22/10/2014 AMARI Lyria L3 CR : Claire MARIE SNP Pr D

SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE
Tissus Nerveux. Principales lésions en pathologie neurologique
22/10/2014
AMARI Lyria L3
CR : Claire MARIE
SNP
Pr D. Figarella-Branger
16 pages
Tissus Nerveux.
Principales lésions en pathologie neurologique.
A. La neuropathologie
L'anatomie pathologique est une spécialité médicale dont le but est d'analyser d'un point de vue
morphologique les tissus pathologiques (contrairement à l'histologie qui étudie l'architecture des tissus
normaux). La neuropathologie est une branche de l'anatomie pathologique dédiée à l'étude des tissus nerveux
pathologiques, en particulier le muscle et le nerf.
En France, c'est une branche de l'anatomie pathologique et on peut avoir une sur-spécialisation avec un DESC
(Diplôme d'Etudes Spécialisées Complémentaires), mais dans certains pays européens (Allemagne, Angleterre)
il s'agit d'une discipline à part entière au même titre que l'anatomie pathologique.
Les différents types de prélèvements qu'analysent les neuropathologistes sont :
–Les biopsies, chirurgicales (que l'on dit « à ciel ouvert », on va ouvrir le crâne du patient pour prendre
un fragment) ou stéréotaxiques (le chirurgien repère la lésion à biopsier avec des coordonnées spatiales,
puis il fait juste un tout petit trou de trépan par lequel il va descendre le biopsieur)
–Les pièces opératoires, ou biopsies extemporanées (dans le cadre des tumeurs le plus souvent). Elles
dictent la conduite à tenir du chirurgien au moment de l'opération.
–Les cytologies : intérêt de la cytologie du LCR dans le diagnostic d'une infection ou dans le suivi de
certaines pathologies tumorales.
–Les autopsies : Chez l'adulte dans le cadre de pathologies neurodégénératives (Alzheimer, Parkinson) :
pour ces maladies le diagnostic de certitude est post-mortem (même si on peut acquérir la conviction
qu'il s'agit bien de ces maladies du vivant de la personne, par des test neuro-psychologiques et autres) .
Ou chez le fœtus (examen du cerveau après une interruption thérapeutique de grossesse, ou examen de
l'encéphale chez un enfant mort-né).
La neuropathologie permet dont d'étudier la pathologie du SNC ainsi que la pathologie nerveuse et musculaire.
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Plan
A. La Neuropathologie
B. Le SNC
I. Les différents cellules du SNC
II. Les lésions élémentaires du SNC
III.Les grands groupes de pathologies.
C. Le muscle et le nerf périphérique
I. Le nerf périphérique
II. le muscle strié squelettique

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L'anatomie pathologie en général est le fait d'étudier les lésions occasionnées par toute maladie au niveau des
organes, des tissus et des cellules. Pour cela on va avoir besoin dans certains cas d'un examen macroscopique
(ce qui se voit à l’œil nu, par exemple pour les malformations cérébrales du nouveau-né, on les voit très bien
après avoir ouvert, dans ces cas-là l'histologie apporte peu), et d'un examen histologique, qui lui requiert un
microscope.
Le but de l'anatomie pathologie est d'établir des diagnostics lésionnels (ex :observations des lésions) et
d'établir des diagnostics étiologiques.
Elle cherche également à établir des facteurs pronostics (notamment dans le cadre des pathologies tumorales
(en fonction du type, du grade), inflammatoires et dégénératives).
Enfin, on peut être amené à apprécier des réponses thérapeutiques (ex : le médulloblastome, tumeur très
maligne de l'enfant, qui se développe au niveau du cervelet et diffuse par le LCR, on peut donc suivre ce LCR à
la recherche de cellules tumorales pour étudier la persistance de la tumeur, après une exérèse).
Le diagnostic anatomopathologique intègre les données de la clinique et des examens complémentaires.
Il est indispensable pour un pathologiste d'avoir des renseignements cliniques et para-cliniques et de garder en
tête la notion d'évolutivité de la lésion.
Par exemple les glioblastomes (forme la plus maligne de la tumeur cérébrale primitive) sont des tumeurs qui
évoluent très rapidement, le délai entre le début des signes et le moment où on l'observe à l'imagerie est très
court (moins de trois mois). Si par contre on vous dit « ce patient de quinze ans fait des crises d'épilepsie depuis
qu'il en a 5 », on est assez sûr que la lésion que l'on va observer n'est pas quelque chose d'évolutivement très
agressif. La notion d'évolutivité de la lésion est donc très importante.
L'anatomie pathologique n'est pas une science exacte : c'est un élément du diagnostic clinique qui s'inscrit dans
la démarche diagnostique (elle est souvent le diagnostic ultime). Fréquemment, elle permet de confirmer et de
préciser le diagnostic clinique, parfois elle l'infirme, et parfois c'est la seule clé du diagnostic. Par exemple on
suspecte une toxoplasmose dans le cas d'un patient atteint du VIH qui a une lésion cérébrale, l'examen anapath
nous dit que c'est un lymphome, la suspicion clinique de toxoplasmose est donc infirmée par le diagnostic
anapath.
Un patient présente des symptômes, ce qui l'amène à consulter à un médecin. Le médecin effectue un examen
clinique à la suite duquel il prescrira un certain nombre d'examens complémentaires (dictés par rapport à la
symptomatologie présentée). Il peut être amené à faire des prélèvements pour l'anapath.
Concernant l'examen anatomopathologique :
–les prélèvements vont être fixés dans du formol, inclus dans des blocs de paraffine et on effectue des
coupes.
–On les colore avec des colorations conventionnelles ou des colorations spéciales.
–On peut faire de l'immunohistochimie (recherche de présence ou absence d'antigène)
–de plus en plus, on est amené à utiliser des techniques de biologie moléculaire ou de biochimie.
–Plus rarement, on peut faire de la microscopie électronique.
–L'anatomo-pathologiste est le « gardien des tissus » : il les stocke sous forme de bloc de paraffine ou
sous forme de tissus frais congelés qui serviront ultérieurement en recherche, pour des diagnostics etc.
–Au terme de la coopération entre médecin, chirurgien, radiologue, anatomopathologiste et biologiste, on
pose un diagnostic et on propose un traitement.
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B. Le Système Nerveux Central (SNC)
I. Les différents cellules du SNC
Au niveau du SNC, on retrouve d'une part des cellules nobles qui sont les cellules propres au parenchyme
cérébral et d'autre part des cellules de soutien.
•Cellules du parenchyme cérébral : on retrouve les neurones, les astrocytes, les oligodendrocytes,
les cellules épendymaires qui bordent toute la cavité épendymaire et les cellules microgliales qui sont
des macrophages résidents.
•Cellules arachnoïdiennes, elles constituent l'arachnoïde, un des enveloppes du cerveau (avec la pie-
mère et la dure-mère).
•Les cellules de soutien : vaisseaux etc.
Tout ces constituants du SNC peuvent être responsables des principales lésions élémentaires réactionnelles et
des principales pathologies.
II. Les lésions élémentaires du SNC
Les principales lésions élémentaires réactionnelles sont :
–les lésions élémentaires de neurones
–les lésions des astrocytes (gliose ++ : prolifération des astrocytes qui se fait en réponse aux pathologies
touchant le SNC)
–les lésions des oligodendrocytes
–les lésions du revêtement épendymaire
–les lésions des cellules microgliales
–la minéralisation
1. Lésions élémentaires des neurones :
Il peut y avoir :
–Une dégénérescence axonale
–des altérations secondaires à l'hypoxie
–des inclusions, de nature virales ou autres
–des anomalies des axones (sphéroides, dystrophies axonales, neurites dystrophiques..)
a. La dégénérescence axonale
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Quand il y a une lésion d'un axone (coupure ou lésion traumatique), il va y avoir à la fois dégénérescence de
l'axone et gonflement du corps cellulaire (b) . A la suite de la lésion, l'axone va repousser mais jamais de
manière satisfaisante. Les cellules de Schwann vont progressivement proliférer pour à nouveau entourer l'axone
va re-innerver le muscle (d).
Exemple : Conséquence d'un infarctus dans la capsule interne : dégénérescence du faisceau cortico-spinal :
C : faisceau croisé
U : faisceau direct
à gauche : coloration à l'huile rouge
à droite : coloration myélinique
Le faisceau cortico-spinal comporte 2 types de faisceaux : le faisceau direct et le faisceau croisé. Si il y a une
lésion au niveau de la capsule interne (infarctus), on va observer une accumulation de lipides au niveau de ces 2
faisceaux (puisque les membranes des axones sont riches en lipides).
b. Altérations secondaires à l'hypoxie
Il existe plusieurs causes d'hypoxie (suite à un IDM (Infarctus Du Myocarde) sévère par exemple). La lésion
élémentaire est la rétraction neuronale. Un neurone normal a une forme pyramidale avec un gros noyau
central et un gros nucléole tandis qu'un neurone hypoxique est beaucoup plus petit avec un noyau condensé,
rétracté.
Tous les neurones n'ont pas la même sensibilité à l'hypoxie, certains résistent mieux que d'autres. Par exemple,
les cellules de Purkinje du cervelet et les cellules de la zone CA1 de l'hippocampe sont particulièrement
sensibles à l'hypoxie. Chez les patients qui ont des épilepsies réfractaires, on a une sclérose de l'hippocampe et
à l'examen anatomopathologique (après exérèse) on observe une raréfaction neuronale dans la zone CA1 de
l'hippocampe.
Les régions de susceptibilité à l'hypoxie sont différentes chez l'adulte et chez l'enfant (+++) → on va avoir
des topographies de lésions extrêmement différentes.
Les différents territoires sensibles à l'hypoxie en fonction de l'âge.
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–Chez l'adulte : c'est essentiellement le ruban cortical du cortex cérébral qui est sensible à l'hypoxie
(nécrose laminaire du cortex chez les patients qui font une crise cardiaque), mais aussi les cellules de
Purkinje du cervelet (qui se trouvent à la jonction entre la couche des grains et la couche moléculaire
du cervelet) ,les cellules de la région CA1 de l'hippocampe.
–Chez l'enfant : ce sont les noyaux gris centraux qui sont surtout sensibles, l'hippocampe, la partie
postérieure du tronc cérébral et le cervelet beaucoup moins.
c. Inclusions neuronales :
On peut voir des inclusions dans deux grands groupes de pathologies :
-les pathologies virales
-certaines pathologies dites « dégénératives »:il s'agit de maladies qui atteignent certains neurones, dont on ne
connaît pas vraiment la cause, comme la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson, etc... Ces neurones au
fur et à mesure dégénèrent avec des conséquences différentes selon le type de neurone atteint.
Il existe différents types d'inclusions :
•Les inclusions virales :
◦ Nucléaires (ex : CMV : inclusion nucléaire en œil de hiboux)
◦Cytoplasmiques (ex : corps de Négri de la rage, qui sont des petites inclusions très éosinophiles
[« éosinophile ça veut dire rouge »]).
•Principales autres inclusions, généralement cytoplasmiques :
◦Filamentaires :maladies dégénératives dues à l'accumulation de protéines du cytosquelette. Ces
accumulations protéiques sont ubiquitinées.
◦Cytosoliques : maladie de Lafora (épilepsie myoconique)
◦Lysosomales : soit accumulation de lipofuscine liée à l'âge, soit lipofuscinoses qui sont des maladies
de surcharge qui surviennent à des âges variés.
Exemple d'inclusions filamentaires : Corps de Lewy (initialement décrits dans la maladie de Parkinson et
secondairement observés dans d'autres maladies appelées maladies à corps de Lewy).
–Maladie de Parkinson
Si on observe une coupe du tronc cérébral passant par les pédoncules :
Chez un sujet sain : le locus niger, situé au niveau des pédoncules cérébraux, contient des neurones pigmentés
qui donnent un aspect noir.
Chez un sujet atteint de la maladie de Parkinson, le locus niger est préférentiellement atteint : on ne peut
pratiquement plus l'observer. Les neurones du locus niger possèdent une grosse inclusion éosinophile : ce sont
les corps de Lewy. Ces inclusions sont ubiquitine-positives (protéine présente dans beaucoup de maladies
dégénératives, qui s'associe à des inclusions pour ensuite être dégradée par le système des protéasomes). La
protéine qui s'accumule, spécifique aux corps de Lewy, est l'α-synucléine.
–Maladie/démence à corps de Lewy : présente les mêmes types d'inclusions que dans la maladie de
Parkinson mais ces inclusions se trouvent en dehors du locus niger.
Autre exemple d'inclusions filamentaires :Dégénérescence NeuroFibrillaires (DNF) présente dans la
maladie d'Alzheimer. Les neurones ont un cytoplasme extrêmement rigide. Dans la maladie d'Alzheimer, la
dégénérescence neurofibrillaire est congophile (on colore les amyloses au rouge congo, ce qui apparaît vert en
lumière polarisée) et est intracellulaire → dépôt d'amylose intracellulaire.
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