Becam Jenny, Legrand Alix 27/09/10 Anatomie, foie et intestin, Pr
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Becam Jenny, Legrand Alix 27/09/10 Anatomie, foie et intestin, Pr Darnault Photos disponibles sur l’ordinateur de la corpo LE FOIE (3) IV- segmentation hépatique C- secteurs hépatiques Le foie est divisé : - en 4 secteurs par les 3 veines hépatiques - en 8 segments regroupés dans ces 4 secteurs Les veines hépatiques : - veine hépatique droite : veine de la partie droite du foie dans le plan frontal - veine hépatique gauche et veine hépatique médiane se terminent par un tronc commun à la partie antéro-gauche de la VCI Les 4 secteurs du foie : - postérieur droit : en arrière et à droite de la veine hépatique droite - antérieur droit : entre veine hépatique droite et veine hépatique médiane - para médian gauche - latéral gauche D- segments hépatiques Il y a toujours un segment à part : le segment I Lobe entre le hile du foie et la VCI donc petites veines hépatiques propres qui sont juste en avant de la VCI et se drainent directement dans celle ci Comportement un peu différent des autres segments : s’hypertrophie dans beaucoup d’hépatopathies Numérotation : segmentation de Couinaud II : partie gauche en haut III : partie gauche en bas IV : en avant du I entre veine hépatique gauche et veine hépatique médiane, en vision extérieure du foie correspond au lobe carré entre veine ombilicale, la vésicule biliaire et le ligament rond V : en bas du secteur antérieur droit VI : en bas du secteur postérieur droit VII : en haut du secteur postérieur droit VIII : en haut du secteur antérieur droit La veine porte va vers le lobe gauche, puis revient à angle droit vers l’avant en donnant à l’extrémité antérieure 2 branches pour les lobes III et IV. Le segment IV peut être limité par le ligament falciforme et la veine porte. Elle donne également une branche qui se divise pour les segments V et VIII, et une autre qui se divise pour les segments VI et VII. Foie en position normale : Veine hépatique droite en plan frontal En arrière du plan de la veine hépatique on trouve le secteur postérieur droit. Le foie gauche correspond au lobe gauche (segments II et III) et au segment IV. Le foie droit correspond aux segments V, VI, VII et VIII. Les segments sont déterminés par la chirurgie hépatique : on enlève le secteur de la tumeur. Le lobe gauche est petit et le lobe droit est gros. Coupe artificielle par T12 - partie supérieure des reins (plus haut à gauche) - piliers du diaphragme - aorte qui donne le tronc cœliaque - VCI - Glande surrénale droite - Foie - Estomac - Rate - Extrémité caudale du pancréas - Vésicule biliaire - Pédicule hépatique (veine porte postérieure, voie biliaire en avant à droite et artère hépatique en avant à gauche) Péritoine : - ligament falciforme en avant - tapisse le foie - englobe la vésicule biliaire - se réfléchit sur le péritoine pariétal en avant et latéralement - recouvre le rein et le pancréas - ligament pancréatico-splénique - ligament gastro-splénique - face postérieure de l’estomac - petit omentum - pédicule hépatique - petit omentum - estomac - ligament spléniques - rate - péritoine pariétal postérieur - ligament falciforme Le pancréas est un organe accolé. Entre la face postérieure de l’estomac et le pancréas on trouve la bourse omentale qui possède une entrée entre le pédicule hépatique et la VCI. La veine porte est presque au contact de la VCI en imagerie mais en réalité elles sont séparées par les 2 feuillets péritonéaux et la bourse omentale. Intestin grêle et colon I- Généralités Fait suite au duodénum et se poursuit par le rectum. Comporte des segments mobiles et fixes. Le cadre colique : le gros intestin forme un cadre. Le duodénum correspond à la première partie de l’intestin grêle. D4 est l’élément le plus fixe du duodénum, il est accolé par le fascia rétro-pancréatique. Le jéjunum correspond à la 2ème partie de l’intestin grêle. L’angle duodéno-jéjunal est l’élément le plus fixe du jéjunum grâce au ligament suspenseur. Les anses intestinales se développent dans toute la partie médiane de l’abdomen et constituent la partie la plus mobile de tout le tube digestif. Elles constituent un élément essentiel pour l’absorption des nutriments. Proportionnellement à leur taille elles sont le siège de peu de pathologies. On distingue 2 parties dans l’intestin grêle : - proximale : jéjunum, correspondant au 2/3 de l’intestin grêle mobile - distale : iléon, correspondant au 1/3 de l’intestin grêle mobile Sur le plan anatomique il n’y a pas de distinction entre ces 2 parties contrairement aux plans physiologique et histologique entrainant une différence de capacité d’absorption. Les anses grêles sont longues, l’intestin grêle mesure 6 à 8 m de long. Les premières anses correspondants au jéjunum sont plutôt horizontales puis globalement verticales au niveau de l’iléon. Le jéjunum occupe toute la région du flan gauche, de la fosse iliaque gauche et la partie gauche du cadran ombilical et hypogastrique. L’iléon occupe la partie droite des régions ombilicale, hypogastrique droite, du flan droit et une partie de la fosse iliaque droite. En pathologie les douleurs gauches correspondent à des atteintes jéjunales et les douleurs droites à des atteintes iléales, mais les projections se font dans des régions identiques à des douleurs du colon. Attention les pathologies du colon sont beaucoup plus fréquentes que celles de l’intestin grêle. Le diamètre en proximal d’une anse est de 2,5 cm et diminue en allant vers l’iléon. II- Structure de la paroi digestive Coupe schématique d’une anse : - - séreuse en périphérie (péritoine pariétal viscéral) couche musculaire avec 2 types de fibre : longitudinale externe pour la progression alimentaire, et circulaire interne pour les mouvements de brassage du bol alimentaire et des sécrétions. Cette couche contribue donc au péristaltisme intestinal. Sous-muqueuse Muqueuse : particulière au niveau de l’intestin où d’importants plis, les valvules conniventes, font saillie dans la lumière en étant insérées dans la paroi sur 2/3 de la circonférence. Nombreuses, surtout au niveau du jéjunum proximal, elles augmentent beaucoup la surface d’échanges, avec les villosités de la muqueuse. On peut ainsi enlever de l’intestin grêle sans qu’il y ait malabsorption. Le colon comporte la même structure, avec cependant quelques particularités histologiques. Les tumeurs digestives se placent en fonction de leur épaisseur dans la paroi classification TNM. III- Paroi abdominale musculaire A- Paroi antérieure Muscles droits de l’abdomen insérés en-haut sur le bas du sternum et les arcs costaux, et en bas sur le pubis, avec des tendons intermédiaires. Ils sont séparés par des zones de faiblesse : au niveau de l’ombilic et de la ligne blanche en avant qui est la zone de réunion des gaines des deux cotés. B- Paroi postérieure Muscle psoas et muscle carré des lombes. C- Paroi latérale Trois muscles larges : ce sont des muscles très fins mais leurs fibres ont des obliquités différentes, ce qui les rend solides. - Le plus profond : muscle transverse, fibres horizontales, nait en arrière de l’aponévrose thoracolombaire et en-avant de la gaine des muscles droits. Intermédiaire : muscle oblique interne, fibres obliques de bas en haut et d’arrière en avant, s’insère sur les crêtes iliaques et revient en avant vers la gaine des muscles droits. Le plus superficiel : muscle oblique externe, nait de la gaine des muscles droits et des arcs costaux, et va vers l’aile iliaque en arrière. Ces trois muscles ont une gaine commune + une gaine propre à chaque muscle par division de la gaine des droits. Coupe en L4 : - Veine cave inférieure - Aorte - Uretères + vaisseaux génitaux (spermatiques/ovariens) IV- Bords mésentérique et anti-mésentérique Une anse isolée est liée à la partie postérieure de l’abdomen par un méso qui la relie au péritoine pariétal postérieur. Le coté des feuillets de méso qui se rejoignent = bord mésentérique Le coté qui répond à la paroi abdominale antérieure = bord anti-mésentérique Les cotés qui répondent aux autres anses = faces latérales V- Mésentère L’intestin grêle est un organe très mobile : Le méso antérieur régresse complètement, seul persiste le méso dorsal de l’intestin grêle qui devient alors le mésentère Pendant la période embryonnaire, la croissance de l’intestin se fait en-dehors de l’embryon puis il est réintégré dans l’abdomen et subit une rotation de 270° du fait de sa grande augmentation de taille. Une fois réintégré l’intestin grêle reste mobile : le mésentère relie les anses (jéjunum + iléon) et le péritoine pariétal postérieur. Mésentère : Attache postérieure collé au péritoine pariétal postérieur, et bord libre collé à l’intestin grêle. La partie adhérente au PP post est appelée la racine. Elle débute au niveau de l’angle duodéno-jéjunal et a un trajet en 3 portions : - Oblique en bas et à droite, traverse le petit pancréas et atteint le 3ème duodénum - Verticale - Oblique en bas et à droite jusqu’à la terminaison de l’intestin grêle. La racine est très courte : l’ensemble de ces 3 parties ne mesure que 18 cm de long. Or la partie externe du mésentère contre l’intestin mesure 6 à 8 m. le mésentère a donc un aspect d’éventail en vagues. La largeur du mésentère est petite aux 2 extrémités de l’intestin grêle, et plus grande à la partie moyenne de l’intestin (surtout à 1m de l’origine). L’ordre de grandeur est de 15 à 18 cm. Ces grandes différences de taille entre les parties du mésentère expliquent la mobilité de l’intestin. VI- Terminaison de l’intestin grêle L’intestin grêle se termine au niveau du gros intestin et de la fosse iliaque droite, au niveau de la jonction iléo-colique ou iléo-caecale. La première partie du colon est le caecum, en-dessous de l’abouchement de la dernière anse grèle. Au niveau de cet abouchement, on trouve dans le gros intestin une valve iléo-colique aussi appelée valvule de Bauhin. Cette valve forme un orifice elliptique, composé de deux lèvres : une supérieure plus longue et une inférieure. Ces lèvres sont réunies en postérieur par une commissure qui permet un frein postérieur et un frein antérieur. Cependant, cette valve n’est pas très continente, et on peut donc cathétériser la dernière anse grêle. VII- Pathologies L’intestin est le siège de peu de pathologies, mais les rares qui s’y trouvent sont embêtantes. 1ère complication (la plus importante) : volvulus. L’intestin se retourne sur lui-même, le sang ne passe plus et cela crée une occlusion. C’est une urgence chirurgicale car au-bout de quelques heures l’anse est nécrosée. Cette pathologie arrive le plus souvent après une première opération de l’abdomen, et rarement spontanément. 2ème complication : hernie L’intestin pénètre dans une zone de faiblesse de la paroi, et les anses peuvent rester bloquées dedans. La hernie la plus fréquente se situe entre l’abdomen et la racine de la cuisse (muscles larges se terminent sur le pubis avec des zones de faiblesse) : hernie crurale chez la femme, et inguinale chez l’homme. 3ème complication : diverticule de Meckel C’est un reliquat embryonnaire de la terminaison de l’artère mésentérique, à 40cm du caecum. S’il persiste il peut se compliquer : proche de la région de l’appendice, tumeurs… il est donc systématiquement enlevé lors des opérations de l’appendicite.
