La protection du réseau veineux J. Pengloan Service d’hémodialyse et de néphrologie, CHU Hôpital Bretonneau, Tours La protection du réseau veineux doit s’intégrer dans une politique de gestion à long terme de l’ensemble du système veineux de façon à le maintenir le plus intègre possible, le plus longtemps possible, aussi bien dans sa quantité que dans sa qualité. C’est l’ensemble du réseau veineux qui doit être protégé : réseau veineux périphérique (veines de l’avant-bras, du pli du coude et du bras) et réseau veineux profond (veines jugulaires, veines fémorales et veines sous-clavières). Cette protection du réseau veineux doit se poursuivre même lorsque l’abord vasculaire (AV) est créé, chez le patient hémodialysé ou transplanté, et chez le patient traité par dialyse péritonéale. Veines de la main et de l’avant-bras Veine céphalique Nerf musculo-cutané Veine basilique Nerf brachial C.l. Veine médiane céphalique Veine radiale accessoire Veine médiane basilique ■ Caractéristiques du réseau veineux ● La fragilité de la paroi veineuse Veine cubitale superf. Elle est constituée de trois tuniques : • L’intima ou tunique interne constituée de tissu conjonctif et de l’endothélium. • La média qui contient trois types de fibres : des fibres musculaires lisses peu nombreuses, des fibres élastiques organisées en réseaux et des fibres collagènes relativement abondantes. Veine radiale superf. Veine médiane • L’adventice, tunique externe bien développée formée de tissu conjonctif. ● La pauvreté du réseau veineux superficiel Trois axes veineux principaux seulement existent à l’avantbras. Le sens du courant sanguin se faisant de la main vers le cœur (fig. 1), tout traumatisme veineux retentira sur le réseau situé en amont (par exemple entre la main et le point de ponction). Les conséquences de la ponction veineuse au pli du coude, au niveau du M. veineux, site de ponction le plus courant et le plus aisé intéressera un ou plusieurs axes de drainage de l’avant-bras. Néphrologie Vol. 22 n° 8 2001, pp. 509-511 Disposition la plus fréquente Fig.1: Anatomie du réseau veineux superficiel du membre supérieur. ● Les conséquences des ponctions veineuses Les conséquences des ponctions veineuses se traduisent par une difficulté voire une impossibilité d’accès au sang (réseau thrombosé, circulation collatérale trop grêle, etc.) ; lors de la création d’un abord vasculaire pour hémodialyse plusieurs anomalies 509 session VI Toute ponction veineuse et tout cathétérisme veineux entraînent de fait une effraction de la veine avec une atteinte des trois tuniques ; cette atteinte des trois tuniques peut s’accompagner d’un hématome périveineux, voire d’une veinite ; cette effraction entraîne obligatoirement un processus cicatriciel, avec une prolifération des fibroblastes, susceptible d’entraîner une suppression ou une diminution de la compliance veineuse, voire une réduction du calibre interne de la veine ; une thrombose plus ou moins étendue peut compliquer le développement d’une veinite. L’infection ou les traumatismes répétés favorisent la survenue des complications. peuvent être observées : révélation d’une zone sclérosée ne se dilatant pas comme le reste de la veine artérialisée et qui se comportera comme une sténose, thrombose suspendue sur l’axe de drainage susceptible de mettre en jeu l’avenir de l’abord vasculaire pour hémodialyse voire destruction du réseau veineux rendant impossible la création d’un abord vasculaire à partir des vaisseaux natifs Quelle que soit la veine profonde abordée il existe un risque de développement de sténose ou de thrombose (tableau I). Ce risque apparaît plus élevé pour les veines sous-clavières, atteignant 50% de sténose dans les études ayant quelques mois de suivi ; le risque de développement d’une sténose des veines jugulaires internes apparemment moins fréquent ne doit cependant pas être négligé.1-5 Tableau I : Voies sous-clavières et jugulaires : risque sténotique et thrombotique. ■ Modalités de protection du réseau veineux N pts ● Le réseau veineux superficiel : la ponction sur les veines du dos des mains V JUG I % Délai de l’exploration 1-27 mois Barrett (1988) 36 50 Cimochowski (1990) 52 50 0 100 42 10 Beenen (1994) 22 8 6 mois Hernandez (1998) 42 52,4 A 48 h 30% à 3 mois Schillinger (1991) Le réseau veineux du dos de la main est facile d’accès et relativement important (fig. 2). La prise de sang doit se faire selon une technique rigoureuse : patient assis, main reposant sur le bras d’un dossier, infirmière prélevant le sang au moyen d’une aiguille de type butterfly avec tubulure située entre l’aiguille de ponction et le vacutainer. L’expérience prouve que ce type de ponction n’est ni plus douloureux ni plus difficile que la ponction au pli du coude. V S/CI % ● La protection des veines jugulaires La protection des veines jugulaires paraît essentielle ; elle passe par une meilleure approche de la veine jugulaire avec une réduction du nombre de ponctions. En effet, les variations anatomiques de la veine jugulaire interne sont très fréquentes ; les fréquence des anomalies de perméabilité observées dans une population d’insuffisants rénaux chroniques atteingnent 35% (fig. 3). Or la ponction échoguidée faite de façon systématique a permis de réduire la fréquence du nombre de ponctions, la durée de la pose de cathéter et le risque de complications immédiates.6- 9 1 4 5 2 Variations anatomiques BS Lin NDT 1998, Caridi JVIR 1999 Troianos Anesthesiology 1996 3 VJI 1. 2. 3. 4. 5. Basilic Vein Dorsal Venous Network Dorsal Metacarpal veins Cephalic Vein Superficial dorsal cephalic vein C C Anomalies de perméabilité Forauer JVIR 2000 Caridi AJR 1998 35% d’anomalies/79 pts IRC 9% de thrombose Fig. 3: Veines jugulaires internes. Fig. 2: Anatomie du réseau veineux superficiel du dos des mains. session VI ● Le réseau veineux après création de l’AV ● Le réseau veineux profond L’ensemble du réseau veineux superficiel se résout dans la veine sous-clavière ; une sténose ou une thrombose de cette veine à la suite d’une ponction ou d’un cathétérisme n’aura généralement pas de conséquences cliniques mais empêchera ou rendra hasardeuse la création d’un abord vasculaire à l’avantbras et au bras 510 Elle passe par la maintenance agressive de la fonctionnalité de l’AV créé : dépistage des AV à risque de thrombose, traitement des sténoses par radiologie interventionnelle pour éviter la réduction du capital vasculaire, précautions dans le positionnement des stents pour éviter l’obstruction de veines profondes (par exemple éviter de positionner un stent en regard de l’ostium de la veine jugulaire interne...). Néphrologie Vol. 22 n° 8 2001 ■ Les recommandations • Prohiber la voie sous-clavière ou la réserver aux situations extrêmes lorsque tout le réseau veineux a été consommé au niveau du bras homolatéral et qu’une création d’un AV ne puisse être envisagé de ce côté. 1. • Réserver la voie fémorale aux urgences et aux cathétérismes de courte durée en utilisant les cathéters souples en silicone qui peuvent être laissés en place. Barrett N, Spencer S, McIvor J, Brown EA. Subclavian stenosis : A major complication of subclavian dialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 1988 ; 3 : 423-5. 2. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990 ; 54 : 154-61. 3. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis : Comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991 ; 6 :722-4. 4. Beenen L, van Leusen R, Deenik B, Bosch FH. The incidence of subclavian vein stenosis using silicone catheters for hemodialysis. Artif Organs 1994 ; 18 : 289-92. 5. Hernandez D, Diaz F, Rufino M, lorenzo V, Perez T, Rodriguez A, De Bonis E, Losada M, Gonzales-Posada JM, Torres-A. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients : Natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol 1998 ; 9 :1507-10. 6. Lin BS, Kong CW, Tarng DC, Huang TP, Tang GJ. Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access : An ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13 : 134-8. 7. Caridi JG, Hawkins IF, Wiechmann BN, Pevarski DJ, Tonkin JC. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central vein access. Am J Roentgenol 1998 ; 171 : 1259-63. 8. Caridi JG, Grundy LS, Ross EA, Prabhu PN, Tonkin JC, Hawkins IF, Wiechmann BN, Pevarski DJ. Interventional radiology placement of twin Tesio catheters for dialysis access : Review of 75 patients. J Vasc Interv Radiol 1999 ; 10 : 78-83. 9. Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning during jugular vein hemodialysis catheter placements. J Vasc Interv Radiol. 2000 ; 11 : 233-8. Références • Réserver la voie jugulaire interne aux cathétérismes prolongés voire permanents. • Privilégier l’utilisation de l’échoguidage lors de la pose d’un cathéter veineux central. • Privilégier les traitements de suppléance ne nécessitant pas la création d’un AV : dialyse péritonéale en attente de la transplantation rénale, transplantation rénale avant prise en dialyse. ■ Conclusion La protection du réseau veineux doit être une préoccupation de tous les instants à toutes les étapes de la vie d’insuffisant rénal chronique et des patients potentiellement insuffisants rénaux. Elle doit mobiliser l’ensemble des intervenants auprès des patients : infirmières, chirurgiens, radiologues mais aussi les patients qui doivent être conscients de l’importance de leur réseau veineux. Cette protection du réseau veineux doit être coordonnée par le néphrologue. Adresse de correspondance : session VI Dr Josette Pengloan Service hémodialyse/néphrologie CHU Hôpital Bretonneau 2, Bd Tonnellé F-37044 Tours Cedex Néphrologie Vol. 22 n° 8 2001 511