Professeur J.F. HERON
Faculté de Médecine de Caen - France
Cancérologie générale - 19/12/2003
Polycopié –Chapitre 15 - page : 3
Technicité des soins palliatifs
Quel que soit l'endroit où ils se déroulent, les soins palliatifs constituent une médecine à part
entière.
Un diagnostic précis (et donc une bonne connaissance des syndromes et symptômes
rencontrés en phase palliative) est indispensable pour proposer un traitement ajusté au
mieux.
La coopération de certains praticiens peut se révéler indispensable (radiothérapeute,
nutritionniste, spécialiste de la douleur, mais aussi chirurgien, oncologue médical, etc.).
L'absence de recours à ces spécialistes fait traîner le malade dans des situations sans
solution, et chaque attente apporte son lot de iatrogénie.
Le maniement précis des drogues antalgiques, mais aussi des autres médicaments à visée
palliative, transforme une fin de vie douloureuse, limitant les horizons du patient à sa
souffrance et à ses symptômes, en une fin de vie apaisée, permettant des échanges
intenses, une vie affective riche et une expérience spirituelle (éventuellement religieuse) qui
illuminent les derniers jours.
L'offrande d'une 'belle mort' passe aussi par un dialogue vrai avec le patient, mais aussi une
connaissance de soi et de ses réactions de la part du soignant. Une réflexion préalable, un
travail en équipe permettent à chaque soignant de se situer dans ce contexte.
Ainsi, la médecine palliative est-elle une médecine riche, à la fois technique et spirituelle.
L'absence fréquente d'enseignement (soit théorique, soit au lit du malade) pendant la
formation professionnelle des médecins et des infirmiers explique l'intérêt grandissant de ces
soignants pour les Diplomes d'Université de Soins Palliatifs.
La douleur
La douleur est toujours plus ou moins présente à un moment donné dans l'évolution d'un
cancer en phase palliative (environ 70% des cas). Il ne s'agit pas ici de faire un exposé
complet sur la douleur, mais plutôt de définir quelques attitudes pratiques dans le
raisonnement, vis à vis de la douleur. Près de 90% des douleurs peuvent être soulagées
totalement.
On peut définir la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.
On voit d'après cette définition que toute douleur, même parfaitement définie, comporte très
rapidement une composante affective, émotionnelle, cognitive ou du comportement. Elle
permet de réunir la douleur physique et la douleur morale.
Les voies de transmission de la douleur
L'origine de la douleur
A la suite d'une agression tissulaire, de quelque type qu'elle soit, les messages nociceptifs
sont transmis à partir de fibres sensitives de petit calibre vers les racines rachidiennes. Un
certain nombre de substances algogènes sont impliquées dans cette genèse douloureuse :
bradykinine, ions H+ ou K+, histamine, sérotonine, dérivés divers l'acide arachidonique
(prostaglandines, prostacyclines, leucotriènes).
Les prostaglandines sensibilisent les récepteurs vis à vis des autres substances algogènes.
De ce fait, l'utilisation d'anti-inflammatoires, d'aspirine ou de gluco-corticoïdes a souvent un
effet bénéfique.