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Matinée d'information
Les cancers de la prostate
Samedi 24 mai 2014
Diamant Center
Boulevard Auguste Reyers 80 - 1030 BRUXELLES
Cette matinée d'information est organisée par la:
Avec le soutien de

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SOMMAIRE
Faut-il traiter tous les cancers de la prostate? ............................................................................... 3
Docteur Françoise Mambourg, KCE (Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé)
Tour d'horizon des traitements du cancer de la prostate ............................................................... 7
Professeur Johan Braeckman, UZ Brussel
L'incontinence urinaire après chirurgie radicale pour cancer prostatique: risques et solutions ...... 13
Professeur David Waltregny, CHU de Liège
Prise en charge et accompagnement des troubles de la sexualité ................................................ 27
Professeur Thierry Roumeguère, CHU Erasme, Bruxelles
Les traitements hormonaux du cancer de la prostate .................................................................. 35
Professeur Bertrand Tombal, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles
Quid en cas de métastases osseuses, de récidive ou d'échec du traitement hormonal? ................ 40
Professeur Brieuc Sautois, CHU de Liège
Quand le patient joue un rôle actif dans sa prise en charge..................................................... 46
Madame Christine Remacle, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles

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Faut-il traiter tous les cancers de la prostate?
Docteur Françoise Mambourg
KCE (Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé)
La réponse à cette question est OUI et NON. OUI, il faut prendre en charge tous les cancers de la
prostate et NON, il ne faut pas traiter immédiatement tous les cancers débutants. Pour situer cet
exposé, il est nécessaire de distinguer les trois stades du cancer de la prostate:
• 1
er
stade: La tumeur est encore localisée dans l'enveloppe de la glande.
• 2
ème
stade: La tumeur grossit localement: les cellules cancéreuses sont sorties de l'enveloppe,
mais n'ont pas diffusé à distance. Les premiers signes apparaissent.
• 3
ème
stade: Des cellules cancéreuses ont touché des ganglions et des os et ont formé des
métastases.
Cet exposé porte sur les cancers de la prostate au stade débutant (1
er
stade). Le nombre de ces
cancers a augmenté dans des proportions importantes à cause du dépistage par le PSA (l'antigène
prostatique spécifique).
Le cancer de la prostate n'est pas un cancer comme les autres
Le cancer de la prostate est un cancer d'évolution lente. C'est ce qui explique ce paradoxe: le cancer
de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme, mais il n'est
responsable que de 3% des décès des hommes.
L'histoire naturelle (c.-à-d. sans traitement) du cancer de prostate nous apprend qu'il faut en
moyenne sept ans pour qu'un cancer diagnostiqué à la suite d'un dépistage ait une taille suffisante
pour provoquer des gènes et/ou des symptômes. Le problème est que certains de ces cancers ont un
potentiel évolutif très faible, tandis que d'autres évoluent plus rapidement.
Est-il possible de distinguer les formes rapides des formes lentes?
A nouveau, la réponse à cette question est OUI et NON. OUI, car il est possible de classer les cancers
en trois catégories de risque au moment du diagnostic et NON, car cela ne suffit pas pour prédire
leur vitesse de développement. Au moment du diagnostic, les cancers débutants et localisés sont

4
classés en fonction de leurs caractéristiques en: tumeur "à risque faible"
1
, tumeur "à risque
intermédiaire"
2
et tumeur "à risque élevé"
3
.
Peut-on prédire la vitesse de développement des ces tumeurs? Actuellement, nous ne le pouvons
pas encore avec certitude malgré les nombreuses recherches en cours à ce sujet. Il est toutefois
possible de surveiller ces tumeurs. Cette étape a été franchie il y a près de vingt ans pour les petites
tumeurs à risque faible ou certains cas de tumeurs à risque intermédiaire, avec l'approche dite de
"surveillance active". La surveillance active consiste à ne pas traiter ces tumeurs tout de suite après
le diagnostic, mais bien à en contrôler l'évolution. Pour ce faire, on dose régulièrement le taux de
PSA et on effectue des biopsies de la prostate (avec une aiguille) à intervalle régulier. Et bien sûr, si la
tumeur donne des signes d'évolution, on applique un traitement curatif "classique" tel qu'il sera
décrit dans les exposés qui me suivront. Mais, pourquoi retarder ce traitement "curatif"?
Les traitements classiques ont des conséquences
Les traitements curatifs classiques sont une épreuve à court terme car ils entrainent au minimum des
perturbations de la vie quotidienne (arrêt de travail, etc.) et sont pénibles à supporter
(hospitalisation, douleurs, anxiété et fatigue). Toutefois, leur inconvénient principal est qu'à long
terme, une minorité seulement des patients traités retrouve son état physique préexistant. Les effets
secondaires les plus fréquents et les mieux documentés sont les changements importants dans la vie
sexuelle, l'incontinence urinaire et les troubles digestifs. Ces effets secondaires varient en fonction
des traitements et sont persistants. Je laisse aux orateurs qui me suivent le soin de les détailler.
Le but de la surveillance active est de retarder voire d'éviter le traitement curatif et par conséquent
les souffrances qui y sont associées.
La surveillance active n'est pas une perte de chance
La surveillance active peut être recommandée si le cancer est petit et à risque faible (parfois aussi à
risque intermédiaire) car elle n'implique pas une perte de chances. La surveillance active est une
modalité thérapeutique qui est testée depuis plus de vingt ans dans des études "dites de cohortes".
Ces études ne contiennent pas de comparaison directe entre patients traités d'emblée et patients
placés sous surveillance active. Toutefois, elles montrent que la mortalité observée (1,9% à 10 ans et
1
(T1-2a* et score de Gleason < 7 et PSA < 10 ng/ml).
2
(T2b-c ou Gleason=7 ou PSA entre 10 et 20 ng/ml).
3
(T3a ou Gleason >7 ou PSA >20 ng/ml).

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5,7% à 15 ans)
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est concordante avec celle des malades de même profil de risque traités de façon
radicale dès le diagnostic posé. Dans ce type d'études, environ 70% des patients sous surveillance
active n'ont pas besoin de traitement curatif. Les autres, dont la tumeur avait évolué, ont été traités,
avec, pour la plupart, de bons résultats.
Nous ne disposons pas encore de comparaison directe entre patients traités de manière curative
d'emblée et patients placés sous surveillance active. Mais nous disposons de l'étude PIVOT qui est
randomisée et compare des patients traités d'emblée par chirurgie et des patients qui ont observés
et traités seulement quand les symptômes sont apparus. (Cette technique ne correspond pas aux
critères de la surveillance active). Les résultats de cette étude après 10 ans de suivi n'ont pas montré
de réduction de la mortalité (totale ou liée à la maladie) dans le groupe traité par chirurgie par
rapport au groupe traité en cas d'apparition des symptômes. Par contre, les problèmes de difficultés
sexuelles et d'incontinence étaient significativement plus fréquents dans le groupe traité par
chirurgie.
Sur base de ces études, les experts du KCE ont conclu que si la tumeur est "à risque faible" (et dans
certains cas de tumeur "à risque intermédiaire"), la surveillance active devrait être envisagée pour le
patient en tenant compte de ses préférences et de l'état de ses fonctions urinaire, sexuelle et
digestive
5
.
A quoi faut-il s'attendre en cas de surveillance active?
La surveillance active implique que le patient devra consulter régulièrement son médecin. Celui-ci
suivra le taux de PSA au fil du temps et toute modification dans les observations lors des touchers
rectaux. Il faudra vraisemblablement réaliser plusieurs biopsies pour déterminer s'il y a eu une
progression importante du cancer. En cas de progression importante, le médecin proposera
vraisemblablement de modifier les options de traitement.
Les inconvénients de la surveillance active sont principalement l'anxiété liée à la répétition des tests
et l'inconfort et la douleur consécutifs aux biopsies.
Ajouter de la vie aux années
Bien que cet exposé soit focalisé sur les cancers débutants à risque faible ou intermédiaire, il est utile
d'ajouter que la possibilité de retarder un traitement classique peut également être envisagée pour
4
Klotz 2014.
5
Rapport KCE N° 194. http://kce.fgov.be/publication/report/a-national-clinical-practice-guideline-on-the-
management-of-localised-prostate-ca.