L`obésité dans la zone Océanienne avec l`exemple de la Nouvelle
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UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE PHARMACIE ___________________________________________________________________________ N° 074 ANNÉE 2014 THÈSE pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Par Fanny BOURGINE Présentée et soutenue publiquement le 5 Novembre 2014 L’obésité dans la zone Océanienne avec l’exemple de la Nouvelle-Calédonie Président : M. Jean-Marie BARD, Professeur de Biochimie Membres du jury: M. Christophe OLIVIER,Maître de Conférences en toxicologie Mme Stéphanie LEMARIE, Pharmacien 1 Remerciements A Mr Bard, Professeur en biochimie, pour me faire l’honneur de présider mon jury. A Mr Olivier, Maître de Conférences en toxicologie, pour m’avoir guidée avec patience à 22000 km de distance… A Mme Lemarié Stéphanie, Pharmacien, pour sa disponibilité et ses conseils pendant mon stage de 6ème année et pour avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. A tous les gens que j’ai rencontrés et qui m’ont aidée dans ce travail, pour leur disponibilité, leurs expériences et leurs témoignages. A ma famille et mes amis pour m’avoir supportée jusqu’au bout de ces années d’études et encore plus ces derniers mois. Un grand merci à ma mère à qui je dois tout, pour son amour inconditionnel, pour sa patience sans faille (ou presque) et pour tout le reste… 3 Table des Matières Remerciements .........................................................................................................................................3 Table des matières ...................................................................................................................................4 Liste des abréviations ..............................................................................................................................8 Liste des figures .....................................................................................................................................10 Liste des tableaux ..................................................................................................................................12 Liste des annexes ...................................................................................................................................13 Introduction ................................................................................................................................14 Partie 1 : Généralités sur le surpoids et l’obésité .........................................15 1- Qu’est-ce que l’obésité et le surpoids ? ..........................................................................15 1-1-Définition ...............................................................................................................15 2- Comment les évaluer chez l’adulte? ..............................................................................15 2-1- Pourquoi les évaluer ? ...........................................................................................15 2-2- L’Indice de Masse Corporelle ...............................................................................16 2-2-1- Formule ................................................................................................16 2-2-2- Interprétation ........................................................................................16 2-2-3- Intérêts .................................................................................................17 2-2-4- Inconvénients et limites .......................................................................17 2-3- Le tour de taille et le rapport tour de hanches sur tour de taille ...........................18 2-3-1- Principe ................................................................................................18 2-3-2- Interprétation ........................................................................................18 2-2-3- Avantages et Inconvénients .................................................................19 2-4- Autres méthodes utilisées en pratique courante ...................................................19 2-4-1-Les plis cutanés .....................................................................................19 2-4-2- Impédancemétrie ...................................................................................20 2-4-3- Remarques ............................................................................................20 2-4-4- Synthèse ...............................................................................................21 3- Comment différencier les types d’obésité et de surpoids chez l’adulte?...................21 3-1- Classification selon la morphologie .....................................................................21 3-1-1- Androïde ..............................................................................................22 3-1-2- Gynoïde .................................................................................................22 3-1-3- Ménopause ...........................................................................................22 3-2- Point sur les différents types de tissus adipeux ....................................................23 3-2-1- Tissu adipeux brun. ...............................................................................23 3-2-2- Tissu adipeux blanc...............................................................................23 3-2-2-1- Sous cutané ...........................................................................23 3-2-2-2- Viscéral .................................................................................24 4- Et chez les enfants et les adolescents ? ..........................................................................24 4-1- Comment évaluer le surpoids et l’obésité ? .........................................................24 4-1-1- Le poids et la courbe de poids...............................................................24 4-1-2- La taille et la courbe de taille ................................................................24 4-1-3- Les courbes de poids et de taille ...........................................................25 4 4-1-4- L’IMC et la courbe de corpulence ........................................................25 4-1-5- Autres méthodes....................................................................................29 4-2- Evaluation de la masse grasse ...............................................................................29 4-2-1- Les plis cutanés .....................................................................................29 4-2-2- L’impédancemétrie ...............................................................................29 4-3- Répartition de la masse grasse ..............................................................................30 4-3-1- Le tour de taille .....................................................................................30 4-3-2- Les valeurs de référence........................................................................30 5- Quelles sont les causes du surpoids et de l’obésité ? ..................................................31 5-1- La génétique ..........................................................................................................31 5-1-1- Les formes monogéniques ....................................................................31 5-1-2- L’obésité polygénique dite commune ...................................................31 5-2- L’environnement ...................................................................................................32 5-2-1- Industrialisation.....................................................................................32 5-2-2- Facteurs sociaux ....................................................................................32 5-3- Les comportements ...............................................................................................32 5-3-1- Alimentation .........................................................................................32 5-3-2- Dépenses physiques ..............................................................................33 6- Quelles sont les conséquences du surpoids et de l’obésité ? .....................................33 6-1- Sur la santé physique.............................................................................................33 6-1-1- L’inflammation .....................................................................................33 6-1-2- Les complications .................................................................................34 6-2- Sur la santé morale ................................................................................................34 6-2-1- Altération de la qualité de vie ...............................................................35 6-2-2- Discrimination.......................................................................................35 6-2-3- Dépression.............................................................................................35 Partie 2 : Problématique de l’obésité en Océanie : cas de la Nouvelle-Calédonie.......................................................................................................................... 36 1- L’Océanie, un vaste continent… .................................................................................36 2- 1-1- Localisation et composition ..................................................................................36 1-2- Migrations de populations et peuplement de l’Océanie ........................................37 1-3- La Communauté du Pacifique Sud........................................................................38 1-4- L’obésité dans le Pacific Sud ................................................................................39 1-4-1- Les chiffres de l’obésité en Océanie .....................................................39 1-4-2- Le gène d’épargne « thriftygene » ........................................................42 1-4-3- Colonisation et industrialisation ...........................................................43 1-4-4- Les différences alimentaires..................................................................44 La Nouvelle-Calédonie, le « caillou » de l’Océanie ................................................45 2-1- Un peu de géographie… .......................................................................................46 2-2- Un peu d’histoire… ...............................................................................................47 2-3- Population – Démographie....................................................................................48 2-3-1- Une population jeune ............................................................................49 2-3-2- Une répartition inégale ..........................................................................49 2-3-3- Les différentes ethnies ..........................................................................51 2-3-4- La culture et la coutume ........................................................................53 2-4- Le système de santé...............................................................................................54 2-4-1- Les différentes structures de soins ........................................................55 5 3- 4- 5- 6- 2-4-2- La CAFAT ............................................................................................55 2-5- L’économie ...........................................................................................................56 Les chiffres de l’obésité en Nouvelle-Calédonie versus ceux de la France .........57 3-1- Les chiffres en France ...........................................................................................58 3-1-1- Adulte : Etude ObEpi Roche.................................................................58 3-1-2- Enfants ..................................................................................................60 3-2- Les chiffres en Nouvelle-Calédonie ......................................................................61 3-2-1-Adultes ...................................................................................................61 3-2-1-1-Baromètre Santé.....................................................................61 3-2-1-2- Etude Omnibus .....................................................................64 3-2-2- Enfants : enquête sur la Santé Orale .....................................................65 3-3- Bilan ......................................................................................................................66 Les déterminants Calédoniens de l’obésité ................................................................67 4-1- Les populations à haut risque : Polynésiens et Mélanésiens .................................67 4-2- Les habitudes alimentaires inadaptées ..................................................................68 4-2-1- Consommation de fruits et légumes .....................................................68 4-2-2- Consommation de matières grasses, sucre et accompagnement ...........69 4-2-3- Les comportements alimentaires...........................................................72 4-2-4- Chez les enfants ....................................................................................73 4-3- L’activité physique insuffisante ............................................................................73 4-4- Le contexte social et le niveau d’étude .................................................................74 4-5- L’industrialisation et l’influence du monde extérieur ...........................................75 Connaissances et représentations de la population..................................................77 5-1- Les connaissances en matière de nutrition de la population .................................77 5-1-1-Les connaissances nutritionnelles ..........................................................79 5-1-2- Qu’est-ce qu’un repas équilibré ? .........................................................79 5-2- La connaissance de son corps en Nouvelle-Calédonie..........................................81 5-2-1- Les valeurs chiffrables ..........................................................................81 5-2-2- Représentation et symbolisme de l’obésité et du surpoids....................81 5-2-3- Ce que l’on voit dans le miroir .............................................................82 Les complications de l’obésité en Nouvelle-Calédonie ............................................84 6-1- Complications et comorbidités..............................................................................84 6-2- La prise en charge .................................................................................................86 6-3- Le coût de l’obésité ...............................................................................................86 Partie 3 : Prévention et promotion de la santé en NouvelleCalédonie : de nombreuses initiatives pour lutter contre l’obésité...88 1- Organisation institutionnelle de la santé en Nouvelle-Calédonie .........................89 1-1- Organisation politique ...........................................................................................89 1-2- Le Gouvernement et ses directions intervenant en santé ......................................90 1-3- L’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie (ASSNC).....................90 1-4- Les Provinces et les communes ............................................................................91 2- Implication de l’ASSNC dans la lutte contre l’obésité : le programme de prévention primaire des pathologies de surcharge (PPS) .......................................92 2-1- Qu’est-ce que le PPS.............................................................................................92 2-2- Les repères essentiels du PPS ...............................................................................94 2-2-1- Le logo, fil conducteur ..........................................................................94 2-2-2- Les repères « Mange mieux » ...............................................................95 6 3- 45- 6- 2-2-3- Les repères « Bouge plus » ...................................................................97 2-3- Les actions et outils du PPS ..................................................................................97 2-3-1- Promouvoir l’équilibre alimentaire.......................................................98 2-3-2- Promouvoir l’activité physique et sportive régulière ..........................100 2-3-3- Agir sur l’environnement pour qu’il soit favorable à l’adoption d’un mode de vie sain ............................................................................................101 2-3-4- Assurer la coordination des professionnels autour du dépistage et de la prise en charge de l’obésité............................................................................101 2-4- L’évaluation du PPS ...........................................................................................102 Implication des autres acteurs publics dans la lutte contre l’obésité ..................103 3-1- La CPS ................................................................................................................103 3-2- Le Gouvernement et ses directions .....................................................................103 3-3- Les Provinces ......................................................................................................104 3-3-1- La Province Sud ................................................................................104 3-3-2- La Province Nord ..............................................................................105 3-3-3- La Province des Iles ..........................................................................106 3-4- Les communes ....................................................................................................106 Implication des secteurs privés ..................................................................................107 4-1- Le secteur minier.................................................................................................107 4-2- Les entreprises agro-alimentaires........................................................................108 Limites et difficultés .....................................................................................................108 5-1- Le manque de données et de cohésion ................................................................108 5-2- Le manque de législation ....................................................................................109 5-3- Les professionnels ...............................................................................................109 5-4- La population ......................................................................................................110 Implication du pharmacien – Perspective d’avenir................................................110 6-1- Un acteur de proximité........................................................................................110 6-2- Un acteur de prévention ......................................................................................111 6-3- Un acteur de promotion de la santé .....................................................................111 Conclusion ..................................................................................................................................113 Bibliographie ......................................................................................................................................114 Annexes ...............................................................................................................................................121 7 Liste des abréviations ASSNC Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie CAFAT Caisse de Compensation des Prestations Familiales, des Accidents du Travail et de Prévoyance des travailleurs de Nouvelle-Calédonie CALDIA CALedoniaDIAbetesmellitusstudy CCAS Centre Communal d’Actions Sociales CE Centre d’Education CHN Centre Hospitalier du Nord CHS Centre Hospitalier Spécialisé CHT Centre Hospitalier Territorial CMS Centre Médico-Social CNAMTS Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CPOS Comité Provincial Olympique et Sportif CPS Communauté du Pacifique Sud ou Secrétariat de la Communauté du Pacifique CRP Protéine Réactive C CSOS Centre Spécialisé de l’Obésité et du Surpoids CTOS Comité Territorial Olympique et Sportif DACAS Direction de l’Action Communautaire et de l’Action Sanitaire DAE Direction des Affaires Economiques DASSNC Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie DASSPS Direction des Affaires Sanitaires et Sociales et des Problèmes de Société DE Direction de l’équipement et de l’aménagement DEFIJ Direction de l’Enseignement, de la Formation et de l’Insertion des Jeunes DENC Direction de l’Enseignement en Nouvelle-Calédonie DENS Direction de l’Enseignement DPASS Sud Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales de la Province Sud Drees Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques ENNS Etude Nationale Nutrition Santé ERPA Etablissement de Régulation des Prix Agricoles EVASAN Evacuation Sanitaire FLNKS Front de Libération National Kanak Socialiste GEMRCN Groupement d’Etude des Marchés en Restauration Collective et Nutrition HTA Hypertension artérielle IFPSS Institut de Formation des Professions Sanitaires et Sociales en Nouvelle-Calédonie IL-6 Interleukine 6 8 IMC Indice de Masse Corporelle INCA (enquête) Enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRD Institut de Recherche et de Développement IRM Imagerie par Résonnance Magnétique ISEE Institut de la Statistique et des Etudes Economiques LAP Litre d’Alcool Pur NC Nouvelle-Calédonie NSP Ne sait pas OMS Organisation Mondiale de la Santé PESMS Programme d’Education à la Santé en Milieu Scolaire PNNS Plan National Nutrition Santé POM Pays d’Outre-Mer POMC Pro-OpioMelanoCortine PPS Programme de prévention primaire des pathologies de Surcharge RPCR Rassemblement Pour la Calédonie dans la République RTH Rapport tour de Taille sur tour de Hanche RUAMM Régime Unifié d’Assurance Maladie Maternité SAOS Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil SLN Société Le Nickel SPPS Service de Prévention et Promotion de la Santé TOM Territoire d’Outre-Mer TNFα TumorNecrosis Factor alpha UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation = Organisation des Nations Unies pour l’Education, la Science et la Culture VKP Voh Koné Pouembout VN Valeur(s) Normale(s) 9 Liste des figures Figure 1: Courbe en U de la relation IMC – taux de mortalité ...............................................................17 Figure 2 : Représentation shématique des formes androïde et gynoïde .................................................22 Figure 3 : Courbes de poids et de taille des enfants entre 1 et 18 ans ....................................................25 Figure 4 : Courbe de corpulence des filles de 0 à 18 ans .......................................................................27 Figure 5 : Courbe de corpulence des garçons de 0 à 18 ans ...................................................................28 Figure 6 : Carte de l’Océanie et limites des différents pays et dépendances..........................................36 Figure 7 : Carte du peuplement de l’Océanie .........................................................................................38 Figure 8: Prévalence de l’obésité chez les 25 – 64 ans dans le Pacifique Sud .......................................39 Figure 9 : Pourcentage de la population des 25 – 64 ans consommant régulièrement de l’alcool .........41 Figure 10: Pourcentage de la population des 25 – 64 ans ayant une faible consommation de fruits et de légumes...................................................................................................................................................41 Figure 11 : Pourcentage de la population des 25 – 64 ans ayant un faible niveau d’activité physique..42 Figure 12 : Carte de la Nouvelle-Calédonie ...........................................................................................46 Figure 13: Les Provinces de la Nouvelle-Calédonie ..............................................................................48 Figure 14 : Pyramide des âges en Nouvelle-Calédonie en 1996 et 2009 ...............................................49 Figure 15 : Répartition de la population de Nouvelle-Calédonie par Province depuis 1969 .................50 Figure 16 : Carte du Grand-Nouméa ......................................................................................................50 Figure 17 : Croissance annuelle de la population des communes de Nouvelle-Calédonie entre 1996 et 2009 ........................................................................................................................................................51 Figure 18 : Répartition de la population selon la communauté d'appartenance .....................................53 Figure 19 : Usine du Sud,Goro Nickel ...................................................................................................57 Figure 20 : Répartition de la population Française en fonction de l’IMC ..............................................58 Figure 21 : IMC en fonction du genre ....................................................................................................59 Figure 22 : L’IMC en fonction de l’âge .................................................................................................59 Figure 23 : Prévalence selon le genre .....................................................................................................62 Figure 24 : Prévalence selon la Province d’habitation ...........................................................................62 Figure 25 : Prévalence selon la population d’appartenance ...................................................................63 Figure 26 : Répartition de la population de Nouméa et du Grand Nouméa selon l’IMC .......................64 Figure 27 : Matière grasse préférentiellement utilisée pour cuisiner .....................................................70 Figure 28 : Accompagnements habituellement rajoutés dans le plat de midi et/ou du soir ...................71 Figure 29 : Répartition des diplômés selon la communauté d’appartenance .........................................75 Figure 30 : Connaissance en matière d’alimentation..............................................................................77 Figure 31 : Rôle de l’alimentation dans l’apparition de certaines maladies ...........................................78 Figure 32 : Réponses spontanées de la population Calédonienne à la question « Pour vous, de quoi se compose un repas équilibré ? » ..............................................................................................................79 10 Figure 33 : IMC moyen en fonction de la réponse donnée ....................................................................82 Figure 34 : L’IMC comparée à la perception du corps...........................................................................83 Figure 35 : Mission de coordination et fonctionnement partenarial de l’ASSNC..................................91 Figure 36 : Logo « Mange mieux, Bouge plus » du programme de prévention des pathologies de surcharge ................................................................................................................................................94 Figure 37 : Les wagons des aliments....................................................................................................100 11 Liste des tableaux Tableau I: IMC et niveau de risque associé ...........................................................................................16 Tableau II : Niveau de risque associé au tour de taille ..........................................................................19 Tableau III : Tableau de synthèse des différentes méthodes de mesure de la masse grasse ..................21 Tableau IV : Tour de taille des garçons et des filles au-delà duquel on considère la présence d’une accumulation abdominale excédentaire..................................................................................................30 Tableau V : Synthèse de la prévalence de l’obésité dans les Pays d’Océanie en 2008 selon le sexe.....40 Tableau VI : Les taux de remboursements par la CAFAT .....................................................................56 Tableau VII: Comparaison de la prévalence de la surcharge pondérale par Province selon les groupes d’âge .......................................................................................................................................................65 Tableau VIII : Récapitulatif des prévalences du surpoids et de l’obésité en France et NouvelleCalédonie ................................................................................................................................................66 Tableau IX: Fréquence de la consommation des boissons froides sucrées et chaudes au cours de la journée ....................................................................................................................................................70 Tableau X : Perception selon le profil de la consommation de repas équilibré .....................................80 Tableau XI : Perception de son corps selon la catégorie IMC des personnes interrogées ....................83 Tableau XII : Evolution du nombre de Longues Maladies ....................................................................84 Tableau XIII : Comparaison des taux de comorbidités entre la France et la Nouvelle-Calédonie pour les patients candidats à la chirurgie bariatrique ......................................................................................85 Tableau XIV : Les quatre groupes d’aliments du PPS ...........................................................................96 12 Liste des annexes Annexe 1 : Les 4 axes du PPS, les objectifs et les actions ...................................................................121 Annexe 2 : BOB et la promotion de l’équilibre alimentaire.................................................................128 Annexe 3 : Bob et la promotion de l’activité physique .......................................................................125 Annexe 4 : Affiches aliments - Mallette pédagogique .........................................................................127 Annexe 5 : Quelques exemples de vignettes du « memory » de la mallette pédagogique ...................128 Annexe 6 : Affiche promotion de l’activité physique – ASSNC .........................................................130 Annexe 7 : Kit de dépistage : fiche « adhésion patient » .....................................................................132 Annexe 8 : Affiches de la CPS : les sucres cachés et les graisses cachées...........................................135 Annexe 9 : Exemple de cartes du jeu de 7 familles du SPPS ...............................................................137 Annexe 10 : Le loto des aliments - SPPS .............................................................................................138 Annexe 11 : Dépliant de la DASSPS « Au pays de Goutatou, je découvre les goûts ! » .....................139 Annexe 12 : Les classes d’aliments et les repères pour les portions à consommer - DASSPS ............140 Annexe 13 : Affiche sur le petit déjeuner - DASSPS ...........................................................................140 Annexe 14 : Support du jeu de la « Bonne Immunité » et sa règle du jeu - DASSPS .........................141 Annexe 15 : Support du jeu « Quizz alimentation – Santé » et sa règle du jeu - DASSPS ..................143 13 Introduction L’obésité progresse de manière importante dans le monde entier. Véritable fléau elle touche aussi bien les pays développés que les pays émergents. Autrefois signe de richesse puis considérée comme la manifestation d’un manque de volonté sur le plan alimentaire, elle est aujourd’hui définie comme une maladie et il est largement admis que ce phénomène résulte d’interactions entre la génétique et l’environnement de l’individu. Responsable de complications et facteur de risques d’autres maladies, l’obésité est lourde de conséquence de par son coût sanitaire et économique. Véritable problème de société, la surcharge pondérale est aujourd’hui une des priorités de santé publique en Nouvelle-Calédonie où sa prévalence atteint des valeurs inquiétantes. Qu’en est-il de ce combat aujourd’hui ? Dans ce travail, nous rappellerons tout d’abord les généralités quant à la surcharge pondérale afin de définir les moyens pour l’évaluer et d’en rappeler les principales causes et conséquences. Ensuite nous ferons un état des lieux de la situation en Océanie avec un focus sur la Nouvelle-Calédonie. Et enfin, nous verrons les moyens mis en œuvre en prévention et promotion de la santé sur le territoire Calédonien pour lutter contre l’obésité. 14 Partie 1 : Généralités sur l’obésité et le surpoids Le surpoids et l’obésité touchaient respectivement 35% et 11 % de la population mondiale adulte (20 ans et plus) en 2008. Avec un nombre d’obèses ayant doublé depuis 1980 (1), c’est une véritable épidémie qui s’étend et qui a conduit à classer l’obésité comme une maladie. Surpoids et obésité résultent d’un ensemble d’interactions complexes entre des facteurs génétiques, des facteurs sociaux et environnementaux et des facteurs alimentaires. Ils agissent à bas bruit et peuvent avoir de graves conséquences tant sur la santé physique que sur la santé morale de l’individu. 1- Qu’est-ce que l’obésité et le surpoids ? 1-1- Définition L’obésité et le surpoids sont définis comme une accumulation anormale ou excessive de masse grasse entrainant un risque pour la santé (2). Chez l’homme adulte en bonne santé la masse grasse représente environ 10 à 15% du poids du corps et chez la femme, 20 à 25%. Chez l’adulte on parle de surpoids pour un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25 et d’obésité pour un IMC supérieur ou égal à 30. L’IMC est l’indicateur de référence utilisé pour évaluer le risque pour la santé d’un individu selon son poids et sa taille. Nous détaillerons dans les parties suivantes la notion d’IMC ainsi que les diverses classifications et apporterons des précisions quant aux différents risques pour la santé. 2- Comment les évaluer chez l’adulte ? 2-1- Pourquoi les évaluer ? Les Hommes sont tous faits sur le même modèle mais aucun n’est identique à un autre. On a toujours classé les individus en sous populations diverses et variées selon des paramètres définis pour pouvoir les étudier. Il en est de même chez les personnes en surpoids et chez les personnes obèses où l’on retrouve des phénotypes différents. Le classement en catégories permet d’avoir des échantillons représentatifs et sur lesquels on peut s’appuyer pour avoir des données fiables. Comme dit dans la définition, l’accumulation de graisses est dangereuse pour la santé mais certaines accumulations le sont plus que d’autres. Ainsi, l’évaluation et la classification de cette maladie permet de hiérarchiser et de prioriser 15 en mettant l’accent sur les groupes les plus à risque. Actions de prévention et prise en charge adaptée sont ainsi plus facilement et plus rapidement mises en place. Pour évaluer le surpoids et l’obésité on utilise donc différents moyens que nous allons détailler. 2-2- L’Indice de Masse Corporelle C’est aujourd’hui la mesure de référence internationale qui va permettre d’évaluer la quantité de masse grasse d’un individu et qui est directement reliée au risque de survenu de problèmes de santé dus au surpoids et à l’obésité, notamment cardiovasculaires. 2-2-1- Formule L’Indice de Masse Corporelle, IMC (ou BMI pour Body Mass Index ou encore indice de Quételet) correspond au rapport du poids en kilogramme divisé par la taille, en mètre, au carré. IMC = Poids (kg ) Taille (m)2 2-2-2- Interprétation L’IMC est donc corrélé à un niveau de risque global. Plus l’IMC est élevé et plus le risque pour la santé est important. - Catégorie IMC Risque Poids insuffisant < 18,5 - Poids normal 18,5 - 24,9 - Surpoids 25 - 29,9 Modérément augmenté Obésité ≥ 30 - 30 – 34,9 Augmenté 35 – 39,9 Très augmenté ≥ 40 Critique De classe 1 = obésité modérée - De classe 2 = obésité sévère - De classe 3 = obésité massive/morbide Tableau I: IMC et niveau de risque associé (modifié d’après (2)) 16 Figure 1: Courbe en U de la relation IMC – taux de mortalité(3) 2-2-3- Intérêt C’est un paramètre très facilement utilisable si on connait les deux variables que sont le poids et la taille. Chez les adultes sans particularité c’est un paramètre fiable. 2-2-4- Inconvénients et limites Il ne renseigne pas sur la répartition ni sur la composition de la graisse et ne prend pas en compte l’âge et le sexe de l’individu. Par exemple, un individu avec un IMC normal mais une accumulation de masse grasse au niveau abdominal ne sera pas averti par cette méthode alors qu’il y a de gros risques pour la santé cardio vasculaire (4). Il n’est pas interprétable chez les individus très musclés, les personnes souffrant d’ascite ou d’œdème ou encore chez les femmes enceintes. Il est uniquement utilisable chez les adultes entre 18 et 75 ans. Il semblerait qu’on ne puisse pas utiliser les mêmes « cut off » (= valeurs limites) chez tous les types de populations notamment celles ayant une morphologie plus trapue ou un squelette frêle (5). En effet, des études (6)(7)(8) ont montré que selon le groupe ethnique, il y avait pour un même IMC des différences de masse grasse. Aussi, chez les Polynésiens, population à laquelle on s’intéressera particulièrement dans la partie II, il s’avère que pour un même IMC, ils ont un pourcentage de masse grasse plus faible que la population caucasienne. En Nouvelle-Calédonie, un ajustement de valeur peut être utilisé pour tous les Polynésiens. On parlera donc de surpoids pour un IMC supérieur à 27. Cependant, concernant l’obésité, la valeur de l’IMC restera fixée, supérieure ou égale à 30. En effet, même si le pourcentage de masse grasse est moins important pour un IMC donné chez les Polynésiens 17 par rapport aux caucasiens, cela n’enlève en rien qu’un excès de poids est dangereux pour la santé. Il faut donc rester prudent avec les ajustements d’IMC et ne pas les généraliser. Finalement, même s’il serait plus précis de se baser sur la proportion de masse grasse et sur sa répartition, la mesure de l’IMC reste la méthode la plus généralisée et celle de référence de par sa facilité d’exécution. 2-3- Tour de taille et rapport tour de taille sur tour de hanches 2-3-1- Principe On utilise un mètre ruban de couturière pour mesurer, sur un plan horizontal, entre le nombril et le bord inférieur des côtes, le plus petit périmètre et sur la ligne du pubis le périmètre le plus grand, ce qui correspond respectivement au tour de taille et au tour de hanches. La mesure du tour de taille et le rapport tour de taille sur tour de hanches (RTH) sont plus représentatifs du risque que l’IMC. Ce sont de meilleurs indicateurs quant à la quantité de masse grasse présente chez un individu et quant au risque encouru notamment concernant le risque cardiovasculaire. Ces mesures peuvent aussi être utilisées chez les sujets normo-pondéraux afin de déterminer s’ils ont un risque plus élevé de maladie ou non du fait de l’accumulation de graisse au niveau abdominal (4). Il semblerait même que le tour de taille soit plus performant que le RTH car à lui seul il reflète la graisse intra abdominale (9). 2-3-2- Interprétation Une accumulation de graisse au niveau abdominal est directement liée à un risque plus élevé d’avoir un problème cardiovasculaire ou de diabète. Le rapport tour de taille sur tour de hanches (RTH) doit être inférieur à 0,8 chez la femme et inférieur à 0,95 chez l’homme pour des populations caucasiennes pour que le risque soit faible. On parle d’obésité abdominale pour un RTH supérieur à 0,85 chez la femme et supérieur à 1 chez l’homme. Quant au tour de taille, il représente un risque cardiovasculaire quand il est supérieur à 94 cm chez l’homme et supérieur à 80 cm chez la femme selon les normes européennes. En Nouvelle-Calédonie cependant, on utilise comme références les normes Américaines :supérieur à 102 cm chez l’homme et supérieur à 88 cm chez la femme. 18 Tour de Taille Catégorie - IMC Femme < 80 cm Femme > 80 cm < 18,5 - - Poids normal 18,5 - 24,9 - - Surpoids 25 - 29,9 Obésité ≥ 30 - - 30 – 34,9 Risque élevé Risque très élevé 35 – 39,9 Risque très élevé Risque très élevé ≥ 40 Risque critique Risque critique De classe 1 De classe 2 = obésité sévère - Homme > 94 cm Poids insuffisant = obésité modérée - Homme < 94 cm Risque modérément augmenté Risque élevé De classe 3 = obésité massive/morbide Tableau II : Niveau de risque associé au tour de taille(10) 2-3-3- Avantages et inconvénients On peut repérer facilement les individus les plus à risque car ils ont un « morphotype » de surcharge. Cette méthode donne une bonne idée de la masse grasse d’un individu et est très simple à mettre en place. Mais elle n’est pas applicable chez certaines personnes notamment les malades souffrant d’ascite ou encore chez les femmes enceintes et elle est personne dépendante pour la prise des mesures d’où une précision moyenne. De plus, elle ne fait pas la différence entre la graisse sous cutanée et la graisse viscérale, intra abdominale. Nous verrons plus tard que cette différence a son importance. 2-4- Autres méthodes utilisées en pratique courante 2-4-1- Les plis cutanés Cette méthode d’anthropométrie permet de distinguer la masse grasse totale et sous cutanée et d’en déduire la masse grasse viscérale quand on considère que 50 à 70 % du tissus adipeux se trouve 19 sous la peau. Elle se pratique avec un adipomètre, pince à pli cutané. Il y a 4 plis cutanés principalement utilisés : le bicipital, le tricipital, le sous-capulaire et le supra-iliaque. Cette méthode a pour avantages sa facilité d’exécution et son faible coût mais nécessite un opérateur entrainé pour assurer une reproductibilité et une fiabilité. En effet, pour mesurer l'épaisseur d'un pli, il faut saisir fermement le pli cutané entre le pouce et l'index, en prenant soin d'inclure le tissu sous-cutané et d'exclure le tissu musculaire d’en dessous. Il est donc important de faire contracter le muscle en question pour être sûr de ne pas en tenir compte dans la mesure. Les mâchoires de la pince appelée compas de Harpenden, doivent exercer une tension constante de10 g/mm2 aux points de contact avec la peau. On fait ensuite une lecture de l'épaisseur sur le cadran du compas. Et on répètera trois mesures successives afin d’en faire la moyenne et d’obtenir le plus faible coefficient de variation possible. 2-4-2- Impédancemétrie L’impédancemétrie ou bio impédance se base sur la capacité de conduction d’un courant (alternatif et de faible intensité) chez un individu. On mesure la résistance (= impédance) qu’oppose le corps au passage du courant ce qui permet d’extrapoler la quantité d’eau totale, d’en calculer la masse maigre et d’en déduire la masse grasse. Un muscle est riche en eau et sera bon conducteur contrairement à la masse grasse qui est pauvre en eau et émet donc une forte résistance au passage du courant. C’est une méthode peu couteuse et non invasive mais dont la reproductibilité est difficile à obtenir du fait des diverses variabilités : chez les différents individus, chez un même individu selon la partie du corps étudiée, selon l’opérateur, selon l’appareil utilisé… 2-4-3- Remarque Il existe d’autres méthodes pour évaluer la composition corporelle que je ne vais pas détailler car elles sont peu utilisées dans la pratique, souvent très coûteuses et réservées à des centres de recherche. On peut donc retrouver l’hydrodensitométrie, la mesure de l’eau totale par dilution isotopique, le comptage du potassium, l’absorptiométrie à double faisceau de rayons X, le scanner ou encore l’IRM. 20 2-4-4- Synthèse Méthode Précision Mesure masse Mesure graisse grasse totale régionale Anthropométrie Poids, taille, IMC Elevée Oui Non Circonférence, ratios (RTH) Modérée Non Oui Plis cutanés Faible Oui Oui Elevée Oui Non Elevée Oui Oui Elevée Oui Non Scanner Elevée Non Oui IRM Elevée Oui Oui ex. Elevée Oui Non Elevée Oui Non Impédancemétrie Impédancemétriebio-électrique Absorptiométrie Absorptiométriebi-énergétique (DEXA) Densitométrie Pesée dans l’eau Imagerie Autres Dilution isotopique (par deutérium) Isotope du potassium (40 K) Tableau III : Tableau de synthèse des différentes méthodes de mesure de la masse grasse(11) 3- Comment différencier les types d’obésité et de surpoids chez l’adulte? 3-1- Classification selon la morphologie La morphologie des individus, dans les pathologies de surcharge, nous renseigne sur les risques notamment cardio-vasculaires encourus par le sujet. En effet, comme déjà vu précédemment, 21 une accumulation de graisse au niveau abdominal augmente le risque global pour l’individu alors qu’une accumulation de graisse au niveau pelvien présente moins de complications. Ainsi, selon la répartition du tissu adipeux, on peut parler de trois formes d’obésité que nous allons détailler. 3-1-1- Androïde L’obésité androïde est plus fréquente chez les hommes (12) et se caractérise par une accumulation de masse grasse au niveau abdominal qui rappelle la forme d’une pomme. On parle alors de forme androïde. Ici c’est donc la partie haute du corps qui est touchée ce qui prédispose à davantage de complications métaboliques, notamment cardiovasculaires, puisque cette morphologie est très souvent corrélée à un excès de graisse viscérale, donc autour des différents organes (13). 3-1-2- Gynoïde L’obésité gynoïde quant à elle est presque exclusivement féminine. Elle se caractérise par une accumulation de graisse au niveau de la ceinture pelvienne, des cuisses voire des mollets. Elle prédomine donc dans la partie inférieure du corps et résulte de l’activité hormonale. On peut l’imager par la forme d’une poire. Contrairement à la forme androïde, la forme gynoïde présente beaucoup moins de risque pour la santé(12). Figure 2 : Représentation shématique des formes androïde et gynoïde (14) 3-1-3- Ménopause 22 Avec la ménopause, la couverture hormonale de la femme favorisant la répartition gynoïde disparait et laisse place à une répartition des graisses sur le modèle masculin androïde qui est accompagnée de toutes ses complications métaboliques (15)(16). 3-2- Point sur les différents types de tissus adipeux Le tissu adipeux est composé d’adipocytes, cellules dont l’origine est encore floue mais qui dériveraient de cellules souches multipotentes ayant la capacité de se différencier, comme les cellules du mésoderme (feuillet embryonnaire intermédiaire), en adipocytes, en myocytes, en chondrocytes ou encore en ostéoblastes (17). Les adipocytes ont la capacité d’augmenter de taille, on parle d’hypertrophie. Passer un certain point, ils peuvent se multiplier, on parle alors d’hyperplasie. C’est ce que l’on retrouve dans l’obésité. 3-2-1- Tissu adipeux brun La graisse brune (ou tissu adipeux brun ou adipocytes bruns) se localise au niveau des régions para-vertébrales et surrénales ainsi qu’au niveau du cou et de la face. Elle se retrouve en faible quantité chez l’homme adulte, à hauteur de 4% du poids du corps et a principalement une fonction de thermogénèse. En effet, les adipocytes bruns formant cette graisse sont composés d’un noyau central et d’un cytoplasme rempli de vacuoles lipidiques et de mitochondries. On trouve ce tissu en quantité plus importante chez la plupart des mammifères à la naissance y compris chez le nouveau-né humain et surtout chez les rongeurs et les animaux hibernants. La graisse brune est donc une source de chaleur importante lors du réveil de l’hibernant, à la naissance et en cas d’exposition prolongée au froid(11). 3-2-2- Tissu adipeux blanc C’est la graisse majoritaire chez l’homme adulte. Elle représente environ 10 à 20 % du poids du corps. Elle se caractérise par des adipocytes blancs dont le cytoplasme contient une gouttelette lipidique unique remplie de triglycérides. On distingue deux localisations principales : le tissu adipeux blanc sous cutané et le tissu adipeux blanc intra viscéral(18). 3-2-2-1- Sous-cutané 23 Au niveau du tissu sous cutané on peut encore faire une distinction entre ce que l’on va appeler la graisse sous cutanée métabolique dite encore « écologique » et la graisse sous cutanée dite « génétique ». La première est sensible aux régimes et donc mobilisable, alors que la deuxième s’y trouve réfractaire. Cette graisse sous cutanée a un rôle de réserve énergétique mais également un rôle mécanique d’amortissement et un rôle de tissu de glissement. Elle semble ne pas avoir d’effet sur l’augmentation des risques de morbidité cardio métabolique. 3-2-2-2- Viscéral La graisse viscérale se retrouve principalement au niveau intra-abdominal, dans l’épiploon, le mésentère et au niveau de la région rétropéritronéale. Elle est très corrélée aux morbidités cardio-métaboliques et à partir d’un certain volume, elle joue un rôle de glande endocrine en agissant sur les fonctions glucidiques et lipidiques et en perturbant grandement l’homéostasie tensionnelle(9). 4- Et chez les enfants ? 4-1- Comment évaluer le surpoids et l’obésité ? Chez les enfants, l’adiposité varie au cours des années et cela de façon physiologique. Il faut donc des moyens spécifiques pour évaluer au mieux l’apparition ou la présence d’une obésité. Au vu de l’augmentation importante au cours de ces dernières années du nombre d’obèses chez les enfants, il semble important de trouver un moyen permettant de mettre en garde et d’alerter précocement sur les situations à risques. Cela permettra de limiter le risque accru de mortalité prématurée et de complications à l’âge adulte. 4-1-1- Le poids et la courbe de poids Le poids seul, chez l’enfant tout comme chez l’adulte, n’est pas un indicateur précis pour l’évaluation d’une éventuelle surcharge à moins qu’elle soit déjà très importante et visible à l’œil nu. Même si la courbe de poids donne tout de même une indication sur l’évolution dans le temps et surtout sur la régularité ou non de la prise de poids, il y a nécessité de prendre en compte d’autres paramètres afin d’évaluer la situation d’un sujet jeune. 4-1-2- La taille et la courbe de taille 24 La courbe de taille permet également d’avoir un tracé qui reflète l’évolution régulière ou non de la taille et ainsi d’être facilement interpelé par un ralentissement de la croissance. En effet, toute rupture ou infléchissement de la courbe de taille doit immédiatement alerter et faire suspecter une éventuelle pathologie endocrine. Cependant elle ne renseigne pas sur une éventuelle surcharge pondérale. 4-1-3- Les courbes de poids et de taille Il existe donc une courbe pour le poids, une autre pour la taille et cela pour chaque sexe pour les enfants de 0 à 18 ans. Cela permet de situer un enfant par rapport au quatre-vingt-dix-septième percentile des enfants de même sexe et de même âge et donc de suivre son évolution au cours du temps et de voir si l’enfant est « dans la moyenne ». Figure 3 : Courbes de poids et de taille des enfants entre 1 et 18 ans(19) 25 4-1-4- L’IMC et la courbe de corpulence On utilise la même formule que chez l’adulte pour calculer l’IMC c’est-à-dire le rapport du poids en kg sur la taille en mètre et au carré. Cependant, l’exploitation du résultat n’est pas la même. En effet, il est nécessaire de reporter la valeur de l’IMC sur les courbes de corpulence que l’on retrouve dans les carnets de santé. Il y en a une pour chaque sexe et cette méthode s’appliquera pour tous les enfants entre 0 et 18 ans et permet encore une fois de situer un enfant par rapport au quatrevingt-dix-septième percentile des enfants de même sexe et de même âge. On préfèrera utiliser aujourd’hui la courbe de corpulence qui respecte les variations physiologiques de l’adiposité au cours des années et qui donne des informations plus précoces que la courbe de poids,ce qui permet d’intervenir plus tôt notamment en cas de rebond précoce d’adiposité, c’est-à-dire avant 6 ans(20). En effet, il est désormais montré que plus le rebond d’adiposité est précoce plus, si aucune mesure n’est engagée, le risque d’obésité à l’âge adulte est grand(21). Chez l’enfant on parle de surpoids ou d’obésité de degré 1 et d’obésité de degré 2 pour les courbes de percentiles de l’IMC atteignant respectivement les valeurs de 25 kg/m2 et 30 kg/m2 à 18 ans. Globalement, au-dessus de la ligne du 97ème percentile il y a un problème de surcharge. En Nouvelle-Calédonie, les courbes de corpulence sont la référence pour le suivi des enfants. 26 Obésité Surpoids Figure 4 : Courbe de corpulence des filles de 0 à 18 ans(21) 27 Figure 5 : Courbe de corpulence des garçons de 0 à 18 ans (21) 28 4-1-5- Autres méthodes On peut aussi utiliser des courbes permettant de trouver le poids attendu à partir de la taille de l’enfant. Une fois cette valeur trouvée on fait le rapport poids de l’enfant sur poids attendu pour obtenir un pourcentage. Si par exemple le pourcentage obtenu est de 150%, cela signifie que l’excès de poids est de 50% pour la taille. C’est ce que l’on appelle le rapport du poids mesuré sur le poids attendu pour la taille. Une dernière méthode est utilisée notamment comme méthode de référence dans les études scientifiques d’évaluation de l’obésité. Il s’agit de la méthode du Z-Score qui consiste à ajuster la valeur de l’IMC. 4-2- Evaluation de la masse grasse L’obésité se définit comme un excès de masse grasse or, les méthodes citées précédemment ne permettent pas de la quantifier et sont donc insuffisantes pour estimer les risques que les enfants sont susceptibles de développer à l’âge adulte voir plus précocement. Aussi on peut utiliser les méthodes suivantes dans cette optique. 4-2-1- Plis cutanés Comme pour l’adulte, on va mesurer l’épaisseur de la graisse sous-cutanée à l’aide d’une pince spéciale au niveau des mêmes plis : le bicipital, le tricipital, le sous-capulaire et le supra-iliaque. Encore une fois, pour que la reproductibilité soit bonne, les mesures doivent être réalisées par le même opérateur. On notera quand même que par cette méthode, on ne peut en aucun cas évaluer la masse grasse intra abdominale. 4-2-2- Impédancemétrie C’est le même principe que pour l’adulte, on mesure la résistance qu’émettent les différents tissus au passage d’un courant alternatif. Cette méthode est assez peu précise quant à l’évaluation de la masse grasse mais permet un suivi correct car elle est reproductible chez un même patient. Il est intéressant chez les enfants ayant une prise en charge pour leur obésité de voir des résultats suite à leurs efforts pour perdre du poids. Mais cette prise en charge passe toujours par une reprise de l’activité physique entrainant un gain de muscle et une perte de masse grasse. Le corps de l’enfant va se transformer sans qu’il perde forcément de poids puisque le muscle pèse plus lourd que la masse grasse. Ces deux méthodes sont donc intéressantes pour montrer à un enfant les changements positifs et l’encourager à poursuivre ses efforts même sans perte de poids. 29 4-3- Répartition de la masse grasse 4-3-1- Le tour de taille Tout comme chez l’adulte, chez l’enfant on va mesurer le tour de taille pour évaluer la répartition de la masse grasse au niveau abdominal et permettre d’avoir une idée concernant le risque notamment cardio-vasculaire (22). De plus c’est une valeur prédictive de ce que sera la répartition de cette même masse à l’âge adulte (23). On prend la mesure avec un mètre de couturière que l’on place horizontalement entre la crête iliaque et la dernière côte. C’est ici que la mesure est la plus prédictive du risque cardiovasculaire et du risque de syndrome métabolique chez les filles et les garçons (24). 4-3-2- les valeurs de référence Dans le tableau ci-dessous on retrouve les valeurs limites du tour de taille au-delà de laquelle la masse grasse est considérée comme excédentaire. Age (ans) Garçons (cm) Filles (cm) 3 50,3 53,1 4 53,3 55,6 5 56,3 58,0 6 59,2 60,4 7 62,0 62,9 8 64,7 65,3 9 67,3 67,7 10 69,6 70,1 11 71,8 72,4 12 73,8 74,7 13 75,6 76,9 14 77,0 79,0 15 78,3 81,1 16 79,1 83,1 17 79,8 84,9 18 80,1 86,7 19 80,1 88,4 Tableau IV : Tour de taille des garçons et des filles au-delà duquel on considère la présence d’une accumulation abdominale excédentaire (25) 30 En pratique, le tour de taille sert surtout dans le suivi d’un patient traité. Une diminution ou une stagnation de ce tour de taille est un résultat thérapeutique encourageant pour un enfant. 5- Quelles sont les causes du surpoids et de l’obésité ? Le surpoids et l’obésité proviennent d’un déséquilibre entre les apports et les besoins énergétiques du corps. Dans ce cas, les apports sont supérieurs aux besoins et on observe un déséquilibre des flux énergétiques qui se traduit par des anomalies de stockage qui vont engendrer une augmentation de la masse grasse. Cette augmentation de masse grasse, sur le plan cellulaire, se traduit par une augmentation de la taille des adipocytes que l’on nomme hypertrophie et / ou par une augmentation de leur nombre appelée hyperplasie. Cette prise de poids est très rarement expliquée par l’existence d’un seul facteur déclenchant mais plutôt par l’accumulation de facteurs favorisants qu’ils soient génétiques, environnementaux ou encore comportementaux. 5-1- La génétique 5-1-1- Les formes monogéniques Ces formes d’obésité qui remettent en cause le fonctionnement d’un gène unique sont très rares et responsables d’obésité massive. Les mutations de ce type portent généralement sur le gène de la leptine, hormone permettant de réguler la prise alimentaire, ou de son récepteur ou encore sur le gène du récepteur à la mélanocortine, la POMC (Pro-OpioMélanoCortine) ou la pro convertase 1(26)(27). 5-1-2- L’obésité polygénique dite commune Dans la forme d’obésité dite commune, il y a en réalité un grand nombre de gènes qui vont intervenir et qui vont définir la susceptibilité d’un individu à prendre du poids, à réguler sa prise alimentaire, son métabolisme de base, sa réponse à l’exercice physique, sa réponse à l’ingestion de lipides… C’est cette obésité multifactorielle qui est la plus courante et la plus difficile à définir puisque selon le sujet, ce ne seront pas les mêmes gènes mis en cause(26). 31 5-2- L’environnement 5-2-1- Industrialisation L’industrialisation que connait la planète depuis ces dernières décennies est responsable de beaucoup de changements notamment en ce qui concerne l’accès à la nourriture et la grande diversité de celle-ci. En effet, avec cette capacité à produire plus et plus vite et principalement des produits manufacturés, la façon de manger dans les pays industrialisés, tout comme dans les pays en voie de développement (28), a évolué. L’apparition de fast-food en grand nombre impacte d’autant plus sur la façon de se nourrir. Une étude montre que chez les enfants dont on retrouve des fast-food dans l’environnement, l’obésité est plus importante que chez les enfants n’ayant pas de fast-food aux alentours de leur lieu de vie(29). De plus, la politique de « consommer toujours plus » est désormais bien ancrée dans les médias et passe par la publicité qui nous envahie. Aussi, l’augmentation des apports alimentaires résulte de ce qui nous entoure : la grande disponibilité des aliments, la stimulation sensorielle et la suggestion à travers les publicités, la palatabilité des aliments et leur appétence… 5-2-2- Facteurs sociaux Il a été montré, aussi bien en France qu’à l’étranger, que l’obésité était plus importante dans les classes ouvrières avec peu de qualification et chez les groupes de population avec un faible niveau d’éducation. Cet écart se révèle être d’autant plus grand avec les classes de niveau supérieur que le niveau de développement du pays est important (30). En France, on retrouve plus de problèmes de pathologie de surcharge dans les foyers où les parents ont un faible niveau socioéconomique comparativement aux foyers de cadres par exemple (31)(32). 5-3- Les comportements 5-3-1- Alimentation Autrefois, la profusion alimentaire n’était pas accessible à tout le monde et surtout, les aliments manufacturés n’envahissaient pas les rayons des supermarchés. Aujourd’hui les habitudes alimentaires ont évolué. La consommation de féculents et de légumes secs a diminué alors que les lipides cachés et les sucres rapides se retrouvent en grande quantité dans les aliments prêts à consommer. 32 Les portions ont également tendance à être plus grosses, avec donc des aliments souvent plus riches. Aussi, l’apport énergétique s’il n’est pas contrebalancé par les dépenses sera plus important que les besoins et entrainera une prise de poids(31). On note aussi le fait que les repas sont de plus en plus déstructurés. Le midi, beaucoup de gens déjeunent « sur le pouce » quiche, salade, sandwich ou pas du tout…car ont peu de temps de pause, ce qui a pour conséquence un repas du soir augmenté au niveau des quantités.On sait cependant que le repas du soir devrait être le plus léger de la journée puisqu’il est suivi de moins d’activité physique de par le sommeil. Tout cela concourt à un déséquilibre alimentaire et dans la majorité des cas à un excès d’apport énergétique. 5-3-2- Dépenses physiques En parallèle d’une alimentation plus riche, une sédentarisation de la population est apparue. Dans les siècles précédents, les populations devaient chasser, pêcher, partir à la cueillette, travailler aux champs pour se nourrir. Ils dépensaient beaucoup d’énergie rien que pour s’approvisionner en nourriture et leurs travaux étaient plus physiques que de nos jours où beaucoup de gens passent leurs journées derrière un bureau. De plus, l’Homme a considérablement amélioré son quotidien et sa façon de vivre : chauffage, vêtements adaptés aux températures froides, transports en commun, voiture… Tous ces moyens limitent davantage la dépense physique. 6- Quelles sont les conséquences du surpoids et de l’obésité ? 6-1- Sur la santé physique La surmortalité est directement en lien avec l’IMC. Plus l’IMC est élevé, plus il y a de facteurs de risques et plus il y a de comorbidité. 6-1-1- L’inflammation Il existe chez les personnes obèses, un état inflammatoire chronique dit de bas grade ainsi qu’une infiltration macrophagique au niveau du tissu adipeux. L’état inflammatoire se caractérise par une élévation de la CRP (Protéine Réactive C), des taux d’IL-6 (InterLeukine-6) et de TNF-alpha (TumorNecrosis Factor-alpha). Tout cela pourrait expliquer les complications liées à l’obésité. En effet, les chercheurs ont remarqué que les taux circulant des molécules de l’inflammation telles que les protéines de la phase aigüe, les cytokines et autres interleukines, étaient augmentés avec l’obésité(33). Ces molécules de l’inflammation sont produites, en plus, à partir du tissu adipeux blanc, qui, comme 33 déjà vu précédemment, fonctionne comme une glande endocrine chez les obèses. Celles uniquement sécrétées par le tissu adipeux comme la leptine seront appelées adipokines(34). 6-1-2- Les complications L’état inflammatoire permanent est responsable de complications telles qu’une insulinorésistance ayant pour conséquence l’apparition d’un diabète de type 2 (34), ou encore d’une augmentation du risque cardiovasculaire avec l’apparition de dyslipidémie, d’hypertension artérielle… L’obésité est source de diverses maladies cardiovasculaires majeures telles que l’insuffisance cardiaque, la maladie coronaire ou encore la mort subite (35). Elle impacte également sur le système respiratoire et peut être responsable de troubles fonctionnels et engendrer une insuffisance respiratoire (36). La surcharge pondérale que représente l’obésité n’est pas sans effet sur les articulations et entraine des contraintes plus importantes que chez un sujet normo pondéral ayant pour conséquences l’apparition de pathologies ostéo articulaires telles que la gonarthrose ou la coxarthrose(37). Selon une étude (38), il semblerait même que l’obésité abdominale soit prédictive de gonalgie et de gonarthrose chez l’obèse. Tout comme le lien entre l’environnement et l’apparition de cancer est admis par tous, le lien entre obésité et cancer a aussi été établi même s’il ne reste pas totalement expliqué(39)(40). Il semblerait que des perturbations hormonales et l’état inflammatoire permanent accompagnant l’obésité soient en cause dans l’apparition de certains cancers comme le cancer de l’endomètre, du sein, de l’œsophage, du colon (41)ou encore du foie (42). Enfin, on peut noter que l’obésité est un facteur de risque pour la grossesse (43) et peut être à l’origine de complications comme une hypertension gravidique, une macrosomie ou un diabète gestationnel. Le risque d’avoir recours à une césarienne est plus fréquent en cas de surcharge pondéral. Il existe aussi des risques de complications chirurgicales lors d’intervention, liés à cette surcharge. Une perte de poids et une activité physique adaptée peuvent améliorer toutes ces situations(44)(45). 6-2- Sur la santé morale En plus des problèmes de santé vus précédemment, l’obésité a un impact non négligeable sur la santé morale de l’individu. 34 6-2-1- Altération de la qualité de vie Etre obèse entraine au quotidien une quantité de problèmes que les personnes de poids normal ne peuvent imaginer. Se déplacer, se baisser, monter des escaliers… tout devient compliqué. Utiliser des infrastructures destinées à des personnes de corpulence normale pose aussi problème. S’assoir au restaurant sur une chaise ayant des accoudoirs n’est pas chose aisée quand on pèse 120 kilos… La qualité de vie au quotidien se voit donc altérée par les efforts supplémentaires qu’il faut fournir pour effectuer les choses les plus simples et par les obstacles rencontrés. 6-2-2- Discrimination Etre en surcharge pondérale est un obstacle dans la vie et ce en tout temps. Une étude (46)montre que les enfants obèses ont plus de risque d’être en échec scolaire, tout comme les jeunes adultes obèses ont moins de chances d’aller à la faculté ou encore que les femmes obèses ont moins de chance de trouver un mari dans la classe sociale supérieure à la leur. Ces observations sont d’autant plus vraies chez le sexe féminin. La discrimination s’accompagne généralement d’une stigmatisation qui commence dès l’enfance. Les enfants, sans retenue ni modération, pointe du doigt les différences de poids d’autant plus quand il y a une surcharge. Cette stigmatisation continue en grandissant, appuyée par les publicités et le culte de la minceur qui règne aujourd’hui dans la plupart des pays industrialisés. 6-2-3- Dépression L’obésité est un handicap social qui entraine bien souvent une évaluation négative de son apparence physique et une diminution de l’estime de soi. Tout cela tend à augmenter chez les personnes obèses le risque de trouble de l’humeur et l’anxiété (47). Chez l’enfant, des études ont montré qu’un syndrome dépressif peut précéder la prise de poids, l’entretenir ou l’augmenter (48). De plus, on peut souvent observer une hyperphagie boulimique c’està-dire une compulsion d’ingestion de quantité hors norme d’aliments qui entraine chez ces jeunes sujets un risque augmenté de détresse psychologique. On peut tout de même apporter une petite nuance car il semblerait que l’estime de soi ne soit pas vraiment corrélée à l’IMC, du moins chez les adultes. En effet, ce sont surtout les enfants et les adolescents qui ont un retentissement négatif sur l’estime d’eux même. Chez les adultes, forts de leur expérience, l’estime de soi semble être moins affectée(49). 35 Partie 2 : Problématique de l’obésité en Océanie : cas de la Nouvelle-Calédonie 1- L’Océanie, un vaste continent… Dans l’hémisphère Sud et de l’autre côté de la planète par rapport à la France, l’Océan Pacifique compte une multitude d’îles et un métissage de populations. 1-1- Localisation et composition L’Océanie est un des six continents de la planète. Elle caractérise une vaste région, de plus de 9 millions de km2, qui regroupe des pays et des territoires (dépendances) situés dans l’Océan Pacifique entre l’Asie à l’Ouest et l’Amérique à l’Est. Elle comprend l’Australie qui représente à elle seule l’essentiel de la surface de ce continent formé en réalité d’une multitude d’îles et archipels. On y compte plus de 30 millions d’habitants et on y parle, selon l’endroit, l’anglais, le français, l’indonésien et bien d’autres langues et dialectes. L’Australie et la Nouvelle-Zélande regroupent près de 70% de la population. Les autres îles sont divisées en trois ensembles : la Mélanésie dont fait partie la Nouvelle-Calédonie (les îles noires), la Polynésie (les îles nombreuses) et la Micronésie (les îles petites). Figure 6 : Carte de l’Océanie et limites des différents pays et dépendances (50) 36 La Mélanésie comporte : la Nouvelle-Calédonie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée, les Iles Salomon, le Timor oriental, Fidji et le Vanuatu. La Polynésie comporte : Wallis et Futuna, Samoa, Tonga, Tuvalu, la Polynésie française, Hawaï, les Iles Cook, l’Ile de Pâques, les Iles Pitcairn, Tokelau et Niue. La Micronésie comporte Nauru, Palaos, Wake, Kiribati, Guam, les Iles Mariannes, les Iles Marshall et les Etats fédérés de Micronésie. 1-2- Migrations de populations et peuplement de l’Océanie Depuis son apparition en Afrique, berceau de l’humanité, l’Homme moderne, Homo sapiens sapiens s’est progressivement répandu sur tout le globe. La dernière phase de la découverte du monde a été le peuplement de l’Océanie. Cela s’est fait en deux temps (51) : - Entre -70 000 et -40 000 ans, l’Homo sapiens sapiensquitte Sunda (ancien continent asiatique) et effectue la première traversée en haute mer pour rejoindre Sahul (réunion de la Papouasie Nouvelle-Guinée, de l’Australie et de la Tasmanie par un glacier géant). - Ce n’est qu’à partir de -3000 ans que le peuplement de l’Est de l’Océanie va se faire. Les distances parcourues par la mer sont d’autant plus grandes que la progression vers l’Est est importante. La Nouvelle-Zélande sera la dernière grande île découverte après la naissance de Jésus Christ. On notera un fait important, à partir de -1500 ans, de nouvelles populations venues d’Asie du Sud Est arrivent en Mélanésie qui elle, est déjà peuplée. Une acculturation se met en place et une nouvelle tradition culturelle nait. On parlera de tradition culturelle Lapita ou Austronésienne. On pourra ainsi retracer le parcours de ce nouveau peuple par la présence de vestiges Lapita : des poteries aux décors très caractéristiques puisqu’ils sont toujours géométriques et faits de pointillés. Encore aujourd’hui, en Nouvelle-Calédonie, on retrouve des restes de ces poteries. 37 Figure 7 : Carte du peuplement de l’Océanie (52) 1-3- La Communauté du Pacifique Sud La colonisation de l’Océanie commence à la fin du XVIIIe siècle. En 1947, les puissances coloniales administrant la région, l’Australie, la Nouvelle-Zélande, les Etats-Unis, la France, le Royaume-Unis et les Pays-Bas, se regroupent pour former une organisation apolitique : la Commission du Pacifique Sud. Aujourd’hui renommée Secrétariat de la Communauté du Pacifique ou Communauté du Pacifique Sud (CPS), elle compte 26 membres dont 22 Etats et territoires et 4 pays fondateurs (le Royaume-Unis et les Pays-Bas ont quitté l’organisation). Son but était à l’origine, 38 d’établir une stabilité et un bien-être dans les populations d’Océanie surtout à la sortie de la deuxième guerre mondiale. Le but est toujours le même aujourd’hui et ses principales missions sont d’informer, d’aider et de promouvoir des actions de développement économique, social et culturel à travers divers secteurs comme la pêche, la santé, l’éducation, les transports, l’agriculture…Elle participe ainsi à la prévention et à la promotion de la santé dans la lutte contre l’obésité dans le Pacifique et donc en Nouvelle-Calédonie. C’est une organisation importante qui, de par la variation linguistique des territoires qui la composent se doit d’être bilingue anglais, français. Son siège se trouve à Nouméa en Nouvelle-Calédonie et elle dispose d’un bureau régional à Suva et de deux bureaux antennes, un à Ponhpei (Etats Fédérés de Micronésie) et un aux Iles Salomon. 1-4- L’obésité dans le Pacifique Sud Le Pacifique Sud n’échappe pas à la règle et est lui aussi touché par ce fléau mondial qu’est l’obésité. L’augmentation du nombre de personnes en excès de poids s’explique par l’occidentalisation rapide des îles du Pacifique et les changements d’habitudes qui ont entrainé une consommation plus importante d’aliments riches en graisse et des dépenses physiques moindres. Ces modifications significatives associées à une prédisposition génétique ont amené les populations à une prise de poids qui ne se stabilise toujours pas. 1-4-1- Les chiffres de l’obésité en Océanie Les îles du Pacifique représentent la région du globe où la prévalence de l’obésité est une des plus fortes (53). Les données disponibles quant à la prévalence de l’obésité dans l’Océanie sont difficiles à rassembler, et dans les données obtenues sur les îles du Pacifique et exploitées dans cette partie (1-4-1-), il n’y en a pas sur la Nouvelle-Calédonie. L’obésité et ses comorbidités telles que le diabète sont la septième cause de morbidité évitable dans le Pacifique(54).Selon l’OMS au moins 10 territoires ou pays de l’Océanie ont une prévalence de l’obésité de plus de 50 %. Plus généralement, la prévalence de l’obésité s’étale entre 30 % aux Iles Fidji à 80 % chez les femmes des Samoa Américaines (55). C’est ce que nous montre la figure 8. 39 Figure 8: Prévalence de l’obésité chez les 25 – 64 ans dans le Pacifique Sud(56) En % Homme (>20 ans) Femme (>20 ans) Australie 25,2 24,9 Fidji 21,3 42,2 Iles Cook 59,7 68,5 Iles Marshall 38,8 53,3 Iles Salomon 25,3 39,2 Kiribati 37,7 53,6 30,9 53,4 Nauru 67,5 74,7 Nouvelle-Zélande 26,2 27,7 Palaos 44,9 56,3 11,8 20,1 45,3 66,7 Etats fédérés de Micronésie Papouasie NouvelleGuinée Samoa 40 Tonga 49,1 70,3 Vanuatu 22,9 36,8 Tableau V : Synthèse de la prévalence de l’obésité dans les Pays d’Océanie en 2008 selon le sexe.(57) On peut retirer de la figure 8 et du tableau V que dans la majorité des territoires d’Océanie la prévalence de l’obésité est très importante. Même si tous les pays et dépendances d’Océanie ne sont pas représentés ici notamment la Nouvelle-Calédonie, cela donne une bonne idée de la tendance générale dans cette région et de l’ampleur que prend le problème de l’obésité. Pour comparaison, nous verrons par la suite qu’en France la prévalence de l’obésité dans la population générale est de 15 % et qu’en Nouvelle-Calédonie elle est de 26,5 %. Les figures 9, 10 et 11 illustrent les facteurs de risques contribuant à l’obésité et qui sont : l’alcool, une faible consommation de fruits et de légumes (moins de cinq portions par jour) et un faible niveau d’activité physique (moins de 600 équivalents métaboliques minute par semaine soit l’équivalent de 4 fois 30 minutes de marche rapide). Figure 9 : Pourcentage de la population des 25 – 64 ans consommant régulièrement de l’alcool(56) 41 Figure 10: Pourcentage de la population des 25 – 64 ans ayant une faible consommation de fruits et de légumes(56) Figure 11 : Pourcentage de la population des 25 – 64 ans ayant un faible niveau d’activité physique (56) On voit donc que globalement, la population océanienne n’a pas les bons comportements pour garantir une bonne santé et que ceux adoptés contribuent à l’apparition de maladie comme l’obésité. 42 1-4-2- Le gène d’épargne « thriftygene » James Neel, un généticien Américain, sera le premier à parler du « thriftygene », le gène d’épargne(58). Il note la recrudescence du taux de diabète et son impact sur la fertilité au sein des populations Australiennes, des îles du Pacifique sud et de l’Amérique du nord. En 1962, suite à cela il émet l’hypothèse de l’existence de gènes qui auraient été bénéfiques dans le temps où les populations se nourrissaient de denrées traditionnelles pauvres en graisses et en sucre rapide et subissaient des périodes alternées de jeûne forcé (lors des traversées en mer ou lors de mauvaises récoltes) et d’abondance. Ces gènes sélectionnés apportaient alors un avantage certain quant à leur survie en leur permettant de stocker des graisses. Avec la modernisation et l’occidentalisation qui ont impacté l’Océanie ces soixante dernières années, cet avantage et devenu un inconvénient. En effet, avoir une facilité au stockage de graisses alors que la nourriture est consommée à profusion et que l’activité physique se réduit de plus en plus contribue à l’obésité et tout ce qui s’y rapportent comme complications. Pour expliquer pourquoi cette facilité à la prise de poids est plus importante dans certaines populations alors que dans d’autres, exposées pourtant à la même offre et aux mêmes conditions, elle est moindre, Neel rappelle que la différence est le temps. En effet, chez les populations européennes par exemple, cette susceptibilité à la prise de poids est moindre car en Europe, la mise à disposition de toute cette nourriture, les changements d’habitudes et de mode de vie se sont faits petit à petit durant plusieurs siècles. Dans le l’océan Pacifique, la transition d’une vie de subsistance à une vie d’abondance s’est faite en un demi-siècle. Selon Neel, le génotype d’épargne s’est éliminé petit à petit chez les populations caucasiennes tandis qu’il est toujours actif chez les autres. L’hypothèse du gène d’épargne n’est pas vérifiée mais l’existence de gènes prédisposant à la prise de poids l’est et doit être corrélée à des facteurs environnementaux et alimentaires. En Océanie, la théorie du « thriftygene » (= gène d’épargne) suggère que les populations Polynésiennes ont une facilité à développer une obésité versus la population non polynésienne (59)(60). Par populations Polynésiennes on entend ici les populations originaires de : Wallis et Futuna, Hawaï, Iles Cook, iles de Pâques, Polynésie française, Samoa, Tonga, Tuvalu…Dans la suite de l’exposé en Nouvelle-Calédonie, les Polynésiens désigneront les Wallisiens, les Futuniens et les Tahitiens. Cette prédisposition, associée à une occidentalisation rapide de la consommation et d’autres facteurs environnementaux et culturels ont fait progresser de façon importante l’obésité dans l’Océanie. 1-4-3- Colonisation et industrialisation Avant l’arrivée des caucasiens dans les iles du Pacific sud, les populations autochtones avaient une alimentation saine et plutôt équilibrée. De par la proximité de l’océan, ces populations avaient un 43 accès illimité à toutes les denrées de la mer et bénéficiaient des denrées de la terre : fruits tropicaux (bananes, noix de coco…) et tubercules (taros, ignames, patates douces, manioc…). Les premières migrations de populations ont permis l’introduction des premiers poulets et cochons et ainsi la continuité d’une alimentation saine et équilibrée. La fin des années 1700 marque le début de la colonisation et l’arrivée des « blancs » dans les îles du pacifique. Des modifications significatives des modes de vie ont été enregistrées : l’exploitation des terres et des ressources, la perte de beaucoup d’aspects de la culture traditionnelle, la conversion religieuse, l’apport de nouveaux aliments et de nouvelles façons de cuisiner… Les principaux aliments traditionnels, pauvres en graisses et en sucres rapides, se sont vus remplacés par des aliments manufacturés de forte densité, riches en calories (graisse et sucres rapides)(61). Le glissement des populations vers l’obésité s’est fait par à coup suite à divers facteurs (changement d’alimentation, urbanisation, accessibilité augmentée à la nourriture…) et est toujours corrélé à des changements d’habitudes. En Océanie, les enfants sont plus attirés par la nourriture étrangère notamment américaine, les fast-foods…(62) La culture se perd, la façon traditionnelle de cuisiner aussi. Les influences des enfants changent et elles conditionnent de nouvelles habitudes. Les plats tout prêts, les produits (aliments et boissons) manufacturés… deviennent l’alimentation principale des nouvelles générations. Les activités aussi changent, les enfants, qui avant jouaient dehors, sont désormais accros aux consoles et jeux vidéo, à la télévision et aux programmes venant des Etats-Unis ou de l’Europe. Les chaines et émissions locales font peu d’audience. Les scientifiques ont remarqué depuis longtemps l’impact négatif de l’industrialisation sur les populations des îles du Pacifique sud. La prise de poids, les problèmes cardio-vasculaires, le diabète… sont autant de maladies apparues avec les changements alimentaires, d’environnement et d’habitudes de vie (59). 1-4-4- Les habitudes alimentaires En plus des habitudes susceptibles d’entrainer une prise de poids que l’on retrouve en occident comme une alimentation surabondante, trop riche en matière grasse, en sucres, une consommation d’alcool excessive ou une activité physique réduite, dans le Pacifique on retrouve sur la plupart des îles ce que l’on va appeler l’hospitalité océanienne. Pour des raisons culturelles, les plaisirs de la table sont un gage de convivialité. Aussi, la nourriture est souvent abondante surtout lors des grands évènements. La noix de coco a une place particulière sur les îles. Elle est très utilisée mais très calorique notamment le lait de coco ou crème de coco et le copra (partie blanche dans la noix que l’on mange ou râpe ou presse pour faire le lait/la crème). L’eau de coco quant à elle est très bonne pour la santé. Sa 44 composition est même proche de celle du plasma. Elle permet de se réhydrater en apportant une quantité limitée de calories. Autrefois, les populations côtières et des atolls se nourrissaient principalement de fruits locaux comme la noix de coco, les bananes ou les ananas. On trouvait également des tubercules comme les taros d’eau, les ignames… qu’elles cuisinaient sainement (en les faisant bouillir, cuire au four, en purée ou encore sécher). La principale source de protéines était constituée des produits de la mer. Le poisson était souvent consommé cru ou enveloppé de feuilles et cuit avec de la crème de coco. Voici un exemple d’une alimentation quotidienne traditionnelle à Kiribati : (63) Deux noix de coco à boire Deux noix de coco bien mûres à manger Une noix de coco et demie germée 675 g de taro, riches en fibre 225 g de fruits de l’arbre à pain, riches en vitamines et minéraux 675 g de poisson, riches en protéine 115 g de vin de palme 341 g de mélasse, riches en sucre Les populations de l’intérieur des terres, en Papouasie Nouvelle-Guinée notamment, avaient pour alimentation principale les tubercules ou encore le sagou (fécule extraite d’un palmier qui est l’aliment de base des Papous). Ils bénéficiaient aussi des noix de coco mais mangeaient peu de poisson et peu de viande. Avec l’occidentalisation, depuis les années 60, les tubercules ont peu à peu été remplacés par des aliments beaucoup moins riches en fibres comme le pain blanc ou le riz blanc. Le poisson frais a vu les poissons en conserve arriver. La consommation de viandes grasses comme le porc et le mouton a augmenté. La consommation de sel, de boisson sucrée type soda a explosé. Finalement, l’alimentation de base plutôt saine a été remplacée par une alimentation de moins bonne qualité nutritionnelle et trop transformée. La consommation d’huile et de graisse par jour et par personne a augmenté alors que celle des fibres a diminué (64)… Il est vrai qu’il est plus facile de nos jours d’acheter des aliments tout préparés que de cultiver la terre ou de pêcher pour obtenir des aliments bruts qu’il faudra ensuite cuisiner. Ce changement d’approvisionnement alimentaire engendrera en plus une diminution de l’activité physique. Tout cela contribuant à l’augmentation du poids des populations. Les différents territoires de l’Océanie sont tributaires des saisons tout au long de l’année. Même si le climat est tropical donc globalement chaud, les îles doivent faire face aux dépressions et cyclones qui touchent la région ainsi qu’aux tremblements de terre. On peut rencontrer une saison 45 sèche qui rend toute culture impossible ou encore une saison des pluies causant des inondations et détruisant les cultures en cours. L’importation est importante pour une majorité d’îles du Pacifique. Selon la localisation, les pays exportateurs sont différents. Par exemple, la Nouvelle-Calédonie est plutôt approvisionnée par l’Australie tandis qu’à Tahiti ce sont les Etats-Unis. De ce fait, les habitudes alimentaires se calquent sur les habitudes des géants exportateurs. Aussi, cela devient un mode d’alimentation que d’acheter des produits en conserve et manufacturés. D’autant plus que les produits locaux souvent émis en petite quantité et ayant fait face aux aléas climatiques se retrouvent à des prix trop élevés pour la population par rapport aux produits d’importation. 2- La Nouvelle-Calédonie, le « caillou » de l’Océanie La Nouvelle-Calédonie est le reflet de ce qui se passe dans les autres pays et territoires de l’Océanie. A la fois bien développée, elle garde aussi des aspects très « bruts ». Sa population représente un véritable « melting pot » où se côtoient diverses ethnies et où l’on trouve différentes cultures. Elle illustre la diversité culturelle du Pacifique. 2-1- Un peu de géographie… La Nouvelle-Calédonie, surnommée « le caillou », se situe dans l’Océan Pacifique et fait partie de l’Océanie. A l’Est de l’Australie et au Nord de la Nouvelle-Zélande, elle a une place privilégiée auprès des deux géants de ce continent. L’archipel compte une superficie de 18750 km2 et est composé : - d’une île principale appelée la Grande Terre : 400 km de long pour une cinquantaine de km de large. C’est dans le Sud aux alentours de Nouméa que se concentre la majorité de la population. - des Iles Loyautés : Lifou, Maré, Ouvéa et Tiga - de l’archipel des Bélep au Nord - de l’Ile des Pins au Sud - d’un ensemble d’îles et d’îlots plus ou moins proches du littoral 46 Figure 12 : Carte de la Nouvelle-Calédonie (65) Située entre le tropique du capricorne et l’équateur, la Nouvelle-Calédonie bénéficie d’un climat agréable tropical, chaud et humide. L’année est rythmée par deux saisons, la saison fraîche d’avril à septembre et la saison chaude ou saison des pluies qui est souvent ponctuée de dépressions tropicales et de cyclones. Longiligne, La Grande Terre possède deux côtes bien différentes, séparées par une chaine montagneuse dont les points culminants atteignent 1618 mètres dans le Sud avec le Mont Humbolt et 1628 mètre dans le Nord avec le Mont Panié. La côte Est bénéficie de la pluie car c’est la côte « au vent ». En effet, l’Alizé qui est le vent dominant, souffle au Sud-Est et apporte plus d’humidité aux Iles Loyautés et à la côte Est. La côte Ouest qui est « sous le vent » est beaucoup plus sèche. Aussi, les activités sont différentes d’une côte à l’autre : sur la côte Ouest l’élevage prédomine tandis que sur la côte Est beaucoup plus luxuriante, et sur les Iles Loyautés ce sont les cultures vivrières qui sont majoritaires. Les paysages Calédoniens sont très diversifiés et la faune et la flore sont fortement marquées par l’endémisme. Mangroves, plaines, maquis miniers, forêts sèches de niaoulis et forêts humides de grandes fougères se côtoient. Les îles Loyautés sont quant à elles des îles coralliennes. La Nouvelle-Calédonie possède aussi un des plus beaux et plus vastes lagons du monde. On y retrouve une diversité sans pareille de poissons et d’espèces de coraux, et les niches écologiques sont très diversifiées. Il est inscrit sur la liste du patrimoine de l’UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation = Organisation des Nations Unies pour l’Education, la Science et la Culture). 47 2-2- Un peu d’histoire… Le peuplement de la Nouvelle Calédonie par les Austronésiens a débuté en -1100. Ils ont tout d’abord peuplé le littoral comme en témoignent les vestiges Lapita retrouvés (période Lapita) puis se sont peu à peu appropriés l’intérieur des terres(66). Le 4 Septembre 1774 signe la découverte de la Grande Terre par James Cook, navigateur Britannique, qui lui donne le nom de Nouvelle-Calédonie car les paysages qu’il rencontre lui rappellent l’Ecosse qui en latin se dit Caledonia. En 1840 on obtient la première carte complète de l’archipel suite à de nombreuses explorations. Le 24 Septembre 1853, la France prend officiellement possession de la Nouvelle-Calédonie ce qui lui apporte une place de choix dans le Pacifique au niveau des échanges commerciaux et militaires. 1863-1931, le temps du bagne où transportés, déportés et relégués vont se côtoyer. Une majorité va rester sur l’île après l’arrêt du bagne. Ils vont s’installer sur des propriétés et fonder des familles. La colonisation ne respecte pas les coutumes et la population Kanak, peuple autochtone de NouvelleCalédonie.La colère monte peu à peu et des révoltes éclatent notamment en 1878 et 1917. De nombreux morts sont à déplorer et la population Kanak se voit fortement diminuée. La Nouvelle-Calédonie participe grandement aux deux guerres mondiales notamment à la seconde où elle est une base arrière stratégique principale. L’après-guerre sonne la fin de la colonie et un nouveau statut est attribué à l’archipel, celui de TOM (Territoire d’Outre-Mer). La NouvelleCalédonie connait une période de forte expansion économique avec le boom du nickel, et des conflits politiques où indépendantistes et non indépendantistes s’affrontent. Entre 1984 et 1988 c’est la période des « évènements » qui est marquée par des meurtres, des attentats et des troubles en tout genre dont le drame de la grotte d’Ouvéa qui fera beaucoup de morts, des gendarmes et des Kanak. Le 26 juin 1988, Jacques Lafleur, Loyaliste fondateur du Rassemblement pour la Calédonie dans la République (RPCR), et Jean-Marie Tjibaou leader du Front de Libération National Kanak Socialiste (FLNKS), signent les accords de Matignon qui dessinent l’avenir d’une communauté de destin commun. Les textes prévoient un référendum d’autodétermination pour 1998 et font naître les trois Provinces. Lors de la cérémonie de levée de deuil pour les Kanak un an après le drame de la grotte d’Ouvéa, Jean-Marie Tjibaou ainsi qu’un de ses bras droits YiewénéYiewéné sont assassinés par un extrémiste Kanak, DjubellyWea. Depuis, une coutume de pardon a réconcilié les différentes familles. En 1998 c’est l’accord de Nouméa qui est signé et qui fait de la Nouvelle-Calédonie un Pays d’OutreMer (= POM). Il permettra jusqu’en 2018 le transfert irréversible et progressif de compétences (sauf les compétences régaliennes qui sont la défense, la justice, le maintien de l’ordre, la monnaie, les affaires étrangères) de l’Etat vers la Nouvelle-Calédonie et repousse à cette date butoir le référendum d’autodétermination. En 2010, la Nouvelle-Calédonie devient une Collectivité d’Outre-Mer à statut particulier. 48 Aujourd’hui, le référendum sur l’autodétermination de la Nouvelle-Calédonie est dans toutes les têtes… (67) Figure 13: Les Provinces de la Nouvelle-Calédonie (68) 2-3- Population – Démographie 245 580 habitants ont été comptabilisés en Nouvelle-Calédonie par le dernier recensement de 2009. L’augmentation est d’1,7% d’habitants en plus par an depuis 1996. La tendance est à une légère baisse, le recensement prévu en 2014 nous dira si elle se confirme. On peut toutefois noter que la Nouvelle-Calédonie possède un solde migratoire positif de +15%. En effet, depuis les années 2000, l’augmentation de personnes nées hors du territoire et venant s’installer sur le « caillou » a été importante notamment suite au boom du nickel (69). 2-3-1- Une population jeune En Nouvelle-Calédonie, la moitié de la population a moins de 30 ans. Cependant, elle est vieillissante. L’indice de fécondité est passé de 3,2 enfants par femme en 1990 à 2,2 en 2007 cela se représente par un rétrécissement de la base de la pyramide des âges. Cela peut s’expliquer par le meilleur contrôle des naissances du fait de la plus grande accessibilité à la contraception et par les changements du mode de vie : pour élever convenablement ses enfants aujourd’hui il faut un minimum de revenus. 49 Figure 14 : Pyramide des âges en Nouvelle-Calédonie en 1996 et 2009 (69) On peut noter également que l’émigration temporaire chez les jeunes, pour les études supérieures ou la formation, est de plus en plus importante. 2-3-2- Une répartition inégale Nouméa, port et chef-lieu de l’archipel, s’est développé avec la colonisation et concentre la plupart des activités de la Nouvelle-Calédonie. De ce fait, la majorité de la population de la NouvelleCalédonie se concentre sur Nouméa et sur le grand Nouméa (Païta, Dumbéa, Mont-dore). Deux tiers des habitants habitent en effet dans l’une de ces quatre communes. Et la Province Sud regroupe 70% de la population. La croissance démographique contribue à cette inégalité puisque la population augmente fortement dans le Sud (+2,3% par an), modérément dans le Nord (+0,7%) et les îles quant à elles, perdent des habitants (-1,3%). 50 Figure 15 : Répartition de la population de Nouvelle-Calédonie par Province depuis 1969 (69) Figure 16 : Carte du Grand-Nouméa (70) La densité de la Nouvelle-Calédonie est de 13,2 habitants par km2, ce qui est faible. Celle de Nouméa illustre bien cette inégalité de répartition puisqu’elle est de 2100 habitants par km2 ! Les communes connaissant la plus grande croissance sont Païta et Dumbéa pour le Sud et la zone VKP (Voh/Koné/Pouembout) et Koumac pour le Nord. Dans le Nord, la zone VKP doit son expansion à l’exploitation minière qui s’y est installée et à la grande demande que cela implique. 51 Figure 17 : Croissance annuelle de la population des communes de Nouvelle-Calédonie entre 1996 et 2009 (69) 2-3-3- Les différentes ethnies La Nouvelle-Calédonie rassemble sur son petit espace une population d’origines variées(71). On remarquera que ces différentes populations sont touchées de façon non homogène par le problème de la surcharge pondérale et on verra par la suite les ethnies les plus à risque. On y rencontre principalement les groupes de populations suivants : - Les Kanaks ou Mélanésiens, peuple autochtone de l’archipel, sont majoritaires dans le Nord et les Iles et vivent souvent en tribu, mode traditionnel de vie de cette population qui s’organise en clans. Cependant, ils quittent de plus en plus la tribu pour suivre une scolarité ou trouver un travail sur Nouméa. - Les « Caldoches », termemitigé qui désigne les descendants des premiers colons français et nés en Nouvelle-Calédonie. On préfèrera employer le terme de Calédoniens. Ceux de brousse, c’est-à-dire habitant hors du Grand Nouméa, possèdent souvent de grandes propriétés où se 52 pratique l’élevage de bovins. On les surnomme les « Broussards », ils sont à l’image des cowboys américains. - Les Métropolitains représentent la deuxième part d’Européens en Nouvelle-Calédonie. On les surnomme « zoreils », terme désignant les métropolitains visitant ou habitant un territoire d’outre-mer. - Les Polynésiens originaire de Polynésie française et de Wallis et Futuna. L’originalité est de trouver plus de Wallisiens en Nouvelle-Calédonie qu’à Wallis... Ils vivent majoritairement dans le Grand-Nouméa. - On trouve ensuite une population asiatique (chinois, vietnamiens, indonésiens) très discrète mais qui tient une grande majorité des commerces, des Vanuatais et d’autres groupes minoritaires. Le dernier recensement de la population de la Nouvelle-Calédonie en 2009 a réintroduit dans son questionnaire la question sur la « communauté d’appartenance » tout en permettant à la personne interrogée de choisir entre plusieurs catégories et de sélectionner plusieurs réponses. Ce terme de « communauté d’appartenance a été préféré à celui d’ethnie pour le respect des familles de diverses origines. Aussi, en 2009, - 40,3 % de la population Calédonienne déclare appartenir à la communauté Kanak - 29,2 % à la communauté des Européens - 8,7 % à la communauté des Wallisiens et Futuniens - 2,0 % à la communauté Tahitienne - 1,6 % à la communauté Indonésienne - 1,0 % à la communauté Vietnamienne - 0,9 % à la communauté Ni-Vanuatu - 0,8 % autres asiatiques - 1,0 % autres 8,3 % de la population se dit métis et déclare appartenir à plusieurs communautés. 5 % se déclarent « Calédoniens » et refusent de choisir une communauté d’appartenance. 53 Non déclarée 1,2% Calédonienne Autres 5,0% communautés 7,4% Plusieurs communautés, méti s 8,3% Kanak 40,3% Wallisienne et Futunienne 8,7% Européenne 29,2% Figure 18 : Répartition de la population selon la communauté d'appartenance(69) NB : L'intitulé "Autres communautés" comporte les communautés indonésienne, ni-vanuatu, tahitienne, vietnamienne, autre asiatique et autres. Dans la Province Sud on trouve une majorité d’Européens (35,9 %), 26,7% de Kanak et 11,4 % de Wallisiens et de Futuniens. Les métis quant à eux sont représentés à hauteur de 9,7 %. En Province Nord, les Kanak sont majoritaires à 73,8 % tout comme aux Iles où ils représentent 96,6 % de la population. On retrouve 12,7% d’Européens et 5,7 % de personnes appartenant à plusieurs communautés dans le Nord. 2-3-4- La culture et la coutume La coutume est un passage obligatoire dans le monde Kanak, c’est un symbole de respect et d’humilité qui fait partie du fonctionnement du clan. On y évoque les générations précédentes, et on réalise le geste coutumier. C’est le moyen de rentrer dans le monde Kanak. Elle s’effectue entre les différents clans, entre les différentes familles, lors de gros évènements… Lorsque des non-Kanak veulent entrer dans un clan, visiter des terres ou des tribus, ils doivent effectuer le geste coutumier, symbole du respect, qui consiste à offrir un petit présent au chef coutumier tout en lui expliquant le motif de la visite. En général il s’agit d’un manou, bout de tissu océanien, accompagné d’un paquet de cigarette et d’un billet de 500 ou 1000 francs CFP (1 euro # 120 francs CFP). Si le « geste » est accepté, les visiteurs sont les bienvenus. Les populations Kanak entre elles font également la coutume où l’igname a une place particulière puisqu’elle est sacrée et représente le symbole de la virilité et de l’honneur. Elle a le pouvoir 54 d’affermir les alliances entre les clans. Le calendrier annuel Kanak suit d’ailleurs celui de l’igname nouvelle : plantation en septembre-octobre des nouveaux tubercules pour une récolte en juillet. Dans la communauté Kanak, le rapport à la maladie est particulier. Ils font la différence entre les maladies « indigènes » qu’ils soignent souvent eux-mêmes et les maladies des « blancs » qui nécessitent une consultation. Ils parlent aussi des « boucans », mauvais sorts jetés et pouvant avoir une répercussion sur la santé… Toutes ces représentations font partie du mode de vie de ces populations et ne doivent pas être négligées lorsque l’on veut intervenir dans le domaine de la santé auprès de ces populations. Chez les Wallisiens, la coutume est aussi signe de respect. Le geste coutumier est pratiqué lors de grands évènements comme les mariages, baptêmes, communions… Pendant la semaine voir même le mois précédent l’évènement, les invités viennent faire la coutume avec la famille qui reçoit. Ils apportent de l’argent, du linge de maison pour la literie, des bouteilles d’alcool (qui remplace aujourd’hui le kawa qu’apportaient les « anciens »)… Ils font de longs discours où ils présentent l’arbre généalogique et remercient les hôtes. Pendant ce temps précédent l’évènement, la famille qui reçoit tous les invités se doit de satisfaire à l’appétit de chacun et donc de préparer de nombreux plats que les gens vont consommer sur place mais avec lesquels ils vont aussi pouvoir repartir. La nourriture est très symbolique. S’il n’y en a pas assez, la famille hôte peut être mal considérée. Il en est de même chez les Tahitiens qui savent accueillir leurs amis et connaissances toujours autour de la table. Concernant notre sujet, se surajoute aux coutumes de chaque communauté, ce qu’on appelle l’hospitalité Océanienne, que l’on a déjà évoquée, et qui consiste à recevoir chez soi ses amis, sa famille et toutes connaissances, en leur offrant à boire et à manger. Comprendre comment fonctionnent les communautés est important pour ensuite agir au plus près d’elles et répondre au mieux à leurs besoins. Comme nous le verrons dans la partie III de ce travail, le système de prévention et de promotion de la santé doit prendre en compte la personne en tant qu’individu mais doit aussi l’intégrer dans son environnement pour répondre au mieux aux attentes et permettre l’acquisition des bons comportements au long cours. 2-4- Le système de santé La Nouvelle-Calédonie est bien développée dans le domaine médical mais la grande majorité des infrastructures, du matériel et des professionnels est regroupée dans le Grand-Nouméa. Elle est compétente en matière de santé et d’hygiène publique et de sécurité sociale. Chaque Province peut adapter et appliquer la règlementation en ce qui concerne l’hygiène publique, la santé et la protection 55 sociale. Les précisions suivantes vont servir à énoncer des termes et poser le cadre de vie des Calédoniens afin d’avoir une vision globale de l’environnement qui servira dans la partie 3. 2-4-1- Les différentes structures de soins On trouve sur Nouméa un CHT (Centre Hospitalier Territorial) qui se décompose en quatre établissements : le CHT Gaston-Bourret, le CHT de Magenta, le Centre médical du col de la pirogue et le Centre Raoul Follereau. On y trouve aussi le CHS (Centre Hospitalier Spécialisé) Albert Bousquet, qui est un centre de psychiatrie et de gériatrie. A côté de ces grosses structures publiques,il y a sur Nouméa 3 cliniques privées dont une a un pôle destiné à l’obésité, le CSOS (Centre Spécialisé de l’Obésité et du Surpoids). Sorti de Nouméa on trouve un CHN (Centre Hospitalier du Nord) qui regroupe deux structures : une sur Koumac et une sur Poindimié. Enfin pour prendre le relai, des CMS (Centres Médicaux Sociaux) appelés aussi dispensaires, sont répartis sur le territoire et les Iles Loyautés, un par commune en général ou à défaut on retrouve des CMS secondaires ou des infirmeries. Les évacuations sur Nouméa sont assez fréquentes puisque le plus gros des moyens s’y concentre. Et quand l’état d’un patient le nécessite, il peut être envoyé en Australie ou en France (plus rarement du fait de la durée du voyage) dans le cadre d’une évacuation sanitaire (=EVASAN). 2-4-2- La CAFAT La CAFAT (Caisse de Compensation des Prestations Familiales, des Accidents du Travail et de Prévoyance des travailleurs de Nouvelle-Calédonie) est le principal assureur en NouvelleCalédonie. C’est un organisme privé qui est chargé d'une mission de service public et qui a un rôle social et économique : assurer la gestion de la protection sociale des calédoniens. Proche de la Sécurité Sociale en France, c’est un système indépendant qui a fait ses preuves. Créée en 1958, la CAFAT gérait uniquement les allocations familiales et les accidents du travail. Aujourd’hui, elle a allongé la liste de ses missions et gère le régime général de sécurité social de la Nouvelle-Calédonie qui comprend cinq assurances : - Le RUAMM : maladie, maternité, invalidité et décès - Les accidents du travail et les maladies professionnelles - La vieillesse et le veuvage - La famille - Le chômage Elle gère également les allocations familiales de solidarité et le régime handicap et perte d’autonomie qui sont deux régimes particuliers. 56 Elle possède d’autres missions telles que le contrôle médical qui passe par des médecins conseils, le versement de la dotation globale de financement aux établissements hospitaliers publics ou encore l’action sanitaire et sociale. Tableau VI : Les taux de remboursements par la CAFAT(72) Le régime Calédonien est financé par les cotisations sociales à hauteur de 90% et par les recettes d’origine fiscale (produits de la taxe solidarité sur les services et ceux des taxes sur les alcools et le tabac). Chaque année, plus d’une centaine de milliards de francs CFP (rappel : 1 euros # 120F CFP) sont dépensés par la CAFAT pour les différents remboursements. La prise en charge des maladies chroniques et des complications coûte cher. C’est pourquoi l’accent est de plus en plus mis sur la prévention. Il existe une autre prise en charge que la CAFAT qui est l’Aide Médicale. C’est une aide sociale destinée aux personnes qui ne peuvent pas supporter les frais de santé. Cette aide est allouée par la Province d’habitation. 2-5- L’économie Afin de brosser un paysage complet de la Nouvelle-Calédonie, il est nécessaire d’évoquer la pêche ainsi que l’élevage et les cultures qui en plus de participer à l’économie du pays, lui fournit des produits de qualité pour nourrir la population. La Nouvelle-Calédonie de par la proximité qu’elle a avec la mer, possède un avantage certain quant à la disponibilité en produits de la mer. C’est aussi une terre où se pratique l’élevage extensif, principalement sur la côte Ouest, et qui fournit une viande de choix. Sur la côte Est, les cultures vivrières dominent. Cependant, du fait de la période sèche et de celle des cyclones, les cultures ne sont pas très étendues. Elles donnent tout de même des produits de qualité à l’image du café arabica de la variété Leroy au Mont-Dore ou de la vanille de Lifou, très réputée. 57 Enfin, la principale activité économique de la Nouvelle-Calédonie se trouve dans l’exploitation des minerais verts (les garniérites) et rouges (les latérites) contenant l’or du pays : le nickel. La découverte du nickel remonte à l’année 1864 par l’ingénieur Jules Garnier, même si l’on sait que lors de la découverte de la Nouvelle-Calédonie un siècle plus tôt, les explorateurs avaient déjà noté le potentiel métallique du sol. L’exploitation du nickel est telle que de la main d’œuvre manque et qu’une main d’œuvre étrangère va être constituée. Des milliers d’ouvriers venus d’Asie, d’Europe et de Polynésie vont être exploités dans des conditions effarantes. Il s’agit de forçat « prêtés » par l’administration pénitentiaire puis de volontaires en majorité asiatiques. Ces migrations plus ou moins forcées de population vont être en grande partie à l’origine de la diversité ethnique et culturelle de la NouvelleCalédonie. Les exploitations sur la Grande-Terre ont explosé ces dix dernières années(73)et une nouvelle dynamique d’emploi et de vie s’est créée autour de ces usines. Malheureusement, l’augmentation de la prévalence de la surcharge pondérale parmi les salariés est un point négatif de ce développement économique. Figure 19 : Usine du Sud,Goro Nickel (74) 3- Les chiffres de l’obésité en Nouvelle-Calédonie versus ceux de la France L’obésité fait partie des maladies non transmissibles et touche toute la planète. Pour mieux se rendre compte de la situation en Nouvelle-Calédonie nous allons, dans cette partie, après les avoir détaillés, mettre en regard les chiffres Calédoniens avec ceux de la France. 58 3-1- Les chiffres en France 3-1-1- Adulte : ObEpi Roche L’enquête ObEpi-Roche, très attendue par le corps scientifique et médical, permet d’étudier l’évolution et la prévalence du surpoids et de l’obésité en France. Elle est menée depuis 1997 tous les 3 ans et la dernière a été réalisée de janvier à mars 2012 sur un échantillon représentatif de plus de 25 000 personnes âgées de 18 ans et plus. A l’initiative de Roche, elle est réalisée en collaboration avec l’Inserm, l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et KantarHealth qui permet d’avoir une base permanente d’où l’on retire les foyers qui seront soumis au questionnaire. Il a été demandé aux individus interrogés de préciser leur taille, poids, sexe, âge, revenus, tour de taille, traitement en cours (pour l’hypertension, dyslipidémie, diabète)… En 2012, de nouvelles questions ont été introduites et portaient sur les traitements pour l’asthme, l’apnée du sommeil, l’arthrose, la présence d’incontinence urinaire ou encore des antécédents de chirurgie bariatrique ou des consultations médicales pour des problèmes de poids. Concernant la surcharge pondérale, en 2012 en France, l’enquête a montré que : - 32,3 % de la population âgée de 18 ans et plus est en surpoids et 15 % présente une obésité. 59 Figure 20 : Répartition de la population Française en fonction de l’IMC(32) - L’IMC moyen de la population est en constante augmentation depuis 1997. L’IMC moyen est de 25,4kg/m2 en 2012 contre 24,3 kg/m2 en 1997. On note cependant une augmentation très modeste de la prévalence de l’obésité entre 2009 et 2012 ce qui signe un ralentissement de sa progression. - La prévalence de l’obésité est plus importante chez les femmes avec 15,7 % versus 14,3 % chez les hommes. Mais c’est l’inverse quant au surpoids avec une prévalence de 38,8 % chez les hommes et de 26,3 % chez les femmes en 2012. 60 Figure 21 : IMC en fonction du genre (32) - La surcharge pondérale est corrélée avec l’augmentation de l’âge. Dans la tranche des 18-24 ans, 71,4 % ont un poids normal pour leur taille, 12,9 % sont en surpoids et 4,9% sont obèses tandis que chez les 65 ans et plus, 38,2 % ont un poids de forme, 41,2 % sont en surpoids et 17,6 % sont obèses. Figure 22 : L’IMC en fonction de l’âge (32) - La prévalence de l’obésité est plus importante dans les foyers à faibles revenus que dans les foyers plus aisés. Pour conclure, en France la prévalence de l’obésité est de 15 % et concerne principalement la population féminine et les personnes âgées. La prévalence du surpoids concerne quant à elle principalement les hommes et les personnes de plus de 50 ans. 3-1-2- Enfants 61 Il y a peu de données concernant la prévalence de l’obésité et du surpoids en France chez les moins de 18 ans. Cependant on sait que la prévalence de l’obésité et du surpoids en France a augmenté fortement depuis les années 1980, comme dans tous les pays industrialisés. Des études ont montré que la proportion d’enfants entre 5 et 12 ans en situation de surcharge (au-delà du 97e percentile des références françaises), est passés de 6 %, à la fin des années 70, à 10 % au début des années 1990 et à 13 % en 1996 (75). Les études menées ont été réalisées à un niveau régional et sur des populations d’âge variable. Il faut attendre 2000 pour avoir la première étude nationale et une stabilisation de la prévalence du surpoids (76). Finalement, quelques études principales permettent d’avoir des résultats : - La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) rapporte en 2010 que la surcharge pondérale chez les enfants en dernière année de maternelle a diminuée entre 2000 et 2006 et est de 12,1 % dont 3,1 % d’obésité pour cette dernière année (77).Une étude comparative effectuée de 2001 à 2006 a montré que la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants entre 6 et 15 ans est restée stable pendant ces six années : autour de 18,5 % dans le groupe des catégories socio professionnelles désavantagées et autour de 14 % dans le groupe des catégories socio professionnelles avantagées (78). - Une autre étude (79)rapporte qu’en 2007, chez les enfants de 7 à 9 ans, la prévalence de la surcharge pondérale était de 15,8 % incluant 2,8 % d’enfants obèses. Cette prévalence était plus importante pour les catégories socio professionnelles basses et pour le sexe féminin. - Enfin, l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS) réalisée en 2006 sur les enfants de 3 à 17 ans estime la prévalence de la surcharge pondérale à 18 % avec3,5 % d’obèses et avec une prédominance féminine(80). Il est difficile de correctement analyser les différentes études réalisées car elles sont assez anciennes, étudient des classes d’âge variées et ne sont pas forcément représentatives de l’ensemble de la population. Toutes ces études montrent cependant que la prévalence du surpoids et de l’obésité reste assez stable. Le problème de surcharge concerne essentiellement les enfants dont les parents font partie des catégories socio professionnelles basses. 3-2- Les chiffres en Nouvelles Calédonie 3-2-1- Adultes 3-2-1-1- Le Baromètre Santé 62 Le Baromètre Santé est une enquête transversale multithématique réalisée auprès de la population générale de 18 à 67 ans sur toute la Grande-Terre et dans les Iles Loyautés dont l’ASSNC (Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie) est l’initiateur. Ce type d’enquête permet d’obtenir à un « instant t » un arrêt sur image d’une situation sanitaire donnée. Cette enquête a été réalisée en 2010, première étude de ce genre en Nouvelle-Calédonie, et a permis d’établir un état des lieux du surpoids et de l’obésité. L’enquête s’est déroulée en deux phases, la première correspond aux réponses à un questionnaire déclaratif auquel ont répondu 2513 personnes et la deuxième correspond à des mesures biométriques (mesure du poids et de la taille) sur 637 personnes du premier échantillon. Comme les variations entre les poids et tailles mesurés et déclarés étaient faibles voir nulles, pour obtenir un échantillon plus important (n=1985), les IMC ont été calculés à partir des valeurs déclaratives de la population (3 fois plus nombreuses que les valeurs mesurées). On remarque que le Baromètre Santé n’a pas utilisé l’ajustement de cut off évoqué dans la partie 1, car la population Polynésienne n’est pas majoritaire sur le territoire et que finalement les problèmes de poids touchant cette population sont majoritairement de l’ordre de l’obésité et non du surpoids, donc avec un IMC supérieur à 30. Aussi, on peut retirer du Baromètre Santé les résultats suivants : - - Plus de la moitié (54%) de la population Calédonienne présente un IMC > 25 27, 7 % de la population est en surpoids 26,5 % est en obésité 45,8 % de la population seulement à un IMC dit « normal » La prévalence du surpoids est plus importante chez les hommes (31,2%) versus 24,1% chez les femmes tandis que la tendance s’inverse pour l’obésité avec une prévalence féminine plus importante (28,8 % versus 24,3 % pour les hommes). 63 Figure 23 : Prévalence selon le genre (81) - On remarque que la prévalence du surpoids est plus importante dans les Iles Loyauté avec 33% et que celle de l’obésité est maximale dans la Province Nord avec 33,5 %. Dans la Province Sud, les chiffres sont conformes aux valeurs de la population générale voire même un peu inférieurs avec 27 % de la population en surpoids et 25,5 % soufrant d’obésité. Figure 24 : Prévalence selon la Province d’habitation (81) - Le surpoids touche toutes les ethnies (Métis, Calédoniens, Européens, Indonésiens/Asiatiques, Mélanésiens, Polynésiens) de façon équilibrée entre 20 et 30 %. On peut tout de même noter que les plus hauts taux se retrouvent chez les métis et chez les Mélanésiens. La prévalence de l’obésité est quant à elle très forte chez les polynésiens et atteint 58,9 %. Elle est de 33,8 % chez les mélanésiens, 21,1 % chez les Calédoniens, 19,4 % chez les métis, 11,3 % chez les Européens et de 6,5 % chez les Indonésiens/Asiatiques. 64 Figure 25 : Prévalence selon la population d’appartenance(81) En 1992, l’étude CALDIA (CALedoniaDIAbetesMellitusStudy) menée sur l’ensemble du territoire sur un échantillon représentatif de 9390 personnes de 30 à 59 ans, avait déjà fait ressortir que les Polynésiens et les Mélanésiens avaient les plus fortes valeurs d’IMC (82) et que la surcharge pondérale concernait déjà plus de la moitié de la population. - On notera aussi que la prise de poids est linéaire, assez corrélée avec l’âge. L’IMC tend à augmenter avec l’âge. Finalement, on retrouve une disparité dans la prévalence du surpoids et de l’obésité à différents niveaux. Au niveau géographique : entre le Nord, les Iles et le Sud qui s’explique par la répartition géographique des ethnies. Au niveau du genre : entre les hommes et les femmes qui est due à une activité professionnelle plus physique pour les hommes. Au niveau de l’âge : de part une activité physique réduite et un développement physiologique, les classes d’âge les plus âgées sont les plus touchées. Au niveau de la communauté d’appartenance : la population Polynésienne est la plus affectée de par ses habitudes et sa susceptibilité génétique. 3-2-1-2- Etudes Omnibus 65 L’étude Omnibus est une enquête à l’initiative de l’ASSNC et conduite par TNS, une entreprise de services dont le but est de faire une expertise des comportements et des opinions pour aider les décideurs à trouver leurs stratégies de communication et de marketing. Le rapport de l’étude Omnibus de 2011 a permis la synthèse des éléments recueillis auprès d’un échantillon représentatif de la population de 800 ménages de Nouméa et du Grand Nouméa. Il existe plusieurs études Omnibus (2008, 2010 et 2011), ce qui est intéressant pour avoir une évolution de la prévalence de l’obésité et du surpoids qui est le paramètre qui nous intéresse ici. L’analyse des données des études Omnibus a fourni des résultats globalement en accord avec ceux du Baromètre Santé et qui soulignent une fois de plus que le problème d’obésité et du surpoids est important. La figure 26 montre que la prévalence du surpoids augmente depuis 2008 avec 25 % à l’époque contre 28 % en 2010. Les valeurs pour l’obésité sont plus difficilement interprétables. On a observé une diminution du taux d’obésité modérée entre 2008 et 2010 puis une élévation en 2011. Et c’est l’inverse qui s’est produit pour l’obésité sévère, hausse entre 2008 et 2010 puis baisse en 2011. Figure 26 : Répartition de la population de Nouméa et du Grand Nouméa selon l’IMC(83) Les études Omnibus montre aussi que l’IMC global de la population Calédonienne reste stable mais supérieur à 25. Il faut attendra la prochaine étude grand public afin de comparer de nouveau les résultats et avoir une meilleur vision de la situation. 3-2-2- Enfants : L’enquête sur la santé orale 66 Une enquête sur la santé orale (état bucco-dentaire) des enfants de 6, 9 et 12 ans a été réalisée en 2012-2013 sur un échantillon représentatif de 2734 enfants. Très complète, cette étude a pris en compte les facteurs de risques individuels communs aux maladies non transmissibles comme l’hygiène bucco-dentaire, les habitudes de consommation alimentaire, la consommation de tabac ou encore l’obésité. Cela a permis de calculer les IMC chez les enfants examinés. Ce sont les seuls paramètres disponibles concernant la prévalence de l’obésité infantile et du surpoids en Nouvelle-Calédonie(84). Les résultats de l’étude sur la santé orale des enfants concernant la surcharge pondérale sont les suivants : -chez les enfants de 6ans, 32 % sont en surcharge dont 11 % en obésité -chez les enfants de 9 ans, 40 % sont en surcharge dont 17 % en obésité -chez les enfants de 12 ans, 42 % sont en surcharge dont 20 % en obésité On peut noter que la prévalence de la surcharge pondérale et de l’obésité augmente fortement entre 6 et 9 ans puis se stabilise. Ces pourcentages sont alarmants, quand on sait qu’environ un enfant sur deux, obèses à 8 ans, le restera à l’âge adulte. Province Iles % Nord N % Sud Etat Staturo-pondéral N Groupe 6 ans 61 Normo-pondéré 45 73,77 101 75,73 343 Surpoids ou obèse 16 26,23 33 24,63 Groupe 9 ans 65 Normo-pondéré 47 72,31 105 62,87 308 Surpoids ou obèse 18 27,69 62 37,13 Groupe 12 ans 111 Normo-pondéré 83 74,77 151 60,89 461 Surpoids ou obèse 28 25,23 97 39,11 380 45,18 134 N % 526 167 248 Total NC N % 721 65,21 489 67,82 183 34,79 232 32,18 541 773 56,93 460 59,51 233 43,07 313 40,49 841 1200 54,82 695 505 57,92 42,08 Tableau VII : Comparaison de la prévalence de la surcharge pondérale par Province selon les groupes d’âge (84) Le tableau VII permet de voir qu’il y a une disparité selon les Provinces avec une prévalence de l’obésité plus forte en Province Sud a contrario de ce qu’on a pu observer précédemment chez les adultes. Pour conclure, il n’existe pas de données accessibles qui permettraient de voir l’évolution du surpoids et de l’obésité infantile. Cependant l’enquête sur la santé orale montre que le problème de surcharge 67 est bien présent chez les enfants et qu’il existe une disparité entre les Provinces. Celle-ci peut s’expliquer par une occidentalisation bien plus présente en Province Sud et une accessibilité plus grande aux sources de calories vides comme les boissons sucrées, confiseries ou les produits manufacturés gras et sucrés... De plus, les enfants du Sud ont plus accès aux nouvelles technologies (internet, jeux vidéo…) et sont plus sédentaires que ceux du Nord et des Iles. 3-3- Prévalence en % Chez les adultes France NouvelleCalédonie Bilan IMC entre 25 et IMC > 25 30 exclu = Surpoids IMC > 30 = Obésité IMC entre 18,5 et 25 exclus = Poids de forme 47,3 % 32,3 % 15 % 52,7 % 54,6 % 27,7 % 26,5 % 45,8 % Tableau VIII : Récapitulatif des prévalences du surpoids et de l’obésité en France et NouvelleCalédonie Le tableau VIII récapitule les données disponibles concernant la prévalence de la surcharge pondérale en France et en Nouvelle-Calédonie. Même si ces chiffres sont issus d’études différentes et ne datent pas de la même année, ils permettent de comparer la situation de l’archipel avec celle de la Métropole. Chez les adultes, la prévalence de la surcharge pondérale est plus élevée en Nouvelle-Calédonie alors que le pourcentage de personnes en surpoids est plus élevé en France. La situation est donc globalement plus préoccupante avec moins de surpoids mais plus d’obésité en Nouvelle-Calédonie qu’en France. En effet, en Nouvelle-Calédonie, les gens ont plus souvent un IMC supérieur à 30 qu’en France. De plus, même si les chiffres officiels ne sont pas disponibles, on estime aujourd’hui en 2014 à 60 % la prévalence de la surcharge pondérale en Nouvelle-Calédonie. Chez les enfants, la prévalence du surpoids oscille autour de 15 % en France contre environ 38 % en Nouvelle-Calédonie. Les chiffres de l’obésité infantile sont tout aussi alarmants avec plus de 15 % d’enfants calédoniens obèses contre 3 à 4% en France. L’obésité et le surpoids sont des fléaux qui touchent de plein fouet la Métropole française et encore davantage la Nouvelle-Calédonie. C’est le reflet de l’évolution de la société de consommation Calédonienne et du nouveau mode de vie des populations, sur un terrain prédisposé. 4- Les déterminants Calédoniens de l’obésité 68 L’obésité est multifactorielle et résulte souvent de l’association d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux et comportementaux. Compte tenu des chiffres préoccupants détaillés dans les paragraphes précédents, nous allons dans cette partie parler des causes de la surcharge pondérale sur le territoire Calédonien. Peu d’études ont été réalisées sur la Nouvelle-Calédonie pour l’évaluation de ces données, le Baromètre Santé et les études Omnibus sont presque les seules données disponibles. 4-1- Les populations à haut risque : Polynésiens et Mélanésiens Je parlerai ici de populations à haut risque car parmi les populations présentes en NouvelleCalédonie, les Polynésiens et les Mélanésiens sont celles qui sont le plus exposées au problème de l’obésité. En effet, les Polynésiens, comme déjà vu précédemment, sont les plus touchés par l’obésité. Dans les années 1980 déjà, une étude sur les Wallisiens ayant migrés en Nouvelle-Calédonie, notamment pour aller travailler dans les mines, a montré que la prévalence de l’obésité chez les femmes et les hommes était plus importante chez les migrants que chez les populations restées sur place. En Nouvelle-Calédonie, l’occidentalisation étant plus présente qu’à Wallis, l’accès aux produits manufacturés est plus facile et se faitde manière plus abondante (85). Cette susceptibilité à la prise de poids s’explique donc par une accumulation de facteurs comme une prédisposition génétique et des habitudes alimentaires inadaptées au nouveau mode de vie sédentaire. Dans la culture Polynésienne, « bien manger, c’est manger beaucoup » (60). « Mange tant que tu vois », comportement hérité des pratiques ancestrales causées par les périodes de disette, qui consistait à se nourrir tant qu’il y avait de la nourriture. Mais aujourd’hui les périodes de disette n’existent plus et la nourriture est plus calorique. Le rapport au corps est différent par rapport à la société occidentale, et une forte corpulence est préférée (86). Les Polynésiens sont prédisposés notamment au diabète de type 2 qui touche fortement cette population. Le diabète et l’obésité sont liés fortement et sont l’un pour l’autre des facteurs de risques(87)(88)(89). Aussi, les Polynésiens, de par leurs habitudes de vie, culturelles et alimentaires, et une prédisposition génétique, sont une population à risques qui a une susceptibilité élevée à la prise de poids. Concernant les Mélanésiens, deuxième population la plus touchée par la surcharge pondérale en Nouvelle-Calédonie,une attention particulière leur est apportée du fait de la forte prévalence de l’obésité dans ce groupe. Ils sont aussi très sensibles à la prise de poids qui est facilitée par une 69 augmentation de la disponibilité et donc de la consommation des denrées alimentaires ultra-caloriques ainsi que parde mauvaises habitudes alimentaires et sportives qui contribuent à augmenter ce problème. Ils sont aussi vulnérables face aux complications et maladies associées à la surcharge pondérale comme le diabète(90). Il y a en plus, un aspect culturel et organisationnel de la population Kanak qui en fait une population particulière à aborder. Dans la culture Kanak il y a un rapport à la terre et au corps différent de ce que l’on rencontre dans la population caucasienne. Par exemple, des aliments tels que l’igname, servent lors d’échanges entre clans pour marquer le respect, ils peuvent être aussi des symboles. De plus, le Kanak « ignore son propre corps » et s’identifie au niveau de sa communauté (91). L’identité individuelle, et donc l’apparence du corps, étant secondaire, cela contribue à favoriser l’obésité dans cette population. 4-2- Les habitudes alimentaires inadaptées Comprendre les habitudes alimentaires de la population permet de mettre en avant les bonnes et mauvaises habitudes. On peut ainsi voir les bons comportements comme la consommation de fruits et légumes au quotidien mais aussi les mauvais comme une consommation excessive de graisse, un excès de sel ou une consommation trop importante d’alcool. Le constat de ces habitudes permet d’orienter les futures campagnes d’informations et de prévention, en priorisant les actions à mener et la sensibilisation. 4-2-1- Consommation de fruits et légumes Une consommation journalière de fruits et légumes permet un apport satisfaisant en vitamines, minéraux et fibres. Dans le cadre de l’obésité, un apport en fibres adapté facilite les phénomènes de satiété et a un rôle hypoglycémiant et hypolipémiant. L’enquête du baromètre santé a permis d’interroger la population Calédonienne quant à sa consommation de fruits et de légumes selon les questions du Stepwise de l’OMS. Globalement, il en ressort que pour les fruits : - 21,7 % des personnes interrogées déclarent en manger tous les jours - 15,1 % des personnes interrogées déclarent en manger 4 à 6 jours par semaine - 53,6 % des personnes interrogées déclarent en manger 1 à 3 jours par semaine Pour les légumes : - 32,3 % des personnes interrogées déclarent en manger tous les jours - 22,6 %, des personnes interrogées déclarent en manger 4 à 6 jours par la semaine - 41,2 %, des personnes interrogées déclarent en manger 1 à 3 jours par la semaine 70 La question des quantités (plus ou moins de 5 fruits et légumes par jour comme dans le Plan National Nutrition Santé = PNNS) n’est pas reprise puisqu’elle est considérée comme inappropriée et que manger des fruits et légumes tous les jours est déjà l’objectif à atteindre en Nouvelle-Calédonie. Comme le démontrent les valeurs ci-dessus, la consommation de fruits et légumes est très irrégulière. Compétente en matière de santé, la Calédonie adapte son programme à la population locale. Aussi l’objectif ne sera pas de consommer cinq fruits et légumes par jour mais d’en consommer déjà tous les jours. La consommation de fruits et de légumes augmente avec l’âge et celle des légumes est globalement plus importante chez la femme. Les Polynésiens, les Mélanésiens et les personnes métis semblent être les moins consommateurs de fruits et de légumes : - 15 % des Mélanésiens interrogés déclarent manger des fruits tous les jours et 23 % des légumes tous les jours. - 16 % des Polynésiens interrogés déclarent manger des fruits tous les jours et 22,5 % des légumes tous les jours. - 15 % des métis interrogés déclarent manger des fruits tous les jours et 27 % des légumes tous les jours. Ces valeurs peuvent s’expliquer par des raisons culturelles (ce n’est pas dans les habitudes Kanak ou Polynésiennes), par un manque de connaissancesdes bienfaits et de ce qui se consomme comme fruits et légumes ou encore par des raisons économiques et des difficultés d’accessibilité à ces produits. Un dernier recoupement intéressant peut être fait grâce à l’enquête du Baromètre Santé : les personnes consommant le moins de fruits et légumes sont celles qui déclarent être mal informées sur les risques dus à une alimentation déséquilibrée. Ces informations vont permettre de cibler davantage la prévention primaire. Finalement, la consommation de fruits et légumes est assez faible en Nouvelle-Calédonie et encore plus parmi les populations caractérisées à « haut risque », ce qui est un facteur de déséquilibre alimentaire. 4-2-2- Consommation de matières grasses, sucre et accompagnement La consommation excessive de matière grasse et de sucres rapides entraine un stockage de masse grasse au niveau des adipocytes et une prise de poids. La population Calédonienne consomme trop de matière grasse, de sucre et de sel. Les figures 27 et 28 sont extraites du Baromètre Santé qui 71 avait pour but de définir ce qui était le plus consommé par la population afin d’en déterminer les habitudes alimentaires. La question des quantités n’était donc pas posée. L’huile végétale est la matière grasse utilisée en majorité par les Calédoniens puisqu’elle est préférée par 80 % des personnes interrogées pour cuisiner. Parmi les plus consommateurs, on retrouve à nouveau 84 % de Mélanésiens. Figure 27 : Matière grasse préférentiellement utilisée pour cuisiner(92) Concernant le sucre, quand on pose la question « Mettez-vous du sucre dans vos boissons chaudes ou lactées ? », 63,6 % de l’échantillon répond « oui, dans toutes les boissons ». Les femmes sont cependant moins nombreuses que les hommes à sucrer leurs boissons. Les Mélanésiens à 88 %, les Polynésiens à 80 % et les Métis à 77 % déclarent sucrer toutes les boissons et sont donc les plus gros consommateurs. La notion de quantité est encore une fois inconnue. Cependant le tableau IX montre qu’une partie non négligeable de la population consomme tout au long de la journée des boissons chaudes. Le pic de consommation dans l’après-midi correspond au « thé » qui fait partie des habitudes Calédoniennes. A cela s’ajoute une consommation de boissons froides sucrées également importante. Petit Déjeuner Boisson chaude Matinée Avant le déjeuner Déjeuner Après Avant midi le diner Diner Soirée Nuit 85 % 10,6 % 3,7 % 20,8 % 30,7 % 7,4 % 18,1 % 6% 1% 11,6 % 14,4 % 7,4 % 21,7 % 9,9 % 6,6 % 16,2 % 3,3 % 1,4 % Boisson froide sucrée 72 Tableau IX : Fréquence de la consommation des boissons froides sucrées et chaudes au cours de la journée(92) En plus des matières grasses et du sucre, les éléments rajoutés dans les plats comme le sel ou le « Maggi », exhausteur de goût qui est présent sur toutes les tables Calédoniennes, sont à prendre en compte car ce sont des facteurs de risque des comorbidités cardiovasculaires principalement par l’augmentation de la tension artérielle. De plus, leur consommation renforce le déséquilibre alimentaire. En Nouvelle-Calédonie, la consommation moyenne pour un adulte est de 12,5 à 20g de sel par jour (2,5g de sel = 1g de sodium) (93). Les recommandations de l’OMS sont de 5g de sel par jour maximum et c’est la valeur retenue comme norme en Nouvelle-Calédonie. Les chiffres obtenus sont beaucoup plus importants que la valeur de sécurité visée et plus élevés qu’en Métropole où la consommation moyenne était de 10g de sel par jour chez l’homme et 8g de sel par jour chez la femme en 2012 (94). Les réponses spontanées obtenues à la question « Qu’avez-vous l’habitude de rajouter dans votre plat du midi et/ou du soir ? » sont résumées dans la figure qui suit : Figure 28 : Accompagnements habituellement rajoutés dans le plat de midi et/ou du soir (92) On voit que le sel et l’exhausteur de goût sont les principaux éléments rajoutés dans les assiettes des Calédoniens pendant les repas. 73 Les jeunes entre 18 et 27 ans consomment deux à trois fois plus de sel, d’exhausteur de goût, de mayonnaise, de ketchup, de sauce soja et de vinaigrette que les populations les plus âgées. Cela augmente les risques d’obésité et de comorbidité en vieillissant. Proportionnellement, les Mélanésiens et les Polynésiens sont à nouveau plus nombreux à utiliser ces accompagnements : respectivement 70 % et 56 % consomment de l’exhausteur de gout contre 25 % d’européens et 31 % de Calédoniens. Globalement, les Polynésiens et les Mélanésiens sont les populations qui utilisent le plus de matières grasses, le plus de sucre et ajoutent à leurs plats des accompagnements type sel, exhausteur de goût, mayonnaise… en trop grande quantité. Cela renforce davantage le déséquilibre alimentaire de ces populations qui ne mangent déjà pas assez de fruits et de légumes. A tout cela s’ajoute une consommation d’alcool non négligeable qui, en plus du risque pour la santé, augmente l’apport calorique. La population Calédonienne a consommé 10,3 LAP (= litre d’alcool pur), par habitant en 2010, ce qui est inférieur à la consommation en Métropole mais reste important (95). De plus, des études ont estimé que 26 à 30 % de la population aurait une consommation nocive ayant un impact négatif sur le plan social et sanitaire. Les chiffres de 2004 indiquaient que la population estimait à 7 verres standards par jour une consommation normale et à plus de 18 verres standards par jour une consommation excessive. Cela est bien loin des valeurs acceptables de 2 verres standards par jour chez la femme et 3 chez l’homme et traduit une méconnaissance des seuils de la population (96). 4-2-3- Les comportements alimentaires A la question « Pensez-vous que les comportements suivants favorisent la prise de poids ? » (83), les personnes interrogées ont répondu selon les items proposés : - Avoir peu d’activité physique : oui à 85 % - Grignoter pendant la journée : oui à 93 % - Regarder la télévision : oui à 64 % - Sauter des repas : oui à 66 % - Boire des sodas : oui à 91 % - Se resservir plusieurs fois dans un repas : oui à 80 % Les réponses données sont dans l’ensemble bonnes puisque les pourcentages de oui vont de 64 à 93 en fonction de l’item. Ce qui signifie que la majorité de la population sait identifier les comportements favorisant la prise de poids. Les comportements comme sauter un repas ou regarder la télévision semblent être des facteurs moindres de prise de poids pour les Calédoniens. On sait cependant que manger devant la télévision augmente les quantités de nourriture ingérée et le temps de survenue de la satiété. 74 L’étude du questionnaire du Baromètre Santé concernant le rappel des 24 heures montre que la population, en particulier la tranche d’âge des 18-27 ans, consomme des boissons froides sucrées de façon conséquente et tout au long de la journée comme le montrait le tableau IX. De plus sur l’ensemble de la population, 29,2 % des personnes interrogées déclaraient prendre une collation l’après-midi, 22,7 % durant la matinée et 5 % pendant la nuit. Ces « grignotages » dans la journée ne sont pas négligeables quant à leur rôle dans la prise de poids. Ils sont cependant assez similaires des résultats obtenus en France en 2006-2007 avec l’enquête INCA 2 où 35 % des adultes déclaraient prendre systématiquement une collation l’après midi et 17 % dans la matinée et également 17 % dans la soirée (97). La cuisine de Nouvelle-Calédonie est très diversifiée et influencée par la cuisine asiatique notamment vietnamienne avec des plats en sauce, à l’huile, frits (porc au sucre, poulet à la crème, beignet de crevette, nems…). Le riz est culturel et retrouvé sur toutes les tables et en grande quantité dans les assiettes. En Nouvelle-Calédonie, le gros problème des populations, notamment chez les Polynésiens et les Mélanésiens, est les trop grandes quantités ingérées. En effet, on estime qu’elles sont 2 à 4 fois trop élevées par rapport aux recommandations. Aussi, même si la cuisine Calédonienne est de nature riche en calories (avec beaucoup de féculents, de lait de coco, de friture, de plats en sauce…) il serait possible de limiter la prévalence de l’obésité en agissant sur le phénomène d’hyperphagie. Il est aussi important de rééquilibrer l’alimentation en changeant les habitudes alimentaires comme la bouteille de soda systématique pour pallier à la soif ou encore la trop grande consommation de pain blanc, qui est le produit alimentaire le plus consommé par jour par les ménages calédoniens (98). 4-2-4- Chez les enfants Encore une fois, peu de données sont disponibles concernant les enfants. On sait cependant qu’ils ont bien souvent les mêmes habitudes (bonnes ou mauvaises) que leurs parents puisqu’ils agissent par mimétisme dans les classes d’âge jeune. Cela entraine des problèmes d’hyperphagie qui sont aussi encouragés par les représentations des parents de l’enfant maigre et malade, et des pratiques alimentaires d’antan « mange tant que tu vois la nourriture ». La consommation de boisson sucrée est aussi excessive. Selon l’enquête sur la santé orale des enfants de 6, 9 et 12 ans, un enfant sur trois déclarait boire habituellement une boisson sucrée quand il a soif. Toujours dans cette étude, plus de la moitié des enfants interrogés déclaraient regarder la télé tous les jours. Parmi eux, 28% des enfants déclaraient manger devant la télévision en dehors des repas(84). Ces comportements sont des facteurs déterminants de l’obésité infantile. 4-3- L’activité physique insuffisante 75 L’activité physique, accompagnée d’une alimentation équilibrée, est un des traitements fondamentaux de l’obésité en agissant sur la perte de poids et sur l’état physique et psychologique de la personne. Quand on interroge la population Calédonienne sur la durée d’activité physique quotidienne à effectuer pour être en bonne santé, 90 % de la population estime que la durée quotidienne d’activité physique bénéfique pour la santé se situe entre 30 minutes et une heure (réponse des recommandations attendue : 30 minutes). Ainsi, la population est bien consciente de l’importance de l’activité physique sur la santé (83). Cependant, cette surestimation peut décourager la population quant à la pérennité d’une activité physique quotidienne. Selon le Baromètre Santé, 9 personnes sur 10 déclarent avoir une activité physique au moins une fois par semaine soit dans le cadre de la vie quotidienne et du travail soit dans le cadre d’activité loisir : - Les hommes sont 62 % à déclarer pratiquer un sport de forte ou moyenne intensité (course à pied, vélo, sport nautique) contre 38 % de femmes. - 57 % des européens déclarent pratiquer un sport de loisir (pêche, chasse) contre 37 % de Polynésiens. - Les Mélanésiens et Métis sont plus nombreux à déclarer les activités de la vie quotidienne (travail, maison), respectivement 79 % et 72 % contre 64 % chez les Européens et 69 % chez les Calédoniens. - Les Mélanésiens sont les plus nombreux à déclarer des déplacements réguliers à pied ou à vélo (69 %). Finalement, ce sont les Européens qui ont le niveau d’activité le plus intense et les Polynésiens sont les moins actifs. Cependant, l’activité physique reste globalement insuffisante. Autrefois, les populations se dépensaient beaucoup en cultivant les terres, en chassant, en pêchant pour subvenir à leurs besoins et avaient des métiers souvent très physiques. Aujourd’hui la motorisation permet aux hommes de parcourir de grandes distances sans se fatiguer, et la position assise est la plus employée au quotidien. De nos jours, la balance énergétique est déséquilibrée avec des dépenses plus faibles que les apports. 4-4- Le contexte social et le niveau d’étude En Métropole, l’enquête Obépi a bien montré la relation entre le niveau de surpoids et d’obésité et le niveau socioculturel et socioéconomique de la population. Il en est de même en Nouvelle Calédonie où le contexte social et le niveau d’étude ont un rôle non négligeable sur les comportements alimentaires de la population. On a pu remarquer que les personnes vivant avec peu de moyens financiers avaient tendance à manger moins équilibré que les personnes plus aisées. Les 76 produits frais, notamment les fruits et légumes, sont chers en Nouvelle-Calédonie. Les populations sont plus attirées par les denrées manufacturées et hypercaloriques qui sont souvent moins chères. Les personnes les moins informées sur les risques pour la santé sont généralement celles qui ont fait peu d’études. Les connaissances limitées et le manque d’informations ne permettent pas à ces populations de pouvoir modifier leurs mauvais comportements alimentaires. < BEPC BEPC CAP, BEP BAC Supérieur 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Européenne Kanak Wallisienne et Futunienne Autres communautés Ensemble Figure 29 : Répartition des diplômés selon la communauté d’appartenance (69) Dans la figure 29, on peut voir que les populations qui arrêtent l’école le plus tôt sont les Polynésiens et les Mélanésiens avec 50 % de la population qui n’obtient pas le Brevet des collèges. De plus elles ont les moins bonnes connaissances nutritionnelles (cf 5-1-1) et donc plus de risques d’avoir un problème de surcharge pondérale. 4-5- L’industrialisation et l’influence du monde extérieur La population Calédonienne est confrontée à une mutation de la société depuis plusieurs décennies. Cela se traduit par des aspects positifs comme l’augmentation des salaires et du pouvoir d’achat, l’accessibilité à la nourriture qui est aujourd’hui abondante, l’amélioration des conditions de vie et des transports… Ces avantages deviennent vite des inconvénients pour des populations qui étaient jusque-là habituées à travailler et se dépenser pour pouvoir manger et vivre. En effet, tout est aujourd’hui fait pour limiter les dépenses physiques et consommer. Aussi, les populations se retrouvent tentées par des produits manufacturés que les publicités savent rendre toujours plus attractifs. A cela s’ajoute le stress de la vie quotidienne, les horaires décalés, les pauses déjeuner 77 écourtées, la diminution des dépenses physiques d’où une prévalence de la surcharge pondérale dans la population Calédonienne à plus de 50 %. De plus la profusion de la restauration rapide, des « snacks » locaux (souvent des « chinois » où l’on mange rapidement des plats en sauce, des nems, des sandwichs, des quiches …), l’implantation des fastfoods à côté des lieux scolaires (un Mac Donald à Koutio à côté du Lycée du Grand Nouméa, un Quick dans le Sud à côté du collège de Boulari…) sont tout autant de tentations auxquelles ne résistent pas les Calédoniens. Comme partout, le territoire Calédonien est aussi sous l’influence de la publicité, du cinéma, de la télévision, de la radio et d’internet qui trouvent toujours de nouveaux moyens pour inciter, notamment les plus jeunes, à consommer toujours plus. Sur le marché Calédonien on trouve beaucoup de produits importés venant de France, d’Australie et de Nouvelle-Zélande. Les entreprises locales étant peu nombreuses, la concurrence est faible et tout cela contribue au phénomène de la vie chère qui ne facilite pas l’accessibilité aux produits « sains ». Certains industriels locaux, pour susciter la demande, n’ont pas hésité à une période à augmenter les taux de sucre (99)(100) dans certains produits comme par exemple dans le Coca-Cola® où le taux de sucre de cette boisson était supérieur au taux de l’Hexagone. Dans le cadre des mesures prises par les industriels pour soutenir les campagnes et les actions pour lutter contre l’obésité en NouvelleCalédonie, la société productrice de ce soda s’est alignée sur le taux français (10,6g pour 100 ml de Coca-Cola® aujourd’hui contre 11,2g de sucre pour 100 ml avant 2012) et a diminué les quantités de sucre dans d’autres boissons. Cependant, on peut remarquer que dans certains commerces de Nouvelle-Calédonie, on trouve plus facilementau frais une bouteille de Coca-cola® qu’une bouteille d’eau ! L’augmentation des taux de sucre dans les produits alimentaires des territoires d’Outre-Mer pose un véritable problème d’autant plus que les populations ne sont pas informées de ces différences. L’exploitation du nickel et le dernier boom dans les années 2000 ont créé une dynamique importante autour de ce minerai, et une multiplication des sites d’exploitation. Des zones peu ou pas habitées sont devenues, du fait de l’ouverture de nouvelles usines, des « petites villes » accueillants des centaines de personnes et se sont développées rapidement, par la construction de supermarchés notamment. Face à ces changements, un constat préoccupant quant à l’augmentation de la surcharge pondérale chez les salariés des usines a été fait. Cela peut s’expliquer par les rythmes de travail en quart, avec des gardes de nuit et des horaires décalés qui perturbent les rythmes biologiques et les repas. Les sites sont équipés de cantines où la nourriture est servie sans limite. Il y a peu ou pas d’infrastructures pour les activités de loisir après le travail pour les salariés qui sont obligés de rester 78 sur place. Aussi l’activité physique est limitée. Finalement, le développement du territoire sur le versant économique est malheureusement terni par ce problème de santé public grandissant. 5- Connaissances et représentations de la population La perception de son corps et le niveau de connaissance en matière de nutrition sont des facteurs à prendre en compte car ils diffèrent selon les populations et contribuent, dans certains cas, à la progression de l’obésité. 5-1- Les connaissances en matière de nutrition de la population 5-1-1- Les connaissances en nutrition Le Baromètre Santé a évalué les connaissances en nutrition des personnes interrogées en se servant d’allégations auxquelles elles devaient répondre par vrai ou faux. Les résultats obtenus sont résumés dans la figure ci-après. Figure 30 : Connaissance en matière d’alimentation (92) Ce qui ressort de ce graphique et des autres valeurs obtenues : - Un pourcentage assez important de personne ne sachant pas répondre (NSP). 79 - Beaucoup d’erreurs de réponse pour les allégations sur « la margarine moins grasse que le beurre », « le riz, le taro et la patate douce font grossir » et « boire de l’eau fait maigrir ». - Les femmes sont 47 % à penser que les féculents font grossir. - Les jeunes sont moins nombreux à croire que manger 5 fruits et légumes par jour à un rôle protecteur pour notre santé que les plus âgés. - Globalement, les Mélanésiens et les Polynésiens sont plus nombreux à ne pas savoir répondre ou à donner une réponse fausse aux allégations citées. Quand on interroge la population sur le rôle de l’alimentation pour la santé du corps et l’apparition de maladies, le lien n’est pas toujours facilement fait. On a demandé aux personnes interrogées si elles voyaient un lien entre l’alimentation et certaines maladies comme l’obésité, le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, le cancer et la grippe. Figure 31 : Rôle de l’alimentation dans l’apparition de certaines maladies (92) La population fait très bien le lien entre une alimentation déséquilibrée et l’apparition de maladies telles que l’obésité et le diabète. Les maladies cardiovasculaires sont aussi mises en lien avec l’alimentation. Pour l’ostéoporose, le cancer et la grippe, le lien est beaucoup moins visible pour la population. D’après d’autres recoupements du Baromètre Santé seulement 32 % de la population estime avoir un niveau d’information très bon concernant les risques liés à une mauvaise alimentation, 36 % l’estime plutôt bon, 22,3 % plutôt mauvais et 6,5 % très mauvais. 80 Globalement, avec les données dont on dispose, on peut dire que la population a des connaissances plutôt moyennes en alimentation notamment concernant les féculents et les graisses. La population fait le lien aisément entre deux des maladies non transmissibles de santé publique et l’alimentation dont l’obésité. Les connaissances des qualités nutritionnelles des aliments sont mitigées, certainement dues à un niveau de connaissances insuffisant. 5-1-2- Qu’est-ce qu’un repas équilibré ? L’étude Omnibus de 2011 a permis de réaliser une enquête sur l’équilibre alimentaire de la population s’étendant dans tout le Grand Nouméa. Quand on interroge la population Calédonienne au sujet de ce qu’est un repas équilibré en leur demandant sa composition, voici ce qu’on obtient comme réponse : Figure 32 : Réponses spontanées de la population Calédonienne à la question « Pour vous, de quoi se compose un repas équilibré ? »(83) Finalement, on observe que trois types d’aliments entrent dans la majorité des repas dits équilibrés selon la population : les légumes, les fruits et les protéines d’origine animale. Les féculents, les produits laitiers et l’eau sont peu cités. Les matières grasses, les pâtisseries et dessert ont été peu cités donc sont bien considérés comme des éléments ne faisant pas parti d’un repas équilibré. La population semble avoir compris les principes essentiels d’une alimentation équilibrée. Il faut cependant rester prudent quant à l’interprétation de ces résultats qui sont souvent le reflet des représentations de la population. De plus, en Calédonie, selon les populations, la définition d’un légume peut varier. En effet, souvent les tubercules sont classés par la population dans cette catégorie. 81 Il faut donc distinguer ce que pense savoir les gens (fausses idées) de ce qui est vrai et suit les recommandations. Quand on demande à la population si elle pense manger équilibré et à quelle fréquence, on obtient les résultats de la figure ci-après. Tableau X : Perception selon le profil de la consommation de repas équilibré(83) Il en ressort que ce sont les personnes de 50 ans et plus, les personnes européennes non nées en Nouvelle-Calédonie, les femmes seules ou les couples avec ou sans enfants qui estiment manger le plus souvent de façon équilibrée. La population pense manger équilibré mais les résultats des habitudes alimentaires (cf. 4-2-1-) démontrent que la consommation moyenne réelle de fruits et légumes est irrégulière et que la consommation de graisse et de sucre est importante. Or la majorité de la population estime avoir des repas équilibrés et a donc une méconnaissance des recommandations. Les personnes interrogées d’origine Mélanésienne et celles d’origine Polynésienne sont les populations qui estiment manger équilibré le moins souvent, ils sont 10% dans chaque catégorie de profil à estimer manger rarement voir jamais de façon équilibrée. Il faut encore faire attention aux représentations car chez les Mélanésiens par exemple, manger équilibré peut signifier manger 82 occidental c’est-à-dire des aliments ne faisant pas partie de leur alimentation traditionnelle. Leur représentation d’une alimentation équilibrée se compose souvent de concombres, salade, tomates, pommes, poires, qui sont des aliments absents de leurs champs aux dépens des légumes et des fruits disponibles comme les feuilles de taros, les choux kanak, les chouchoutes, les pamplemousses, les pommes citernes, les pommes lianes. L’étude a montré que le groupe de personnes estimant ne pas avoir une alimentation équilibrée avait un IMC moyen supérieur à 27 et supérieur au groupe de personnes estimant manger équilibré plus régulièrement. Aussi la perception de la population quant à son alimentation est quand même bien corrélée avec son état de santé. Selon le baromètre santé, les résultats sont un peu différents mais recoupent les résultats du tableau précédent et sont toujours en défaveur des populations Mélanésiennes et Polynésiennes. En effet, 20 % des Polynésiens et des Mélanésiens déclarent avoir une alimentation « pas du tout équilibrée » alors que les Européens calédoniens et métropolitains déclarent à plus de 70 % avoir une alimentation plutôt ou très équilibrée (92). Ces résultats reflètent les disparités observées dans les chiffres de la prévalence de l’obésité qui sont plus élevés chez les Mélanésiens et les Polynésiens. 5-2- La connaissance de son corps en Nouvelle-Calédonie 5-2-1- Les valeurs chiffrables Selon l’enquête Omnibus 2011 sur le Grand Nouméa, 90 % de la population connait son poids et 93 % connait sa taille. Les chiffres restent stables par rapport aux enquêtes des années précédentes (83). En 2008, l’étude avait montré que les populations vivant en tribu sont moins renseignées sur leur taille et leur poids et semblent moins y prêter attention que chez les populations européennes. Il en est de même chez les jeunes entre 18 et 20 ans versus les autres catégories d’âge et chez les personnes sans emploi par rapport aux catégories socio-professionnelles moyennes à supérieures (101). Aussi on peut conclure que la population générale connait son poids et sa taille. Cela définit un certain intérêt pour ces caractéristiques. 5-2-2- Représentation et symbolisme de l’obésité et du surpoids L’obésité a été pendant très longtemps considérée comme un critère de beauté et de pouvoir dans le Pacifique sud. La maigreur et la perte de poids étaient vues comme signes de maladie, de fléau 83 voir suspectées de délit (59)(60) ! A Tahiti, être très « en formes » permettait d’augmenter son attractivité sexuelle (102). Les personnes de forte corpulence possédaient beaucoup de richesses et avaient de quoi se nourrir. On les respectait et les admirait. Le Baromètre Santé rapporte que 19 % des Polynésiens interrogés ont toujours une vision positive du surpoids (versus 13 % dans la population totale) et l’associe au plaisir de la table, le « bien manger » ainsi qu’à la « bonne santé » et la réussite sociale. Mais globalement aujourd’hui, être en surcharge est synonyme de « trop manger » (43 %) ou de « mal manger » (35 %) pour la population Calédonienne. Les mentalités changent et le culte du « gros » n’est plus d’actualité. Les gens commencent à prendre conscience de la relation entre l’excès de poids et les complications que cela peut apporter. On peut cependant remarquer que les personnes avec un excès de poids ont une approche plus positive d’une personne en surpoids ou souffrant d’obésité. Ils sont plus « indulgents ». Il en est de même chez les personnes qui ne connaissent pas leur poids et leur taille (101). On peut penser que c’est un moyen de se déculpabiliser et d’atténuer le problème qui les concerne. La tendance s’est inversée depuis un moment déjà. En effet, avec l’occidentalisation, les modèles et repères des populations ont changé. Les femmes sont particulièrement concernées et semblent davantage vouloir un corps plus mince (103). Face aux images véhiculées par la télévision, les critères de beauté changent et les « normes » évoluent vers des silhouettes plus minces. 5-2-3- Ce que l’on voit dans le miroir Les individus peuvent avoir une image positive ou non de leur physique, se trouver trop gros, trop maigre ou encore normal mais est-ce bien la réalité ? Le regard que l’on pose sur notre corps est-il toujours juste ? L’étude Omnibus de 2008 a posé la question suivante à son échantillon : « Comment vous trouvezvous ? ». A cela les personnes interrogées avaient le choix de répondre : - vraiment trop maigre - un peu trop maigre - bien - un peu trop gros - vraiment trop gros Les réponses obtenues ont permis d’avoir la figure 33. 84 Figure 33 : IMC moyen en fonction de la réponse donnée(101) On peut retirer de cette figure les informations suivantes : - Parmi les personnes interrogées, 57% se perçoivent « bien » donc de corpulence dite normale. L’IMC moyens des personnes se définissant comme « bien » est de 24,3 ce qui est une valeur normale (Corpulence normale VN = 18,5 - 24,9) - 30 % se perçoivent « un peu trop gros » et l’IMC moyen des personnes se définissant comme tel est de 28,3 ce qui est une valeur les classant dans la catégorie « surpoids ». (Surpoids VN = 25 – 29,9) - 7% se perçoivent comme « vraiment trop gros » et l’IMC calculé est de 32,09, valeur les classant dans la catégorie obésité (Obésité VN = >30) Les moyennes d’IMC calculées en fonction des réponses données sont donc bien corrélées aux valeurs attendues. Cependant, si on regarde dans le détail les réponses données… Figure 34 : L’IMC comparée à la perception du corps(101) Il en ressort que 52 % des personnes en surpoids interrogées se trouvent « bien » contre 40 % « un peu trop gros ». Chez les individus souffrant d’obésité sévère et massive, 37 % d’entre eux s’estiment « bien » contre 35 % « un peu trop gros » et seulement 27 % « vraiment trop gros » ! D’autre part, 83 % des personnes maigres se trouvent bien. 85 L’étude de 2011 nous révèle les mêmes résultats comme le montre le tableau ci-dessous : 60 % des personnes en surpoids, 40 % des personnes en obésité modérée et 29 % des personnes en obésité sévère se voient comme « normales ». Tableau XI : Perception de son corps selon la catégorie IMC des personnes interrogées(83) Ces différences au sein d’une même catégorie expliquent que les moyennes soient conformes aux valeurs de référence mais permettent aussi de mettre le doigt sur une représentation bien souvent fausse de son corps. 6- Les complications de l’obésité en Nouvelle-Calédonie 6-1- Complications et comorbidités La Nouvelle-Calédonie n’échappant pas à la règle, l’obésité sur le territoire est aussi associée à un certain nombre de comorbidités. De façon générale, on trouve principalement associé à l’obésité les maladies suivantes (104) : - le diabète de type 2, - les maladies cardiovasculaires notamment l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque et les coronaropathies - des problèmes d’arthrose, de lombalgie, de douleurs chroniques articulaires et musculaires - certains cancers comme celui du côlon ou de sein - des problèmes respiratoires comme l’asthme ou le syndrome d’apnée du sommeil. Parmi toutes les affections dites longue durée, les principales comorbidités de la surcharge pondérale, à savoir le diabète et les maladies cardiovasculaires, sont les plus représentées. Le nombre de prises en charge pour le diabète, l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque est en augmentation permanente depuis 2011 et représente en 2013, 47 % des prises en charge longue maladie. Nombre d’affections longues durées 2011 2012 2013 60 970 64 208 68 185 86 Insuffisance 6 788 7 078 7 374 12 851 12 911 13 282 Diabète 10 678 11 188 11 728 Tumeurs malignes 5 765 6 190 6 687 Nombre d’assurés 37 938 40 205 42 938 cardiaque grave Hypertension artérielle sévère Tableau XII : Evolution du nombre de Longues Maladies(105) Concernant les diabétiques, environ 12 000 patients sont pris en charge en 2014 mais l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie estime à autant le nombre de patients non dépistés. Une obésité modérée multiplie par 11,6 chez l’homme et 40,3 chez la femme le risque de développer un diabète de type 2 (106). En 2013, la Nouvelle-Calédonie avait un taux de prévalence du diabète de 19,49 %, ce qui la classe au 9e rang parmi les territoires du Pacifique occidental (107), alors qu’il était de 4,4 % en France en 2009 (108). Au vu de « l’épidémie d’obésité » qui touche la Nouvelle-Calédonie, on peut penser que l’augmentation du nombre de diabétiques de type 2, dans les années à venir, va continuer. D’après le tableau XII, on remarque que le nombre de prises en charge pour une affection longue durée est supérieure au nombre d’assurés. Il y avait 42938 patients assurés en 2013 pour 68185 prises en charge pour une affection longue durée soit environ 1 patient sur 2 qui présentait 2 maladies longue durée associées. Les insuffisants respiratoires chroniques souffrant du syndrome d’apnée du sommeil et nécessitant un appareillage sont en augmentation, tout comme les personnes souffrant d’hypertension artérielle (9950 patients pris en charge en 2010 contre 13282 en 2013) (109). La CAFAT, dans son rapport sur la chirurgie bariatrique de 2012, a montré que sur l’échantillon de patient étudié, le taux de comorbidité était de 60,7 % alors qu’en France il est de 50 %. On peut relier cela au fait que presqu’un tiers de la population calédonienne est en obésité et que les valeurs d’IMC sont plus élevées qu’en métropole(110)(111). On peut aussi conclure que plus les IMC sont élevés plus le risque d’avoir une comorbidité ou des complications est important. Comorbidités Etude CAFAT (NC) Etude CNAMTS (Métropole) HTA 31 % 25 % Diabète 24 % 11 % 87 Hypercholestérolémie 11 % 12 % SAOS 34 % 12 % Tableau XIII : Comparaison des taux de comorbidités entre la France et la Nouvelle-Calédonie pour les patients candidats à la chirurgie bariatrique(110) La forte prévalence des maladies associées à l’obésité est le reflet de la forte prévalence de l’obésité sur le « Caillou ». Dans les généralités sur l’obésité, nous avons déjà évoqué les conséquences que l’obésité peut avoir sur la santé psychologique d’un individu. Les obèses calédoniens connaissent des difficultés sur le plan moral. Même si dans le Pacifique la stigmatisation est moindre que dans d’autres pays du fait de critères de beauté ancestraux qui persistent toujours chez les Polynésiens notamment, la tendance s’inverse progressivement pour tendre vers les modèles minces et longilignes de beauté. Le Baromètre Santé a révélé que la population associe désormais le fait d’être en surcharge pondérale au fait de « trop manger », « mal manger », « avoir une maladie », « prendre des risques pour sa santé ». L’heure est à la prise de conscience de la population sur les risques pour la santé engendrés par une surcharge pondérale et s’accompagne d’un nouveau regard sur l’obésité. 6-2- La prise en charge La prise en charge de la surcharge pondérale en Nouvelle-Calédonie est assez limitée. Les patients peuvent consulter médecins et diététiciens mais aucun programme spécifique de prise en charge n’est encore disponible pour la population. Un projet de programme de soin qui encadrera les patients obèses par une prise en charge multidisciplinaire, comme celle déjà effective pour les patients diabétiques en Nouvelle-Calédonie, est en cours d’élaboration. S’il aboutit, il représentera un véritable soutien et encadrement pour les personnes concernées et sera normalement pris en charge en totalité. En attendant, seules certaines mutuelles remboursent un nombre fixé de consultations avec les diététiciens et selon certaines conditions. Par exemple, la Mutuelle des Fonctionnaires prend en charge la première consultation diététique, qui constitue le bilan, et les sept consultations suivantes, le tout pour un forfait de 31 000 francs CFP. Et le seuil de départ de l’IMC est fixé à 27. A côté de ça, il y a tout un programme de chirurgie bariatrique réalisé en Nouvelle-Calédonie pour les patients dont l’IMC est supérieur à 40 ou à 35 si des comorbidités sont associées : l’anneau gastrique, la sleeve (ablation d’environ 2/3 de l’estomac), le ballon intra gastrique (pour les IMC supérieur à 50). Ce programme est pris en charge au titre de la longue maladie. 88 Les comorbidités telles que le diabète, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil… peuvent donner lieu à des prises en charge longue maladie. Devant l’importance de ce problème de santé publique qu’est l’obésité, la prévention est devenue essentielle. C’est donc cela que nous développerons dans la dernière grande partie de ce travail. Prévenir pour éviter la maladie, les comorbidités et réduire les coûts. 6-3- Le coût de l’obésité L’obésité est bien visible même si les chiffres font défaut pour montrer l’ampleur du problème au niveau économique. Le nombre de maladies chroniques prises en charge à 100 % que l’on peut, dans la majorité des cas, associer à une obésité, fait pressentir le coût élevé de l’obésité sur le système de santé Calédonien. Les seules données disponibles concernent la chirurgie bariatrique. La CAFAT estime que le statut Longue Maladie du patient obèse candidat à la chirurgie bariatrique est de 317 500 francs CFP (soit environ 2650 euros) par patient. Il faut en plus ajouter la prise en charge de la chirurgie réparatrice dont certaines opérations ne se font pas sur le territoire et nécessitent une évacuation sanitaire sur l’Australie. Le « body lifting » qui permet d’enlever l’excès de peau et de graisse principalement au niveau de l’abdomen coûte par patient plus de 3 800 000 francs CFP soit plus de 31 600 euros. (110) Il est impossible de chiffrer les coûts des comorbidités du fait de l’absence d’un outil statistique fin disponible et de l’hétérogénéité des prises en charge (pour le diabète par exemple, il y a une différence de coût entre un patient sous insuline et un patient avec un pied diabétique en soin et en dialyse dans l’attente d’une greffe). En plus du coût des soins, il faut considérer celui des arrêts maladie et des accidents de travail dont la cause peut être imputée à une surcharge pondérale. Finalement, tout cela laisse présager un poids financier non négligeable pour la NouvelleCalédonie. Aussi il est judicieux d’investir pour mettre en place des campagnes de prévention et de sensibilisation adaptées à la population ainsi que des infrastructures et des règlementations en faveur de celle-ci pour faire diminuer la prévalence de ce fléau et éviter que d’ici quelques années « être gros » soit la norme de la société Calédonienne. C’est ce que nous allons voir dans la troisième et dernière partie. 89 Partie 3 : Prévention et promotion de la santé en NouvelleCalédonie : de nombreuses initiatives pour lutter contre l’obésité L’obésité est un problème de longue date dans le Pacifique. Il y a 15 ans, la Commission du Pacifique Sud mettait déjà en place des brochures de mise en garde et de conseils pour pallier à ce problème de santé publique qu’est l’obésité. Pour exemple, une brochure (112) sur l’excès de poids expliquait comment réduire les matières grasses de son alimentation : « -avant, mon assiette était composée de : 400g de tubercules ou de riz et de 100g de côtelettes grasses (plat de côte) de mouton. Le tout accompagné d’une demi-tasse de sauce. -après réduction des matières grasses j’ai toujours 400g de tubercules, 100g de viande mais maigre (poulet, sans la peau, par exemple, et pas de friture), le tout accompagné d’un quart de tasse de sauce etune portion de légumes verts. » Ces changements permettaient de diminuer la ration calorique simplement. On retrouvait aussi des conseils quant à l’activité physique et son importance dans la vie quotidienne. Les mesures de prévention ont continué à être mises en place en Océanie afin de sensibiliser la population au problème de la surcharge pondérale. Suite aux actions de la CPS, différents territoires du Pacifique sud ont peu à peu pris conscience de l’importance de réagir et d’agir face à ce problème, et ce à tous les niveaux, organisationnel et professionnel. Ils ont donc pris le relai pour développer des mesures, propres à leur mode de vie, afin de limiter l’expansion de l’obésité en Océanie. La Nouvelle-Calédonie, comme nous l’avons montré précédemment, est plus que jamais touchée par le problème de surcharge pondérale qui est aujourd’hui une des priorités de santé publique. C’est un acteur important dans la lutte contre l’obésité dans la zone Océanienne. 90 Nous allons dans un premier temps, puisque les actions de prévention et de promotion de la santé découlent de l’organisation politique de la Nouvelle-Calédonie, voir comment s’organise le territoire avant de se pencher sur les différentes actions menées. 1- Organisation institutionnelle de la santé en Nouvelle-Calédonie L’organisation de la Nouvelle-Calédonie au niveau politique et institutionnelle est particulière. Le domaine de la santé n’échappe pas à cette règle et nous allons voir comment il s’organise. 1-1- Organisation politique La Nouvelle-Calédonie a un statut de collectivité sui generis c’est-à-dire « qui suit son propre genre ». Elle possède une organisation administrative unique due aux Accords de Matignon de 1988 puis aux changements de statut qui découlent des accords de Nouméa signés en 1998 et de l’adoption de la loi organique de 1999. Cette dernière permet d’organiser l’évolution de la structure institutionnelle et répartit les compétences entre l’Etat, la Nouvelle-Calédonie, les Provinces et les Communes. L’Etat est représenté par le Haut-Commissaire qui dirige les différents services de l’Etat comme la gendarmerie, la douane, le vice-rectorat… et s’assure de la bonne gestion des compétences par les différentes institutions. Le Gouvernement prépare et exécute les délibérations du Congrès. Le Congrès vote le budget du territoire ainsi que les délibérations et les lois du pays. Ce sont les représentants de la NouvelleCalédonie. Les trois Provinces quant à elles, s’administrent librement grâce à leurs assemblées et sont compétentes pour tous les domaines qui ne relèvent pas de l’Etat et de la Nouvelle-Calédonie. Il en est de même pour les 33 communes du territoire (113)(114). Actuellement, même si le territoire est compétent dans beaucoup de domaines, il appartient toujours à l’Etat français qui en possède les pouvoirs régaliens. Il a donc compétence dans les domaines comme la justice, la nationalité, la défense… 91 Finalement, tout ce qui se rapporte au domaine de la santé relève de la compétence territoriale par l’intermédiaire du gouvernement à travers certaines directions et l’ASSNC (Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie). Il y a aussi une compétence provinciale et communale. L’Etat, quant à lui, n’intervient pas dans ce domaine. Chaque institution et établissement, public ou privé, peut intervenir et participer à la prévention pour la lutte contre l’obésité et à la promotion de la santé. Le système de prévention et de promotion de la santé a une organisation compliquée en Nouvelle-Calédonie, d’autant plus que comme nous allons le voir, il n’y a pas de réel organisme « concentrateur » pour regrouper et coordonner actions et participants. 1-2- Le Gouvernement et ses directions intervenant en santé Le gouvernement possède de nombreuses directions dont certaines ont un rôle en santé. La Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie (DASSNC) est une direction du Gouvernement qui est chargée, entre autre, de la santé et de la prévention de la santé, de la protection sociale et de l’hospitalisation publique. Elle organise tout ce qui concerne la législation et la règlementation rattachées à la santé au niveau territorial. Elle réalise aussi régulièrement des bilans sur la situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie. Cependant, au niveau de la prévention et de la promotion de la santé pour lutter contre l’obésité, aucun projet n’est en cours au niveau de la DASS pour l’instant. La loi organique de 1999 a confié à la Nouvelle-Calédonie les compétences en matière d’enseignement primaire public. Aussi la Direction de l’Enseignement en Nouvelle-Calédonie, (DENC) a pour mission l’élaboration des programmes scolaires du primaire ainsi que la formation initiale et continue des maîtres. Elle introduit ainsi dans ses programmes la santé dans sa globalité dans le but de respecter « l’état de complet bien être » des enfants. La Direction des Affaires Economiques (DAE) a compétence en matière de règlementation des prix, des professions commerciales, de concurrence et répression des fraudes. Elle va intervenir, au niveau du problème de la surcharge comme nous le verrons plus tard. 1-3- L’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie (ASSNC) L’Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-Calédonie (ASSNC) est un établissement public existant depuis 2001 et est sous la direction du gouvernement. Au départ, il a été mis en place pour assurer le financement des structures hospitalières puis s’est vu confier le rôle de promotion pour la santé et de prévention pour les thèmes suivants : le diabète, le dépistage du cancer du col de l’utérus, la 92 santé bucco-dentaire, mange mieux bouge plus, la tuberculose, la santé sexuelle, le rhumatisme articulaire aigu et l’addictologie. C’est l’ASSNC qui est donc chargée de coordonner les acteurs et les actions menées dans le cadre de la prévention des pathologies de surcharge à travers son programme « mange mieux bouge plus ». La figure 35 montre les partenaires de l’ASSNC à tous les niveaux. DASS DENC DPASS DENS DACAS DE DASSPS DEFIJ IRD INSERM IFPSS ERPA ISEE CPS OMS CHT CHS CHN Direction des Affaires Sanitaires et Sociales Direction de l’Enseignement en Nouvelle-Calédonie Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales de la province sud Direction de l’enseignement Direction de l’Action Communautaire et de l’Action Sanitaire Direction de l’équipement et de l’aménagement Direction des Affaires Sanitaires et des Problèmes de Société Direction de l’Enseignement, de la formation et de l’insertion des jeunes Institut de Recherche et de Développement Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Institut de Formation des Professions Sanitaires et Sociales en Nouvelle-Calédonie Etablissement de Régulation des Prix Agricoles Institut de la Statistique et des Etudes Economiques Communauté du Pacifique Sud Organisation Mondiale de la Santé Centre Hospitalier Territorial Centre Hospitalier Spécialisé Centre Hospitalier du Nord Figure 35 : Mission de coordination et fonctionnement partenarial de l’ASSNC(115) Le conseil d’administration de l’ASSNC est composé de membres du Congrès et des trois Provinces et est présidé par un membre du Gouvernement. Son budget dépend de diverses taxes (notamment la taxe sur l’alcool et le tabac et la taxe de solidarité sur les services) et est aussi voté par le Congrès. Aussi l’ASSNC doit montrer des résultats et assurer un rendement pour voir ses financements perdurer. C’est un acteur central dans la lutte contre l’obésité de par les actions qu’elle met en place, coordonne et finance. 1-4- Les Provinces et les communes Chaque province s’administre librement et dispose d’une DPASS (= Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales) qui applique la politique provinciale en matière de santé. 93 En Province Sud il s’agit de la DPASS SUD (Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales Sud), en Province Nord de la DASSPS (Direction des affaires Sanitaires et Sociales et des Problèmes de société) et en Province des Iles de la DACAS (Direction de l’Action Communautaire et de l’Action Sanitaire). Elles offrent des prestations de santé par l’intermédiaire des Centres Médico Sociaux qu’elles gèrent et qui jalonnent le territoire. Elles mettent en œuvre les actions territoriales et les adaptent selon les besoins du lieu de vie. Aussi, on peut avoir des différences entre les Provinces quant aux campagnes diffusées, aux supports utilisés… Les communes sont au nombre de 33 et ont également des compétences. Elles décident, entre autre, de l’organisation du territoire et de son aménagement et sont responsables de certaines cantines dans les classes de primaire notamment. Elles peuvent ainsi agir sur ces axes pour mettre en œuvre leur compétence en santé et participer à la lutte contre l’obésité. La santé, selon l’OMS est « un état de complet bien être, physique, mental et social et ne consiste pas uniquement en l’absence de maladie ou d’infirmité»(116). En 1986, à partir de la charte d’Ottawa (117), une nouvelle définition de la santé la caractérise comme une ressource de la vie quotidienne. La santé n’est pas un but en soi mais bien un moyen, parmi d’autres, qui participe à l’épanouissement des personnes. C’est un concept positif qui met l’accent sur les ressources sociales et personnelles et sur les capacités physiques. Ce sont ces définitions qui vont aider les différents acteurs à mettre en place leurs systèmes de prévention et de promotion de la santé. Nous allons maintenant voir quelles sont les actions réalisées par les différents intervenants afin de participer activement à la prévention de l’obésité et à la promotion de la Santé. 2- Implication de l’ASSNC dans la lutte contre l’obésité : le programme de prévention primaire des pathologies de surcharge (PPS) 2-1- Qu’est-ce que le PPS ? L’ASSNC a mis en place des programmes de prévention et de promotion pour la santé où elle coordonne les différents acteurs et partenaires. Initialement, le programme diabète englobait tout ce qui concernait la nutrition et la prévention qui s’y rattache. Suite aux constatations inquiétantes de l’augmentation de l’obésité sur le territoire, elle a mis en place fin 2007, le programme de prévention des pathologies de surcharge (le PPS) afin de développer indépendamment cet axe et d’en soutenir l’importance. 94 Le PPS est un programme pluridisciplinaire qui a pour mission de coordonner les actions de terrain et qui a un rôle de santé publique. Son objectif premier est d’améliorer l’état nutritionnel des populations et de stabiliser la prévalence de la surcharge pondérale chez l’enfant. Il travaille avec de nombreux partenaires afin de couvrir le maximum de domaines et de niveaux du fait du partage des compétences. La première phase du programme a débuté en 2008 et a couvert la période 2008-2013. Elle devait permettre aux populations de s’informer et de s’éduquer dans le but d’acquérir les connaissances suffisantes pour manger de façon équilibrée et se sensibiliser au problème de la surcharge pondérale. Une attention particulière était portée aux enfants qui constituent la cible principale dans la prévention primaire et aux femmes, mères et futures mères qui sont considérées comme les cibles stratégiques puisqu’elles influenceront les choix de leurs enfants. La seconde phase du programme couvre la période de 2013 à 2017. Son élaboration a permis d’instaurer de nouveaux axes d’actions suite à l’évaluation du travail effectué pendant la première phase. Aussi, la stratégie actuelle du PPS est-elle d’agir sur les axes suivants : - Promouvoir l’équilibre alimentaire. Cet axe a pour objectif de faire prendre conscience à la population du lien entre alimentation et santé. - Promouvoir l’activité physique et sportive régulière. Cet axe a pour but de faire prendre conscience à la population du lien entre activité physique régulière et santé. - Agir sur l’environnement pour qu’il soit favorable à l’adoption d’un mode de vie sain. Cet axe a pour objectif de rendre l’environnement de l’individu favorable à ce qu’il adopte des comportements sains. - Assurer la coordination des professionnels autour du dépistage et de la prise en charge de la surcharge pondérale. Cet axe nouveau, vient s’ajouter à la prévention primaire du reste du programme afin d’augmenter l’accessibilité à un dépistage et une prise en charge précoce. Selon le plan d’action global du PPS, chacun des 4 principaux axes est divisé en objectifs eux-mêmes divisés en actions (Annexe 1). Chaque action se décompose en plusieurs missions qui sont attribuées à des groupes de travail pilotés par l’ASSNC. Ses missions peuvent s’étaler sur plusieurs années et nécessites toujours une évaluation (118). Comme nous l’avons déjà montré, la Nouvelle-Calédonie est pluriethnique et nécessite de ce fait un programme adapté. Etant compétente en matière de santé, elle s’est inspirée des actions et programmes menés en dehors du territoire, en France notamment, et s’est adaptée aux besoins et spécificités locaux. Cela passe, par exemple, par l’utilisation de fruits et légumes locaux lors des conseils d’équilibrage alimentaire, par des personnes représentant la diversité de la population sur les affiches et autres supports, par le respect des modes de vie comme faire un petit déjeuner avec les 95 restes du repas de la veille... Ainsi, le PPS se rapproche du PNNS (Plan National Nutrition Santé) quant aux recommandations tout en les adaptant à la vie en Nouvelle-Calédonie. L’ASSNC est en lien dans ce programme avec différents acteurs qui sont, de façon non exhaustive : la direction de l’enseignement, le vice rectorat, la restauration scolaire, les provinces, le Comité Territorial Olympique et sportif (CTOS), des industriels, des associations comme l’association des diabétiques, l’association des diététiciens de Nouvelle-Calédonie (l’Ascadiet), le centre d’éducation (CE)… 2-2- Les repères essentiels du PPS Avant d’énoncer les différentes actions réalisées, il est important de savoir sur quoi se base le programme, quelles sont les références en matière de nutrition et d’activité physique. Ainsi cette partie rassemble les éléments et les notions que l’on retrouvera au niveau des actions et qui seront les points de repères pour la population. 2-2-1-Le logo, fil conducteur Afin de relier entre elles les différentes actions et de permettre à la population générale de faire le lien entre les divers éléments de la campagne, un logo a été choisi pour être le fil conducteur du PPS. C’est ainsi qu’on retrouve dans toutes les actions menées dans le cadre du PPS le logo et son slogan « mange mieux, bouge plus ». Figure 36 : Logo « Mange mieux, Bouge plus » du programme de prévention des pathologies de surcharge(119) Le slogan « mange mieux, bouge plus » a été choisi et préféré à celui du PNNS qui est « manger, bouger » et qui ne correspond pas à la population Calédonienne. En effet, il fallait par ce slogan faire ressortir qu’un changement d’habitudes est nécessaire pour la population. « Manger », les Calédoniens 96 le font déjà et ça aurait été encourager le comportement hyperphagique que de laisser le mot seul, et « Bouger » est très peu fait. Il fallait donc leur faire comprendre qu’il faut changer ses habitudes alimentaires pour équilibrer son alimentation et changer ses habitudes au quotidien pour augmenter son activité physique. 2-2-2- Les repères « Mange mieux » Pour combattre le problème de la surcharge pondérale il est nécessaire d’informer la population quant à l’alimentation et de l’éduquer afin qu’elle ait les connaissances pour acquérir les bons réflexes. Pour informer la population, le PPS se sert de données adaptées à celle-ci. L’équilibre alimentaire, le « mange mieux » passe obligatoirement par l’apprentissage des aliments et de ce qu’ils apportent au corps. Le PPS classe les aliments en quatre groupes et on utilise des repères qui sont parlant pour la population comme par exemple la main pour calculer les quantités (119). Le tableau XIV classe les aliments en quatre groupes et en donne les intérêts ainsi que des recommandations quant à leur prise et aux quantités. Groupe Aliments Intérêt / caractéristiques Recommandations Apports de minéraux, En consommer à chaque Fruits et légumes (frais, vitamines et fibres repas, l’équivalent de en conserve, surgelés…) indispensables à une six poignées bombées bonne santé par jour Apports de fibres et En consommer selon la glucides complexes qui faim, l’équivalent de six rassasient poings fermés par jour Apports de protéines et En consommer une à de calcium nécessaire deux fois par jour au développement et au l’équivalent en volume maintien des muscles et et en épaisseur d’une des os paume de main Aliments protecteurs Aliments énergétiques Féculents, tubercules et légumes secs Aliments constructeurs Viandes, œufs, poissons et produits laitiers 97 Ils doivent être limités. Aliments à limiter Produits sucrés, salés et gras Les corps gras sont à Hypercaloriques consommer à hauteur de trois cuillères à soupe maximum par jour. Tableau XIV : Les quatre groupes d’aliments du PPS Le PPS se base sur des repères nutritionnels pour mieux manger qui sont les suivants(119): - 3 à 6 portions d’aliments protecteurs par jour - Des aliments constructeurs une à deux fois par jour - Des aliments énergétiques à chaque repas - Des produits laitiers à chaque repas - L’eau à volonté à tout moment - Limiter les matières grasses, les produits sucrés et salés Ces repères se rapprochent de ceux du PNNS(120). On peut tout de même remarquer encore une fois que pour les fruits et les légumes, on ne parle pas de 5 fruits et légumes par jour mais de 3 à 6 portions. Comme déjà évoqué dans la partie 2, l’important en Nouvelle-Calédonie est que déjà, la population consomme des fruits et des légumes tous les jours. Le PPS préconise la prise de 3 repas par jour comprenant chacun les aliments des trois groupes à privilégier : aliments protecteurs, énergétiques et constructeurs. Chez les enfants, le goûter est rajouté afin de limiter les grignotages entre les repas. Le PPS conseille pour tout le monde, d’avoir un rythme régulier pour les repas c’est-à-dire de les prendre à heure fixe. Le petit déjeuner est incontournable, car sinon il impose au corps un jeûne trop long qui est source de fatigue en milieu de matinée et augmente le risque de grignotage. 2-2-3- Les repères « Bouge plus » Le PPS défini ce que veut dire « bouger » et donne des conseils pour « bouger plus » (121). « Bouger » c’est les efforts que l’on fait tous les jours pour se déplacer, que l’on fait lors des loisirs et que l’on fait lors d’activités sportives. On peut toujours les augmenter. Ces efforts peuvent être d’intensité et de durée variables. Le PPS recommande d’avoir une activité physique régulière d’au moins 30 minutes par jour et d’intensité modérée ce qui correspond à 30 minutes de marche rapide. Le rythme est propre à chacun et doit être respecté. L’ « intensité » est en effet une notion qui doit être adaptée à chaque individu en fonction de ses capacités. 98 Le PPS insiste sur le fait que cette activité physique est bénéfique pour tout le monde afin de rester ou de retrouver une bonne santé. 2-3- Les actions et outils du PPS Afin de faire passer au grand public toutes ces informations concernant l’alimentation et l’activité physique et de les sensibiliser, différents supports ont été utilisés pour la campagne du PPS. Après avoir interrogé différents acteurs participants à la prévention et promotion de la santé pour lutter contre l’obésité, il en ressort que les actions menées sont essentiellement axées sur les enfants, une des cibles prioritaires. Dans cette partie3, le choix a donc été fait de citer principalement des actions ciblées sur les enfants et dans ce point, de les classer selon les 4 axes du PPS. 2-3-1- Promouvoir l’équilibre alimentaire La promotion de l’équilibre alimentaire passe par la sensibilisation de la population à l’aide des médias. En 2009 et 2010 il y a eu « Bob » et sa campagne de sensibilisation, sous forme de bande dessinée, à la radio, à la télévision, en affiche. Le but de cette campagne était de sensibiliser la population au problème de la surcharge pondérale à travers un personnage, Bob, caricature humoristique du Calédonien. Bob devait aider la population à prendre conscience de son corps. Comme nous l’avons déjà vu, l’enquête Omnibus de 2008 montrait qu’il y avait une certaine incohérence entre la façon dont se percevaient les gens et la catégorie de poids à laquelle ils appartenaient. Pour souvenir, 52 % des personnes en surpoids interrogées se trouvaient « bien » contre 40 % « un peu trop gros ». Chez les individus souffrant d’obésité sévère et massive, 37 % d’entre eux s’estimaient « bien » contre 35 % « un peu trop gros » et seulement 27 % « vraiment trop gros ». Aussi, le personnage de Bob dans la campagne de lancement a été mis en scène pour aborder ce problème. Il a abordé en même temps les thèmes de l’alimentation (Annexe 2) et de l’activité physique (Annexe 3). Les trois objectifs de cette campagne de lancement avec l’oncle Bob étaient : 1- Sensibiliser la population par rapport à leur corps : ai-je un corps fort ? un corps gros ? maigre ? 2- Faire prendre conscience à la population de la relation entre alimentation, santé et activité physique. 3- Donner à la population des solutions simples et rapides à mettre en place. 99 Bob, à travers les Bande-dessinées, les spots radio et TV… a permis d’interpeller la population, et de l’amener à se poser des questions. Les séquences sont toujours courtes, quelques cases pour la BD, une vingtaine de secondes pour les spots TV et radio, et sur le même modèle avec « Bob avant » et « Bob après ». Au départ, Bob est gros, puis ils changent ses comportements, perd du poids et se sent mieux. La séquence se termine toujours par la question « Et vous ? » qui permet d’interpeller la population et lui permet de réfléchir sur sa condition (Suis-je gros ? Est-ce que je me sens bien ?), sur ses habitudes alimentaires (Est-ce que je mange beaucoup ? Est-ce que je grignote entre les repas ? Est-ce que je mange équilibré ?) et sa condition physique (Est ce que je bouge assez ? Comment puisje bouger plus ?). L’ASSNC a mis en place une série d’émissions de télévision « Fins motivés » (122) en 2012, montrant l’évolution des comportements alimentaires dans trois familles calédoniennes choisies pour participer à ce programme. Les membres participant avaient tous un IMC supérieur à 25 et ont été suivis pendant six mois. Ils étaient encadrés par un coach sportif et une diététicienne qui les aidaient dans leurs choix afin de valoriser un changement de comportement qui conduira à « une vie plus saine ». L’accent était mis sur le changement des habitudes alimentaires et sportives sans modifications des dépenses des ménages. L’intérêt de ces émissions a été de faire participer des gens auxquels la population Calédonienne pouvait s’identifier et de leur montrer que de petits changements dans les choix alimentaires et dans l’activité physique peuvent apporter de grands changements sur la santé et dans la vie de tous les jours. La promotion de l’équilibre alimentaire passe par le fait de renforcer l’implication de la population et des partenaires par le biais d’actions de sensibilisation de la population et des professionnels quant à l’équilibre alimentaire. Un objectif majeur de cet axe et du programme est donc l’éducation des enfants en milieu scolaire. Cela passe par la mise en place d’outils comme la mallette pédagogique « J’apprends le bien-être » ou encore d’affiches. Une des priorités du programme est de cibler les enfants afin de prendre le problème à la source. Aussi, une mallette pédagogique a été mise en place pour les élèves de la maternelle au CM2. 100 C’est un outil pour les enseignants qui contient un guide de l’utilisateur, un CD rom interactif avec des jeux et des activités adaptés à chaque cycle scolaire et en adéquation avec le programme comme la connaissance des cinq sens en maternelle et l’équilibre alimentaire en primaire. Cette mallette sert de ressource pour l’instituteur et contient aussi quatre affiches représentant les quatre groupes d’aliments, qui peuvent être des supports visuels à mettre dans la classe (Annexe 4). Un jeu de « memory » est aussi disponible, c’est une façon très didactique pour les enfants d’apprendre à reconnaitre les aliments. Il utilise un code couleur qui est toujours le même : le vert pour les aliments protecteurs, le bleu pour les aliments constructeurs, le rouge pour les aliments énergétiques et le violet pour les aliments à limiter. L’eau étant toujours à volonté est en blanc ou bleu ciel. On note que dans ce jeu comme dans tous les autres supports, les aliments choisis sont adaptés à la Nouvelle-Calédonie. Aussi on retrouve parmi d’autres, chouchoutes, taros, ignames, banane poingo, roussette… (Annexe 5) La figure numéro 37, autre support d’éducation à la santé créé par le PPS, est une affiche destinée aux élèves de maternelle ne sachant pas encore lire. Elle représente les classes d’aliments sous la forme d’un petit train conduit par l’oncle « Bob » et permet aux enfants d’identifier les aliments et sur les explications de l’instituteur, de leur attribuer un rôle pour la santé. Figure 37 : Les wagons des aliments(123) Enfin, des actions d’évaluation et de surveillance de la population sont menées tel que le baromètre santé de 2010 utilisé dans la partie 2 pour définir les habitudes alimentaires des Calédoniens. 2-3-2- Promouvoir l’activité physique et sportive régulière 101 La promotion de l’activité physique suit les mêmes objectifs que la promotion de l’équilibre alimentaire. On a donc des actions de sensibilisation grâce aux médias en animant notamment la page facebook de l’ASSNC « Mange mieux Bouge plus ». En 2014, une nouvelle campagne lancée par le PPS « 100 façons de bouger » dont l’objectif est la sensibilisation de la population passe par des affiches adaptées au terrain et qui donne des idées pour augmenter son activité physique au quotidien comme jardiner, danser, travailler aux champs … (Annexe 6) Ces affiches se retrouvent dans le quotidien local, sur les abris de bus… Le travail sur le programme scolaire avec la DENC concerne également l’activité physique. L’accent est mis sur son importance car son temps est malheureusement régulièrement entamé par les autres matières notamment par la place que prend la lecture en CP et CE1. En 2013, le « Total Sport Tour » a été mis en place entre le CTOS (Comité territorial Olympique et sportif)et les CPOS (Comités Provinciaux Olympiques et Sportifs) et consiste en une tournée d’animations dans les communes du territoire afin de faire découvrir aux jeunes entre 6 et 16 ans, différents sports(124). L’ASSNC y participe en donnant lors de ces découvertes sportives des gourdes d’eau afin de faire passer le message de l’eau comme seule boisson indispensable. En 2014, un nouveau partenariat entre l’ASSNC et le CTOS s’est mis en place pour le lancement d’un nouveau projet « sport santé » qui a pour but premier de promouvoir l’activité physique régulière auprès de la population générale qui ne pratique pas de sport en compétition. 2-3-3- Agir sur l’environnement pour qu’il soit favorable à l’adoption d’un mode de vie sain Une charte de bonnes pratiques pour la restauration à l’école (125) est établie et signée avec les établissements qui le souhaitent depuis 2010. Cette charte doit permettre le respect d’une alimentation équilibrée. Le PPS soutient les écoles volontaires en intervenant sur place pour tenter d’appliquer au mieux les recommandations de la charte. L’ASSNC est aussi sollicitée au niveau de certaines entreprises pour réaliser des actions afin d’améliorer la qualité de l’alimentation sur le lieu de travail. Elle met aussi en place des actions sur l’offre alimentaire avec des industriels et recherche des pistes de réflexion pour des modifications règlementaires (taxe sur les boissons sucrées par exemple). 2-3-4- Assurer la coordination des professionnels autour du dépistage et de la prise en charge de l’obésité 102 Ce nouvel axe a pour but de mettre en place une prévention secondaire et tertiaire plus précoce. Aussi dépister et prendre en charge les personnes en surcharge pondérale et sans complications devient une priorité. Un « kit de dépistage » a été remis aux médecins généralistes afin de permettre un dépistage précoce de la surcharge pondérale en rappelant la marche à suivre. Le kit comprend un mètre ruban, un disque de calcul de l’IMC, des fiches conseils avec des rappels sur les mesures des IMC enfant et adulte, sur l’alimentation et l’activité physique. Il y a également une fiche sur l’adhésion du patient pour sa prise en charge et le « conseil bref » que doit obligatoirement faire le médecin. (Annexe7) On voit ici que le patient est considéré dans sa globalité. Le médecin doit identifier avec son patient les situations à risque d’échec, renforcer sa confiance en lui, le rendre acteur… prendre en compte ses émotions, ses sentiments, toutes ses capacités psycho sociales. L’accent est mis sur l’importance de la mesure du tour de taille chez l’adulte en plus de l’IMC et de leurs évolutions dans le temps. La nécessité de ne pas stigmatiser les patients avec un problème de surcharge pondérale est aussi rappelée. Chez l’enfant, on insiste sur le rebond d’adiposité précoce et sur le changement de « couloir » sur la courbe de corpulence. Le but sera, chez les enfants en surcharge, de stopper la prise de poids et de stabiliser le poids afin d’obtenir une normalisation dans le temps grâce à la croissance de l’enfant tout en l’éduquant à avoir des comportements sains pour sa santé. Dans ce kit on trouve également une liste de contacts utiles que peut conseiller le généraliste à son patient ou auxquels il peut se référer au besoin. Cela rappelle une fois de plus, la nécessité de travailler en réseau et de mettre en place des actions et des prises en charge globales et multipartenariales. 2-4- L’évaluation du PPS L’équipe du PPS coordonne les actions autour du problème de la surcharge pondérale au sein de ce programme. Ce programme a tout son intérêt par rapport à la place grandissante que prend l’obésité en Nouvelle-Calédonie. Et pour être le plus efficace possible, il a fallu le soumettre à une évaluation afin d’en retirer les points positifs mais aussi ceux à améliorer. Lors de l’évaluation de la première partie du programme par une compagnie consultant en santé publique, celle-ci a mis en relief des problèmes quant aux déploiements des actions (du fait que le rôle de l’ASSNC soit mal identifié auprès des partenaires et de la population ou de leur mauvaise adhésion parfois…) et des problèmes dans les interfaces avec les autres acteurs malgré une forte envie de travailler ensemble la plupart du temps(126). Globalement l’ASSNC a réalisé une grande partie des actions prévues pour 2008 – 2013. On remarque que c’est en province Sud que les actions ont été plus importantes, ce qui rejoint le problème de déploiement déjà cité. Cependant, à part une enquête permettant de savoir si la population a été 103 sensibilisée par le personnage de Bob, aucune évaluation n’a été faite concernant le ressenti de la population face aux actions menées ni concernant l’avis des professionnels de santé. Finalement les répercussions sont pour le moment difficiles à mesurer car les changements de comportements suivront les prises de conscience qui commencent seulement à naitre. Les premiers résultats seront peut être visibles grâce au deuxième baromètre santé qui aura lieu en 2014. L’absence de vision globale et de réelle coordination sur l’ensemble du territoire restent les points à améliorer. 3- Implication des autres acteurs publics dans la lutte contre l’obésité 3-1- La CPS La CPS participe à la lutte contre l’obésité principalement en allouant des subventions à l’ASSNC. En 2010, l’Agence a ainsi bénéficié de fonds dans le cadre du « programme 2-1-22 » (127). Ce programme est né d’une collaboration avec l’OMS et est subventionné par l’Australie et la Nouvelle-Zélande. Il a pour objectif d’aider les 22 îles du Pacifique y participant, à améliorer leurs conditions de vie, ce qui passe par la prévention et la promotion de la santé afin de lutter contre les maladies non transmissibles. La CPS est impliquée au sein de l’ASSNC et a notamment participé à la mise en place du baromètre santé et au comité de formation du PPS. La CPS a aussi mis en place des affiches notamment sur les quantités de sel, de sucres et de graisses plus ou moins cachées dans l’alimentation. (Annexe 8) 3-2- Le Gouvernement et ses directions La DENC est à l’origine des programmes pour la formation continue des maîtres. Elle met en place des formations sur la santé afin que les instituteurs s’imprègnent bien du rôle d’éducation qu’ils doivent assurer en santé car une « bonne santé », dans sa définition large, contribue à la réussite scolaire de l’enfant. C’est ainsi qu’elle contribue au projet « santé école » en partenariat notamment avec l’ASSNC, où l’accent est mis sur la transversalité à travers toutes les matières et l’adoption de comportements sains tout au long de l’année par l’instituteur et les élèves, sans oublier les compétences psycho-sociales c’est-à-dire tout ce qui attrait aux émotions. Concernant notre sujet, les instituteurs doivent permettre aux enfants d’acquérir les compétences suivantes qui sont aux programmes : 104 - La reconnaissance des aliments et leurs rôles pour le corps, les cinq sens, les règles élémentaires d’hygiène alimentaire en maternelle. Concernant l’activité physique, il est nécessaire d’en avoir 30 minutes par jour en maternelle. - Les règles de l’équilibre alimentaire et les règles d’hygiène alimentaire en CP, CE1 et CE2. Il est nécessaire pour cette classe d’âge d’avoir 30 à 40 minutes d’activité physique 3 fois par semaine. - Une première approche des fonctions de nutrition avec la digestion ; Résultats des actions bénéfiques ou nocives de nos comportements chez les CM1 et CM2. Il est recommandé 45 minutes à 1 heure d’activité physique au moins trois fois par semaine. Les instituteurs doivent considérer l’enfant dans sa globalité, doivent intégrer les notions de nutrition et d’activité physique dans toutes les matières. Et surtout ne pas oublier les compétences psychosociales comme par exemple toujours penser à valoriser un enfant « tu n’as pas couru un tour de terrain entier mais c’est mieux que la dernière fois », ne jamais le stigmatiser « tu ne dois pas manger ça, tu es déjà gros »… La DENC est donc formateur pour les instituteurs et leur propose des outils, apporte des ressources pour comprendre et appliquer les programmes au mieux. La DAE (Direction des Affaires Economique) quant à elle, est en projet de loi pour une règlementation sur l’étiquetage des produits alimentaires. Cela permettrait de règlementer et d’harmoniser les informations des étiquetages nutritionnels des denrées alimentaires et d’éclairer le consommateur. Cette règlementation a été proposée au congrès début 2013 mais le vote du texte est pour l’instant reporté. 3-3- Les Provinces 3-3-1- La Province Sud La DPASS Sud possède un Service de Prévention et Promotion de la Santé (SPPS) qui a pour objectif d’améliorer la santé de la population en accord avec un environnement favorable. Plusieurs thèmes de santé sont développés par le SPPS dont celui de la nutrition pour lequel deux éducateurs à la santé et une diététicienne travaillent en collaboration. Le SPPS est chargé d’apporter un soutien technique, une méthodologie aux demandeurs qui sont les associations, les instituteurs, les éducateurs ou toutes autres personnes ou établissements désireux de faire de la prévention ou de la promotion pour la santé. Le SPPS apporte une aide, les connaissances et les outils mais son but est de rendre acteurs les demandeurs afin de pérenniser les actions mises en place. 105 Le SPPS en matière de promotion de la santé se base de façon générale sur la charte d’Ottawa (117) afin de réaliser ses actions. Elle suit les objectifs suivants : - Créer un environnement favorable à la santé - Participer à l’élaboration des politiques de santé - Optimiser les services de santé - Favoriser les projets communautaires - Développer des aptitudes individuelles Le SPPS participe à des projets et en met en place comme par exemple le projet « santé école », cité en 3-2-, en collaboration avec la DENC et d’autres partenaires qui a pour but d’obtenir « une bonne santé » chez les enfants scolarisés. La cible des enfants jusqu’au primaire est aussi prioritaire pour la Province Sud. Des outils sont disponibles comme le jeu des 7 familles « prévention de maladies liées à l’alimentation » qui permet d’aborder : (Annexe 9) - Les différentes familles d’aliments avec la famille « qualité » (ex : grand-père-eau ; filsproduits laitiers…) - Les maladies liées à l’alimentation avec la famille « mangemal » (ex : grand-mère-obèse ; mère-diabétique…) - Les rythmes alimentaires avec la famille « mangequand » (ex : père-collation ; fille-goûter) - Le budget avec la famille « économie » (ex : fils-jardinier ; grand-père-pêcheur) - Les quantités recommandées avec la famille « justassez » (ex : père-mauvaise énergie, en lien avec la consommation d’alcool ; fils-plein de vie, en lien avec une alimentation diversifiée) - L’hygiène et la propreté avec la famille « chassemicrobe » (ex : grand-père-congélation, mèreprévention) - Les techniques culinaires avec la famille « gourmandise » (ex : fille-rôti-grillade, fils-aromates et condiments) Ce jeu est très ludique et peut être utilisé auprès d’enfants ou d’adultes afin d’introduire les différents thèmes présents. Le SPPS présente aussi un « loto des aliments » (Annexe 10) où le but est dans un premier temps de reconnaître les différents aliments et d’en connaitre les rôles et dans un deuxième temps de savoir composer un repas équilibré pour le petit déjeuner, le déjeuner, le goûter et le diner. Ce qui est intéressant c’est que cela respecte les mêmes codes couleurs et les mêmes dénominations que le PPS : aliments constructeurs (bleu), protecteurs (vert), énergétiques (rouge), à limiter (violet). La seule petite nuance est au niveau des aliments constructeurs où le SPPS différencie les yaourts, le fromage et les produits laitiers (bleu clair) des viandes et poissons (bleu foncé). 106 3-3-2- La Province Nord La Province Nord est dotée de sa Direction des Affaires Sanitaires et Sociales et des Problèmes de Société (DASSPS) qui est chargée de la promotion de la santé. Elle est en charge de la santé scolaire et de la santé communautaire et réalise des actions sur la nutrition et l’équilibre alimentaire. Concernant la santé à l’école, la DASSPS a mis en place un « programme d’éducation à la santé en milieu scolaire » (PESMS) qui aborde différents thèmes de santé dont l’hygiène alimentaire et qui s’adresse aux élèves de grande section de maternelle, de CM1 et CM2 et de 5ème. A chaque niveau, le thème est adapté et des supports sont proposés. Pour les plus petits, c’est une initiation aux sens et aux aliments ainsi que « à quoi ça sert de manger ? » grâce à un jeu de « memory » sur les aliments, un tableau de classification des aliments « Goutatou » (Annexe 11) et du matériel pour animer la séance (petites cuillères, assiettes… sel, sucre, aliments). En primaire, les enfants vont utiliser des aliments en plastique et des affiches afin de regrouper les aliments par classes (toujours les mêmes noms et les mêmes couleurs attribuées), et d’acquérir la notion de portion alimentaire (Annexe 12). Au collège, c’est une action sur le petit déjeuner qui est réalisée(Annexe 13). Des jeux ont été réalisés par la Province Nord sur l’alimentation. Le jeu « la bonne immunité » (Annexe 14) permet d’initier les enfants à la composition des aliments en vitamines et fer. Le jeu « Quizz alimentation-santé » (Annexe 15) est en regard du jeu « Trivial Pursuit » et permet aux plus grands d’acquérir des connaissances en nutrition. Le jeu « la bonne immunité » a été créé afin que les enfants prennent conscience de la relation entre l’alimentation et la santé car un des problèmes en Province Nord est la mauvaise santé des enfants (anémie, carences…) souvent due à une alimentation déséquilibrée et non adaptée. Ces jeux ont été faits en miroir avec la population du nord. Les enfants doivent pouvoir s’identifier et reconnaitre un quotidien qui ressemble au leur. C’est tout l’intérêt des compétences provinciales que d’aller au plus près, au plus juste des besoins de la population. Du côté communautaire, de nombreuses actions sont réalisées comme par exemple des repas en tribu pour montrer à la population comment faire un repas équilibré avec les produits du quotidien (les tubercules, le poisson, les fruits cultivés…). Une autre action, lors d’un marché, consistait à valoriser les produits vendus en les mettant en avant dans un panier représentant un repas équilibré et de faire participer la population présente à la confection d’un panier similaire. Le gagnant de ce petit concours remportait un panier comportant de quoi nourrir une famille de six personnes une journée et de façon équilibrée. 107 Des actions sur la promotion de l’allaitement maternel sont aussi menées. La DASSPS est en lien avec certaines industries demandeuses, et avec des dispensaires pour réaliser des projets, notamment des formations nutritionnelles. 3-3-3- La Province des Iles La province des Iles est moins présente que les deux autres Provinces dans la lutte contre l’obésité alors qu’elle détient la plus forte prévalence concernant le surpoids et la deuxième place pour l’obésité. Cela se justifie par le choix d’investir dans d’autres priorités le budget alloué, comme par exemple dans le développement des soins (car l’accessibilité est limitée aux Iles Loyautés) ou dans d’autres secteurscomme le tourisme. On peut cependant noter des initiatives comme une manifestation organisée en 2013 pour valoriser les produits du champ (tubercules notamment) et apprendre à faire des repas équilibrés, en partenariat avec l’ASSNC. En janvier 2014, des marches ont été organisées chaque jour de la semaine sur Lifou, reliant les tribus entre elles et permettant à la population de se réunir pour leur activité physique quotidienne. 3-4- Les communes Les communes, au nombre de 33, sont en charge des cantines des écoles maternelles et primaires. Elles recrutent les cantinières et choisissent le système de livraison des repas. Les communes sont aussi responsables de l’accès à l’eau potable dans les écoles, ce qui est une priorité pour les établissements dont le réseau d’eau potable n’est pas accessible. En effet, si les enfants n’ont pas accès à l’eau potable, il est difficile de respecter les règles d’hygiène et alimentaire (rappelons que l’eau est la seule boisson nécessaire à la vie). Les communes ont des CCAS (Centre Communal d’Actions Sociales) qui travaillent au sein de la population des quartiers pour les aider au quotidien. Par ce biais, les communes se mettent en lien avec des partenaires comme le SPPS en Province Sud afin de monter par exemple, des projets sur la nutrition pour un groupe ciblé : famille vivant en squat et allant être relogée. C’est aussi en partenariat avec les communes que le « Total Sport Tour » du CTOS a pu se mettre en place. Elles fournissent lors de l’évènement les repas sur place : sandwich jambon-crudités et fruits. Chaque commune s’administrant, on observe des disparités d’actions selon les lieux qui peuvent s’expliquer par des moyens financiers différents et des priorités différentes. 4- Implication des secteurs privés Les entreprises prennent de plus en plus conscience que la santé des employés a des conséquences sur leur travail et sur leur productivité. Un employé en mauvaise santé sera plus absent 108 qu’un employé sans problème. Aussi commencent-elles à chercher des solutions pour lutter contre les problèmes de surcharge et ainsi améliorer les conditions de vie au travail des employés. 4-1- Le secteur minier Le secteur minier est très touché par ce problème de prise de poids, rapide qui plus est, chez ses salariés. Cela peut s’expliquer par les horaires décalés, de nuit, les quarts… Les heures de repas sont souvent déstructurées et les gens finissent par manger n’importe quand sans aucun rythme et surtout de façon totalement déséquilibrée. De plus, peu d’activités de loisir sont proposées et la nourriture est à volonté à la cantine des sites miniers. La Société Le Nickel (SLN) possède plusieurs sites exploités sur la Grande Terre dont un au Nord à Tiébaghi. Une responsable de ce centre a constaté que plusieurs arrêts de travail dus à des maux de dos, des entorses, une grande fatigue… survenaient chez des salariés avec des problèmes de poids. De plus, lors des visites médicales systématiques, ils ont observé des prises de poids importantes en peu de temps. Suite à ces constats, la SLN s’est donc rapprochée de L’ASSNC afin de mettre en place une campagne de sensibilisation à l’équilibre alimentaire. Des réunions d’informations par groupe d’une quinzaine de personnes, tous secteurs confondus, se sont déroulées, animées par l’ASSNC. Les participants sont repartis avec une bouteille isotherme et une glacière afin de les motiver à apporter des repas équilibrés sur leur lieu de travail. Afin d’obtenir plus de résultats, la SLN souhaite mettre en place des informations plus personnalisées par rapport à un poste précis par exemple et offrir une prise en charge pour ceux qui sont demandeurs (le remboursement des consultations avec la diététicienne par exemple). Cela est en cours de projet entre l’ASSNC, la SLN et la mutuelle du nickel. Au niveau de l’usine de Koniambo à Voh, également dans le nord, le constat est le même et un projet est en cours avec la Province Nord et l’ASSNC (128). La volonté d’améliorer le quotidien et la qualité de vie des salariés est bien présente d’autant plus que cela apportera des avantages à tous les niveaux : moins de problème de santé, moins d’arrêt maladie, plus de bien-être, plus de productivité… 4-2- Les entreprises agro-alimentaires Les entreprises du secteur agro-alimentaire sont seules décideurs de l’emballage de leurs produits et de ce qui y est inscrit. Aussi, comme il n’y a aucune règlementation en matière d’informations nutritionnelles ni de quantités, seul l’investissement et la bonne volonté des entreprises comptent. 109 A titre d’exemple, la société Le Froid, responsable de la fabrication du Coca-cola® et autres sodas sur le territoire, s’est investie en diminuant ses taux de sucre progressivement et en développant sa gamme de produits « ligtht » depuis 2012. La société a également offert un suivi par une diététicienne à ses employés. Elle a aussi organisé une journée sportive en centre-ville afin de promouvoir l’activité physique. Cependant, des sodas étaient servis à cette manifestation. Aussi, la société s’est engagée à ne plus en servir lors des prochains évènements sportifs afin de rester cohérente avec le message à faire passer. La « Restauration Française » est l’entreprise de préparation et de livraison de repas choisie pour alimenter les cantines en Province Sud. Elle s’est engagée dans la lutte contre l’obésité en suivant un plan alimentaire « manger mieux, bouger plus » et garantie des repas équilibrés en suivant notamment les recommandations du groupement d’étude des marchés en restauration collective et nutrition (GEMRCN) (129). 5- Limites et difficultés 5-1- Le manque de données et de cohésion Une des principales limites à la mise en place d’actions pour lutter contre l’obésité est le manque de données sur le plan sanitaire, social et financier. Et quand des données existent, elles sont bien souvent dispersées entre différents organismes qui font rarement le relai ce qui limite beaucoup les recoupements et la synthèse des informations. Comme nous l’avons vu dans la partie 2, seul le baromètre santé permet d’évaluer l’ensemble de la population de la Nouvelle-Calédonie. Chez les enfants, seule l’étude sur la santé orale est disponible pour avoir les IMC alors que la médecine scolaire suit tous les enfants du primaire une année sur deux et effectue les mesures du poids et de la taille en deuxième année de maternelle, CP et CM2. Malheureusement, leurs données ne sont pas regroupées et difficilement accessibles. La prise en charge de l’obésité sans facteur de risque n’existe pas, les coûts associés à l’obésité ne peuvent pas être connus avec précision. 5-2- Le manque de législation Comme le mentionnait déjà la chartre Ottawa de 1986, la promotion de la santé doit s’inscrire à l’ordre du jour des responsabilités politiques et cela à tous les niveaux et dans tous les secteurs. Or en Nouvelle-Calédonie, bien que l’obésité soit une des priorités de santé publique, rien n’est fait au 110 niveau législation afin de limiter sur le marché les produits hypercaloriques. Aucune règlementation quant aux taux de sucres, graisses, sel… dans les aliments. Comme en Europe, il n’y a pas d’obligation d’afficher la valeur nutritive et le contenu en calories d’un aliment. La seule règlementation en matière d’étiquetage nutritionnel est un arrêté datant de 1983 mais ne mentionnant pas ces informations (130). Outre l’étiquetage, peu de mesures sont prises au niveau politique afin d’améliorer la santé au quotidien de la population face au problème de l’obésité. 5-3- Les professionnels Un des gros problèmes soulignés par les personnes interrogées est le « turn over » du personnel. En effet, les médecins, les infirmiers… sont souvent amenés à changer de poste. Ainsi les équipes médicales sont renouvelées régulièrement. Il est donc difficiles de commencer et surtout de finir un travail, un projet quand l’initiateur ou la personne « moteur » de l’aventure quitte son poste. La dynamique de la prévention et de la promotion de la santé est très « personne dépendante ». Si un professionnel est motivé et dynamise son équipe, un projet peut vite aboutir mais si personne ne s’implique, les choses peuvent rester en dormance longtemps. De plus, les professionnels de santé sont souvent débordés et le manque de temps est un facteur limitant. Par exemple, l’ASSNC a deux diététiciennes itinérantes pour toutes les communes du Nord, le SPPS a une diététicienne à plein temps seulement depuis cette année 2014 pour les communes du Sud. Cela est insuffisant compte tenu de la charge de travail et des temps de déplacement importants. Enfin, des formations doivent être organisées afin de permettre à tous les participants de maîtriser les connaissances nécessaires et pour acquérir les méthodes d’encadrements, la gestion de projet… 5-4- La population Une des grosses difficultés est aussi la population Calédonienne. En effet, comme nous l’avons déjà montré, même si les choses sont en train d’évoluer, les représentations de la population restent fortes. Etre bien portant est synonyme de bonne santé. De plus, le pouvoir d’achat de la population a augmenté fortement en peu d’années, tout comme l’offre. Il est donc difficile de freiner cette frénésie d’achat et de plaisir et de mobiliser la population. La population n’est qu’au tout début de sa prise de conscience de la relation entre l’alimentation, l’activité physique et la santé. De plus, la stigmatisation de la personne en surcharge pondérale empêche souvent une prise en charge. Il est donc nécessaire que le corps médical travaille sur la démédicalisation de cette prise en charge. Enfin, la politique de rendre acteur la population pour que chaque individu soit autonome et responsable de ses choix est plutôt nouveau comme fonctionnement. L’accent est mis sur « offrir la 111 possibilité d’acquérir les bons comportements pour avoir une vie saine » mais personne ne va « faire à la place ». Il faut donc une réelle prise de conscience de la population et une réelle motivation pour changer ses habitudes et acquérir des comportements en faveur d’une bonne santé. 6- Implication du pharmacien – Perspective d’avenir Ce qui doit être retenu c’est l’importance de la prise en charge globale du patient et du travail en réseau. La collaboration et l’intervention multisectorielle sont les clés pour avancer vers un système de prévention et de promotion de la santé plus performant. C’est pourquoi la place du pharmacien dans ce système est bien réelle. 6-1- Un acteur de proximité Le pharmacien d’officine de par sa place dans le système de soin est un professionnel de santé proche des patients. Il est disponible sur de grandes plages horaires et accessibles sans rendez-vous. De plus, il accompagne le patient dans sa maladie en le voyant régulièrement et en établissant une relation de confiance. Il joue un rôle social important dans la société actuelle toujours pressée et stressée. Même si la répartition médicale est moins dense qu’en France, on retrouve une pharmacie dans quasiment toutes les communes de Nouvelle-Calédonie ce qui offre aux patients une relative bonne proximité surtout dans les communes où il n’y a pas de médecin. A l’officine, il est souvent facile d’établir un dialogue avec les patients. La plupart du temps ils ont des questions et sont heureux de trouver des réponses et des conseils auprès du pharmacien. Finalement, le pharmacien a un rôle de proximité privilégié avec le patient ce qui doit être davantage exploité. De plus, l’article R-4235-2 du code de déontologie des pharmaciens dit que le pharmacien « doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et sociale ». Cela passe donc notamment par la prévention et la promotion de la santé. 6-2- Un acteur de prévention Comme le stipule la loi, le pharmacien a pour obligation de s’impliquer dans la prévention auprès de ces patients. Par ces conseils, ils donnent les informations nécessaires aux patients pour limiter les risques de survenue d’une maladie ou de ses complications ou pour en favoriser le dépistage. Dans le cadre de l’obésité, le pharmacien intervient par les conseils et informations qu’il apporte quant à la nutrition, l’équilibre alimentaire et l’activité physique. C’est encore une fois un acteur privilégié puisqu’il peut intervenir facilement et côtoie régulièrement une partie de sa 112 patientèle. Il peut aussi être à l’écoute et remarquer des changements. Il peut être point de repère et soutien pour certains patients. Le conseil associé aux médicaments, une des clés du monopole pharmaceutique, est aussi une bonne façon de faire de la prévention car certains médicaments peuvent avoir des effets indésirables à type de prise de poids et y associer des problèmes cardiovasculaires (corticoïdes, contraception hormonale, neuroleptiques, antidéprésseurs…). Le rôle de prévention pourrait être d’avantage développé. Comme sont proposés aux patients sous anticoagulants oraux ou asthmatiques des entretiens pharmaceutiques, on pourrait imaginer la même chose chez les patients en surcharge afin d’évaluer les connaissances et rappeler les fondamentaux d’une alimentation équilibrée ainsi que l’utilité d’avoir une activité physique régulière. Le but n’est pas de se substituer au rôle d’une diététicienne mais de savoir conseiller, orienter si besoin et permettre la continuité de la prise en charge. Les pharmaciens pourraient participer davantage aux campagnes de prévention territoriale ou provinciale et être des relais auprès de la population au sein de leurs officines. 6-3- Un acteur de promotion de la santé Enfin, participer à la promotion de la santé fait partie des devoirs de tous professionnels de santé. Le pharmacien n’échappant pas à la règle, il doit orienter les patients vers des comportements sains en donnant toujours l’astuce, le conseil pour garder ou améliorer la santé. La santé est multifactorielle, il faut donc considérer le patient en tant qu’individu mais aussi dans son environnement proche et dans son environnement global. La promotion de la santé passe par tout cela. « Manger des fruits et des légumes c’est bon pour la santé ». Mais que faire si les fruits et les légumes sont hors de prix, si leur accessibilité est difficile, si ce n’est pas dans les habitudes alimentaires ? L’information sur les comportements sains à adopter peut se faire à travers les conseils donnés au comptoir, à travers des affiches dans l’officine, des brochures ou autres documents. La promotion de la santé doit toujours se faire en passant par une vision positive de la santé, en ôtant le côté maladie. Le pharmacien est un professionnel de santé et doit contribuer à la recherche permanente de ce « complet bien-être ». 113 Conclusion L’obésité est un problème de poids qui peut perturber toute une société d’autant plus aujourd’hui, où celle-ci est en mutation, tant sur le plan économique que sociétal. La Nouvelle-Calédonie a décidé depuis quelques années de réagir et de classer ce problème comme priorité de santé publique. Elle a choisi d’axer sa démarche sur la prévention et la promotion de la santé afin de prendre le problème à la source et d’agir le plus précocement possible. Ce travail a permis de montrer qu’une prise en charge pluriprofessionelle et multipartenariale est essentielle si l’on veut obtenir un impact maximal. Le système Calédonien de prévention et de promotion de la santé doit perdurer et s’améliorer car malgré 114 de nombreuses initiatives, les résultats sur la population ne sont pas encore visibles. Aussi, la place du pharmacien officinal en tant qu’acteur de proximité dans ce systèmedevrait être reconsidéré afin que son implication soit plus grande car il se révèlera être un réel atout dans le processus de continuité. L’obésité s’est installée relativement rapidement mais il faudra certainement des années pour inverser la tendance. Il faut le temps à la population d’avoir cette prise de conscience qui va l’amener à acquérir de nouveaux comportements sains et bénéfiques à sa Santé. Bibliographie 1. OMS. Surpoids et obésité: définitions [Internet]. WHO. [cited 2014 Jan 21]. Available from: http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_what/fr/ 2. OMS. Obésité: prévention et prise en charge de l’épidémie mondiale. Genève; 2003. Report No.: 894. 3. Houille Lepigeon G. Obésité et surpoids: la solution des régimes et des allégés. UFR pharmacie Nantes. 2012. 4. Lang PO. Le paradoxe de l’obésité: l’IMC est-il vraiment une mesure adéquate du risque métabolique? 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Axe 2 : Faire la promotion d’une activité physique régulière. 123 Axe 3 : Agir sur l’environnement pour le rendre plus favorable à adopter un mode de vie sain. Axe 4 : Assurer la coordination des professionnels autour du dépistage et de la prise en charge de la surcharge pondérale sans pathologie associée. 124 Annexe 2 : BOB et la promotion de l’équilibre alimentaire 125 126 Annexe 3 : Bob et la promotion de l’activité physique 127 128 Annexe 4 : Affiches aliments- Mallette pédagogique 129 Annexe 5 : Quelques exemples de vignettes du « memory » de la mallette pédagogique 130 131 Annexe 6 : Affiche promotion de l’activité physique - ASSNC 132 133 Annexe 7 : Kit de dépistage : fiche « adhésion patient » 134 135 136 Annexe 8 : Affiches de la CPS : les sucres cachés et les graisses cachées 137 138 Annexe 9 : Exemple de cartes du jeu de 7 familles du SPPS 139 140 141 Annexe 10 : Le loto des aliments - SPPS Annexe 11 : Dépliant de la DASSPS « Au pays de Goutatou, je découvre les goûts ! » 142 Annexe 12 : Les classes d’aliments et les repères pour les portions à consommer - DASSPS 143 Annexe 13 : Affiche sur le petit déjeuner - DASSPS Annexe 14 : Support du jeu de la « Bonne Immunité » et sa règle du jeu DASSPS 144 145 146 Annexe 15 : Support du jeu « Quizz alimentation – Santé » et sa règle du jeu - DASSPS 147 148 UNIVERSITE DE NANTES ANNEE 2014 Nom – Prénom : BOURGINE Fanny Titre de la thèse :L’obésité dans la zone Océanienne avec l’exemple de la NouvelleCalédonie Résumé de la thèse : L’obésité est un réel problème de santé publique pour la région du Pacifique Sud. En effet, la zone Océanienne, de par sa population dont la susceptibilité à la prise de poids est élevée et de par des déterminants tels que de mauvaises habitudes alimentaires et une activité physique faible, voit la prévalence de l’obésité augmenter d’année en année. L’exemple de la NouvelleCalédonie est une bonne illustration de la situation. Ce travail a pour but d’établir un état des lieux Calédonienet de définir les moyens mis en place pour lutter contre cette maladie omniprésente. Devenue une priorité de santé publique sur ce territoire, la lutte contre l’obésité passe par la prévention et la promotion de la santé. Un système qui se veut multipartenarial, où le pharmacien d’officine a toute sa place, s’y est mis en place, et un des objectifs majeurs du programme est de cibler les enfants afin d’agir le plus tôt possible et de tenter d’instaurer dès la petite enfance des comportements sains. MOTS CLÉS : OBESITE –SURPOIDS – NUTRITION – SANTE PUBLIQUE NOUVELLE-CALEDONIE – OCEANIE JURY PRÉSIDENT : M. Jean-Marie BARD, Professeur de Biochimie Faculté de Pharmacie de Nantes ASSESSEURS : M. Christophe OLIVIER, Maître de Conférences en Toxicologie, Faculté de Pharmacie de Nantes Mme Stéphanie LEMARIE, Docteur en pharmacie - 112 rue Saint Jacques, 44200 Nantes. Adresse de l’auteur : 69 rue du Maréchal Juin – Magenta - 98800 Nouméa 151
