le voile du palais et le joint velo
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES LE VOILE DU PALAIS ET LE JOINT VELO-PALATIN EN PROTHESE COMPLETE MAXILLAIRE Par PERRIN David LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES LE VOILE DU PALAIS ET LE JOINT VELO-PALATIN EN PROTHESE COMPLETE MAXILLAIRE Par PERRIN David LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT 2 Remerciements sincères à : Monsieur le professeur R. ROBERT pour m’avoir confier ce sujet et accompagné dans mes recherches. Monsieur le Professeur L. HAMEL pour m’avoir accompagné dans mes recherches. Madame le Docteur S. CAZAUX sans qui je n’aurais pu jongler entre la faculté de médecine et celle de dentaire. Madame le Docteur E. PEUVREL qui m’a permis de découvrir l’imagerie médicale. Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN pour avoir su me motiver pendant toute cette année, et pour m’avoir permis de travailler dans la bonne humeur. Monsieur G. MORTIER pour sa grande disponibilité ainsi que pour celle de son ordinateur. 3 PLAN Introduction 1 Rappels de morphogenèse, d’anatomie et de physiologie 1.1 Morphogenèse 1.2 Anatomie 1.2.1 La charpente fibreuse 1.2.2 Les muscles 1.2.3 Les vaisseaux 1.2.4 L’innervation 1.2.5 Variations anatomiques 1.3 Fonctions du voile 1.3.1 La phonation 1.3.2 La déglutition 1.3.3 La nausée 1.3.4 L’audition 2 Matériel utilisé et méthodes de dissections 2.1 Matériel utilisé 2.2 Méthodes de dissections 2.3 Imagerie ORL 3 Résultats 3.1 Dissection de face 3.2 Dissection sagittale 3.3 Dissection postéro-latérale 3.4 Radiographie de profil 4 Applications cliniques vis à vis du joint vélo-palatin 4.1 Le joint vélo-palatin 4.2 Localisation du joint par rapport aux structures anatomiques Conclusion Bibliographie Annexes 4 Le voile du palais et le joint vélo-palatin de la prothèse complète maxillaire. Introduction Le voile du palais est un organe à part entière. Son rôle dans la phonation était déjà connu des philosophes grecs. Cependant les prothèses adjointes totales sont plus récentes et la réalisation du joint vélo-palatin (bord postérieur de la prothèse au contact du voile) reste source de problème du fait des variations anatomiques et physiologiques de celui-ci. Actuellement la connaissance de l’anatomie du voile du palais permet de comprendre les mouvements de celui-ci destinés à ses différentes fonctions. Nous rappellerons successivement l’embryologie, l’anatomie et la physiologie propre du voile bien que celui-ci fonctionne toujours en association avec un autre organe. Des dissections effectuées au laboratoire d’anatomie de Nantes permettront une meilleure compréhension de la position du voile par rapport à son environnement. Une approche radiologique effectuée grâce au service de phoniatrie et au service de radiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes a permis d’observer le voile en mouvement mettant en évidence son rôle dans la déglutition et la phonation. Le but de cette étude est de trouver une position idéale et systématique du joint vélopalatin par rapport au voile pour permettre la meilleure adaptation possible du patient à la prothèse. 5 1 Rappels de morphogenèse, d’anatomie et de physiologie 1.1 Morphogenèse 1 C’est à partir de la fin de la sixième semaine intra utérine que se forment les ébauches du palais osseux, support du voile du palais. A ce stade, il existe déjà le processus fronto-nasal, les bourgeons maxillaires et mandibulaires qui sont apparues à la fin de la quatrième semaine intra utérine, ainsi que les bourgeons nasaux latéraux et médiaux qui sont l’aboutissement des placodes nasales formées pendant la cinquième semaine intra utérine. A la fin de la sixième semaine intra utérine, les dépressions nasales, entre les bourgeons nasaux latéraux et médiaux, s’approfondissent et fusionnent avec le versant supéro postérieur du processus intermaxillaire (lien entre les deux bourgeons maxillaires). Puis elles s’amincissent en une membrane. Cette membrane se rompt au cours de la septième semaine intra utérine pour constituer le choane primitif. A ce stade, le plancher de la cavité nasale comprend une extension postérieure du processus intermaxillaire, le palais primaire. Au cours des huitième et neuvième semaines intra utérine, les parois médiales des processus maxillaires produisent une paire de fines expansions médiales, les processus palatins. Au départ, ces processus grandissent vers le bas, parallèlement aux faces latérales de la langue. Cependant, à la fin de la neuvième semaine intra utérine, ils pivotent rapidement, vers un plan transversal, puis ils s’unissent l’un à l’autre ainsi qu’au palais primaire pour constituer le palais secondaire. La fusion s’opère d’abord à l’extrémité ventrale des processus palatins et elle progresse en direction dorsale. Des condensations mésenchymateuses, dans la portion ventrale du palais secondaire, subissent une ossification endochondrale pour donner naissance au palais dur. Dans la portion dorsale du palais secondaire, le mésenchyme myogène se tasse pour former la musculature du voile du palais. Pendant que se constitue le palais secondaire, l’ectoblaste et le mésoblaste du processus fronto-nasal et les processus nasaux médiaux prolifèrent pour constituer un septum nasal médian qui croît vers le bas, depuis le toit de la cavité nasale, pou s’unir sur la ligne médiane, à la face supérieure des palais primaire et secondaire. La cavité nasale est ainsi divisée en deux couloirs nasaux qui s’ouvrent dans le pharynx, en arrière du palais secondaire, par un orifice appelé choane définitif. LARSEN illustre la formation du palais chez l’homme de la septième à la dixième semaine intra-utérine. Fig 1. 6 Fig 1 vue inférieure et coupe frontale de la formation du palais chez l’humain pendant la septième, huitième et dixième semaine intra-utérine. 7 Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse mobile qui prolonge en bas et en arrière la voûte palatine (le palais secondaire). Certains muscles proviennent du mésenchyme myogène du palais secondaire mais d’autres sont issus du mésoblaste para-axial des arcs branchiaux. Ainsi le tenseur du voile du palais est issu du premier arc. C’est par ce fait qu’il est le seul muscle du voile à être innervé par un rameau du V. Le constricteur supérieur du pharynx et l’élévateur du voile du palais proviennent du quatrième arc branchial et recevront ainsi une branche du X. Chez le nourrisson comme chez le chimpanzé 2, l’épiglotte, qui permet la séparation complète entre les voies aériennes et les voies digestives, est placée derrière le voile. Cet agencement permet la réalisation simultanée de la respiration et de la déglutition, la nourriture transitant vers l’œsophage dans les gouttières latérales pharyngo-laryngées. Chez l’homme adulte, le larynx est situé plus bas. De ce fait, l’épiglotte n’atteint plus le voile du palais ce qui rend impossible la réalisation simultanée de la respiration et de la déglutition et rend possible les fausses routes alimentaires. La situation plus basse du larynx détermine par ailleurs un accroissement de volume de la cavité pharyngée, ce qui facilite grandement les possibilités d’articulation de la parole. Ainsi l’homme a acquis la possibilité de parler au prix de celle d’avaler de travers. 1.2 Anatomie Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse mobile qui prolonge en bas et en arrière, presque perpendiculairement, la voûte palatine 3. Le voile du palais est constitué par une lame fibreuse : l’aponévrose palatine, sur laquelle s’insèrent des muscles, eux même recouverts d’une muqueuse. Le tiers antérieur du voile du palais est fibreux, tandis que les deux tiers postérieurs seulement sont musculaires. 1.2.1 La charpente fibreuse Elle est formée par l’aponévrose palatine qui poursuit en arrière et en bas le plan résistant de la voûte osseuse. C’est une lame fibreuse grossièrement quadrilatère dont le bord antérieur s’attache au bord postérieur de la voûte osseuse (formée par les lames horizontales des os palatins) et dont les bords latéraux se fixent au bord inférieur et au crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde. En arrière, le bord postérieur de cette charpente, très mal limité, se perd dans l’épaisseur du voile. Cette aponévrose semble prolonger en arrière le périoste de la paroi inférieure des cavités nasales, ce qui pourrait permettre de diviser le voile du palais en un étage nasal comprenant de bas en haut l’aponévrose palatine et les muscles palato-pharyngiens, élévateurs du voile et uvulaire, et un étage oral comprenant de haut en bas les tendons des muscles tenseurs du voile et la terminaison des muscles palato-glosses 5. 8 Tous les auteurs ne sont pas d’accord avec cette répartition des muscles par rapport à l’aponévrose palatine. ROUVIERE 2, LE HUCHE et ALLALI 3, BOUCHET 6, LERAULT 7 proposent chacun une autre configuration. Celle décrite plus haut par VACHER et PAVY 5 est un compromis entre les autres. LEJOYEUX nous montre, par une coupe sagittale du voile du palais, Fig 2, les différentes structures qui composent le voile. Fig 2 : coupe sagittale du voile du palais par LEJOYEUX. 1.2.2 Les muscles 6,7 -Le palato-pharyngien Appartenant à la fois au pharynx et au voile, il forme la charpente du pilier postérieur du voile du palais. Son action tire le voile en arrière et en bas, complétant l’occlusion pharyngée haute. Il prend surtout appui sur l’ensemble rigidifié des autres muscles véliques mis en tension et rapproche ainsi les piliers postérieurs fermant ainsi l’isthme pharyngo-nasal pour accompagner les mouvements de la langue pendant la déglutition. En outre, il élève le larynx et le pharynx et par son faisceau tubaire, participe à l’ouverture de la trompe. 9 -Le palato-glosse Il appartient à la fois aux muscles du voile du palais et aux muscles de la langue. Il forme la charpente du pilier antérieur du voile. Son action abaisse le voile, ferme l’isthme du gosier et élève la langue vers l’arrière. Il intervient également dans l’articulation des nasales. -L’uvulaire C’est en fait deux muscles accolés l’un à l’autre de part et d’autre de la ligne médiane. Ils forment un petit cylindre allongé d’avant en arrière à la face supérieure du voile du palais. Son action rigidifie la luette qui se rétracte. Le mât ainsi formé sert d’appui aux quatre autres paires musculaires. Cette contraction entraîne un épaississement du voile qui jouera un rôle dans la phonation. -Le tenseur du voile du palais Etendu de la base du crâne au voile, il forme une partie essentielle de l’armature de ce dernier. Son trajet est entièrement extra-pharyngé. Il est élévateur et tenseur du voile pendant la déglutition. En outre, il ouvre la trompe auditive. Son équipement en fuseaux neuromusculaires proprioceptifs en fait un muscle barosensible jouant un rôle dans la tension subconsciente de la tension vélaire. -L’élévateur du voile du palais Tendu de la base du crâne au voile, il longe le bord postérieur de la trompe auditive, à l’intérieur de la musculature pharyngée. Son action élève le voile et dilate la trompe auditive. Il est très actif pendant la parole. 10 1.2.3 Les vaisseaux 2,6 -Les artères L’artère palatine ascendante est une branche de l’artère faciale, de la carotide externe ou de la pharyngienne ascendante. Elle s’anastomose à l’intérieur du voile du palais avec la branche postérieure de l’artère palatine descendante et vascularise les muscles de celui-ci. L’artère palatine descendante, branche de l’artère maxillaire interne, naît au fond de la région ptérygo-maxillaire au contact de l’os palatin et descend verticalement dans le canal grand palatin. Avant sa sortie du canal, l’artère palatine descendante donne quelques grêles collatérales qui traversent la voûte osseuse par les canaux petits palatins en arrière du canal grand palatin et vont irriguer la muqueuse du voile. -Les veines Les veines forment un plexus sous muqueux d’une part et un plexus périphérique d’autre part, qui se jettent dans les veines jugulaires internes. -Les réseaux lymphatiques Les réseaux lymphatiques de cette région aboutissent dans les ganglions de la chaîne jugulaire interne sauf ceux de la face supérieure du voile du palais qui se rendent aux ganglions rétro-pharyngiens. 1.2.4 L’innervation 6, 7, 8, 9 -innervation motrice Le tenseur du voile du palais est innervé par le nerf grand palatin qui est un rameau du nerf maxillaire (V2). Tous les autres muscles du voile du palais sont innervés par le nerf vague (X). Il est à noter que le muscle palato-glosse, lorsqu’il est traité comme un muscle de la langue, est considéré comme étant innervé par le nerf lingual issu du nerf facial (VII) ou par l’anse de Haller (anastomose du facial au glosso-pharyngien (IX)). Le signe du voile, où l’on voit la luette se rétracter d’un coté pendant la phonation, indique une atteinte motrice du nerf vague. La luette se rétracte du coté sain : là où les muscles peuvent se contracter. 11 -innervation sensorielle, Fig 3 Les nerfs grands et petits palatins, branches du nerf maxillaire (V2) et du nerf facial (VII) apportent la sensibilité au voile du palais. Le plexus tonsillaire constitué par les rameaux du glosso-pharyngien (IX) innerve les piliers du voile du palais et les amygdales. Le plexus pharyngé formé d’anastomoses entre les rameaux du glosso-pharyngien (IX), du pneumogastrique (X) et du grand sympathique innerve les parois latérales et postérieure du pharynx. Fig 3 : représentation de l’innervation sensitive de la cavité buccale sur une vue de face par NETTER. = 12 1.2.5 Variations anatomiques4 Avec LANDA, on peut diviser les voiles du palais en trois types. Fig 4 : -les voiles qui prolongent presque horizontalement les palais osseux (Fig A). Ils sont très favorables à la rétention, car ils permettent une extension postérieure appréciable de la prothèse ; -les voiles qui tombent brusquement, à la façon d’un rideau, à partir du bord postérieur de la lame horizontale du palatin (Fig C). Ils sont défavorables à la confection d’un joint postérieur convenable ; -entre ces deux extrêmes, certains voiles ont une inclinaison moyenne (Fig B). Il va falloir alors composer pour déterminer leur ligne de flexion et la situation idéale de la limite de la surface d’appui supérieure. Fig 4 : représentation par LANDA des variations de la position au repos du voile du palais par trois vues sagittales. Prothèse totale adjointe Voile horizontal Voile en rideau Voile en position moyenne 13 1.3 Fonctions du voile 2,7,10 Le voile du palais peut s’élever pour obturer la communication entre le rhinopharynx et la cavité nasale par le contact entre le plafond du rhinopharynx et la partie moyenne de la face supérieure du voile. Le bord postérieur reste constamment libre. Cela permet d’agrandir du même coup le passage entre le pharynx et la cavité buccale. A l’inverse, il peut s’abaisser et interrompre, conjointement avec l’élévation du dos de la langue, la communication entre le pharynx et la cavité buccale. Ces mouvements permettent de réaliser les fonctions : la phonation, la déglutition, la nausée et l’audition. 1.3.1 La phonation Les mouvements véliques lors de la phonation sont complexes et multiples. Ils s’inscrivent dans un ensemble de mouvements laryngés, linguaux, buccaux, etc.… Les quelques mouvements cités permettent d’appréhender le mécanisme. Ils montrent les positionnements respectifs du voile et de la langue pendant l’émission de certaines phonèmes. Les sons peuvent être produits selon trois modalités : l’écoulement, l’explosion, la vibration La formation des voyelles est avant tout d’origine laryngée. Les cavités bucco-nasales ne servant qu’à moduler les harmoniques. Le rôle principal est dévolu aux rapports languepalais qui vont modifier le volume de la caisse de résonance. Le rôle du voile est plus simple, ouvrant ou fermant le résonateur nasal. Pour la formation des consonnes, le voile a une participation plus effective avec notamment des effets vibratoires. On retrouve, de façon très schématique, trois types de configuration vélique : -ouverture du naso-cavum par relâchement du voile pour les consonnes nasales « n » et « m ». -fermeture totale du cavum pour les constrictives palatales antérieures « ill » et « el ». -semi-ouverture avec effet vibratoire pour les constrictives palatales postérieures « re »et « er ». Le voile et la luette ont alors un mouvement ondulatoire de basse fréquence. Dans tous les cas, on retrouve la notion constante de fixité antérieure et de mobilité postérieure du voile. Que ce soit pour la formation des voyelles ou celles des consonnes, la non-occlusion vélique nasalise la parole. 14 1.3.2 La déglutition L’acte de déglutition est classiquement divisé en trois temps : le temps buccal, le temps pharyngien, le temps œsophagien. Au cours du temps buccal, la langue propulse le bol alimentaire formé par la mastication vers l’oropharynx grâce à un mouvement de péristaltisme. Pendant ce temps le voile du palais se relève pour empêcher le reflux du bol alimentaire vers la cavité nasale. Le temps pharyngien commence dès que les aliments arrivent dans l’oropharynx. La déglutition devient dès lors un acte automatique sous la dépendance des zones réflexogènes de l’oropharynx. On assiste à un mouvement d’ascension pharyngo-laryngé et à la bascule de l’épiglotte vers l’arrière. Les constricteurs du pharynx engendrent une onde péristaltisme qui est responsable de la progression du bol alimentaire vers la cavité gastrique. Le voile du palais reste relevé pendant ce temps. Le temps œsophagien commence au moment où l’onde péristaltique atteignant l’orifice œsophagien supérieur provoque son ouverture puis sa fermeture. Le pharynx, le larynx (l’épiglotte en particulier) et le voile du palais reprennent leur position normale ; l’air pénètre à nouveau dans les voies aériennes. Le bol alimentaire progresse dans l’œsophage jusqu’à l’estomac. 1.3.3 La nausée C’est l’expression d’un réflexe qui découle de l’excitation d’un centre nerveux. Ce réflexe peut être d’origine périphérique ou muqueux consécutif à la stimulation du voile du palais et du dos de la langue. Les nausées provoquées par le port d’une prothèse complète maxillaire au niveau du voile sont dues : -à une localisation trop postérieure du joint vélo-palatin entraînant lors de la phonation des pertes et des reprises de contacts entre le voile et l’intrados de la prothèse ; -à une compression insuffisante du joint vélo-palatin : en effet, il faut que la partie aponévrotique du voile ne vibre pas sur place sinon ces vibrations peuvent être source de réflexe nauséeux. 1.3.4 L’audition L’ouverture de la trompe auditive est obtenue par la contraction conjointe des muscles tenseurs et élévateurs du voile du palais. 15 2 Matériel utilisé et méthodes de dissections 2.1 Matériel utilisé -manche de bistouri n° 4 et lame n° 23 -manche de bistouri n° 3 et lame n° 15 -ciseaux à disséquer droits, à bout pointu -ciseaux à disséquer courbes, à bouts ronds -pince à disséquer très fine, sans griffes -pince à disséquer standard, sans griffes -scie GIGLI pour la section de la mandibule -scie à ruban pour réaliser la coupe sagittale -scie circulaire pour l’ouverture de la boite crânienne -curette à os -rugine -écarteur -fraise boule sur moteur sujets : 2 sujets féminins formolés de 92 ans pour la première dissection et de 96 ans pour la dernière. 2 sujets masculins frais injectés puis formolés de 73 ans pour la deuxième dissection et d’age inconnu pour la troisième. 2.2 Méthodes de dissections Le voile a été abordé de trois façons différentes. La première dissection a été effectuée de face. Une incision a été réalisée d’un tragus à l’autre en passant par le menton. Cela a permis une plus grande ouverture de la cavité buccale et ainsi un meilleur accès au voile pour la vue antéro-inférieure. La deuxième dissection a été effectuée sur un sujet frais. Nous avons injecté les artères de la base du crâne par l’artère carotide. La tête a été mise au congélateur puis découpée selon l’axe sagittal, donnant ainsi deux hémi têtes. La troisième dissection est réalisée selon un abord postérieur sur un sujet injecté. Nous incisons depuis la protubérance occipitale externe vers le bas et réclinons les deux bords latéralement. Les vertèbres sont enlevées et la moelle est sectionnée au raz du foramen magnum. Nous incisons aussi jusqu’à la région génienne pour obtenir une vue latérale qui est disséquée plan par plan. La quatrième dissection est réalisée comme la troisième de façon à avoir une vue d’ensemble du voile du palais. Elle n’avait pas été obtenue précédemment. 16 2.3 Imagerie ORL En collaboration avec le Dr E. PEUVREL, nous avons effectué des enregistrements radio-cinématographiques sur des patients ayant des troubles de la déglutition. Ces enregistrements ont été effectués dans le service de radiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes avec un SIREGRAPH-D2 de marque SIEMENS. C’est une table de radiodiagnostic universelle commandée par un microprocesseur. Les images sont retransmises par télévision de 625 ou 1249 lignes avec 50 Hz, ou 525 ou 1050 lignes avec 60 Hz. Au cours de l’examen, les patients ingèrent de l’eau rendue radio-opaque grâce à de l’HEXABRIX et plus ou moins épaisse avec du NUTILIS. Nous avons obtenu les résultats suivants. Patient n°1 ; né en 1948. Au cours d’un bilan ORL, cette personne a présenté une dysphagie et une baisse de l’audition. Ces symptômes, liés à un tableau dépressif, s’aggravent. Patent n°2 : né en 1946. Cette personne souffre d’une sclérose en plaque et d’une tétraplégie incomplète. Elle fait des fausses routes avec les liquides et les solides. Elle a une prothèse adjointe totale au maxillaire et à la mandibule. 3 Résultats 3.1 Dissection de face Photo 1 : vue de face de la cavité buccale. Cette vue permet de voir plus aisément ce que l’on aperçoit quand quelqu’un ouvre la bouche. L’articulation temporo-mandibulaire est en hyper extension de façon à bien dégager les piliers du voile du palais et la luette. Les tubérosités palatines sont bien visibles contrairement aux fossettes. Cela est dû aux méthodes de conservation. De forme quadrilatère, la longueur du voile du palais est en moyenne de 4 cm, sa largeur de 5cm et son épaisseur de 1 cm. Sa face antéro-inférieure (buccale) est concave. Son bord postérieur présente au milieu un prolongement cylindro-conique de 10 à 15 mm : la luette. De chaque coté de la luette, le bord postérieur présente deux replis curvilignes : les piliers antérieur et postérieur du voile du palais. Les piliers antérieurs vont se terminer sur les bords de la langue et les piliers postérieurs sur la paroi pharyngée. Entre les piliers antérieur et postérieur se trouve de chaque coté une dépression : la fosse amygdalienne dans laquelle se trouve l’amygdale palatine. Les piliers antérieurs du voile limitent avec la base de la langue un orifice : l’isthme du gosier qui constitue la limite entre le pharynx et la bouche. 17 Photo 1 : vue de face de la cavité buccale. Tubérosité palatine Emplacement supposé des fossettes palatines Pilier postérieur du voile du palais Luette Pilier antérieur du voile du palais 18 3.2 Dissection sagittale Photo 2 : : coupe sagittale de la base du crâne. Cette dissection est réalisée sur une tête injectée coupée sagittalement. Photo 3 : vue médiane gauche du muscle palato-glosse. Nous réséquons l’arrière et la partie supérieure de la langue afin d’accéder aux deux piliers et l’amygdale palatine située entre eux deux. La muqueuse est réséquée au niveau du pilier antérieur de façon à disséquer le muscle palato-glosse. Il s’insère à la face antéro-inférieure de l’aponévrose du voile avec les fibres de son homologue opposé et celles du muscle uvulaire. Son corps musculaire est d’abord aplati et formé de fibres concaves en bas et en dedans puis devient cylindrique pour former le pilier antérieur. Il se termine au niveau de la langue en deux faisceaux. D’après la littérature 3, l’un suit le bord latéral de la langue et se mêle aux fibres du muscle stylo-glosse, l’autre se dirige transversalement vers le septum lingual. Photo 4 : vue antéro-médiane gauche du muscle palato-pharyngien. Le muscle palato-glosse est récliné afin d’aborder le muscle palato-pharyngien et de le disséquer par rapport au muscle constricteur supérieur du pharynx. Le muscle palato-pharyngien s’insère en haut par trois faisceaux : -un faisceau principal naît par des fibres en éventail sur la face antérieur de l’aponévrose du voile ; -un faisceau tubaire naît de la portion cartilagineuse de la trompe auditive. Certains auteurs différencient ce faisceau en un muscle : le salpingo-pharyngien. Il est visible sur la photo 10 ; -un faisceau ptérygoïdien naît du crochet du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde. Les trois faisceaux convergent en dehors et se réunissent en une lame musculaire unique qui va former l’armature du pilier postérieur, et pénétrer dans l’épaisseur de la paroi latérale du pharynx. Le corps musculaire se termine en se divisant d’après la littérature en deux faisceaux : -un faisceau pharyngien qui s’étale sur les faces latérale et postérieure du pharynx ; -un faisceau thyroïdien qui va se terminer au bord supérieur du cartilage thyroïde. 19 Photo 5 : vue médiane gauche des muscles élévateur et tenseur du voile du palais. Pour disséquer le muscle élévateur du voile du palais, nous devons, après avoir réséqué la muqueuse et les muscles du pharynx, utiliser une fraise montée sur moteur pour dégager l’os sphénoïde et remonter jusqu’à l’insertion osseuse de ce muscle. Au passage, nous isolons un cours segment de l’artère carotide interne lors de son passage près du sinus sphénoïdal. Le muscle élévateur du voile du palais se fixe en haut sur la face inférieur du rocher en dedans de l’orifice d’entrée du canal carotidien et sur le bord postéro-interne de la partie cartilagineuse de la trompe. Son corps musculaire est oblique en bas et en dedans. Ses fibres s’épanouissent en éventail à la face postérieure de l’aponévrose du voile. L’artère palatine descendante vient de l’artère maxillaire interne et irrigue les muscles tenseur et élévateur du voile du palais. Elle émerge du canal grand palatin à la partie postéro-externe de la voûte palatine osseuse et se divise en deux branches : -une branche antérieure qui suit d’arrière en avant le bord externe de la voûte osseuse et va s’anastomoser au niveau du foramen incisif avec l’artère palatine antérieure, branche de la sphéno-palatine (branche terminale de l’artère maxillaire interne) ; -une branche postérieure qui, dès la sortie du canal palatin postérieur, se dirige en arrière dans l’épaisseur du voile qu’elle irrigue puis va s’anastomoser avec l’artère palatine ascendante. Celle-ci a gagné le voile après avoir traversé le muscle constricteur du pharynx. Photo 6 : vue médiane gauche du muscle tenseur du voile du palais et du crochet du processus ptérygoïdien. En réséquant l’élévateur du voile du palais au niveau de sa terminaison palatine en éventail, nous pouvons mettre en évidence le passage du tendon du muscle tenseur du voile du palais sous le crochet du processus ptérygoïde. Ce muscle est accolé médialement au muscle ptérygoïdien médial que nous voyons en fond. Le muscle tenseur du voile s’insère en haut sur l’épine du sphénoïde, sur la racine de la grande aile, en dedans du trou ovale, sur la face externe de l’aile interne du processus ptérygoïde et sur la face externe de l’extrémité antérieure de la trompe auditive. Son corps musculaire descend d’abord verticalement dans l’angle dièdre des deux ailes du processus ptérygoïde et se jette rapidement sur un tendon. Ce tendon se réfléchit à angle droit sur le crochet du processus ptérygoïde et se dirige obliquement en bas et en dedans en s’étalant en éventail. Cette terminaison n’est pas bien définie et varie d’un auteur à l’autre. En effet, on ne sait pas si ce tendon forme l’aponévrose palatine ou bien s’il se termine au-dessus ou encore en dessous 5. 20 Photo 2 : coupe sagittale de la base du crâne. Ostium du conduit auditif interne Paroi postérieure du pharynx Epiglotte Cornet nasal inférieur Palais osseux Voile du palais 21 Photo 3 : vue médiane gauche du muscle palato-glosse. Amygdale palatine Muscle palatoglosse Pilier postérieur 22 Photo 4 : vue antéro-médiane gauche du muscle palato-pharyngien. Muscle constricteur supérieur du pharynx Muscle palatopharyngien Tendon du muscle tenseur du voile du palais Rameau du crochet ptérygoïdien 23 Photo 5 : vue médiane gauche des muscles élévateur et tenseur du voile du palais. Muscle élévateur du voile du palais Artère carotide interne Artère palatine ascendante Processus ptérygoïde Muscle tenseur du voile du palais Rameau antérieur de l’artère palatine descendante 24 Photo 6 : vue médiane gauche du muscle tenseur du voile du palais et du crochet du processus ptérygoïdien. Muscle tenseur du voile du palais Muscle élévateur du voile du palais Processus ptérygoïdien Muscle ptérygoïdien médian Crochet du processus ptérygoïdien 25 3.3 Dissection postéro-latérale Photo 7 : vue latérale gauche du processus ptérygoïde. Artère carotide externe et nerf lingual. Latéralement, à gauche, la mandibule est sectionnée à la jonction entre le corps et la branche montante de la mandibule à l’aide d’une scie GIGLI puis libérée de ses insertions musculo-capsulo-ligamentaires afin d’être réséquée. Les muscles ptérygoïdiens latéraux et médiaux sont réséqués. Nous obtenons alors un plan avec l’artère carotide externe et ses différentes branches, ainsi que le nerf lingual. A sa base, l’artère carotide externe donne naissance à l’artère faciale qui, elle-même, donne naissance à l’artère palatine ascendante. Celle-ci se plaque immédiatement contre la paroi pharyngée, passe entre les muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien et donne des rameaux au pharynx, à la base de la langue et à l’amygdale. Puis elle gagne le voile en traversant le constricteur supérieur du pharynx. Photo 8 : vue latérale droite du processus ptérygoïde. Muscles tenseur et élévateur du voile du palais. Pour le coté droit, nous utilisons la même méthode d’approche, mais en conservant le muscle tenseur du voile du palais. L’artère et le nerf sont réséqués au niveau de leur entrée dans la boite crânienne puis réclinés. Nous avons alors les muscles tenseur et élévateur du voile du palais directement derrière le processus ptérygoïde. Ils descendent verticalement de leur insertion osseuse jusqu’au muscle constricteur supérieur du pharynx. De là, ils obliquent médialement vers le voile. Photo 9 : vue postérieure du voile du palais. Si nous incisons la paroi musculaire constituée par les muscles constricteurs du pharynx, nous obtenons une vue postérieure du voile du palais. A l’aide d’une scie circulaire, nous enlevons la boite crânienne afin d’avoir une meilleure visibilité sur les fosses nasales. La face postéro-supérieure du voile est en continuité avec le plancher des fosses nasales. 26 Photo 10 : vue postérieure des muscles du voile du palais. La muqueuse est réséquée pour mettre en évidence les muscles du voile. Nous apercevons l’amygdale palatine coincée entre les piliers antérieur et postérieur. On peut voir le faisceaux tubaire du muscle palato-pharyngien ou muscle salpingopharyngien. Le muscle uvulaire se fixe en haut et en avant sur la face postérieure de l’aponévrose du voile et sur le bord postérieur du palais osseux. Son corps cylindrique, situé au contact de son homologue du coté opposé, descend obliquement en arrière et en bas. Il se termine dans le tissu sous-muqueux de la pointe de la luette. Photo 11 : vue postérieure des muscles palato-pharyngien et constricteur supérieur du pharynx. Au niveau des piliers gauches, l’amygdale palatine est réséquée. On peut ainsi mettre en évidence le muscle palato-pharyngien et le muscle constricteur supérieur du pharynx. Celui-ci ne fait pas partie du voile mais il y est étroitement lié. 27 Photo 7 : vue latérale gauche du processus ptérygoïde. Artère carotide externe et nerf lingual. Artère maxillaire interne Processus styloïde Nerf lingual Artère carotide externe Artère faciale Artère palatine ascendante 28 Photo 8 : vue latérale droite du processus ptérygoïde. Muscles tenseur et élévateur du voile du palais. Muscle élévateur du voile du palais Foramen ovale Processus ptérygoïde Processus styloïde Muscle constricteur supérieur du pharynx Muscle tenseur du voile du palais 29 Photo 9 : vue postérieure du voile du palais. Ostium du conduit auditif interne Cornet nasal inférieur Luette Paroi musculaire du pharynx Epiglotte 30 Photo 10 : vue postérieure des muscles du voile du palais. Muscle élévateur du voile du palais Muscle uvulaire Muscle salpingopharyngien Muscle palatopharyngien Amygdale palatine 31 Photo 11 : vue postérieure des muscles palato-pharyngien et constricteur supérieur du pharynx. Muscle constricteur supérieur du pharynx Muscle palatopharyngien Muscle élévateur du voile du palais Muscle palato-glosse 32 3.4 Radiographie de profil Photo 12 : patient n°1, radiographie de profil gauche, le voile du palais étant au repos. Ce voile du palais est au repos. Il est particulièrement long et en position verticale, à la façon d’un rideau. On peut ainsi le classer dans la deuxième catégorie de LANDA 4 (Fig 4,C). Cette photo et la suivante ont été diaphragmées de façon à mettre en valeur les structures buccales. Photo 13 : patient n°1, radiographie de profil gauche pendant la prononciation du son « AH ». Le voile est en position plié. Nous pouvons ainsi voir la ligne de flexion postérieure. Photo 14 : patient n°2, radiographie de profil gauche, le voile étant au repos. Cette patiente a des prothèses maxillaire et mandibulaire qui sont radio transparentes. Nous avons demandé à ce patient d’effectuer des déglutitions avec et sans ses prothèses. Les mouvements du voile n’ont pas subi de changement. Photo 12 : patient n°1, radiographie de profil gauche, le voile du palais étant au repos. Palais osseux Mandibule Voile du palais Rachis 33 Photo 13 : patient n°1, radiographie de profil gauche pendant la prononciation du son « AH ». Palais osseux Ligne de flexion postérieure Voile du palais 34 Photo 14 : patient n°2 , radiographie de profil gauche, le voile étant au repos. Voile du palais Mandibule Rachis 35 4 Applications cliniques vis à vis du joint vélo-palatin 4.1 Joint vélo-palatin10 Le joint vélo-palatin a un rôle dans la rétention, la stabilisation, la sustentation des prothèses complètes maxillaires, ainsi que des intérêts accessoires. Avec la rétention, ensembles de forces de réactions qui s’opposent à l’éloignement de la prothèse vis à vis des tissus d’appuis, on retrouve la notion de joint en prothèse totale : une fonction étanche entre le bord prothétique périphérique et la muqueuse mobile est nécessaire pour établir et maintenir la dépression atmosphérique sous-prothétique indispensable à la rétention. En ce qui concerne plus précisément le joint vélo-palatin : -il doit être étanche dans les conditions statiques ; -le rester sans gêne en fonction (phonation, déglutition), c’est à dire que lors des mouvements du voile, le contact intime de celui-ci avec le bord postérieur de la prothèse doit être conservé ; -il doit avoir une pérennité suffisante ; ceci dépend de sa situation (pas sur le palais dur) et de sa bonne appréciation de la viscoélasticité de la muqueuse. Pour la stabilisation, ensemble des forces de réactions qui s’opposent aux mouvements de translations horizontales et aux mouvements de rotations de la prothèse, le joint vélopalatin permet de s’opposer aux forces de bascule en complétant le joint périphérique. L’extension distale maximale du joint vélo-palatin permet d’augmenter l’aire de sustentation de la prothèse. C’est l’ensemble des forces de réactions qui s’opposent à l’enfoncement de la prothèse dans les tissus qui la soutiennent. De plus, le joint vélo-palatin : -évite l’infiltration d’aliments sous la prothèse ; -compense le phénomène de rétraction de la résine lors de la polymérisation de la prothèse ; -constitue une poutre de consolidation transversale de la plaque palatine ; -élimine le réflexe nauséeux ; -permet entre la prothèse et le voile une transition qui n’est pas gênante pour la langue. 36 4.2 Localisation du joint par rapport aux structures anatomiques D’après les travaux de SILVERMAN et NIKOUKARI 11, 12, le joint vélo-palatin doit se situer entre les deux lignes de flexions du voile. La ligne antérieure est située à la jonction entre le palais osseux et le palais mou. Elle est délimitée à l’aide d’un brunissoir que l’on va passer sur le palais d’avant en arrière. De cette manière, on sentira le changement de structure. La ligne postérieure est visible quand on demande au patient de prononcer le « Ah » grave ; le voile va se plier alors à angle droit. Photo 12. Nous obtenons ainsi une zone entre ces deux lignes. Les mesures réalisées par SILVERMAN 11 indiquent que cette zone a en moyenne 35,8 mm de large entre les tubérosités palatines avec une fourchette de 25 à 48 mm ; et 8 mm de profondeur avec une fourchette de 5 à 12 mm. Ces mesures sont plus grandes chez les hommes que chez les femmes D’après les essais de SILVERMAN 11, on s’aperçoit que le bord postérieur de la prothèse peut être allongé de 8 mm jusqu’à la ligne de flexion postérieure en augmentant ainsi la surface de rétention et de sustentation sans toute fois altérer les fonctions du voile. Sur la photo 15, la ligne de flexion postérieure a été dessinée sur le voile du palais du patient afin de réaliser le joint vélo-palatin avec rigueur. LEJOYEUX 13 confirme cela en s’appuyant sur des données anatomiques. En effet, la partie antérieure du palais mou possède un certain degré de dépressibilité. Cependant, le bord postérieur de la prothèse dit se terminer assez loin en arrière pour éviter les insertions aponévrotiques des muscles du voile. La dépressibilité limitée de ces insertions ne peut favoriser la création d’un joint. Au contraire, elle risque de provoquer une sensibilité de la muqueuse comprimée, un chatouillement par perte et reprise de contact intermittent, des nausées et un déplacement de la prothèse. Pour éviter ces ruptures de joint postérieur, le contact avec les seules fibres musculaires est impérativement requis. Tous les déplacements physiologiques des fibres musculaires au cours des principales fonctions de déglutition et phonation seront ainsi prévus et compensés. On peut voir sur la photo 16 une prothèse maxillaire complète qui a été enduite d’un matériau à empreinte au niveau du joint vélo-palatin. Cela a permis d’enregistrer les structures du voile du palais pendant le mouvement. Au final, nous voyons que, dans ce cas là, le bord n’est pas fonctionnel. 37 Photo 15 : prothèse complète adjointe du maxillaire. Photo 16 : empreinte du joint vélo-palatin sur prothèse vue de haut. 38 Conclusion L’étude anatomique du voile du palais n’apporte rien de plus aux travaux réalisés auparavant. Il subsiste néanmoins quelques zones d’ombre telle la terminaison du muscle tenseur du voile du palais. Les dissections de part les méthodes de conservation ne permettent pas de se rendre compte de la mobilité du voile qui apparaît aussi rigide que le palais osseux. Les lignes de flexion ne sont donc pas visualisables, empêchant par-là l’étude du joint vélo-palatin de la prothèse maxillaire adjointe totale sur pièces anatomiques. La radio-cinématographie, à condition de diaphragmer sur le voile pour gagner en contraste, apporte des éléments intéressants pour situer le meilleur emplacement pour le joint vélo-palatin. Il faut cependant prendre en considération le fait que le patient subit au cours de cet examen une forte irradiation. On peut alors se demander si l’amélioration que l’on pourrait apporter au joint vélo-palatin est suffisamment importante par rapport à ce problème. La position du joint vélo-palatin par rapport au voile est donc dépendante de chaque patient et doit être étudiée au cas par cas avec le plus grand soin. 39 40 Bibliographie 1-Larsen (W.J.), Embryologie humaine. Ed De Boeck Université, 1996, 479 p. 2-le Huche (F.) et Allali (A.), Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole. Ed Masson, 1991, 272 p. 3-Rouvière (H.), Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, Tête et cou. rev. et augm. par A. Delmas. Paris, Ed Masson, 1991, 608p. 4-Landa (J.S.), Practicall full denture prosthesis. London, Ed Henry Kimpton, 1954, 501 p. 5-Vacher (C.) et Pavy (B.), Aponévrose palatine et terminaison du muscle tenseur du voile du palais. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2001; 102, 3-4, 159-161. 6-Bouchet (A.) et Cuilleret (J.), Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, tome 1. Ed Simep, 1983, 597 p. 7-Lerault (P.) et collaborateurs, Anatomie du voile. Ed CCA, 1993, 41 p. 8-Guerrier (Y.), Charachon (R.), Dejean (Y.), Morgon (A.) et Freyss (G), Pathologie fonctionnelle du voile du palais et sa réhabilitation. Ed Librairie Arnette, 1978, 239 p. 9-Netter (F.H.), Atlas d’anatomie humaine. Ed Novartis, 1997, 525 p. 10-Begin (M.) et Rohr (M.), Le joint vélo-palatin en prothèse complète maxillaire. Cah. Prothèse, 1983, 43 : 55-78. 11-Silverman (S.I.), Dimensions and displacement patterns of the posterior palatal seal. J. Prosth. Dent., 1971, 25, 470-488. 12-Nikoukari (H.), A study of posterior palatal seals with varying palatal forms. J. Prosth. Dent., 1975, 34, 605-613. 13-Lejoyeux (J.), Prothèse complète. Examen clinique, matériaux et techniques d’empreintes. Tome I. Paris, Ed Maloine, 1979, 577 p. 41 Annexes Liste des figures Fig 1 : vue inférieure et coupe frontale de la formation du palais chez l’homme pendant la septième, huitième et neuvième semaine intra-utérine. Fig 2 : coupe sagittale du voile du palais par LEJOYEUX. Fig 3 : représentation de l’innervation sensitive de la cavité buccale sur une vue de face par NETTER. Fig 4 : représentation par LANDA des variations de la position au repos du voile du palais par trois vues sagittales. Liste des photos Dissections : Photo 1 : vue de face de la cavité buccale. Photo 2 : coupe sagittale de la base du crâne. Photo 3 : vue médiane gauche du muscle palato-glosse. Photo 4 : vue antéro-médiane gauche du muscle palato-pharyngien. Photo 5 : vue médiane gauche des muscles élévateur et tenseur du voile du palais. Photo 6 : vue médiane gauche du muscle tenseur du voile du palais et du crochet du processus ptérygoïdien. Photo 7 : vue latérale gauche du processus ptérygoïde. Artère carotide externe et nerf lingual. Photo 8 : vue latérale droite du processus ptérygoïde. Muscles tenseur et élévateur du voile du palais. Photo 9 : vue postérieure du voile du palais. Photo 10 : vue postérieure des muscles du voile du palais. Photo 11 : vue postérieure des muscles palato-pharyngien et constricteur supérieur du pharynx. Radiographies de cas cliniques : Photo 12 : patient n°1, radiographie de profil gauche, le voile du palais étant au repos. Photo 13 : patient n°1, radiographie de profil gauche pendant la prononciation du son « AH ». Photo 14 : patient n°2, radiographie de profil gauche, le voile étant au repos. Photo du centre de soins dentaires : Photo 15 : prothèse complète adjointe du maxillaire. Photo 16 : empreinte du joint vélo-palatin sur prothèse vue de haut. 42
