xix - conduite a tenir devant la decouverte d`une hyperglycemie

XIX - CONDUITE A TENIR DEVANT LA
DECOUVERTE
D’UNE HYPERGLYCEMIE
La découverte d’une hyperglycémie est une situation fréquemment rencontrée dans la pratique médicale
compte tenu de l’augmentation constante de l’incidence des troubles de glycorégulation dans la population de
nos pays industrialisés. Par conséquent, tous les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, doivent
parfaitement maîtriser la démarche à adopter face à cette situation.
1- CONFIRMER L’EXISTENCE DE L’HYPERGLYCEMIE :
La découverte d’une hyperglycémie capillaire ou veineuse impose toujours la réalisation de contrôles
itératifs réalisés au laboratoire. Ainsi, avant d’affirmer le diagnostic de trouble de glycorégulation, il est
indispensable de vérifier l’hyperglycémie sur deux prélèvements veineux distincts, généralement effectués à
quelques jours d’intervalle, hormis lors d’une hyperglycémie franche ≥ 2 g/l associée à des symptômes de
diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement).
En effet, avant de conclure à l’existence d’une authentique hyperglycémie, il faut toujours éliminer une
éventuelle erreur de mesure. D’autre part, il convient toujours de rechercher et de tenir compte d’éventuels
facteurs favorisant l’hyperglycémie de façon transitoire : pathologie aiguë intercurrente (infection, infarctus du
myocarde, AVC), iatrogénie (corticoïdes, oestro-progestatifs).
Au terme de cette démarche indispensable de vérification, les modalités de prise en charge initiale d’un
diabète avéré (glycémie à jeun > 1,26 g/l et/ou glycémie postprandiale > 2 g/l) et d’une hyperglycémie modérée
(glycémie jeun : 1,10 à 1,26 g/l et/ou glycémie postprandiale : 1,40 à 2 g/l) peuvent être envisagées de manière
distincte.
2- CONDUITE A TENIR DEVANT LA DECOUVERTE D’UN DIABETE :
La démarche adoptée à la découverte d’un diabète procède par plusieurs étapes :
2-1- Analyser les circonstances de découverte du diabète :
Cette première étape est indispensable pour tenter de préciser l’étiologie de l’hyperglycémie, et en
particulier l’existence d’une insulinopénie imposant la mise en route d’une insulinothérapie initiale. Elle impose
la réalisation d’un interrogatoire précis et d’un examen clinique complet. Elle permet d’identifier des arguments
cliniques de probabilité :
sont en faveur d’un diabète de type 1 :
- Absence d’hyperglycémie préalable (normoglycémie stricte sur bilans antérieurs)
- Syndrome cardinal franc, en particulier amaigrissement conséquent et rapide
- Cétonurie initiale
- Contexte d’auto-immunité : hypothyroïdie, insuffisance surrénale, vitiligo ...
- Age inférieur à 35 ans
sont en faveur d’un diabète de type 2 :
- Age supérieur à 40 ans
- Notion d’hyperglycémie modérée antérieure
- Antécédents familiaux de diabète de type 2
- Antécédent personnel de diabète gestationnel, enfants de PN ≥ 4 kg
- Surpoids androïde (IMC ≥ 25 kg/m
2
)
- Facteurs de risque cardiovasculaire associés dans le cadre d’un syndrome métabolique
- Absence d’amaigrissement, symptomatologie absente ou peu “ bruyante ”
- Présence de complications micro, macroangiopathiques ou neurologiques
- Absence de cétonurie

NB : L’âge de survenue n’est pas un argument suffisant pour définir le type de diabète.
Cependant, la détermination précise du type de diabète demeure parfois délicate lors de la prise en charge
initiale. C’est la confrontation d’éléments biologiques, permettant d’analyser objectivement l’insulinosécrétion
endogène (C peptide) et le contexte d’auto-immunité (Anticorps anti ilôts de Langerhans et anti GAD), et du
suivi évolutif qui permettra alors de trancher ultérieurement.
2-2- Evaluer le niveau des facteurs de risque cardio-vasculaire associés :
Cette étape doit être systématique, mais elle revêt un caractère primordial pour tout diabète de type 2
nouvellement diagnostiqué. Il faut donc rechercher :
- des antécédents familiaux de maladies cardio-vasculaires précoces chez des parents du premier degré
- un tabagisme
- une HTA
- une surcharge pondérale androïde
- une dyslipidémie
NB : l’existence d’un déséquilibre majeur et d’une cétose entraîne des perturbations lipidiques majeures. La
réalisation d’un bilan lipidique complet doit donc être différée.
2-3- Réaliser un bilan de l’éventuel retentissement du diabète :
Ces explorations sont indispensables et systématiques pour tout diabétique de type 2, dès la découverte
de l’hyperglycémie qui évolue probablement silencieusement depuis plusieurs années : examen clinique complet,
ECG, FO éventuellement complété par une angiographie rétinienne, créatininémie, microalbuminurie des 24
heures.
De plus, la fréquence des facteurs de risque cardio-vasculaire associés justifie souvent la réalisation
d’un bilan exhaustif à la recherche de lésions macroangiopathiques (épreuve d’effort, doppler artériel cervical et
des membres inférieurs...)
2-4- Conduite à tenir thérapeutique :
Elle dépend essentiellement des mécanismes physiopathologiques prédominants, et en particulier de
l’existence ou non d’une carence insulinique. En situation d’insulinopénie franche, une insulinothérapie doit être
instaurée initialement. Dans tous les autres cas, le traitement repose toujours initialement sur la mise en place de
mesures hygiéno-diététiques. Pour plus de précisions, se reporter aux chapitres correspondants.
Dans les situations où la classification étiologique initiale est difficile, une insulinothérapie est le plus
souvent instaurée, l’adaptation thérapeutique s’effectuant secondairement.
3- CONDUITE A TENIR DEVANT LA DECOUVERTE D’UNE HYPERGLYCEMIE MODEREE :
Cette situation est extrêmement fréquente, mais souvent négligée par le patient comme par le corps
médical. Or, cette hyperglycémie modérée et les différents éléments du syndrome d’insulinorésistance qui
l’accompagnent fréquemment, confèrent à ces sujets un risque cardio-vasculaire très nettement supérieur à celui
de la population normoglycémique.
Par conséquent, ces patients doivent faire l’objet d’une prise en charge attentive ayant pour objectifs :
- la normalisation des chiffres glycémiques
- le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire associés

En premier lieu, les moyens interventionnels sont toujours d’ordre hygiéno-diététique, visant dans la
plupart des cas l’obtention d’un amaigrissement (activité physique, réduction de l’apport lipidique et
éventuellement calorique, fractionnement de l’alimentation).
Les traitements anti-hypertenseurs et hypolipémiants doivent être employés à bon escient. Par contre,
l’hyperglycémie modérée ne justifie pas la mise en route d’un traitement hypoglycémiant oral en première
intention.
Enfin, la découverte fortuite d'une hyperglycémie modérée doit toujours entraîner une surveillance
glycémique régulière, il s'agit parfois du début clinique du processus auto-immun qui conduit quelques mois ou
quelques années plus tard d’un diabète de type 1.