le rôle de d`irm dans la prise en charge des fibromes utérins

Service de radiodiagnostic
Unité d'IRM
LE RÔLE DE D’IRM DANS LA
PRISE EN CHARGE DES
FIBROMES UTÉRINS
Anne-France Humbert-Droz
TRM / Janvier 2010

Introduction
Le terme de fibrome utérin est communément utilisé, mais moins exact que celui de myome
utérin. C’est donc exclusivement ce terme qui sera utilisé ci-après. Le myome est une affection
gynécologique fréquente qui concerne en moyenne 30% des femmes dans la trentaine et donc en
âge de reproduction. Certaines doivent notamment être traitées pour les complications que
provoquent ces myomes.
Le pic d’occurrence se situe après la quarantaine et vers la cinquantaine, 40% des femmes y
sont sujettes.
Les populations d’origine africaine semblent être plus touchées, de même que les patientes
obèses et /ou nullipares. Une prédisposition familiale à développer des myomes ayant été
observée, une composante génétique n’est pas à exclure.
Les myomes sont des tumeurs bénignes. Sous forme de boules, ils sont circonscrits d’une
pseudo-capsule et sont constitués essentiellement du tissu musculaire entourant la cavité utérine.
Ils pourraient dériver de cellules primitives indifférenciées ou de cellules musculaires lisses
immatures et dans la mesure où ils apparaissent après la puberté et régressent généralement après
la ménopause, le rôle favorisant des œstrogènes est actuellement admis.
On compte trois types principaux de myomes (Ill.1-2), à savoir :
• Sous-séreux, qui sont fréquents et se développent près de la surface externe de l'utérus,
croissant vers l'extérieur de celui-ci.
• Interstitiels ou intra muraux, qui sont le type le plus fréquent et se développent à
l'intérieur de la paroi utérine, entraînant une augmentation de la taille de l'utérus, parfois
jusqu’à déformer ce dernier.
• Sous-muqueux, qui représentent 5% de l'ensemble des myomes et se développent juste
en dessous de la paroi de la muqueuse endométriale, déformant cette dernière.
Myome sous-séreux
Myome
interstitiel
Myome sous-
muqueux
Ill.2
Ill.1

Une sous-catégorie est celle des myomes pédiculés (Ill. 3-7) qui peuvent être d’origine sous-
muqueuse ou sous-séreuse. Ils se développent sur une plus ou moins petite base, le pédicule , qui
les relie aux versants respectivement muqueux ou séreux de l'utérus.
Les signes cliniques
La plupart des myomes sont asymptomatiques et découverts fortuitement lors de l’examen
gynécologique que chaque femme devrait faire tous les deux ans dès sa puberté. En effet, même si
le myome est bénin, il existe quantité d’autres affections qui ne le sont pas, mais qui traitées
correctement au stade précoce de la maladie, peuvent être efficacement prises en charge.
Les symptômes les plus fréquents pour le myome sont :
 Les métrorragies, qui peuvent être responsables d'anémie.
 Une compression de la vessie (Ill.8) qui sera responsable de pesanteur pelvienne, ou à
l’instar de l’hypertrophie prostatique chez l’homme, provoquera une pollakiurie, voire
même une rétention urinaire allant parfois jusqu’à l'hydronéphrose.
 La compression rectale pourra engendrer des douleurs pelviennes ou une constipation
(Ill.9).
 Si le myome est de taille importante, il pourrait être source de troubles du retour veineux
avec varices et œdèmes des membres inférieurs.
 Des myomes nécrosés (Ill.10-13), infectés ou hémorragiques (Ill.14-15), ou la torsion d'un
myome pédiculé seront la source de douleurs pelviennes.
 Les myomes sous-muqueux peuvent être responsables d’aménorrhées, voire d'une stérilité
liée à la déformation de la cavité utérine (Ill.16), ainsi que de fausses couches.
 Enfin, une croissance très rapide et importante d'un myome en période péri- ou post-
ménopausique suggère une possible dégénérescence sarcomateuse.
Plus médian, le pédicule
qui dans ce cas est
relativement large.
En T1 FS 3 plans avec contraste, illustration du
pédicule dont le plus grand diamètre est mesuré à
4cm.
Ill.4 Ill.5 Ill.6 Ill.3
Ci-dessus, la partie
charnue du myome sous-
séreux pédiculé.
Ill.7

Les diagnostics différentiels à la clinique sont très vastes, en présence de symptômes très
variables. Ils sont:
• Une grossesse extra-utérine
• Une torsion ovarienne
• Une tumeur de l'ovaire, du sigmoïde ou du cæcum
• Une appendicite
• Un diverticule
• Un rein pelvien
Ill.9 Ill.8
Compression
rectale par
le myome
engendrant
une
constipation.
Volumineux
utérus
myomateux
comprimant
la vessie.
Ill.13
Ill.12 Ill.11
Ill.10
Chez cette patiente, exemple de myome nécrosé. En T2 sag (Ill.10) et T2 tra (Ill.11), le myome est
hétérogène et comporte quelques zones hyperintenses au centre. En Gd T1 FS sag (Ill.12) et tra (Ill.13), les
zones nécrotiques sont encore mieux mises en évidence.
Déformation de la cavité
utérine par ce myome
sous-muqueux.
Ill.16
Imagerie compatible avec un myome hémorragique. En T2 sag
(Ill.
14), le myome est hétérogène et présente des zones d’hyper et
d’hyposignal alors qu’en T1 FS (Ill.15), la prise de contraste est
essentiellement périphérique.
Ill.15 Ill.14

Le bilan d’investigation diagnostique
L'examen clinique fournit d’emblée une forte suspicion par la palpation de masses solides à
la fois fermes et élastiques qui restent mobiles et indolores, mais déforment l’utérus.
Les examens biologiques permettront d’infirmer les diagnostiques différentiels suivants:
• Test de grossesse en cas de doute diagnostique.
• La numération de formule sanguine sera réalisée dans le but d'évaluer le
retentissement des hémorragies, si nécessaire.
• La quantification de l’antigène Ca 125 est surtout utile en cas de doute diagnostique avec
un cancer ovarien, bien qu’il puisse être légèrement augmenté en présence de myomes.
• Un frottis cervico-vaginal permettra d'éliminer la possibilité d’un cancer du col utérin.
Les examens complémentaires :
Le gynécologue pratiquera ensuite une échographie endo-vaginale. En mode B (noir-
blanc), les myomes y auront un aspect typique de tumeur solide ayant une échogénicité très proche
de celle des tissus avoisinants et entouré d’un liseré hypoéchogène (Ill.17), qui représente la
pseudo-capsule du myome. Si le myome a commencé à se nécroser, il apparaitra en son centre des
lésions d’aspect kystique irrégulières (Ill.18-19).
La spécificité de l’imagerie échographique peut être significativement améliorée par
l’injection de produit de contraste (micro-bulles), en particulier pour déceler d’éventuelles zones
hémorragiques ou nécrotiques.
Une échographie pelvienne (abord externe) pourra être réalisée afin d’obtenir une vue
d’ensemble des organes génitaux et dans la mesure où les myomes sont souvent multiples et de
taille comme de localisation variées, elle permettra souvent mieux que l’écho endo-vaginale d’avoir
une vue générale de la situation.
Le mode couleur permettra de mettre en évidence les artères et veines qui entretiennent le
myome.
L'hystéroscopie peut être utile pour le diagnostic de myomes sous-muqueux.
En transverse (Ill.18) et en sagittal (Ill.19), illustration
d’hypoéchogénicités irrégulières au sein du myome,
compatibles avec un début de nécrose.
Ill.19
Ill.18
Entourant ce myome, notez
le liseré hypoéchogène
désigné par les flèches.
Ill.17