Séance thématique sur la chirurgie de la main Thème : LUXATIONS ET FRACTURES LUXATIONS PERILUNAIRES DU CARPE INTRODUCTION YAKOUBI (Bab El oued) INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». Outil très perfectionné. Grande richesse fonctionnelle surabondance de possibilités dans les positions. INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». Extrémité effectrice du membre supérieur. Prothèse de main active multiarticulée myo-électrique. Mobilité : oui Sensibilité : non INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». MAIN D’UN FŒTUS DE 13 semaines INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». C’est aussi un récepteur sensoriel extrêmement sensible. Educateur de la vue. INTRODUCTION Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ». PLAN • • • • • • • • • • RAPPEL ANATOMIQUE. AKLOUL (Zemirli) PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE. NEMMAR (Alger centre) DIAGNOSTIC CLINIQUE. BOUKREDERA (Constantine) DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE. MIDAS (Oran) LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UN PLACE? BENAIDA (Blida) QUELLE VOIE D'ABORD? AIT SAADI (Blida) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL. CHERIFI (Douéra) RESULTATS ET SEQUELLES. TABETI (Sidi Bel Abbès) LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES : LA REPOSITION CHIRURGICALE. TABETI (Sidi Bel Abbès) LA CARPECTOMIE PROXIMALE. YAKOUBI (Bab El oued) CONCLUSION. YAKOUBI (Bab El oued) RAPPEL ANATOMIQUE. AKLOUL (Zemirli - El Harrach) Introduction • • • • • Morphologie des pièces osseuses. Leur orientation. Les insertions ligamentaires . Point essentiel. Compréhension des instabilités du carpe. • • • • • • • • • • Scaphoïde Semi-lunaire : Pyramidal : Os crochu : Trapèze Trapézoïde Grand o s: Pisiforme Radius Cubitus : Lunatum Triquétrum Hamatum Capitatum Ulna Structure osseuse du poignet Rangée proximale : Scaphoïde-Lunatum-Triquetrum-Pisiforme Rangée distale : Trapèze-Trapézoïde-Capitatum-Hamatum Colonne latérale : S-T-T Colonne centrale : L-C Colonne médiale : T-P-H Morphologie des pièces osseuses • • • • Forme Orientation Surfaces articulaires Implication directe dans la genèse des instabilités Morphologie des pièces osseuses • Scaphoïde : – trait d’union entre la 1ère et 2ème rangée. – orienté à 45°sur le plan frontal. Morphologie des pièces osseuses • Lunatum : – Croissant – Profil: asymétrique – Corne antérieure plus volumineuse – Bascule en flexion dorsale Morphologie des pièces osseuses • Triquétrum : – (pyramidal) : rapport étroit hamatum (os crochu). • Pisiforme : – insertion cubital ant. Morphologie des pièces osseuses • 2ème rangée : – Trapèze-trapézoïde s’articulent avec le pole distal du scaphoïde. – Capitatum : pièce centrale du carpe s’articule avec le scaphoïde-lunatum-hamatum. Articulations du poignet • Proximale : – extrémité distale radius – complexe triangulaire – extrémité distale ulnaire • Distale : – base des métacarpiens Articulations du poignet • Radio carpienne : Glène radiale + Condyle carpien – Articulation condylienne – Deux courbures convexes: courbure transversale: ABD-ADD courbure ant-post: FLE-EXT • Médio-carpienne : 2 parties – LAT: Facettes planes du Trapèze-Scaphoïde . Arthrodie – MED: Surface convexe du capitatum-hamatum répondant à la concavité des 3 os de la 1e rangée. Condylienne • Radio-ulnaire distale : – Mouvement de prono-supination Tête de l’ulna Incissure ulnaire du radius Complexe fibro-cartilagineux triangulaire Moyens d’unions - 33 ligaments -plusieurs classifications : • Taleisnik(1976): – Ligaments extrinsèques: fixent le carpe au radius ou au métacarpe. – Ligaments intrinsèques : unissent les os du carpe entre eux. • Bonnel et Allieu (1984): – Ligaments intra-articulaires: lgts intrinsèques Taleisnik. lgt radio-scapho-lunaire. fibro-cartilage triangulaire. – Ligaments extra-capsulaires: lgts annulaire antérieur et postérieur. – ligaments intra-capsulaire ant et post: unissent les os du carpe entre eux ainsi qu’au radius et au métacarpiens. SENNWALD (1987) • • • • Système articulaire Système extra articulaire G1: Ligaments interosseux - Rétinaculum des extenseurs - Proximaux : SL-LT, gd degré de liberté - Rétinaculum des fléchisseurs rôle stabilité +++ Lunatum - Distaux : aucun degré de liberté G2: V palmaires - Proximal :puissant stabilisateur lunatum - Distal: radius-scaph-capitatum-triq-pisif-ham G3: V dorsal G4: Complexe ulnaire LRUD FCTri LUC Menis + G1 G2 G3 G4 • Ligaments extrinsèques ANT: – Plus épais – Rôle fonctionnel+++ – Frein antérieur du carpe – Formé par 2unités – Petit V:lgmt Radio-Lunaro-Ulnaire – Grand V:lgmt Radio-Capitato-Ulnaire – Petit v stabilise le lunatum sur le plan ANT et INT • Ligaments intrinsèques ANT: – Lgmt radié antérieure de Poirier – Lgmt deltoïdien rayonné à partir du Capitatum – Renforcé par le lgmt annulaire antérieur du carpe – Rôle stabilisateur des tendons fléchisseurs – Maintien la concavité des os du carpe • Ligaments extrinsèques POST: – Ligmt V dorsal – V horizontal à sommet interne Branche sup: • • • lgmt Radio-Triquetral très solide lgmt Radio-Scaphoidien et Radio-Lunaire très minces Branche inf: • • • lgmt Scapho- Triquétral renforcé par lgmt Triquétro-Trapézien et Triquétro-Trapézoidien • Ligaments intrinsèques POST: – Rôle fonctionnel plus modeste que les ANT – Lgmt Scapho-triquétral ou lgmt transverse du carpe – Renforcé par le rétinaculum des extenseurs – Participe à la cohésion transversale du carpe • Cohésion du carpe ne dépend que des ligaments articulaires • Lunatum: Clef de voute de la 1ère rangée Unité intercalaire transverse mobile et instable Centre de transmission des forces de la main à l’avant-bras Système axial Zones de faiblesse • Espace péri-lunaire de POIRIER: – Entre les 2 V palmaires – Cet espace correspond au lunatum – Le lunatum est vulnérable: luxation + • Les arcs de JOHNSON: – Petit arc péri-lunaire : luxation pure – Grand arc : fracture luxation péri-lunaire • Lignes de dissociation du carpe selon Wagner et Mayfield Vascularisation • Intérêt: – Nécrose du lunatum après luxation péri-lunaire – Nécrose du scaphoïde après fracture • MESTDAGH: insiste – Vascularisation artérielle du carpe par le système inter-osseux +++ – Artères radiales et ulnaires – Arcade palmaire profonde Vascularisation • Lunatum: – Os relativement bien vascularisé – Absence d’anastomose antéro-post nécrose – Atteinte des zones portes vaisseaux par les déplacements nécrose – Au niveau de l’interligne scapho-lunaire et triquétro-lunaire – frein ant lunatum dorsale • Scaphoïde : – Dorsal : segment post artère radiale – Distal : branche palmaire superficielle artère radiale – Externe: artère radiale – Déficit du pole proximal nécrose palmaire Innervation Articulation radio-ulnaire inferieure: NIOA: branche médian NIOP: branche radial Articulation radio-carpienne: AVT: médian AVT- DDS: branche profonde cubital ARR-DDS: branche cutanée dorsale cubital ARR-DHR: NIOP branche radial PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE NEMMAR (Alger centre) • • • • • • Lésions rares : 5 à 10 % des trauma du poignet Traumatisme violent, lésions sévères Perte des rapports entre lunatum et capitatum souvent méconnues Fr-lux trans-scapho-périlunaires : + fréquentes Formes « ligamentaires » pures : 1/3 cas LPLC pure Déplacement = dorsal > 95 % des cas • Ligne de forces vulnérantes de dedans en dehors = ligne de dislocation de Wagner Séquence lésionnelle La ligne de Wagner passe en dedans entre le semi-lunaire et le pyramidal et le grand os d'autre part; en-dehors : Emprunte l'interligne scapho-lunaire, luxation rétro lunaire pure : type I Fracture le scaphoïde, luxation transscapho-rétro-lunaire : type II Séquence lésionnelle Fracture styloïde radiale ou cunéenne ext, luxation trans-radio-lunaire type III. Exceptionnellement contourne le pôle distal scaphoïde, luxation capito-lunaire type IV. Luxation trans-scapho-capito-lunaire : syndrome de Fenton : fracture du grand os + fracture du scaphoïde. Dissociation SL = 1er stade LPL par supination" choc thénarien Dissociation TL = 1er stade LPL par pronation" choc hypothénarien MECANISME • Impact thénarien • => supination intra-carpienne Mayfield (1980), puis Allieu et Asencio (1984) • Trajet lésionnel progresse du versant latéral (radial) vers le versant médial du carpe : Dissociation SL • En cas de fracture du scaphoïde, le LSL ne serait pas rompu MECANISME • Le mécanisme inverse serait possible : (Saffar 1983, Labbé et al 1986) • Choc hypothénarien • Progression des lésions par pronation intracarpienne du versant ulnaire vers le versant radial Stadification de Mayfield • Stade I : disjonction scapho-lunaire • Stade II : luxation du grand os en arrière du semi-lunaire • Stade III : disjonction pyramido-lunaire • Stade IV : luxation rétro-lunaire du carpe • Stade V : luxation antérieure du semilunaire FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES 1. Selon l’importance de la luxation : Luxation rétro-lunaire post du carpe, le semi-lunaire en place (stade IV de Mayfield) Luxation antérieure du semi-lunaire (stade V de Mayfield) 2. les fractures associées : Luxations pures sans fractures Luxation trans-scapho-rétro-lunaire Luxation trans-radio-rétro-lunaire Luxation trans-capito-rétro-lunaire : syndrome scapho-capital de FENTON Luxation pyramido-lunaire : fracture verticale du pyramidal 3. Selon le rapport radio-lunaire : Classificatoin Witvoet et Allieu Type 1 : freins ligamentaires ant et post intacts, le semi-lunaire reste sous le radius et la vascularisation est intacte. Type 2 : frein post rompu, le semi lunaire déplacé en avant. Peut basculer jusqu'à 270°, corne ant reste attachée au bord antérieur du radius. Type 3 : freins ant et post rompus, le semi-lunaire est luxé en avant et menacé de nécrose. DIAGNOSTIC CLINIQUE BOUKREDERA (CONSTANTINE) Luxations et fractures-luxations du poignet • Encore souvent méconnues • + fréquentes qu’on le pense bon nombre de diagnostic non fait Sur lésions fraiches Diagnostic non fait dans ½ Pourquoi • • • • Méconnaissance de la pathologie Difficulté de la traumato du carpe Association lésionnelle Mauvaise analyse RX Luxation de l’épaule Luxation du carpe Luxation du coude douleur Si réduction spontanée Poignet d’aspect normal Sur une lésion fraiche La symptomatologie Insidieuse alarmante Tableau clinique discret Simple douleur du poignet entorse du poignet ….? gant plâtré ….. et pourtant ! Tableau clinique alarmant examen clinique Anamnèse • Age • Heure de l’accident • ATCD • Profession • coté dominant • ….. Inspection Abrasions + contusions des éminences palmaires Notion sur le mécanisme Inspection Œdème et empâtement ante/post Plus bas situés Inspection Signes d’irritation du nerf médian Inspection Difficulté d’enroulement et d’étirement des chaines digitales énucléation du lunatum La palpation • Perception du lunatum en AVT La palpation • Dlr et comblement de la tabatière anatomique Après 2……3 semaines Lésions anciennes • Diagnostic non fait • Lésion banalisée • +/- manipulation Lésions anciennes Tableaux cliniques Dlr réveillée à la manipulation Syndrome du canal carpien Raideur du poignet +++ Méconnaitre ces lésions = retard diagnostic = hantise Pansement alcoolisé sur entorse du poignet ineptie Pallier à cela …. Dominer la traumatologie du carpe Rx profil systématique sur poignet traumatique Savoir interpréter DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE MIDAS (ORAN) Traumatisme du poignet Examen clinique en urgence Radios : Face - Profil - Incidences scaphoïde Diagnostic ? « Cassé - pas cassé » Soulager : Immobiliser (orthèse) Expliquer Revoir J+3 - J+5 Luxation du carpe Diagnostic radiologique Radio F+ P Faire le diagnostic ... Perte de contact capitatum - lunatum Classer … Sens (post ou ant) - degré (1 ou 2) Chercher les lésions associées Traumatisme du poignet Radio du poignet Lecture Radius cubitus - 1ère rangée - 2ème rangée Horizontale - verticale La normale Traumatisme du poignet « Cassé » Quoi ? Colonne radiale Radius distal - scaphoïde trapèze Penser lésions associées Col radius ,Fr-lux coude Traumatisme du poignet Etiologies classiques Basse énergie - « vieux » : fracture radius Haute énergie - « jeune » : scaphoïde Très Haute énergie - « jeune » : LPL Fracture styloïde radiale : SL ? Tennis - Golf : Os crochu - scanner Traumatisme du poignet Examen clinique itératif Piste osseuse : Radios itératives ? Non Piste ligamentaire : Radios itératives ? Oui -Rx Dynamiques -Arthro-Scanner IRM et Arthroscopie Traumatisme du poignet « Pas Cassé » Quoi ? Ligaments - fibrocartilage Entorses – luxations LPL - ligt scapho-lunaire - ligt luno-triquétéral Bord cubital du poignet - ligt triangulaire RUD - cubital postérieur Luxation du carpe Lésions minimales LPL Rupture ligt Radio-capital ant (transv.) Rupture ligt Scapho-lunaire Rupture ligt Luno-triquétral Ligt Radio-triquétral dorsal : rupture ou élongation Ligt Radio lunaire intact : nécrose ? Luxation du carpe Lésions minimales FLPL Trans scaphoïde ( 1/3 moyen - plan frontal ) Trans styloïde radiale Trans capitale Trans triquéterale ( retournement 180° ) Luxation du carpe Lésions minimales FLPL Rupture ligt Radio capital ant (transv.) Rupture ligt Luno-triquétral Ligt Radio-triquétral dorsal : rupture ou élongation Luxation du carpe Lésions associées Ascendantes : RUD - Galéazzi / Essex lopresti – Coude Intra-carpiennes : Lésions ostéo-chondrales dôme capitatum Avulsion pointe styloïde Avulsion pôle antéro sup pyramidal Luxation du carpe Objectifs de la prise en charge Faire le diagnostic ! Analyser (classer… ?) sur les radios ! Classer = sens déplacement et degré Chercher les lésions associées Réduire en urgence Stabiliser - cicatriser CLASSIFICATIONS 4-retro-lunaire 1-Scapho-lunaire 2-Capito-lunaire 3-Triquetero-lunaire CLASSIFICATIONS Classification d’HERZBERG Face - Luxations périlunaires pures. - Fr-Luxations périlunaires -transcapho-périlunaires pures. - Syndrome FENTON (Fr-Lux trans-scaphocapitale) Fr extrémité inférieur du radius Profil - position du capitatum (toutes les lésions sont à déplacement postérieure) -stade I (lunatum en place sous le radius) -stade II(lunatum luxé ou sub-luxé en avant) Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, CooneyWP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. Hand Surg Am 1993;18(5):768–79. Série rétrospective sur 05 ans 2005-2009 Patients et méthodes • Nombre 20 patients • Sexe 20 Hommes • Age 29 ans (14-47 ans) • Travailleurs manuels 20 (100%) • Coté atteint 50% droit - 50% gauche • Main dominante 15 mains (75%) • Délai de pise en charge 03 jours (0 et 06 jours) • Recul moyen 28 mois (12 mois à 05 ans) Patients et méthodes • Type de lésions - 05 LUXATIONS PÉRI LUNAIRE : 04 rétro-lunaires 01 ante-lunaire - 15 FRACTURES LUXATIONS : 09 Fr-Lux trans-scapho-retro lunaire pures, 01 Fr lux trans scapho trans-triquetero lunaire, 03 Fr Lux trans scapho trans radio lunaire (04 styloïdes radiales) 02 Syndrome de FENTON • Lésions associées -02 irritations du nerf médian -01 humérus -01extrémité supérieur humérus -plexus brachial C5-C6 Controlatéral -01 Fr.pertrochanterienne RÉSULTATS • Score global de Cooney 72/1OO (50-80/100) Douleurs résiduelles 13 patients (65%) Reprise de travail 12 travaux identiques (60%) Arc de flexion extension 90° (30 à 120°) Force/coté sain 75% (70 à 90%) Test de Watson 01 patient Instabilité carpienne 01 patient Raideur 02 patients Arthrose carpienne 01 patient Autres : - 01 pseudarthrose du scaphoïde - 01 infection résolutive s/TRT - Pas d’ostéonécrose RESULTATS Travaux Recul moyen (en mois) Nombre de patients opérés Score de Cooney (moyenne en %) Arc flexion-extension moyen (pourcentage par rapport au côté sain) Force de serrage moyenne (% par rapport au côté sain) 112° 79% Herzberg et al. 29 103 14 79 Herzberg et al. 1 75 50 49 64 21 22 63-86 65-75 X X 76° 106°, 80% X X 77% 37 30 26 25 24 24 28 23 11 8 14 29 20 20 66 65 84 72 76-81 77 72 82°, 57% 89°, 71% 106, 80% 91°, 74% 96°-114° X 90° 73% 77% 88% 77% 80-81% X 73% Cooney 3 Trumble et Verheyden, 39 Hildebrand et al. 30 Sotereanos et al. 37 Inoue et Kuwahata ,32 CHU de Nice Inoue et Imaeda, 31 Apergis et al. 23 CHUOran et al. X : inconnu, ° ; degré, % pour cent 1er cas : FRACTURE-LUXATION PÉRI LUNAIRE STADE II : FRACTURE RADIUS ET TRIQUETERUM ET STYLOÏDE ULNAIRE Réduction orthopédique 1e cas RESULTATS 1e cas 2e cas 2e cas 3e cas : luxation péri lunaire stade I HERZBERG, fracture du scaphoïde type III SCHERNBERG et fracture radius Double vissage du scaphoïde et brochage triquetero-lunaire, la marge post du radius est réinsérée au fil résorbable 3e cas J+14 mois Luxation du carpe Conclusion Examiner les poignets des polytraumatisés après lésions vitales Faire de bonnes radios de profil Analyser, « classer », pour transmettre l ’information LPL - FLPL / sens déplacement / degré LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UNE PLACE? BENAIDA (BLIDA) INTRODUCTION • Lésions graves touchant des os très cartilagineux et à vascularisation précaire, reliés par un système ligamentaire complexe. • Nécessitant une réparation rigoureuse de toutes les lésions pour lutter contre l’évolution souvent inéluctable vers l’arthrose post traumatique. INTRODUCTION • Seule une connaissance exacte des lésions • Anatomo-pathologiques va permettre de proposer le traitement le plus adapter aux lésions, associant une réduction exacte, une immobilisation temporaire pour obtenir une cicatrisation ligamentaire et ou une consolidation osseuse. REDUCTION ORTHOPEDIQUE Est réalisée en urgence au même titre que toutes les luxations au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou bloc plexique, sous contrôle scopique . Par distraction progressive prolongée, ou traction dans l’axe en légère extension puis mise en flexion en conservant la traction, alors que le pouce de l’opérateur réalise un contre appui palmaire au niveau du lunatum. Sur le cliché de face • Espace scapho-lunaire inférieure à 2 mm. • Espace pyramido-lunaire inférieure à 2 mm. • Scaphoïde non horizontalisé (pas de signe de l’anneau). Sur le cliché de profil strict - Angle radio-lunaire compris entre 10° palmaire et 25° dorsal. - Angle scapho-lunaire entre 30° et 60°. - Scaphoïde non horizontalisé. L’immobilisation Même en cas de réduction semblant satisfaisante, le traitement orthopédique n’a plus sa place puisque l’ évolution se fera inéluctablement vers l’instabilité progressive : Scapholunate advenced collaps (SLAC ) Scaphoide nonunion adveced (SNAC ) QUELLE VOIE D'ABORD? AIT SAADI (BLIDA) Quels voie d’abord choisir ? Certains auteurs recommandent un double abord du poignet, antérieur du canal carpien et postérieur du carpe. •Le premier permettant une réduction plus facile de la luxation, une décompression du nerf médian et un contrôle de la réduction du scaphoïde. •Le second permet la fixation des os du carpe en bonne position. Voie d’abord antérieure : Incision verticale médiane débutant à un travers de doigt au-dessus du pli de flexion pour rejoindre le pli thénarien sur 2 à 3 travers de doigt. Nerf médian et le long fléchisseur du pouce sont écartés en dehors, FCD sont écartés en dedans. La capsule articulaire antérieure est incisée soit directement ou en découpant un lambeau à base distale. Voie d’abord postérieure : Incision oblique ou sinueuse longue de 5 cm au milieu de la face dorsale du poignet les tendons de l’extenseur communs des doigts réclinés en dedans et les tendons du pouce réclinés en DHR. Incision du ligament annulaire dorsal. Le lambeau capsulaire radio-carpien à base distale est récliné pour exposer le lunatum. Pour le choix de la voix d’abord. Certaines notions sont importantes : •La présence de signes de souffrance du nerf médian imposant l’abord antérieur. •Une fracture du scaphoïde est réduite et synthétisée de préférence par voie élective scaphoïdienne. (voie antéroexterne de Russe). Seuls les fractures polaires supérieures justifient plutôt un abord postérieur. •En absence de fracture du scaphoïde, une voie d’abord postérieure médiane permet de contrôler l’ensemble des lésions carpiennes, à la fois externes (scapho-lunaires) et internes (pyramido-lunaires). Une fracture-arrachement du ligament luno-pyramidal postérieur justifie une réparation par abord postérieur, qui peut être limité à un petit abord postéro-interne. En cas de dissociation scapho-lunaire, la voie d’abord peut être dorsale, mais plusieurs auteurs préfèrent une voie d’abord double dorsale et palmaire. Certains auteurs rapportent actuellement des réductions sanglantes assistées par arthroscopie du poignet . LE TRAITEMENT CHIRURGICAL CHERIFI (DOUERA) RESULTATS ET SEQUELLES TABETI (SIDI BEL-ABBES) CRITERES D’INCLUSION • Les patients ayant présenté une LPL ou FLPL postérieure du carpe (70). • Les patients qui ont pu être revus avec un recul minimum de 12 mois. (Follow up > 12 mois) N = 70 cas • SEXE : Hommes : 68 Femmes : 05 • AGE : Moyenne : 28 ans Extrêmes : 17 à 69. • Diagnostic en urgence : 79,24% • Inaperçu : 20,76%. • Imprécis : l’hyper extension ++++ • Polytraumatisés : 28 % • Polyfracturés : 15,09 % • Délai de prise en charge : 66,03 % < 48h 13,2 % < j 08 - 15,1% < j 21 - 05,66 % > j 21 METHODES THERAPEUTIQUES • LA RÉDUCTION : - Orthopédique : 82,2% (4/5) – Chirurgicale : 17, 8% (1/5) • TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE : 06 PATIENTS • TRAITEMENT CHIRURGICAL : 67 PATIENTS -Traitement radical : 03 patients (résection) -Traitement conservateur : 64 patients 34 cas : après réduction Orthopédique 17 cas : brochage percutané 13 cas : abord pour réduction et stabilisation (reposition) DONNEES A LA REVISION • Luxations rétrolunaires dites pures. • Luxations fractures rétrolunaires : avec ou sans Fracture du SCAPHOIDE • Luxations et luxations fractures chroniques. LUXATIONS RETROLUNAIRES PURES (n = 11) • 07 LRL. I • 04 LRL. IIa TRT : • Orthopédique : 06 patients • Ortho + Chirurgie (brochage percut) : 04 patients • Chirurgie : 01 patient Résultat FCT : 00 Très bon, 09 Bon, 02 Assez bon LUXATIONS RETROLUNAIRES PURES CAS n° 43 LRL IIa Dg : j 17 Op : j 20 A j + 49 mois : Dr a l’effort Flx-Ext 130° Force -50% (Assez Bon) Luxation rétro Scapho-lunaire FLRL SANS FRACTURE DU SCAPHOÏDE : N = 07 01 L Trans Stylo Triquétero Rétrolunaire (LTSTTRRL.IIa) 02 L Trans Stylo Rétrolunaire (LTSTRL.I) 04 L Trans Stylo Rétrolunaire (LTSTRL.II) TRT : Ortho + Chirurgie : 06 patients Chirurgie : 01 patient (cas n° 49) Résultat FCT : 01 Très bon, 05 Bon, 01 Assez bon • Cas n° 46 : âge : 17 , LTSTRL .I réduction ortho + broche en urgence A j + 17 mois Score à 95 points (très bon) +++ CAS n° 49 LTSTRRL IIa Dg : j 12 Op : j 16 A j + 15 mois : Dr à l’effort Flx-Ext 115° Force - 45% (Assez Bon) FLRL AVEC FRACTURE DU SCAPHOÏDE: N= 45 21 LTSCRL. I 12 LTSCRL. IIa 04 LTSTTSCRL I 07 LTSTTSCRL IIa 01 LTSTTSCTRRL IIa avec fracture de la corne postérieure du lunatum. TYPE DE FRACTURE DU SCAPHOÏDE Type I, dans 01 poignet Type II, dans 09 poignets Type III, dans 38 poignets Type IV, dans 01 poignet TRT : Ortho + Chirurgie : 47 patients - Abord ant : 17 - Percut : 10 - Abord post : 20 Chirurgie : 02 patients Abord Post Résultat : 08 Très bon, 35 Bon, 6 Assez bon, 3 Mauvais LUXATIONS FRACTURES RETROLUNAIRES + Fr SC CAS n° 50 : 17 ans LTSCRL. I SC Type III Orth + Chir Abord Ant A j + 15 mois : Score = 95 (Très Bon) LUXATIONS FRACTURES RETROLUNAIRES + Fr SC CAS n° 28 : 26 ans LTSCRL I SC Type II Ort + Chir/post Stab: RL+TL A j+7 m: arthrose A32 m: Score = 50 Force a - 70% (Mauvais) COMPLICATIONS ET SEQUELLES NECROSE DU LUNATUM • Notre série 5,66 % – Witvoet – Garcia Elias – Vichard – Lacour – Hildebrand – Page-Michalakis – Herzberg et Bichat – Derdous 13 % 08 % 5.4 % 6.25 % 09 % 75 % Aucun cas Non précisée PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE - Notre série – Garcia Elias – Vichard – Lacour – Touam – Page-Michalakis – Derdous 5,26 % 64 % 14.3 % 5.5 % 10 % Nulle 23,07 % NECROSE DU FRAGMENT PROXIMAL SCAPHOIDE - Notre série aucune – Garcia Elias – Lacour – Derdous 39 % 8.3 % 2,5 % INSTABILITÉS Luxations Retrolunaires Pures : 02 Disjonctions SCL FLRL SANS FRACTURE DU SCAPHOÏDE : 02 Disjonctions SCL FLRL AVEC FRACTURE DU SCAPHOÏDE : 04 Disjonctions SCL ARTHROSES • Après réduction orthopédique : 43% • Après réduction a ciel ouvert : 36% 02 Arthroses Type III • Après Fracture de la Styloïde Radiale : 52,6% 10 Arthroses, toutes accompagnées de fracture du scaphoïde LESIONS SOUS CHONDRALES DES CAVITES SIGMOIDES LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES LA REPOSITION CHIRURGICALE TABETI (SIDI BEL-ABBES) LUXATIONS ET FRACTURES LUXATIONS CHRONIQUES (n = 7) • 04 LTSCRL IIa - 02 LRL. IIa 01 LTSTSCRL. IIa • 4 Dg entre 21j et 45j Reposition = ARTHROSE • 3 Dg : 52, 83, 117ème jour TRT : Chirurgie: Resection 1ère Rangée ( Assez bon: 3, Mauvais 4) LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES LA CARPECTOMIE PROXIMALE YAKOUBI (BAB EL OUED) INTRODUCTION • Luxations et fractures-luxations périlunaires : rares (5 - 10% des fractures du poignet). • 1 / 4 inaperçues. FACE • CAUSES : - Mauvaise interprétation RX. - Existence d’un poly traumatisme. - Négligées par le patient +++ PROFIL MATERIEL ET METHODE • 19 cas Hommes (1999 - 2010). • 11 travailleurs manuels. • Age moyen : 25,6 ans (20-49). • Délai moyen : 13,6 semaines (529). • Suivi moyen : 42 mois (11-69). MATERIEL ET METHODE • Chute lieu élevé : 15/19 (maçonnerie). • 06 luxations rétro-lunaires pures (4 SI, 2 SIIa). • 12 trans-scapho-rétro-lunaires = 4 cas : + fracture de la styloïde radiale (5 SI, 3 SIIa, 4 SIIb). • 01 luxation rétro-lunaire + fracture verticofrontale du lunatum + fracture de la styloïde radiale (SIIb). * Herzberg TECHNIQUE Carpectomie proximale RESULTATS sur la douleur 0 Stade 4 1 Stade 3 3 Stade 2 Nbre de cas 5 Stade 1 10 Stade 0 *Cotation Foucher • • • • • Stade 0 : totalement absentes, Stade 1 : passagères de type climatique, Stade 2 : n'apparaissant qu'à l'effort, Stade 3 : fréquentes mais modérées, Stade 4 : fortes et constantes. RESULTATS sur la mobilité Secteur 5 0 Secteur 5 0 Secteur 4 0 Secteur 4 0 12 Secteur 3 Nbre de cas 7 Secteur 2 Nbre de cas 8 Secteur 2 Secteur 1 0 Secteur 1 0 0 11 Secteur 3 5 10 15 Extension 0 5 10 Flexion • • • • • • Secteur de mobilité 1 : 0 - 30 Secteur de mobilité 2 : 30 - 55 Secteur de mobilité 3 : 55 - 70 Secteur de mobilité 4 : 70 - 90 Secteur de mobilité 5 : supérieur à 90 Les secteurs de mobilité 3 à 5 peuvent être considérés comme utiles. Force = 70 % (63 - 74) / membre controlatéral. *Cotation Foucher 15 RESULTATS Hauteur et largeur du capitatum inchangées ou peu modifiées. (…résultats des forces appliquées sur celui-ci???). 2007 Lecompte 25 9 SLAC 9 SNAC 6K 1 LuxT-S-L 88% 60 65% Revue de chirurgie orthopédique 2007; 93: 444-454 RESULTATS GLOBAUX MAYO CLINIC 14 13 12 10 8 Nbre de cas 6 4 4 2 2 0 0 Excellent Bon Moyen Mauvais 20 semaines 26 mois 26 mois DISCUSSION • Mauvais pronostic en cas d’abstention. • Réparation des formes de + 3 sem = impossible. • Éléments rétractés + fibrose importante + lésions complexes (ligaments, fractures). • 3 possibilités : - Arthrodèse - Arthroplastie?? - Carpectomie proximale (CP) +++ DISCUSSION • Relativement aisée. • Suites opératoires simples (immobilisation courte, pas de problèmes de consolidation). • Diminution de la force (théorique) par effet d’allongement relatif des tendons ??? • Peu de douleurs = force augmente. • Résultat long à obtenir (6 mois - 1 an) : temps d’adaptation. CONCLUSION • • • • Lésion invétérée : rare et grave. Traitement chirurgical +++ Carpectomie proximale : technique de choix. Intégrité des surfaces articulaires (tête du capitatum et cavité lunarienne du radius). • Résultats stables dans le temps (bien tolérée). • Préserve une bonne mobilité et une force acceptable. CONCLUSION YAKOUBI (Bab El oued) CONCLUSION • • • • • • Pathologie complexe. Mécanismes pas pleinement encore expliqués. Contexte de traumatisme à très haute énergie. Les radiographies ne sont pas évidentes à la première lecture. Traitement tend à se codifier et s’attache à être chirurgical. Réparation en un temps de tous les éléments ligamentaires et osseux. • Suites sont en revanche longues : la stabilisation mettra au moins 6 mois. • Même après un traitement bien conduit, la raideur, expliquée par une arthrose presque inéluctable, est la principale complication. PLAN • • • • • • • • • • RAPPEL ANATOMIQUE. AKLOUL (Zemirli) PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE. NEMMAR (Alger centre) DIAGNOSTIC CLINIQUE. BOUKREDERA (Constantine) DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE. MIDAS (Oran) LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UN PLACE? BENAIDA (Blida) QUELLE VOIE D'ABORD? AIT SAADI (Blida) LE TRAITEMENT CHIRURGICAL. CHERIFI (Douéra) RESULTATS ET SEQUELLES. TABETI (Sidi Bel Abbès) LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES : LA REPOSITION CHIRURGICALE. TABETI (Sidi Bel Abbès) LA CARPECTOMIE PROXIMALE. YAKOUBI (Bab El oued) CONCLUSION. YAKOUBI (Bab El oued) Quelques années plus tard… La vie…c'est l'apprentissage MERCI