8. traitement des stenoses du tronc commun

1
La revascularisation myocardique chirurgicale
dans les sténoses du tronc commun coronaire
gauche expérience de l'hôpital militaire
d'instruction Mohammed v a propos de 80 cas /
OUZAA Mohamed Reda
TABLE DES MATIERES
DEDICACES Pages
PLAN DE LA THESE.....................................................................................................................................................................1
ABREVIATIONS…………………………………………………………………………………………………………………………..……4
INTRODUCTION.............................................................................................................................................................................5
PREMIERE PARTIE : ETUDE FONDAMENTALE....................................................................................7
1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA VASCULARISATION CORONAIRE.......................8
1.1. TRONC CORONAIRE GAUCHE............................................................................................................8
1.2. ARTERE CORONAIRE DROITE...........................................................................................................11
2. SYSTEMATISATION DE LA VASCULARISATION ARTERIELLE DU CŒUR.......12
3. VARIATIONS ANATOMIQUES DU TRONC COMMUN.........................................................15
3.1. ABSENCE DE TRONC COMMUN...............................................................................................................15
3.2. ANOMALIES D’ORIGINE DU TRONC COMMUN...............................................................15
4. DEFINITION DE LA STENOSE DU TRONC COMMUN GAUCHE...............................16
5. ETIOLOGIES DES STENOSES DU TRONC COMMUN GAUCHE................................16

2
5.1. L’ATHEROSCLEROSE............................................................................................................................................16
5.2. LES AUTRES CAUSES NON ATHEROSCLEREUSES........................................................17
6. EPIDEMIOLOGIES……………………………………………………………………………………………………………………….21
7. DIAGNOSTIC POSITIF………………………………………………………………………………………………………………24
7.1. CLINIQUE………………………………………………………………………………………………………………………...………24
7.2. ENREGISTREMENT ELECTROCARDIOGRAPHIE DE REPOS.........................26
7.3. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE..............................................................................................................26
7.4. ECHOCARDIOGRAPHIE.....................................................................................................................................26
7.4.1. Echocardiographie transthoracique ……………….……………………………………………………26
7.4.2. Echocardiographie transoesophagienne………………………………………………………………27
7.4.3. Echocardiographie de stresse…………………………………………………………………………………..27
7.5. EPREUVE D’EFFORT………………………………………………………………………………….……………………28
7.6. SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE……………………………………………………………………………28
7.7. CORONAROGRAPHIE………………………………………………………………………………………………………29
7.7.1. Techniques………………………………………………………………………………………………………………………29
7.7.2. Résultats…………………………………………………………………………………………………………………………..31
7.8. AUTRES EXAMENS…………………………………………………………………………………………………..………..33
7.8.1. Tomodensitométrie multibarettes………………………………………………………………………….33
7.8.2. Ultrasons endocoronaires………………………………………………………………………………………….34
7.8.3. Imagerie par résonance magnétique……………………………………………………………………..35
8. TRAITEMENT DES STENOSES DU TRONC COMMUN………………………………………..…...36
8.1. METHODES MEDICALES………………………………………………………………………………………………..36

3
8.2. METHODES DE REVASCULARISATION………………………………………………………………..38
8.2.1. ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE PERCUTANEE……………………………..38
8.2.2. LE PONTAGE AORTO-CORONAIRE……………………………………………………………..43
8.2.2.1. Le bilan préopératoire : ………………………………………………………..………………………43
8.2.2.2. Préparation à la chirurgie……………………………………………………………………………..44
8.2.2.3. Au bloc opératoire…………………………………………………………………………………………..45
8.2.2.4. Installation en position chirurgicale du patient……………………………………46
8.2.2.5. Prélèvement et préparation des greffons…………………………………………………47
8.2.2.6. Technique d’économie sanguine…………………………………………………………………51
8.2.2.7. Installation et démarrage de CEC………………………………………..……………………52
8.2.2.8. Techniques d’anastomoses coronaires…………………………………………………….53
8.2.2.9. Sortie de CEC et Assistance pharmacologique……………………………………..57
8.2.2.10. Assistance circulatoire……………………………………………………………………………………59
8.2.2.11. Autres techniques chirurgicales…………………………………………………...……………..61
8.2.2.12. Chirurgie coronaire mini-invasive……………………………………………………………..62
8.2.2.13. Suites opératoires……………………………………………………………………..………………………65
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES……………………………………...…………………...71
RESULTATS…………………………………………………………………………..……………………………………………………………….92
DISCUSSION………………………………………………………………………………………….…………………………………………101
CONCLUSION………………………………………………………………………………………………………………………..………125
RESUME………………………………………………………………………………………………………………………………………………..127

4
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………………………………..130
Abréviations :
ACD : Artère coronaire droite.
ATC : Angioplastie transluminale coronaire.
BCPIA : Ballon de contre pulsion intra-aortique.
CASS : Coronary Artery Surgery Study.
CEC : Circulation extracorporelle.
CX : Artère circonflexe.
Dg : Artère diagonale.
ECG : Electrocardiogramme.
ETO : Echocardiographie Trans-oesophagienne.
FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche.
IDM : Infarctus du myocarde.
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
IVA : Artère interventriculaire antérieure.
IVP : Artère interventriculaire postérieur.
MG : Artère marginale.
NFS : Numération formule sanguine.
NYHA : New York Heart Association.
OAD : Oblique antérieure droite.
OAG : Oblique antérieure gauche.
PAC : Pontage aorto-coronaire.

5
TABC : Tronc artériel brachio-céphalique.
TCG : Tronc commun gauche.
TDM : Tomodensitométrie.
VD : Ventricule droit.
VG : Ventricule gauche.
INTRODUCTION