Bronchiolites du nourrisson: évolution, révolution

씰MISES AU POINT INTERACTIVES
10es JIRP
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La bronchiolite aiguë du nourrisson reste un problème
de Santé publique avec 460 000 nourrissons atteints
par an. 40 % des enfants sont infectés par le virus res-
piratoire syncitial (VRS) dans leur première année de vie. A
2 ans, 80 à 90 % des enfants ont rencontré le VRS.
Cliniquement, l’infection à VRS se limite à une simple rhi-
nopharyngite dans 60 % des cas. En cas d’atteinte respira-
toire basse, le tableau associe toux sèche, détresse respira-
toire d’intensité variable et sibilants bilatéraux à
l’auscultation.
Les détresses respiratoires les plus importantes s’observent
avant 6 mois, et tout particulièrement avant 3 mois. En
France, le taux d’hospitalisation chez les enfants ayant
consulté aux urgences est de 44 % avant 6 mois, comparé à
22 % chez les 6 mois-2 ans (source INVS-CCA/DMI). Le
VRS a été montré responsable de 20 % des hospitalisations
annuelles, de 18 % des consultations aux urgences et de 15 %
des consultations au cabinet pour infection respiratoire aiguë
chez l’enfant de moins de 5 ans [1].
❚❚ VRS ET GENETIQUE
La question d’une susceptibilité génétique à l’infection à VRS
a été récemment évaluée [2]. A partir de plus de 12 000 paires
de jumeaux, la probabilité d’hospitalisation du 2ejumeau
lorsque le 1er jumeau est hospitalisé est plus grande lorsqu’il
s’agit de jumeaux monozygotes que lorsqu’il s’agit de
jumeaux dizygotes.
Toutefois, l’héritabilité calculée n’était que de 16 %, ne
plaidant pas en faveur d’une imputabilité forte de détermi-
nants génétiques dans la survenue d’une infection sévère
à VRS.
❚❚ VRS ET AUTRES
Le VRS est loin d’être le seul virus causal de la bronchiolite
du nourrisson. Les techniques moléculaires ont révolutionné
nos connaissances épidémiologiques. Les données issues du
laboratoire du CHU de Caen sont particulièrement instruc-
tives. Au cours d’une première bronchiolite, le VRS est iden-
tifié dans 50 à 60 % des cas.
Le deuxième virus le plus fréquent est le rhinovirus (25-30 %)
et le troisième est le métapneumovirus (environ 5 %). Dans
l’asthme du nourrisson, c’est le rhinovirus qui prédomine,
suivi du VRS, de la grippe et du métapneumovirus.
Cette répartition différente chez les nourrissons présentant
des épisodes de sibilance à répétition pose la question de liens
différents entre virus et asthme selon l’espèce virale. Une
étude récente est particulièrement intéressante à ce sujet [3].
259 nouveau-nés ont été suivis jusqu’à 6 ans. Des recherches
virales ont été réalisées en cas d’infection respiratoire avec
wheezing durant les trois premières années.
Cette étude confirme que l’infection à VRS est associée à un
risque significativement plus grand de wheezing persistant à
6 ans, mais elle identifie surtout le rhinovirus comme l’agent
principal de risque de wheezing à 6 ans, avec un risque bien
supérieur à celui provoqué par le VRS.
❚❚ TRAITEMENT
Le traitement de la bronchiolite reste essentiellement symp-
tomatique. De nombreuses méta-analyses témoignent de
l’absence d’intérêt des corticoïdes [4] et du faible bénéfice
des bronchodilatateurs [5, 6]. En particulier, si les broncho-
dilatateurs sont capables d’apporter une amélioration des
Bronchiolites du nourrisson:
évolution, révolution?
C. DELACOURT
Service de Pédiatrie, CHI, CRETEIL.

Bronchiolites du nourrisson : évolution, révolution ?
scores cliniques, ils ne se sont jamais montrés capables de
prévenir une hospitalisation chez les patients traités en
ambulatoire [5]. De même, l’absence de bénéfice clinique
des corticoïdes est retrouvé, quels que soient le virus respon-
sable de la bronchiolite (VRS+ ou VRS-), l’âge du nourrisson
ou la dose médicamenteuse utilisée [4].
Bien que soient régulièrement proposées de nouvelles études
voulant limiter les supposés biais des études négatives anté-
rieures, aucun résultat récent n’apporte de résultats positifs
cliniquement relevants*.
Ainsi, une nouvelle étude randomisée, en double aveugle, a
comparé l’administration orale de 1 mg/kg de dexaméthasone
à un placebo chez 600 nourrissons âgés de 2 à 12 mois et pré-
sentant un 1er épisode de bronchiolite modérée à sévère [7].
Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes sur
le risque d’hospitalisation. L’âge du nourrisson, la présence
d’un terrain atopique personnel ou familial, ou encore l’iden-
tification d’un VRS n’influençaient pas les résultats. Aucune
amélioration n’était observée sur le score clinique, la poly-
pnée ou la saturation en oxygène.
L’utilisation d’une corticothérapie inhalée de courte durée est
non justifiée, que ce soit dans le but d’accélérer la guérison de
l’épisode aigu ou en prévention d’éventuelles rechutes ulté-
rieures. Dans une étude portant sur 165 nourrissons hospitali-
sés pour une première bronchiolite à VRS, l’administration de
budésonide nébulisé 1 mg x2/j a été comparée à un placebo
[8]. Les nébulisations étaient débutées dès l’hospitalisation et
poursuivies pendant 14 jours après la sortie. Un suivi de
12 mois a été réalisé. Dans les 28 jours suivant la sortie,
aucune différence n’a été notée sur les jours avec toux ou
wheezing. Dans les 12 mois après la sortie, aucune différence
n’est apparue entre les deux groupes concernant les réhospi-
talisations pour cause respiratoire ou les consultations pour
cause respiratoire.
Il existe peu de nouvelles pistes thérapeutiques dans la bron-
chiolite. Les quelques espoirs concernant le montelukast n’ont
pas été confirmés. Dans une première étude randomisée de
28 jours, en double aveugle contre placebo, incluant 130 nour-
rissons âgés de 3 à 36 mois et hospitalisés pour bronchiolite
VRS+, le montelukast avait apporté une amélioration clinique
significative [9]. Ce résultat n’a pas été confirmé dans une
étude de 24 semaines, randomisée, en double aveugle, incluant
979 nourrissons âgés de 3 à 24 mois et hospitalisés pour un 1er
ou un 2eépisode de bronchiolite VRS+ [10]. Les nébulisations
de sérum salé hypertonique (3 %) ont été proposées chez les
nourrissons hospitalisés. Un bénéfice moyen de réduction d’au
maximum une journée d’hospitalisation a été mesuré [11].
Bien que ce résultat soit modeste et obtenu sur un nombre
limité d’enfants, il semble néanmoins que le bénéfice soit
supérieur à celui des bronchodilatateurs.
La kinésithérapie respiratoire reste recommandée en France, au
moins dans les formes sécrétantes. Un PHRC vient de se termi-
ner, évaluant le bénéfice apporté par la technique d’accélération
du flux expiratoire. Les résultats devraient bientôt être commu-
niqués. Dans les pays anglo-saxons, les techniques de percus-
sion ou de vibration n’ont pas démontré d’efficacité [12] et ne
sont pas recommandées par la Société Américaine de Pédiatrie.
❚❚ PREVENTION
Un élément essentiel est la prévention des infections à VRS
ou rhinovirus chez le nourrisson. Ces deux virus se trans-
mettent par voie aéroportée ou manuportée. Ils sont princi-
palement transmis lors de contacts rapprochés avec le
malade (< 2 m), par de grosses particules aériennes.
Le VRS survit environ 30 minutes sur la peau ou sur une
blouse en coton, et 2 heures sur les gants médicaux.
La décontamination des mains est l’étape la plus importante
dans la prévention de la transmission nosocomiale du VRS.
Les mains doivent être décontaminées avant et après chaque
contact direct avec les patients, après contact avec des objets de
proximité immédiate avec le patient, et après retrait de gants.
Les solutés hydro-alcooliques sont le moyen préférentiel de
décontamination des mains. Une alternative est l’utilisation
de savons antimicrobiens.
La prévention médicamenteuse par le palivizumab est
réservée à certaines pathologies. La dernière commission de
transparence de la Haute Autorité de Santé (19 déc. 2007) a
clairement défini ces populations, de façon plus restrictive
que l’AMM initiale. Il s’agit :
>>>Des enfants âgés de moins de 6 mois au début de la
période épidémique, nés à un terme inférieur ou égal à
* Depuis la tenue des Journées, un nouvel article important semble
en faveur d’un bénéfice significatif de l’association corticoïdes +
nébulisations d’épinéphrine, alors que chacune de ces mesures thé-
rapeutiques reste sans effet si elle est délivrée individuellement (Plint
et al. N Engl J Med, 2009 ; 360 : 2 079-89). Le nombre d’hospitalisa-
tions est réduit d’un tiers au 7ejour d’évaluation. Ces résultats méri-
tent d’être confirmés avant de modifier nos pratiques.

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32 semaines et à risques particuliers du fait de séquelles res-
piratoires dont la sévérité est attestée par une oxygénodépen-
dance supérieure à 28 jours en période néonatale.
>>>Des enfants âgés de moins de 2 ans au début de la
période épidémique, anciens prématurés nés à un terme infé-
rieur ou égal à 32 semaines et à risques particuliers du fait de
séquelles respiratoires dont la sévérité est attestée par une
oxygéno-dépendance supérieure à 28 jours en période néona-
tale qui ont nécessité un traitement pour dysplasie broncho-
pulmonaire au cours des 6 derniers mois.
>>> Des enfants âgés de moins de 2 ans atteints d’une car-
diopathie congénitale hémodynamiquement significative
telle que définie par la filiale de Cardiologie Pédiatrique de la
Société Française de Cardiologie.
Seules ces indications sont normalement remboursables. Une
vigilance s’impose, car une récente étude longitudinale avec
un suivi d’une année de 1 420 enfants traités en France par
Synagis pendant la saison épidémique 2005-2006 a montré
que 84 % des prescriptions entraient dans le cadre des indica-
tions de l’AMM, mais que seulement 43 % l’étaient dans le
cadre des indications remboursables. ■
Bibliographie
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