Anatomie et physiologie sexuelle de l`homme_SEDIVY
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Anatomie et physiologie sexuelles masculines Dr Jean SÉDIVY Praticien-Attaché des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 24 place Kléber 67000 Strasbourg jeudi 23 octobre 2014 1 Les mots du sexe • «L’homme est le seul anthropoïde qui ne possède pas d’os pénien. Et cela bien qu’il soit muni, en dimension relative, du plus grand pénis connu chez les primates.» (André Langanay : Le sexe et l’innovation. 1979) • Verge, du latin virga —la baguette— Désigne l’organe anatomique • Pénis, du latin penis —qui pend— Désigne l’organe fonctionnel • Phallus, du latin phallus Désigne l’organe symbolique jeudi 23 octobre 2014 2 Le phallus Phallus, du latin phallus Représentation du membre viril que l’on portait dans les fêtes en l’honneur de Bacchus lui-même emprunté au grec. ! " # # $ % & Le phallus est l’organe symbolique Fort de Douaumont Ce terme a été érigé au rang de concept par la psychanalyse pour sa dimension symbolique. Phallophore jeudi 23 octobre 2014 3 Anatomie jeudi 23 octobre 2014 4 Appareil uro-génital masculin Surrénales Reins Uretère Vessie Prostate Canaux déférents Testicule Urètre jeudi 23 octobre 2014 5 Anatomie du pénis jeudi 23 octobre 2014 6 Vascularisation du pénis jeudi 23 octobre 2014 7 jeudi 23 octobre 2014 8 Innervation du pénis Compression dans le canal d’Alcock = Syndrome du canal d’Alcock ჶ Dysfonction érectile jeudi 23 octobre 2014 9 Les corps caverneux Corps érectiles principaux S’étendent des branches ischio-pubiennes au gland Attaches : branches ischio-pubiennes Ligament suspenseur (diapo suivante) Les racines des corps caverneux sont engainées par les muscles ischio-caverneux jeudi 23 octobre 2014 10 Ligament suspenseur jeudi 23 octobre 2014 ☜ Examen de la prostate par toucher rectal 11 L’albuginée Tunique inextensible entourant les corps caverneux. Cette inextensibilité permet la rigidité du pénis en érection (cf. Loi de Mariotte) Plaque fibreuse = maladie de La Peyronie jeudi 23 octobre 2014 12 Le «cœur sexuel» • Les muscles bulbocaverneux et ischiocaverneux du périnée compriment la racine des corps érectiles. Ils amplifient la rigidification. • Entité anatomo-physiologique avec le gland ne fonctionnant qu’en érection • Activité auto-entretenue (rétrocontrôle positif) - Baro et mécanorécepteurs du gland excitent les muscles - Contraction des muscles augmentent l’érection, donc la stimulation des barorécepteurs du gland («hochement du pénis») - Ce «coeur sexuel» fonctionne comme une pompe hydraulique entretenant l’érection par voie réflexe. (Pierre Bondil) jeudi 23 octobre 2014 13 Le «cœur sexuel» Excitation sexuelle Turgescence du gland Stimulation des baroet mécanorécepteurs Gland Déclenchement du réflexe bulbocaverneux jeudi 23 octobre 2014 Rétrocontrôle positif «Hochement du pénis» Augmentation de pression Corps caverneux Apport supplémentaire de sang dans les corps caverneux et spongieux Muscles bulbocaverneux Contraction involontaire des muscles bulbocaverneux 14 Le pénis est une plante avec son tuteur Corps spongieux + gland Turgescent «plante» Corps caverneux Érection «tuteur» jeudi 23 octobre 2014 15 Glandes de Cowper = lubrification de l’urètre pour faciliter l’éjaculation «Rosée du désir» Corps spongieux Corps caverneux Gland Anatomic Chart Company Skokie, Illinois jeudi 23 octobre 2014 16 Le corps spongieux Corps caverneux Corps spongieux jeudi 23 octobre 2014 17 Le gland Tire son nom du fruit du chêne La peau du prépuce ne recouvrant pas la totalité du gland L’ablation du prépuce : - pour raison médicale (phimosis) = posthectomie - pour motif rituel = circoncision - n’est pas une assurance contre l’éjaculation prématurée jeudi 23 octobre 2014 18 Le gland La couronne du gland Zone érogène très sensible Couronne perlée du gland : glandes sébacées Le sillon balano-préputial Siège du lichen scléreux Le frein du prépuce Zone érogène très sensible jeudi 23 octobre 2014 frein trop court risque de rupture du frein lors du coït 19 Urètre L’urètre spongieux est deux fois plus long que l’urètre pénien (la partie mobile, visible) Obésité En cas d’obésité, le pénis est enfoui Anatomic Chart Company Skokie, Illinois jeudi 23 octobre 2014 20 Longueur du pénis Longueur 20 (cm) + 2 DS 15 Moyenne 10 - 2 DS 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Âge (années) jeudi 23 octobre 2014 21 Distribution des données de longueur de pénis (LifeStyle) 25% Pour les Grecs de l’Antiquité, un homme viril devait être doté d’un petit sexe. Ainsi, pour Aristote, un pénis trop long était signe de stérilité. Fréquence 20% Chez les Romains la grosse taille d'un pénis était considérée comme à la fois une vulgarité au niveau social et une dysharmonie au niveau esthétique 15% 10% 5% 0% 10 12,5 15 17,5 20 22,5 Taille du pénis (cm) jeudi 23 octobre 2014 22 12,0 cm jeudi 23 octobre 2014 14,6 cm 18,0 cm 23 Physiologie de l’érection jeudi 23 octobre 2014 24 Physiologie de l’érection • Phénomène neurovasculaire • L’état de flaccidité ou de tumescence du pénis est déterminé par l’état de contraction ou de relâchement des fibres musculaires lisses • Relaxation des muscles lisses • Vasodilatation artérielle • Blocage du retour veineux jeudi 23 octobre 2014 25 Mécanisme de l’érection Deux tubes parallèles en canons de fusil de chasse = système à haute pression -les corps caverneuxÉponge vasculaire engainée dans une tunique inextensible -l’albuginée- jeudi 23 octobre 2014 26 Mécanisme de l’érection Les artères sont spasmées Les veines drainent la totalité de l’apport sanguin Volume minimal Albuginée non tendue ჶ Pression minimale = FLACCIDITÉ jeudi 23 octobre 2014 27 Mécanisme de l’érection Les artères se dilatent = apport sanguin augmenté Les veines sont écrasées = fuite sanguine diminuée Albuginée mise sous tension ჶ rigidité = ÉRECTION jeudi 23 octobre 2014 28 Déclenchement de l’érection Système parasympathique active l’érection jeudi 23 octobre 2014 Système sympathique inhibe l’érection 29 L’oxyde nitrique (NO) est un neurotransmetteur Nerfs NO neuronal Déclenchement ÉRECTION Artères NO endothélial NO synthase Testicules jeudi 23 octobre 2014 Maintien Croissance des cellules endothéliales des corps caverneux Testostérone NO : monoxyde d’azote = neurotransmetteur NO2 : dioxyde d’azote = pollution automobile N2O : protoxyde d’azote = gaz hilarant, anesthésique général 30 Biochimie de l’érection Libération de NO Terminaisons parasympathiques Cellules endothéliales Activation de la guanylate cyclase Cellule musculaire lisse des corps caverneux GTP GMPc GMP RELAXATION des fibres musculaires lisses ÉRECTION PDE5 jeudi 23 octobre 2014 31 Biochimie de l’érection Libération de NO Terminaisons parasympathiques Cellules endothéliales Activation de la guanylate cyclase Cellule musculaire lisse des corps caverneux RELAXATION des fibres musculaires lisses GTP GMPc GMP ÉRECTION PDE5 IPDE 5 jeudi 23 octobre 2014 31 Déclenchement d’une érection Androgènes Pulsion Libido Désir + MOTIVATION + ÉRECTION + - Stimulis sensoriels H&F + - Disponibilité Acceptabilité Réceptivité Intimité Complicité + - Excitation, plaisir Anxiété, peur Stress, angoisse + - Fantasmes, interdits Principes, éducation Expériences antérieures - + + ÉMOTIONNEL H&F COGNITIF H&F d’après Pierre Bondil jeudi 23 octobre 2014 35 ale é lisse) Déclenchement d’une érection Vaisseaux Composante vasculaire (flux artériel, pression artérielle, oxygénation) Endothéliale (myocontractilité lisse) Hormones Composante tissulaire pénienne érectile Musculaire lisse trabéculaire et vasculaire Nerfs Composante neurologique Conjonctive (déformabilité, rigidification) (végétative, somatique) Musculaire striée (rigidification) (flaccidité, érection) d’après Pierre Bondil jeudi 23 octobre 2014 36 Équilibre anatomo-physiologique de l’éponge érectile Facilitation Inhibition Supraspinale Pulsion, désir, disponibilité stimulis psy et sensoriels Stress, anxiété Dépression, angoisse Phobies Humoral Androgènes Adrénaline Prolactine, œstrogènes Spinale Parasympathique Orthosympathique Locale NO, VIP, O2 stimulis mécaniques Noradrénaline fibrose tissulaire ischémie chronique Érection stable et complète Érection absente, partielle, instable d’après Pierre Bondil jeudi 23 octobre 2014 37 Trois (quatre) types d’érections • Psychique, supra spinale Stimulation imaginaire ou sensorielle (visuelle, tactile auditive) • Physique, réflexe ou mécanique spinale Stimulation des récepteurs du gland • Nocturne, supra spinale Dès le stade fœtal, sans stimulation. Lors des phases de sommeil paradoxal, soit 2 à 3 heures toutes les nuits. Elle «repose» les muscles lisses des corps caverneux qui sont contractés 20 heures par jour. Permet l’oxygénation des corps caverneux et inhibe la synthèse de tissu conjonctif par le muscle lisse trabéculaire. Érection coïtale Condition préparatoire nécessaire Rôle nocif des troubles du sommeil sur l’érection (apnées du sommeil). jeudi 23 octobre 2014 38 Biomécanique de la verge • Système à haute pression : corps caverneux rigide • Système à basse pression : corps spongieux turgescent pénis trapu = nécessite une pression plus faible pour une même rigidité pénis fin = nécessite une pression plus élevée pour une même rigidité • Muscles striés = cœur du pénis • Longueur / Circonférence > 1,31 risque de décompensation de dysfonction érectile plus rapide • Loi de Mariotte L/C < 1,31 jeudi 23 octobre 2014 L/C = 1,31 L/C > 1,31 39 Loi de Mariotte (adaptée au mécanisme de l’érection) Une petite perte de volume P Entraîne une grande perte de rigidité Grande vulnérabilité de l’érection V jeudi 23 octobre 2014 40 Loi de Mariotte (adaptée au mécanisme de l’érection) Entraîne une grande augmentation de rigidité P Grande vulnérabilité de l’érection Importance du «cœur sexuel» Une petite augmentation de volume V jeudi 23 octobre 2014 40 Physiopathologie de l’érection jeudi 23 octobre 2014 41 Les facteurs de risque Vasculaires Neurologiques Traumatiques Iatrogènes Toxiques Tissulaires Hormonaux Métaboliques Neuropsychiatrique : humeur Environnement : partenaires, socio-culturel Mode de vie : surmenage, stress Hormonaux Iatrogènes Toxiques : tabac, alcool, drogues ÉRECTION PSYCHIQUE ÉRECTION PHYSIQUE DE ÉRECTION COÏTALE ÉRECTION NOCTURNE Courbure de la verge Douleurs d’après Pierre Bondil jeudi 23 octobre 2014 Apnées du sommeil Diabète Dépression Iatrogènes 42 Synergie des facteurs de risque Facteurs organiques Facteurs psychologiques Potentialisation des facteurs de risque = concept de profil à risque Facteurs environnementaux Facteurs relationnels d’après Pierre Bondil jeudi 23 octobre 2014 43 L’endothélium Il a un rôle fondamental dans la régulation du tonus vasculaire Il libère des facteurs qui régulent le tonus des cellules musculaires vasculaires Cellules endothéliales Cellules musculaires lisses vasculaires Contraction jeudi 23 octobre 2014 Relaxation 44 L’endothélium normal Vasodilatation Retarde l’adhésion plaquettaire et leucocytaire Inhibe la migration/prolifération des cellules musculaires lisses Barrière aux dépôts de LDL-C et dégrade le VLDL-C et chyloTG (lipase) jeudi 23 octobre 2014 45 L’endothélium pathologique Dyslipidémie Diabète HTA Tabac Obésité jeudi 23 octobre 2014 Vasoconstriction Adhésion plaquettaire et leucocytaire Migration et prolifération des cellules musculaires lisses Dépôts cholestérol 46 La dysfonction endothéliale est le mécanisme physio-pathologique commun des maladies cardio-vasculaires Diabète HTA Tabac Dyslipémie jeudi 23 octobre 2014 Vasoconstriction Stress oxydatif Altération de la cellule endothéliale Thrombose Athérosclérose Rupture de plaque 47 Facteurs de risque de la DE Maladies cardiovasculaires Âge HTA Diabète Athérosclérose DE La dysfonction endothéliale en est le mécanisme physio-pathologique commun ☞ La dysfonction érectile est un marqueur de risque cardiovasculaire chez l’homme de moins de 60 ans jeudi 23 octobre 2014 48 L’éjaculation jeudi 23 octobre 2014 49 L’éjaculation • Emprunté au latin classique ejaculari — lancer avec force, projeter —. ‣ Activité musculaire : impulsion contractile de toutes les voies spermatiques (déférent, vésicules séminales, prostate). Réflexe incontrôlable. On ne «contrôle» pas son éjaculation, on «gère» son excitation. ‣ Remplissage de l’urètre prostatique par contraction des voies spermatiques ‣ Ouverture brutale du sphincter strié en période préorgasmique ‣ Rythme contractile : intervalle de 0,8 s. entre 2 jets. ‣ Trois ou quatre (jusqu’à 6) contractions d’intensité décroissante ‣ Projection du sperme à 30 à 40 cm, volume de 2 à 4 ml. jeudi 23 octobre 2014 50 Émission Composition du sperme : • Vésicules séminales (50-80%) • Prostate (15-30%) • Glandes de Cowper! • Testicules (<0.1%) Mann and Lutwak-Mann. Male reproductive function and semen. Berlin:Springer-Verlag; 1981; pp 171-93. jeudi 23 octobre 2014 51 Expulsion • Fermeture du col vésical • Contraction des muscles ischio-caverneux • Contraction des muscles bulbo-spongieux NB : l’expulsion peut survenir sans émission Holmes and Sachs, Neurosci Lett, 1991, 125:195-7. jeudi 23 octobre 2014 52 Urètre prostatique Ostium du conduit éjaculateur «Bandelette» neurovasculaire La prostatectomie radicale pour cancer peut engendrer une DE partielle ou totale, transitoire ou définitive Sphincter strié Glande de Cowper jeudi 23 octobre 2014 53
