La pathologie vasculaire de la loge caverneuse : pas à pas pour le

N.Toumi¹, H.Njeh¹, M.Khrifech¹, I.Kobbi¹, S.Driss¹,
E.Daoud², KH. Ben Mahfoudh¹
¹ Service d’imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax Tunisie
² Service d’imagerie médicale CHU Hèdi Chaker Sfax Tunisie

La loge caverneuse est une région anatomique
complexe et profonde, dont l’analyse est basée sur
l’imagerie en coupe.

Les structures vasculo-nerveuses qui la traversent
peuvent être le siège de lésions diverses.

L’objectif de ce travail est d’aboutir à un diagnostic
précis des pathologies vasculaires de la loge
caverneuse à travers une étude fine de la sémiologie
radiologique.

Étude rétrospective sur une période de 6 ans (de Janvier
2006 à décembre 2012) de 23 dossiers clinico-radiologiques
de patients porteurs d'une pathologie vasculaire de la loge
caverneuse.

Il s’agissait de 13 hommes et 10 femmes.

17 de nos patients ont bénéficié d'une TDM cérébrale avec
injection de produit de contraste. Ils ont tous bénéficié
d’une IRM cérébrale. Une angiographie cérébrale a été
réalisée pour 7 de nos patients.

Les étiologies retrouvées étaient :





Anévrysme de la carotide interne intra-caverneuse (4 cas)
Fistule carotido-caverneuse (6 cas)
Thrombophlébite de la loge caverneuse (10 cas)
Hémangiome caverneux (2 cas)
Dysgénésie carotidienne (1 cas)
Homme âgé de 57 ans
Œil rouge et douloureux
post traumatique
Angio TDM cérébrale en
coupes axiales et coronales
passant par les orbites (A,B)
et les loges caverneuses
(C,D)
Dilatation de:
•Veine ophtalmique
supérieure
•Veines angulaires de
l’orbite gauches
•Veines de la loge
caverneuse gauche
opacifiées au temps artériel
Homme âgé de 60 ans qui
se présente pour céphalées
d’installation brutale 
Angio TDM cérébrale
Anévrysme géant de la
carotide interne intracaverneuse siège
d’une thrombose
partielle périphérique
Homme âgé de 49 ans qui consulte pour céphalées
T2
IRM coupes axiales
T1
Anévrysme complètement thrombosé avec des couches de thrombus
d’âge différent: une périphérique en hypersignal T1 et T2 ( ), une 2 ème
en dedans ( ) et une 3ème centrale en isosignal T1 et hyposignal T2 ( )
Homme âgé de 42 ans qui se présente pour céphalées et fièvre
 TDM en coupes axiale et coronale après injection de PC
Défaut d’opacification de la loge caverneuse droite qui est élargie, à paroi
externe bombée (
) , en rapport avec une thrombophlébite

Mal observance du traitement antibiotique et persistance de la fièvre
 TDM de contrôle
Coupe axiale sans injection de PC
Thrombose septique de la loge caverneuse. Présence de multiples bulles d’air au
niveau de la loge caverneuse droite et des 2 veines ophtalmiques
Femme âgée de 50 ans qui se présente pour chémosis
IRM en coupes axiale et coronale T1 après injection de gadolinium
Opacification hétérogène de la loge caverneuse gauche avec bombement de
la paroi latérale. Les veines thrombosées restent en hyposignal.
 Introduction
 Anatomie
 Moyens
d’exploration radiologique
 Pathologies vasculaires de la loge caverneuse

Artérielle :
Fistule carotido-caverneuse
 Anévrysme carotidien intra-caverneux
 Hémangiome caverneux
 Dysgénésie carotidienne


Veineuse:

Thrombose de la loge caverneuse

Le sinus caverneux est le seul sinus veineux intra-crânien
de localisation extra-durale.

Il s’agit d’un sinus veineux de forme pyramidale
quadrangulaire antéro-postérieure, entourant la région
hypophysaire.

Il est constitué de lacunes, canaux ou plexus délimités
par une assise de cellules endothéliales.

Il est situé dans l’espace interpériostéo-dural de Tapas
Kehrli P. Neurol Res.1998 Oct;20(7):585-92.
1: Région hypophysaire
2: Sinus caverneux
3: Os sphénoïde
Anatomie des sinus caverneux. Vues coronale (a) et latérale (b)
1 : sinus caverneux, 2 : artère carotide interne, 3 : nerf oculomoteur, 4 : nerf trochléaire, 5 : nerf
ophtalmique, 5′ : nerf maxillaire, 6 : nerf abducens, 7 : glande pituitaire, 8 : sinus sphénoïdal, 9 : nerf
mandibulaire, 10 : Ganglion de Gasser, 11 : nerf trijumeau.
A.M. Korchi. Doi:10.1016/j.jradio.2012.11.017
La loge caverneuse présente des parois ostéo dure-mériennes
 Face
médiale :
Sa partie supérieure est représentée par la dure-mère de la
loge hypophysaire
Sa partie inférieure est représentée par le périoste
recouvrant la face latérale du sphénoïde
 Face
inférieure :
Elle correspond au périoste recouvrant la partie médiale de
la face supérieure de la grande aile du sphénoïde
 Face
latérale :
Elle est constituée de deux feuillets aisément séparables:
un « superficiel » ou latéral qui est la dure-mère de la
fosse crânienne moyenne et un « profond » ou médial,
composé des différentes gaines méningées et
périphériques des nerfs III, IV et V1, qui ne sont reliées
entre elles que par le tissu conjonctif environnant
 Face
supérieure :
Également durale, elle est en continuité avec le
diaphragme sellaire en dedans, le bord libre de la tente en
arrière est le repli dural séparant les lobes frontal et
temporal en avant
ACI
ACI
Coupe anatomique coronale
Paroi durale supéro interne
Paroi osseuse inféro-interne
Paroi durale externe
Paroi interne
 Extrémité
antérieure :
Elle correspond à la fissure orbitaire supérieure .
Elle livre passage aux nerfs moteurs oculaires, aux nerfs
et veines ophtalmiques
 Paroi
postérieure :
Est constituée par la dure-mère située entre le bord latéral
de la lame quadrilatère en dedans et l’extrémité
antérieure de l’os pétreux en dehors, et elle est renforcée
par le ligament pétro-clinoïdien postérieur. Cette paroi
postérieure est traversée par le canal de Dorello, canal de
pénétration du nerf abducens et de sa gaine méningée.
Coupe axiale
Paroi osseuse postérieure
Fissure orbitaire supérieure
 Artère
carotide interne
 Plexus
veineux
 Nerfs
crâniens : III, IV, V et VI
Coupe coronale du sinus
caverneux droit
ACI : artère carotide interne
AO : artère ophtalmique
SC : sinus caverneux
H : hypophyse
SS : sinus sphénoïdal
D : dure-mère
Schneider-Lise B. Rev Neurol 2010 Dec;166(12):1010-6. doi: 10.1016/j.
Artérielle :
Carotide interne
portions C5, C4 et C3
Veineuse :
Plexus veineux caverneux
Structures artérielles:

Portions C5 - C4 - C3 de l’artère carotide interne (ACI) (selon la
classification de Fisher, 1938)

Artérioles intra-caverneuses issues de l’ACI

Tronc méningo-hypophysaire :
A. basale de la tente
 A. hypophysaire inférieure
 A. méningée dorsale


Tronc inféro-latéral :
A. du bord libre de la tente
 A. des parois de la loge caverneuse et des nerfs intracaverneux

Structures veineuses:

Afférences veineuses







Veines ophtalmiques supérieure et inférieure
Veine centrale de la rétine (parfois)
Sinus sphéno-pariétal (de BRESCHET)
Sinus coronaire
Plexus basilaire
Plexus sous hypophysaires
Efférences veineuses




Sinus pétreux supérieur
Sinus pétreux inférieur
Sinus pétro-occipital (d’english)
Plexus carotidien (de REKTARZIK)
Schéma d’une vue supérieure du sinus caverneux
SC : sinus caverneux ;
VOS : veine ophtalmique supérieure ;
SICA : sinus intercaverneux antérieur ;
SICP : sinus intercaverneux postérieur ;
SPI : sinus pétreux inférieur ;
SPS : sinus pétreux supérieur ;
BSVJI : bulbe supérieur de la v. jugulaire interne ;
ST : sinus transverse ;
PB : plexus basilaire ;
SSP : sinus sphénopariétal.
Veines sphéno-pariétales de BRECHET
Veines ophtalmiques
Sinus coronaire
Veine du foramen rond
Sinus caverneux
Veine du foramen ovale
Sinus transverse
Sinus de REKTARZIK
Sinus pétreux
supérieur
Sinus pétreux inférieurs
Schéma simplifié du plexus caverneux
(vue supérieure)

Souvent réalisée en première intention

Étude multiplanaire en coupes fines (1 à 3 mm d’épaisseur)
+ reconstructions  meilleure exploration de la pathologie
vasculaire, et notamment les anévrysmes de la carotide
interne intra-caverneuse et les fistules carotido-caverneuses,
avec des performances se rapprochant de l’angiographie,

Étude en fenêtres osseuse et parenchymateuse (sans et avec
injection de produit de contraste aux temps artériel et tardif)
Sans injection
Coupes axiales
Paroi
latérale
du sinus
caverneux
Avec injection
CI intracaverneuse
Cavum
de
Meckel

Examen de choix: coupes fines et étude multiplanaire (++coupes
coronales)

Angio-MR  diagnostic de la pathologie vasculaire de la loge
caverneuse + retentissement des processus tumoraux sur les artères
carotides internes

Protocole:

Exploration du sinus caverneux:





Coronal T2 SE
Axial T1 SE
Axial T1 SE après injection de gadolinium et saturation de la graisse
Coronal T1 SE après injection de gadolinium sans saturation de la graisse
Exploration de l’encéphale:



Axial T2 SE ou FLAIR
Diffusion
ARM (séquence en temps de vol)
T2
Coupes coronales
T1
Artères carotides internes en asignal T1 et T2
Coupes coronales
T2
T1
Paroi durale de la loge
caverneuse
Veines à flux
lent
(Hypersignal)
T1 Gd+
Veines à flux
rapide
(Hyposignal)
Rehaussement des
veines caverneuses

Garde toujours une place dans l’exploration de la
pathologie vasculaire de la loge caverneuse.

Permet surtout de poser les indications thérapeutiques et
de réaliser un traitement endo-vasculaire.
Artérielle :
Fistule carotido-caverneuse
Anévrysme carotidien intra-caverneux
Dissection carotidienne
Hémangiome caverneux
Dysgénésie carotidienne
Veineuse :
Thrombose d la loge caverneuse
 Définition:
Communication anormale spontanée ou post traumatique
entre l'artère carotide interne et/ou externe ou leurs branches
méningées d'une part, et le sinus caverneux d'autre part
 Clinique :
 Exophtalmie pulsatile avec thrill
 Chémosis
 Hyperhémie conjonctivale
 Ophtalmoplégie

L'urgence diagnostique et thérapeutique post-traumatique en
cas d'œil rouge et douloureux est la fistule carotido-caverneuse
directe.
 Classification
FCC
*Directe
*A haut débit

de Barrow
Type A : directe entre la carotide interne et le sinus
caverneux. Souvent post traumatique, exceptionnellement
spontanée.

Type B : entre les branches méningées de la carotide
interne et le sinus caverneux.

Type C : entre les branches méningées de la carotide
externe et le sinus caverneux.

Type D : (=B + C) entre les branches méningées des
carotides interne et externe et le sinus caverneux
FCC
*Indirecte
*A bas débit
*Durale
Classification de Barrow
 TDM:

Élargissement de la loge caverneuse avec un aspect rectiligne
voire convexe en dehors

Signes du drainage veineux:
Élargissement de la veine ophtalmique supérieure ou inférieure
 Élargissement de la fissure orbitaire supérieure


Signes de stase veineuse:
Exophtalmie uni- ou bilatérale:
 Épaississement des muscles du cône orbitaire
 Effusion choroïdienne: accumulation de liquide entre la sclérotique et
la choroïde
 Oedème cérébral

Angio TDM cérébrale
Reconstructions en mode MIP
Importante dilatation de la veine
ophtalmique supérieure gauche
(
) secondaire à une fistule
carotido-caverneuse directe. La
communication entre la carotide
interne (
) et la veine (
)
est bien visualisée (
).
 IRM:
 Vides de signal « flow void » liés au flux dans le sinus caverneux
 Hyperintensité sur le temps de vol 3D artériel
 Artériographie:
 Opacification précoce des structures veineuses de la loge caverneuse
 Détermination des voies de drainage, antérieures ou postérieures
 Bilan pré thérapeutique
 Doppler trans-oculaire:
 Surveillance post-thérapeutique
 Il peut montrer à travers la fenêtre trans orbitaire une veine
ophtalmique supérieure engorgée, avec inversion du flux sanguin, et
un écoulement turbulent de faible résistance et de vélocité élevée.
 IRM
Coupe axiale T2
Élargissement de la loge caverneuse gauche avec distension du
sinus pétreux supérieur ( ) qui est en asignal
 IRM
Coupe axiale T1
La veine ophtalmique supérieure (
Coupe coronaleT1
) est élargie et tortueuse
 IRM
Coupe coronaleT1
Fistule carotido-caverneuse droite à drainage antérieur
Dilatation des veines ophtalmiques supérieure ( ) et inférieure (
)
 IRM
Coupe coronaleT1
Élargissement des muscles orbitaires à droite
 IRM
Coupe axiale T1
Exophtalmie droite grade 3
 ARM
artérielle
Artérialisation de la veine ophtalmique supérieure
 Artériographie (Cathétérisme sélectif de la CI droite en incidence de profil)
Opacification dès le temps artériel de la loge caverneuse droite ( )
ainsi que d’une veine ophtalmique supérieure droite ( ) très
dilatée témoignant d’une fistule carotido-caverneuse
 FCC directes (type A de Barrow)
En fonction de la taille du shunt artério-veineux:
 Si de petite taille traitement trans artériel par ballonnets largables
 Si de grande taille trapping endo-vasculaire de la carotide interne
 Si punctiforme  traitement par voie veineuse
 FCC indirectes
 Si asymptomatique ou peu symptomatique


 abstention ou compression vasculaire cervicale
Si symptomatique:
Le type B et C de Barrow:
traitement par voie veineuse utilisant des coïls qui seront largués dans le
sinus caverneux
 Le type D de Barrow:
embolisations trans-veineuses parfois inefficaces  radiothérapie ou
embolisation chirurgicale


5% des anévrysmes intracrâniens

++ Femme

Étiologies:



Clinique :



++ Dégénérative et malformative
Rarement, secondaire à un traumatisme ou à une thrombophlébite
septique
Anévrysme de petite taille  asymptomatique
Anévrysme géant (>2,5 cm)  paralysie oculomotrice,
exophtalmie, ophtalmoplégie complète, céphalées
Si rupture  FCC sans HSA ( extra-dural)
Feuillets de Radiologie 1999,39, n¡ 2, 118-133
Représentation schématique des trois types d’anévrysme
(A)Anévrysme sacculaire, partiellement thrombosé
(B)Anévrysme fusiforme
(C) Anévrysme serpentin largement thrombosé comportant un chenal vasculaire
 TDM:

Élargissement de la loge caverneuse sans dilatation des
veines ophtalmiques

Calcifications de la paroi vasculaire d’aspect curviligne ou
punctiforme

Érosions du plancher sellaire à prédominance latérale, de la
grande aile du sphénoïde et des processus clinoïdes antérieur
et postérieur

Rehaussement intense de la partie circulante après injection
de produit de contraste

Normal si anévrysme de petite tailel
 TDM
Sans injection
Élargissement de la loge
caverneuse
La composante circulante
est
moins dense que la composante
thrombosée
Avec injection
Rehaussement de la composante
circulante
Fenêtre osseuse
Scalopping de la pointe du rocher
droit et de la paroi latérale droite
du sinus sphénoïdal
 IRM:

Lésion arrondie vide de signal sur les séquences
classiques spin écho et en hypersignal en ARM
TOF, hétérogène en cas de flux lent ou de
turbulences

Anévrysme thrombosé :
Thrombus aigu  iso T1, hypo T2
 Thrombus chronique  hyper T1 et T2

 IRM
Coupe coronale T1 sans injection
Anévrysme de la CI intra-caverneuse gauche sous forme
d’une lésion arrondie vide de signal
 IRM
T2
Coupes axiales
T1
Lésion arrondie de la loge caverneuse gauche de signal hétérogène traversée par
des zones linéaires en asignal T2 témoignant de phénomène de turbulence
 Artériographie:

Diagnostic positif
Si anévrysme de petite taille  Image d’addition arrondie ou
fusiforme
 Si anévrysme géant complètement thrombosé  pas de
visualisation de la poche anévrysmale
 Si le vaisseau porteur est perméable  les irrégularités de la
région du collet ou un aspect d’anévrysme serpentin permet le
diagnostic de la région anévrysmale


Bilan pré-thérapeutique
 Artériographie
Image d’addition du
siphon carotidien
Réduction de la lumière du vaisseau porteur
réalisant un aspect d’anévrysme serpentin
traduisant un anévrysme géant thrombosé
Exclusion par stent
Ou
 Traitement chirurgical d’exclusion



Étiologies:

++Septique: secondaire à une infection de la sphère ORL
(++staphylocoque doré )  Traitement: Antibiothérapie

Aseptique
Clinique:





Ophtalmoplégie
Exophtalmie
Chémosis
Œdème orbitaire
Paralysie des nerfs oculomoteurs
 TDM
 Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène du sinus
caverneux après injection

Élargissement du sinus caverneux

Prise de contraste des parois de la loge caverneuse (traduction de
l’existence d’un réseau veineux de suppléance)

Exophtalmie et œdème périorbitaire

Dilatation des veines ophtalmiques dont l’opacification peut •
être
incomplète en raison de la présence de la thrombose

La présence d’air dans les loges caverneuses a été rapportée lors de
thromboses septiques

Rechercher des signes de gravité (extension intracrânienne) en cas de
contexte septique
 TDM
Coupe coronale avec injection
Thrombophlébite de la loge caverneuse droite avec
rehaussement périphérique de sa paroi externe
 IRM
 Élargissement de la loge caverneuse,

Rehaussement de la partie non thrombosée du sinus et de ses parois,

Signal isointense T1 et hyperintense hétérogène T2 du thrombus,

Si thrombose aiguë  signal isointense T2  diagnostic difficile,

Sténose de la portion C4 de la carotide avec rehaussement de sa paroi,

Dilatation des veines ophtalmiques, anomalie de signal de la graisse
orbitaire,

± Hypersignal T2 de l’hypophyse (œdème secondaire à la stase veineuse),

Étude des complications intracrâniennes infectieuses et/ou vasculaires:
 IRM > TDM
 IRM
Coupes coronales T1 avec injection de Gadolinium
B
A: Thrombophlébite de la loge caverneuse avec sténose de la CI
intracaverneuse (
)
B: Thrombophlébite de la loge caverneuse. Thrombose de la CI
intracaverneuse (
) associée à une sinusite sphénoïdale (
)

Lésion vasculaire siégeant rarement dans le sinus
caverneux

TDM:



IRM:



Isodense ou légèrement hyperdense par rapport aux structures
voisines
Ne contient pas de calcifications
Hypersignal T2
Rehaussement centripète progressif marqué
Diagnostics différentiels: méningiome, schwannome
IRM en coupes axiale T2 et coronale T1 avec injection
Processus expansif de la loge caverneuse gauche étendu à l’APC homolatéral, en
hypersignal T2 franc, se rehaussant de façon intense et homogène. Il englobe et refoule
la CI intra-caverneuse qui persiste perméable.
Chul Ho Sohn. Characteristic MR imaging findings of cavernous hemangiomas
in the cavernous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1148-1151.

Les dysgénésies carotidiennes (agénésies, aplasies et
hypoplasies) sont classées selon les critères de Lie:


Présence ou non d’un canal carotidien
Présence ou non des branches de l’artère stapédienne

Les dysgénésies de type agénésie totale ou partielle de la CI
sont rares et généralement de découverte fortuite,
exceptionnellement bilatérales. Elles sont dues à une anomalie
du développement embryonnaire.

Agénésie
absence de canal carotidien+ absence totale de
l’artère carotide interne (++ femme et du côté gauche)

Hypoplasie
canal carotidien présent mais de dimension
réduite +artère carotide interne de calibre réduit et régulier sur
l’ensemble de son trajet, à l’exception du bulbe carotidien qui a
un calibre normal (++segment cervical)

TDM de la base du crâne en fenêtre osseuse


Diagnostic: absence de canal carotidien
Rechercher d’éventuels anévrismes intracrâniens sources de
complications potentielles
IRM
 Apprécier les différentes voies de suppléance et leur trajet

TDM: coupe axiale / fenêtre osseuse
Aplasie du canal carotidien gauche (
)
Slaba. Imagerie cmplète de l’agénésie de l’artère carotide interne avec
anastomose inter-caverneuse.Neurochirurgie, 2002, 48, n°1, 35-38.

La loge caverneuse est une région anatomique complexe et
profonde

Une bonne maîtrise de sa radio-anatomie est essentielle pour
un diagnostic précis des processus lésionnels caverneux.

La TDM et essentiellement l’IRM ont largement contribué à
sortir le sinus caverneux de l’ombre et permettent
actuellement une approche diagnostique rigoureuse.

Les techniques angiographiques gardent des indications pour
le bilan pré-thérapeutique chirurgical ou endo-vasculaire de
certaines lésions.

Le segments C2, C3 et C4 de l’artère carotide interne

Plexus veineux

Nerfs III

Nerfs V

Nerfs VII

Le segments C2, C3 et C4 de l’artère carotide interne

Plexus veineux

Nerfs III

Nerfs V

Nerfs VII

Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène
du sinus caverneux après injection de PDC

Élargissement du sinus caverneux

Les parois de la loge caverneuse ne prennent jamais le
contraste

Exophtalmie

Dilatation des veines ophtalmiques

Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène
du sinus caverneux après injection de PDC

Élargissement du sinus caverneux

Les parois de la loge caverneuse ne prennent jamais le
contraste

Exophtalmie

Dilatation des veines ophtalmiques

Sa paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello

Son extrémité antérieure correspond à la fissure orbitaire
inférieure

Sa paroi latérale est formée dans sa partie profonde par les
gaines méningées des nerfs II, III, IV et V

Sa paroi inférieure correspond au périoste recouvrant la
partie médiale de la face supérieure de la grande aile du
sphénoïde

Sa paroi supéro-interne est durale en continuité avec le
diaphragme sellaire

Sa paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello

Son extrémité antérieure correspond à la fissure orbitaire
inférieure

Sa paroi latérale est formée dans sa partie profonde par les
gaines méningées des nerfs II, III, IV et V

Sa paroi inférieure correspond au périoste recouvrant la
partie médiale de la face supérieure de la grande aile du
sphénoïde

Sa paroi supéro-interne est durale en continuité avec le
diaphragme sellaire