Ligne directrices en matière d`autorisation préalable

 Ligne directrices en matière d’autorisation préalable Ligne directrices en matière d’autorisation préalable
Veuillez prendre note que le médicament faisant l’objet de la demande d’autorisation préalable ne doit pas
être administré en milieu hospitalier et que tous les traitements antérieurs pertinents doivent être
énumérés dans le formulaire de demande. Le présent document vise à faciliter la tâche des prescripteurs et
ne constitue pas une liste exhaustive des critères d’approbation relatifs à l’autorisation préalable.
Médicaments
Abstral
Maladie
- Douleur cancéreuse (percées de
douleur)
Actemra
- Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Arthrite juvénile idiopathique
polyarticulaire (AJIp)
- Arthrite juvénile idiopathique
systémique (AJIs)
- Hypertension artérielle pulmonaire
(HAP)
- Hypertension pulmonaire
thromboembolique chronique
(HPTEC) inopérable
- HPTEC persistante ou récurrente
après le traitement chirurgical
- Hypertension artérielle pulmonaire
(HAP, groupe 1 de l’OMS)
- Néphrocarcinome
- Astrocytome sous-épendymaire à
cellules géantes (ASCG)
- Tumeurs neuroendocrines
pancréatiques (TNEP)
- Angiomyolipome rénal associé à la
sclérose tubéreuse de Bourneville
(STB)
- Cancer du sein avancé avec
récepteurs hormonaux positifs et
HER2-négatif
Adcirca et
génériques
Adempas
Afinitor
Arzerra
Aubagio
Avastin
Mai 2016
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC)
- Formes récurrentes-rémittentes de
la sclérose en plaques (SEP)
- Cancer colorectal
1
Critères d’approbation
- Patient qui reçoit déjà un traitement
opioïde contre la douleur cancéreuse
sous-jacente et qui le tolère bien
- Traitement antérieur par au moins une
autre préparation de fentanyl
- AJIp, AJIs : réponse inadéquate ou
intolérance à un traitement antérieur
- Réponse inadéquate ou intolérance à
un traitement antérieur
- Hypertension pulmonaire en classe
fonctionnelle II ou III de l’OMS
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Néphrocarcinome : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Astrocytome sous-épendymaire à
cellules géantes : patient non
admissible à une résection de la
tumeur et ne nécessitant pas une
intervention chirurgicale immédiate
- Angiomyolipome rénal associé à la
sclérose tubéreuse de
Bourneville : patient ne nécessitant
pas une intervention chirurgicale
immédiate
- Cancer du sein avancé avec
récepteurs hormonaux positifs et
HER2-négatif : en association avec
les traitements appropriés; récidive ou
progression de la maladie après les
traitements préalables
- Cancer colorectal : cancer
- Cancer du poumon non à petites
cellules
- Gliome – Glioblastome
- Cancer épithélial de l’ovaire,
cancer des trompes de Fallope et
cancer péritonéal primaire
-
-
Banzel
Benlysta
Bosulif
Botox
Mai 2016
- Convulsions associées au
syndrome de Lennox-Gastaut
- Lupus érythémateux disséminé
(LED)
- Leucémie myéloïde chronique
(LMC) à chromosome Philadelphie
positif (Ph+) en phase chronique,
en phase accélérée ou en crise
blastique
- Blépharospasme
- Dystonie cervicale
- Spasticité focale (y compris pour le
traitement de la spasticité des
membres supérieurs associée à
l’AVC)
- Pied bot équin
- Strabisme
- Migraine chronique, hyperactivité
neurogène du détrusor
- Vessie hyperactive
2
-
métastatique, en association avec les
traitements appropriés pour les
cancers colorectaux
Cancer du poumon non à petites
cellules localement avancé,
métastatique ou récidivant : en
association avec les traitements
appropriés
Glioblastome : récidive ou progression
de la maladie après un traitement
préalable
Cancer épithélial de l’ovaire, cancer
des trompes de Fallope, et cancer
péritonéal primaire : résistant aux sels
de platine, pour des patientes qui
n’avaient pas reçu plus de deux
schémas de chimiothérapie ou de
traitement préalable ciblant le VEGF.
Avastin est administré en association
avec le paclitaxel, le topotécan ou la
doxorubicine
Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
Patient âgé d’au moins 4 ans
- Résistance ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Blépharospasme : patient âgé d’au
moins 12 ans
- Dystonie cervicale : patient âgé d’au
moins 18 ans
- Spasticité focale : patient âgé d’au
moins 18 ans
- Strabisme : patient âgé d’au moins
12 ans
- Migraine chronique : patient âgé d’au
moins 18 ans; migraine lors d’au
moins 15 jours par mois avec
céphalée durant 4 heures ou plus
- Hyperactivité neurogène du détrusor
associée à la SEP ou à une lésion de
la moelle épinière : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Vessie hyperactive : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
Caprelsa
Carbaglu
Cimzia
- Cancer médullaire de la thyroïde
symptomatique ou évolutif
- Hyperammoniémie
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
Cosentyx
- Psoriasis en plaques (modéré à
grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
Cotellic
- Mélanome métastatique ou
inopérable exprimant une mutation
V600 du gène BRAF
- Cancer gastrique avancé
- Adénocarcinome de la jonction
gastro-œsophagienne
- Hépatite C chronique
Cyramza
Daklinza
Diacomit
- Convulsions tonicocloniques
généralisées réfractaires chez les
patients atteints d’épilepsie
myoclonique sévère du nourrisson
(EMSN, syndrome de Dravet)
Duodopa
- Maladie de Parkinson
Egrifta
- Patients infectés par le VIH atteints
de lipodystrophie
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Arthrite juvénile
idiopathique (modérée à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
- Psoriasis en plaques (modéré à
grave)
Enbrel
Mai 2016
- Maladie non résécable, localement
avancée ou métastatique
- Polyarthrite rhumatoïde : en
association avec le méthotrexate
(à moins que le patient ne soit
intolérant au méthotrexate)
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Psoriasis en plaques : patient
candidat à un traitement systémique
ou à une photothérapie
- Rhumatisme psoriasique : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- En association avec Zelboraf
-
Génotype 3
Sans cirrhose compensée
En association avec Sovaldi
En association avec le valproate de
sodium et le clobazam
- Persistance des symptômes malgré
un traitement optimisé avec les
antiparkinsoniens disponibles
- Administré au moyen d’une sonde
jéjunale par gastrostomie
endoscopique percutanée
(sonde GEP-J)
3
- Polyarthrite rhumatoïde : patient âgé
d’au moins 18 ans; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Arthrite juvénile idiopathique : patient
âgé d’au moins 4 ans; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
Entyvio
Erivedge
Esbriet
Eylea
Fabrazyme
Fampyra
Fentora
Mai 2016
- Colite ulcéreuse active modérée à
grave
- Maladie de Crohn modérée à
grave
- Carcinome basocellulaire
métastatique ou carcinome
basocellulaire localement avancé
- Fibrose pulmonaire idiopathique
(légère à modérée) chez l’adulte
- Forme néovasculaire (humide) de
la dégénérescence maculaire liée
à l’âge
- Déficience visuelle due à un
œdème maculaire diabétique
(OMD)
- Déficience visuelle due à un
œdème maculaire secondaire à
une occlusion de la veine centrale
de la rétine (OVCR) ou à une
occlusion de la branche veineuse
rétinienne (OBVR)
- Traitement enzymatique substitutif
chez les patients atteints de la
maladie de Fabry
- Amélioration symptomatique de la
marche chez les patients atteints
de sclérose en plaques (SEP) qui
présentent une altération de la
marche
- Accès douloureux (percées de
douleur) du cancer
4
- Rhumatisme psoriasique : psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie de diagnostic;
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Spondylarthrite ankylosante : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Psoriasis en plaques : patient
candidat à la photothérapie; psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Réponse inadéquate, intolérance au
traitement antérieur ou à l’infliximab
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Patient qui reçoit déjà un traitement
opioïde contre la douleur cancéreuse
sous-jacente et qui le tolère bien
Firazyr
Forteo
Galexos
Gazyva
Genotropin
Gilenya
Mai 2016
- Crises aiguës d’angio-œdème
héréditaire (AOH) chez l’adulte
ayant un déficit en inhibiteur de la
C1 estérase
- Ostéoporose sévère chez les
femmes ménopausées présentant
un risque élevé de fractures
- Ostéoporose sévère primaire ou
causée par un hypogonadisme
chez les hommes si un autre
traitement contre l’ostéoporose a
échoué ou n’a pas été toléré
- Ostéoporose associée à une
thérapie systémique prolongée aux
glucocorticoïdes chez les hommes
et les femmes présentant un
risque accru de fractures
- Hépatite C chronique
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC)
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant)
- Petite taille idiopathique
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel
- Syndrome de Turner
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte)
- Formes récurrentes-rémittentes de
la sclérose en plaques (SEP)
5
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Génotype 1
- En association avec les traitements
appropriés
- En association avec le chlorambucil;
LLC non traitée auparavant
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant) : sécrétion insuffisante
de l’hormone de croissance endogène
chez un enfant dont les épiphyses ne
sont pas soudées
- Petite taille idiopathique : patient dont
les épiphyses ne sont pas soudées; la
petite taille est définie comme
suit : poids normal à la naissance et
une évaluation qui exclut d’autres
causes
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel : enfants nés petits pour
l’âge gestationnel et n’ayant pas
rattrapé leur retard de croissance
entre l’âge de 2 et 4 ans ou plus tard
- Syndrome de Turner : fille dont les
épiphyses ne sont pas soudées
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte) : déficit acquis ou
idiopathique diagnostiqué au moyen
d’une épreuve de stimulation de
l’hormone de croissance
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
Harvoni
- Adénocarcinome du poumon
métastatique (y compris un
épanchement pleural diagnostiqué
à la cytologie) avec présence des
mutations activatrices du récepteur
du facteur de croissance
épidermique (R EGF)
suivantes : délétion de l’exon 19
(DEL19) et mutation ponctuelle
L858R de l’exon 21
- Hépatite C chronique
Holkira Pak
- Hépatite C chronique
Humatrope
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant)
- Petite taille idiopathique
- Déficit du gène SHOX
(short stature homeoboxcontaining gene)
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel
- Syndrome de Turner
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte)
Humira
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
- Psoriasis en plaques chronique
(modéré à grave)
- Maladie de Crohn (modérée à
grave ou fistulisante)
Giotrif
Mai 2016
6
- Monothérapie
- Génotype 1
- En association avec les traitements
appropriés, selon le cas
- Génotype 1
- En association avec les traitements
appropriés, selon le cas
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant) : sécrétion insuffisante
de l’hormone de croissance endogène
chez un enfant dont les épiphyses ne
sont pas soudées
- Petite taille idiopathique : patient dont
les épiphyses ne sont pas soudées; la
petite taille est définie comme
suit : poids normal à la naissance et
une évaluation qui exclut d’autres
causes
- Déficit du gène SHOX (short stature
homeobox-containing gene) : enfant
dont les épiphyses ne sont pas
soudées
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel : enfants nés petits pour
l’âge gestationnel et n’ayant pas
rattrapé leur retard de croissance
entre l’âge de 2 et 4 ans ou plus tard.
- Syndrome de Turner : fille dont les
épiphyses ne sont pas soudées
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte) : déficit acquis ou
idiopathique diagnostiqué au moyen
d’une épreuve de stimulation de
l’hormone de croissance
- Polyarthrite rhumatoïde : patient âgé
d’au moins 18 ans; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Arthrite juvénile idiopathique
polyarticulaire : patient âgé d’au
moins 2 ans; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Rhumatisme psoriasique : psoriasis
- Arthrite juvénile idiopathique
polyarticulaire (AJIp)
- Colite ulcéreuse (modérée à
grave)
-
-
-
Ibavyr
- Hépatite C chronique
-
Ibrance
- Cancer du sein au stade avancé
avec présence de récepteurs
d'estrogènes (RE+) et absence du
récepteur 2 du facteur de
croissance épidermique humain
(HER2−)
- Leucémie myéloïde chronique
- Leucémie lymphoblastique aiguë
(LLA)
- Syndromes périodiques associés à
la cryopyrine (CAPS)
- Arthrite juvénile idiopathique
systémique (AJIs) évolutive
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC)
- Lymphome à cellules du manteau
(LCM) en rechute ou réfractaire
-
Iclusig
Ilaris
Imbruvica
Mai 2016
7
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie de diagnostic;
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
Spondylarthrite ankylosante : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
Psoriasis en plaques : patient
candidat à la photothérapie; psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
Maladie de Crohn (modérée à grave,
ou fistulisante) : patient âgé d’au
moins 13 ans; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
Arthrite juvénile idiopathique
polyarticulaire : patient âgé d’au
moins 4 ans; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
Colite ulcéreuse (modérée à grave) :
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
En association avec les traitements
appropriés
Femmes ménopausées
- Patient âgé d’au moins 2 ans
- Le patient ne doit pas être atteint
d’une infection ni présenter un faible
nombre de globules blancs
- Traitement de première intention
chez un patient présentant une
délétion 17p (anomalie génétique)
- Réponse inadéquate/sous-optimale
ou allergie/intolérance aux traitements
antérieurs chez un patient ne
présentant pas de délétion 17p
(anomalie génétique)
Inflectra
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
- Psoriasis en plaques chronique
(modéré à grave)
Inlyta
- Adénocarcinome rénal
métastatique (ARM)
- Cancer du poumon non à petites
cellules (CPNPC) localement
avancé ou métastatique
Iressa
Jakavi
Jetrea
Jinarc
Juxtapid
Mai 2016
- Myélofibrose primitive
(myélofibrose idiopathique
chronique)
- Myélofibrose consécutive à une
polyglobulie essentielle
- Myélofibrose consécutive à une
thrombocythémie essentielle
- Contrôle de l’hématocrite chez les
patients adultes atteints de
polycythémie vraie
- Adhésion vitréomaculaire
symptomatique (AVM)
- Maladie polykystique rénale
autosomique dominante (MPRAD)
- Hypercholestérolémie familiale
homozygote (HcFH)
8
- Polyarthrite rhumatoïde : patient âgé
d’au moins 18 ans; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Rhumatisme psoriasique : psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie de diagnostic;
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Spondylarthrite ankylosante : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Psoriasis en plaques : patient
candidat à la photothérapie; psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Présence d’une mutation activatrice
de la tyrosine kinase de l’EGFR
(récepteur du facteur de croissance
épidermique)
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Antécédents de taux élevés de
cholestérol LDL non traités
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Diagnostic confirmé
d’hypercholestérolémie familiale
homozygote
Kalydeco
- Fibrose kystique (FK)
Keytruda
- Mélanome métastatique ou
inopérable
- Cancer du poumon non à petites
cellules métastatique
- Polyarthrite rhumatoïde
Kineret
Kuvan
Lemtrada
Lenvima
Lucentis
Macugen
Mekinist
Mai 2016
- Hyperphénylalaninémia (HPA)
causée par une phénylcétonurie
sensible à la tétrahydrobioptérine
(BH4)
- Formes récurrentes-rémittentes de
la sclérose en plaques (SEP)
- Cancer différencié de la thyroïde
(CDT) évolutif et localement
récurrent ou métastatique et
réfractaire à l’iode radioactif
- Forme néovasculaire (humide) de
la dégénérescence maculaire liée
à l’âge (DMLA)
- Déficience visuelle due à un
œdème maculaire diabétique
(OMD)
- Déficience visuelle due à un
œdème maculaire secondaire à
une occlusion veineuse rétinienne
(OVR)
- Déficience visuelle due à une
néovascularisation choroïdienne
(NVC) secondaire à une myopie
pathologique (MP)
- Néovascularisation choroïdienne
(NVC) sous-fovéale secondaire à
la dégénérescence maculaire liée
à l’âge
- Mélanome métastatique ou
inopérable
9
- Patients âgés d’au moins 6 ans qui
présentent une des mutations
suivantes du gène régulateur de la
perméabilité transmembranaire de la
fibrose kystique (CFTR) : G551D,
G1244E, G1349D, G178R, G551S,
S1251N, S1255P, S549N, S549R ou
G970R.
- Patients âgés d’au moins 18 ans qui
présentent une mutation R117H du
gène CFTR
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs, selon le
cas
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Mutation V600 du gène BRAF
- Absence d’évolution de la maladie
durant un traitement antérieur
Nexavar
Norditropin
NordiFlex
Norditropin
Simplexx
Nplate
- Carcinome hépatocellulaire non
résécable
- Hypernéphrome
- Cancer différencié de la thyroïde
(CDT) en progression localement
avancé ou métastatique
- Déficit en hormone de croissance
- Trouble de croissance
- Déficit en hormone de croissance
- Trouble de croissance
- Purpura thrombocytopénique
immunitaire (idiopathique) (PTI)
chronique
Nucala
Nutropin
- Asthme éosinophile sévère
- Retard de croissance associé à
une insuffisance rénale chronique
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte et l’enfant)
- Syndrome de Turner
Omnitrope
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant)
- Petite taille idiopathique
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel
- Syndrome de Turner
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte)
Mai 2016
10
- Hypernéphrome : risque intermédiaire
ou faible selon les critères
pronostiques du MSKCC; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Patient âgé de moins de 18 ans
- Patient âgé de moins de 18 ans
- Réponse inadéquate à la
splénectomie
- S’il n’y a pas eu de splénectomie :
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant) : sécrétion insuffisante
de l’hormone de croissance endogène
chez un enfant dont les épiphyses ne
sont pas soudées
- Syndrome de Turner : patient de sexe
féminin
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte) : déficit acquis ou
idiopathique diagnostiqué au moyen
d’une épreuve de stimulation de
l’hormone de croissance
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant) : sécrétion insuffisante
de l’hormone de croissance endogène
chez un enfant dont les épiphyses ne
sont pas soudées
- Petite taille idiopathique : patient dont
les épiphyses ne sont pas soudées; la
petite taille est définie comme
suit : poids normal à la naissance et
une évaluation qui exclut d’autres
causes
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel : enfants nés petits pour
l’âge gestationnel et n’ayant pas
rattrapé leur retard de croissance
entre l’âge de 2 et 4 ans ou plus tard
- Syndrome de Turner : fille dont les
épiphyses ne sont pas soudées
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte) : déficit acquis ou
idiopathique diagnostiqué au moyen
d’une épreuve de stimulation de
l’hormone de croissance
Opdivo
Opsumit
Orencia
- Mélanome métastatique ou
inopérable
- Cancer du poumon non à petites
cellules métastatique (CPNPC)
- Adénocarcinome rénal au stade
avancé ou métastatique
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Polyarthrite rhumatoïde
- Arthrite juvénile idiopathique
- Polyarthrite rhumatoïde juvénile
Orkambi
- Fibrose kystique
Otezla
Ravicti
- Psoriasis en plaques (modéré à
grave)
- Troubles du cycle de l’urée
- Hypercholestérolémie familiale
(HF) hétérozygote
- Maladie cardiovasculaire (MCV)
artérioscléreuse cliniquement
manifeste
- Déficit congénital en inhibiteur de
l’alpha 1 -protéinase (déficit en
alpha 1 antitrypsine)
- Troubles du cycle de l’urée
Relistor
- Constipation liée aux opioïdes
Remicade
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
- Psoriasis en plaques chronique
(modéré à grave)
- Maladie de Crohn (modérément à
sévèrement active)
- Colite ulcéreuse (modérément à
sévèrement active)
Pheburane
Praluent
Prolastin
Mai 2016
11
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs, selon le
cas
- Polyarthrite rhumatoïde : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Arthrite juvénile idiopathique /
polyarthrite rhumatoïde
juvénile : patient âgé d’au moins
6 ans; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Patients de 12 ans ou plus qui
présentent une mutation F508del
homozygote du gène régulateur de la
perméabilité transmembranaire de la
fibrose kystique (CFTR)
- Patient candidat à la photothérapie ou
au traitement systémique
- Traitement d’appoint au régime
alimentaire ET aux statines ou à
l’ézétimibe à la dose maximale
- Emphysème panlobulaire manifeste
- Absence des phénotypes PiMZ et
PiMS
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Polyarthrite rhumatoïde : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Rhumatisme psoriasique : psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie de diagnostic;
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Spondylarthrite ankylosante : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Psoriasis en plaques : patient
candidat à la photothérapie; psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
Repatha
Revatio et
génériques
Revestive
Revlimid
Revolade
- Maladie cardiovasculaire (MCV)
athéroscléreuse cliniquement
manifeste
- Hypercholestérolémie familiale
(HF) hétérozygote
- Hypercholestérolémie familiale
homozygote
- Hypertension pulmonaire
- Syndrome de l’intestin court (SIC)
- Myélome multiple
- Anémie causée par des
syndromes myélodysplasiques
associés à une anomalie
cytogénétique 5q de suppression
- Purpura thrombocytopénique
immunitaire (idiopathique) (PTI)
chronique
- Anémie aplasique sévère
Rituxan
-
Saizen
-
Mai 2016
Lymphome non hodgkinien (LNH)
Leucémie lymphoïde chronique
Polyarthrite rhumatoïde
Granulomatose avec polyangéite
(GPA, ou granulomatose de
Wegener) et polyangéite
microscopique
Retard de croissance associé à
une insuffisance rénale chronique
Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant)
Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel
Syndrome de Turner
Déficit en hormone de croissance
12
corporelle; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Maladie de Crohn (modérée à grave,
ou fistulisante) : patient âgé d’au
moins 13 ans; réponse
inadéquate/sous-optimale ou
allergie/intolérance aux traitements
antérieurs
- Colite ulcéreuse (modérée à
grave) : réponse inadéquate/sousoptimale ou allergie/intolérance aux
traitements antérieurs
- Traitement d’appoint au régime
alimentaire ET aux statines ou à
l’ézétimibe à la dose maximale
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Myélome multiple : en association
avec les traitements appropriés;
réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Purpura thrombocytopénique
immunitaire (idiopathique) (PTI)
chronique : patient ayant subi une
splénectomie (à moins de contreindication); réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Anémie aplasique sévère : réponse
insatisfaisante à un traitement
immunosuppresseur
- Polyarthrite
rhumatoïde : conjointement avec le
traitement approprié; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Déficit en hormone de croissance
(chez l’enfant) : sécrétion insuffisante
de l’hormone de croissance endogène
chez un enfant dont les épiphyses ne
sont pas soudées
- Enfants nés petits pour l’âge
gestationnel : enfants nés petits pour
l’âge gestationnel et n’ayant pas
(chez l’adulte)
-
Samsca
Sativex
Serostim
Signifor
Signifor LAR
Simponi
- Hyponatrémie
- Douleur liée à un cancer avancé
- Sclérose en plaques –
Douleur neuropathique
- Sclérose en plaques – Spasticité
- Cachexie attribuable au VIH avec
catabolisme, perte de poids ou
émaciation
- Maladie de Cushing
- Acromégalie
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
- Rhumatisme psoriasique
- Spondylarthrite ankylosante
- Colite ulcéreuse (modérée à
grave)
Somavert
- Acromégalie
Sovaldi
- Hépatite C chronique
Sprycel
- Leucémie myéloïde chronique
(LMC) à chromosome Philadelphie
positif (Ph+) en phase chronique
- Leucémie myéloïde chronique
(LMC) à Ph+ en phase chronique,
en phase d’accélération ou en
crise blastique
- Leucémie lymphoblastique aiguë
(LLA) à Ph+
- Rhumatisme psoriasique
Stelara
Mai 2016
13
-
rattrapé leur retard de croissance
entre l’âge de 2 et 4 ans ou plus tard
Syndrome de Turner : fille dont les
épiphyses ne sont pas soudées
Déficit en hormone de croissance
(chez l’adulte) : déficit acquis ou
idiopathique diagnostiqué au moyen
d’une épreuve de stimulation de
l’hormone de croissance
Taux de sodium sérique
Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Polyarthrite rhumatoïde : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Rhumatisme psoriasique : affectant
au moins 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie, à l’IRM ou à la
scintigraphie osseuse; réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Spondylarthrite ankylosante : réponse
inadéquate ou intolérance aux
traitements antérieurs
- Colite ulcéreuse (modérée à
grave) : réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Génotype 1, 2, 3 ou 4
- En association avec les traitements
appropriés
- Leucémie myéloïde chronique (LMC)
à Ph+ en phase chronique, en phase
d’accélération ou en crise
blastique : réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
- Rhumatisme psoriasique : affectant
- Psoriasis en plaques chronique
(modéré à grave)
-
au moins 10 % de la surface
corporelle; présence d’inflammation
articulaire; lésions articulaires visibles
à la radiographie, à l’IRM ou à la
scintigraphie osseuse; réponse
inadéquate/sous-optimale ou
allergie/intolérance aux traitements
antérieurs
Psoriasis en plaques : patient
candidat à la photothérapie; psoriasis
affectant plus de 10 % de la surface
corporelle; réponse inadéquate ou
intolérance aux traitements antérieurs
Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
Génotype 1 ou 4
En association avec les traitements
appropriés, selon le cas
Tumeur stromale gastro-intestinale
(TSGI) : réponse inadéquate/sousoptimale ou allergie/intolérance à
Gleevec
- Cancer colorectal (CCR)
métastatique
- Hépatite C chronique
-
Sutent
- Tumeur stromale gastro-intestinale
(TSGI)
- Adénocarcinome rénal
métastatique (ARM)
- Tumeurs neuroendocrines (TNE)
pancréatiques bien différenciées
métastatiques
-
Tafinlar
- Mélanome métastatique ou
inopérable exprimant une mutation
V600 du gène BRAF
- Cancer du poumon non à petites
cellules (CPNPC)
- Patients atteints d’un cancer du
poumon non à petites cellules
localement avancé ou
métastatique et dont la maladie est
stable
- Patients atteints d’un cancer du
poumon non à petites cellules
(CPNPC) localement avancé
(stade III b, non susceptibles de
répondre à un traitement curatif)
ou métastatique (stade IV) et
présentant des cellules porteuses
de mutations de l’EGFR
- En monothérapie ou en association
avec Mekinist
Stivarga
Sunvepra
Tarceva
Mai 2016
-
14
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
Tasigna
Tecfidera
Technivie
Temodal et
génériques
Thalomid
- Leucémie myéloïde chronique à
chromosome Philadelphie positif
(LMC Ph+) en phase chronique
nouvellement diagnostiquée
- Leucémie myéloïde chronique
(LMC) à chromosome Philadelphie
positif en phase chronique ou en
phase d’accélération
- Formes récurrentes-rémittentes de
la sclérose en plaques
- Hépatite C chronique
- Glioblastome multiforme
(nouvellement diagnostiqué)
- Glioblastome multiforme ou
astrocytome anaplasique pour
lequel une première récidive de la
tumeur ou l’évolution de la maladie
a été documentée après
l’administration d’un traitement
type
- Myélome multiple (jamais traité
auparavant)
Toctino
- Eczéma des mains (grave,
chronique)
Treanda
- Lymphome non hodgkinien (LNH)
à cellules B indolent en rechute
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC) symptomatique n’ayant
jamais été traitée auparavant
- Cancer du sein métastatique
Tykerb
Tysabri
Uptravi
Vectibix
Mai 2016
- Formes récurrentes-rémittentes de
la sclérose en plaques
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Carcinome colorectal métastatique
15
- Leucémie myéloïde chronique (LMC)
à chromosome Philadelphie positif en
phase chronique ou en phase
d’accélération : réponse inadéquate
ou intolérance aux traitements
antérieurs
- Génotype 4
- En association avec les traitements
appropriés
- En association avec le melphalan et la
prednisone (MPT)
- Patient âgé d’au moins 65 ans
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Lymphome non hodgkinien
(LNH) : réponse inadéquate ou
intolérance au rituximab
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- En association avec les traitements
appropriés
- Confirmation que les tumeurs
surexpriment le récepteur HER2
(ErbB2)
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Les tumeurs du patient doivent
exprimer le récepteur du facteur de
croissance épidermique (EGFr) et
comporter le gène KRAS non muté
(type sauvage)
Vidaza
Volibris
Votrient
Xalkori
Xeljanz
- Patients adultes qui ne sont pas
admissibles à une greffe de
cellules souches hématopoïétiques
et qui sont atteints de l’une ou
l’autre des maladies
suivantes : syndrome
myélodysplasique (SMD) de risque
intermédiaire-2 et élevé, selon
l'International Prognostic Scoring
System (IPSS) OU leucémie
myéloïde aiguë (LMA) avec 20 à
30 % de blastes et dysplasie
multilignée, selon la classification
de l'Organisation mondiale de la
santé (OMS)
- Hypertension artérielle pulmonaire
(HAP)
- Adénocarcinome rénal
métastatique (ARm) (à cellules
claires)
- Sarcome des tissus mous (STM)
- Cancer du poumon non à petites
cellules (CPNPC) avancé ou
métastatique
- Polyarthrite rhumatoïde (modérée
à grave)
Xeomin
- Blépharospasme
- Dystonie cervicale
- Spasticité focale (y compris pour le
traitement de la spasticité des
membres supérieurs associée à
l’AVC)
Xiaflex
- Contracture de Dupuytren avec
cordon palpable
- Asthme allergique persistant
modéré à grave
Xolair
Mai 2016
16
- Adénocarcinome rénal métastatique
(ARm) (à cellules claires) : patient
n’ayant reçu aucun traitement général
antérieur, ou ayant déjà reçu une
cytokine pour une atteinte
métastatique
- Sarcome des tissus mous : patient
ayant déjà reçu une chimiothérapie
pour une atteinte métastatique ou
dont le cancer a progressé dans les
12 mois suivant le traitement adjuvant
ou néoadjuvant
- Le CPNPC doit être ALK-positif
(anaplastic lymphoma kinase)
- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Réponse inadéquate ou intolérance
aux traitements antérieurs
- Blépharospasme : patient âgé d’au
moins 12 ans
- Dystonie cervicale : patient âgé d’au
moins 18 ans
- Spasticité focale : patient âgé d’au
moins 18 ans
- Patient âgé d’au moins 12 ans
- Résultat positif à un test cutané après
exposition à un pneumallergène
apériodique
Xtandi
- Cancer de la prostate métastatique
résistant à la castration
- Patient qui a subi une castration
médicale ou chirurgicale et qui a été
traité avec le docétaxel
- Patient dont le cancer est peu avancé
et qui n'a pas répondu à un traitement
antiandrogénique
Zavesca
- Maladie de Gaucher de type 1
lorsque le traitement enzymatique
substitutif n’est pas une option
pour le patient (en raison d’une
allergie, d’une hypersensibilité,
d’un accès veineux difficile, etc.)
- Ralentissement de la progression
de certaines manifestations
neurologiques de la maladie de
Niemann-Pick de type C
- Réduction du risque
d’encéphalopathie d’origine
hépatique
- Mélanome non résécable ou
métastatique à mutation V600 du
gène BRAF
- Hépatite C chronique
- Maladie de Niemann-Pick de type C :
patient âgé d’au moins 4 ans
Zaxine
Zelboraf
Zepatier
Zolinza
Zydelig
Zykadia
Zytiga
Mai 2016
- Lymphome cutané à cellules T
(LCCT) à un stade avancé
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC)
- Lymphome folliculaire
- Cancer du poumon non à petites
cellules (CPNPC) ALK-positif
(anaplastic lymphoma kinase)
localement avancé ou
métastatique
- Cancer de la prostate métastatique
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- Patient âgé d’au moins 18 ans
- Génotype 1, 3 ou 4
- En association avec les traitements
appropriés
- Leucémie lymphoïde chronique
(LLC) : en association avec le
rituximab
- Lymphome folliculaire : patient qui a
déjà reçu au moins deux traitements
systémiques et est réfractaire à la fois
au rituximab et aux agents alkylants
- Patient qui ne tolère pas le crizotinib
(Xalkori) ou dont la maladie a
progressé malgré l'emploi de ce
médicament
- Échec du traitement antiandrogénique
OU chimiothérapie antérieure à base
de docétaxel