La protection du réseau veineux

La protection du réseau veineux
J. Pengloan
Service d’hémodialyse et de néphrologie, CHU Hôpital Bretonneau, Tours
La protection du réseau veineux doit s’intégrer dans une politique de gestion à long terme de l’ensemble du système veineux
de façon à le maintenir le plus intègre possible, le plus longtemps
possible, aussi bien dans sa quantité que dans sa qualité. C’est
l’ensemble du réseau veineux qui doit être protégé : réseau veineux périphérique (veines de l’avant-bras, du pli du coude et du
bras) et réseau veineux profond (veines jugulaires, veines fémorales et veines sous-clavières). Cette protection du réseau veineux
doit se poursuivre même lorsque l’abord vasculaire (AV) est créé,
chez le patient hémodialysé ou transplanté, et chez le patient
traité par dialyse péritonéale.
Veines de la main et de l’avant-bras
Veine céphalique
Nerf musculo-cutané
Veine basilique
Nerf brachial C.l.
Veine médiane
céphalique
Veine radiale accessoire
Veine médiane
basilique
■ Caractéristiques du réseau veineux
● La fragilité de la paroi veineuse
Veine cubitale
superf.
Elle est constituée de trois tuniques :
• L’intima ou tunique interne constituée de tissu conjonctif et
de l’endothélium.
• La média qui contient trois types de fibres : des fibres musculaires lisses peu nombreuses, des fibres élastiques organisées en
réseaux et des fibres collagènes relativement abondantes.
Veine radiale superf.
Veine médiane
• L’adventice, tunique externe bien développée formée de tissu
conjonctif.
● La pauvreté du réseau veineux superficiel
Trois axes veineux principaux seulement existent à l’avantbras. Le sens du courant sanguin se faisant de la main vers le cœur
(fig. 1), tout traumatisme veineux retentira sur le réseau situé en
amont (par exemple entre la main et le point de ponction). Les
conséquences de la ponction veineuse au pli du coude, au niveau
du M. veineux, site de ponction le plus courant et le plus aisé intéressera un ou plusieurs axes de drainage de l’avant-bras.
Néphrologie Vol. 22 n° 8 2001, pp. 509-511
Disposition
la plus fréquente
Fig.1: Anatomie du réseau veineux superficiel du membre supérieur.
● Les conséquences des ponctions veineuses
Les conséquences des ponctions veineuses se traduisent par
une difficulté voire une impossibilité d’accès au sang (réseau
thrombosé, circulation collatérale trop grêle, etc.) ; lors de la création d’un abord vasculaire pour hémodialyse plusieurs anomalies
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session VI
Toute ponction veineuse et tout cathétérisme veineux entraînent de fait une effraction de la veine avec une atteinte des trois
tuniques ; cette atteinte des trois tuniques peut s’accompagner
d’un hématome périveineux, voire d’une veinite ; cette effraction
entraîne obligatoirement un processus cicatriciel, avec une prolifération des fibroblastes, susceptible d’entraîner une suppression
ou une diminution de la compliance veineuse, voire une réduction du calibre interne de la veine ; une thrombose plus ou moins
étendue peut compliquer le développement d’une veinite.
L’infection ou les traumatismes répétés favorisent la survenue
des complications.
peuvent être observées : révélation d’une zone sclérosée ne se
dilatant pas comme le reste de la veine artérialisée et qui se comportera comme une sténose, thrombose suspendue sur l’axe de
drainage susceptible de mettre en jeu l’avenir de l’abord vasculaire pour hémodialyse voire destruction du réseau veineux rendant impossible la création d’un abord vasculaire à partir des vaisseaux natifs
Quelle que soit la veine profonde abordée il existe un risque
de développement de sténose ou de thrombose (tableau I). Ce
risque apparaît plus élevé pour les veines sous-clavières, atteignant 50% de sténose dans les études ayant quelques mois de
suivi ; le risque de développement d’une sténose des veines jugulaires internes apparemment moins fréquent ne doit cependant
pas être négligé.1-5
Tableau I : Voies sous-clavières et jugulaires : risque sténotique et
thrombotique.
■ Modalités de protection
du réseau veineux
N pts
● Le réseau veineux superficiel :
la ponction sur les veines du dos des mains
V JUG I
%
Délai de
l’exploration
1-27 mois
Barrett (1988)
36
50
Cimochowski (1990)
52
50
0
100
42
10
Beenen (1994)
22
8
6 mois
Hernandez (1998)
42
52,4
A 48 h
30% à 3 mois
Schillinger (1991)
Le réseau veineux du dos de la main est facile d’accès et relativement important (fig. 2). La prise de sang doit se faire selon
une technique rigoureuse : patient assis, main reposant sur le
bras d’un dossier, infirmière prélevant le sang au moyen d’une
aiguille de type butterfly avec tubulure située entre l’aiguille de
ponction et le vacutainer. L’expérience prouve que ce type de
ponction n’est ni plus douloureux ni plus difficile que la ponction
au pli du coude.
V S/CI
%
● La protection des veines jugulaires
La protection des veines jugulaires paraît essentielle ; elle
passe par une meilleure approche de la veine jugulaire avec une
réduction du nombre de ponctions. En effet, les variations anatomiques de la veine jugulaire interne sont très fréquentes ; les fréquence des anomalies de perméabilité observées dans une population d’insuffisants rénaux chroniques atteingnent 35% (fig. 3).
Or la ponction échoguidée faite de façon systématique a permis
de réduire la fréquence du nombre de ponctions, la durée de la
pose de cathéter et le risque de complications immédiates.6- 9
1
4
5
2
Variations anatomiques
BS Lin NDT 1998, Caridi JVIR 1999
Troianos Anesthesiology 1996
3
VJI
1.
2.
3.
4.
5.
Basilic Vein
Dorsal Venous Network
Dorsal Metacarpal veins
Cephalic Vein
Superficial dorsal cephalic vein
C
C
Anomalies de perméabilité
Forauer JVIR 2000 Caridi AJR 1998
35% d’anomalies/79 pts IRC
9% de thrombose
Fig. 3: Veines jugulaires internes.
Fig. 2: Anatomie du réseau veineux superficiel du dos des mains.
session VI
● Le réseau veineux après création de l’AV
● Le réseau veineux profond
L’ensemble du réseau veineux superficiel se résout dans la
veine sous-clavière ; une sténose ou une thrombose de cette
veine à la suite d’une ponction ou d’un cathétérisme n’aura
généralement pas de conséquences cliniques mais empêchera
ou rendra hasardeuse la création d’un abord vasculaire à l’avantbras et au bras
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Elle passe par la maintenance agressive de la fonctionnalité
de l’AV créé : dépistage des AV à risque de thrombose, traitement
des sténoses par radiologie interventionnelle pour éviter la
réduction du capital vasculaire, précautions dans le positionnement des stents pour éviter l’obstruction de veines profondes
(par exemple éviter de positionner un stent en regard de l’ostium
de la veine jugulaire interne...).
Néphrologie Vol. 22 n° 8 2001
■ Les recommandations
• Prohiber la voie sous-clavière ou la réserver aux situations
extrêmes lorsque tout le réseau veineux a été consommé au
niveau du bras homolatéral et qu’une création d’un AV ne puisse
être envisagé de ce côté.
1.
• Réserver la voie fémorale aux urgences et aux cathétérismes
de courte durée en utilisant les cathéters souples en silicone qui
peuvent être laissés en place.
Barrett N, Spencer S, McIvor J, Brown EA. Subclavian stenosis : A major
complication of subclavian dialysis catheters. Nephrol Dial Transplant
1988 ; 3 : 423-5.
2.
Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H.
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Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation
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Beenen L, van Leusen R, Deenik B, Bosch FH. The incidence of subclavian
vein stenosis using silicone catheters for hemodialysis. Artif Organs 1994 ;
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Hernandez D, Diaz F, Rufino M, lorenzo V, Perez T, Rodriguez A, De Bonis
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8.
Caridi JG, Grundy LS, Ross EA, Prabhu PN, Tonkin JC, Hawkins IF, Wiechmann BN, Pevarski DJ. Interventional radiology placement of twin Tesio
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9.
Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning
during jugular vein hemodialysis catheter placements. J Vasc Interv
Radiol. 2000 ; 11 : 233-8.
Références
• Réserver la voie jugulaire interne aux cathétérismes prolongés voire permanents.
• Privilégier l’utilisation de l’échoguidage lors de la pose d’un
cathéter veineux central.
• Privilégier les traitements de suppléance ne nécessitant pas la
création d’un AV : dialyse péritonéale en attente de la transplantation rénale, transplantation rénale avant prise en dialyse.
■ Conclusion
La protection du réseau veineux doit être une préoccupation
de tous les instants à toutes les étapes de la vie d’insuffisant
rénal chronique et des patients potentiellement insuffisants
rénaux. Elle doit mobiliser l’ensemble des intervenants auprès
des patients : infirmières, chirurgiens, radiologues mais aussi les
patients qui doivent être conscients de l’importance de leur
réseau veineux.
Cette protection du réseau veineux doit être coordonnée par
le néphrologue.
Adresse de correspondance :
session VI
Dr Josette Pengloan
Service hémodialyse/néphrologie
CHU Hôpital Bretonneau
2, Bd Tonnellé
F-37044 Tours Cedex
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