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M AT E R N I T E G R A N D E - D U C H E S S E C H A R L O T T E
Guide de la Procréation Médicalement Assistée
au Centre Hospitalier de Luxembourg
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 1
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 2
Sommaire
Préface
page 5
Notre équipe
page 7
Connaissances théoriques de la fertilité
page 9
‣ la reproduction chez la femme
page 10
‣ la reproduction chez l’homme
page 12
Bilan d’infertilité
‣ Première consultation
‣ Mise au point chez la femme
- Détermination de la réserve ovarienne
- Hystérosalpingographie
- Hystéroscopie
‣ Mise au point chez l’homme
- Spermogramme
- Test de fragmentation du DNA
- Test postcoïtal
‣ Consultations complémentaires
- Consultation chez la sage femme
- Consultation chez la psychologue
- Consultation de sexologie
- Consultation en biologie de la reproduction
- Autres :
• Consultation d’urologie/andrologie
• Consultation en tabacologie
• Consultation d’endocrinologie
• Consultation en diététique
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page 18
Etiologies de l’infertilité
‣ Absence d’anomalie ou stérilité idiopathique
‣ Variations dans la qualité du sperme
‣ La stérilité tubaire
‣ Les troubles de l’ovulation
‣ Autres
page 19
page 20
page 20
page 21
page 21
page 21
Techniques proposées
‣ Monitoring ovulatoire
‣ Insémination intra-utérine
‣ Fécondation in vitro
‣ Fécondation in vitro avec ICSI
‣ Le diagnostic préimplantatoire (DPI) :
page 23
page 24
page 24
page 26
page 26
page 26
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Traitements de stimulation : En Pratique
‣ Les formalités administratives
‣ Le bilan sérologique et la consultation en anesthésie
‣ Les médicaments
‣ Les injections
‣ La surveillance échographique et les prises de sang
‣ Le prélèvement ovocytaire ou Ponction folliculaire
‣ Le travail au laboratoire
‣ Le transfert embryonnaire
‣ La congélation des embryons surnuméraires
‣ Résumé
‣ Avant le test de grossesse
‣ Le test de grossesse
page 27
Les solutions alternatives
page 43
page 28
page 29
page 30
page 32
page 33
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Service de Procréation
Médicalement Assistée, bienvenue
Madame, Monsieur,
L’infortune d’un désir de grossesse non satisfait n’est pas
rare. Dans les pays industrialisés, 12-15% des couples
n’arrivent pas à concevoir après un an d’activité sexuelle
régulière. Si une information précise et quelques mesures
simples peuvent apporter une grande aide à courte
échéance, il faut savoir que dans bien des cas des investigations spécifiques et des thérapies complexes doivent être
proposées, afin de tenter l’obtention d’une grossesse.
Depuis 2005 le Centre Hospitalier du Luxembourg est fier
d’accueillir le Laboratoire National de Procréation Médicalement Assistée (PMA). Notre service dispose de tous les
moyens diagnostics et des moyens thérapeutiques classiques pour prendre en charge le couple infertile. Ainsi, les
médecins spécialisés en médecine de reproduction se considèrent fondamentalement comme des représentants
temporaires de votre gynécologue, avec lequel ils vont rester en contact tout au long de votre traitement.
À l’aide de ce dossier-guide nous aimerions vous faciliter le
premier contact avec la médecine de reproduction et vous
guider dans le cheminement dans notre centre. Nous souhaitons rendre votre vécu du traitement avec ses différentes
étapes le plus acceptable possible, que ce soit sur le plan
physique, psychologique, médical, social ou encore professionnel. Prenez le temps de lire attentivement ces quelques
pages et n’hésitez pas à poser vos questions.
Nous vous souhaitons un succès rapide.
A bientôt
L’équipe de PMA
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Notre équipe qui vous prendra en charge tout
au long de votre traitement :
Service de Procréation Médicalement Assistée
Médecins gynécologues spécialistes en PMA
Dr Schilling Caroline, chef de service
Dr Arendt Jacques
Dr Ginter Serge, consultant
Dr Peiffer Marc, consultant
Sages-Femmes coordinatrices
Prise de sang, folliculométrie, consultations, contact patients pour les résultats en cours
de stimulation
Secrétariat du service PMA
Renseignements, prise de Rendez-vous
Heures d’ouverture du secrétariat
Téléphone : 4411-6520
Fax : 4411-6255
e-mail : [email protected]
7.00-13.30 hrs
En cas d’urgence, le secrétariat général de Gynécologie est à votre disposition
Téléphone :
4411-3230
Laboratoire National de Procréation Médicalement Assistée
Dr Larcher Marie-Estelle, Docteur en Biologie
Collaboration avec le Centre de Traitement de l'Infertilité de la Clinique Bohler
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Consultations spécialisées
Médecin urologue spécialiste en Andrologie
Dr Wilmart Jean-François
Psychologue
Mlle Arendt Christine, consultations de soutien psychologique
Autres :
Consultation en sexologie, Mme Godfroid Sarah
Consultation en endocrinologie
Consultation en tabacologie
Consultation en diététique
Réunions d’information PMA
Le premier mardi de chaque deuxième mois, à partir de 18h30, au 1er étage de la
Maternité en face de la salle d’accouchement.
Merci de vous inscrire au secrétariat PMA au numéro de téléphone : 4411-6520
Groupe de parole PMA
Le premier mardi de chaque deuxième mois, à partir de 18h30, au 1er étage de la
Maternité en face de la salle d’accouchement en alternance avec les réunion d’information PMA.
Merci de vous inscrire au secrétariat PMA au numéro de téléphone : 4411-6520
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Connaissances
théoriques de la fertilité
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Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez la femme
A partir du premier jour de chaque cycle, qui correspond au premier jour des règles, l’hypophyse,
une glande située dans le cerveau, sécrète dans
le sang une hormone appelée FSH (follicule stimulating hormone), afin de stimuler la croissance
d’un groupe de follicules au niveau des ovaires.
Le follicule est un petit sac de 3 à >20 millimètres
de diamètre, rempli d’un liquide citrin, le liquide
folliculaire, dans lequel baigne un ovocyte, une
grande cellule de l’ordre du dixième de millimètre.
le pic de LH. L’ovocyte ainsi libéré est aspiré par
le pavillon et transporté dans l’ampoule de la
trompe où se fait la rencontre avec le spermatozoïde. L’embryon qui résulte de la fécondation de
l’ovocyte par le spermatozoïde, migre dans l’utérus à partir de la trompe, tout en subissant des
divisions cellulaires successives, et s’accroche
dans l’endomètre qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Ce phénomène d’implantation se produit 6
jours après l’ovulation.
A la naissance, les ovaires possèdent leur stock
définitif d’ovocytes. Pendant la période fertile
d’une femme, en début de chaque cycle, on peut
visualiser en échographie entre 5 et 12 follicules
en croissance par ovaire ; le taux de FSH à ce
moment étant inversément proportionnel à la richesse en follicules.
Au niveau de l’ovaire, le follicule vidé de son ovocyte, se transforme en corps jaune lequel secrète
de la progestérone qui est une hormone nécessaire à la survie de l’embryon durant les premières
semaines. S’il n’y a pas eu fécondation, le corps
jaune arrête son fonctionnement après 14 jours
ce qui entraîne une chute hormonale en oestrogènes et progestérone et ce qui provoque les
règles.
Il faut savoir que dans un cycle naturel, donc non
stimulé par des médicaments, un phénomène de
sélection fait qu’après quelques jours, un seul follicule va pouvoir continuer sa croissance, les follicules restants arrêteront leur développement. Les
follicules sécrètent de l’Oestradiol, le taux variant
en fonction de la taille et du nombre des follicules.
Lorsque le taux d’oestradiol est suffisant et que le
follicule sélectionné a atteint une taille de 18-20
mm, l’hypophyse déclenche la libération de l’ovocyte contenu dans ce follicule en sécrétant une
deuxième hormone, la LH (luteinizing hormone).
En effet l’ovulation a lieu environ 36 heures après
2
5
6
‣ le facteur hormonal féminin, représenté par
une ovulation correcte
‣ le facteur mécanique, représenté par des
trompes perméables ainsi qu’une cavité utérine normale
‣ le facteur masculin représenté par un sperme
de qualité suffisante
1. Vagin
4
3
Pour permettre l’obtention d’une grossesse, les
3 facteurs suivants jouent donc un rôle primordial :
2. Col
3. Utérus
4. Trompe
5. Pavillon de la trompe
6. Ovaire
1
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Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez la femme
1. Sécrétion des hormones LH-FSH
par l’hypophyse
2. Libération de l’ovocyte au niveau
de l’ovaire, passage de l’ovocyte
dans la trompe
3. Présence de spermatozoïdes
dans le fond vaginal
4. Passage des spermatozoïdes
dans l’utérus
5. Rencontre entre l’ovocyte et un
spermatozoïde avec possible fécondation au niveau de l’ampoule
de la trompe
6. Passage de l’embryon dans la
cavité utérine avec implantation
au 6e jour
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Connaissances théoriques de la fertilité :
La reproduction chez l’homme
Nous n’allons pas ici rentrer dans les détails de
l’anatomie des organes sexuels masculins. Ainsi
nous vous proposons un schéma des organes de
la reproduction chez l’homme.
l’homme la spermatogenèse se déroule depuis la
puberté jusqu’à la fin de la vie. Les spermatozoïdes se développent dans la paroi des tubes séminifères au niveau des testicules.
On peut distinguer 3 parties au niveau du spermatozoïde : la tête avec le noyau et l’acrosome, la
pièce intermédiaire et le flagelle. C’est le spermogramme qui évalue la qualité du sperme en se
basant sur les différents critères suivants :
‣
‣
‣
‣
Volume de l’éjaculat
Nombre de spermatozoïdes par ml
Mobilité
Morphologie
Contrairement à la femme, chez laquelle on note
une accélération importante dans l’épuisement du
stock folliculaire à partir de l’âge de 35 ans, chez
Spermatozoïdes à la surface du complexe
cumulo ovocytaire (CCO) = ovocyte entouré
des cellules de la granulosa
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Bilan d’infertilité
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Bilan d’infertilité :
Première consultation
Sur conseil de votre gynécologue, médecin traitant, ou de votre propre initiative, vous prenez
rendez-vous pour une consultation chez un des
médecins référents en médecine de reproduction.
Ainsi il s’agit éventuellement du premier contact
avec la médecine de procréation, tout comme il
est possible que vous ayez déjà suivi des traitements spécifiques.
Lors de cette première consultation, le gynécologue met beaucoup de soin à une anamnèse
complète qui reprend les antécédents gynécoobstétricaux, médicaux et chirurgicaux, ainsi que
les antécédents familiaux. Les habitudes de vie et
l’exposition à certains facteurs de risque comme
le tabagisme et l’obésité ainsi que certains métiers sont importants à noter.
L’examen clinique n’est pas systématique lors de
cette première consultation. Il dépend du moment
du dernier examen gynécologique et des points
d’appel à l’anmamnèse. En effet il est important
de s’assurer de la normalité de l’anatomie de
l’appareil génital féminin, aussi bien par un examen clinique gynécologique au spéculum, que
par un examen échographique. En échographie
on peut vérifier le volume et la régularité de l’utérus et de l’endomètre, ainsi que l’aspect et la position des ovaires.
En fin de consultation sont prescrits les examens
complémentaires qui sont indispensables à
l’orientation du traitement.
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Bilan d’infertilité
Mise au point chez la femme
La détermination de la réserve ovarienne
L’Hystérosalpingographie
La détermination de la réserve ovarienne sert à
évaluer la fonctionnalité de l’ovaire par un bilan
sanguin et éventuellement une échographie endovaginale en début de cycle au moment des règles. (Entre le deuxième et le quatrième jour).
L’Hystérosalpingographie sert à vérifier la régularité de la cavité utérine ainsi que la perméabilité
des trompes. Elle évalue donc le facteur mécanique.
L’échographie sert principalement à compter et à
mesurer tous les petits follicules en croissance en
début du cycle et elle est réalisée par voie endovaginale, plus précise que la voie abdominale. La
vessie n’a donc pas besoin d’être remplie pour
cet examen.
La prise de sang consiste en un bilan hormonal
général, qui, réalisé en début de cycle, donne le
plus d’informations sur la capacité de l’ovaire à
répondre à un traitement de stimulation.
EN PRATIQUE :
Si une échographie est prévue, vous téléphonez, le premier jour des règles, entre 7H00 et
13H30 au secrétariat 4411-6520 afin de fixer
un rendez-vous pour le bilan du début du cycle.
Si le premier jour des règles est un jour de W.-E.
ou un jour férié, vous téléphonez le premier jour
ouvrable.
Il s’agit d’un examen radiologique, réalisé en position couchée, lors duquel un produit de contraste
est injecté par le col de l’utérus. Des clichés radiologiques successifs vont permettre d’observer
la migration du produit de contraste qui tout
d’abord va remplir la cavité utérine pour ensuite
diffuser à travers les trompes jusque dans la cavité abdominale. Grâce à cet examen on peut donc
indirectement mettre en évidence une anomalie
(comme un accolement des parois, un fibrome ou
encore un polype) au niveau de la cavité utérine
et, au niveau des trompes, on peut conclure à un
éventuel obstacle si le produit de contraste s’accumule en amont et que l’on ne le retrouve pas
au niveau de la cavité abdominale en fin d’examen.
Il faut noter que cet examen peut donner lieu à un
inconfort qui ressemble à des règles douloureuses. La gêne éventuellement ressentie est due à
la distension de la cavité utérine et elle diminue
donc rapidement après l’examen.
Il faut dire que l’hystérographie est le seul examen
qui permet de vérifier la perméabilité tubaire sans
devoir subir une anesthésie générale dans le cadre d’une laparoscopie exploratrice.
EN PRATIQUE :
Le premier jour des règles vous téléphonez
dans le service de radiologie de Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL) au 4411-6821 afin de
fixer un RDV entre le dernier jour des règles et
le 12e jour du cycle. Parfois le gynécologue
vous prescrit un médicament antispasmodique
pour diminuer la contractilité utérine au moment
de l’examen ainsi qu’un antibiotique par voie
vaginale et/ou orale afin d’éviter une propagation d’une infection vaginale éventuelle.
Hystérosalpingographie
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Bilan d’infertilité
Mise au point chez la femme
L’Hystéroscopie
Si l’hystérosalpingographie (HSG) permet de visualiser indirectement et la cavité endo-utérine et
les trompes, l’hystéroscopie (HSC) permet l’inspection directe sous contrôle de la vue de l’intérieur de l’utérus. L’inconvénient de cet examen
est que l’évaluation de la perméabilité des trompes est impossible. Ainsi, cet examen est réalisé
d’emblée si on s’oriente d’office vers un traitement par fécondation in vitro (FIV), voire d’ICSI
(voir plus loin).
L’examen est réalisé à l’aide d’une très fine caméra qui est introduite par le vagin à travers le col de
l’utérus jusque dans la cavité utérine. Afin de pouvoir examiner correctement cette dernière, la cavité sera distendue conjointement par du liquide
(eau physiologique).
Le but de cet examen est de vérifier l’absence
d’anomalie de la cavité utérine. En même temps,
l’introduction de la caméra à travers le canal cervical permet d’évaluer la qualité de ce passage.
Le col est en effet délimité par deux orifices : l’un,
externe et visible dans le fond du vagin, et l’autre,
interne, qui marque le départ de la cavité endoutérine. Au niveau de l’orifice interne, on peut être
confronté à un léger rétrécissement accompagné
d’un changement d’angle entre le col et la cavité
utérine.
Il est donc très important de vérifier et l’état de la
cavité utérine et le passage à travers le col avant
un traitement par FIV/ICSI, vu que le ou les embryons obtenus vont être placés dans l’utérus à
l’aide d’un fin cathéter.
Dans quelques cas, cet examen peut donner lieu
à un inconfort qui ressemble à des règles douloureuses, mais il ne nécessite pas d’anesthésie. La
gêne éventuellement ressentie est due à la distension de la cavité utérine et elle diminue donc
rapidement après l’examen.
EN PRATIQUE :
Le premier jour des règles vous téléphonez entre 8h00 et 15h00 au 4411-6520 (secrétariat),
afin de fixer un rendez-vous pour une HSC ambulatoire qui sera réalisée après les règles au
1er étage à la maternité. En pratique, vous pouvez fixer ce RDV en même temps que vous téléphonez pour le bilan du début de cycle. Si le
premier jour des règles est un jour de W.-E. ou
un jour férié, vous téléphonez le premier jour
ouvrable.
Cavité endo-utérine:
Ostium tubaire droit et gauche
(Passage vers les trompes)
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Bilan d’infertilité
Mise au point chez l’homme
Le spermogramme
Test de fragmentation du ADN
Le spermogramme évalue le facteur masculin en
objectivant entre autres le nombre, la mobilité et
l’aspect morphologique des spermatozoïdes contenus dans le sperme recueilli préalablement par
masturbation. Est rajouté à cet examen le plus
souvent une spermoculture pour exclure une infection éventuelle à ce niveau.
Ce test peut être proposé chez des couples qui
ne parviennent pas à obtenir de grossesse, malgré la présence d’embryons qui remplissent les
critères de bonne qualité avant le transfert embryonnaire. Dans certains cas en effet, l’embryon
peut ne pas continuer à se développer à cause
d’un problème dans la réplication du génome
d’origine masculine au fur et à mesure des divisions cellulaires.
Congélation de sperme autologue : cette technique est réservée essentiellement aux patients
affectés de maladies graves (cancer du testicule,
maladie de Hodgkin, etc.) dont les traitements
risquent d’être toxiques pour la spermatogénèse.
Cette technique est également utilisée à titre réservataire chez les patients de PMA ayant des
problèmes de recueil, un spermogramme très variable dans le temps ou une altération très marquée du spermogramme au cours des tentatives
successives de PMA.
EN PRATIQUE :
Vous prenez un RDV pour un spermogramme
au 4411-6520 (secrétariat) entre 8.00 et 12.00H.
Le jour du RDV vous êtes prié de vous munir de
votre carte d’identité et de votre ordonnance. Le
prélèvement est réalisé sur place, vous avez à
votre disposition une pièce aménagée. Il est
conseillé de respecter un temps d’abstinence
d’au moins deux jours, sans dépasser 3 jours
d’abstinence.
Le test post-coïtal
Ce test consiste en une évaluation de la glaire
cervicale 8-12 heures après un rapport sexuel,
afin d’évaluer la survie et la mobilité des spermatozoïdes.
EN PRATIQUE POUR LA FEMME :
Dans les jours qui précèdent l’ovulation (en général vers le 10e jour, vous téléphonez entre
8.00 et 15.00H au 4411-6520 (secrétariat), afin
de fixer un rendez-vous pour un TPC qui va être
réalisé au moment le plus proche de l’ovulation.
Il consiste en un examen gynécologique lors
duquel une petite quantité de glaire cervicale
est aspirée au niveau du col pour être analysée
par la suite au microscope.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 17
Bilan d’infertilité
Consultations complémentaires
Consultation sage-femme
La sage-femme coordinatrice vous accompagnent tout au long de votre prise en charge dans
notre service. Elle a plusieurs rôles :
‣ elle coordonne les différents soins, consultations, actes techniques et examens complémentaires nécessaires à votre prise en charge
‣ elle réalise les échographies et prises de sang
‣ elle coordonne les résultats journaliers de votre
traitement et vous transmet l’avis de votre médecin pour la suite de la stimulation
‣ elle assiste le médecin pour certains actes
techniques
‣ elle vous reçoit en consultation spécialisée (sur
RDV au tél : 4411-6520) afin de passer en revue le traitement et de répondre aux dernières
questions avant de débuter le traitement ou
pendant le traitement
‣ elle vous guide pendant votre traitement si vous
avez des doutes ou des questions.
La sage-femme assure une écoute quotidienne et
reste à votre entière disposition en cas de questions, doute ou problème inhérent à votre suivi de
stérilité. N’hésitez pas à voir la sage-femme pendant une consultation avant de débuter un traitement ou même en cours de traitement. Cela vous
permettra de suivre le traitement sur de bonnes
bases.
Consultation soutien psychologique
Le rôle de l’entretien psychologique consiste à
informer, conseiller, soutenir, guider les personnes
dans différentes phases de la prise en charge de
leur infertilité, à surmonter la blessure psychologique, le «mal-être», la déstabilisation du couple, le
questionnement sur soi, aider à assimiler le traitement, gérer le risque de l’échec, trouver des
perspectives alternatives en cas de besoin.
Consultation en sexologie
Au niveau des relations intimes, il est difficile de
présumer des difficultés rencontrées chez chaque
personne. En effet, le rapport entre sexualité et
fertilité est complexe et se traduit différemment
selon le couple.
Par la procréation médicalement assistée, les relations sexuelles peuvent devenir plus techniques,
avec de nombreux intervenants (gynécologue,
biologiste, psychologue, sage-femme, endocrinologue,…). Le rôle de la sexualité peut être perturbé chez certains patients durant la période infertile, les buts et les moments des rapports étant
modifiés, calculés.
La médicalisation de l’infertilité pourrait, dans ce
cadre, déstabiliser l’harmonie sexuelle du couple,
l’enjouement et la fréquence des rapports
sexuels.
En cas de difficultés, une consultation avec un
sexologue peut être proposée sur demande de
votre gynécologue.
Le sexologue peut vous aider à faire face à un
fonctionnement sexuel perçu comme insatisfaisant, inadéquat ou dévalorisant, vous prodiguer
un enseignement et des pistes de réflexion.
Consultation en biologie de la reproduction
Une consultation avec la biologiste (Dr Larcher ME) peut-être proposée au couple par le gynécologue. Cette consultation peut s’avérer utile pour :
‣ vérifier que le laboratoire dispose de l’ensemble
des papiers administratifs nécessaires dans le
cadre d’une AMP.
‣ expliquer les données biologiques pour lesquelles les couples sont souvent demandeurs, notamment les techniques particulières comme la
micro-injection, la blastoculture, l’éclosion assistée ou des techniques diagnostic comme
l’étude de la fragmentation de l’ADN sur spermatozoïdes.
‣ En cas d’absence de grossesse après plusieurs tentatives de FIV/ICSI, la biologiste peut
donner des précisions sur la qualité des embryons et leur développement.
Autres :
‣ Consultation d’urologie/Andrologie
‣ Consultation en tabacologie
‣ Consultation d’endocrinologie
‣ Consultation en diététique
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Etiologies de l’infertilité
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Étiologies de l’infertilité
Absence d’anomalie ou stérilité d’origine
inconnue
Variations dans la qualité du sperme
Le traitement sera orienté surtout en fonction de
la durée de l’infertilité et de l’âge de la patiente.
Le traitement peut alors consister tout d’abord en
des inséminations intra-utérines tout comme on
peut vous orienter directement vers un traitement
par fécondation in vitro
‣ La concentration est inférieure à 20 millions de
spermatozoïdes par ml (oligospermie)
‣ La mobilité des spermatozoïdes est inférieure à
50 (asthénospermie)
‣ La vitalité des spermatozoïdes est inférieure à
50% (nécrospermie)
‣ Le pourcentage de spermatozoïdes ayant une
morphologie normale est inférieur à 35% (tératospermie)
Il est important d’insister sur des facteurs de risque éventuels comme le tabagisme, des désordres alimentaires, que ce soit un manque ou un
excès de poids, des maladies associées comme
des maladies auto-immunes, endocrinologiques
ou autres. En cas d’une anamnèse positive,
l’orientation se fera en parallèle vers une prise en
charge par un médecin ou une infirmière spécialisés dans le domaine
On parle d’anomalies du sperme lorsque :
Plus ces paramètres sont anormaux, plus l’infertilité est probable et plus la probabilité d’une conception diminue.
Le plus souvent le patient est orienté vers l’urologue afin que ce dernier puisse affiner la mise au
point par un examen clinique et/ou un bilan sanguin et pour instaurer un traitement éventuel. Si
dans beaucoup de cas un sperme de qualité
subnormale peut expliquer un certain délai dans
la conception, certains spermogrammes permettent de mettre en évidence des problèmes importants qui vont éventuellement orienter la prise en
charge directement vers une Fécondation In Vitro
(FIV) avec ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), afin de maximiser la chance de rencontre
entre le spermatozoïde et l’ovocyte.
Dans certains cas rares, il peut même être nécessaire de réaliser une biopsie testiculaire afin de
tenter de trouver des spermatozoïdes.
Dans certains cas, après un cancer du testicule
et/ou un traitement par chimio-thérapie, un problème chromosomique ou un traumatisme local
p.ex., il est possible de ne trouver aucun spermatozoïde à la biopsie testiculaire. S’il n’y a pas eu
de congélation de sperme au préalable, il est
possible d’avoir recours à du sperme de donneur.
Au Luxembourg nous ne disposons pas de banque de sperme et les paillettes avec du sperme
congelé nous parviennent de centres étrangers
agréés de donneurs anonymes.
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Étiologies de l’infertilité
La stérilité tubaire
Autres
Il peut s’agir d’une anomalie qui se situe soit au
niveau de la cavité utérine soit au niveau des
trompes, le plus souvent mis en évidence par
l’hystérosalpingographie. Dans une grande majorité des cas, une mise au point chirurgicale sous
anesthésie générale, par laparoscopie et/ou par
hystéroscopie, sera nécessaire pour tenter une
correction anatomique.
Il existe bien sur beaucoup d’autres raisons pouvant expliquer un problème d’infertilité. Citons par
exemple l’endométriose. Nous n’allons pas ici
rentrer dans les détails des ces pathologies diverses et parfois complexes.
Dans le cas d’une obstruction tubaire irréversible,
le couple sera orienté d’emblée vers la FIV, technique lors de laquelle les trompes sont court-circuitées.
Les troubles de l’ovulation
La prise de sang réalisée en début de cycle permet d’évaluer la capacité des ovaires à répondre
à un traitement de stimulation en dosant les hormones FSH, LH, AMH et E2.
Par ailleurs sont vérifiés les taux d’autres hormones pour lesquels il est important que leurs valeurs se trouvent dans les limites de la normale.
(hormones thyroïdiennes, prolactine, hormones
masculines...)
Une AMH (Hormone anti-mullérienne) basse (<1
ng/ml) accompagnée éventuellement d’une FSH
élevée (>10 ng/ml) signe le plus souvent une diminution de la réserve ovarienne avec en conséquence une difficulté majeure d’obtenir une croissance folliculaire malgré une stimulation médicamenteuse. Ce phénomène peut être rencontré de
façon physiologique à partir de l’âge de 37 ans,
pour être systématique après l’âge de 43 ans.
Avant 37 ans on parle d’insuffisance ovarienne
prématurée ou ménopause précoce. Il faut noter
que les résultats en procréation médicalement
assistée chez des patientes avec une réserve
ovarienne diminuée sont souvent décevants.
Une AMH élevée (>4ng/ml) avec un taux de LH >
FSH en début de cycle, peut-être un signe d’ovaires micropolykystiques (OMPK). Ces patientes, au
contraire des précédentes, risquent de répondre
de façon excessive à la stimulation ovarienne médicamenteuse alors qu’en dehors de toute stimulation elles peuvent rencontrer des problèmes
d’ovulation avec une éventuelle absence de règles.
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Techniques proposées :
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Techniques proposées :
Monitoring ovulatoire
Si l’anamnèse et les examens complémentaires
ne permettent pas de mettre en évidence une
anomalie et si le problème d’infertilité est récent,
on peut proposer en première intention de surveiller par échographie et prise de sang la croissance d’un follicule en cycle naturel, donc non
stimulé afin d’orienter les rapports sexuels vers le
moment de l’ovulation. L’ovulation peut éventuellement être déclenchée par une injection médicamenteuse.
Dans ce cas il s’agit d’une observation du cycle
plutôt que d’un traitement en soi. Il faut dire que
cette prise en charge est plutôt rare, et elle est
surtout réalisée en fonction de la demande du
couple.
L’insémination intra-utérine (IIU)
Il s’agit d’une technique relativement simple et
indolore, où le sperme frais ou congelé du partenaire (IAC) ou d’un donneur (IAD) est injecté dans
la cavité utérine au moment de l’ovulation. Après
liquéfaction du sperme, les spermatozoïdes les
plus mobiles sont sélectionnés de l’éjaculat par
une procédure de lavage. L’insémination se fait à
l’aide d’un petit cathéter (tubulure).
Indications :
‣ Certaines anomalies du col de l’utérus ou de la
glaire cervicale
‣ Les stérilités idiopathiques (infertilité d’origine
inconnue)
‣ Anomalies modérées des paramètres spermatiques
‣ Troubles de l’éjaculation
‣ En cas de recours à un sperme de donneur
Conditions :
‣ Chez la femme : au moins une trompe perméable
‣ Chez l’homme : au minimum entre 1 et 5 Mio
de spermatozoïdes mobiles rapides après préparation du sperme
En pratique pour la femme :
La croissance folliculaire nécessite soit :
‣ aucun traitement, si les cycles sont réguliers et
si l’ovulation est systématique.
‣ un traitement oral par Clomifène (Clomid®)
pendant 5 jours par cycle, pour optimaliser le
cycle naturel. Appliqué surtout chez les patientes qui ont des cycles irréguliers voir rares.
‣ des injections sous-cutanées journalières de
FSH recombinante (Purégon®, Gonal-F®) ou
de FSH purifiée (Ménopur®) à partir du 3e, 4e
ou 5e jour du cycle afin d’optimaliser la croissance mono- ou bifolliculaire.
Il est nécessaire de surveiller par échographie et
prise de sang (environ 3 contrôles par cycle) la
croissance du ou des follicules (maximum 2)
Il faut en effet s’assurer que d’un côté la stimulation est suffisante et que d’un autre côté elle n’est
pas excessive, situation où on serait à risque de
grossesses multiples.
La stimulation prend en moyenne 13 jours à partir
du premier jour des règles.
Une fois la taille folliculaire optimale atteinte, l’ovulation peut se produire de façon spontanée (pic
de LH détecté à la prise de sang) ou bien elle
peut être déclenchée par une injection intra-musculaire de Pregnyl®
En pratique pour l’homme :
Le jour de l’insémination, vous êtes convoqué
environ deux heures avant l’insémination. Vous
allez pouvoir recueillir votre sperme en toute intimité dans la pièce mise à disposition dans le service. Le sperme sera ensuite préparé au laboratoire pour l’insémination.
L’insémination est réalisée 18-36 heures après le
pic LH : vous êtes donc prévenus du jour de l’insémination 1 ou 2 jours auparavant. L’insémination est réalisée le plus souvent sous échoguidage abdominal (la vessie doit être remplie !) en
position gynécologique. Il s’agit d’une technique
tout à fait indolore. Après l’insémination, la femme
va pouvoir se reposer quelques minutes en position allongée.
Dans certains cas, afin d’optimaliser la phase lutéale qui est la 2e phase du cycle, votre médecin
vous prescrira le jour de l’insémination:
‣ des comprimés d’Utrogestan® 100mg (progestérone) : 3x/j par voie vaginale
‣ et/ou 3 injections de Pregnyl® 1500 en souscutané
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Techniques proposées :
‣ et/ou Estrofem® comprimé
Une prise de sang sera réalisée 14 jours après
l’insémination afin de savoir si vous êtes enceinte.
Les taux de grossesse par cycle en IIU sont de
15-20%.
Remarque : il est évident que vous pouvez avoir
des rapports sexuels les jours avant et après l’insémination. Il est même conseillé d’avoir des rapports sexuels 2 jours avant l’insémination. (sauf la
veille de l’insémination)
EN BREF:
‣ Stimulation ovarienne mono- ou bifolliculaire
par Anti-oestrogènes (per os) ou des Gonadotrophines (inj. sous-cutanées)
‣ Déclenchement de l’ovulation
‣ Préparation du sperme
‣ Insémination intra-utérine
1° Utérus
2° Fond vaginal
3° Cathéter avec le sperme concentré
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Techniques proposées :
La Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro avec ICSI
La fécondation in vitro (FIV) consiste en une fécondation de l’ovocyte par un spermatozoïde en
dehors du corps de la femme. La technique est
bien plus complexe qu’une insémination intra-utérine et la stimulation ovarienne a pour but de faire
pousser un nombre maximal de follicules. Une
fois les follicules mûrs, le recueil des ovocytes
(ponction folliculaire) est fait soit sous sédation
soit sous anesthésie générale au bloc opératoire
de la maternité.
(Injection intracytoplasmique du spermatozoïde)
En FIV, après préparation du sperme, la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule ainsi que la
fécondation se font de manière spontanée, de la
même façon qu’au niveau des trompes dans un
cycle naturel, sauf que dans le cas d’une FIV
cette étape se déroule au laboratoire. En effet
chaque ovocyte est placé dans un puits de culture ensemble avec +/- 150000 spermatozoïdes.
Un seul arrivera à pénétrer dans l’ovocyte. Après
une fécondation réussie, le ou les embryons produits sont replacés après 2-3 voire 5 jours de culture (blastocystes) dans la cavité utérine.
En pratique : Pour stimuler les ovaires en FIV/ICSI, il existe
plusieurs types de schémas différents. Une fois
la mise au point terminée, votre gynécologue,
ayant à sa disposition tous les renseignements
nécessaires, choisira le protocole de stimulation
le plus adapté dans votre cas précis et il vous
rendra votre schéma en main propre.
En attendant sont créées des conditions de vie
qui concordent le mieux possible avec celles du
corps humain.
Indications :
‣ Stérilité mécanique : lorsque les trompes sont
obstruées / imperméables et qu’elles ne peuvent être réparées par des techniques chirurgicales avancées.
‣ Endométriose.
‣ Stérilité masculine : En cas d’une diminution
de la qualité des spermatozoïdes, les chances
de procréation diminuent fortement. Pour augmenter les chances de rencontre entre les
spermatozoïdes et l’ovocyte, on a recours à la
technique de Fécondation in Vitro, soit par fertilisation spontanée au laboratoire, soit, dans des
cas plus sévères, par l’injection directe du
spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte. (ICSI)
‣ Stérilité inexpliquée (idiopathique) ou échecs
multiples en insémination : Pour s’assurer que
la fécondation est possible chez un couple stérile de longue date sans cause connue, ou pour
augmenter les chances d’obtenir une grossesse quand d’autres traitements ont échoué.
Si le sperme est de qualité insuffisante pour que
les spermatozoïdes puissent pénétrer spontanément dans l’ovocyte, la technique de microinjection permet d’introduire directement le spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule.
L’ICSI peut être réalisée avec du sperme frais ou
congelé, après prélèvement épididymaire ou par
biopsie testiculaire.
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) :
Pour certains couples où un des partenaires est
porteur d’une maladie génétique grave, le fait
d’avoir recours à un traitement par fécondation in
vitro permet d’éviter la transmission de la maladie.
Il s’agit donc en général de couples qui au départ
n’ont pas de problème d’infertilité.
Par la technique du DPI, il est possible de sélectionner les embryons qui ne sont pas porteurs de
la maladie en question en analysant une cellule de
chaque embryon et de ne transférer que le ou les
embryons indemnes de cette maladie génétique.
La technique du DPI n’est proposée que par
quelques centres spécialisés en Belgique. Ainsi,
notre rôle sera celui de coordinateur avec le centre à l’étranger afin de vous éviter au maximum
les déplacements inutiles.
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Traitements de stimulation :
en pratique
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Traitements de stimulation : en pratique
Formalités administratives
Prise en charge financière
La prise en charge financière de la FIV n’est assurée que suite à l’accord préalable de votre
caisse de maladie dont la demande sera faite par
le gynécologue du service de PMA avant le début
du traitement.
Les frais de laboratoire et des examens médicaux
sont totalement pris en charge par la caisse, ceux
des médicaments à 80%, pour autant que la patiente remplit les critères établis suivants :
‣ La ponction a lieu avant l’âge de 42 ans accomplis.
Nombre maximum de tentatives consécutives
sans obtention de grossesses évolutives : 4
Papiers de consentement éclairé
‣ Vous devez signer les deux papiers de consentement éclairé concernant le traitement en luimême ainsi que l’éventuelle congélation d’embryons éventuels.
‣ Consentement IAC
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Traitements de stimulation : en pratique
Le bilan sérologique et la consultation en anesthésie
Bilan sérologique
Il faut que votre dernier bilan sérologique (bilan
des maladies virales et bactériennes) (masculin et
féminin) ne date pas de plus de 6 mois.
Il faut savoir que pour des raisons de sécurité et
d’infrastructure, nous ne pouvons actuellement
pas accepter dans notre centre des patient(es)
porteurs de certaines maladies virales comme les
hépatites B et C actives (présence d’antigènes),
et le HIV. En cas de positivité pour une de ces
maladies, nous vous adressons pour la ponction
et le transfert embryonnaire dans un centre spécialisé à l’étranger. La stimulation et le contrôle
médical par contre, peuvent être fait au Luxembourg.
La consultation en anesthésie
Si vous suivez un traitement par FIV ou FIV/ICSI
une première étape importante consiste dans le
prélèvement ovocytaire. Cette ponction est réalisée en salle d’opération sous anesthésie générale
ou locale (possible dans certaines situations). Une
consultation chez l’anesthésiste est donc indispensable et sera réalisée en début de traitement
de stimulation. Un rendez-vous vous sera proposé en temps utile.
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Traitements de stimulation : en pratique
Les médicaments
Les médicaments utilisés
En fonction de votre protocole, votre gynécologue
vous prescrira les médicaments nécessaires.
Voici un petit résumé du mode d’action des différentes familles de médicaments, d’hormones :
Stimulation folliculaire
‣ Citrate de Clomifène : Clomid®
Comprimés par voie orale
Anti-oestrogène, stimule indirectement la croissance folliculaire en augmentant la sécrétion de
FSH au niveau de l’hypophyse.
‣ Gonadotrophines
- FSH recombinante: Puregon®, Gonal-F®
- FSH purifiée/HCG : Ménopur®
Injections sous-cutanées à l’aide d’un stylo ou
d’une seringue.
Stimulent les ovaires de manière directe en faisant pousser les follicules. Le nombre de ces
derniers varie selon la dose et la réceptivité
ovarienne.
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Traitements de stimulation : en pratique
Les médicaments
Blocage hypophysaire
Déclenchement de l’ovulation
Le but de réaliser un blocage hypophysaire est
d’éviter un pic de LH spontané et donc une ovulation non contrôlée.
‣ Pregnyl® 5000 UI
Injection intra-musculaire à faire par une infirmière à domicile.
Provoque l’ovulation 36-40 heures plus tard, ce
qui permet de programmer la ponction folliculaire ou l’insémination 2 jours plus tard.
‣ Agonistes GnRH : (bloqueurs indirects)
- Décapeptyl® 3,75 (injection intramusculaire
(IM unique)
- Décapeptyl® 0,1 (injections sous-cutanées
SC journalières)
- Supréfact® spray nasal 3x/j
Ces médicament provoquent une stimulation
initiale très importante mais de courte durée de
l’hypophyse. Ensuite cette dernière se mettra
au repos (uniquement pour la sécrétion de FSH
et de LH) avec un arrêt transitoire du cycle. Le
mécanisme d’action de cette classe de médicaments explique que leur administration précède celle des gonadotrophines.
Soutien de la phase lutéale
‣ Progestérone naturelle : Utrogestan® (comprimés - voie vaginale)
‣ Pregnyl® 1500, 3 injections en intramusculaire
à 3 jours d’intervalle
‣ Antagonistes GnRH (bloqueurs directs)
- Orgalutran®
- Cétrotide®
Autres
Injections sous-cutanées journalières, seringues
pré-remplies.
‣ Pilule contraceptive
Elle bloque l’ovulation et met donc l’ovaire au
repos. Ceci peut être avantageux s’il y a une
discordance de croissance au niveau des follicules en début de cycle. En plus la pilule permet de programmer le début de la stimulation
afin de le prévoir en milieu de semaine.
‣ Progestatifs et/ou Oestrogènes
pour programmer les règles
Les antagonistes GnRH bloquent l’hypophyse
de façon directe, et non pas seulement après
une hyperstimulation initiale comme le font les
agonistes, décrits ci-dessus. Ainsi leur administration se fait en cours de stimulation.
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Traitements de stimulation : en pratique
Les injections
Suivant le type de traitement prescrit, la stimulation pourra commencer le premier jour des règles
ou plus tard.
Il est important de prévenir le secrétariat (tél:
4411-6520) entre 7h00 et 12h00 le premier jour
des règles.
On vous fixera ainsi le rendez-vous pour la première échographie et prise de sang de contrôle, si
le suivi de la stimulation est assuré par votre gynécologue référent, on vous indiquera le jour de
ces examens et c’est vous qui allez le contacter
pour fixer le RDV.
Jusqu’au premier RDV vous allez faire les injections comme indiquées selon votre protocole.
être faite à une heure précise qui vous sera communiquée le jour-même.
A noter que tous les médicaments doivent se
garder au réfrigérateur.
Par précaution on jette les demi ampoules non
utilisées.
En pratique : pour les injections intramusculaires
vous devez faire appel aux services des soins à
domicile qui se déplacent même le W-E et tard en
soirée.
‣ N° téléphone HELP : 26 70 26
‣ N° téléphone HELLEF DOHEM : 40 20 80
Les injections
Votre médecin vous a remis votre protocole de
stimulation où sont précisés les jours et les médicaments à injecter.
La plupart des injections se font dans le tissu
sous-cutané (dans la graisse du ventre) en début
de soirée. La sage-femme du service de PMA
vous expliquera le fonctionnement du stylo (en
général lors de sa consultation) pour que vous
puissiez les réaliser vous-même ultérieurement.
En cas de nécessité, les infirmières des soins à
domicile sont à votre disposition. N’hésitez pas à
demander une ordonnance à votre gynécologue
pour les visites à domicile
Les médicaments sont disponibles sous forme de
stylos, « pens », faciles à manipuler (Puregon®,
Gonal-F®), ou en seringues préremplies (Orgalutran® 0,25 ; Cérotide® 0,25), pour d’autres il faut
mélanger de la poudre (le médicament) avec du
liquide (le solvant) avant de pouvoir l’injecter (Ménopur®, Décapeptyl® 0,1) ;
Les aiguilles et seringues seront prescrites avec le
médicament.
Les injections de Décapeptyl® 3,75 (1 ampoule
entière ou ½ ampoule) et de Pregnyl® (1 ou 2
ampoules) se font obligatoirement dans le muscle
(IM). Elles doivent obligatoirement être faites par
une infirmière des soins à domicile. L’ordonnance
pour l’infirmière vous est remis avec les prescriptions. Concernant l’injection de Pregnyl, elle doit
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 32
Traitements de stimulation : en pratique
La surveillance échographique et les prises de sang
Folliculométrie et prise de sang
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Lors de la stimulation, il est indispensable de vérifier la croissance correcte des follicules ovariens
par des échographies endovaginales (vessie vide)
et des prises de sang successives (3-6 par cycle
de stimulation). Lors de la prise de sang sont dosés l’Oestradiol, la progestérone et la LH, qui
donnent un reflet de ce que l’on peut observer en
échographie.
Il se peut que les follicules se développent en trop
grand nombre, ce qui peut mettre en danger la
santé de la patiente. Souvent les patientes à risque, surtout les patientes avec des ovaires micropolykystiques, sont dépistées lors de la mise
au point, et les doses médicamenteuses sont
moindres au départ. Parfois, dans des cas moins
prévisibles, le médecin peut être amené à diminuer la dose en cours de traitement, parfois
même, le risque peut être tel que les injections
doivent être stoppées. En fonction de l’évolution
du taux d’oestradiol, on peut éventuellement
postposer le déclenchement de l’ovulation (max.
de 4 jours)
Si vous réalisez ces examens chez votre gynécologue, il nous envoie par fax vos résultats jusque
12.00 heures au plus tard. Les résultats sont en
effet évalués en équipe entre 12.00 et 14.00 heures.
Par la suite la sage-femme coordinatrice vous
contactera pour vous communiquer l’analyse du
médecin : vous saurez le jour du prochain contrôle et s’il y a lieu de changer la dose (les unités)
médicamenteuse afin d’optimaliser la réponse
ovarienne.
Au fur et à mesure des échographies vous allez
constater que les follicules augmentent de taille,
et peut-être allez vous ressentir une légère pesanteur dans le bas-ventre. Ceci n’est pas inquiétant
et s’explique tout simplement par le fait que les
follicules en croissance occupent un certain volume. Un follicule mûr mesure entre 16 et 20 mm
de diamètre moyen. Lors d’une hyperstimulation
ovarienne contrôlée (FIV), chaque ovaire peut porter entre 5 et 12 follicules.
Lorsque la plupart des follicules ont atteint une
taille correcte (vers le 13e jour de stimulation), on
vous dira d’arrêter les injections journalières et on
vous communiquera l’heure exacte à laquelle
vous devez recevoir l’injection de Pregnyl 5000
UI, qui déclenchera l’ovulation 34-36 heures plus
tard.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 33
Traitements de stimulation : en pratique
Le prélèvement ovocytaire ou Ponction folliculaire
La ponction folliculaire :
Le jour de la ponction (36 heures après l’injection
du Pregnyl), vous vous présentez à 06.30 heures,
à jeun, au 2e étage de la maternité (MAT 3), après
avoir fait votre admission à la réception au rez-dechaussée de la Maternité Grande-Duchesse
Charlotte.
Votre conjoint vous accompagne et attend le passage de la technicienne de laboratoire.
La ponction folliculaire est réalisée par un des gynécologues du service de PMA. Afin d’optimaliser
l’organisation du service, chaque médecin a un
jour fixe en semaine pour faire les ponctions.
‣ de la Progestérone, Utrogestan®, afin de soutenir la deuxième phase du cycle qui risque
d’être déficitaire dans le cadre d’une hyperstimulation ovarienne pour FIV/ICSI. L’administration se fait par voie vaginale, 3 fois par jour, jusqu’au test de grossesse.
Dans de rares cas, il se peut que l’on n’obtienne
qu’un très petit nombre d’ovocytes voire aucun
ovocyte à la ponction (ponction blanche). Ceci
peut avoir différentes raisons qui seront discutées
avec votre gynécologue.
Le type d’anesthésie (générale ou locale assistée)
administré a été discuté au préalable en consultation avec votre gynécologue et l’anesthésiste. Sachez que l’intervention est indolore, quelle que
soit l’anesthésie.
La ponction est réalisée par voie vaginale (1),
sous contrôle échographique endovaginal (2). Le
geste consiste en une vidange complète de chaque follicule par aspiration, afin de récupérer
l’ovocyte (de taille microscopique et donc invisible
en échographie) contenu dans le liquide folliculaire
(3).
A la fin de l’intervention, les tubes avec le liquide
folliculaire contenant les ovocytes sont analysés
par la technicienne du laboratoire de PMA. Elle
retient les ovocytes de qualité suffisante afin de
pouvoir réaliser une FIV voire une ICSI.
Il faut savoir que le plus souvent le nombre total
d’ovocytes recueillis est inférieur à celui du nombre total de follicules comptés en échographie.
Pendant le temps de la ponction, le conjoint réalise le recueil de sperme au laboratoire au 1er
étage de la Maternité Grande-Duchesse Charlotte.
En fin de matinée le médecin passera dans votre
chambre pour vous communiquer le nombre
d’ovocytes retenus et pour s’assurer s’il n’y a pas
de doléances en relation avec le geste de ponction.
Au besoin, vous allez recevoir un arrêt de maladie
ainsi qu’une prescription de médicaments :
‣ Antibiotiques à visée préventive, afin de diminuer les risques éventuels de la ponction
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Traitements de stimulation : en pratique
Le prélèvement ovocytaire ou Ponction folliculaire
Image échographique d’un ovaire stimulé
au moment de la ponction folliculaire
Vue schématique d’une ponction folliculaire
Ponction folliculaire au bloc opératoire
de la maternité GD Charlotte
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Traitements de stimulation : en pratique
Le travail au laboratoire
L’étape « in vitro » :
Une fois les ovocytes (=complexes cumulo-ovocytaires - CCO) individualisés au microscope, ils
sont soit mis en fécondation en vue d’une FIV, soit
manipulés afin de pouvoir réaliser une ICSI.
La fécondation peut être réalisée selon deux
techniques:
FIV classique (fécondation in-vitro):
les complexes cumulo-ovocytaires (CCO) sont
mis dans un milieu de culture et conservés à
37°C sous 5% de CO2. Le sperme préalablement
traité, par lavage et gradient, est mis en contact
avec les CCO, et les cultures observées chaque
jour jusqu’au transfert embryonnaire.
Ainsi à J1, soit environ 18 à 20 heures après la
mise en culture, on peut observer le stade des
pronucléi. (schéma N°1)
3
Le transfert embryonnaire peut être immédiat à J2
ou J3, et les embryons surnuméraires de bonne
qualité sont congelés pour une nouvelle tentative.
Le transfert peut être retardé à J5 ou J6 et à ce
moment on parlera de culture de blastocystes.
(schéma N°4)
1
A J2 on retrouve les premiers stades embryonnaires à 2 ou 4 cellules (schémas N°2 et 3). Les embryons obtenus sont habituellement classés en
fonction de leur qualité.
2
4
Le transfert embryonnaire peut également être
différé pour raisons médicales. Les embryons, à
condition toutefois d’une qualité suffisante, sont
congelés en vue d’un replacement ultérieur.
Préalablement au transfert on peut réaliser une
éclosion assistée ou « Hatching ». Le principe
consiste à fragiliser la coque de l’œuf, pour favoriser l’éclosion du blastocyste, à cet effet nous utilisons un rayon laser totalement inoffensif pour
l’embryon. Cette technique d’éclosion assistée
est particulièrement intéressante lorsque la pellucide est épaisse, en cas d’échecs implantatoires
répétés et chez les patientes de plus de 37 ans à
FSH élevée.
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 36
Traitements de stimulation : en pratique
Le travail au laboratoire
FIV-ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm In jection = ICSI)
Contrairement à ce qui se passe en fécondation
in vitro classique (voir page précédente), dans le
cas d’une ICSI les ovocytes recueillis à la ponction sont rapidement débarrassés du tapis cellulaire qui les entoure c’est l’étape de décoronisation. A ce moment un tri des ovocytes est réalisé
et seuls les ovocytes mûrs c'est-à-dire ceux en
métaphase II sont immédiatement micro-injectables.
Les spermatozoïdes utilisés en ICSI doivent être
vivants. Suivant les indications masculines, l’ICSI
peut-être réalisé avec du sperme frais ou congelé,
avec prélèvement épididymaire ou par biopsie
testiculaire. Après préparation selon différentes
méthodes en fonction de l’origine du sperme, les
spermatozoïdes sont placés dans une solution
afin de les immobiliser.
La micro-injection est une étape délicate et consiste à introduire directement dans l’ovocyte un
spermatozoïde à l’aide de micropipettes.
Après la micro-injection, les ovocytes sont mis en
culture comme pour une FIV classique.
De la même manière que pour une FIV classique,
les cultures sont observées chaque jour pour surveiller l’apparition des pronucléi puis celle des
embryons à J2.
Le transfert des embryons et la congélation des
embryons surnuméraires se fait de la même façon
que pour la FIV classique.
6°
Ovocyte immobilisé par la pipette de contention (à
gauche) afin de pouvoir injecter le spermatozoïde
à l’intérieur de l’ovocyte à l’aide d’une pipette de
micro-injection.
Vue schématique
Technicienne en train de manipuler le microscope
Centre Hospitalier de Luxembourg - Guide du service de Procréation Médicalement Assistée - V3 juin 2011 - page 37
Traitements de stimulation : en pratique
Le transfert embryonnaire
La veille du transfert embryonnaire, la technicienne vous téléphone afin de vous communiquer
le nombre total d’embryons obtenus et pour vous
préciser l’heure à laquelle va avoir lieu le transfert.
La mise en place du ou des embryons dans l’utérus se fait après 2, 3 ou plus rarement après 5
jours (au stade de blastocyste). Le nombre d’embryons à transférer est toujours décidé de commun accord avec le couple, la biologiste et le médecin, et dépend entre autres du nombre de tentatives réalisées auparavant, du nombre total
d’embryons ainsi que de la qualité embryonnaire
obtenue.
Le geste du transfert est tout à fait indolore et ne
nécessite aucune anesthésie. Il est réalisé au 1er
étage de la Maternité dans le service de PMA et
consiste en l’introduction d’un fin cathéter souple
à travers le col jusque dans la cavité endoutérine.
Le transfert est réalisé chez la patiente en position
gynécologique sous contrôle échographique par
voie abdominale, raison pour laquelle vous êtes
priée de vous présenter avec la vessie remplie.
Afin de rendre cette dernière étape le plus agréable et le moins stressant possible, vous avez la
possibilité d’amener un CD de musique de votre
choix.
Après le transfert la patiente peut rester allongée
pendant quelques minutes. Il faut cependant insister sur le fait que cette cavité est physiologiquement virtuelle et que l’embryon ne risque donc
pas de « tomber » après le transfert !
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Traitements de stimulation : en pratique
La congélation des embryons surnuméraires
Si plusieurs embryons de bonne qualité ont pu
être obtenus lors de votre fertilisation in vitro (FIV
et/ou ICSI), nous avons la possibilité de congeler
les embryons surnuméraires.
En cas d’absence de grossesse ou en cas de désir d’enfant après une grossesse réussie et une
naissance, ce processus permet de vous transférer des embryons congelés sans devoir restimuler
vos ovaires aux Gonadotrophines. Il suffit de préparer l’endomètre (muqueuse endoutérine) à la
nidation du ou des embryons transférés. Les
schémas de stimulation sont simples et consistent en une prise orale soit de comprimés de
Clomid® soit d’Oestrogènes suivi de progestatifs
(Utrogestan®).
Le suivi médical de la stimulation endométriale est
beaucoup moins rapproché que lors de la stimulation ovarienne : en moyenne vous devez vous
présenter à deux reprises pour l’échographie et la
prise de sang.
En pratique, le transfert d’embryon(s) congelé(s)
(TEC) se déroule de la même façon que pour un
transfert frais. Il faut savoir que la probabilité de
survie des embryons après décongélation ainsi
que le taux de grossesse dépendent surtout de
leur qualité au moment de la congélation, raison
pour laquelle nous ne congelons que les embryons de bonne qualité.
Actuellement deux techniques de cryoconservation sont utilisées au laboratoire de PMA du CHL
à savoir:
- La congélation lente
- La vitrification
Au CHL, les congélations d’embryons requièrent
le consentement des parents et les embryons
sont conservés selon notre règlement interne:
trois ans renouvelables sur autorisation parentale
jusqu’à la ménopause de la patiente sauf cas de
force majeure comme le décès d’un des conjoints
ou la séparation du couple.
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Traitements de stimulation : en pratique
Résumé
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Traitements de stimulation : en pratique
Avant le test de grossesse / Le test de grossesse
Avant le test de grossesse
Le test de grossesse Quinze jours sont nécessaires pour que le test
sanguin beta HCG (test de grossesse) soit fiable.
Le jour du transfert vous êtes prévenus du jour où
vous allez réaliser la prise de sang pour doser
l’hormone de grossesse (β-HCG).
Souvent, les deux semaines d’attente entre le
transfert embryonnaire et le test de grossesse
sont vécues comme étant la période la plus difficile du traitement :
Fini les injections, les rendez-vous du matin ; Ces
quinze jours qui échappent à tout contrôle aussi
bien médical que personnel semblent être extrêmement longs. Si vous le désirez, vous pouvez
toujours appeler ou passer dans notre service.
Il est important de savoir qu’il faut faire la prise de
sang même si vous êtes réglée. Il existe en effet
des situations où une grossesse (éventuellement
extrautérine) peut être en cours malgré des pertes
de sang.
Le jour de la prise de sang, vous êtes prévenue
en début d’après-midi du résultat de votre test de
grossesse.
Si votre test est positif, vous allez continuer l’application d’Utrogestan® et vous contrôlerez l’évolution du taux de β-HCG par une deuxième prise
de sang une semaine plus tard. En cas de grossesse évolutive, l’augmentation est en effet exponentielle.
On parle de grossesse biologique tant que l’on
n’a pas de traduction échographique de la grossesse. La première image échographique correspond au sac gestationnel ; il peut être visualisé
par échographie endovaginale 3 semaines après
le transfert embryonnaire. Malheureusement, un
certain nombre des grossesses biologiques ne
vont pas évoluer en grossesses cliniques.
Dans le cas d’une grossesse clinique, vous allez
prendre rendez-vous avec votre gynécologue traitant pour le suivi de votre grossesse. Vous allez
continuer l’Utrogestan® pendant 10 semaines
environ.
Dans le cas d’un échec, vous allez reprendre un
rendez-vous avec votre gynécologue du service
PMA, afin de discuter des suites de la prise en
charge.
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Les solutions alternatives
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Les solutions alternatives
Maturation in Vitro (MIV) :
Il s’agit d’une alternative de traitement surtout
chez les patientes avec des ovaires micropolykystiques et haut risque d’hyperstimulation. Les ovaires ne sont quasiment pas stimulés et la ponction
ovocytaire se fait à un stade ou les ovocytes sont
immatures. Ainsi l’étape de maturation et la fécondation sont faites in vitro.
Ce type de traitement est actuellement proposé
par un petit nombre de centres à l’étranger et les
chances de réussite sont inférieures à celles de la
FIV/ICSI classique.
Don d’ovocytes
Les patientes qui ont une réserve ovarienne trop
faible pour répondre correctement à la stimulation
ovocytaire ou celles qui ont une contre-indication
à la stimulation ovarienne, peuvent avoir recours
au don d’ovocytes, ce qui veut dire que les ovocytes d’une autre femme stimulée au préalable,
vont être fécondés in vitro avec le sperme du conjoint de la patiente. Ensuite l’ (es) embryon(s) obtenu(s) vont être transféré(s) chez la patiente.
Ce traitement n’est actuellement pas proposé
dans notre centre. Votre gynécologue peut vous
renseigner sur les possibilités et les modalités des
différents pays.
Adoption/ famille d’accueil
Pour toute information, vous pouvez vous adresser au ministère de la Famille ainsi qu’au service
de la Croix-Rouge.
Réglementation
Il faut savoir que les législations et réglementations de la médecine de reproduction varient largement entre les différents pays.
En général il faut savoir que la Belgique et l’Espagne sont les pays les plus permissifs.
L’Allemagne, la Suisse et l’Italie ont la législation la
plus sévère
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