Ecueils en tracheo-bronchoplastie prothétique pour
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6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils en tracheo-bronchoplastie prothétique pour cancer Principes de résolution Jean Dubrez – Clinique Lafourcade Bayonne - France 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 La tracheo-bronchoplastie prothétique pour cancer broncho pulmonaire • Rend leur perméabilité aux voies aériennes • L’endoscopie interventionnelle a sa place dans l’environnement des blocs opératoires • Bronchoscopie rigide surtout ; plus rarement fibroscopie souple • Indications plus nombreuses grâce aux multiples modèles de prothèses (associations possibles pour des situations complexes) 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Combinaison prothétique 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 On ne peut pas tout faire en trachéo broncho plastie prothétique • Il y a des obstructions qui ne peuvent pas être levées par la pose d’une prothèse : • Sténose « en queue de radis » • Sténose par plicature bronchique trop marquée • Il y a des situations dans lesquelles une prothèse peut se révéler inutile voire dangereuse • Plusieurs ilots tumoraux (danger de trop recouvrir) • Lésion sur la membraneuse avec risque de perforation • Combinaison laser/prothèse = risque de perforation 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 On ne peut pas tout faire en trachéo broncho plastie prothétique • L’anesthésie générale, souvent indispensable, peut être contre indiquée • Chaque type de prothèse a ses indications et si l’on n’a pas la prothèse adaptée, il ne faut pas céder à la tentation de mettre une prothèse à tout prix. 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils • Absence de participation du patient à sa prise en charge thérapeutique – (aérosolisation…) par incapacité intellectuelle – par négligence complète (parfois déni de la maladie) – du fait d’une pathologie intercurrente (métastases cérébrales, maladie de l’intelligence, maladie d’Alzheimer) – par insuffisance de moyens financiers et/ou matériels • Il faut donc bien expliquer au patient 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils • Prévision de l’appareillage prothétique en fonction de l’anatomie dessinée (1 dimension) mais pas en fonction de l’anatomie vivante (3 dimensions). – Intérêt de faire fibroscopie sous AL en première intention (sauf cas d’urgence vitale sur obstruction tumorale) • Vouloir refaire une trop belle anatomie radiologique et scannographique sans tenir compte des conséquences de la tumeur sur l’anatomie (déformation bronchique, atélectasie, fragilisation de la paroi trachéo-bronchique par l’infiltration tumorale) 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Bascule du Dumon Y et l’extrémité supérieure du tube n’a un diamètre libre que de 50% ! Vue schématique thoracique de profil : la protrusion vers le haut du Dumon Y par la tumeur carinaire provoque le ventousage de l’extrémité sup du tube sur la membraneuse trachéale 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Echancrer l’extrémité supérieure du Dumon pour compenser les effets de la bascule : Echancrures au moyen d’une pince à biopsie dans un mouvement concomitant de « morsure » et rotation 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils • Mal calibrer le diamètre de la prothèse : • prothèse de diamètre trop petit forces radiaires = 0 risque de déplacement, d’expulsion • prothèse de diamètre trop grand forces radiaires trop élevées stimulation de la granulation, perforation de la paroi, expulsion par effet « bouchon de champagne » • Passer sous silence la dynamique de la prothèse (expansion, flexibilité – plicature) 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Les tubes de Dumon sont relativement rigides : bien adaptés pour une lésion circonférentielle mais mal adaptés si lésion excentrée. 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Bascule du Dumon Y et l’extrémité supérieure du tube n’a un diamètre libre que de 50% ! Vue schématique thoracique de profil : la protrusion vers le haut du Dumon Y par la tumeur carinaire provoque le ventousage de l’extrémité sup du tube sur la membraneuse trachéale 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Les prothèses « tressées » sont flexibles mais pas trop : sinon, plicature ou expulsion 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils • Négliger « l’apprivoisement » de la prothèse – corps étranger donc hypersécrétions – toux incoercible qui favorise l’expulsion, le déplacement – Frottements = saignement +/- bourgeonnement – saignement et rétention purulente qui font disparaitre le bénéfice attendu de la prothèse : l’obstruction tumorale est remplacée par l’obstruction des caillots et de l’encombrement 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Ecueils • Passer sous silence la réalité de la mobilité de l’arbre bronchique (17 cycles par minute) ainsi que celle du massif cardiaque en avant (FC de 60 à 150 par minute) • Donc dès la pose de la prothèse il faut anticiper et imaginer ce que pourrait provoquer sa migration ou son obstruction ++ 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Dangers de la migration du tube prothétique 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Conclusion 1 Grands principes et règles • Prothèses à n’utiliser qu’en cas d’absolue nécessité • La meilleure trachée et les meilleures bronches sont les natives ! • Il y a une morbi-mortalité liée à l’usage des prothèses (AG à la pose / dépose, migration, obstruction, surinfection, érosion) 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Conclusion 2 Grands principes et règles • La prothèse nécessite un entretien : AEROSOLISATION quotidienne tant que la prothèse est en place • PARTICIPATION DU PATIENT • doit comprendre pourquoi il l’a et à quoi elle sert • lui dire les signes qui doivent l’alerter : dyspnée aigüe, saignement, sécrétions très sales. • HYGIENE de vie et respiratoire : • éviter refroidissements • interdiction de fumer ! 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Conclusion 3 Grands principes et règles • Suivi médical +++ : pas de pose de prothèse en ambulatoire ! Hospitalisation 48 ou 72 heures • Evolutivité de la situation pathologique et de la situation clinique • Désobstruer mécaniquement et reporter à plus tard la pose d’une prothèse si le ttt anticancéreux n’a pas été commencé 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Désobstruction mécanique limite l’usage du laser « décapitation « de la tumeur avec l’extrémité du bronchoscope extraction de la tumeur au moyen d’une sonde de Fogarty 6ème congrès de pneumologie et chirurgie thoracique – Dalat 10/12 nov. 2010 Conclusion 4 Grands principes et règles • Poser l’indication de la modification ou du changement d’un montage prothétique : – Savoir enlever une prothèse qui gêne plus qu’elle ne rend service (si réponse au traitement) – le mieux est parfois l’ennemi du bien • Savoir s’arrêter de poursuivre l’anatomie idéale ! L’espérance de vie n’est que de quelques semaines pour ces patients.
