IMPACT DE LA DECOUVERTE D UN SYNDROME DES LOGES d
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON-EST Année 2015 N° 115 / 2015 IMPACT DE LA DECOUVERTE D'UN SYNDROME DES LOGES D’EFFORT CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS SUR L'APTITUDE PHYSIQUE DES PATIENTS EN MILIEU MILITAIRE ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 26 CAS SUR L’HIA DESGENETTES THESE Présentée A l'Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 17 Juin 2015 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par M PASSERAT DE LA CHAPELLE Maxime Né le 30/05/1988 à Tassin-la-Demi-Lune Elève de l’Ecole du Val de Grace Ancien Elève de l’Ecole de Santé des Armées PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1 Président de l'Université François-Noël GILLY Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUMEDESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur: Gérard PIGNAULT 2 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Cordier Etienne Guérin Pierre Jean-François Jérôme Jean-François Mauguière Ninet François Jacques Peyramond Philip Raudrant Rudigoz Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Blay Borson-Chazot Gabriel Jean-Yves Françoise Denis Finet Gouillat Guérin Lehot Philippe Gérard Christian Claude Jean-Jacques Martin Mellier Michallet Miossec Mornex Ponchon Pugeat Xavier Georges Mauricette Pierre Jean-François Thierry Michel Revel Rivoire Vandenesch Zoulim Didier Michel François Fabien Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie digestive Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Pneumologie ; addictologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie 3 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Berthezene Bertrand Beziat Boillot Braye Xavier Xavier Yves Yves Jean-Luc Olivier Fabienne Breton Chassard Chevalier Claris Colin Colombel Cottin D’Amato Delahaye Disant Di Fillipo Douek Ducerf Dumontet Durieu Pierre Dominique Philippe Olivier Cyrille Marc Vincent Thierry François François Sylvie Philippe Christian Charles Isabelle Edery Fauvel Gaucherand Guenot Gueyffier Charles Patrick Jean-Pierre Pascal Marc François Guibaud Herzberg Honnorat Lachaux Lermusiaux Lina Lina Mabrut Mertens Mion Morel Morelon Moulin Négrier Négrier Neyret Nicolino Laurent Guillaume Jérôme Alain Patrick Bruno Gérard Jean-Yves Patrick François Yves Emmanuel Philippe Claude Marie-Sylvie Philippe Marc Cardiologie Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Oto-rhino-laryngologie Cardiologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurochirurgie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Anatomie Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Nutrition Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie 4 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Picot Rode Rousson Roy Norbert Jean Jean-François Michel Stéphane Gilles Robert-Marc Pascal Ruffion Ryvlin Scheiber Schott-Pethelaz Terra Thivolet-Bejui Tilikete Touraine Truy Turjman Vallée Vanhems Alain Philippe Christian Anne-Marie Jean-Louis Françoise Caroline Jean-Louis Eric Francis Bernard Philippe Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Parasitologie et mycologie Médecine physique et de réadaptation Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Calender Charbotel Chapurlat Cotton Dalle Dargaud Devouassoux Dubernard Dumortier Fanton Faure Fellahi Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Alain Barbara Roland François Stéphane Yesim Mojgan Gil Jérome Laurent Michel Jean-Luc Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Roland Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Médecine et santé au travail Rhumatologie Radiologie et imagerie médicale Dermato-vénéréologie Hématologie ; transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire 5 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Hot Huissoud Jacquin-Courtois Janier Javouhey Juillard Jullien Kodjikian Krolak Salmon Arnaud Cyril Sophie Marc Etienne Laurent Denis Laurent Pierre Lejeune Hervé Merle Michel Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Raverot Philippe Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Gérald Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Souquet Vukusic Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Laurent Jean-Christophe Sandra Eric Médecine interne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Chatelain Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Pierre Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Pédiatrie Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé 6 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Descotes Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Trepo Trouillas Trouillas Viale Jacques Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Christian Paul Jacqueline Jean-Paul Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Davezies Germain Jarraud Jouvet Le Bars Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Pierre-Paul Philippe Michèle Sophie Anne Didier Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Médecine et santé au travail Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Chalabreysse Charrière Collardeau Frachon Cozon Dubourg Escuret Hervieu Kolopp-Sarda Florence Raphaëlle Laurence Lara Sybil Sophie Grégoire Laurence Vanessa Valérie Marie Nathalie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie 7 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Laurent Lesca MaucortBoulch Frédéric Gaëtan Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noel Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman TardyGuidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Jacques Sabine Véronique Anne Virginie Eric Martine Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Chêne Duclos Phan Rheims Rimmele Schluth-Bolard Simonet Thibault Vasiljevic Venet Jean-Sébastien Gautier Antoine Alice Sylvain Thomas Caroline Thomas Hélène Alexandre Fabienne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Farge Figon Marc Thierry Sophie 8 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) COMPOSITION DU JURY PRESIDENT Monsieur le Professeur RODE MEMBRES Monsieur le Professeur LUSTIG Monsieur le Professeur RONGIERAS Madame le Docteur HAVE : Directrice de Thèse Monsieur le Docteur GOLDET 9 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) École du Val-de-Grâce A Monsieur le Médecin Général Inspecteur François PONS Directeur de l’École du Val-de-Grâce Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Officier de la Légion d'Honneur Commandeur de l'Ordre National de Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques - échelon argent Médaille d'Honneur du Service de Santé des Armées A Monsieur le Médecin Général Jean-Bertrand NOTTET Directeur adjoint de l'Ecole du Val de Grâce Professeur agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d'Honneur Officier de l'Ordre National du Mérite Chevalier des Palmes académiques 10 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) LE SERMENT D'HIPPOCRATE Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 11 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Rode, Vous nous faites l’honneur de présider notre jury et de juger notre travail. Soyez convaincu de notre profond respect. A Monsieur le Professeur Lustig, nous vous remercions de l’intérêt que vous avez porté a notre travail et de votre présence en tant que membre du jury. Veuillez recevoir tous nos remerciements. A Monsieur le Professeur Rongieras, merci pour la lecture et le jugement que vous portez à notre travail, soyez convaincu de tous nos sentiments. A Monsieur le Docteur Goldet, nous vous remercions d’avoir accepté de participer à notre jury et de nous faire partager vos connaissances dans le domaine. A Mme le Docteur Have, Directrice de thèse de haut niveau, tu es restée présente tout au long de ce travail, afin d’en faire ce qu’il est aujourd’hui. 12 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Merci à Carole, pour tous les bons moments passés avec toi ainsi que tes relectures attentives qui ont permis d’éviter certaines erreurs. Merci de ton soutien tout au long de ce parcours pas forcément évident. Merci à mes Parents de m’avoir soutenu pour m’emmener où j’en suis aujourd’hui, je ne pourrais jamais suffisamment vous remercier. A ma Famille pour tous les bons moments passés ensemble. A Keitly, merci pour ton aide dans la réalisation des analyses statistiques. A mes co-internes de l’HIA Desgenettes pour tous les bons moments qu’on a pu passer ensemble, et particulièrement Arnaud et Benjamine. A mes collègues de Star Ferry pour ces repos de garde bien agréables et particulièrement Pep. Aux services de cardiologies, de neurologie et du SAU de l’HIA Desgenettes, à l’équipe médicale du 27è BCA, merci pour ces semestres passés en votre compagnie. A tous mes amis. 13 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) IMPACT DE LA DECOUVERTE D'UN SYNDROME DES LOGES D’EFFORT CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS SUR L'APTITUDE DES PATIENTS EN MILIEU MILITAIRE ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 26 CAS SUR L’HIA DESGENETTES SOMMAIRE 1. INTRODUCTION ............................................................................................................. 17 2. GENERALITES ................................................................................................................ 19 3. 4. 2.1. Définitions et historique.............................................................................................. 19 2.2. Anatomie des loges musculaires des membres inférieurs ............................................ 20 2.3. Physiopathologie......................................................................................................... 22 2.4. Diagnostics différentiels.............................................................................................. 25 2.6. Examens paracliniques ............................................................................................... 32 2.7. Moyens thérapeutiques ............................................................................................... 34 2.8. Epidémiologie civile et militaire.................................................................................. 37 2.9. Profil médical des patients militaires : ........................................................................ 39 PATIENTS ET METHODE .............................................................................................. 40 3.1. Recherche bibliographique ......................................................................................... 40 3.2. Modélisation de la cohorte .......................................................................................... 40 3.3. Recueil de données ..................................................................................................... 41 3.4. Analyse statistique ...................................................................................................... 42 RESULTATS ..................................................................................................................... 43 4.1. Description de la cohorte ............................................................................................ 43 4.2. Résultats de la chirurgie ............................................................................................. 46 4.3. Analyse des facteurs pouvant influencer le résultat de la chirurgie ............................ 47 4.4. Conséquences opérationnelles .................................................................................... 50 4.5. Impact sur la carrière ................................................................................................. 50 14 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 5. DISCUSSION .................................................................................................................... 51 5.1. Délai diagnostique ...................................................................................................... 52 5.2. Impact du traitement chirurgical ............................................................................... 53 5.3. Impact opérationnel ................................................................................................... 55 CONCLUSIONS ....................................................................................................................... 56 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... 59 15 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) LISTE DES ABREVIATIONS CCPM : Contrôle de la condition physique du militaire HIAD : Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes IM : Instruction Ministérielle PIM : Pression intra-musculaire PMSI : Programme de Médicalisation des systèmes d’information SD : Standard Derivation SL Aigu : Syndrome de loge aigu SLC : Syndrome de loge chronique 16 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 1. INTRODUCTION Le syndrome de loge d'effort chronique (SLC) est une pathologie touchant principalement les membres inférieurs, et provoquant des douleurs à l'effort, liées à la mise en tension des muscles au sein des loges musculaires. L'incidence du SLC est variable selon les séries et n'a jamais été étudiée à grande échelle. Selon les études portant sur des patients présentant des douleurs de jambe à l’effort, la prévalence du SLC varie de 10% à 60% avec une moyenne à 22% (1). L’incidence du SLC est également fonction du sport pratiqué. Certains sports comme la natation (sauf si elle est pratiquée avec des palmes), ou le cyclisme ne sont pas connus comme responsables de SLC des membres inférieurs. En revanche, des sports tels que la course à pied, le football, le ski de fond de type skating, le patinage, sont beaucoup plus à risque, avec des efforts nécessitant des contractions musculaires répétées (2). Les membres supérieurs, et notamment les avant-bras, peuvent quant à eux être touchés dans des sports comme l’escalade, la moto, le tennis et le base-ball. De rares séries comme celle de Edmundson décrivent des SLC chez des patients non sportifs se plaignant de douleurs à la marche(3). La chirurgie est le traitement de référence du SLC. Les études rapportent des taux de guérison avec indolence totale et récupération du niveau physique antérieur de 65 à 100% (4)(5)(6). Comme le montre l’étude de Waterman (7), les résultats apparaissent moins bons dans les populations militaires. Sur une population de 611 patients de l’armée américaine, 44,7% décrivent des symptômes persistants, 27,7% une restriction d’aptitude et 17% ont été réformés. Toutefois une étude australienne réalisée également chez des patients militaires, mais à moins grande échelle permet de contrebalancer ces résultats. Sur une cohorte de 14 patients, 11 ( 78 %) ont eu une récupération complète après la chirurgie avec indolence totale et récupération complète de leurs aptitudes (8). La population militaire présente certaines caractéristiques : un âge jeune, une activité physique importante, des aptitudes professionnelles étroitement liées à la forme physique. De ce fait, elle semble correspondre à la population type du SLC. Cependant, peu de données existent sur le SLC chez les militaires. La reprise d'une activité professionnelle chez les patients militaires est conditionnée en partie par la récupération des aptitudes physiques. Ainsi cette pathologie qui semble plus fréquente 17 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) chez les militaires pourrait avoir un retentissement important sur la reprise de travail en cas d’évolution défavorable. Bien que le traitement chirurgical montre de bons résultats, on peut s’interroger sur le devenir professionnel des jeunes militaires dont l’incapacité physique peut constituer un motif de réforme ou de réorientation professionnelle. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur une cohorte de patients militaires, chez qui le diagnostic de syndrome de loge chronique a été posé ou qui ont été traités pour un syndrome de loge chronique d'effort entre 2008 et 2013 à l'HIA Desgenettes. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'impact du diagnostic et du traitement du syndrome de loge d'effort chronique sur les aptitudes physiques et professionnelles des patients en milieu militaire. 18 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2. GENERALITES 2.1. Définitions et historique Le syndrome de loge est une pathologie de l’appareil locomoteur qui regroupe deux variantes principales qui sont le syndrome de loge aigu (SL Aigu) et le syndrome de loge chronique d’effort (SLC). Les membres supérieurs et inférieurs peuvent être atteints. Le syndrome de loge se traduit par une douleur des membres. Dans le syndrome de loge chronique d’effort, la douleur apparaît à l’effort et habituellement disparaît à l’arrêt de l’effort en quelques minutes. Dans le SL Aigu, il s’agit d’une pathologie post-traumatique le plus souvent, provoquant une douleur très importante ne cédant qu’avec le traitement chirurgical qui consiste en une aponévrotomie de décharge. Les causes sont doubles avec notamment la diminution du volume compartimental d'une part, liée par exemple à une immobilisation plâtrée et d'autre part l'augmentation de volume du contenu provoquée par une surcharge œdémateuse, une infiltration hémorragique ou liquidienne. La présentation clinique habituelle est une douleur intense associée à une disparition des pouls distaux. La première description du syndrome de loge remonte à 1881 quand Volckmann décrivit le syndrome de loge aigu suite à des immobilisations plâtrées chez des enfants présentant des rétractions en griffe des doigts. En 1912, Wilson décrit pour la première fois un SL aigu d'effort lors d'une expédition militaire dans l'Arctique (9). Durant une expédition vers le pôle sud, il a présenté une douleur importante au niveau de la loge antérieure de jambe avec un aspect inflammatoire local ainsi qu'un œdème, la douleur s’étant progressivement atténuée. Le premier cas de syndrome de loge d'effort de forme chronique (SLC) est quant à lui décrit plus tardivement en 1956 par Mavor chez un footballeur professionnel présentant des douleurs de jambes d’effort. La première prise de pression est réalisée en 1962 et la première méthode de standardisation des mesures est mise au point en 1975 par Whitesides (10). 19 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2. Anatomie des loges musculaires des membres inférieurs Au niveau de la jambe il est décrit quatre loges musculaires. Il s’agit d’espaces cloisonnés par des parois osseuses avec le tibia et la fibula et par des aponévroses musculaires. Les aponévroses sont des membranes fibreuses constituées de tissu conjonctif qui ont pour rôle de contenir les fibres musculaires puis se prolongent par les tendons afin de conférer au muscle ses propriétés biomécaniques. Au sein de l’aponévrose, le composant musculaire est accompagné d’éléments vasculo-nerveux. Ces aponévroses ont une extensibilité modérée ce qui explique que la pression intra-musculaire puisse augmenter. Les différentes loges et leur composition sont détaillées ci-après (figure 1) : - la loge antérieure : - Muscle tibial antérieur - Long extenseur de l’hallux - Long extenseur des orteils - Muscle troisième fibulaire - Nerf fibulaire profond - Artère et veine tibiales antérieures - la loge latérale ou externe : - Muscle long fibulaire - Muscle court fibulaire - Nerf fibulaire superficiel - la loge postérieure superficielle : - Muscles gastrocnémiens - Muscle soléaire - Nerf sural - la loge postérieure profonde : - Muscle long fléchisseur de l’hallux - Muscle long fléchisseur des orteils - Nerf tibial postérieur - Artère et veine tibiales postérieures - Muscle tibial postérieur, pouvant constituer une cinquième loge pour certains auteurs. 20 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 1: Anatomie de la jambe dans Illustrated Orthopedic Physical Assessment 21 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3. Physiopathologie Le syndrome de loge est lié à une élévation de la pression intra-musculaire (PIM) au-dessus d’un seuil limite. Deux entités sont définies : le syndrome de loge aigu et le syndrome de loge chronique. Le syndrome de loge aigu a été décrit initialement chez des patients dans les suites d'une immobilisation plâtrée. Cette immobilisation, si elle est trop serrée, lors notamment de la réalisation d'un plâtre circulaire, provoque une diminution artificielle du volume compartimental et donc conduit à une élévation de la pression intra-musculaire. On peut également retrouver un SL Aigu en cas de lésions musculaires intrinsèques dans les mécanismes d’écrasement. Le tableau clinique associe des douleurs intenses au niveau du membre concerné, ainsi qu'une abolition des pouls périphériques. Il s'agit d'une urgence chirurgicale nécessitant de lever la pression. Le traitement repose alors sur une aponévrotomie de décharge. Le diagnostic est clinique mais on peut réaliser une mesure de la pression intramusculaire en cas de doute diagnostique sans retarder la prise en charge. Il y aura alors une élévation très élevée de la PIM, supérieure à 30 mmHg pour certains auteurs (2). Le degré d’élévation de la pression n’est pas corrélé à la gravité. Le dénominateur commun entre le SL aigu et le SLC est l’élévation de la PIM au-dessus d’un seuil limite. Cependant, dans le SLC, contrairement au SL Aigu, la PIM se normalise à l’arrêt de l’effort. Contrairement au syndrome de loge aigue, la physiopathologie du SLC est imparfaitement connue. Différentes théories sont avancées pour expliquer l’élévation de la pression intramusculaire dans le SLC : La théorie mécanique : La première théorie avancée est une théorie mécanique reposant sur la mise en évidence de modifications de l’aponévrose. Dans certaines études, les biopsies des aponévroses révèlent un épaississement avec des valeurs supérieures à 600µm et jusqu'à 1200µm alors qu'une aponévrose saine présente une épaisseur de 300µm environ (11). L’étude de Turnispeed et Barbour (12) retrouve, au niveau de l'aponévrose, des modifications micro architecturales, une inflammation, ainsi que l’activation de fibroblastes et de macrophages. Ceci provoque des remaniements des aponévroses et du périoste ( figure 2) . De ces modifications résultent une perte de la compliance du complexe aponévrotico-périosté et donc une élévation de la PIM 22 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) (13)(12)(14). Les aponévroses deviennent plus rigides (109 ± 65mN/mm vs 60.3.± 22mN/mm) que des aponévroses saines. Une des conséquences de ce manque de compliance est l’élévation de la PIM à l’effort et l'apparition d'hernies au niveau des points de faiblesse de cette aponévrose. Ces points de faiblesse correspondent au point d'entrée des vaisseaux et des nerfs. Figure 2 : Coupe histologique d'une aponévrose pathologique (13) 23 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) La théorie hémodynamique et ischémique : Avec l'activité physique, le volume musculaire peut augmenter de 30%, ce qui pourrait être susceptible de provoquer un collapsus veineux, à l’origine d’une hyperpression. Au final cela conduirait à un vasospasme. Il y aurait donc un défaut de perfusion capillaire, à l’origine d’une hypoxie locale provoquant un œdème réactionnel et l'apparition de douleur. D’autres études vont à l’encontre de cette hypothèse comme celle de Heppenstall (15) qui en analysant la spectrographie du phosphore en résonnance magnétique nucléaire n'a pas mis en évidence l'ischémie (2).En outre, la perfusion des muscles striés a normalement lieu lors de la phase de relaxation. En cas d’hypertension intra-musculaire, cette perfusion est altérée majorant l’hypoxie musculaire (14). D'autres facteurs favorisants de SLC ont été étudiés par Edmundsson (16). Un des facteurs étudié était la vascularisation capillaire des muscles atteints dans un SLC en analysant le nombre, ainsi que la morphologie de ces capillaires, en les comparant à des sujets sains. Cette étude a permis de mettre en évidence que les sujets atteints avaient une densité capillaire inférieure, avec un nombre de capillaires par fibre musculaire abaissé de manière significative. En revanche, l’aponévrotomie ne permettait pas l’augmentation du nombre de capillaires. Ceci fait donc penser que l’hypoxie liée à un défaut de vascularisation capillaire pourrait être un facteur supplémentaire dans la physiopathologie du SLC mais non exclusif. Cette étude n'a pas permis de préciser si cette faible densité capillaire était la cause ou la conséquence du SLC. Cause des douleurs : Les douleurs du SLC semblent plurifactorielles, elles peuvent être liées à la mise en tension du muscle, mais également à l’hypoxie liée au vasospasme et à l’œdème. Une autre cause de douleurs pourrait résider dans la mise en tension et les modifications de fibres nerveuses nociceptives secondaires à l'augmentation de la PIM comme il est décrit dans l'article de Pedowitz (14) Le SLC pourrait ainsi découler de l’intrication de différents phénomènes mécaniques, histologiques, hémodynamiques et ischémiques concourant à une élévation de la PIM. 24 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4. Diagnostics différentiels Le SLC fait partie des tableaux hétérogènes des « douleurs de jambes d'effort ». Cette classe regroupe essentiellement cinq pathologies qui sont toutes liées à une activité physique importante et causent des douleurs de jambes récidivantes à l’effort. Une étude de Brewer menée sur une population de 150 coureurs qui présentaient des douleurs de jambe d’effort rapportait des taux de 33% pour le SLC, 25% pour la fracture de fatigue, 13% pour la périostite et 10% pour le piégeage du nerf fibulaire (17). La périostite tibiale est liée à une inflammation du périoste et se traduit par des douleurs à la face antérieure du tibia. Il s’agit d’une pathologie microtraumatique liée à une sursollicitation des membres inférieurs. La prévalence dans les douleurs de jambe peut varier de 6 à 50% en fonction des populations étudiées (17).La périostite est favorisée par des modifications de l’entraînement en fréquence ou en intensité ou par les technopathies, représentées par un chaussage ou des terrains d’entraînement inadaptés. Le diagnostic est clinique et doit être évoqué devant les données de l’anamnèse. A l’examen le patient présente une douleur à la compression le long du tibia. On peut la décrire selon les trois stades de BLAZINA : - Stade 1 : douleur apparaissant après l’effort - Sade 2 : douleur apparaissant au début de l’effort, diminuant progressivement pour reprendre à l’arrêt - Stade 3 : douleur permanente On peut éventuellement confirmer le diagnostic par une IRM ou une scintigraphie qui retrouveront respectivement un hypersignal au niveau périosté lié à un œdème ou une hyperfixation à la scintigraphie. 25 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 3: IRM d'une périostite tibiale avec hypersignal en séquence T2 en rapport avec un œdème Figure 4: Scintigraphie osseuse avec hyperfixation de la diaphyse tibiale localisée au niveau du tiers médian en rapport avec une périostite tibiale 26 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) La fracture de fatigue est une fracture avec une solution de continuité sans traumatisme. C’est une pathologie de surutilisation liée au surentraînement. Elle peut se déclarer dans le cadre d’une évolution défavorable de la périostite ou apparaître spontanément. La douleur est présente lors des activités de la vie quotidienne, et se calme au repos. A l’examen, on retrouve une douleur élective à la palpation du tibia en regard du trait de fracture, majorée parfois à la percussion. La radiographie peut retrouver une solution de continuité avec un « cheveu sur la porcelaine » ou alors des appositions périostées. Mais il existe un retard des signes radiologiques d’environ deux à trois semaines. Une IRM ou une scintigraphie osseuse permettent de confirmer le diagnostic plus précocement. La scintigraphie mettra en évidence une hyperfixation liée à une activité ostéoblastique intense. L’IRM objectivera le trait de fracture ainsi qu'un œdème péri lésionnel. Le repos et les antalgiques constituent le traitement. Figure 5: Radiographie et IRM séquence saturation de graisse et T1 (en bas à droite ) d'une fracture de fatigue avec apposition périostée et solution de continuité (www.image-osteo-articulaire.com) 27 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Le syndrome de l’artère poplitée piégée est une artériopathie mécanique et non athéromateuse. Elle provoque une claudication à la marche et est liée à une compression de l’artère poplitée par les structures musculo-aponévrotiques de voisinage. Le diagnostic positif est posé au moyen d’une échographie-doppler dynamique qui retrouve une diminution voire une abolition du flux artériel au niveau de l’artère tibiale postérieure lors d'épreuves de dorsiflexion du pied. Il peut aussi être fait sur un scanner avec injection en faisant réaliser une flexion plantaire du pied. Le traitement repose sur une décompression chirurgicale visant à lever le piège mécanique guidée par les lésions anatomiques retrouvées. Il s’agit le plus souvent d’une section musculaire avec réaxation de l’artère poplitée (18). Il n’y a pas de place pour un éventuel traitement endovasculaire. Figure 6: Angioscanner dynamique centré sur le creux poplité : artère poplitée piégée (19) 28 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Le piégeage du nerf fibulaire superficiel est une pathologie plus rare qui peut mimer un syndrome de loge chronique. Celui-ci est dû à une compression du nerf fibulaire superficiel par le fascia lui-même ou par une cause extrinsèque notamment une hernie musculaire secondaire au SLC. La clinique est marquée par des paresthésies de la face dorsale du pied épargnant le premier espace interosseux. Celles-ci apparaissent à l’effort. Figure 7 : Anatomie et innervation du nerf fibulaire (Atlas d'anatomie humaine 4è édition, Franck H. Netter ) 29 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Le diagnostic est fait par l’électromyogramme au repos et après effort. Il met en évidence un ralentissement des vitesses de conduction et une diminution des latences distales. Au niveau du muscle tibial antérieur, il est retrouvé une atteinte neurogène (figure 8) avec principalement la diminution de la richesse des tracés. Le traitement repose sur une décompression du nerf par abord chirurgical en fonction de la plainte fonctionnelle du patient et de ses attentes. Figure 8: Tracé EMG normal (collège des enseignants de neurologie) Figure 9: Tracé EMG pathologique avec atteinte neurogène (collège des enseignants de neurologie) Dans tous ces diagnostics différentiels, il n’y a pas d’élévation de la PIM à l’effort. 30 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5. Clinique Le SLC provoque des douleurs d’effort apparaissant de manière stéréotypée pour un patient, à une durée donnée, à une allure donnée, et sur un terrain type. La symptomatologie peut être variable selon les patients avec des sensations de pesanteur, de compression, de brûlure, ou des paresthésies des jambes. Parfois la douleur se manifeste par des crampes ou des contractures. La douleur atteint une loge isolée dans 24% des cas mais parfois les quatre. Elle est bilatérale dans 70% de cas (4) mais avec néanmoins un côté prédominant. La douleur augmente progressivement à l’effort jusqu’à imposer son arrêt. Avec le temps, la douleur survient de plus en plus précocement et devient de plus en plus invalidante. Celle-ci disparaît avec l’arrêt de l’effort avec une durée moyenne de 20 minutes dans l’étude de G. Venet (6) mais certaines études retrouvent des symptômes persistant plusieurs heures après l’arrêt de l’effort. L’examen clinique est pauvre et souvent peu contributif. Il cherche surtout à éliminer les diagnostics différentiels. Il est nécessaire de réaliser un examen clinique au repos et à l’effort en recherchant l’apparition d’une hernie musculaire (figure 10). On peut facilement reproduire la douleur au niveau de la loge antérieure en faisant réaliser le test de Charlopin qui consiste en une répétition de dorsiflexions du pied. Figure 10 : Hernie musculaire lors d'une épreuve de dorsiflexion du pied 31 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Dans de rares cas, on peut voir un SLC se compliquer d’un syndrome de loge d’effort aigu. Il s’agit souvent d’un patient présentant un SLC qui poursuit son effort, tel que la PIM augmente et atteint des valeurs comparables à celles du syndrome de loge aigu. Sur le plan clinique on retrouve une majoration de la douleur, ne cédant pas à l’arrêt de l’effort et il existe souvent une abolition des pouls distaux. Dans ce cas, le diagnostic est clinique, et il ne faut pas attendre la mesure de la PIM pour demander un avis chirurgical. Il s’agit alors d’une urgence chirurgicale car le risque est l’ischémie aiguë, et la conséquence est la nécrose des éléments musculo-vasculo-nerveux contenus dans la loge. 2.6. Examens paracliniques L'analyse de la littérature n’a pas mis en évidence de consensus pour le diagnostic de SLC, mais les études s’accordent sur le fait que celui-ci doit reposer sur la mesure de la pression intra musculaire de la loge concernée. Les conditions de la réalisation de celle-ci ne sont pas standardisées, chaque équipe ayant recours à son propre protocole. Il s'agit de mesurer la pression à l'intérieur du muscle à l'aide d'un dispositif introduit dans celui-ci. Cette mesure est faite avant et après un effort censé reproduire la douleur. Il n’existe pas de protocole standardisé ayant fait la preuve de son efficacité et de sa reproductibilité. La première méthode de mesure de PIM a été décrite par Whiteside en 1975 (10). Il s’agissait d’une méthode simple, utilisant une seringue reliée d’un côté au muscle par une tubulure remplie de sérum physiologique et de l’autre côté, via un robinet à trois voies, à une colonne de mercure. Après introduction de l’aiguille dans le muscle, l’opérateur appuyait sur le piston afin de mobiliser la colonne de mercure. La valeur de PIM correspondait au point d'équilibre de la colonne de mercure. Celle-ci était cependant imprécise. Figure 11 : Illustration de la mesure de PIM selon Whiteside 32 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Aujourd’hui il existe des systèmes électroniques avec des pistons intégrés qui permettent une utilisation plus simple permettant même des monitorages continus de la PIM. Ces systèmes, comme le slit-catheter ou Stryker sont les plus utilisés (20). Figure 12: Mesure de pression intra-musculaire par appareil Stryker Le protocole de mesure varie selon les centres. La mesure de pression est la plupart du temps réalisée avant effort. Si elle est supérieure au seuil, certains auteurs ne mesurent pas la pression post-effort. Souvent, afin de sensibiliser la mesure, on doit faire réaliser un effort reproduisant la douleur. Une méta-analyse (20) montre que l'effort demandé varie selon les études. L'objectif de cet effort est toujours la reproduction de la douleur. Il s’agissait de marche, de course ou d’exercices de dorsiflexion répétées du pied (20). Pour réaliser la mesure de pression il faut réaliser une asepsie soignée afin d’éviter tout problème de surinfection. Au niveau des valeurs limites, les données retrouvées par Pedowitz (21) sont le plus souvent utilisées. On retient le diagnostic de SLC pour une valeur de PIM au repos supérieure à 15mmHg, à 1 minute post-effort supérieure à 35mmHg et à 5 minutes post-effort supérieure à 20mmHg (21). 33 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Aucun autre examen complémentaire n’est absolument nécessaire pour le diagnostic. Les autres examens tels que l’IRM ou l’échographie doppler ne sont utiles que pour éliminer les diagnostics différentiels. 2.7. Moyens thérapeutiques La prise en charge thérapeutique n’est pas standardisée. Le seul traitement curatif reconnu est l’aponévrotomie de la loge concernée. Certains auteurs évoquent comme traitement de première intention une prise en charge conservatrice avec diminution de l’activité physique, la réalisation d'étirements et de massages (22). Dans ce cas, les résultats ne sont que provisoires et la douleur réapparaît dès que l’activité physique se majore. Une étude américaine réalisée sur une cohorte de sportifs de haut niveau a évalué une prise en charge initiale conservatrice (23). Celle-ci a été difficile à mettre en œuvre chez des sportifs de haut niveau pour qui un arrêt de l'activité physique de 3 à 6 mois n’était guère possible. Le recours à la chirurgie s’est avéré inévitable. Une étude anglaise a étudié la prise en charge du SLC par des chirurgiens. 30% de chirurgiens recommandaient en première intention une prise en charge conservatrice et 9% opéraient en première intention. Les 61% restant choisissaient en fonction du niveau physique du patient et de la gêne fonctionnelle (24). Avant l’intervention chirurgicale ils demandaient systématiquement une mesure de PIM. Il existe différentes techniques chirurgicales. L’intervention peut se réaliser sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Après mise en place d’un garrot, une incision est réalisée en regard de la loge concernée. La technique de Mubarak consiste en une incision de 5 à 6 cm au niveau du tiers moyen de la jambe. Ensuite il est réalisé une incision transversale de l’aponévrose afin de repérer le septum intermusculaire, puis une fasciotomie prudente vers le haut et le bas après avoir soigneusement repéré le nerf fibulaire superficiel. En cas d’hernie musculaire, l’incision devra être centrée sur celle-ci afin de l’incorporer dans la fasciotomie. Une autre technique préconise de réaliser deux incisions de 5cm espacées de 15cm l’une de l’autre. L’avantage est qu’elle permet d’avoir un meilleur contrôle visuel sur le nerf fibulaire superficiel. Après la fasciotomie il est réalisé une fermeture de l’incision en deux plans : souscutané et cutané. Il n’existe aucun consensus concernant la prise en charge post-opératoire des patients. La plupart des études s’accordent sur le fait qu’il faut tout d’abord limiter l’œdème et le risque 34 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) d’hématome en appliquant une contention élastique, de la glace et une surélévation du ou des membres opérés (23). Il n’est pas nécessaire de proscrire l’appui, la plupart du temps une mise en charge précoce est effectuée avec si nécessaire l’aide de béquilles afin de soulager l’appui. La kinésithérapie consiste en des massages favorisant le drainage lymphatique ainsi qu’un travail d’étirement, et permettrait d’améliorer la récupération et d’éviter une éventuelle récidive. Le délai de reprise des activités physiques n’est pas consensuel. Il peut varier de un à trois mois. Une étude suédoise réalisée dans une cohorte de 13 jeunes sportifs de haut niveau avec un SLC a montré que onze patients avaient pu récupérer leurs performances antérieures à 10 semaines de la chirurgie (23) .Différentes complications post-opératoires sont possibles, outre les complications liées à l’anesthésie ou des complications liées à l’immobilisation relative. Les complications spécifiques décrites dans la littérature sont les hématomes postopératoires avec nécessité parfois de réopérer afin d'évacuer l'hématome, et les lésions nerveuses avec atteinte du nerf fibulaire superficiel. Le taux de complications varie selon les études, de 5.9 à 14% (4). Le taux de récidive est compris entre 3,3 et 45% selon les séries (25)(4)(9)(1)(26)(7). Différentes causes de récidives sont évoquées : une fasciotomie incomplète, une fibrose cicatricielle avec refermeture de l’aponévrose, ou encore une récidive sur une autre loge qui n’avait pas été traitée. Les facteurs de risque de récidive sont une rééducation inadaptée ou encore un SLC de la loge postérieure. Une autre thérapeutique est en cours d'évaluation dans différentes études (27), il s’agit de la toxine botulique de type A. La toxine botulique bloque la jonction neuromusculaire en bloquant la libération d’acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses sans les détruire. Ce blocage est irréversible mais s’accompagne d’une repousse neuronale avec mise en place de nouvelles synapses permettant la récupération fonctionnelle de la neurotransmission (28). En réalisant une injection intra-musculaire de toxine botulique de type A on provoque une paralysie localisée qui est temporaire. Cela induit une myorelaxation périphériques. La dose injectée varie en fonction de l’effet recherché. La toxine botulique de type A à une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les indications suivantes : le blépharospasme, le spasme hémifacial, la myopathie thyroïdienne, le strabisme, la paralysie oculomotrice, la spasticité musculaire, l'hyperhydrose axillaire, le torticolis spasmodique, l'hyperactivité du détrusor et la vessie neurogène spastique. Il n’y a pas d’AMM pour le SLC. L’avantage de cette thérapeutique est le fait d’être peu invasive. Elle pourrait permettre d’obtenir une diminution de la PIM avec une diminution de la symptomatologie. Une étude menée par Isner 35 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) (27) a permis de mettre en évidence une disparition de la symptomatologie chez 94% des patients sur une cohorte de 16 patients. L’injection avait été réalisée dans chaque muscle de la loge antérieure pour une dose totale correspondant à 1/3 de la dose maximale utilisée dans le traitement de la spasticité. Le mécanisme d’action de la toxine botulique dans le cadre d’un syndrome des loges chronique n’est pas complètement élucidé. La toxine botulique de type A pourrait provoquer une hypotonie et une amyotrophie à l'origine d'une diminution de la PIM. Il est évoqué le fait que la relaxation musculaire prolongée engendrée par l’injection intramusculaire de toxine botulique pourrait permettre une amélioration de la vascularisation durant l’effort. Un troisième effet évoqué est l’effet analgésique direct de la toxine sur les douleurs de type neuropathique. Une étude française réalisée par Ranoux a mis en évidence l’efficacité de la toxine botulique de type A dans les douleurs de type neuropathique (29), mais qui demeure hypothétique (27). Figure 13 : Jonction neuromusculaire normale avec mode d'action de la toxine botulique (30) 36 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.8. Epidémiologie civile et militaire Les études épidémiologiques portant sur le syndrome de loge chronique sont assez rares. La prévalence dans le cadre de douleurs de jambes d’effort est variable selon les études, de 10 à 60% avec une moyenne à 22% selon Lecoq et al(1), de 14 à 27% selon l’étude de Schubert (31) et de 27 à 33% selon C.A. George (32). Les hommes semblent plus souvent atteints que les femmes avec un pic entre 20 et 30 ans mais les résultats des études sont discordants. L'étude de Davis (33) qui a évalué les caractéristiques de 226 patients retrouve au contraire une prédisposition pour le sexe féminin avec 60% des cas. Les sports les plus en cause dans le développement du SLC sont la course à pied ainsi que les sports nécessitant de la course, le patinage et la nage avec palmes. D’autres sports comme la natation traditionnelle ne sont jamais mis en cause. Une série de non sportifs a également été réalisée avec 63 patients inclus (3). Ces patients présentaient une douleur à la marche sans autre activité physique en dehors. 10 patients avaient un antécédent de traumatisme, 3 étaient diabétiques et les autres n'avaient pas de terrain particulier. Après réalisation du traitement chirurgical pour 32 patients, ils présentaient une amélioration significative de la symptomatologie. Ils évoquaient alors la possible responsabilité de traumatismes même minimes dans l'anamnèse et la physiopathologie du SLC. Au niveau de la localisation, Il s’agit le plus souvent de la loge antérieure de la jambe avec une atteinte principalement du muscle tibial antérieur pour 42% des cas, suivi de la loge latérale avec atteinte des muscles long et court fibulaires dans 35% des cas (33). 37 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 14 : Anatomie des loges de jambe (dans Atlas d'anatomie humaine 4è édition Franck H. Netter) Il existe souvent un retard diagnostique relativement important avec un délai moyen variable selon les études, qui peut aller jusqu'à 28 mois dans l'étude de Davis (33). Ce retard était attribué à une méconnaissance de la pathologie par les médecins ou à un retard de consultation du patient du fait du caractère régressif des symptômes à l'arrêt de l'effort. Dans la population militaire, cette prévalence semble légèrement supérieure comme le suggèrent les 60% de patients militaires dans la série de Pierret (4). Dans l’étude d’Isner (27) qui évaluait le traitement par toxine botulique de type A, 31% des patients traités étaient militaires. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour l'expliquer. Tout d'abord, l'activité physique est importante chez les militaires. Il s'agit principalement de course à pied et de marche avec port de charges. De plus, le changement de mode de pratique peut être responsable du développement d’un SLC. Avant l'incorporation, les futurs militaires ne sont pas forcément des sportifs aguerris, et du fait de leur activité professionnelle, vont considérablement augmenter leur activité physique. Enfin, du fait d'une population à soigner plutôt jeune et sportive et de leur expérience en médecine de guerre et de traumatologie, les médecins militaires sont probablement plus sensibilisés à cette pathologie qui reste tout de 38 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) même assez rare dans une population de médecine générale. Cela peut conduire à un diagnostic plus fréquent et plus précoce. 2.9. Profil médical des patients militaires : Au niveau militaire, les aptitudes physiques des patients en fonction des emplois sont régies par une instruction ministérielle (IM 2100). Celles-ci dépendent du profil médical du patient qui est défini par le médecin militaire en fonction de cette IM. Ce profil médical regroupe sept rubriques chacune identifiée par un sigle et affecté d’un coefficient variable de 1 à 6. Ce profil est le SIGYCOP : S : à la ceinture scapulaire et aux membres supérieurs. I : à la ceinture pelvienne et aux membres inférieurs. G : à l'état général. Y : aux yeux et à la vision (sens chromatique exclu). C : au sens chromatique. O : aux oreilles et à l'audition. P : au psychisme. Pour chaque sigle, il existe un index qui regroupe les différentes pathologies avec le coefficient à attribuer. Un paragraphe de cette IM 2100 prend spécifiquement en compte le syndrome des loges chronique et permet de classer les patients I=3 au diagnostic. En fonction du résultat de la chirurgie, ils pourront être reclassés I=1, I=2 ou I=3. Un patient qui est classé I=1 n’a aucune restriction d’aptitude, et il peut être proposé à tous les postes. En revanche, un patient classé I=3 se verra imposer une restriction significative au niveau de l’entraînement physique et limité dans l’éventail des postes qu’il pourra occuper. Une inaptitude peut être temporaire ou définitive, auquel cas elle pourra éventuellement se solder par une réforme et un retour à la vie civile. La prise en compte du retentissement sur l’aptitude de la survenue de pathologies ainsi que les conséquences de leur traitement à court, moyen et long terme apparaît donc primordiale en milieu militaire : cette problématique soulève des enjeux à la fois professionnel pour le patient, économique et opérationnel en terme de gestion de ressources humaines. 39 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 3. PATIENTS ET METHODE 3.1. Recherche bibliographique Une recherche bibliographique a été réalisée à partir de différentes bases de données, principalement Pubmed et Science-Direct. Les mots clés utilisés étaient "syndrome de loge chronique" et "chronic exertional compartment syndrome" quel que soit le sujet abordé : le diagnostic, la prise en charge, l'épidémiologie. La recherche a été effectuée entre Mai 2013 et Décembre 2014. Les résumés ont été lus et analysés afin de sélectionner les articles pertinents. Au total, 30 articles ont été retenus. 3.2. Modélisation de la cohorte Afin de réaliser cette étude, nous avons constitué une cohorte rétrospective de patients diagnostiqués et/ou pris en charge pour un SLC sur les 5 dernières années, de 2008 à 2013 à l'Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes (HIAD), à Lyon. Les codages des actes PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) suivants ont été retenus pour rechercher les patients susceptibles d'être inclus : "mesure de pression d'une ou plusieurs loges musculaires et aponévrotomie" (qui ont respectivement les codes PDQB001 et NJPA014) et "autres enthésopathies des membres inférieurs sauf le pied" (code M76.8). Les critères d'inclusions étaient : syndrome de loge chronique ; diagnostiqué et/ou pris en charge sur l'Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes ; patient militaire majeur. Le diagnostic de syndrome de loge chronique, pour être retenu, devait obligatoirement comporter une mesure de la PIM supérieure à 20mmHg à 5 minutes post-effort, comme les valeurs retenues dans l'étude de Pedowitz (21). Les critères d’exclusion étaient un syndrome de loge aigue ; post traumatique ; patient civil. 40 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 3.3. Recueil de données Un premier recueil de données a eu lieu sur dossiers. Il s'agissait des données épidémiologiques, de l'anamnèse comme elle était décrite dans les observations, et de la mesure de pressions. Lorsque l’anamnèse était suffisamment détaillée, on essayait d'évaluer la durée entre l'apparition des symptômes et le diagnostic afin d'évaluer le délai diagnostique. Les activités physiques antérieures étaient également recherchées. Les coordonnées téléphoniques ont été recherchées afin de pouvoir contacter les patients. Un questionnaire (Annexe 1) a été réalisé afin d'évaluer le résultat fonctionnel de la chirurgie. Il s'est inspiré du questionnaire décrit par Wieczorek (5). Ce questionnaire reprend: - la date de la chirurgie - les activités physiques pratiquées antérieurement - le résultat fonctionnel avec évaluation de la symptomatologie post-opératoire résiduelle, classée en trois catégories : aucune, peu invalidante et invalidante (notée respectivement 0,1 et 2) - la comparaison des performances physiques avant l’apparition du SLC et en postopératoires entre 6 mois et 5 ans. Celle-ci était évaluée par le patient comme inférieure, similaire et supérieure (notée respectivement 1, 2 et 3) - les difficultés ressenties par les patients concernant la prise en charge chirurgicale Les patients ont été interrogés par téléphone à l'aide de ce questionnaire, avec leur accord oral. Seules les données des patients ayant répondu au questionnaire ont été prises en compte lors des analyses statistiques. 41 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 3.4. Analyse statistique L'analyse descriptive des variables (moyenne, extrême, médiane) a été réalisée à l'aide du logiciel Excel 2007 de Windows. Les tests statistiques ont été réalisés à l'aide du site BiostaTGV. Nous avons utilisé le test exact de Fischer afin d'analyser les petits effectifs. Nous avons également réalisé des analyses de variance avec le test Anova, ainsi que des tests de Student afin de mettre en évidence des différences statistiques. Les résultats ont été considérés significatifs pour p<0,05. 42 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4. RESULTATS 4.1. Description de la cohorte Sur les 30 patients sélectionnés présentant un syndrome des loges, 3 ont été exclus car il s’agissait d’un syndrome de loge aigu et 1 car il s'agissait d'un syndrome de loge post traumatique. Au total 26 dossiers ont été analysés. La population étudiée était composée de 22 (84,6%) hommes et 4 (15,4%) femmes. Sur l’ensemble des patients sélectionnés, 18 (70%) ont répondu au questionnaire téléphonique, les autres ont été perdus de vue. Il s’agissait de 14 (77,7%) hommes et 4 (22,3%) femmes. L’âge moyen au diagnostic était de 26,9 ans (±5,7ans), avec un âge maximum de 40 ans et un âge minimum de 18 ans. Les données concernant l'âge au diagnostic sont présentées dans les figures 11 et 12. L'évolution des performances (entre la période pré-opératoire et l'entretien téléphonique) a été calculée à l'aide de la classification suivante : 0=inférieure, 1=similaire, 2=supérieure. La moyenne de l'évolution des performances était de 1.19. La symptomatologie résiduelle a été calculée à l'aide de la classification suivante : 0=aucune, 1=modérée, 2=invalidante. La moyenne de la symptomatologie résiduelle était de 0.19. Les caractéristiques de la population de répondeurs sont rassemblées dans le tableau 1. 43 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 1: Caractéristiques descriptives de la population au diagnostic Population de répondeurs (n=18) Age en année (moyenne ±SD) Sexe masculin (n ; %) Délai diagnostique en mois (moyenne ±SD) Délai avant reprise des activités en mois (moyenne ±SD) 26.9 (± 5.77) 14 (77,7%) 16 (± 28) 2.06 (± 0.96) Evolution des performances (moyenne du score) 1.19 Symptomatologie résiduelle (moyenne du score) 0.19 SD=Standard Deviation (correspond à l'écart type) 44 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 45 40 35 30 25 Ages 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 numéro des patients Figure 15 : Répartition des patients selon l'âge au diagnostic 50% 45% 44% 40% 35% 30% 28% 28% [25-27] >27 25% 20% 15% 10% 5% 0% [18-25] Age ( en année) Figure 16 : Distribution de la population lors du diagnostic par classe d'âge 45 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.2. Résultats de la chirurgie Sur les 18 patients interrogés par téléphone, tous avaient bénéficié d’un traitement chirurgical par aponévrotomie bilatérale de la loge incriminée. Les loges incriminées étaient la loge antérieure chez 17 patients (94,4%) et la loge externe chez 1 patient (5,6%). 3 (16.6%) patients avaient subi une réintervention dans un délai entre 6 et 24 mois post opératoire. Ils présentaient une récidive de leur symptomatologie à l'effort. Dans ces trois cas, la symptomatologie était nulle après réintervention et les performances étaient similaires à celles avant le SLC. Au moment de l'entretien, 15 (83.3%) patients déclaraient n'avoir aucun symptôme, et 3 (16.6%) patients avaient une symptomatologie peu invalidante : sensation de tension des membres inférieurs mais n'obligeant pas l'arrêt de l'effort. 15 (83.3%) patients déclaraient avoir des performances physiques similaires à celles qu'ils avaient avant le SLC, et 3(16.6%) patients déclaraient qu'elles étaient supérieures. L'évolution des performances est résumée dans le tableau 2. Tableau 2: Evolution des performances et symptomatologie après la chirurgie Evolution des performances (n ; %) Symptomatologie résiduelle (n ; %) Inférieure (0) Similaire (1) Supérieure (2) 0 (0%) 15 (83.3%) 3 (16.6%) Aucune (0) Modérée (1) Invalidante (2) 15 (83.3%) 3 (16.6%) 0 46 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.3. Analyse des facteurs pouvant influencer le résultat de la chirurgie 4.3.1. Impact de l'âge L'âge au moment du diagnostic n'a pas de lien statistiquement significatif avec les performances ou la symptomatologie résiduelle ( tableau 3 ). Tableau 3: Impact de l'âge sur l'évolution des performances et la symptomatologie résiduelle <25 ans >25 ans P (test de Fischer) Evolution des performances 1,28 1,11 0,55 Symptomatologie résiduelle 0 0.33 0,21 Le délai diagnostique moyen est de 16 mois avec un maximum à 120 mois et un minimum à 15 jours. La médiane est de 6 mois (tableau 1). Afin d'analyser le délai diagnostique, l'âge a été divisé en 3 classes d'âge grâce à la médiane et au 3ème quartile. Le délai diagnostique en fonction de la classe d'âge n'a pas montré de différence statistiquement significative comme le montre le tableau 4. Tableau 4: Délai diagnostique en fonction de l'âge selon 3 classes Classes d'âge en années Délai diagnostique (en mois) 18-25 25-27 >27 P (test ANOVA) 7.3 8.76 37.2 0.14 47 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.3.2. Impact du sexe Le sexe n'a pas de lien statistiquement significatif avec l'évolution des performances ou avec la symptomatologie résiduelle comme nous le montre le tableau 5. Tableau 5: Impact du sexe sur l'évolution des performances et la symptomatologie résiduelle M F P ( test de Fischer) Evolution des performances 1.23 1 0.53 Symptomatologie résiduelle 0.15 0.25 1 En revanche, il existe une différence statistiquement significative de délai diagnostique entre les hommes et les femmes avec une moyenne de 6.3 mois chez les hommes vs 49.5 mois chez les femmes (tableau 6). Tableau 6: impact du sexe sur le délai diagnostique Délai diagnostique en mois (moyenne) M F P (test de Student) 6,3 49,5 0,049 48 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.3.3. Impact du délai diagnostique Le délai diagnostique n'a pas de lien statistiquement significatif avec l'évolution des performances ou avec la symptomatologie résiduelle (tableau 7). Tableau 4: impact du délai diagnostique sur l'évolution des performances et la symptomatologie résiduelle Délai diagnostique (en mois) <6 6-12 >12 P (test ANOVA) Evolution des performances 1,28 1,2 1 0,42 Symptomatologie résiduelle 0 0,2 0,33 0,3 4.3.4. Impact du délai avant reprise Le délai avant reprise en post opératoire n'a pas montré de différence significative sur l'évolution des performances ou sur la symptomatologie résiduelle (tableau 8). Tableau 5: Impact du délai avant reprise sur l'évolution des performances et la symptomatologie résiduelle Délai avant reprise (en mois) <1,75 1,75-3 >3 p Evolution des performances 1,11 1 1,29 0,57 Symptomatologie résiduelle 0,22 0 0,14 0,76 49 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.4. Conséquences opérationnelles Aucun des patients répondeurs n'a rapporté de répercussions sur ses aptitudes au niveau opérationnel. Après réalisation de l’intervention chirurgicale et une convalescence adaptée, ils n’ont pas eu de restriction d’aptitudes au niveau militaire. Les patients ont pu recommencer leurs activités militaires comme auparavant et notamment repartir en opération extérieure pour ceux qui en ont eu l’opportunité. Sur les 18 patients répondeurs 3 (17%) ont eu une récidive avec la nécessité d'une réintervention. Cela n'a eu des répercussions que sur la durée d'inaptitude temporaire avec une deuxième convalescence. 4.5. Impact sur la carrière Sur les 18 dossiers analysés, 4 (22%) patients n'ont pas eu d'évolution du grade. Et 2 patients (11%) ne sont plus militaires mais pour des raisons autres que le syndrome des loges chronique. 50 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 5. DISCUSSION L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le retentissement de la découverte d'un SLC chez les patients militaires sur leur aptitude médico-militaire. 18 patients ont participés à l'étude. Le diagnostic est plus fréquent chez les sujets jeunes. Dans notre étude, l'âge moyen au diagnostic est de 26.9 ans ce qui superposable à la cohorte de Wieczorek(5) qui retrouve un âge moyen de 27.75 ans. Il faut tout de même prendre en compte la présence de 2 valeurs extrêmes avec un âge au diagnostic de 40 ans. En excluant ces deux valeurs nous pourrions voir apparaître une diminution de l’âge moyen au diagnostic. Cette valeur serait alors plus proche de l’âge des militaires à l’engagement. Le traitement chirurgical a permis de récupérer une activité physique sans restriction avec une disparition de la symptomatologie dans 83,3% des cas. Les performances étaient perçues par le patient comme similaires à celles avant la chirurgie dans 83,3% des cas et supérieures dans 16.7% des cas. La découverte d'un SLC des membres inférieurs n'a donc pas eu de retentissement significatif sur les aptitudes chez les patients étudiés. Nos résultats se rapprochent de résultats retrouvés dans des études antérieures (4)(6)(33), au niveau des caractéristiques démographiques de la cohorte ainsi que des résultats. Les patients qui présentent un syndrome de loge chronique des membres inférieurs sont jeunes de sexe masculin avec une activité physique le plus souvent importante. Le traitement chirurgical donne de bons résultats sur le plan fonctionnel avec récupération des performances physiques et indolence à l’effort. Cependant, nos résultats différent de ceux retrouvés par Waterman et al (7), qui a réalisé une étude sur le SLC chez une cohorte de patients américains militaires. Cette étude présente donc l'intérêt d'avoir une population se rapprochant de la nôtre. Dans cette étude, sur une population de 611 patients, 44,7% ont eu une persistance des symptômes, 27,7% une restriction d’aptitude et 17% ont été réformés. Les auteurs avaient avancés pour cela plusieurs hypothèses pour expliquer leurs résultats : une convalescence chez ces patients américains militaires moins bien effectuée du fait des contraintes professionnelles, ou l'existence de bénéfices secondaires pour ces militaires. 51 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) De plus, notre étude présente plusieurs biais qui peuvent également expliquer ces différences : - une puissance limitée par le faible effectif. Initialement nous avions une cohorte de 26 patients. Ce chiffre est relativement faible mais il se rapproche des différentes études publiées dans la littérature. Le taux de réponse reste élevé, mais a été limité par le fait que les coordonnées téléphoniques des patients dans les dossiers médicaux n'étaient plus à jour, surtout si la prise en charge était ancienne. - un biais de mémorisation non négligeable et non comparable pour tous les patients. Le recueil des données n'a pas été réalisé pour tous avec le même recul par rapport à la prise en charge chirurgicale. Le questionnaire téléphonique a été réalisé entre 6 mois et 5 ans après la prise en charge chirurgicale ce qui peut altérer la qualité des réponses, notamment concernant les performances avant la chirurgie. - enfin, l’évaluation des performances présente plusieurs biais : il s’agit d’une évaluation subjective, émanant du patient lui-même, portant sur ses propres performances. Là encore, nous sommes confrontés au biais de mémorisation, concernant des performances physiques d’il y a plus de 5 ans. Il est difficile d’utiliser un paramètre commun permettant d’évaluer les performances antérieures au diagnostic de syndrome des loges chez tous les patients. Il pourrait s’avérer pertinent, pour s’affranchir de ces biais de comparer les performances obtenues lors des contrôles de la condition physique du militaire (CCPM) avant le diagnostic et après le traitement chirurgical. En effet, les militaires sont soumis chaque année à une série de tests physiques, pris en compte pour la définition de leur aptitude : il s’agit d'un test de cooper ( qui consiste à parcourir la plus longue distance sur piste en 12 minutes), marche course de 8km en treillis et rangers, 100m de natation et 10m d’apnée, d'une montée de corde et d'une série d'abdominaux. Les temps obtenus pour la marche course et au test de cooper constitueraient des données intéressantes, même si les variations pourraient être liées à d’autres paramètres que le traitement d’un syndrome des loges d’effort : modifications de l’entraînement ou variation pondérale par exemple. 5.1. Délai diagnostique La littérature rapporte dans différentes études un délai diagnostique moyen pour le SLC de 24 mois en moyenne (5). Dans notre étude, il était plus court, évalué à 16 mois en moyenne. De plus, cette valeur est augmentée par une valeur extrême à 120 mois. Plusieurs hypothèses 52 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) peuvent être évoquées pour expliquer que nous ayons un délai diagnostique inférieur aux autres études. Le diagnostic de SLC est historiquement rattaché à la médecine militaire. De fait, dans les armées, les médecins sont plus sensibilisés à cette pathologie qui touche des patients jeunes et sportifs. Le SLC est une pathologie invalidante chez des patients pour lesquels les membres inférieurs peuvent être considérés comme un "outil de travail" à part entière. Il y a donc probablement peu de retard de consultation chez ces patients. Comme ce diagnostic est plus connu et plus fréquent dans notre population de patient, il est évoqué plus rapidement, d'où le raccourcissement du délai diagnostique. A contrario, le SLC est relativement peu fréquent en population générale, le corps médical y est donc moins sensibilisé. Face à une douleur chronique de jambes les médecins évoquent en priorité une périostite ou alors une tendinopathie et le traitement sera le repos sportif. Cette prise en charge est efficiente, mais allonge le délai diagnostique. Nous avons observé que le délai diagnostique était plus court que dans la population générale mais l'impact du délai de prise en charge n'était pas statistiquement significatif sur les résultats de la chirurgie. Le délai diagnostique est plus précoce chez les hommes (6,3 mois) que chez les femmes (49.5 mois). Dans notre étude, une patiente a eu un diagnostic posé très tardivement avec un délai de 10 ans. Cette valeur extrême fait artificiellement monter la moyenne. De plus, notre effectif féminin était très réduit (2 femmes), ce qui limite l'extrapolation de ces résultats. Une cohorte plus importante permettrait de contrôler ce résultat. 5.2. Impact du traitement chirurgical Sur la cohorte étudiée il y a eu 3 récidives et un patient est en cours d'exploration pour une nouvelle récidive avec des résultats qui sont peu satisfaisants. Les analyses en sous-groupe n'ont pas pu montrer de facteur favorisant un résultat moins bon pour la chirurgie, cela peut être lié à un manque de puissance de notre étude. Notre étude n'a pas évalué les facteurs favorisants la récidive. Nous ne pouvons donc pas dire s'il s'agit d'une chirurgie incomplète avec intervention sur une nouvelle loge ou s'il s'agit d'une récidive sur une loge déjà traitée. 53 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Le seul traitement étudié dans cette étude est la chirurgie. Les patients interrogés sont pour la plupart satisfaits du résultat mais une des plaintes récurrentes était la séquelles esthétique laissées par l'opération : 8 (50%) patients s'en se plaignaient. Malgré les techniques miniinvasives qui peuvent être utilisées, les cicatrices restent gênantes pour les patients. Dans ce contexte, de nouvelles thérapeutiques sont en cours d'étude avec notamment l'injection de toxine botulique. L'intérêt d'une thérapeutique non- invasive comme la toxine botulique serait double. D’une part elle permettrait de diminuer la durée d'indisponibilité avec une durée de convalescence brève et l'absence d'inaptitudes temporaires, d'autre part elle limiterait le préjudice esthétique. En diminuant cette durée d'hospitalisation et de convalescence on diminuerait également le coût de la prise en charge. A l’heure actuelle, l'usage de la toxine botulique n'en est qu'au stade de la recherche et il est nécessaire de poursuivre les études sur cette thérapeutique et notamment d'évaluer la balance bénéfice-risque, de préciser les posologies de toxine botulique et la fréquence d’administration. Une étude menée par Isner (34) a évalué le résultat de l'injection de toxine botulique de type A sur les douleurs ainsi que sur la pression intra musculaire. Le mode d'action de la toxine botulique dans cette pathologie n'est pas bien défini. Les doses de toxine injectées ont été basées sur bases théoriques d’un tiers de la dose maximale injectée dans le traitement de la spasticité. Les injections ont été effectuées sous contrôle d’une électrostimulation. La doses injectée dans la loge antérieure variaient entre 230 et 330 UI avec pour chaque muscle une dose variant entre 50 et 150 UI. Un suivi à neuf mois avait été réalisé. Ce traitement a permis une diminution de la PIM à 1 minute et 5 minutes post effort de respectivement 63% et 59% (statistiquement significatif). La douleur avait disparu dans 94% des cas. Un des effets indésirables de ce traitement était une diminution de la force musculaire qui était objectivée lors de tests spécifiques sur les muscles injectés avec la toxine. Cette perte de force était au maximum mesurée à 4/5. Par contre, ce déficit musculaire serait à priori sans conséquence fonctionnelle et était transitoire puisqu’il cédait spontanément au bout de 4 mois. Une étude préliminaire avait mis en évidence des instabilités de la cheville transitoires à la suite des injections de toxine botulique de type A, qui n’ont pas été retrouvées dans cette étude. Un suivi des patients à plus long terme serait intéressant pour connaître la fréquence des réinjections éventuelles et évaluer d'autres effets indésirables potentiels. 54 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 5.3. Impact opérationnel Dans la cohorte étudiée, la découverte d'un syndrome de loge chronique n'a pas eu d'impact sur la carrière. La principale conséquence de la découverte d'un SLC a été une indisponibilité temporaire liée à la convalescence post-opératoire variant entre 1 et 3 mois selon les patients afin de pouvoir reprendre leurs activités physiques. Ils n'ont pas eu d'impact sur l'évolution de leur grade mais la courte période de l'étude (entre 6 mois et 5 ans après le SLC) ne permet pas vraiment d'apprécier les promotions. Seulement 2 patients ne sont plus militaires mais les raisons de leur départ ne sont pas en lien avec leur pathologie. 55 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) Nom, prénom du candidat : Passerat de La Chapelle, Maxime CONCLUSIONS L’objectif de cette étude était d’évaluer le retentissement de la découverte d’un syndrome des loges chronique des membres inférieurs chez des patients militaires. Elle s’est principalement attachée à évaluer les répercussions des arrêts sportifs et du traitement chirurgical sur les performances physiques et les aptitudes opérationnelles des patients. Notre cohorte était composée de patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes entre les années 2008 et 2013 pour le diagnostic ou le traitement. Un questionnaire téléphonique a été élaboré de façon à pouvoir évaluer la symptomatologie résiduelle et les performances physiques au décours du traitement chirurgical. Il s’agissait de critères subjectifs déjà utilisés dans la littérature et qui permettait de classer la symptomatologie et les performances en trois catégories: absence, peu invalidante ou invalidante pour la symptomatologie et inférieure, similaire ou supérieure pour les performances. L'évaluation avait eu lieu entre 6 mois et 5 ans après la chirurgie. 26 patients ont été inclus et 18 patients ont répondu aux questionnaires soit un taux de réponse de 70%. La prise en charge chirurgicale a permis la disparition de la symptomatologie dans 83,3% des cas. Il persistait une symptomatologie jugée peu invalidante dans 16,7% des cas. Les patients jugeaient avoir recouvré des performances similaires aux performances antérieures dans 83,3% des cas. A noter que les performances étaient jugées supérieures dans 16,7% des cas. Sur les 18 patients répondeurs, 3 ont été interrogés après une seconde intervention chirurgicale pour une récidive entre 6 mois et 2 ans post opératoire. La seconde intervention a permis la disparition de la symptomatologie. Sur le plan opérationnel, tous nos patients ont pu récupérer leurs aptitudes. En somme, notre étude n’a pas mis en évidence de conséquences négatives sur les 56 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) performances physiques et les aptitudes opérationnelles du patient militaire au décours de la prise en charge chirurgicale. Le traitement chirurgical et la période de convalescence ne semblent pas délétères sur l’évolution de la carrière des patients et n’ont pas été responsables de restrictions opérationnelles ou d’inaptitude. Le traitement chirurgical permet d’obtenir un bon résultat fonctionnel. Le problème rapporté par les patients à propos de la chirurgie est la séquelle esthétique. D’autres traitements non invasifs sont en phase d’évaluation. L’injection de toxine botulique A dans les loges concernées semble permettre une diminution de la pression intramusculaire et ainsi une amélioration de la symptomatologie. Ce traitement pourrait, s’il faisait la preuve d’une efficacité comparable au traitement chirurgical, offrir des perspectives telles que l’amendement des délais de convalescence et des arrêts sportifs, des économies en terme santé publique et l’absence de séquelle esthétique. Ainsi, il pourrait être intéressant de réaliser une étude visant à comparer le traitement chirurgical aux injections de toxine botulique A, notamment en terme de résultat fonctionnel et de coût. 57 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXES QUESTIONNAIRE THESE SYNDROME DES LOGES Nom: Age: Sexe: Date du Questionnaire: Délai entre début des symptômes et diagnostic: Traitement réalisé et date: Reprise des activités à J post-op: Activités physiques pratiquées: Evolution par rapport aux performances antérieures: supérieure similaire inférieure Symptomatologie actuelle: aucune modérée invalidante Aptitudes: Evolution du grade: 58 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE 1. Lecocq J, Isner-Horobeti M., Dupeyron A, Helmlinger J., Vautravers P. Le syndrome de loge d’effort. Ann Réadapt Médecine Phys. août 2004;47(6):334‑45. 2. Syndrome des loges EMC.pdf. 3. Edmundsson D, Toolanen G, Sojka P. Chronic compartment syndrome also affects nonathletic subjects: A prospective study of 63 cases with exercise-induced lower leg pain. Acta Orthop. janv 2007;78(1):136‑142. 4. Pierret C, Tourtier J-P, Blin E, L.Bonnevie, Garcin J-M, Duverger V. Le syndrome chronique des loges. À propos d’une série de 234 patients opérés. J Mal Vasc. juill 2011;36(4):254‑260. 5. Wieczorek V, Luciani J-F, Brunet-Guedj E, Feugier P, Thevenon A. Résultats du traitement chirurgical des syndromes de loges chroniques des membres inférieurs. Sci Sports. févr 2012;27(1):39‑45. 6. Venet G, Pietu G, Letenneur J. Les syndromes de loge chroniques de jambe: Etude rétrospective à propos de 54 cas et revue de la littérature. J Traumatol Sport. 2002;19(1):27‑36. 7. Waterman CBR, Laughlin CM, Kilcoyne CK, Cameron KL, Owens LBD. Surgical Treatment of Chronic Exertional Compartment Syndrome of the LegFailure Rates and Postoperative Disability in an Active Patient Population. J Bone Jt Surg. 3 avr 2013;95(7):592‑596. 8. Cook S, Bruce G. Fasciotomy for chronic compartment syndrome in the lower limb. ANZ J Surg. oct 2002;72(10):720‑723. 9. Tucker AK. Chronic exertional compartment syndrome of the leg. Curr Rev Musculoskelet Med. 2 sept 2010;3(1-4):32‑37. 10. Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop. déc 1975;(113):43‑51. 11. Padhiar N, Allen M, King JB. Chronic exertional compartment syndrome of the foot. Sports Med Arthrosc Rev. sept 2009;17(3):198‑202. 12. Turnipseed WD, Hurschler C, Vanderby Jr. R. The effects of elevated compartment pressure on tibial arteriovenous flow and relationship of mechanical and biochemical characteristics of fascia to genesis of chronic anterior compartment syndrome. J Vasc Surg. mai 1995;21(5):810‑817. 13. Barbour TDA, Briggs CA, Bell SN, Bradshaw CJ, Venter DJ, Brukner PD. Histology of the fascial-periosteal interface in lower limb chronic deep posterior compartment syndrome. Br J Sports Med. déc 2004;38(6):709‑717. 59 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 14. Pedowitz RA, Gershuni DH. Pathophysiology and diagnosis of chronic compartment syndrome. Oper Tech Sports Med. oct 1995;3(4):230‑236. 15. Heppenstall RB, Sapega AA, Scott R, Shenton D, Park YS, Maris J, et al. The compartment syndrome. An experimental and clinical study of muscular energy metabolism using phosphorus nuclear magnetic resonance spectroscopy. Clin Orthop. janv 1988;(226):138‑155. 16. Edmundsson D, Toolanen G, Thornell L-E, Stal P. Evidence for low muscle capillary supply as a pathogenic factor in chronic compartment syndrome Edmundsson et al. Capillary supply of lower leg muscle in CECS. Scand J Med Sci Sports. déc 2010;20(6):805‑813. 17. Brewer RB, Gregory AJM. Chronic Lower Leg Pain in Athletes. Sports Health. mars 2012;4(2):121‑127. 18. Feugier P. Syndrome de l’artère poplitée piégée et kyste adventiciel de l’artère poplitée. EMC - Angéiologie. 2011;19(1580). 19. Frau F. Le syndrome de l’artère poplitée piégée. [Internet]. La médecine du sport. [cité 13 mai 2015]. Disponible sur: http://www.lamedecinedusport.com/traumatologie/lesyndrome-de-lartere-poplitee-piegee-stenose-de-lartere-par-compression-musculaire/ 20. Osama Aweid ADB. Systematic review and recommendations for intracompartmental pressure monitoring in diagnosing chronic exertional compartment syndrome of the leg. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. 2012;22(4):356‑370. 21. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med. févr 1990;18(1):35‑40. 22. Blackmail PG, Simmons L, Crossley KMBAS (PHTY. . Treatment of Chronic Exertional Anterior Compartment Syndrome With Massage: A Pilot Study. J Sport Med January 1998. 1998;8(1):14‑17. 23. Irion V, Magnussen RA, Miller TL, Kaeding CC. Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome. Eur J Orthop Surg Traumatol. 25 mars 2014;24(7):1223‑1228. 24. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnosis and management of chronic exertional compartment syndrome (CECS) in the United Kingdom. Clin J Sport Med Off J Can Acad Sport Med. mai 2006;16(3):209‑213. 25. Mouhsine E, Garofalo R, Moretti B, Gremion G, Akiki A. Two minimal incision fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 mai 2005;14(2):193‑197. 26. Baumgarten. Chronic Exertional Compartment Syndrome: Are Surgical Outcomes Worse in Soldiers Compared with Civilians J Bone Joint Surg Am. 3 avr 2013;95-107 60 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) 27. Isner-Horobeti M-E, Dufour SP, Blaes C, Lecocq J. Intramuscular pressure before and after botulinum toxin in chronic exertional compartment syndrome of the leg: a preliminary study. Am J Sports Med. nov 2013;41(11):2558‑2566. 28. Lemière S, Bruley Des Varennes S. Actions pharmacologiques et intérêt thérapeutique de la toxine botulique dans les affections du tube digestif. Gastrioentérologie Clin Biol. avr 1999;23(2):229. 29. Ranoux D, Attal N, Morain F, Bouhassira D. Botulinum toxin type A induces direct analgesic effects in chronic neuropathic pain. Ann Neurol. sept 2008;64(3):274‑283. 30. Katirji B. Case 24. In: Katirji B, éditeur. Electromyography in Clinical Practice . 363‑372. 31. Schubert AG. Exertional compartment syndrome: review of the literature and proposed rehabilitation guidelines following surgical release. Int J Sports Phys Ther. juin 2011;6(2):126‑141. 32. Hutchinson M. Chronic exertional compartment syndrome. Br J Sports Med. 9 janv 2011;45(12):952‑963. 33. Davis DE, Raikin S, Garras DN, Vitanzo P, Labrador H, Espandar R. Characteristics of Patients With Chronic Exertional Compartment Syndrome. Foot Ankle Int. 13 mai 2013;1071100713490919. 61 PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0) PASSERAT DE LA CHAPELLE Maxime Impact de la découverte d’un syndrome de loge chronique des membres inférieurs sur l’aptitude physique des patients en milieu militaire : Etude rétrospective sur 26 cas sur l’HIA Desgenettes Nb f . : 61p Ill. : 16 Tab. : 8 Th. Med : Lyon 2015 N° 115 / 2015 RESUME : Introduction : Le syndrome de loge chronique des membres inférieurs se traduit par des douleurs d'effort imposant un arrêt sportif, ce qui est invalidant chez les patients militaires. L’objectif principal de cette étude était d’étudier l’impact de la découverte d’un syndrome de loge chronique des membres inférieurs sur les aptitudes physiques à moyen terme des patients militaires. L’objectif secondaire était de rechercher les inconvénients du traitement chirurgical perçus par les patients. Patients et Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée, rassemblant les patients pris en charge sur l’Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes entre 2008 et 2013. Un questionnaire a été élaboré et soumis aux patients par téléphone. Résultats : Au total 26 patients ont été inclus. 70% (n=18) des patients ont répondu au questionnaire soit 8 patients perdus de vue. Tous les patients interrogés avaient bénéficié d’une intervention chirurgicale pour aponévrotomie bilatérale, la loge antérieure était concernée chez 17 (94,4%) patients. A distance de l'intervention, 83.3% des patients avaient une disparition de la symptomatologie, et dans 16.7% des cas, il persistait une symptomatologie résiduelle peu invalidante. Au niveau des performances physiques, elles étaient jugées similaires à celles avant le syndrome des loges dans 83,3% des cas et supérieures à celles avant le syndrome des loges dans 16,7% des cas. Aucun des patients n’a décrit de répercussions sur ses aptitudes au niveau militaire ni sur son avancement professionnel. Discussion : Au vu des résultats de cette étude, il ne semble pas que le syndrome de loge chronique ait d'impact à moyen terme sur les aptitudes physiques des patients militaires. Après traitement chirurgical et une période de convalescence, les activités physiques ont pu être reprises dans les mêmes conditions que préalablement à l’installation du syndrome de loge chronique. Le principal inconvénient du traitement chirurgical rapporté par les patients a été la séquelle esthétique. En dépit des bons résultats fonctionnels de la chirurgie, la période d’indisponibilité au cours d’un syndrome des loges chroniques en lien avec le délai diagnostic et la période de convalescence peut paraître contraignante chez les patients militaires. Une étude permettant de comparer le traitement chirurgical à des traitements moins invasifs tels que l’injection de toxine botulique dans les loges concernées pourrait alors s’avérer intéressante. MOTS CLES : Syndrome de loge d’effort Aponévrotomie Toxine botulique de type A Militaire Douleur de jambe d'effort JURY : Président : Membres : Membre Invité : Monsieur Le Professeur G. Rode Monsieur Le Professeur S. Lustig Monsieur Le Professeur F. Rongieras Madame Le Docteur L. Have Monsieur Le Docteur R. Goldet DATE DE SOUTENANCE : 17 Juin 2015 ADRESSE DE L’AUTEUR : 34 rue du Lac, 69003 Lyon [email protected] PASSERAT DE LA CHAPELLE (CC BY-NC-ND 2.0)
