Infection par le VIH

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Infection par le VIH
OBJECTIFS
●
Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle
du VIH.
●
Diagnostiquer une infection à VIH.
●
Annoncer les résultats d'une sérologie VIH.
●
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
●
Savoir reconnaître les principales infections opportunistes.
●
Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l'infection par VIH.
LIENS TRANSVERSAUX
䉴
ITEM 1
La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du
patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge
médicale.
䉴
ITEM 4
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : pres-
criptions utiles et inutiles.
䉴
ITEM 17
Principales complications de la grossesse.
䉴
ITEM 20
Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.
䉴
ITEM 76
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.
䉴
ITEM 77
Angines et pharyngites de l'enfant et de l'adulte.
䉴
ITEM 81
Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé.
䉴
ITEM 83
Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet
asymptomatique.
䉴
ITEM 84
Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents.
䉴
ITEM 86
Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
䉴
ITEM 95
Infections sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.
䉴
ITEM 96
Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l'enfant et chez l'adulte.
䉴
ITEM 100
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amœbose,
hydatidose.
䉴
ITEM 102
Pathologie infectieuse chez les migrants.
䉴
ITEM 106
Tuberculose.
䉴
ITEM 115 BIS Déficits immunitaires.
䉴
ITEM 120
Pneumopathie interstitielle diffuse.
䉴
ITEM 138
Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.
䉴
ITEM 139
Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.
ITEM 85
ú
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ITEM 85
116
Sujets tombés
䉴
ITEM 147
Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin.
䉴
ITEM 164
Lymphomes malins.
䉴
ITEM 173
Prescription et surveillance des anti-infectieux.
䉴
ITEM 178
Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications.
Hémovigilance.
䉴
ITEM 181
Iatrogénie. Diagnostic et prévention.
䉴
ITEM 183
Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles.
䉴
ITEM 187
Anomalie de la vision d'apparition brutale.
䉴
ITEM 188
Céphalée aiguë et chronique.
䉴
ITEM 193
Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps
étranger des voies aériennes supérieures.
䉴
ITEM 198
Dyspnée aiguë et chronique.
䉴
ITEM 199
État confusionnel et trouble de conscience.
䉴
ITEM 202
Exposition accidentelle aux liquides biologiques.
䉴
ITEM 203
Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome
infectieux.
䉴
ITEM 291
Adénopathie superficielle.
䉴
ITEM 295
Amaigrissement.
䉴
ITEM 316
Hémogramme : indications et interprétations.
䉴
ITEM 334
Syndrome mononucléosique.
Sujets tombés au concours de l'Internat et aux ECN : 1993, 1995, 2000, 2001,
2003, 2009, 2010
Chapitre hautement « tombable » aux ECN :
– récemment tombé en 2009 et 2010 avec une première partie de prise en charge d'une infection opportu-
niste puis une seconde de mise en place du traitement antirétroviral ;
– nombreuses questions transversales possibles : annonce du diagnostic, déclaration obligatoire, 100 %,
effets secondaires des anti-infectieux, etc.
● 1993, Sud : Déficit neurologique chez un patient séropositif pour le VIH.
1) Mécanismes physiopathologiques responsables du tableau clinique.
2) Diagnostics étiologiques à envisager.
3) Diagnostic définitif.
4) Diagnostic scannographique. Arguments supplémentaires à rechercher en faveur du diagnostic.
5) Traitement et effets indésirables les plus fréquents.
6) Traitement médicamenteux à instaurer après un mois de traitement.
● 1995, Nord : Dyspnée et toux fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1) Diagnostics à envisager.
2) Arguments en faveur de la pneumocystose pulmonaire.
3) Conduite à tenir immédiate.
4) Examen complémentaire permettant le diagnostic de la pneumocystose et conditions de réalisation.
5) Modalités et durée du traitement de la pneumocystose.
6) Risques toxiques du traitement prescrit.
7) Modalités de la prophylaxie secondaire anti-pneumocystose.
● 2000, Sud : Dyspnée fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1) Diagnostic principal d'une dyspnée fébrile chez un patient VIH.
2) Examens paracliniques de première intention.
3) Examens paracliniques permettant le diagnostic étiologique.
4) Traitement médicamenteux de la candidose buccale.
5) Agents opportunistes justifiant une prophylaxie chez un patient VIH.
● 2001, Nord : Toux et dyspnée fébrile chez un patient séropositif pour le VIH.
1) Diagnostics probables.
2) Examens complémentaires permettant le diagnostic étiologique.
3) Traitements anti-infectieux de la pneumocystose.
4) Traitement de seconde intention en cas d'allergie.
5) Durée de traitement de la pneumocystose.
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Infection par le VIH
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● 2001, Sud : Fièvre résistant aux antibiotiques et éruption cutanée chez un patient
homosexuel.
1) Arguments en faveur d'une primo-infection à VIH.
2) Arguments en faveur d'une mononucléose infectieuse.
3) Étiologie d'un syndrome mononucléosique.
4) Examen complémentaire permettant le diagnostic de primo-infection à VIH.
5) Autres agents sexuellement transmissibles à rechercher.
● 2003, Sud : Crise convulsive généralisée chez un patient séropositif pour le VIH.
1) Diagnostic à évoquer en priorité.
2) Autres causes possibles.
3) Conduite à tenir immédiate diagnostique et thérapeutique.
4) Éléments permettant de confirmer le diagnostic.
5) Diagnostic et attitude thérapeutique devant une éruption fébrile à 10 jours de traitement.
6) Recommandations thérapeutiques et prophylactiques après 3 semaines de traitement.
● 2009 : Altération de l'état général et signes respiratoires évoluant depuis 4 mois chez
un patient séropositif pour le VIH.
1) Signes de gravité d'une pneumopathie.
2) Description de la radiographie de thorax [ syndrome interstitiel ].
3) Hypothèses diagnostiques [ pneumocystose et tuberculose pulmonaire ].
4) Traitements de ces deux pathologies.
5) Prise en charge d'une péricardite.
6) Mise en place du traitement antirétroviral.
● 2009 : Prise en charge d'une jeune fille ayant subi un abus sexuel.
Bilan des IST. Trithérapie antirétrovirale préventive.
● 2010 : Crise convulsive fébrile chez un homme de 35 ans ancien toxicomane IV.
1) Diagnostic de toxoplasmose cérébrale révélant un SIDA.
2) Bilan de toxoplasmose cérébrale et du VIH des 24 premières heures.
3) Traitement anti-toxoplasmose cérébrale.
4) Annonce du diagnostic du VIH.
5) Principes thérapeutiques du VIH.
CONSENSUS
●
Circulaire n° DGS/DHOS/SD3/2006/11 du 11 janvier 2006 de la DRASS.
http://ile-de-france.sante.gouv.fr/img/pdf/2006-11.pdf
●
Dépistage de l'infection par le VIH en France – Stratégies et dispositif de dépistage.
HAS, octobre 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/synthese_
depistage_vih_volet_2_vfv_2009-10-21_16-48-3_460.pdf
●
Dépistage de l'infection par le VIH en France – Modalités de réalisation des tests de
dépistage. HAS, octobre 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/recommanda-
tions_-_depistage_de_linfection_par_le_vih_en_france – -_modalites_de_realisation_des_
tests_de_depistage_2008-10-22_11-55-8_316.pdf
●
Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous
la direction du Pr. Patrick Yéni.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_des_
personnes_infectees_par_le_VIH_sous_la_direction_du_Pr-_Patrick_Yeni.pdf
●
Guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe .
European AIDS Clinical Society (EACS), juin 2008.
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/1_treatment_of_
hiv_infected_adults.pdf
●
Guide ALD – Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). HAS, décembre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/vih_guidemedecin_
version_web.pdf
0001342838.INDD 1170001342838.INDD 117 4/3/2012 3:20:31 PM4/3/2012 3:20:31 PM

ITEM 85
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POUR COMPRENDRE…
■ Le SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise) est l'ensemble de symptômes
consécutifs à la destruction de cellules du système immunitaire par un rétrovirus, le
VIH (virus de l'immunodéficience humaine).
■ On situe son origine en Afrique de l'Ouest.
■ Premiers cas probablement apparus dès les années 1950, l'épidémie à la fin des
années 1970.
■ Premiers cas cliniques rapportés aux États-Unis au début des années 1980 avec
pneumocystose pulmonaire (maladie jusque-là pratiquement inconnue) et sarcome
de Kaposi chez des patients homosexuels masculins sans comorbidité évidente.
■ Virus isolé en 1983 par l'équipe française du professeur Luc Montagnier de l'Insti-
tut Pasteur.
■ Pendant plusieurs années, a été étiqueté la « maladie des quatre H » pour
Homosexuels, Hémophiles, Héroïnomanes et Haïtiens ; puis la maladie s'est répan-
due dans tous les pays, toutes les classes sociales et chez les hétérosexuels.
■ La pandémie du VIH est le premier enjeu de santé publique mondiale en ce qui
concerne les maladies infectieuses : depuis 1981, environ 25 millions de morts.
■ Jusqu'à la fin des années 90 et l'avènement des nouveaux antirétroviraux puis-
sants, la mortalité de la maladie était considérable.
■ Au niveau mondial ( fig. 85-1 ) :
– 33,2 millions de personnes vivant avec le VIH en 2007 dont 15,4 millions de fem-
mes et 2,5 millions d'enfants <
15 ans ;
– 2,5 millions de nouveaux cas en 2007 (contre 3 millions de nouvelles infections
par an dans les années 90) ;
– chaque jour, 6 800 nouveaux cas diagnostiqués et 5 700 décès par SIDA.
■ En Afrique :
– l'Afrique subsaharienne est la région du monde la plus affectée, avec plus
des deux tiers des séropositifs mondiaux (dont 61 % de femmes), 90 % des
Europe de l’Ouest et
Centrale
730 000
Moyen-Orient et Afrique du
Nord
380 000
Afrique subsaharienne
22.0 millions
Europe de l’Est et Asie
Centrale
1.5 million
Asie du Sud
et du Sud-Est
4.2 millions
Océanie
74 000
Amérique du Nord
1.2 million
Amérique Latine
1.7 million
[1.5 – 2.1 million]
Extrême-Orient
740 000
Caraïbes
230 000
Fig. 85-1. Adultes et enfants estimés vivre avec le VIH en 2007.
Source : OMS 2011.
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Infection par le VIH
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enfants séropositifs, trois quarts des décès par SIDA et trois quarts des nou-
veaux cas ;
– le SIDA y est la première cause de mortalité ;
– le sud de l'Afrique est particulièrement touché : huit pays où la prévalence du
VIH est supérieure à 15 % (Swaziland, 33 % ; Botswana, 25 %).
– l'épidémie est généralisée à toute la population, contrairement au reste du
monde où elle est concentrée dans les groupes à risque : homosexuels mascu-
lins, usagers de drogues injectables, prostitué(e)s.
■ Dans les pays développés, malgré presque trente ans d'efforts de prévention, le
nombre de nouveaux cas continue à stagner dans certaines catégories sociales,
en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes
(HSH), où l'usage du préservatif s'est considérablement relâché par disparition de la
peur de cette maladie.
■ En France :
– environ 100 000 à 130 000 personnes infectées par le VIH ;
– environ 7 000 nouveaux cas par an ;
– environ 50 000 personnes qui ne se savent pas infectées ;
– incidence (InVS, 2008) : 10/1 000 par an chez les hommes ayant des rapports
sexuels avec d'autres hommes, 0,9/1 000 par an chez les usagers de drogue
intraveineuse, 0,5/1 000 par an chez les femmes étrangères, 0,4/1 000 par an chez
les hommes étrangers, 0,04/1 000 par an chez les femmes hétérosexuelles fran-
çaises et 0,06/1 000 par an chez les hommes hétérosexuels français ;
– les contaminations par les rapports homosexuels augmentent, ce qui témoigne
en partie d'un relâchement de la prévention ;
– la moitié des découvertes de séropositivité sont chez des personnes originaires
d'Afrique subsaharienne.
I . VIROLOGIE
■
Virus à ARN monocaténaire linéaire, de la famille des rétrovirus, classe des
lentivirus.
■
On distingue deux virus : VIH-1 (diffusion mondiale) et VIH-2 (circonscrit à l'Afri-
que de l'Ouest).
A . Morphologie ( fig. 85-2 )
■
Enveloppe formée de deux glycoprotéines, gp120 et gp41, et une matrice (pro-
téine MA).
■
Capside formée par l'assemblage de la protéine CA p24.
■
La capside contient des enzymes virales (transcriptase inverse, ou reverse trans-
criptase en anglais, intégrase et protéase) et le génome viral :
– le gène gag donne des protéines de structure ;
– le gène pol code les trois enzymes : la transcriptase inverse, l'intégrase et la
protéase ;
– le gène env code les protéines d'enveloppe.
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