Anatomie et examen clinique du coude - rhumatologie

24/02/13 Introduction Anatomie et examen clinique du coude O Articulation emboitée, située entre
l’épaule et la main
O Oriente, dirige et positionne la main en
Dr A. Vidil
synergie avec les articulations sus et
sous-jacentes
Introduction Anatomie O Complexe articulaire du coude : 3 articulations
O Rôle mécanique
dans la même capsule articulaire
•  Allongement et raccourcissement lors de
la préhension : grande mobilité
•  Stabilité dans la transmission des
pressions
•  Huméro-ulnaire (trochléenne)
•  Radio-capitellaire (énarthrose)
•  Radio-ulnaire (trochoïde)
O Nombreuses pathologies sportives
Ligament collatéral médial O Elément principal de stabilité en valgus
O 3 faisceaux
•  Antérieur
•  Postérieur
•  Transverse
Ligament collatéral latéral O LCL constitué de 4 faisceaux
•  Ligament collatéral radial
•  Ligament collatéral latéral
ulnaire
•  Ligament annulaire
•  Ligament accessoire
1 24/02/13 Muscles Stabilité dynamique par 4 groupes
musculaires
O Fléchisseurs du coude
O Extenseurs du coude
Nerfs O Nerf ulnaire
O Nerf médian
O Nerf radial
O Extenseurs-supinateurs du poignet
O Fléchisseurs-pronateurs du poignet
Biomécanique Mouvement de lancer Mouvements de lancer
O Importantes contraintes en valgus au cours de la
fin de l'armer et lors phase d'accélération
O Stabilité en valgus assurée par
•  Anatomie osseuse : olécrane & fossette
olécranienne
•  Muscles
•  LCM
Stress en valgus O Phénomènes de tension
médiale + compression
latérale et postérieure
O Le compartiment latéral
(articulation radiocapitellaire) absorbe les
contraintes axiales et de
cisaillement
*
* De 0 à 20° et > 120°
Structures osseuses
Entre 20 et 120°
LCM (faisceau antérieur)
*
•  Fléch. ulnaire carpe : stabilisateur dynamique primaire
•  Fléch. superficiel doigts : stabilisateur secondaire
Stress en valgus O Lésions du LCM
O Tendinopathie des
fléchisseurs-pronateurs
O Traction sur nerf ulnaire
O Ostéochondrite
capitellum
O Arthropathie radio-
capitellaire
2 24/02/13 Instabilité rotatoire postérolatérale Valgus Extension Overload O En arrière, impaction de l’olécrâne contre
O Stabilité en varus est assurée par le LCL
O IRPL : ensemble de lésions séquentielles des
portions latérale et médiale du coude,
générées par des contraintes en supination,
compression axiale et valgus
O Parfois iatrogène : lésion du complexe
ligamentaire latéral après abord chirurgical
Pathogénie O Mouvements répétitifs dans certains sports
•  Microtraumatismes et inflammation
O Contraintes en cisaillement
•  Extenseur radial du carpe : tennis elbow
•  Fléchisseurs pronateurs : golfer’s elbow
O Tractions répétitives
•  Lésion du biceps et triceps
•  Fracture de fatigue
•  Apophysite chez adolescent sportif
Douleur Localisation
O Médiale : pathologie LCM, épitrochléite,
syndrome cubital, conflit postéromédial
O Latérale : lésion tête radiale, capitellum,
plica, IRPL, syndrome du nerf radial
O Postérieure : tendinite triceps, fracture de
stress de l'olécrane, conflit postérieur
humérus postéromédial
O Multiples et diverses lésions : VEO
•  Conflit postéromédial
•  Inflammation
•  Chondromalacie et corps étrangers
•  Ostéophytes dans la fosse olécranienne et à
l'extrémité de l'olécrane
•  Fracture de fatigue de l'olécrane
Interrogatoire O Âge, côté dominant, sport et niveau sportif
O Modifications récentes de geste et/ou du
matériel
O Douleur : symptôme habituel
•  Circonstances d’apparition, mode de survenue
•  Moment précis du geste
•  Autres signes associés (claquement)
O Sensations d'instabilité, de blocage,
d'accrochage ?
Examen clinique O Torse nu, avec examen rachis cervical
et épaule
O Inspection : valgus
•  11 à 14° chez ♂
•  13 à 16° chez ♀
•  > 15° chez lanceur professionnel
O Déformation osseuse ou musculaire,
ecchymose, œdème ?
3 24/02/13 Examen clinique O Mobilité : 0 à 140° en flexion extension
Examen clinique LCM : test en valgus
LCL : test en varus
•  Hyperextension chez certains sportifs laxes
non pathologique, sauf si associé à autres
symptômes
O Pronosupination : 80°
dans chaque secteur
O Épanchement articulaire par palpation au
soft spot de l'anconé
Manœuvres diagnostiques Rupture distale du biceps Région ANTERIEURE
•  Biceps
•  Syndrome pronateur
•  Syndrome NIOA
O Inspection
Région MEDIANE
Région LATERALE
•  LCM
•  Epicondylite M
•  Nerf ulnaire
•  Snapping triceps
•  Pathologie RC
•  Epicondylite L
•  Plica
•  IRPL
Région POSTERIEURE
•  Modification contour du muscle et du
tendon +/- rétraction
•  Ecchymose
O Diminution de force en supination
•  VEO
•  Fracture olécrâne
•  Triceps
Région ANTERIEURE
Rupture distale du biceps Test du crochet
O Epaule en ABD, coude
à 90° avec
supination contre R
O Examinateur accroche
le tendon par son
bord latéral
Rupture distale du biceps Test de compression du biceps
« Biceps squeeze test »
O Compression du corps musculaire du
biceps, coude fléchi entre 60 et 80°
O Absence de supination en cas de
rupture complète du biceps
Test positif si aucune structure « cordlike »
4 24/02/13 Diagnostic ? Syndrome pronateur O Compression du nerf médian chez sportifs
O Palpation parfois trompeuse si
expansion aponévrotique intacte
O Rupture partielle plus difficile à
diagnostiquer
•  Douleur à la palpation du tendon, à la
supination contrariée
avec gestes répétitifs de pronosupination et
d'extension du coude
•  Rameurs, lanceurs, haltérophiles, sport de
raquette
O Douleurs antérieures de l'avant-bras,
survenant lors préhension et/ou pronation
•  Test du crochet souvent négatif
O Palpation des muscles pronateurs est
douloureuse
Région ANTERIEURE
Syndrome pronateur Syndrome NIOA O Compression du nerf interosseux antérieur
O Signes essentiellement moteurs
•  Fléchisseur profond doigts
•  Long fléchisseur du pouce
•  Carré pronateur
Expansion biceps
Rond pronateur
Fléchisseur superficiel
des doigts
Région ANTERIEURE
Ligament collatéral médial O Palpation sur tout son trajet entre
épicondyle médiale et insertion sur
l'ulna
•  Coude plié entre 50 et 70° de flexion
pour dégager muscles épicondyliens vers
l'avant
O Trois manœuvres pour tester LCM
Ligament collatéral médial O Valgus stress test
•  Mouvement de valgus à 30° de
flexion (élimine effet de stabilisation
osseuse par olécrane) et en pronation
(différence avec IRPL)
O « Milking manoeuver »
•  Attraper le pouce et imprimer un
valgus en flexion du coude
Région MEDIANE
5 24/02/13 Ligament collatéral médial Epicondylite médiale O Douleur à la palpation
Moving valgus
stress test
•  Avulsion partielle, nodule cicatriciel ?
O Douleur à l’extension passive du
O Epaule en abduction
rotation externe
poignet et des doigts
O Mouvements de
O Test en pronation et flexion du poignet
flexion extension en
contraignant le
coude en valgus
contre résistance
Test positif si douleur entre 80 et 120°
Nerf ulnaire Région MEDIANE
Nerf ulnaire O Test d'hypermobilité du nerf
O Percussion entraîne un Tinel
O Test de compression flexion
du coude
•  Pression directe, coude en
flexion
•  Positif si déclenche des
paresthésies
O Signes de main cubitale en
cas de compression évoluée
O 37% des coudes ont hypermobilité +
Région MEDIANE
Snapping triceps O Subluxation de la portion médiale du
triceps au-dessus de l'épitrochlée
•  Gêne, douleurs ou signes ulnaires
Pathologie radio-­‐capitellaire O Diagnostic : palpation du soft spot et
articulation radio-capitellaire associée
à mouvements de pronosupination
•  Douleurs
O Diagnostic
•  Phénomènes d'accrochage
•  Palpation de la région avec
mouvements de flexion / extension
•  Contraction contrariée du triceps
Région MEDIANE
ou de claquement
Région LATERALE
6 24/02/13 Pathologie radio-­‐capitellaire Test compression
active RC
Plica O Diagnostic suspecté si
O Mouvements de PS
active avec
compression axiale du
coude en extension
Douleurs (ostéochondrite disséquante)
mouvement de flexion /
extension, en valgus
forcé du coude entraîne
claquement ou
phénomène
d'accrochage dans la
région radio-capitellaire
Région LATERALE
Epicondylite latérale Epicondylite latérale Participation neurologique associée ?
O Douleur à la palpation, en regard de
O Douleur augmentée en supination contrariée
l’insertion proximale des corps musculaires
(court extenseur radial du carpe)
O Douleurs reproduites en flexion passive
maximale du poignet, en préhension forcée
et en extension contrariée du poignet (coude
en extension)
(irritation au niveau de l’arcade de Frohse)
O Test du médius (Lister)
•  Coude, poignet, doigts en extension
•  L’extension contre résistance du troisième
doigt déclenche la douleur entre les chefs du
muscle supinateur
Région LATERALE
Nerf interosseux postérieur O Compression à ≠ niveaux : diagnostic svt difficile
O Compression proximale entraîne syndrome du
tunnel radial
•  Douleur + distale que dans l’épicondylite latérale
O Compression par arcade de Frohse : signes
uniquement moteurs
•  Déficit de l'extenseur ulnaire du carpe et de
l'extenseur commun des doigts
Instabilité rotatoire postérolatérale Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral
O Patient allongé, bras au-
dessus de la tête, avantbras en supination
O Compression axiale exercée
en valgus avec
mouvements de flexion
extension
•  Sensibilité intacte
Région LATERALE
Région LATERALE
7 24/02/13 Instabilité rotatoire postérolatérale Instabilité rotatoire postérolatérale Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral
Tiroir rotatoire postéro-latéral
O IRPL : tête subluxée en
O Consiste à reproduire le déplacement
extension (dépression)
O Lors flexion, réduction de
la tête radiale après 40°
O Appréhension
de la tête radiale par manœuvre
directe entre 40 et 90° de flexion
Région LATERALE
Instabilité rotatoire postérolatérale O Test des pompes en
Instabilité rotatoire postérolatérale O Stand-up test : se relever
pronation des avant-bras
puis en supination
d'une chaise en s'appuyant
sur les accoudoirs avec les
avant-bras en pronation
•  Positif si symptômes
apparaissent en
supination
•  Positif si symptômes
surviennent lors de ce
geste
Valgus Extension Overload O Impaction de l’olécrâne contre humérus
postéromédial
O  Test de conflit en extension
Valgus Extension Overload Arm Bar test
O Main du patient sur
•  Examinateur exerce mouvement de valgus
forcé, en répétant des mouvements de flexion /
extension rapides entre 30° et l'extension
complète
•  La manœuvre est ensuite répétée sans valgus
pour différencier VEO et conflit postérieur pur
l'épaule de l'examinateur,
coude en extension et
l'épaule en RI
O Pression sur le coude pour
créer extension forcée
Douleurs liées au conflit postéromédial
Région POSTERIEURE
8 24/02/13 Olécrâne Rupture du triceps O Rupture rare, surtout
Fracture de fatigue
O Palpation directe de l’olécrâne douloureuse
O Test de conflit en extension et arm bar test
sont positifs
dans portion latérale
du tendon
O Défect perceptible à la
palpation
O Squeeze test,
comparable à celui
du biceps
Région POSTERIEURE
Rupture du triceps Région POSTERIEURE
Conclusion O Pathologies fréquentes et variées
O Test diagnostique : avant-bras horizontal au-
dessus de sa tête, demander au patient
d'étendre le coude contre pesanteur
O Diagnostic orienté par examen clinique
(manœuvres diagnostiques)
•  Un déficit plus ou moins complet est en
faveur d'une rupture du tendon
O Extension du coude contre résistance
O Confirmation par examens complémentaires
Région POSTERIEURE
Merci de votre attention 9