Principales modifications physiologiques survenant au
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Anesthésie et obstétrique Buts de l’anesthésiste • Prise en charge simultanée de deux patients. • Sécurité maternelle: – Bonne connaissance des modifications physiologiques induites par la grossesse. – Bonne connaissance des techniques et drogues • Sécurité fœtale: – Eviter drogues modification physiologique du foetus – Eviter asphyxie intra-utérine. – Premières minutes de vie. Anesthésie obstétricale • Modifications physiologiques maternelles pendant la grossesse. • Débit sanguin utérin et sa régulation • Déroulement du travail • Transfert placentaire des agents anesthésiques • Anesthésie pour accouchement par voie basse • Anesthésie pour césarienne • Anesthésie pour complications obstétricales • Anesthésie pour chirurgie pendant la grossesse. La grossesse est le seul état physiologique au cours duquel à peu près tous le paramètres physiologiques sont anormaux. • La grossesse représente un stress physiologique. • Des changements apparaissent à tous les niveaux : – – – – Systèmes cardio-vasculaire Respiratoire Digestif rénal,… • Importance variable pendant la durée de gestation. • Responsables de modifications dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des drogues administrées à la mère. Modifications anatomo-physiologiques induites par la grossesse. • Effets hormonaux ( HCG, progestérone…) • Effets mécaniques ( utérus gravide) • Augmentation des besoins métaboliques. • Conséquences hémodynamiques de la circulation placentaire. • Femme enceinte considérée ASA II. Système respiratoire • Ventilation Minute: – Augmentation volume courant (40% dès le premier tiers: progestérone) – Rythme respiratoire normal. – Alcalose respiratoire compensée par perte rénale de bicarbonates. • Consommation d’oxygène: – augmente 20 à 40%. • Besoins utéroplacentaire, débit cardiaque, ventilation min. – Normalisation en 6 à 8 semaines post-partum. Système respiratoire • Mécanique respiratoire – Élévation du diaphragme – Diminution du volume résiduel et du volume de réserve expiratoire – Diminution de la CRF (20%) après le 5° mois – Risques d’hypoxémie • ALR et A G, volume de fermeture supérieur à la CRF chez 50% des femmes en decubitus dorsal à terme. Système respiratoire • Voies aériennes : – Hypertrophie muqueuse – Hypervascularisation des muqueuses et engorgement capillaire. – Prise de poids. • Face, cou, seins – Intubation ! • 1/250, morbidité, mortalité maternelle. Système cardiovasculaire • Débit cardiaque : augmente de 40% – Stroke volume 30% – Fréquence cardiaque 15% • Résistances vasculaires périphériques : – Diminuées • Compression aorto-cave: – Compression VCI: classique, 90% des femmes enceintes à terme. – Obstruction aortique: pernicieuse, hypoperfusion utéroplacentaire à bas bruit possible, jamais réellement évaluée. Système cardiovasculaire • Ne jamais laisser une patiente en décubitus dorsal strict après 20 semaines: – tilt 15° sous hanche droite ou décubitus latéral. • Surveillance du rythme cardiaque fœtal en continu. Système hématologique • Volume sanguin : – Volume plasmatique: oestrogènes, progestérone. Augmente de plus de 50% – Masse érythrocytaire: augmente de 15%; anémie de dilution • Protéines plasmatiques : – Diluées (albumine, pseudocholinestérases…) • Hyperleucocytose (10.000 – 12.000) est physiologique et ne reflète pas une infection. • Thrombopénie (95000 – 150.000), chez 8% des parturientes • Pression oncotique diminuée (23 mm Hg), risque majoré OPH en cas de pathologie ↓ encore la P.onc ou ↑la pression capillaire pulmonaire ou altérant la perméabilité capillaire pulmonaire. • Système de la coagulation: – Augmentation de tous les facteurs de 50 à 250 %. – Plaquettes diluées mais hyperréactives. – Etat hypercoagulable avec hypofibrinolyse Système digestif. • Tonus sphincter oesophagien inférieur: – Diminué : progestérone et utérus gravide. • Pressions intragastriques : – Augmentées troisième trimestre. • Sécrétions gastriques : – Augmentées, gastrine placentaire. • Vitesse de vidange gastrique : – Diminuée seulement lors du travail et en post-partum. • Toujours estomac plein dès la fin du premier trimestre. • Prophylaxie : • respecter 6H de jeun, • Anti H2 la veille et 2H préopératoire • Antiacide non-particulaire 15’ avant induction • Metoclopramide Système nerveux central Sensibilisation aux effets des anesthésiques • Halogénés : MAC diminue de 25 à 40% dès 8 semaines (progestérone, opioides endogènes) • Intraveineux : réduction des doses d’ induction de 20% • Anesthésiques locaux : sensibilité de la fibre nerveuse mais aussi effets mécaniques (espace épidural et rachidien) Modifications rénales • Anatomiques : stase urinaire, surinfection ascendante. • Micro-albuminurie glycosurie modérée • Rétention hydrosodée globale, bilan sodé positif, prise de poids Principales modifications physiologiques survenant au cours de la grossesse et leurs implications anesthésiques Modifications respiratoires Œdème et hypervascularisation VAS Incidence accrue intubation difficile Modification mécanique respiratoire Désaturation rapide, dénitrogénation Hyperventilation Hypocapnie Modification cardiovasculaires Augmentation du débit cardiaque (30-50%) Souffle cardiaque fonctionnel Hypervolémie (30-40%) Hémodilution Pression artérielle Hypersensibilité blocage sympatique Syndrome de compression aorto-cave Hypotension positionnelle Autres modifications Hématologiques Hypercoagulabilité, hypofibrinolyse Digestives Reflux gastro-oesophagien, inhalation, estomac plein Hypersensibilité anesthésiques llocaux Diminution des doses Hypersensibilité aux halogénés Diminution de la concentration Circulation utéro-placentaire Asphyxie intra utérine Le bien etre fœtal est assuré par le maintien d’une circulation utéro-placentaire efficace : – Débit sanguin. – Contenu en oxygène. Eléments clés de la prise en charge anesthésique. Circulation utéro-placentaire • Flux sanguin utérin : – 10% débit cardiaque à terme – 600 à 700 ml/min – 80% du flux perfuse le placenta • Pas d’autorégulation : le flux sanguin utéro-placentaire n’est pas maintenu lors des épisodes hypotensifs maternels; asphyxie fœtale quasi instantanée. • Flux sanguin utérin = P Art. utérine- P Vein. utérine Résistance vasculaire utérine Circulation utéro-placentaire • Hypotension maternelle: – – – – – Niveaux profonds d’anesthésie Bloc centro-médullaire haut Hémorragie Hypovolémie Compression aorto-cave • Vasoconstriction utérine: – Alpha agonistes – Doses toxiques anesthésiques locaux – Catécholamines endogènes (anxiété, niveau d’anesthésie insuffisant…) – Catécholamines exogènes (dopamine,adrénaline…) Circulation utéro-placentaire • Hypertonie utérine: – Alpha agonistes – Doses toxiques d’anesthésiques locaux – Kétamine > 2 Mg/kg en début de grossesse Oxygénation sanguine maternelle. • Réserves en oxygène de la maman : faibles à inexistantes. • Chute transitoire et modérée de l’ apport en oxygène est tolérée : – hautes concentrations en Hb F ( bonne affinité pour l’oxygène) – extraction maximale. – Redistribution aux organes vitaux. • Hypoxémie ou anémie maternelle sévère et persistante menacent la viabilité fœtale. • Le maintien d’un hématocrite > 30% est conseillé Martin,A et al Clin.Obst.Gynecol. 1994;37:241 Oxygénation sanguine maternelle. • L’ hyperoxie vasocontricte in vitro les vaisseaux placentaires isolés mais en clinique cet effet n’est pas retrouvé, de plus, la PaO2 fœtale ne va jamais dépasser les 60 mmHg quelle que soit la PaO2 maternelle. • Par ailleurs éviter l’hyper et l’hypo capnies toutes deux délétères à la bonne oxygénation fœtale. Anesthésie pour l’accouchement par voie basse Importance de la douleur de l’accouchement • Événement le plus douloureux de la vie d’une femme • Sévères à intolérables: 66 % primipares. 30 % multipares. • Intensité douloureuse forte alors que les modifications hormonales (PROG) responsable d’une analgésie de type morphinique (antag naloxone) par libération de dynorphine A (action rec κ) • Douleur : score VAS 6-8 • Nombreux facteurs influencent le seuil de la douleur • Phase I : Dilatation • Phase II : expulsion – Dilatation col – Contraction utérus – Voies génitales et périnée – Afférence via fibre C vers racines Th10 à L1 – Nerf pudendal (honteux interne – S1-S3) – Douleur en ceinture région sous-ombilicale avec extension post – Douleur antérieure suspérinéale • La douleur du travail représente plus qu’un symptome qu’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleur obstétricale sur le devenir du travail est significative Douleur intense Dystocie Péridurale – Douleur intense : extraction instrumental 2,6 fois plus élévé que douleur modérée Wuitchik et al Obstet Gynecol 1989; 73:35-42 – EPI plus souvent réalisée sur parturientes exprimant une douleur intense – Rapport significatif du nombre de bolus pour douleur mal contrôlée et l’incidence de césarienne. Hess et al Anesth Analg 2000; 90:881-6 • Douleur obstétricale est associée à des modifications physiologiques nombreuses sans retentissement chez la femme jeune et en bonne santé. MAIS chez les autres …… – – – – – – Débit cardiaque Ventilation alvéolaire Stimulation sympathique Taux de catécholamines Consomation d’Oxygène Alcalose ventilatoire Hyperventilation Douleur cause une hyperventilation Hypocapnie Hypoventilation entre les contractions Hypocapnie Courbe dissociation O2vers la gauche Augmente l'affinité à l'oxygène Baisse de l'oxygénation du fœtus Place de l’anesthésie locorégionale dans le traitement de la douleur obstétricale • Intensité de la douleur justifie une prise en charge thérapeutique. • Bénéfice • Faible efficacité des techniques non médicamenteuses – – • = analgésie = prophylaxie complications cardio-respiratoire Préparation à l’accouchement : meilleur score douleur 81 % péridurale Melzac et al Canad Med Assoc J 1881 Efficacité relative des techniques médicamenteuses – Péridurale (bupi 0,125%+Fenta 2µg/ml) vs PCA péthidine. Sharma et al Anesthesiology 1997 Place de l’anesthésie locorégionale dans le traitement de la douleur obstétricale • • • • Nl,Dk : 6% D : 15 % GB : 25 % F, USA : 40 –50 % – – – Aspects organisationnels. Surcoût en salaire et en temps présence. Percue comme une technique invasive avec des effets secondaires graves et fréquents. Alternatives en cas de contre-indications ou d’échecs de l’anesthésie locorégionale • Analgésie inhalatoire – N2O • mélange équimolaire : MEOPA, ENTONOX • Faible coût, pas de modification de l’activité utérine • Traverse facilement barrière placentaire : hypoxie fœtale • Auto-administration – Halogénés Halogénés Halogénés • Capacité relaxation utérine rapide et profonde – Contraction tétanique – Manipulation utérine • Risque d’hémorragie stop après délivrance • Faible concentration.(< 1,5 % Iso) – Action ocytociques est préservées – Pertes sang : voie basse Césarienne – Nouveaux gaz : Des, Sevo Alternatives en cas de contre-indications ou d’échecs de l’anesthésie locorégionale • Analgésie par voie parentérale – Pethidine • Augmente tonus utérin de base • IV vs IM, pic 50 min pendant 3 heures (1/2 vie 5h.) • Taux maximaux chez fœtus après 2-3 h. – Fentanyl,sufentanil, – Remifentanil Intravenous remifentanil: placental transfer, maternal and neonatal effects • UV:MV ratio 0.88 • UA:UV ratio 0.29 • Clearance 93ml/min/kg « rapidly metabolised, redistributed or both » Kan et al, Anesthesiology 1998 Remifentanil pharmacokinetics in neonates • Infants under 2 months • Pharmacokinetics similar – To older children – To adults Davis et al, Anesthesiology 1997 The case against ……….. • 4 women studied • Bolus dose • Manual technique « significant maternal side effects in absence of analgésia » Olufabi et al, Anesth Analg 2000 The case for …… Side effects Effects • Effective dose 0,2-0,8 µg/kg • Pain scores reduced by median of 4,2 • Maternal desaturation • Maternal sedation • ↓ FHR variability Volman et al, Anesth Analg 2002 Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil: a feasibility study • • • • • • 21 women recruited An escalating dose regime available 2 min lockout time Pain scores Adverse effects Cord gases and APGAR Blair et al, BJA 2001 Dose escalation for Remifentanil PCA Efficacy during labour • 19/21 (90%) achieved benefit • Median reduction in VAS was 3 cm • Achieved at level 1 dose range Doses beyond level 1 did not achieved better analgesia Analgesia for delivery • • • • 13/21 continued until delivery 11/13 was multiparous Median VAS at delivery 8 cm (4-10) Increased dose ? Adverse effects • 4 women desaturated (< 90% for 15 sec) • 2 women had sedation scores >3 • Only at level 2 & 3 The baby • • • • 2 episodes of FHR below 110/min Median APGAR scores 8 and 9 Mean cord pH was 7.34 No Naloxone required Péridurale et travail Péridurale et travail • Effet de l’ALR sur la progression du travail est controversée • Difficulté méthodologique • Injection intravasculaire • Bloc para cervical • Augmentation des contractions • Contraction tétanique • La douleur du travail représente plus qu’un symptome qu’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleur obstétricale sur le devenir du travail est significative Douleur intense Dystocie Péridurale • La douleur du travail représente plus qu’un symptome qu’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleur obstétricale sur le devenir du travail est significative Douleur intense Dystocie Péridurale Péridurale et première partie du travail • Choix de l’anesthésique local – Lidocaine Ô activité utérine – Lowensohn et al Obstet Gynecol 1974 – Zador et al Acta Obstet Gynecol 1974 • Pas de différence Bupivacaine-Ropivacaine-Levobupivacaine – Burke et al Br. J. Anaesth 1999 • Ropivacaine réduction délivrance instrumentale – Writer et al Br J. Anaesth. 1999 Péridurale et première partie du travail • Remplissage préventif. – Contractions utérines 1000 vs 500 ml. Cheek et al Br. J. Anaesth 1996 – Inhibition libération ocytocine facteur natriurétique – Avec ALR ßendorphines et cortisol Ô Concentration ocytocine endogène stable Scull et al Can.J. Anesth. 1998 • Récepteurs α et ß utérus Epinéphrine adjuvant A.L Néosynéphrine Ephédrine Péridurale et première partie du travail • Administration des AL – Bolus – Continue – PCEA What’s best for epidurals in labour, top-up, infusion or PCEA ? Least equipment 1st 2nd 3rd Top-up infusion PCEA Best analgesia No difference Maternal satisfaction No difference Side effects No difference Best Apgar scores No difference Least motor block Top-up PCEA infusion Most SVDs Top-up infusion PCEA Least anaesthetic intervention Top-up PCEA infusion Safety No difference More aseptic No difference Norman, B in 3 days Course on Obstetric Anaesthesia, London november 2003 Deuxième partie du travail • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – – – – – Technique analgésie : Interférence avec libération d’ocytocine. Efforts de poussée de la maman Position du fœtus Parité • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – Technique analgésie : • Concentration des A.L. – 24% vs 36% (p < 0.01) Vertommen et al Anesthesiology 1991 • Perfusion continue vs bolus – Bloc moteur – Extraction instrumentale Smedstad Can.J. Anesth. 1988 Pas confirmé par d’autres • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – Technique analgésie : – Interférence avec libération d’ocytocine. • Réflexe Fergusson (production reflexe d’ocytocine endogène pendant le travail) – Taux ocytocine et accouchement spontané. – Variation naturelle. – jamais • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – Technique analgésie : – Interférence avec libération d’ocytocine. – Efforts de poussée de la maman: • Bloc moteur et perte du réflexe bearing down – Concentration et pas le volume • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – – – – Technique analgésie : Interférence avec libération d’ocytocine. Efforts de poussée de la maman Position du fœtus • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et césarienne. – – – – – Technique analgésie : Interférence avec libération d’ocytocine. Efforts de poussée de la maman Position du fœtus Parité SUMMARY OF PROSPECTIVE STUDIES COMPARING EPIDURAL ANALGESIA AND PARENTERAL OPIOIDS Study Epidural analgesia Opioïd First stage Secon d stage Instrumental delivery Cesarean section Quality of analgesia Robinson et al 1980 0,5 % Bup bolus IM Meper 0 Ï Ï - Ï Philipsen et al 1989 0,375% Bup bolus IM Meper 0 0 0 0 Ï Thorp et al 0,25% Bup bolus 0,125% Bup inf IV Meper promethazin Ï Ï 0 Ï Ï Ramin et al 1995 0,25 Bup &0,125% + 2µ/ml fenta IV Meper promethazin Ï Ï Ï Ï Ï Sharma et al 1997 0,25 Bup &0,125% + 1,5µ/ml fenta IV Meper PCA Ï 0 0 0 Ï Bofill et al 1997 0,25 Bup &0,125% + 1,5µ/ml fenta IV butorphanol 0 0 Ï 0 Ï Clark et al 1998 0,25 Bup &0,125% + 1,0µ/ml fenta IV Meper 0 0 0 0 52% of opioid group crossed Halpern et al 1998 Meta-analysis Ï Ï Ï 0 Ï Zhang et al 1999 Meta-analysis 0 Ï 0 0 - En conclusion • ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussi augmente la fréquence des extractions instrumentales et mais n’augmente pas la fréquence des césarienne. Moyens de prévention de la dystocie dynamique induite par ALR • Diminution des concentration d’anesthésique local et addition de morphiniques liposoluble • Utilisation anesthésiques locaux produisant moins de bloc moteur. • PCEA • CSE • Déambulation Anesthésie péridurale : réalisation pratique • Choix de la position – Décubitus latéral ou position assise – Repéres plus facile, habitude, confort maternelle • Aspects techniques et précautions particulières – Mandrin liquide – Aseptie – Cathéter multiperforés Anesthésie péridurale : monitoring de la parturiente • • • • • Mesure automatisée de la pression artérielle SpO2 RC (dose test) Source d’oxygène Vide pour aspiration • Matériel de réanimation à disposition Anesthésie péridurale : remplissage vasculaire • Remplissage systématique 500-1000 ml Ringer-Lactate – Basé sur études ancienne, réduction de l’incidence des hypotensions et de l’incidence des anomalies du rythme cardiaque fœtal – Bupivacaine 0,375 % ! – Kinsella et al BJA 2000 « Randomized study of intravenous fluid preload before epidural analgesia during labor » • Bupivacaine 0,1 ou 0,2 risque faible hypotension (< 10%) • Aucune influence remplissage Anesthésie épidurale : hémostase au moment de la ponction • Une anesthésie locorégionale périmédullaire ne doit être réalisée que chez une patiente dont l’hémostase est normale en raison du risque élévé de ponction de veine épidurale ……… (10%) • Définir le caractère normal d’une hémostase ! • HELPP, …. • Quand lefaire ? • Interrogatoire et examen clinique. • Bilan hémostase – Taux plaquettes supérieur à 100.000/mm3 – Fibrinogène > 3.5 g/l – PTT et APTT N° Rappel anatomique • Niveau à couvrir : Th10 –S3 • Ponction L3-L4 – Tuffier’s line Tuffier’s line X-Ray level of Puncture Assumed level of Puncture L1-2 L2-3 L3-4 L2-3 N=5 1 3 1 L3-4 N=24 1 14 9 Van Gessel E et al, Anesth Analg 1993 Espace péridural • • • • •Tissus graisseux •Nerfs •Vaisseaux sanguins –Dilatation veines péridurales Virtuel, cylindrique Avant : par la dure-mère Arrière : lig jaune Latéralement : trous conjug Contre-indications péridurale et spinale • Refus de la patiente ou non coopération • Hypertension intracrânienne < masse • Infections tissus /peau endroit de la ponction • Coagulopathie • Allergie aux anesthésiques locaux utilisés • Hypovolémie importante • Training insuffisant de l’équipe Oui, mais quand • La patiente est demandeuse pour une douleur présente ou à venir. • Évaluation pré anesthésique : examen clinique et dossier • Risques et bénéfices, consentement éclairé • Avis de l’obstétricien • • Patiente en travail • Risques, présentation, hémoragie ….. Bien-être fœtal Péridurale pour le travail • Informed consent et feu vert de l’obstétricien. • Monitoring : • • • • • • • • TA /2 min RC maternel en continu & SpO2 RF fœtal en continu Communication verbale : mère - anesthésiste Perfusion : 500-1000 ml. Ringer’s Lactate Position : décubitus latéral ou assise. Repérage de l’espace péridural Insertion cathéter ( 3-5 cm in) Dose test 3 ml. lidocaine 2% adrénaline 1/200.000 dose test positive intravasculaire intrathecale Dose test négative 6-12 ml AL > Th 10 OT le cathé et refaire la procédure 15 min après tester le niveau Th 10 et symétrique non oui < Th 10 > Th 10 repositionner le KT injection bolus AL attendre mise en place perfusion continue Dose test • • Intraveineux – Toxicité cardiaque et neurologique – Adrénaline = effet sur circulation utéroplacentaire. – Peu spécifique Spinal – Rachi totale Alternatives à la péridurale pour le travail • Rachianesthésie – Fin de travail : 2,5 mg bupi + 25 µ fenta – 90 – 180 min • CSE Césarienne Anesthésie pour césarienne: règles de sécurité • Dépistage d’une intubation difficile. • Prévention de l’inhalation • Maintien de l’hémodynamique maternelle • Maintien de la contractilité utérine • Antibioprophylaxie • Thromboprophylaxie Choix des techniques d’anesthésie pour césarienne césarienne urgente programmée ALR (rachi,CSE) Urgence extrème Semi-urgence AG Extension péridurale Rachi Rachianesthésie pour césarienne • Bupivacaine 0,5 % hyperbare, 10 à 15 mg • Adjuvants : morphiniques liposolubles – Fentanyl, sufentanil • Complications – Hypotension artérielle – Nausées, vomissement – Céphalées posturales Anesthésie loco-régionale pour césarienne péridurale rachianesthésie Doses Importante Très faible Délai 15-20 min 5 min Limite sup du bloc Contrôlable Imprévisible Qualité du bloc sensitif Variable Parfaite, loi du tout ou rien Qualité du bloc moteur Dépend de l’AL utilisé Excellente Variation hémodynamique Progressive Brutale Céphalée Nulle sauf brèche 0,05-2% Frissons Fréquents Rares Analgésie postopératoire Possible Possible Préparation et réalisation d’une AG pour césarienne ORDRE ET METHODE Préparation et réalisation d’une AG pour césarienne • Patiente avec coussin sous la fesse droite – – – – – 1 à 2 VVP 14 ou 16 G Citrate de Na, Cimetidin 200 mg Préoxygénation : O2 pur pendant 3 min Surveillance : ECG, NIBP,SpO2, Capno Aspiration branchée • Induction – – – – – – – – Thiopental : 3-4 mg/kg (propofol-kétamine-hypnomidate) Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg Manœuvre de Sellick Intubation orotrachéale, tube 7, séquence rapide Gonflement du ballonnet Arrêt de la manœuvre de Sellick Vérification de la bonne position du tube Pose sonde gastrique Préparation et réalisation d’une AG pour césarienne • Entretien – Ventilation contrôlée : mélange O2/N2O 50/50 – Isoflurane 0,75% – Curarisation :rocuronium – Après clampage du cordon: • Sufentanil • Syntocinon • Antibiothérapie Extension exagérée de l’anesthésie locorégionale • Conséquence de l’injection volume important AL dans le LCR. – Hypotension artérielle (collapsus cardio-vasculaire par bloc sympathique étendu). – Apnée ( paralysie muscles respiratoires, puis atteinte directe centre respi bulbaire) – Perte de conscience – Atteinte des nerfs craniens (mydriase) • Rare si rachianesthésie • Plus fréquent si péridurale – Réinjection pour césarienne urgente Rachianesthésie étendue/totale • Épidémiologie – Problème de terminologie • 1/15000-27000 • 1/3000 si CS • Diagnostic clinique – Installation rapide ou lente – Diagnostic évident ou moins facile – Bolus, perfusion continue, PCEA – Collapsus cardio-vasculaire : vasoplégie, hypotension, bradycardie, arrêt – Défaillance respiratoire • Muscles respiratoires : apnée • Collapsus cardio-vasculaire : • vasoplégie, hypotension, bradycardie, arrêt • Défaillance respiratoire • Muscles respiratoires : hypoventilation alvéolaire • Centre respiratoire : apnée • Troubles neurologiques • Trouble de la conscience • Atteinte nerfs craniens • Extension bloc sensivo-moteur – Apparition anesthésie, paresthésie mb supérieur • Signal alarme – DD bloc sous-dural : atteine nerfs sacrés Prise en charge d’une rachianesthésie totale • • • Diagnostic Arrêt de toute injection dans cathé péridural Monitoring RCF -> CS • Traitement collapsus – Compression aorto-cave – Remplissage vasculaire (intérêt limité, vasoplégie) – Atropine si bradycardie – Épinephrine est le traitement de choix • Traitement défaillance respiratoire – Oxygénothérapie – Intubation / Ventilation – Considérer comme estomac plein – Durée : 30 ….. 360 min ! Prévention de la rachianesthésie totale • Tester le cathéter péridural – Test aspiration – Dose test – Doses fractionnées • Identification des situations à risques – – – – – Brèche dure-mère CSE Rachianesthésie après échec péridurale Blood-patch précoce césarienne Bloc sous-dural • Espace potentiel entre dure-mère et arachnoïde • Épidémiologie – 0.1 % à 1 % • Diagnostic clinique – – – – – – Très variable Anesthèsie en mosaïque Installation lente Bloc sensitif étendu vers le haut sans atteinte sacrée Bloc moteur incomplet et modéré ( rachi totale) Peut de modification hémodynamique Bloc péridural Bloc sous dural Rachianesthésie étendue Délai d’installation Lente Intermédiaire Rapide Extension du niveau Normale Exagérée Exagérée Nature du bloc Segmentaire Asymétrique, mosaïque Complet Bloc moteur Minime Minime Profond Hypotension Modérée Intermédiaire Profonde Prise en charge simultanée de deux patients. Sécurité maternelle: Bonne connaissance des modifications physiologiques induites par la grossesse. Bonne connaissance des techniques et drogues Sécurité fœtale: Eviter drogues modification physiologique du foetus Eviter asphyxie intra-utérine.
