BULLETIN CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L’ORDRE DES MEDECINS DE LA MOSELLE N°2 - 2016 SOMMAIRE INFORMATIONS PROFESSIONNELLES Editorial page 1 Fin de vie : considérations éthiques … page 2 Fin de vie : de quoi parlons-nous ? page 8 L’organisation des soins palliatifs en Lorraine page 11 Directives anticipées page 13 Syndrome du bébé secoué page 15 Action de l’Ordre face aux menaces d’uberisation de la médecine page 17 Un peu d’histoire : le cimetière du choléra page 19 MOUVEMENTS AU SEIN DU CDOM Inscriptions page 20 Qualifications de spécialistes page 21 Capacités et DESC page 22 In mémoriam page 23 Sur ma conscience, en présence de mes Maîtres et de mes condisciples, je jure d’exercer la médecine suivant les lois de la morale et de l’honneur et de pratiquer scrupuleusement tous mes devoirs envers les malades, mes confrères et la société. N° 2 Septembre 2016 (Serment d’Hippocrate) Editorial Chères Consœurs, Chers Confrères, L’été se termine, mais le législateur n’est pas resté inactif pour autant ces derniers mois, avec la sortie du décret rendant opposables les directives anticipées, qui s’imposent désormais aux praticiens alors qu’elles n’étaient jusqu’alors que consultatives. Seuls des cas exceptionnels (prévus par la loi) permettront aux médecins de ne pas en tenir compte. Les nouvelles directives anticipées n’ont pas de limites dans le temps alors qu’elles devaient jusqu’à présent être renouvelées tous les trois ans. Un autre décret précise l'organisation de la procédure collégiale encadrant les décisions, d'une part, d'arrêt et de limitation de traitement en cas d'obstination déraisonnable lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et, d'autre part, de recours à la sédation profonde et continue jusqu'au décès. Vous trouverez d’ailleurs dans ce numéro la retranscription de la réunion organisée à l’Hôpital Robert Schuman sur la fin de vie par votre Conseil Départemental dans le cadre des évolutions de la loi ClaysLéonetti. Le décret concernant le secret médical, susceptible d’être partagé désormais par l’ensemble de « l’équipe de soins », est quant à lui sorti et applicable depuis le 21/07/2016 (sont notamment concernés ostéopathes, chiropracteurs, psychologues et psychothérapeutes non professionnels de santé par ailleurs, aides médico-psychologiques et accompagnants éducatifs,…) Les inquiétudes de l’Ordre, sur cette extension quelque peu pléthorique n’ont malheureusement pas été prises en compte par nos parlementaires. Le patient conservera malgré tout un droit d’opposition et devra être préalablement informé. Du nouveau également sur le front des certificats médicaux pour la pratique sportive dont la validité sauf sports à risque sera désormais de trois ans. Une nouvelle convention médicale va prochainement entrer en vigueur et gouvernera les rapports entre médecins libéraux et Assurance Maladie pour les cinq prochaines années, avec, au-delà des débats syndicaux, des avancées pécuniaires réelles, notamment pour les médecins généralistes, mais qui s’avèreront très probablement insuffisantes pour palier au désintérêt persistant des étudiants pour l’exercice libéral. Il reste à espérer que les politiques finiront par ouvrir les yeux, prendre la mesure du problème et engageront les moyens financiers nécessaires à la refondation d’un système à bout de souffle. Avec mes sentiments les plus confraternels. Le Président Docteur Jean-Christophe BRETON Fin de vie : considérations éthiques et pratique déontologique Intervention du Dr J-M FAROUDJA Président de la section Ethique et Déontologie Conseil national de l’Ordre des Médecins Mes chers Collègues et Amis, Le serment médical en vigueur depuis 1996 édicte déjà tout ce qu’il convient de retenir de la Loi actuelle (2005) et de celle de 2016 dont l’application n’interviendra qu’après la parution des décrets en cours d’écriture, c’està-dire soulager, pas d’obstination déraisonnable, pas d’euthanasie. Serment médical : Hippocrate déjà énonçait : « Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas d’y recourir » ; dans une autre mouture « …je n’administrerai un médicament mortel à aucun prix et même si cela m’était ordonné, ni je ne prescrirai rien de tel en consultation…. ». Le Code pénal (221-1, 223-6, 221-5) punit toute personne qui donne la mort ou la permet, meurtre, nonassistance, empoisonnement. Le Code de Déontologie et le CSP sont jusquelà explicites et cohérents. Ils répondent aux principes édictés dans la Loi Léonetti de 2005, laquelle était une incontestable avancée face à ce qu’il était convenu d’appeler auparavant l’acharnement thérapeutique tout en maintenant bien évidemment l’interdiction de provoquer délibérément la mort. RELISONS LES ARTICLES 37 ET 38… Article 37 (actuel) du CDM… L’essentiel… - En toutes circonstances le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances… s’abstenir de toute obstination déraisonnable… - Importance des Directives anticipées - La décision de limitation ou d’arrêt du traitement est prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de consultant - Tous ces éléments sont inscrits dans le dossier du patient. La personne de confiance si elle a été désignée, la famille ou à défaut un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d’arrêt des traitements Le médecin met en œuvre les traitements notamment antalgiques et sédatifs permettant d’accompagner la personne … L’entourage du patient est informé de la situation et reçoit le soutien nécessaire. Article 38 (actuel) du CDM… L’essentiel Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. IL N’A PAS LE DROIT DE PROVOQUER DELIBEREMENT LA MORT L’Institution ordinale réfléchit depuis bien longtemps à ce problème de la Fin de Vie et elle s’est demandée pourquoi cette Loi de 2005, votée à la quasi-unanimité au Parlement ne permettait toujours pas de moins « mal mourir » en France. J’ai, comme vous sans doute, le souvenir de ces tristes fins, au fond d’un couloir peu éclairé, une porte entr’ouverte sur les gémissements de douleurs non contrôlées, une chambre où l’on n’entre plus que sur la pointe des pieds de peur de mesurer son impuissance à soulager… et cette agonie parfois prolongée sous le regard des proches, de l’équipe soignante… Des souvenirs qui hantent encore… la peur de prescrire de la morphine… c’était cela il y a 20 ou 30 ans… et, hélas, parfois c’est encore le cas aujourd’hui… En Février 2013, la Section Ethique et Déontologie a recherché le pourquoi de l’échec d’une Loi qui pourtant apportait des solutions au « mal mourir ». Tout d’abord la société peu informée, ou mal informée, de l’existence d’une loi et de son contenu. Une Loi qui permettait d’interrompre ou de ne pas entreprendre des investigations ou thérapeutiques devenues inutiles, de répondre aux douleurs intolérables par l’administration de substances susceptibles d’apaiser les patients quand bien même l’utilisation de ces drogues risquait, par un « double effet », d’abréger ce qui restait de vie. favorables à l’euthanasie et la proportion de ceux-ci qui ne savent pas ce que dit la Loi… Responsabilité des médias qui, à travers des enquêtes diverses et variées du style « accepteriez-vous de souffrir pour mourir ? », font évidemment répondre : non ! Alimentant ainsi les arguments des pro-euthanasie. Il est curieux d’ailleurs de considérer à travers les sondages le pourcentage de médecins Enfin, le maillage du territoire en soins palliatifs, nettement insuffisant, ne permet pas toujours de prendre en charge le patient de façon cohérente avec des équipes en capacité d’y répondre. Responsabilité de nombreux médecins qui, dans une proportion non négligeable, ne se sont pas appropriés la Loi et hésitent encore à l’appliquer parce que souvent le médecin est seul, parfois peu préparé à gérer ces situations, parce qu’il reste inquiet face à ce « double effet » possible et aux conséquences médico-légales de ses propres décisions. A la suite de ce constat, en février 2013, l’Ordre a établi une liste de 10 principes. Les 10 principes de l’ordre - Meilleure connaissance de la loi - Maillage du territoire en soins palliatifs - Respect des souhaits des patients - Rédaction de directives anticipées - Informer le patient de ses droits - Procédure collégiale - Décision médicale - Sédation profonde et non euthanasie - Accompagnement toujours - Interdiction de provoquer délibérément la mort Meilleure connaissance de la Loi par tous moyens, l’Etat, les médias, les associations, les sociétés savantes, le médecin dans la proximité de sa relation avec les patients. Formation médicale initiale, DPC, séminaires, DIU, DU… « douleurs, soins palliatifs ». Un maillage efficace en soins palliatifs pour répondre aux besoins de la population et des médecins quel que soit le lieu de résidence. Respecter les souhaits et volontés du patient, y compris celui de finir ses jours chez lui. Respecter ses directives anticipées autant qu’elles peuvent l’être. Informer le patient de ses droits face aux devoirs des médecins. Respecter la procédure collégiale avec une décision qui reste unique et médicale. Dans certaines circonstances exceptionnelles, répondre de façon exceptionnelle par le biais d’une sédation que nous avions qualifiée de profonde et adaptée en soulignant que la sédation n’est pas une euthanasie ni dans l’intention, ni dans l’usage de la pharmacopée, ni dans l’immédiateté de la mort. Nous avons écrit : « Faire dormir pour laisser la mort faire son oeuvre et non faire mourir », « Laisser la mort survenir pendant le sommeil induit», « Si la mort survient elle est le fait de la pathologie en cours, pas de la sédation ; d’ailleurs la sédation peut prolonger un peu plus ce qui reste de vie ». Accompagner la personne jusqu’au bout de la vie. Accompagner ses proches dans la douleur et les difficultés du moment. S’interdire de provoquer délibérément la mort. Ni euthanasie, ni suicide assisté. « la ligne blanche ne sera pas franchie » disait le Président BOUET. L’Ordre a écouté toutes les opinions, a rencontré les sociétés savantes, les associations, les députés quelles que soient leurs convictions sur le sujet, les médias. La position ordinale et la position d’autres Institutions (Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs, Rapport du Pr SICARD, Avis n° 121 du Comité Consultatif National d’Ethique, Académie de Médecine, Observatoire National de la Fin de Vie) sont restées en harmonie même si, au tout début, d’aucuns ont voulu voir dans la sédation proposée par l’Ordre une euthanasie déguisée… Et puis d’autres situations particulières ont permis d’aller plus avant dans la réflexion. Ainsi celle de M. Lambert qui a conduit le CNOM à répondre au Conseil d’Etat : définir ce qu’est l’obstination déraisonnable, définir ce qu’est le maintien artificiel de la vie. Dans sa décision, le CE a repris les éléments de notre rapport et conclu à la particularité singulière de la situation afin de ne pas créer de « décision Lambert » susceptible de faire jurisprudence. Et penser encore aujourd’hui que si directives anticipées il y avait eu…il n’y aurait pas eu autant d’évènements sur ce douloureux problème. Des situations particulières … Réflexion ordinale … La situation de M. Vincent Lambert - Hydratation et alimentation artificielles sont des traitements - N’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie - Arrêt des traitements en cas d’obstination déraisonnable - Procédure collégiale – décision médicale - Recherche de la volonté du patient - Expertise médicale - Avis Académie de Médecine, Comité Consultatif national d’Ethique et CNOM * Définition de l’obstination déraisonnable * Définition du maintien artificiel de la vie * Singularité de chaque situation Enfin, l’affaire Bonnemaison, ce médecin urgentiste qui s’est vu condamné à la radiation par la juridiction ordinale et la justice pénale au motif que, sans autre avis que le sien, il avait délibérément délivré la mort à des personnes qui n’avaient rien demandé. Dans la proposition de Loi, tenant compte de la situation actuelle, des discussions parfois passionnées, des avis pertinents de « sachants », les députés Jean LEONETTI et Alain CLAEYS ont avancé des points principaux… La proposition de loi de 2015 « nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie » Les points principaux : - Droit à une fin de vie digne et apaisée - Droit à une formation en soins palliatifs (étudiants en médecine, médecins, infirmiers…) - Droit de refuser de subir tout type de traitement - Respect de la volonté de la personne après information - Refus de l’obstination déraisonnable - Sédation profonde et continue associée à une analgésie et à l’arrêt des traitements dans certains cas - Traçabilité de la procédure dans le dossier médical - Directives anticipées s’imposant au médecin - Personne de confiance Reconnaissons que les principes préalablement édictés par l’Ordre sont en parfaite adéquation avec la proposition législative. La Loi promulguée le 2 février 2016 contient donc bien les souhaits de l’Institution. Il s’agit d’un texte équilibré qui a suscité un intense débat parlementaire sans recueillir la quasi- unanimité de 2005. A titre subsidiaire, précisons que cette Loi d’importance a été votée par une poignée de députés éparpillée sur les bancs de l’Assemblée… alors qu’il s’agit d’un problème de société. Cette société qui choisira ce que la fin de vie doit être … Je vous cite les principales dispositions de la Loi. Certaines reprennent et appuient ce qui était écrit en 2005, d’autres vont un peu plus loin, d’autres enfin ne changent pas … Loi N° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie Principales dispositions de la proposition de Loi - Article 1er : Droit des malades en fin de vie et devoirs des médecins à l’égard des patients en fin de vie (Réécriture de l’article L1110-5 du Code de la Santé publique) - Article 3 : Droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès à la demande du patient. - Article 5 : Renforcement du droit pour un patient dûment informé par le professionnel de santé de refuser tout traitement - Article 8 : Principe d’opposabilité des directives anticipées. - Article 9 : Précision du statut de la personne de confiance Précisons que les articles de la Loi sur la fin de vie trouvent leur place dans le CSP partie législative et commencent donc par un L….les décrets d’application figureront dans la partie R pour règlementaire. Cette Loi reprend à l’identique la proposition de Loi enrichie des amendements successifs apportés lors des débats. Elle recentre le problème sur l’autonomie de la personne, sur ses volontés, exprimées ou rédigées dans des directives anticipées qui deviennent contraignantes mais possiblement non suivies sous certaines conditions. Une grande place est faite à la personne de confiance qui devient prioritaire à s’exprimer lorsque le patient n’est plus en état de le faire. La Loi précise les conditions d’arrêt de traitement, de mise en route de la sédation, d’éventuels refus de suivre les directives anticipées et renvoie les modalités de décision collégiale à un décret d’application matérialisé par la rédaction d’un nouvel article 37 de notre Code (R4127-37 du CSP). Enfin, l’accompagnement est inscrit dans la Loi et donne toute sa valeur à l’une des missions humanistes du médecin. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 1ER DE LA LOI) : Article L1110-5 La Loi tient compte de la nécessité de pouvoir offrir à tout citoyen, sur tout le territoire, les mêmes moyens de bénéficier d’une fin paisible et digne, conforme à ses volontés. La prise en charge de la douleur est un devoir pour le médecin, c’est un droit pour la personne. La formation initiale et continue est étendue à tous ceux qui peuvent être un jour confrontés au problème de fin de vie. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 2 DE LA LOI) : Article L1110-5-1 Cet article aborde l’abstention ou l’interruption des traitements et investigations… afin d’éviter l’obstination déraisonnable si la personne le demande. Si elle est hors d’état d’exprimer sa volonté, une procédure collégiale est engagée. Ses modalités d’application sont renvoyées au décret. Nutrition et hydratation sont des traitements. La dignité de la personne et les soins sont assurés. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 3 DE LA LOI) : Article L1110-5-2 Cet article distingue bien 2 situations : - lorsque la personne est consciente et manifeste sa volonté - lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et que le médecin arrête un traitement au motif qu’il s’agirait d’une obstination déraisonnable. Pour décider d’une sédation, une procédure collégiale doit être entreprise préalablement afin de vérifier si les conditions sont remplies. A la demande du patient, cette sédation peut être mise en œuvre à domicile. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 4 DE LA LOI) : Article L1110-5-1-3 Cet article concerne la prise en charge de la douleur et le droit pour le patient d’être soulagé avec des moyens adéquats. Le patient, la personne de confiance ou ses proches sont informés des décisions prises. Toutes ces procédures et décisions, y compris à domicile, sont inscrites au dossier. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 5 DE LA LOI) : Article L1111-4 Cet article reprend le principe du droit de refuser pour le patient, du devoir pour le médecin de respecter la volonté de la personne en l’informant des conséquences de ses choix, d’obtenir son consentement. Si la personne est hors d’état de s’exprimer, rien ne peut être fait sans que la Personne de Confiance (PDC), ou à défaut la famille ou les proches n’aient été consultés, non pas pour dire ce qu’ils veulent, mais ce que la personne aurait souhaité qu’il soit fait d’elle en pareilles circonstances. Si la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la procédure collégiale est engagée. Les directives anticipées sont consultées, à défaut la PDC, la famille, les proches. La décision motivée est inscrite au dossier. Le cas du mineur ou du majeur sous tutelle est évoqué dans cet article. Son consentement doit être recherché. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 9 DE LA LOI) : Article L1111-6 Cet article traite essentiellement de la personne de confiance. - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas ou elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire a cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et consignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. - Si le patient le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. - Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le patient n’en dispose autrement. - Dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s’assure que celui-ci est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l’invite a procéder à une telle désignation. CE QUI CHANGE… (ARTICLE 8 DE LA LOI) : Article L1111-11 Cet article est entièrement consacré aux directives anticipées qui tiennent une place importante dans le dispositif législatif. Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas ou elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’actes médicaux. - A tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d’Etat. Pris après avis de la Haute Autorité de Santé, ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu’elle se sait ou non atteinte d’une affection grave au moment où elle les rédige. - Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. - La décision de refus d’application des directives anticipées jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes a la situation médicale du patient, est prise à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. Des textes réglementaires définiront les conditions matérielles concernant ces directives anticipées (rédaction, stockage dans un registre national) CE QUI CHANGE… (ARTICLE 10 DE LA LOI) : Article L1111-12 Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin a l’obligation de s’enquérir de l’expression de la volonté exprimée par le patient. En l’absence de directives anticipees mentionnees à l’art. L1111-11, il recueille le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches. LES FUTURS DECRETS D’APPLICATION Des décrets d’application seront rédigés en fonction de l’avis d’autorités compétentes (HAS, CNIL, ORDRE). Ils ont pour but de rendre la Loi applicable sans pour autant répondre directement à toutes les situations qui ne manqueront pas d’interroger. Le CNOM est chargé, conformément aux dispositions législatives, de la réécriture de l’article 37 concernant en particulier l’introduction des procédures collégiales à 3 niveaux : - Refus d’appliquer les directives anticipées - Renoncement ou arrêt des investigations et traitements - Mise en route de la sédation DES QUESTIONS RESTENT EN SUSPENS … * La composition des collèges * les décisions à domicile, l’application des procédures * la définition de l’équipe soignante DE TOUTES FAÇONS, LES TEXTES OFFICIELS NE REGLERONT PAS TOUS LES PROBLEMES. QUESTIONS ETHIQUES – QUELQUES POINTS DE REFLEXION : 1 – DEFINITION DE L’ETHIQUE … « C’est une réflexion active, collective et constructive sur les valeurs qui conditionnent le respect et le souci de l’autre. (Pr. JeanMarie Mantz) 2 – SUR LA VOLONTE DE LA PERSONNE * du droit à disposer de soi, le principe d’autonomie (pour la personne, pour le médecin) * demande d’euthanasie ou de suicide assisté, appel ou réalité ? * de la réponse des soignants (information, présence, écoute, accompagnement, empathie) * du traitement de la douleur contrôlable * du traitement de la douleur réfractaire * de l’attitude devant un refus de soin délibéré * du respect de la volonté exprimée 3 – AU SUJET DE LA SEDATION, DOIT-ON EVOQUER LA CLAUSE DE CONSCIENCE ? Non… la sédation n’est pas une euthanasie et le soulagement de la personne est un devoir pour le médecin et un droit pour le patient. Comment le médecin pourrait-il rester immobile devant une personne qui souffre, qui demande à être soulagée de douleurs réfractaires et souhaite pouvoir bénéficier d’une sédation ? En cas de doute, une discussion collégiale doit s’instaurer. Ou bien le collège est du même avis que le médecin et la décision peut être prise, ou bien le médecin n’est pas d’accord avec l’avis collégial et il prend la décision qu’il estime devoir prendre quitte à en répondre ultérieurement, le tout étant tracé au dossier. Et il y a toujours la possibilité de demander un avis supplémentaire. Paroles d’anciens… En 1845, le Dr Max Simon écrivait : « Les médecins ne sauraient convertir leur science en un instrument homicide » et il ajoutait que tout ce que la médecine « peut pour adoucir les souffrances elle le doit ». Il rappelait « l’efficacité de l’opium, cette substance merveilleuse » En 1882, le Dr Amédée Dechambre : « Un précepte donc à suivre scrupuleusement est celui de ne jamais abandonner le malade même en état de mort imminente et de tout mettre en œuvre pour relever les forces et soulager les souffrances. Quand celles-ci sont très violentes, le praticien se trouve souvent en présence d’un grave embarras : celui de ne pouvoir les soulager qu’en risquant d’abréger l’existence. Pour moi, je n’hésite pas à lui reconnaître le droit d’adopter ce dernier partipris. Certes si le remède devait tuer nécessairement on devrait s’en abstenir à tout prix ; mais la simple possibilité de hâter de quelques instants la fin d’un malheureux ne doit pas être mise en balance avec la certitude d’adoucir ses derniers moments » A RETENIR… Le mal mourir persiste… Pour diminuer la demande de l’euthanasie et du suicide assisté : - Promesse d’écoute, - Soins attentifs et compétents - Accompagnement jusqu’au bout de la vie - Contrôle efficace de la douleur jusqu’à une éventuelle sédation profonde et continue - Respect de la volonté de la personne CONCLUSION Les circonstances de la fin de vie sont encore trop souvent insupportables. L’interdit de donner délibérément la mort demeure en France. Les enjeux de l’application de la nouvelle Loi : - Ne pas récidiver dans l’échec de la loi de 2005 - Rôle capital des soignants et responsabilité des médecins : s’approprier La loi - Faute de quoi … après Leonetti 1, Leonetti 2 … le risque est grand de voir promulguer une Loi autorisant l’euthanasie et le suicide assisté. Fin de vie: de quoi parlons-nous ? Dr Jean-François VILLARD Service régional de soins palliatifs CHR Metz-Thionville De médecine, de psychologie, de spiritualité ? De soins ou d’accompagnement ? De fin de vie ou de faim de vie ? De vie ou de mort ? De tout cela à la fois… Mais nous ne connaissons que les vivants et les morts : LES MOURANTS N’EXISTENT PAS ! La mort est universelle… Mais la culture, la religion, la philosophie, la politique, l’économie lui confèrent une connotation particulière et il est souhaitable que toutes ces Influences conduisent à prendre soin de la fin de vie de façon personnalisée. Cependant, le contexte de mondialisation, de mixité, d’appauvrissement moral et spirituel, mais aussi de normalisation (protocoles, procédures, T2A, …) ne favorise pas l’individualisation de la fin de vie DÉFINITION DES SOINS PALLIATIFS Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche. Les soins palliatifs : • Procurent soulagement de la douleur et des autres symptômes • Intègrent les aspects psychologiques, socio-familiaux et spirituels • Soutiennent l’entourage familial et professionnel du patient avant et après son décès • Affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal • Ne hâtent ni ne retardent la mort • Préservent la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort Vaste programme qui nécessite de s’enquérir de tous les besoins Dans une approche globale et pluridisciplinaire avec pour projet des soins et un accompagnement non pas à un mourant mais à un vivant jusqu’à sa mort. CLARIFICATION DU VOCABULAIRE La fin de vie fait l’objet d’une multitude de termes auxquels sont adjoints de plus en plus de qualificatifs qui finissent par nous embrouiller et préparer pas à pas la légalisation de l’euthanasie… Une clarification du vocabulaire est donc nécessaire afin de lever des ambiguïtés EUTHANASIE Passive, active, eugénique, délivrance, économique, d’exception… Geste délibéré qui provoque la mort pour abréger la souffrance Intention et irréversibilité Légalisée dans 3 pays au monde (sur plus de 200…) SUICIDE ASSISTÉ Aider quelqu’un à se donner volontairement la mort « Légalisé » en Suisse et dans 2 états des USA. SÉDATION PALLIATIVE Face à des souffrances incontrôlables, une substance est administrée au patient pour le soulager, au prix d’une sédation, mais non pour le tuer. Intention et réversibilité la différencient totalement de l’euthanasie. Fait partie des soins palliatifs lorsqu’elle est bien comprise et cadrée (protocole SFAP). SÉDATION TERMINALE Le but est non seulement de soulager mais aussi de rendre le patient inconscient jusqu’au décès. C’est le concept de la mort médicalement assistée que l’on voit poindre aujourd’hui au Québec et en France. Amalgame entre soins palliatifs et euthanasie… Une euthanasie progressive qui ne dit pas son nom. LASSITUDE DE VIE - PEINE DE VIE Dernières dérives... On en arrive, comme en Belgique, à proposer la mort à tous ceux qui jugent leur vie inacceptable, au lieu d’en prendre soin. « Quand l’habitude serait prise de supprimer des monstres, de moindres tares feraient figure de monstruosités. De la suppression de l’horrible à celle de l’indésirable, il n’y a qu’un pas. Cette société nettoyée, assainie, cette société où la pitié n’aurait plus d’emploi, cette société sans déchets, sans bavures où les normaux et les forts bénéficieraient de toutes les ressources qu’absorbent jusqu’ici les anormaux et les faibles, cette société mériterait-elle encore d'être appelée société humaine ? » Jean ROSTAND • Intégration des soins palliatifs dans le SROS (art.2) • Organisation de l’enseignement (art.7) • Elaboration de recommandations (art.9) • Organisation du bénévolat (art.10) • Congés d’accompagnement (art.11 et 12) Circulaires du 19 février 2002 & du 25 mars 2008 Organisation des soins palliatifs Ces 2 circulaires précisent l’organisation des SP à domicile et en établissement ainsi que les missions et modalités de fonctionnement. La seconde fournit en outre des référentiels d’organisation des soins pour chacun des dispositifs hospitaliers de prise en charge palliative; elle précise le rôle du bénévolat d’accompagnement. L’UNITE DE SOINS PALLIATIFS Petite unité d’hospitalisation (10 lits) ayant la triple vocation soins - enseignement – recherche. Prise en charge des situations les plus lourdes par une équipe multidisciplinaire étoffée et des bénévoles d’accompagnement LE LIT IDENTIFIÉ DE SOINS PALLIATIFS Lit dédié à la prise en charge des malades en fin de vie dans des services non spécialisés. Son but est de répondre aux demandes internes et externes au service ou à l’établissement, pour des cas complexes, dans une activité de proximité, par une hospitalisation évitant les transferts inutiles et inappropriés. Donne droit à une dotation spécifique, permettant d’optimiser la réponse à une demande croissante. Pas de mission d’enseignement ni de recherche. Concept noble mais flou, voire pervers… L’EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS LOIS ET CIRCULAIRES Loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs «Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement» Article 1.A Equipe pluri professionnelle, elle se déplace au lit du malade, en institution (surtout) ou à domicile (parfois). Sa spécificité réside dans son rôle de consultant-expert auprès ou à propos de malades atteints de pathologies graves en phase avancée ou terminale, en lien avec tous les partenaires concernés. Ne soigne pas au sens strict du terme mais évalue, propose, conseille et soutient tant les patients en fin de vie que leur entourage, y compris les soignants. Favorise la transversalité, le partenariat et l’intégration des soins palliatifs dans les services hôtes. LE RÉSEAU DE SOINS PALLIATIFS Équipe de coordination pour la réalisation de soins palliatifs à domicile, le réseau a pour mission de : - Mobiliser et mettre en lien les personnes et structures ressources, sanitaires et sociales dont le réseau dispose, notamment avec l’HAD, les EMSP, les USP offrir des ressources complémentaires en professionnels de santé (psychologues, ergothérapeutes et travailleurs sociaux par exemple) - Proposer un soutien et un accompagnement des équipes à domicile pour les situations difficiles. En outre, - il permet l’accès à une expertise en soins palliatifs - il aide à la continuité de la prise en charge (hôpital domicile) - il facilite une organisation de la permanence des soins et propose des possibilités de formation et d’évaluation aux différents acteurs. Le service d’hospitalisation à domicile Equipe pluri professionnelle qui réalise les soins au domicile des patients. Il permet l’optimisation du maintien à domicile des malades en fin de vie lorsqu’ils le souhaitent et que le contexte familial s’y prête. Etat des lieux actuel Au dernier recensement de 2011, on disposait en France de : 122 unités de soins palliatifs, soit 1301 lits 418 équipes mobiles de soins palliatifs 5057 lits identifiés de soins palliatifs (pour 837 établissements) 98 réseaux de soins palliatifs Malgré ce développement, l’Observatoire national de la fin de vie considère que 150 000 personnes par an ne reçoivent pas les soins palliatifs attendus, soit près de la moitié des patients qui devraient en bénéficier… (rapport février 2012) Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 Suite à « l’affaire Vincent Humbert », mise en place d’une commission parlementaire coordonnée par le député Jean Léonetti, réunissant les différents courants de pensée et acteurs de la fin de vie. Cette Loi a permis finalement de passer du souhait de certains de légaliser l’euthanasie aux droits des malades en fin de vie. La loi a été votée à l’unanimité par les députés et quasi-unanimité par les sénateurs. LA LOI 2005-370 du 22 Avril 2005 affirme : - le refus de l’obstination déraisonnable - le droit de refus de traitement par le malade conscient (Arrêt des soins curatifs et renforcement des soins palliatifs) - les DIRECTIVES ANTICIPÉES - l’importance de la PERSONNE DE CONFIANCE - la nécessité d’une DÉCISION COLLÉGIALE Sont ainsi inscrits dans la Loi française : - le refus de l’obstination déraisonnable - le refus de l’euthanasie - la volonté de garantir l’accès aux soins palliatifs A noter qu’en 2013, soit 8 ans après le vote de cette loi, 70 % des Français ne connaissent pas la Loi Léonetti et seuls 7 % ont rédigé des directives anticipées. (Rapport Observatoire National Fin de Vie 2013). Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant des nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès (Art.3) Les directives anticipées s’imposent au médecin sans être opposables (Art.8) Création (à venir par décret) d’un formulaire type de directives anticipées et d’un registre national (Art.8) Pour conclure La démarche palliative vise à sauvegarder la dignité de la personne et à éviter les traitements et examens médicaux déraisonnables. Les soins palliatifs cherchent à donner à la personne malade, dans le respect de ses droits, une place centrale dans les décisions qui la concernent. Si, en 20 ans, la France s’est dotée d’un arsenal législatif conséquent sur ces questions et a développé une offre de soins graduée, force est de reconnaître qu’il existe encore une insuffisance de moyens pour répondre à des prises en soins difficiles, négligées, encore trop nombreuses, notamment à domicile, en maison de retraite, pour les patients handicapés, en psychiatrie,… Tant que des patients seront laissés pour compte, la demande d’euthanasie sera « légitimée » par ses promoteurs. E.E. SCHMITT fait dire à ses «Deux Messieurs de Bruxelles » : « La mort n’est qu’un service rendu à la vie pour qu’elle se renouvelle et continue. Si la terre s’encombrait d’immortels, comment coexisterions-nous ? Il nous faudrait alors inventer un moyen de faire de la place aux nouvelles générations. La mort constitue la sagesse de la vie. ….à quoi nous pourrions ajouter : la sagesse humaine consiste à ne pas provoquer la mort. L’organisation des soins palliatifs en Lorraine Dr Pierre MATHIS Unité de soins de support et d’accompagnement Hôpital Sainte Blandine - Hôpitaux privés de Metz La circulaire n° DHOS/02/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs met en place les différentes structures spécifiques de prise en charge : - Les unités de soins palliatifs (USP) - Les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) - Les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) - Les hospitalisations à domicile (HAD) - Les réseaux de soins palliatifs - Les associations d’accompagnement Unités de soins palliatifs Ce sont des services spécialisés qui ont une activité spécifique et exclusive en soins palliatifs. Structures de référence et de recours, elles ont un rôle d’expertise et d’accompagnement. Elles assurent une triple mission de soins, de formation et de recherche. Elles constituent un élément de l’offre régionale de soins palliatifs et ont vocation à participer à son organisation (permanence des soins). Les USP prennent en charge les personnes présentant les situations les plus complexes qui ne peuvent plus être suivies à domicile, en établissement médicosocial ou dans leur service hospitalier d’origine (charge en soins trop lourde, détérioration majeure de la qualité de vie, souffrance morale intense, situation socio-familiale rendant difficile le maintien dans le lieu de vie souhaité…). Toutes les (anciennes !) régions de France ont une USP ; la moyenne est de 4 USP par région. En Lorraine : - CHU de Nancy : 15 lits - CHR Metz-Thionville : hôpital de Mercy : 10 lits hôpital d’Hayange : 10 lits L’équipe mobile de soins palliatifs C’est une équipe multidisciplinaire et pluriprofessionnelle rattachée à un établissement de santé qui se déplace au lit du malade et auprès des soignants. Elle exerce une activité transversale au sein de l’établissement de santé ; elle a un rôle de conseil et de soutien. Elle intervient dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées. Ses membres ne pratiquent en principe pas directement d’actes de soins, la responsabilité de ceux-ci incombant au médecin et à l’équipe qui ont en charge la personne malade et qui font appel à l’équipe mobile (principe de non substitution). L’EMSP fonctionne au minimum 5 jours sur 7 aux heures ouvrables et participe à la permanence de la réponse en soins palliatifs et accompagnement. Il y a 18 EMSP dans la région : 4 dans les Vosges 2 en Meuse 7 en Meurthe et Moselle 5 en Moselle (site de Mercy et Hayange pour le CHR, CH Creutzwald, CH Sarreguemines, CH Sarrebourg, Hôpitaux privés de Metz). Lits Identifiés de Soins Palliatifs (LISP) Ils se situent dans des services qui sont confrontés à des fins de vie ou des décès fréquents mais dont l’activité n’est pas exclusivement consacrée aux soins palliatifs. L’individualisation de LISP au sein d’un service ou d’une unité de soins permet d’optimiser son organisation pour apporter une réponse plus adaptée à des patients qui relèvent de soins palliatifs et d’un accompagnement, comme à leurs proches. Les LISP permettent d’assurer une prise en charge de proximité en dehors des situations complexes (éthique, technique…). Les soins sont prodigués, le cas échéant, par les mêmes équipes ayant pris en charge les soins curatifs des patients assurant ainsi la continuité entre ces différentes formes de prise en charge. L’accueil de malades relevant de soins palliatifs, extérieurs au service est possible. Les établissements de santé disposant de LISP ont vocation à participer à un réseau de soins palliatifs, de cancérologie ou de gérontologie. La pluridisciplinarité est nécessaire pour assurer la qualité de la prise en charge. Un référent « soins palliatifs » médecin et un référent soignant sont identifiés dans le service concerné. Les LISP doivent pouvoir bénéficier de l’intervention intra ou inter-hospitalière d’une équipe mobile de soins palliatifs. Situation actuelle en Lorraine : le taux d’équipements est de 11,55 LISP pour 100.000 habitants (l’objectif national est de 10 LISP/100.000 habitants). Pour la Moselle ce taux est de 10.6/100.000 habitants 41 établissements de santé sont concernés en Lorraine parmi lesquels 71 services comportent 267 lits labellisés : - 153 en MCO - 114 en SSR Hospitalisation à domicile (HAD) Elle concerne des patients malades de tous âges, atteints de pathologies graves aigues ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence de prise en charge par une structure d’HAD seraient hospitalisés en établissement de santé avec hébergement. Les structures d’hospitalisation à domicile peuvent désormais intervenir également dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (article R.612-4 du Code de la Santé publique). Structures d’HAD en Moselle : HAD Metz avec des satellites Gorze, Remilly, Boulay HAD Thionville qui dépend du centre régional de soins palliatifs HAD Bitche obstétrique HAD Freyming-Merlebach HAD Sarrebourg HAD Sarreguemines Les réseaux de soins palliatifs Leur rôle est de mettre en liens tous les professionnels de santé qui interviennent auprès de patients et de leur famille et de favoriser le maintien à domicile des patients en phase palliative. Il y a 3 réseaux de soins palliatifs en Lorraine : TRAIT D’UNION, ASSOCIATION PIVOINE : agglomération nancéenne AUTREMENT : Vosges et sud de la Meurthe et Moselle PALLIDUM : Moselle et centre Meurthe et Moselle Associations d ‘accompagnement 11 associations existent sur la Lorraine dont 4 en Moselle : Association Pierre Clément Lorraine : Thionville-Metz-Creutzwald L’accompagnement : Longeville les Metz Chemin de vie : Sarreguemines Association Pierre Clément Strasbourg (pour le pays de Sarrebourg) COLORDSPA C’est la Coordination Lorraine Douleur - Soins Palliatifs Accompagnement. Cette association regroupe les professionnels de santé ayant une pratique quotidienne en Douleur et/ou en Soins palliatifs et les bénévoles se destinant à l’accompagnement des patients. Les correspondants régionaux de la Société française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) en font partie et y représentent la société. Ils transmettent aux professionnels de santé et aux bénévoles d’accompagnement de la région Lorraine les réflexions et travaux menés au sein de la SFAP. Ils sont les correspondants privilégiés de l’ARS Lorraine en matière d’organisation de la prise en charge des soins palliatifs Les formations en Lorraine CISPAD : Certificat interdisciplinaire de soins palliatifs, d’accompagnement et de douleurs DIU de soins palliatifs et d’accompagnement (Nancy) DESC de médecine palliative et de la douleur (dans la formation initiale). Directives anticipées : Quelques pistes de réflexion A. Maheut-Bosser et le groupe de travail du Comité d’éthique du CHRU de Nancy 1.Pourquoi rédiger des directives anticipées ? Les D.A. permettent de faire connaître ses souhaits notamment sur la possibilité : de limiter ou d’arrêter les traitements en cours d’être transféré en réanimation si l’état de santé le requiert d’être mis sous respiration artificielle de subir une intervention chirurgicale, d’être soulagé de ses souffrances même si cela a pour effet de mener au décès. Jusqu’à présent 2% de la population a rédigé ses D.A. Il y a donc une forte dissociation entre la revendication à exprimer ses D.A. et la mise en pratique. Pour quelles raisons ? - Manque d’information ? - Freins psychologiques ? Personne au fond ne croit à sa propre mort ou, ce qui revient au même, dans l’inconscient chacun de nous est convaincu de son immortalité (S. Freund) La rédaction des D.A. suscite des réactions affectives importantes liées à de multiples facteurs notamment le contexte de leur rédaction. Quelles que soient les circonstances, il existe toujours des mouvements émotionnels lorsque le sujet aborde sa propre finitude. Si la rédaction des D.A. est rassurante pour les uns, elle peut être anxiogène pour d’autres ; il est donc important de proposer un accompagnement à la personne qui rédige ses D.A. 2.Situations particulières 1 : Les D.A. ne peuvent être rédigées que par une personne majeure. Cependant la loi du 4 mars 2002 prévoit une dérogation au principe de l’autorité parentale (art L1111-5 du Code de la Santé publique) : un mineur peut s’opposer expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé ; dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne de son choix. 2 : Les sujets en perte d’autonomie psychique En cas de pathologie susceptible d’entrainer des dysfonctionnements cognitifs, réversibles ou non, la désignation d’une personne de confiance est à encourager. La Haute Autorité de Santé a mis en ligne 2 formulaires de directives anticipées, concernant pour l’un les personnes ayant une maladie grave ou en fin de vie et pour l’autre les personnes n’ayant pas de maladie grave. Elle a également édité un document sur lequel la personne peut préciser où sont localisées ses directives anticipées et un autre pour toute personne souhaitant modifier ou annuler ses directives anticipées. 3. Contexte juridique - Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie : Toute personne majeure peut écrire ses directives anticipées. - Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie : Les directives anticipées sont contraignantes pour le médecin. 2 exceptions : - en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation (par exemple patient à réanimer suite à un accident de santé brutal) - lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conforme à la situation médicale. Dans ce cas, le médecin doit rendre sa décision à l’issue d’une procédure collégiale inscrite dans le dossier médical. La décision de refus d’application des directives anticipées est portée à la connaissance de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou des proches inscrite dans le dossier médical. 4. Les points à retenir Pr P. Di Patrizio Faculté de Médecine de Nancy - Conseil de l’Ordre de Meurthe et Moselle Les D.A. sont des instructions écrites qui permettent à toute personne majeure d’exprimer sa volonté relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitements ou d’actes médicaux pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté Toute personne majeure peut rédiger ses D.A. Les D.A. s’imposent au médecin. Le médecin traitant informe ses patients de la possibilité et des conditions de rédaction des D.A. Il doit accompagner le patient dans sa réflexion, identifier ses craintes et ses souhaits. Il s’agit d’une démarche partagée avec le patient où le dialogue et l’écoute sont essentiels permettant ainsi d’anticiper des situations de fin de vie afin de construire un projet de soins. L’Ordre a pour rôle d’informer les médecins sur les D.A. telles que décrites dans la Loi, sur les modalités de leur conservation, sur les options possibles en fin de vie, incluant les soins palliatifs, la sédation ; il doit rappeler l’importance de la personne de confiance. L’Ordre a aussi pour rôle de rappeler aux médecins l’importance des soins de support et de la prévention de l ‘obstination déraisonnable dans toute situation où la fin de vie est proche. Syndrome du bébé secoué Dr Francis Haultcoeur Centre départemental de l’enfance I - SIGNES ET SYMPTOMES Le syndrome du bébé secoué (SBS) est un sous-ensemble des traumatismes crâniens infligés ou traumatismes crâniens non accidentels dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le traumatisme crânien. Il survient la plupart du temps chez un nourrisson de moins de 1 an. Chaque année, 180 à 200 enfants seraient victimes en France, de cette forme de maltraitance ; ce chiffre est très certainement sous-évalué. La méconnaissance du diagnostic expose au risque de récidive. Les recommandations de la commission d’audition publique concernant le syndrome du bébé secoué apparaissent en mai 2011 ; elles sont validées par la Haute Autorité de Santé. Elles concernent essentiellement la démarche diagnostique, le mécanisme causal des lésions, la datation, les éventuelles prédispositions des hématomes sous duraux et les suites à donner selon la probabilité diagnostique. Symptômes initiaux : - L’enfant peut être retrouvé mort et dans ce cas l’autopsie est essentielle ; elle requiert l’autorisation parentale sauf indication médico-légale et décision du Procureur de la République. - Signes neurologiques graves : malaise, troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma, apnées sévères, convulsions, plafonnement du regard, signes orientant vers une hypertension intracrânienne aigue, voire vers un engagement. - Autres signes comme un contact difficile, une diminution des compétences de l’enfant. - Attention aux signes non spécifiques qui peuvent égarer le diagnostic comme l’irritabilité, les troubles du sommeil, troubles alimentaires, vomissements, pauses respiratoires, bébé qui semble douloureux. Devant ces signes, les premiers réflexes sont de palper la fontanelle et prendre la mesure du périmètre crânien en évaluant un éventuel changement de couloir dans l’échelle de croissance du carnet de santé. Il faut aussi rechercher des ecchymoses sur l’ensemble du corps. C’est surtout l’association de plusieurs de ces signes qui présente un intérêt majeur, par exemple, vomissements et augmentation de la tension de la fontanelle, ou association de convulsions d’une hypotonie axiale et d’une tension de la fontanelle augmentée. Dans la majorité des cas, on ne note pas d’espace libre entre le secouement et l’apparition des symptômes. Malheureusement on note fréquemment un délai entre le secouement et la consultation. A signaler des situations souvent rencontrées comme le retard au recours de soins, l’absence d’explication des signes ou explications incompatibles avec le tableau clinique. Les explications sont d’ailleurs souvent changeantes dans le temps. Souvent, les signes sont rapportés à un traumatisme minime (chute de la table à langer, traumatisme direct contre un meuble, jeux avec les autres enfants) mais il faut savoir que les secouements sont d’une grande violence et ne peuvent pas être provoqués par un grand enfant (8 ou 9 ans), incapable de déplacer brutalement et de manière répétée une masse de 7 kg (poids d’un enfant de 6 mois). Dans tous les cas de suspicion, il faut poser l’indication d’hospitalisation d’urgence. Le diagnostic sera confirmé devant les images d’hématomes sous duraux à l’imagerie (scanner cérébral, IRM) souvent associés à des lésions rétiniennes découvertes au fond d’œil (l’examen ophtalmologique doit être pratiqué dans les 48 heures). Des lésions osseuses peuvent également être mises en évidence lors de la réalisation d’un bilan radiographique du corps entier. Le diagnostic de traumatisme crânien infligé par secouement est hautement probable, voire certain si sont constatées : °Des Hémorragies intracrâniennes extra axiales (Hématome sous dural, hémorragies sous arachnoïdiennes) plurifocales, °ET des Hémorragies rétiniennes profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à la périphérie °ET une histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions cliniques ou l’âge de l’enfant. L’enfant doit être protégé et ses droits en tant que victime doivent être préservés. Le signalement au Procureur de la République, avec copie au Président du Conseil départemental de l’Ordre s’impose. Est ainsi déclenchée une double procédure, civile pour protéger l’enfant sans délai et pénale puisqu’il s’agit d’une infraction. II – RECOMMANDATION POUR UNE PREVENTION EFFICACE EN MOSELLE Des recommandations d’ordre général doivent être envoyées vers les personnels au contact des bébés. Bon nombre de secouements survenant dans le cadre des modes de gardes (rares en crèche), la formation initiale et continue ainsi que le soutien du personnel doivent être sans cesse renouvelés pour appeler à la vigilance. D’une manière générale, tout professionnel susceptible de connaitre, à un titre ou à un autre, des situations de secouement, doit bénéficier d’une formation minimale sur ce sujet. Il s’agit des professionnels médicosociaux, des cadres de l’aide sociale à l’enfance, des magistrats, des policiers et des gendarmes, etc. Dans la majorité des cas, nous retrouvons dans l’environnement familial des difficultés liées au contexte de vie des personnes s’occupant de l’enfant qui doivent attirer l’attention du professionnel qui en a connaissance. Un effort est à faire sur la réalisation de campagnes de sensibilisation et d’information bien adaptées, sous différentes formes et en tout lieu, en direction de toutes les personnes au contact des bébés sur les dangers du secouement pour l’enfant et les précautions à prendre. Une sensibilisation des parents au danger du secouement, à la maternité et dans les jours qui suivent le retour de la maternité devrait être systématique. Il est important de mettre en œuvre des aides appropriées aux parents qui le demandent ou de le leur proposer. Le recours à des professionnels de la protection maternelle et infantile, notamment par des visites à domicile doit être envisagé. Il nous semble fondamental de repréciser l’incidence des pleurs de l’enfant sur les réactions des personnes qui en ont la garde. Lors de réunions d’ateliers spécifiques axés sur la prévention, et dans le cadre du schéma « Enfance, Jeunesse, Famille » 2014-2018, adopté par le Conseil Départemental de la Moselle en décembre 2013, une priorité a été donnée au renforcement et à la diversification des modalités d’intervention en prévention. Un groupe de travail constitué de médecins, psychologues, professionnels de la PMI s’est vu donner la mission d’élaborer une plaquette d’information sur la prévention du bébé secoué ainsi que la mise en place de la diffusion de ces outils aux professionnels médico-sociaux et au grand public. Au terme de ses réunions de travail, il propose d’utiliser plusieurs outils maintes fois remaniés dont les impacts ont pu être examinés par les professionnels lors de diffusions ciblées et temporaires. Le département de la Moselle s’apprête ainsi à les insérer dans les nouveaux carnets de santé des enfants et à en multiplier l’envoi vers les sites privilégiés tels que les cabinets de médecins généralistes pédiatres, les sites de la PMI, les maternités. La principale cible est la sensibilisation des parents et proches du bébé à l’incidence des cris de l’enfant sur le comportement du gardien par le biais d’une petite brochure facile d’accès et d’un marque page pertinent sur le baromètre (ou thermomètre) de la colère conduisant à des recommandations étagées en fonction de la perception des degrés de l’impact des pleurs de l’enfant. Action de l´Ordre face aux menaces d'uberisation de la médecine La profession étant très règlementée (diplôme, modalités d'installation, rémunération), les risques d'uberisation apparaissent peu probables. Mais, nous mesurons tous, les avancées digitales dans nos pratiques et notre vie quotidienne: l'automatisation de certaines fonctions (mesures de paramètres médicaux) ainsi que la reconnaissance facilitée d'images, qui vont modifier certaines spécialités de façon quasi inéluctable. Des plateformes de rendez-vous (Doctolib), l´utilisation facile et opérationnelle de dictée vocale, l'archivage de données patients et d'images patients sont déjà inscrites dans certaines pratiques médicales avec succès. Des plateformes spécialisées tentent de plus en plus de court-circuiter le parcours de soins habituel (mes docteurs.com, deuxième avis.fr ), des téléconsultations proposées par des assureurs ou des mutuelles inquiètent par l'émergence de parcours de soins parallèles et de rémunérations nouvelles des médecins, cautionnant l'idée d'une consultation facilitée car le patient n'est pas présent physiquement avec course aux consultations et aux rétributions devant son PC . Les pouvoirs publics ont tout intérêt à cautionner un système hors parcours de soins. Le TripAdvisor médical est déjà initié puisque des hôpitaux et cliniques sont déjà notés. Pensons-nous que ces sociétés numériques porteuses d'offres multiples et de rétributions faciles pour les médecins sans consultation physique vont valoriser notre profession et préserver notre indépendance ? L'Ordre National, via Jacques Lucas, son viceprésident, s'est mobilisé pour encadrer cette nouvelle ère digitale dans laquelle la médecine est entrée, le numérique devant être au service du médecin, en n´asservissant pas le médecin à "ces conciergeries numériques" avec intérêt commercial. Il a souhaité, dès février 2016, une modification de l ´article 53 du Code de déontologie: le télé conseil personnalisé devient une forme particulière de télé consultation lorsque cette activité est clairement intégrée et tracée dans la prise en charge ou le suivi du patient. Cet article interdit en théorie au médecin de percevoir des honoraires pour un avis ou un conseil par téléphone. Afin de favoriser la télémédecine comme deuxième avis expert, l'Ordre a fait deux propositions majeures qui seront encadrées par un décret: l'inscription de cette activité dans la nomenclature avec forfaitisation pour pathologie au long cours ou pour un dispositif médical connecté avec de plus rupture de la contractualisation avec les ARS qui existait jusqu'ici pour les activités de télé médecine (demeurant cependant logique pour des activités expérimentales ou hors parcours de soins). L´Ordre entend toujours viser tous les contrats avant leur mise en œuvre, afin de vérifier l´indépendance professionnelle vis à vis de la société intermédiaire, le mode de rémunération et le respect du tact et de la mesure. L´Ordre demande également aux pouvoirs publics de préciser les responsabilités juridiques encourues par les sociétés à vocation commerciale qui favorisent, provoquent ou s'interposent dans une relation ayant trait à la santé en impliquant un médecin. Concernant les objets connectés de santé prometteurs dans nos pratiques et impactant l'exercice médical et la sécurité des patients, l´Ordre appelle à la poursuite des travaux avec des autorisations sanitaires pour réguler le marché sur des bases éthiques. Le congrès de Las Vegas en début d'année a vu de multiples innovations. Les capteurs de toutes sortes vont s'avérer de moins en moins coûteux avec récupération de multiples données et d'algorithmes devant amener à des solutions concrètes. Le besoin crée l'objet avec nécessité de recentrage sur le patient et sur le médecin. Il est impératif que les professionnels de santé se sentent concernés par cette nouvelle ère digitale et s'investissent dans une nouvelle façon de travailler, au risque sinon de se voir asservir par des conciergeries numériques qui monopoliseront le savoir digital et salarieront avec grande facilité les médecins; il en va également de l'indépendance du médecin, capitale pour le respect de l'éthique et de l’égalité des soins. L'enjeu est de taille en particulier pour une évolution connectée de la médecine ambulatoire associée à une pharmacie logiquement digitalisée avec une télémédecine sécurisée et sécurisante comme deuxième avis d'expert. Dr Isabelle RENKES Ce bulletin est le vôtre. Vos idées, propositions d’article seront les bienvenues. N’hésitez pas à nous en faire part. E-mail : [email protected] www.conseil57.ordre.medecin.fr LE SAVIEZ-VOUS ? Le village de Servigny les Raville, non loin de Pange, garde le souvenir de l’épidémie de Cholera survenue en 1868 causant la mort de 79 personnes enterrées à la lisière du village dans le cimetière éponyme. Durant cette épidémie, le Dr Frederic ESTREE se dépensa sans compter et une plaque commémore son dévouement au service de ses concitoyens reconnaissants. Si vous avez connaissance de circonstances où des médecins de notre département se sont distingués par leur comportement et leur dévouement, merci de nous le faire savoir ; un article pourrait leur être consacré dans un prochain bulletin. MOUVEMENTS AU SEIN DU CDOM 57 DE MARS 2016 A JUILLET 2016 Au cours de ces séances, il a été procédé aux : INSCRIPTIONS Dr ALVAREZ VASQUEZ Richard, Médecin Salarié au SSR à CHARLEVILLE-SOUS-BOIS Dr BARBIER Etienne, Chirurgien Urologue, Hôpital Robert Schuman à VANTOUX Dr BOURCIANU Oana-Otilia, Radiologue, Centre Hospitalier Robert Pax à SARREGUEMINES Dr BOUSCHBACHER Laurianne, Gynécologue Obstétricien, Hôpital FME à PELTRE Dr CHAKAKI Hakam, Médecin urgentiste, Centre Hospitalier Robert Pax à SARREGUEMINES Dr CHIARO Ingrid, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à JUVILLE Dr CIOBANU Magdalena-Adina, Cardiologue au CRS St Luc à ABRESCHVILLER Dr CLEMENCOT Anaïs, Assistant Généraliste, CHR Metz-Thionville, site de BEL AIR Dr COINCE-WILHEM Josyane, Non exerçante demeurant à MARLY Dr CONTI Joël, Médecin Retraité demeurant à NORROY-LE-VENEUR Dr CUNRATH Stéphanie, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à PUTTELANGE-AUX-LACS Dr DAL POZZOLO Josselin, Médecin salarié, Hôpital St François à MARANGE-SILVANGE Dr DALCOURT Julie, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à BITCHE Dr DEBARRI Houria, Hématologue, CHR MetzThionville, site de MERCY Dr DJIAKO Sandrine, Médecin Généraliste Minier à FORBACH Dr DOUCET Pierre-Yves, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à FLEURY Dr DUCROCQ Xavier, Neurologue, CHR MetzThionville, site de MERCY Dr DUPONT Mathieu, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à VANTOUX Dr GALLAY Jean-Bernard, Médecin Retraité demeurant à SCY-CHAZELLES Dr GUTA Daniel, Chirurgien Généraliste remplaçant demeurant à ARLON (Belgique) Dr HELIOT Frédéric, Cardiologue, CHR MetzThionville, site de MERCY Dr HUMBERT Jean-Marc, Médecin Généraliste à VICSUR-SEILLE Dr IONITA Madalina, Cardiologue, Centre Hospitalier de SARREBOURG Dr JUNG Laëtitia, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à METZ Dr KIEFFER Christelle, Médecin Généraliste Minier à CREUTZWALD Dr KLEIN Aurore, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à KOENIGSMACKER Dr KOCH Dagmar, Neurologue, CHS de SARREGUEMINES Dr KPODJI Aubin, Réanimateur, CHR Metz-Thionville, site de MERCY Dr KRAWCZYK Piotr, Ophtalmologue, CHR MetzThionville, site de MERCY Dr LECOMTE Nicolas, Médecin du Travail PSA, Site de TREMERY Dr MAACK Alexia, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à LUXEMBOURG-VILLE Dr MALIS Aniela, Médecin du Travail, AST LOR’N, JOUY-AUX-ARCHES Dr METTAVANT Coralie, Assistant Généraliste, CHR Metz-Thionville, site de MERCY Dr MISTREANU Anca-Alina, Médecin du Travail, AST Moselle Est à CREUTZWALD Dr MURESAN Cristian, Radiologue, Centre Hospitalier Robert Pax à SARREGUEMINES Dr NACOULMA Eric, Hématologue, CHR MetzThionville, site de MERCY Dr POPA Mihnea-Catalin, Collaborateur Ophtalmologue à METZ Dr RISSER Bertrand, Médecin Collaborateur MG à METZ Dr ROSATI Sabine, Assistant Généraliste, CHR MetzThionville, site de BEL AIR Dr RYDZAK Maria, Praticien Contractuel, Centre Hospitalier Marie-Madeleine à FORBACH Dr SADOWSKI Anne-Lise, Médecin Généraliste Minier à MOYEUVRE-GRANDE Dr SCHLICHTER Christian, Anesthésiste-Réanimateur, Clinique St Nabor à SAINT-AVOLD Dr SOLER Caroline, Psychiatre, Centre Hospitalier de JURY Dr SURDU Olga, Spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation à LORQUIN Dr THIEBAUT Nikita, Médecin Généraliste remplaçant demeurant à METZ Dr TURCK Aureline, Médecin du travail, AST LOR’N à WOIPPY Dr VERHULSEL Eric, Médecin Retraité, demeurant à LUXEMBOURG-VILLE Dr VERHULSEL Irène, Angéiologue remplaçant demeurant à LUXEMBOURG-VILLE Dr WEIDNER Luc, Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier Marie-Madeleine à FORBACH Dr ZELTNI Pierre, Spécialiste en Médecine physique et Réadaptation, Hôpital de FREYMING-MERLEBACH SOCIETES SELARL DE MEDECINS SELARLU WAGNER VISION, Ophtalmologie Siège social et lieu d’exercice : 17b rue Général Stuhl – 57230 BITCHE SELARL du Dr THOMAS-VALERO, Médecine Généraliste Siège social et lieu d’exercice : 15 rue Principale – 57840 OTTANGE SELARL du Dr SERBANESCU, Chirurgie Urologie Siège social et lieu d’exercice : 97 rue Claude Bernard – 57070 METZ SPFPL HEINRICH, Médecin Biologiste Siège social : 15 rue du Donon – 57870 HARTZVILLER RADIATIONS Les Drs BERCHIER Marie-Claude, BIDINGER - ROCKENBACH Patricia, CHAU Kenora, FLORENTIN Aurore, GALMICHE Alain, HEISSAT Irina, KOENIG Julien, KREBS Bernard, LAVAL Georges, LEBRET Olivier, MBIDA Louis, MORTADA Fawaz, NABET Michel, NULLANS Emmanuelle, NULLANS Yves, PERREIN Christian, PERREINBALTER Marie-Thérèse, PIRVULESCU Iulia, SATAF Rabia, WAJSBROT Jacques, ZAMFIR Alina, qui ont quitté le département sont radiés du Tableau ainsi que les Drs BREIT Reiner, BRETON Olivier, FOURRIER-ASTRANSKAS Annick, HUBER Jérôme, IOTOVA Valentina, WERTHEIMER Jean, radiés pour convenance personnelle. QUALIFICATIONS DE SPECIALISTES EN ANESTHESIE ET REANIMATION Dr SCHLICHTER Christian (Diplôme allemand du 02/03/2015) EN CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES Dr CIOBANU Magdalena-Adina (diplôme roumain du 25/04/2014) Dr HELIOT Frédéric (DES du 15/06/2016) EN CHIRURGIE GENERALE Dr GUTA Daniel (diplôme belge du 03/01/2013) EN CHIRURGIE PLASTIQUE ESTHETIQUE RECONSTRUCTRICE Dr ALAEDDIN Riyad (CA décision CNOM 18/6/2015) EN GERIATRIE Dr KAWSKI-BERTINET Emilie (DESC II du 17/03/2016) EN GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE Dr BOUSCHBACHER Laurianne (DES du 30/04/2016) EN HEMATOLOGIE ET MALADIES DU SANG Dr NACOULMA Eric (NP arrêté du 03/05/2016) EN MEDECINE DU TRAVAIL Dr MISTREANU Anca-Alina (Diplôme roumain du 14/04/2016) Dr TURCK Aureline (DES du 26/05/2016) Dr LECOMTE Nicolas (DES du 23/02/2016) EN MEDECINE GENERALE Dr BARTHELEMY Eric (CQ du 02/02/2016) Dr CHAKAKI Hakam (NP arrêté du 11/03/2016) Dr CHATOR Patrice (CQ du 02/02/2016) Dr CHIARO Ingrid (DES du 08/04/2016) Dr CLEMENCOT Anaïs (DES du 08/04/2016) Dr CUNRATH Stéphanie (DES du 27/6/2016) Dr DALCOURT Julie (NP arrêté du 21/01/2016) Dr DAL POZZOLO Josselin (DES du 08/04/2016) Dr DJIAKO Sandrine (DES du 12/05/2016) Dr DOUCET Pierre-Yves (DES du 21/04/2016) Dr DUPONT Mathieu (DES du 03/02/2016) Dr JUNG Laëtitia (DES du 20/06/2016) Dr KIEFFER Christelle (DES du 08/04/2016) Dr KLEIN Auroire (DES du 04/03/2016) Dr MAACK Alexia (DES du 18/06/2016) Dr METTAVANT Coralie (DES du 12/05/2016) Dr ROSATI Sabine (DES du 25/02/2016) Dr THIEBAUT Nikita (DES du 27/05/2016) EN MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION Dr LAROPPE Julien (CQ du 27/01/2016) Dr SURDU Olga (diplôme roumain du 23/11/2015) EN PNEUMOLOGIE Dr ADETU Simona (CQ du 18/03/2016) Dr KOLTES Christian (CQ du 18/03/2016) EN RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE Dr BOURCIANU Oana-Otilia (Diplôme roumain du 04/01/2016) Dr MURESAN Cristian (Diplôme roumain 04/01/2016) CAPACITES EN ANGEIOLOGIE Dr MELKI Lazhari (13/06/2016) EN MEDECINE D’URGENCE Dr CHAKAKI Hakam (12/06/2002) Dr MARCHAL FITTANTE Laurence (10/12/1996) EN GERONTOLOGIE Dr KNAFF Emmanuel (08/10/2015) Dr MARCHAL FITTANTE Laurence (25/10/2013) DESC EN MEDECINE D’URGENCE Dr RYDZAK Maria (01/10/2015) EN MEDECINE VASCULAIRE Dr MOSCOVIZ Roland (04/12/2015) OBTENTION DU DROIT D’EXERCIDE DANS UNE SPECIALITE NON QUALIFIANTE EN ALLERGOLOGIE ET IMMUNOLOGIE CLINIQUE Dr LEFEVRE Sébastien (CQ du 29/03/2016) Le Centre Départemental de l’Enfance de Metz recrute un médecin salarié à temps complet pour l’examen d’entrée et le suivi d’enfants de 0 à 18 ans. D.U. petite enfance souhaité Etablissement social de 315 lits (Fonction Publique Hospitalière) Envoyer CV + lettre de candidature Contact : M. POISSON Directeur, Chef d’Etablissement ; Mail : [email protected] Tél. : 03 87 34 64 08 IN MEMORIAM Nous rappelons à votre mémoire les Confrères décédés Dr ALIN Gilbert, de Peltre, décédé le 18/04/2016 à l’âge de 81 ans Dr AMBROSI Francis, de Metz, décédé le 09/04/2016, à l’âge de 68 ans Dr BACH Léon, de Longeville-les-Metz, décédé le 24/03/2016 à l’âge de 95 ans Dr CAIN Pierre, de Jérusalem, décédé le 30/04/2016, à l’âge de 83 ans Dr HOFFMANN Gilbert, de Puttelange-aux-Lacs, décédé le 21/04/2016 à l’âge de 85 ans Dr GROSSMANN Maurice, de Metz, décédé le 23/05/2016, à l’âge de 85 ans Dr MAGNIER Gérard, de Montigny-les-Metz, décédé le 29/03/2016 à l’âge de 67 ans Dr RUYER Michel, de THIONVILLE, décédé le 29/06/2016 à l’âge de 88 ans Dr SCHNEIDER Marc, de Longeville les Metz, décédé le 17/03/2016 à l’âge de 90 ans Dr TRAGUS René, de Stiring-Wendel, décédé le 02/06/2016, à l’âge de 89 ans CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L’ORDRE DES MEDECINS DE LA MOSELLE Président Dr BRETON Jean-Christophe, 8 Grand Rue 57525 Talange Vice-Présidents Dr CHRISTIAN Bernard, 25 rue Robert Schuman 57050 Longeville les Metz Dr DELATTRE Daniel, 33 rue de Lessy 57160 Châtel Saint Germain Secrétaire Général Dr THOMAS Philippe, 24 bd St Symphorien 57050 Longeville les Metz Secrétaire Adjoint Dr LINDAS Pierre, HPM Hôpital Robert Schuman rue du Champ Montoy 57070 Vantoux Trésorier Dr KOLOPP Jean Louis, 9 rempart Saint Thiébault 57000 Metz Trésorier Adjoint Dr YORIATTI Jean Luc, Centre hospitalier le Secq de Crépy 57220 Boulay Conseillers Dr BERGER Philippe, 13 place Joseph Schaff - 57950 MONTIGNY LES METZ Dr BOHL Isabelle, 30 rue Emile Zola - 57300 HAGONDANGE Dr DAP Laurent, 17 rue de Sarre - 57070 METZ Dr FIORLETTA Alix, 4 C avenue de Gaulle - 57120 ROMBAS Dr GEORGE Luc, Clinique Claude Bernard – Rue Claude Bernard – 57000 METZ Dr GIBELLI-BOULAY Maryvonne, 19 rue Ste Croix - 57200 SARREGUEMINES Dr GILLES André, 2 rue J.B. Charcot - 57950 MONTIGNY LES METZ Dr LAURAIN Jean-Louis, 35 avenue de Nancy- 57000 METZ Dr LEBRUN Dominique, 3 rue des Ecoles – 57940 METZERVISSE Dr LIENHARD Gabrielle, 90 rue Joffre – 57185 CLOUANGE Dr MEYER Bertrand, 94 route de Thionville - 57185 VITRY SUR ORNE Dr NEVEU Pascal, 9 rue Georges Ducrocq – 57070 METZ Dr RENKES Isabelle, 5 rue Meurisse – 57950 MONTIGNY LES METZ Dr ROBARDET Olivier, 79 rue de Metz - 57525 TALANGE Commission des Contrats : Drs DELATTRE, RENKES, ROBARDET Commission Communication/Presse/Bulletin : Drs BRETON, CHRISTIAN, DAP, DELATTRE, THOMAS, YORIATTI Commission Permanence des Soins : Drs BRETON, DELATTRE, THOMAS Commission de Conciliation : Drs BRETON, CHRISTIAN, DELATTRE, LINDAS, NEVEU, RENKES, THOMAS, YORIATTI Commission Départementale de Qualification en spécialité : Drs BOHL, CHRISTIAN, LINDAS, Commission d’Entraide de la Moselle : Drs CHRISTIAN, GILLES, ROBARDET Relations avec l’AFEM : Dr CHRISTIAN Secrétariat : Mmes Céline CARBONNET, Sylviane GALANTINI, Nathalie POUILLON