Résultats préliminaires

L’infirmière et le bilan
comparatif des médicaments
Marie-Pier Mailhot
Inf., B. Sc., ét. M. Sc.
DSI intérimaire
CSSS Drummond
Geneviève Roch, inf., Ph. D.
Professeure FSI, ULaval. Chercheuse
CR CHU de Québec, Axe SPPOS
Colloque de CII-CIR
7 mai 2014
Plan de la présentation
•
•
•
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•
•
Problématique
Revue des écrits en bref
But et objectifs
Cadre de référence
Méthode de recherche
Résultats préliminaires
Discussion
Mot de la fin
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Problématique
Mise en contexte
Difficultés
entourant des
déclarations
d’erreurs
Déviances
procédurales
Réconciliation
histoire de
santé et
prescriptions
Facteurs
contribuant
aux erreurs de
médicaments
Systèmes de
distribution
des
médicaments
Connaissances
et
habiletés
(Brady et al., 2009, p.693)
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Problématique
Mise en contexte
• Erreurs de médicaments potentielles qui se traduisent par
des divergences pour 40 à 50 % des patients à l’admission
(Baker et al., 2004).
• Agir pour réduire les divergences de médicaments avec
le BCM : un défi organisationnel complexe.
(Coffey et al., 2009; ISMP, 2011; Surbone et al., 2005)
• Implications médecins et pharmaciens clairement définies
(Blais et al., 2009; Liang et al., 2008) : celle de l’infirmière demeure
variable et limitée (Alemani et al., 2010; Varkey et al., 2007; Young, 2008)
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Problématique –
Description et origine du BCM
Qu’est-ce que le BCM ?
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Problématique –
Description et origine du BCM
BCM, ou réconciliation médicamenteuse, se définit par
une vérification systématique de l’histoire médicamenteuse et des ordonnances aux différents points de
transition (Sullivan, 2005)
• Admission
Vérification entre médicaments à la maison et prescriptions d’admission
• Transfert
Vérification avec ce qui est requis à l’état de santé lors du transfert
• Congé
Vérification des médicaments pris à domicile avec ceux pris à
l’hôpital pour assurer le suivi au prochain prestataire
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Problématique –
Description et origine du BCM
• Développement du BCM a été motivé par la volonté
de réduire les événements indésirables évitables.
• Concept de réconciliation médicamenteuse à la base
du BCM aurait été développé en 2005 par Jane
Justesen, une infirmière américaine (Young, 2008).
• Institute for Healthcare Improvement (IHI)
rapidement publié des évaluations d’efficacité.
2006)
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a
(IHI,
Problématique –
Description et origine du BCM
Depuis 2006, le BCM est une POR d’Agrément Canada
qui vise à prévenir l’occurrence d’erreurs évitables par
l’action des professionnels sur les divergences
médicamenteuses (ISMP, 2011)
Mise
sur
l’amélioration
des
communications
interprofessionnelles reliées au profil pharmacologique
lors des points de transition (Young, 2008).
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Problématique –
Description et origine du BCM
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Revue des écrits – en bref
• BCM est identifié comme étant efficace pour réduire les
erreurs de médicaments (Grimes et al., 2010)
• Selon van Sluisvled et al. (2012), l’implantation du
BCM serait limitée par :
 Un manque de connaissance et d’intérêt envers la
réconciliation médicamenteuse;
 Une réticence à confier des tâches aux infirmières;
 Une communication difficile avec les prestataires
en communauté
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Revue des écrits – en bref
L’implication de l’infirmière varie selon le contexte, les
ressources et les directives d’implantation:
• Responsable vs exclue de l’histoire médicamenteuse
(Alemani et al., 2010; Murphy et al. 2009; Varkey et al., 2007)
• Soutien vs responsable de la comparaison (Pronovost
et al., 2003; Varkey et al., 2007)
• Suivi avec ou sans soutien clérical (Pronovost et al., 2003;
Murphy et al., 2009)
• Documentation avec ou sans informatisation (Alemani
et al., 2010; Schnipper et al., 2013)
Peu d’études québécoises (Alemani et al., 2010; Meguerditchian et
al., 2013), aucune sur BCM et infirmières en cardiologie
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But et objectifs
Décrire l’implication de l’infirmière dans la mise en
œuvre du BCM auprès de patients admis à l’unité
de cardiologie d’un centre hospitalier québécois.
• Documenter l’implication que l’infirmière devrait
avoir dans la mise en œuvre du BCM en contexte
hospitalier.
• Décrire comment l’infirmière s’implique dans la
mise en œuvre du BCM.
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Cadre de référence
Circuit du médicament : prescription, transcription, distribution,
administration, surveillance = système = risques d’erreurs
Admission
Transfert
Congé
Transition – Interventions infirmières (Meleis, 2010)
Évènements indésirables
Approche système (Reason, 2000)
BCM = Pratique organisationnelle
Barrière de sécurité pour diminuer les erreurs
Méthode de recherche
• Étude de cas unique à niveaux d’analyse imbriqués
(Yin, 2009)
• Trois sources de données :
•
•
•
Entretiens auprès de trois groupes d’acteurs – 3 infirmières,
1 médecin, 2 pharmaciens (N = 6)
Revue qualitative de dossiers patients (N= 22)
Sources documentaires (N = 11)
• Retranscription des entretiens, analyse de contenu
avec QDA Miner et triangulation des sources dans une
optique de complémentarité
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Résultats prélimaires Contexte
• Établissement hospitalier de soins de courte durée Implantation du BCM en 2008
• Cadres infirmiers impliqués dans le processus
d’implantation (comités opérationnels/stratégiques) + CII
• Implication de l’infirmière est décrite dans un guide
d’implantation, appuyée par capsule vidéos/rencontres
• Modèle de prestation de soins infirmiers dyadique; un
pharmacien est attitré à l’unité ; présence d’un commis
• Formulaire BCM papier avec version électronique
générée par la pharmacie
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Résultats préliminaires
Implication attendue
Implication attendue que devrait avoir l’infirmière dans
la mise en oeuvre du BCM
Admission
Transfert
Congé
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Résultats préliminaires
Admission - Implication attendue
Participer à produire le MSTP
lors de l’évaluation initiale
Meilleur schéma thérapeutique
possible (MSTP)
Comparer le MSTP avec les Rx
d’admission pour identifier des
divergences
Comparer
OUI
Demander au prescripteur si
elle est intentionnelle
Oui, il s’agit d’une divergence
intentionnelle non documentée
NON
Relever les ordonnances faites sur
le BCM d’admission
Ordonnances émises
à l’admission
Aucune autre mesure
n’est requise à
l’admission
Non, il s’agit d’une divergence
non intentionnelle
Documenter
Si identification de
divergence: Corriger
avec le prescripteur au
besoin, remplir
formulaire de
modifications et
acheminer à la
pharmacie
Corriger la divergence
en discutant avec le
prescripteur
Si nouvelle prescriptions, faire suivre le formulaire BCM à la pharmacie
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Résultats préliminaires
Transfert – Implication attendue
Comparer
Profil pharmaceutique
courant de l’hôpital
Meilleur schéma thérapeutique
possible (MSTP)
S’assure que le médecin utilise le BCM
transfert.
Divergences intentionnelles
Tous les médicaments appropriés
pour le niveau de soins suivant
ont-ils été prescrits?
Transférer les
ordonnances
Y a-t-il des médicaments chroniques
du MSTP qui doivent être repris au
niveau de soins suivant?
Si identification de
divergence: Corriger avec
le prescripteur au besoin,
remplir formulaire de
modifications et acheminer
à la pharmacie
Divergences
identifiées
OUI
Aucune autre mesure n’est
nécessaire au transfert.
NON
Documenté dans le dossier ou apparent en raison de la
condition du patient ou du protocole de transfert standard
OUI
Inscrire des éléments de suivi au BCM.
NON
Oui, elle est
Demander au prescripteur
si elle est intentionnelle
NON
Divergence non intentionnelle
intentionnelle, mais
divergence non
documentée
Bilan comparatif des
médicaments (correct)
Documenter
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Corriger la divergence
en discutant avec le
prescripteur
Résultats préliminaires –
Congé – Implication attendue
Médicaments que le patient prenait
avant l’admission (MSTP)
Comparer
Registre
d’administration
des médicaments
dans les 24 heures
précédentes (FADM)
MPMPC inclut :
Divergences identifiées
Consulter le
prescripteur
prescriptions lors du
congé
OUI
NON
Comparer (résoudre)
 Nouveaux médicaments que le patient
a commencé à l’hôpital;
 Médicaments interrompus;
 Médicaments modifiés;
 Médicaments non changés que
le patient doit continuer à prendre;
 Médicaments maintenus à l’hôpital;
 Modifications apportées à l’hôpital aux
médicaments inscrits ou non inscrits au
formulaire;
 Nouveaux médicaments que le patient
doit commencer à prendre lors de son
congé.
Si identification de
divergence:
Corriger avec le
prescripteur au
besoin, remplir
formulaire de
modifications et
acheminer à la
pharmacie
Le meilleur plan médicamenteux possible lors
d’un congé (MPMPC) prescription de départ
Le MPMPC doit être communiqué :
•



au patient;
au médecin communautaire;
au pharmacien communautaire;
à tout autre établissement de soins concerné.
Infirmière s’assure que le médecin utilise le
BCM de départ.
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Résultats préliminaires –
Implication effective
Mobilisation
nuancée
Activités
contributives
Propre et
distinctif
Filet de
sécurité
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Résultats préliminaires –
Implication effective
Propre et distinctif
Réfère au rôle propre et distinctif de
l’infirmière au niveau du BCM :
1) Relever les prescriptions de médicaments;
2) Enseignement sur les médicaments lors de
l’administration.
« Mais comme je disais, c'est rare qu'on le remplit à
l'unité, mais c'est sûr que l'infirmière, si c'est fait, elle
va le relever, parce que c'est considéré comme une
prescription comme les autres. » (CS6 : médecin)
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Résultats préliminaires –
Implication effective
« Il y a un enseignement minimal qui est fait, c'est-à-dire
que s’ils [médecins] augmentent la dose, elles
[infirmières] viennent voir le patient en donnant la pilule
en disant « ben on a augmenté la dose » donc là elles
donnent le médicament. Des fois elles vont dire plus
pourquoi votre pression est pas belle, on a augmenté le
médicament, on complète la dose ». (CS5 : pharmacien)
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Résultats préliminaires –
Implication effective
Mobilisation nuancée
Réfère à ce que l’infirmière fait pour amener
les autres à contribuer au BCM :
1) Coordonner la documentation requise
2) Communication de divergences médicamenteuses
3) Rappeler au médecin de compléter le BCM
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Résultats préliminaires –
Implication effective
« À l'admission, c'est sûr que si c'est un patient qui arrive
électivement, nous, on sort tout de suite les feuilles
d'admission BCM pour que le médecin, quand il prescrit ses
ordonnances, le fasse tout de suite sur la feuille de BCM pour
que ça soit introduit à la pharmacie pour qu’il puisse sortir sur
le BCM de départ. » (CS1: infirmière)
« C'est bien parce que des fois au départ, on n’a pas la même
médication que le patient avait la veille, donc l'infirmière vérifie
et dit « est-ce que c'est vraiment ça que vous voulez? » Oui oui,
c'est quand même bien rodé à notre étage. »
(CS6 : médecin)
«Les infirmières vont nous ramener à l’ordre ou les pharmaciens
bien là, à ce moment on va le remplir. » (CS6 : médecin)
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Résultats préliminaires –
Implication effective
Filet de sécurité
Réfère aux actions faites par l’infirmière
dans le but de sécuriser davantage le
processus de mise en œuvre du BCM :
1) Vérifier le processus effectué;
2) Vérifier le BCM avec la FADM;
3) Cibler les cas à risque d’erreur.
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Résultats préliminaires –
Implication effective
« Bien en fait, nous, quand on va remplir le BCM à l’admission ou
quand il va être transféré [le patient] de l’unité coronarienne, c’est
sûr que l’infirmière va vérifier, être certain qu’on a fait la bonne
chose » (CS6 : médecin)
« Moi, de ce que je vois là, c’est en prenant la FADM puis les
ordonnances qui ont été prescrites, elles [infirmières] vont le faire
à chaque nouvelle ordonnance, elles vont aller voir si ça concorde
avec leur FADM (…) que ce soit prescrit par le BCM ou non ». (CS4
: pharmacien)
« Le point qu’elles [infirmières] me font, c’est qu’elles me font
venir mon profil ou qu’elles vont m’aviser que tel patient sera à
privilégier aux dépens d’un autre » (CS4 : pharmacien)
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Résultats préliminaires –
Implication effective
Activités contributives
Réfère à des activités élargies qui
contribuent à la mise en oeuvre du BCM:
1) Documentation de l’évaluation initiale;
2) Enseignement à l’admission et au départ;
3) Surveillance clinique.
L’évaluation initiale des allergies, poids, taille et des
intolérances est documentée dans 16 des 22 dossiers
patients –mais sur NOTE D’ADMISSION seulement.
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Résultats préliminaires –
Implication effective
« On fait l’enseignement de tous les médicaments. On
valide avec lui [patient] comme le TNT toute la médication
(…), je fais tout le relevé de la médication au départ et on
fait l’enseignement avec le programme angine-infarctus
(…). On l’initie déjà à l’admission et on le complète au
départ ». (CS1 : infirmière)
« Moi, ce que je fais, je prends les prescriptions de départ
et là, justement je valide avec la FADM, puis rendue à la
chambre, bien j’explique, je nomme ceux qui sont pareils et
ceux qui sont cessés ou modifiés et j’explique pourquoi et
puis les trucs à surveiller, je leur dis les conseils de départ,
par rapport à ça, les trucs à surveiller, je leur dis d’aller à la
pharmacie. » (CS2 : infirmière)
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Résultats préliminaires –
Sommaire des principaux constats
Attendue
Effective
Liée à la gestion
d’un formulaire
• Mobilisation des autres professionnels dans
la mise en oeuvre du BCM
• Agit comme un filet de sécurité
• Accompagne transition par activités
contributives, propres et distinctives
(évaluation, surveillance, enseignement)
Peu de
traces au
dossier en
lien avec
BCM
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Discussion
• Implication dans l’histoire médicamenteuse restreinte
avec duplication des attentes de documentation
(Alamanie et al., 2010; van Sluisveld et al., 2012).
• Utilisation d’un modèle hybride papier et informatisé
peut complexifier l’implication des infirmières (Alamanie
et al., 2010; Schnipper et al., 2009)
• Infirmière n’est pas systématiquement impliquée dans la
comparaison des médicaments aux points de transition,
mais identifie divergences via des activités contributives.
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Discussion
• Infirmière mobilise les autres professionnels vers la
résolution de divergences (ex.: mémo, appel, échange
verbal), sans toutefois en laisser trace au dossier.
• Implication comme filet de sureté (Tucker, 2004) et
reconnaissance d’activités contributive élargies.
• Peu d’indications sur l’implication de l’infirmière dans les
liens avec la pharmacie d’officine (van Sluisvled et al., 2012).
• Limites: 1) recrutement médical limité, 2) saturation
partielle compensée par complémentarité des sources,
3) résultats demeurent préliminaires.
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Discussion
Recommandations
1) Enrichir le guide d’implantation en fonction de l’étendue
de l’implication infirmière au-delà de la seule gestion du
formulaire;
2) Positionnement des DSI/CII/CIR sur l’implication que
devrait avoir l’infirmière dans la POR qu’est le BCM;
3) Éviter la duplication de la documentation et poursuivre
l’intégration en format électronique;
4) Poursuivre étude considérant implications dans le suivi
du BCM avec pharmacie d’officine/ communauté.
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Mot de la fin
L’implication de l’infirmière
va au-delà de remplir un
formulaire.
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Questions ?
Commentaires ?
Merci à la firme Conseil en immobilisation &
management inc. (CIM) pour bourse d’études!
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Références
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