Anesthésie régionale du membre inférieur: Blocs discaux
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Blocs du Membre Inférieur... des genoux aux orteils Natalie Albert MD CHUdeQ-CHUL Juin 2013 Blocs au Membre Inférieur Anatomie ! Sono-anatomie ! Indications, contre-indications ! Techniques ! Anatomie – Nerf Sciatique L4-S3 ! Deux composantes séparées ! Gaine unique ! ! Dès leur trajet intrapelvien, ces 2 branches sont individualisées et cheminent conjointement dans une gaine commune. ! Fibulaire commun ! Tibial ! Divisions 0-130 mm Bloc sciatique au creux poplité Anatomie Dermatomes Myotomes Ostéotomes Stimulation moteur Contre-indications absolues de l’ALR: Indications • Refus du patient • Infection au site de ponction • Sepsis • Allergie au Rx utilisé...Porphyrie • Anticoagulation/Trouble majeur de l’hémostase • Ignorance de la Pas de contre-indication spécifique technique Technique Bloc sciatique au creux poplité Position Image échographique Anatomie - Vue postérieure Artère et veine fém postérieures Biceps femoris (latéral) Semi-membraneux Semi-tendineux (médial) Med Vue postérieure Lat Image échographique Imagerie sciatique MAPAR 2011 – Mercadal L. Imagerie sciatique Les sites subglutéal et poplité sont les plus superficiels. MAPAR 2011 – Mercadal L. Anisotropie L'anisotropie est la propriété d'être ‘dépendant’ de la direction. ! Quelque chose d'anisotrope présente différentes caractéristiques selon son orientation. ! Position Technique – Dans le plan Diffusion – Où injecter ? Anderson et al 2012 RAPM V 37(4) Où faire l’injection? Intraneurale ? ! Sous la gaine périnerveuse commune ! J. Guay AAQ 2013 Diffusion Technique – Hors plan Bloc au canal des adducteurs Nerfs Saphène et Obturateur N. Obturateur Blocs à la cheville et au pied Anatomie ! 5 nerfs a/n du pied ! Tibial, Saphène, Fibulaires Profond et Superficiel, Sural 4/5 = Nerf sciatique ! 1/5 = Nerf fémoral (saphène) ! Distribution nerveuse Indications Seul : • Chirurgie: • de la Cheville • du Pied • des Orteils Pas de contre-indication spécifique Anatomie – N. Tibial N. Tibial (L4-5, S1-3) " Postéromédial à l’artère tibiale postérieure ! Sous la malléole interne : ! N Tibial se divise en N Plantaires médial et latéral Gray's Anatomy Position du patient et repères Anatomie : Cheville et pied Sono-anatomie Image échographique Position de sonde et Points de ponction Ponction en ''long axe'' Att: tendon d’Achille Anatomie Nerf Saphène ! Branche du nerf fémoral ! La ! ! plus longue et la plus large Purement sensitif Sensation aspect antéro-médial de la jambe, du genou jusqu’à la malléole interne N. Saphène Parfois jusqu’à la portion médiale du gros orteil ! Distribution d’anesthésie Ostéotomes articulaires Articulation de la cheville post N. Fibulaire Profond en antérieur N Tibial en postérieur et en médial ant N Saphène en antéro-médial ant Position Péri-veineuse à la cheville Repères : Veine saphène Malléole interne Garrot et dépendance de la jambe au besoin Péri-veineuse à la cheville Infiltration médiale et latérale à la veine saphène 2-3 cm au-dessus de la malléole interne Technique échographique à la cheville Technique échographique Saphène à la cheville Péri-veineuse au genou N Fibulaire Profond (L4-5, S1-2) ! ! Latéral (parfois médial) à l’artère tibiale antérieure (pédieuse) Profond ad tendons ! ! Sous Extens retinaculum, entre Hallucis longus et Tibialis ant Peu de territoire a/n cutané mais donne innervation articulaire pour le 1er espace interdigital et intertarsien N Fibulaire Superficiel (L4-5, S1-2) Circule en sous-cutané à la face dorsale du pied et des orteils N Sural ! Postérieur à la malléole externe ! Superficiel au rétinaculum extenseur ! Innerve le côté latéral du pied et la partie latérale du 5e orteil. Rx ! ALoc ! Procédure courte : Lidocaïne ou Mépivacaïne ! Procédure longue ou analg post-op : Ropivacaïne ou Bupivacaïne ! Adjuvants : Épinephrine contre-indiquée lors de bloc distaux du pied (Artères terminales) Application de crème EMLA ou similaire ?? BLOCS AU PIED Bloc métatarses ! Utile pour chirurgie localisée un ou deux orteils ! Ex : Transfert tendon, onycectomie Moins de distorsion des orteils et possiblement moins de danger ischémique. ! Injection moins douloureuse ! Anatomie Chaque orteil est innervé par son nerf digital courant à l'intérieur de son espace intermétatarsienne Dorsal et ventral Neural blockade – Cousins et Bridenbaugh Technique ! ! ! Aig # 25 - 2 ½'' Ponction du côté dorsal du pied Au niveau du 1/3 distal du métatarse approprié ! ! ! Latéral et médial Injection en superficielle et en profondeur Technique inter digitale ; aiguille insérée parallèle aux métatarses Bloc métatarses Bloc inter digitale Conclusions Bloc cheville Technique utile pour chirurgie superficielle et mineure ! Douloureuse ; diminué par EMLA ; Sédation ! ! Technique par échographie ! Prometteuse # N. grâce aux vaisseaux Tib post = Artère Tib Post # N. Per Prof = Artère Tib Ant # N. Saphène = Grande V Saph # N. Sural = Petite V Saph Références Bouaziz H, Benhamou D, Narchi P. A new approach for saphenous nerve block. Reg Anesth 1996 (letter) : 21 : 490 Bouaziz H, Narchi P, Zetlaoui P, Paqueron X, Benhamou D. Lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossea combined with saphenous nerve block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 1999 ; 3 : 19-22 Comfort VK, Lang SA, Tip RW. Saphenous nerve anesthesia - a nerve stimulator technique. Can J Anesth 1996 ; 43 : 852-7 Clément Chassery, Marie-Luce Gilbert, Vincent Minville, Claude Gris, and Kamran Samii Can J Anesth 2005 ; 52:3 : 269-75 Taboada et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Nov;51(9):509-14. Benzon et al. Anesthesiology. 2005 Mar;102(3):633-8. Shah, Tsai, Iwata, Hadzic A Outpatient Regional Anesthesia for Foot and Ankle Surgery. Int Anesthesiol Clin. 2005 Summer;43(3):143-51 Références (suite) Andrew T. Gray, Adam B. Collins Ultrasound-guided saphenous nerve block Regional Anesthesia and Pain Medicine March 2003 (Vol. 28, Issue 2, Page 148) Jens Krombach, Andrew T. Gray Sonography for Saphenous Nerve Block Near the Adductor Canal Regional Anesthesia and Pain Medicine July 2007 (Vol. 32, Issue 4, Pages 369-370) Schabort D, Boon JM, Becker PJ, Meiring JH. Easily identifiable bony landmarks as an aid in targeted regional ankle blockade. Clin Anat 2005;18:518-26 Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ (eds). Regional anesthesia. An atlas of anatomy and techniques. Mosby-­‐Year Book (1996) Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain (3rd ediNon). LippencoP-­‐Raven (1998) Sharrock N et al. Midtarsal block for surgery of the forefoot Br J Anaesth (1986), 58; 37-­‐40 Fredrickson MJ Ultrasound guided ankle block. Anaesth and Intens Care V37, N1; Jan 2009 Références (suite) ! Reg Anesth Pain Med. 2009 May-Jun;34(3):256-60. ! Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. ! Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD. ! Reg Anesth Pain Med. 2009 Jan-Feb;34(1):24-8. ! Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. ! Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, Gallagher JD, Ball PA, Antonakakis JG, Beach ML. ! L. Mercadal et al. MAPAR 2011 ! A. Delbos et al DVD ALR MSup et Minf 2è, 3è édition Image échographique Avantages/Désavantages Avantages Facile ! Permet bloc sélectif ! Permet de complémenter un bloc incomplet ! Désavantages ! Parfois douloureux ! cheville ! ›› genou ›› aîne Efficacité plus "douteuse" ?
