Muscles obliques et enophtalmie
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Muscles obliques et enophtalmie Par Raimbeau Alizée LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Muscles obliques et enophtalmie Par Raimbeau Alizée LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS Au Pr Roger Robert pour m’avoir soutenu tout au long des dissections et de l’élaboration de ce mémoire , pour ses conseils et sa disponibilité. A Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leurs conseils avisés, pour leur savoirfaire , leur patience et pour leur bonne humeur. A tous mes camarades dans ce master sans qui ces nombreuses heures de travail n’auraient pas été aussi plaisantes . 3 SOMMAIRE I-Introduction……………………………………………p.6 II- Rappels anatomiques…………………………………...p.7 1)Données générales • Vue supérieure de l’orbite 2)Glande lacrymale • Vue frontale de la glande lacrymale gauche • Innervation de la glande lacrymale 3)Insertion bulbaire des muscles droits A)Muscle Droit supérieur B) Droit latéral • Insertion bulbaire du droit supérieur droit en vue supérieure • Insertion bulbaire du droit latéral droit en vue latérale C) Droit inférieur D) Droit médial • Insertion bulbaire du droit inférieur droit en vue inférieure • Insertion bulbaire du droit médial droit en vue médiale 4)Innervation des muscles oculomoteurs A)Données générales sur les oculomoteurs • Disposition des nerfs oculomoteurs droits en vue latérale B) Le nerf oculomoteur (III) • • • • Vue endocavitaire du nerf oculomoteur (III) gauche Division du nerf III droit en vue latérale Division de la branche inférieure du III droit en vue latérale Portion de la branche supérieure innervant le releveur supérieure de la paupière C) nerf trochléaire (IV) • Vue supérieure du nerf trochléaire (IV) gauche D) nerf abducens (VI) • Le nerf VI droit en vue latérale 4 5)Eléments de fixité et de suspension de l’orbite A)Fascias 1°) Fascias musculaires 2°) Fascias intermusculaires B)La capsule de tenon C)Graisse orbitaire 6)Actions musculaires A) Axes de déplacements de l’orbite B) Position des yeux C) Mouvements des yeux 1°) Mouvements selon l’axe horizontal 2°) Mouvements selon l’axe vertical 3°) Mouvements selon l’axe antéro-postérieur 4°) Tableau récapitulatif des actions musculaires 5°) champs d’actions anatomiques des muscles oculomoteurs III- Matériel et méthode……………………………………….p.28 IV- Résultats…………………………………………………p.29 A) Muscle oblique supérieur • • • • Muscle oblique supérieur gauche et sa trochlée en situation anatomique : vue supérieure Muscle oblique supérieur droit en vue supérieure Détail de l’insertion sclérale de l’oblique supérieur droit en vue supérieure Détail de la poulie de l’oblique supérieur B) Muscle oblique inférieur • • • Origine de l’oblique inférieur droit en vue frontale Rapport entre le droit inférieur et l’oblique supérieur droit Insertion sclérale de l’oblique inférieur droit en vue inférieure V-Discussion……………………………………………….. .p.36 VI- Conclusion……………………………………………….p.38 VII- Références bibliographiques……………………………….p.39 5 I-Introduction Etant donnée l’orientation des corps musculaires des 4 muscles droits leur contraction devrait logiquement entraîner une enophtalmie . Or ,en condition physiologique, l’œil ne recule pas lors des mouvements oculaires. On notera qu’en conditions pathologiques l’enophtalmie peut être de cause atrophique , traumatique ou musculaire . Concernant la cause musculaire en prenant pour exemple le syndrome de StillingTurk-Duane [2]: Carter et coll. retrouve à l’exploration dynamique une hypertrophie du droit médial durant sa contraction [2] Breinin quant à lui suggère une innervation aberrante du droit latéral par le III entraînant une co-contraction du droit latéral et du droit médial en adduction d’où l’enophtalmie.( données électromyographiques) [2] On constate donc qu’au cours de cette pathologie les muscles droits ont une action augmentée que ce soit par hypertrophie ou action synergique ; on peut donc supposer qu’il y a rupture de l’équilibre entre les muscles droits, entraînant une enophtalmie, et les mécanismes empêchant celle-ci. Il existe donc physiologiquement des mécanismes intra-orbitaires empêchant cette enophtalmie. A l’aide des données apportées par la dissection et de celles fournies par la bibliographie sur les pathologies oculomotrices induisant ou non une enophtalmie, nous nous attacherons à définir les mécanismes musculaires empêchant celle-ci. 6 II- Rappels anatomiques 1) Données générales • Vue supérieure de l’orbite gauche Haut Médiale Muscle releveur de la paupière V-1 IV Muscle droit latéral II III 7 2) Glande lacrymale • Vue frontale de la glande lacrymale gauche Glande située à la partie supéro-externe de l’orbite limitée en haut par la fosse lacrymale du frontal et en bas par la face externe du releveur supérieur de la paupière. Haut Latérale 1 1 Glande lacrymale 8 • Innervation de la glande lacrymale : vue supérieure Le nerf lacrymal est issu du ganglion de Gasser il forme une branche avec le nerf frontal avant de se diviser et de rejoindre la glande lacrymale . Haut Avant Droit latéral Glande lacrymale Nerf lacrymal Droit supérieur 9 3) Insertion bulbaire des muscles droits Les muscles droits sont au nombre de 4 : -Droit supérieur -Droit inférieur -Droit latéral -Droit médial Ils déterminent avec leurs fascias intermusculaires le cône fascio-musculaire à base antérieure bulbaire et à sommet postérieur (apex orbitaire). Au niveau de l’apex ils s’insèrent sur le tendon de Zinn.[2] ; [3] Sur le versant bulbaire les muscles droits s’insèrent tous en avant de l’équateur du globe . La distance entre les insertions tendineuses et le limbe cornéen augmente du droit médial au droit supérieur déterminant ainsi leurs insertions anatomiques : la spirale de Tillaux. [1] ; [2] ; [3] Leurs insertions fonctionnelles correspondent à la partie postérieure de l’arc de contact avec le globe. • Schéma de la spirale de Tillaux d a c b Figure 1 : insertion bulbaire des muscles droits [1] ; [2]. a=5.5mm ; b=6.5mm ; c=7mm ; d=7.75mm L’orbite est orienté en avant et en dehors ce qui conditionne le trajet des muscles : Le droit médial a un trajet pratiquement sagittal dans le plan antéro-postérieur. Les trois autres muscles suivent l’orientation de l’œil en avant et en dehors.[2] 10 A)Muscle Droit supérieur Recouvert par la muscle releveur de la paupière supérieure , Son corps musculaire se continue par un tendon qui s’insère sur le quadrant supérieur. • Insertion bulbaire du droit supérieur droit en vue supérieure Avant latéral Equateur de l’orbite Droit supérieur Oblique supérieur Droit latéral 11 B) Droit latéral Son corps musculaire décrit un trajet quasi sagittal et se continue par un tendon qui s’insère sur le quadrant latéral. • Insertion bulbaire du droit latéral droit en vue latérale Avant inférieur Equateur de l’orbite Oblique inférieur Droit supérieur Droit latéral Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur 12 C) Droit inférieur Recouvert dans sa partie terminale par l’oblique inférieur son corps musculaire se continue par un tendon qui s’insère sur le quadrant inférieur. • Insertion bulbaire du droit inférieur droit en vue inférieure Avant médial Equateur de l’orbite Oblique inférieur récliné Oblique supérieur Droit inférieur Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur Droit médial 13 D) Droit médial Recouvert par l’oblique supérieur son corps musculaire se continue par un tendon qui s’insère sur le quadrant médial. • Insertion bulbaire du droit médial droit en vue médiale Avant supérieur Equateur de l’orbite Droit médial oblique médial récliné Oblique inférieur Droit inférieur Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur 14 4) Innervation des muscles oculomoteurs A) Données générales sur les oculomoteurs Les nerfs II , III et VI traversent le tendon de Zinn : de haut en bas on trouve : - le nerf optique II - le nerf oculomoteur III - le nerf abducens VI [1] Le nerf IV ,quant à lui, reste extérieur médialement au tendon de Zinn et passe au dessus de celui–ci pour innerver l’oblique supérieur. • Disposition des nerfs oculomoteurs droits en vue latérale Haut Postérieur Nerf trochléaire IV Nerf optique II Nerf oculomoteur III Nerf abducens VI 15 B) Le nerf oculomoteur (III) Le nerf III innerve 5 des 7 muscles de l’orbite : - le droit médial - le droit supérieur - le droit inférieur - l’oblique inférieur - le releveur de la paupière supérieure Il innerve également le sphincter pupillaire et gère l’accommodation. • Vue endocavitaire du nerf oculomoteur (III) gauche Cette vue bien qu’imparfaite par ses difficultés de mise au point permet de montrer dans sa situation anatomique de base au sein de la cavité orbitaire. Haut Latéral Branche inférieure du III pour le droit inférieur Branche médiale du III pour le droit médial Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur 16 Le III se divise en : III supérieur et III inférieur . Le III supérieur innerve ensuite le droit supérieur et perfore le muscle pour innerver ensuite le releveur de la paupière supérieur. Le III inférieur quant à lui se divise en 2 branches : une pour le droit médial et une pour le droit inférieur qui se divise ensuite très rapidement et donne une branche pour l’oblique inférieur. • Division du nerf III droit en vue latérale Haut Avant Branche supérieure du III pour le droit supérieur Division du III supérieur et du III inférieur 2 Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur 3 4 1 5 III Division entre la branche médiale et la branche inférieure du III inférieur Légende 1) Nerf optique II 2) Droit supérieur Branche inférieure du III pour le droit inférieur Branche médiale du III pour le droit médial 3) Releveur de la paupière supérieure 4) Droit médial 5) Droit inférieur 17 • Division de la branche inférieure du III droit en vue latérale Cette vue après résection du globe oculaire ;du nerf optique (II) et du droit latéral permet de voir plus précisément la division entre la branche inférieure droit inférieur et la branche inférieure du droit médial. Haut Avant Branche médiale du III pour le droit médial Branche supérieure du III pour le droit supérieur Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur Branche inférieure du III pour le droit inférieur Division entre la branche médiale et la branche inférieure 18 • Portion de la branche supérieure innervant le releveur supérieure de la paupière Haut Latéral Releveur supérieur de la paupière Droit supérieur Branche du III supérieur pour le releveur supérieur de la paupière 19 C) nerf trochléaire (IV) Le nerf trochléaire IV innerve le muscle oblique supérieur . • Vue supérieure du nerf trochléaire (IV) gauche Médial Avant Nerf trochléaire IV Oblique supérieur 20 D) nerf abducens (VI) Le nerf abducens VI innerve le droit latéral. • Le nerf VI droit en vue latérale Médial Avant Nerf abducens VI Droit latéral 21 5) Eléments de fixité et de suspension de l’orbite A) Fascias Ils forment une gaine autour des structures musculaires et de l’orbite. On peut les diviser en 2 types. 1°) Fascias musculaires : Ils engainent chacun des 6 muscles extrinsèques de l’orbite sur toute leur longueur [1] ; [2]. 2°) Fascias intermusculaires Ils relient les fascias musculaires deux à deux : L’ensemble constitué par les muscles , les fascias musculaires et intermusculaires forme un espace en arrière du bulbe appelé le cône fascio musculaire[1] ; [2]. B) La capsule de tenon Elle engaine la sclère, on la divise en deux partie : Une partie antérieure musculaire : du foramen ténonien jusqu’à l’insertion sclérale des muscles oculomoteurs. Une partie rétro bulbaire : de l’insertion sclérale jusqu’au nerf optique. On lui attribue deux rôles pour chaque muscles droits : la sortie des muscles oculomoteurs de la capsule de tenon détermine leur origine fonctionnelle ( l’origine anatomique correspond à l’anneau de Zinn) :Rôle d’une poulie qui dévie le trajet musculaire Rôle d’un anneau de suspension dont la position s’ajuste en fonction des mouvements du globe. [2]. C) Graisse orbitaire Elle entoure et protège les éléments contenus dans l’orbite ; elle est limitée par le périoste orbitaire.[1] . [8] 22 6) Actions musculaires A) Axes de déplacements de l’orbite[3] Les mouvements oculaires sont considérés selon trois axes dits axes de Fick : • Un axe XX’ horizontal et un axe ZZ’ vertical déterminant le plan de Listing :plan frontal fixe dans le crâne correspondant au plan équatorial de l’œil en position primaire. • Un axe YY’ antéro-postérieur qui n’est en fait pas fixe dans l’orbite mais détermine une ligne courbe fixe dans l’espace « space centroid » à laquelle correspond des axes mobiles avec l’œil permettant de définir une seconde courbe fixe dans l’œil : « body centroid » B) Position des yeux[3] Position primaire : « c’est la position des yeux en vision binoculaire , se situant à l’intersection du plan sagittal de la tête et du plan horizontal passant par les centres de rotation des deux globes oculaires , le sujet ayant la tête droite et fixant un objet situé à l’infini » Scobee : position des yeux du soldat au garde à vous Positions secondaires : En partant de la position primaire ; les yeux tournent autour de l’axe horizontal ou de l’axe vertical mais pas autour de l’axe antéro-postérieur . Positions tertiaires : Rotation autour d’un axe oblique situé dans le plan de Listing. Pas de rotation autour de l’axe antéro-postérieur . C) Mouvements des yeux 1°) Mouvements selon l’axe horizontal[3] Les mouvements autour de cet axe entraînent des mouvements verticaux . Figure 2 : muscles élévateurs : droit supérieur et oblique inférieur ²,¹ 23 Figure 3 : muscles abaisseurs :droit inférieur et oblique supérieur [1] ; [2] 2°) Mouvements selon l’axe vertical[3] Les mouvements autour de cet axe entraînent des mouvements horizontaux. Figure 4 : muscles abducteurs :droit latéral, oblique supérieur et inférieur [1] ; [2] Figure 5 : muscles adducteurs :droit supérieur ,droit inférieur et droit médial [1] ; [2] 3°) Mouvements selon l’axe antéro-postérieur [3] On considère qu’il n’existe pas de mouvements volontaires autour de cet axe : il s’agit de mouvements de torsion ; il en existe différentes sortes : • Intorsion ou incycloduction : l’extrémité supérieure du méridien vertical s’incline vers le nez. 24 Figure 6 : muscles intorteurs :droit supérieur et oblique supérieur [1] ; [2] • Extorsion ou excycloduction : l’extrémité supérieure du méridien vertical s’incline vers la tempe. Figure 7 : muscles extorteurs :droit inférieur et oblique inférieur [1] ; [2] • Cycloversion : Mouvement oculaire conjugué quand les deux yeux effectuent une torsion dans la même direction : Dexcycloversion :Le méridien vertical de chaque œil s’incline vers la droite : pour l’œil droit il s’agit donc d’un mouvement d’extorsion et l’œil gauche d’un mouvement d’intorsion. Levocycloversion : Le méridien vertical de chaque œil s’incline vers la gauche : pour l’œil gauche il s’agit donc d’un mouvement d’extorsion et l’œil droit d’un mouvement d’intorsion. • Cyclovergence : mouvement oculaire conjugué amenant le méridien vertical des deux yeux à s’incliner dans des directions opposés : Incyclovergence : Les méridiens verticaux s’inclinent vers le dedans. Excyclovergence : Les méridiens verticaux s’inclinent vers le dehors. 25 Par ailleurs l’association des mouvements oculaires obéit au principe de noncommutativité : l’association des mouvements dans un ordre A+B n’est pas équivalent à une association B+A . 4°) Tableau récapitulatif des actions musculaires [3] Muscles Action primaire Action secondaire Action tertiaire Droit médial Droit latéral Droit inférieur Adduction Abduction Abaissement (maximale et quasi exclusif en abduction / minimum mais toujours significatif en adduction) Elévation (maximale et quasi exclusive en abduction / minimum mais toujours significative en adduction) Excycloduction(pas de linéarité avec les mouvements verticaux) Incycloduction (pas de linéarité avec les mouvements verticaux) - - Droit supérieur Oblique inférieur Oblique supérieur Excycloduction Adduction (déplacement vers l’avant de l’origine fonctionnelle stabilisant l’action torsive ; cette action sera plus importante si la ligne de visée est éloignée) Incycloduction(déplacement Adduction vers l’avant de l’origine fonctionnelle stabilisant l’action torsive ; cette action sera plus importante si la ligne de visée est éloignée) Elévation (moins importante que les droits verticaux ; maximale en adduction) Abaissement(moins important que les droits verticaux ; maximale en adduction) 5°) champs d’actions anatomiques des muscles oculomoteurs Schématiquement les champs d’actions sont pour:[2] ; [3] - Le droit médial : en dedans - Le droit latéral : en dehors - Le droit supérieur : en haut et en dehors - Le droit inférieur :en bas et en dehors - L’oblique supérieur : en bas et en dedans - L’oblique inférieur : en haut et en dedans 26 Action orbitaire Rétracteur Rétracteur Rétracteur Rétracteur Abduction Protracteur Abduction Protracteur III- Matériel et méthode 1°) Matériel Pièces anatomiques Dissection de 3 sujets formolés (6 yeux) : -sujet n°1 : femme 99 ans -sujet n°2 : femme 86 ans ( sujet injecté) -sujet n°3 : homme 73 ans ( sujet injecté) Instruments utilisés : - bistouri n°3 et n°4 et une série de lame n°15 et n°23 une pince à disséquer microchirurgicale. une paire de petit ciseaux microchirurgicaux à pointe droite. Lunettes de micro-dissection Marteau et burin Pince gouges Une scie à ruban Pince à disséquer 2°) Méthode Sujet n°1 : Après ouverture de la calvaria à l’aide d’une scie à ruban et retrait du cerveau on ouvre l’orbite par voie supérieure à l’aide d’un marteau et d’un petit burin ; les morceaux d’os sont ôtés à l’aide d’une pince à disséquer pour ne pas abîmer le périoste intra-orbitaire . Pour accéder à l’insertion distale du releveur de la paupière supérieure on ouvre également l’os frontal à l’aide d’un marteau et d’un burin. Sujet n°2 : Après injection et utilisation du cerveau pour les besoins d’un autre master la tête est coupée selon un plan sagittal à l’aide d’une scie à ruban. Sujet n° 3 : Après injection et utilisation du cerveau pour les besoins d’un autre master l’orbite est disséqué par voie antérieure . Il est secondairement ouvert par voie supérieure à l’aide d’un marteau et d’un petit burin ; l’œil est ensuite énucléé pour le disséquer seul. Enfin on retire le globe et ouvre le cône musculaire pour mieux objectiver l’innervation . 27 IV- Résultats A) Muscle oblique supérieur • Muscle oblique supérieur gauche et sa trochlée en situation anatomique : vue supérieure Latéral Avant Droit supérieur Poulie de réflexion de l’oblique supérieur Os frontal 28 • Muscle oblique supérieur droit en vue supérieure On utilise du papier millimètré pour déterminer l’équateur de l’orbite. Haut Latéral Papier millimètré l Poulie de réflexion de l’oblique supérieur Equateur de l’orbite Droit supérieur Droit latéral 29 • Détail de l’insertion sclérale de l’oblique supérieur droit en vue supérieure L’oblique supérieur s’insère en arrière de l’équateur sous le droit supérieur selon un trajet oblique vers l ‘arrière, le bas et le dehors.[3] ; [8] Haut Latéral Equateur de l’orbite Poulie de réflexion de l’oblique supérieur Insertion de l’oblique supérieur Droit supérieur Droit latéral 30 • Détail de la poulie de l’oblique supérieur La poulie de réflexion de l’oblique supérieur s’insère sur la partie antéromédiale du plafond orbitaire , dans la fossette trochléaire de l’os frontal. Elle permet de changer l’orientation de l’oblique supérieur qui d’un trajet vers l’avant et le haut passe à un trajet vers l’arrière , le bas et le dehors.[7] . ; [8] Poulie de l’oblique supérieur 31 B) Muscle oblique inférieur • Origine de l’oblique inférieur droit en vue frontale L’oblique inférieur est le seul muscle oculomoteur ne prenant pas son origine sur l’apex orbitaire. Il s’insère sur le plancher orbite dans le secteur antéromédial et le corps musculaire se dirige vers l’arrière et le dehors.[1] ; [2] ; [3] Haut Médial Glande lacrymale Plancher orbitaire Origine de l’oblique inférieur 32 • Rapport entre le droit inférieur et l’oblique supérieur droit L’oblique inférieur passe obliquement au dessus de l’insertion sclérale du droit inférieur et s’insère en latéroinférieur sur la sclère. Haut Médial Oblique inférieur Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur Droit médial Droit inférieur 33 • Insertion sclérale de l’oblique inférieur droit en vue inférieure L’insertion sclérale de l’oblique inférieur en arrière de l’équateur de l’orbite selon un trajet en arrière ,en haut et vers le dehors. [3] Avant Médial Equateur de l’orbite Insertion sclérale de l’oblique inférieur Droit latéral Branche inférieure du III pour l’oblique inférieur 34 V- Discussion Selon les données constatées lors des dissections et celles retrouvées dans la littérature il semble que seuls les obliques (supérieur et inférieur ) soient en mesure d’empêcher le recul du globe dans l’orbite ; du moins du point de vue musculaire. En effet les muscles droits de part leurs trajets et leur insertions en avant de l’équateur de l’orbite entraînent un recul du globe lors de leur contraction. Seuls les obliques possèdent une insertion sclérale en arrière de l’équateur et donc les caractéristiques nécessaires pour empêcher l’enophtalmie : - L’oblique inférieur : son seul point fixe est son origine puisqu’il est difficilement imaginable que l’insertion sclérale permette une action sur le plancher de l’orbite ! En considérant donc ce point fixe qui se situe en avant de l’insertion sclérale la contraction du muscle entraîne le globe vers l’avant et le dedans le corps musculaire formant un angle de 51° par rapport au plan vertical de l’orbite et contrecarrant en partie l’action rétrotractive des muscles droits .[8] ; [7] - L’oblique supérieur : l’appréhension de son fonctionnement est plus complexe . Il faut distinguer l’insertion anatomique au dessus du tendon de Zinn et l’origine fonctionnelle qu’est la trochlée qui transforme une contraction d’avant en arrière en une contraction d’arrière en avant et de dehors en dedans le tendon formant un angle de 54° par rapport au plan vertical de l’orbite. Ainsi l’oblique supérieur en se contractant induit une avancée du globe vers le dedans et l’avant participant également à empêcher l’enophtalmie qu’induiraient les muscles droits.[8] ; [7] • En terme de pathologies cliniques atteignant les muscles obliques : - Il existe des paralysies de l’oblique supérieur congénitales ou acquises ; dans la forme acquise il existe des absences totales du muscle oblique supérieur ou de son tendon . Cette pathologie entraîne notamment un torticolis compensatoire , une diplopie verticale et oblique et un trouble torsionnel de type excycloduction mais pas d’enophtalmie. Une explication possible serait l’hyperactivité du muscle oblique inférieur décrit par certains en per opératoire mais non retrouvée à l’IRM qui serait responsable de l’excycloduction décrivant un pseudo syndrome de Brown ( rétraction de la gaine de l’oblique supérieur entraînant un tableau de pseudo paralysie de l’oblique inférieur) ; l’un des traitements chirurgicaux consiste d’ailleurs en l’affaiblissement de l’oblique inférieur par recul de celuici. Cette hyperactivité pourrait expliquer l’absence d’enophtalmie par un mécanisme compensatoire.[2] ; [5] ; [6] ; [8] - La paralysie isolée de l’oblique inférieur est rare. • - Concernant les pathologies entraînant une enophtalmie : Nous avons déjà pu constater dans l’introduction que le syndrome de StillingTurk-Duane entraînait une enophtalmie par augmentation de l’action rétrotractive des muscles droits.[2] ; [4] ;[5] 35 - Il existe également une enophtalmie dans le syndrome de Claude-BernardHorner par atteinte du sympathique cervical ; le sympathique assurant la trophicité des tissus on retrouve une atrophie du contenu orbitaire notamment la graisse orbitaire : la présence de graisse orbitaire empêcherait également l’enophtalmie. [2] - On peut également citer les causes traumatiques où la fracture du plancher de l’orbite entraîne une chute du globe et donc une enophtalmie . Les tumeurs qui lysent le plancher de l’orbite reproduisant les mécanismes de l’enophtalmie traumatique ou les tumeurs très antérieures qui refoulent le globe en arrière. [1]; [8] 36 VI- Conclusion Après dissection on constate que les muscles obliques de part leurs insertions semblent bien empêcher l’enophtalmie: -pour l’oblique supérieur :en se contractant il induit une avancée du globe vers le dedans et l’avant grâce à la trochlée qui transforme une contraction d’avant en arrière en une contraction d’arrière en avant et de dehors en dedans. -pour l’oblique inférieur : la contraction du muscle entraîne le globe vers l’avant et le dedans car le seul point fixe du muscle est son insertion sur le plancher de l’orbite. D’autres part les données bibliographiques sur leurs actions musculaires confirment leur rôle dans la protraction de l’œil. Cependant la clinique laisse suspecter d’autres acteurs telle que la graisse orbitaire responsable d’enophtalmie dans le syndrome de Claude Bernard Horner ou la capsule de tenon. 37 VII- Références bibliographiques [1]. H.SARAUX C.LEMASSON H.OFFRET G.RENARD , Anatomie et histologie de l’œil , 2ème édition MASSON , 1982, p.48-49;61 [2]. C.BAMMERT-PETILLOT , Muscles oculomoteur et IRM, thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine , qualification en ophtalmologie , 2005 , p.9-17 [3].F.LEFEVRE , Etude de la torsion oculaire chez le sujet normal, paralysie du IV et signes cliniques, thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine , D.E.S d’ophtalmologie,2006 , p.6-15 [4]. P.V. BERARD M.A.QUERE A.ROTH A.SPIELMANN M.WOILLEZ , Chirurgie des strabismes , édition MASSON , 1984, p.366-375 [5].M.A . ESPINASSE-BERROD , Strabologie: approches diagnostique et thérapeutique ,2nde édition ELSEVIER, 2008, p.4-7 ; 190-193 [6]. A. PECHEREAU , La paralysie de l’oblique supérieur, www.strabisme.net , 2011 [7]. M.A.QUERE A. PECHEREAU F. LAVENANT , Physiologie clinique de l’équilibre oculomoteur , édition MASSON , 1983 , p.1-11 [8]. Y.POULIQUEN , Précis d’ophtalmologie , édition MASSON , 1984 , p.1-11 ; 371-378 38 Muscles obliques et enophtalmie. Alizée RAIMBEAU, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Roger ROBERT., Jean-Michel ROGEZ Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Nantes. BUT Etant donnée l’orientation des corps musculaires des 4 muscles droits leur contraction devrait logiquement entraîner une enophtalmie . Or ,en condition physiologique, l’œil ne recule pas lors des mouvements oculaires. Il existe donc physiologiquement des mécanismes intraorbitaires empêchant cette enophtalmie. A l’aide des données apportées par la dissection et de celles fournies par la bibliographie sur les pathologies oculomotrices induisant ou non une enophtalmie, nous nous attacherons à définir les mécanismes musculaires empêchant celle-ci. MATERIEL ET METHODES : Dissection de 6 yeux provenant de trois sujets formolés ont été réalisées. Trois de ces dissections ont été effectuées par voie d’abord supérieure ; deux par voie d’abord sagittale et une par voie d’abord antérieure RESULTATS: Les dissections ont permis de mettre en évidence les différentes insertions sclérale des muscles extrinsèques de l’œil et confirment que seuls les muscles obliques ont une insertion et une insertion pouvant empêcher l’enophtalmie. CONCLUSION Après dissection on constate que les muscles obliques de part leurs insertions semblent bien empêcher l’enophtalmie.: -pour l’oblique supérieur : en se contractant il induit une avancée du globe vers le dedans et l’avant grâce à la trochlée qui transforme une contraction d’avant en arrière en une contraction d’arrière en avant et de dehors en dedans. -pour l’oblique inférieur : la contraction du muscle entraîne le globe vers l’avant et le dedans car le seul point fixe du muscle est son insertion sur le plancher de l’orbite. D’autres part les données bibliographiques sur leurs actions musculaires confirment leur rôle dans la protraction de l’œil. Cependant la clinique montre que la paralysie de l’oblique supérieur n’entraîne pas à elle seule l’enophtalmie . Ceci laisse suspecter d’autres acteurs telle que la graisse orbitaire responsable d’enophtalmie dans le syndrome de Claude Bernard Horner ou la capsule de tenon : Mots-clés : enophtalmie , muscles obliques, muscles oculomoteurs 39
