le rôle de d`irm dans la prise en charge des fibromes utérins
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Service de radiodiagnostic Unité d'IRM LE RÔLE DE D’IRM DANS LA PRISE EN CHARGE DES FIBROMES UTÉRINS Anne-France Humbert-Droz TRM / Janvier 2010 Introduction Le terme de fibrome utérin est communément utilisé, mais moins exact que celui de myome utérin. C’est donc exclusivement ce terme qui sera utilisé ci-après. Le myome est une affection gynécologique fréquente qui concerne en moyenne 30% des femmes dans la trentaine et donc en âge de reproduction. Certaines doivent notamment être traitées pour les complications que provoquent ces myomes. Le pic d’occurrence se situe après la quarantaine et vers la cinquantaine, 40% des femmes y sont sujettes. Les populations d’origine africaine semblent être plus touchées, de même que les patientes obèses et /ou nullipares. Une prédisposition familiale à développer des myomes ayant été observée, une composante génétique n’est pas à exclure. Les myomes sont des tumeurs bénignes. Sous forme de boules, ils sont circonscrits d’une pseudo-capsule et sont constitués essentiellement du tissu musculaire entourant la cavité utérine. Ils pourraient dériver de cellules primitives indifférenciées ou de cellules musculaires lisses immatures et dans la mesure où ils apparaissent après la puberté et régressent généralement après la ménopause, le rôle favorisant des œstrogènes est actuellement admis. On compte trois types principaux de myomes (Ill.1-2), à savoir : • • • Sous-séreux, qui sont fréquents et se développent près de la surface externe de l'utérus, croissant vers l'extérieur de celui-ci. Interstitiels ou intra muraux, qui sont le type le plus fréquent et se développent à l'intérieur de la paroi utérine, entraînant une augmentation de la taille de l'utérus, parfois jusqu’à déformer ce dernier. Sous-muqueux, qui représentent 5% de l'ensemble des myomes et se développent juste en dessous de la paroi de la muqueuse endométriale, déformant cette dernière. Ill.1 Myome sous-séreux Myome interstitiel Ill.2 Myome sousmuqueux Une sous-catégorie est celle des myomes pédiculés (Ill. 3-7) qui peuvent être d’origine sousmuqueuse ou sous-séreuse. Ils se développent sur une plus ou moins petite base, le pédicule , qui les relie aux versants respectivement muqueux ou séreux de l'utérus. Ill.3 Ill.4 Ill.5 Ill.6 Plus médian, le pédicule Ci-dessus, la partie charnue du myome sous- qui dans ce cas est En T1 FS 3 plans avec contraste, illustration du relativement large. séreux pédiculé. pédicule dont le plus grand diamètre est mesuré à 4cm. Ill.7 Les signes cliniques La plupart des myomes sont asymptomatiques et découverts fortuitement lors de l’examen gynécologique que chaque femme devrait faire tous les deux ans dès sa puberté. En effet, même si le myome est bénin, il existe quantité d’autres affections qui ne le sont pas, mais qui traitées correctement au stade précoce de la maladie, peuvent être efficacement prises en charge. Les symptômes les plus fréquents pour le myome sont : Les métrorragies, qui peuvent être responsables d'anémie. Une compression de la vessie (Ill.8) qui sera responsable de pesanteur pelvienne, ou à l’instar de l’hypertrophie prostatique chez l’homme, provoquera une pollakiurie, voire même une rétention urinaire allant parfois jusqu’à l'hydronéphrose. La compression rectale pourra engendrer des douleurs pelviennes ou une constipation (Ill.9). Si le myome est de taille importante, il pourrait être source de troubles du retour veineux avec varices et œdèmes des membres inférieurs. Des myomes nécrosés (Ill.10-13), infectés ou hémorragiques (Ill.14-15), ou la torsion d'un myome pédiculé seront la source de douleurs pelviennes. Les myomes sous-muqueux peuvent être responsables d’aménorrhées, voire d'une stérilité liée à la déformation de la cavité utérine (Ill.16), ainsi que de fausses couches. Enfin, une croissance très rapide et importante d'un myome en période péri- ou postménopausique suggère une possible dégénérescence sarcomateuse. Ill.8 Ill.9 Volumineux utérus myomateux comprimant la vessie. Compression rectale par le myome engendrant une constipation. Ill.10 Ill.13 Ill.11 Ill.12 Chez cette patiente, exemple de myome nécrosé. En T2 sag (Ill.10) et T2 tra (Ill.11), le myome est hétérogène et comporte quelques zones hyperintenses au centre. En Gd T1 FS sag (Ill.12) et tra (Ill.13), les zones nécrotiques sont encore mieux mises en évidence. Ill.14 Ill.15 Imagerie compatible avec un myome hémorragique. En T2 sag (Ill. 14), le myome est hétérogène et présente des zones d’hyper et d’hyposignal alors qu’en T1 FS (Ill.15), la prise de contraste est essentiellement périphérique. Ill.16 Déformation de la cavité utérine par ce myome sous-muqueux. Les diagnostics différentiels à la clinique sont très vastes, en présence de symptômes très variables. Ils sont: • • • • • • Une grossesse extra-utérine Une torsion ovarienne Une tumeur de l'ovaire, du sigmoïde ou du cæcum Une appendicite Un diverticule Un rein pelvien Le bilan d’investigation diagnostique L'examen clinique fournit d’emblée une forte suspicion par la palpation de masses solides à la fois fermes et élastiques qui restent mobiles et indolores, mais déforment l’utérus. Les examens biologiques permettront d’infirmer les diagnostiques différentiels suivants: • • • • Test de grossesse en cas de doute diagnostique. La numération de formule sanguine sera réalisée dans le but d'évaluer le retentissement des hémorragies, si nécessaire. La quantification de l’antigène Ca 125 est surtout utile en cas de doute diagnostique avec un cancer ovarien, bien qu’il puisse être légèrement augmenté en présence de myomes. Un frottis cervico-vaginal permettra d'éliminer la possibilité d’un cancer du col utérin. Les examens complémentaires : Le gynécologue pratiquera ensuite une échographie endo-vaginale. En mode B (noirblanc), les myomes y auront un aspect typique de tumeur solide ayant une échogénicité très proche de celle des tissus avoisinants et entouré d’un liseré hypoéchogène (Ill.17), qui représente la pseudo-capsule du myome. Si le myome a commencé à se nécroser, il apparaitra en son centre des lésions d’aspect kystique irrégulières (Ill.18-19). Ill.17 Entourant ce myome, notez le liseré hypoéchogène désigné par les flèches. Ill.18 Ill.19 En transverse (Ill.18) et en sagittal (Ill.19), illustration d’hypoéchogénicités irrégulières au sein du myome, compatibles avec un début de nécrose. La spécificité de l’imagerie échographique peut être significativement améliorée par l’injection de produit de contraste (micro-bulles), en particulier pour déceler d’éventuelles zones hémorragiques ou nécrotiques. Une échographie pelvienne (abord externe) pourra être réalisée afin d’obtenir une vue d’ensemble des organes génitaux et dans la mesure où les myomes sont souvent multiples et de taille comme de localisation variées, elle permettra souvent mieux que l’écho endo-vaginale d’avoir une vue générale de la situation. Le mode couleur permettra de mettre en évidence les artères et veines qui entretiennent le myome. L'hystéroscopie peut être utile pour le diagnostic de myomes sous-muqueux. Dans certains cas de diagnostic difficile, d’autres examens radiologiques seront effectués, comme par exemple un scanner abdominal si l’écho endo-vaginale ne révèle rien au niveau gynécologique ou en guise de bilan d’extension, si on suspecte une tumeur maligne. Si la suspicion de myome est renforcée par l’échographie, l’étape suivante est l’IRM. La place de l’IRM L’IRM pelvienne est maintenant réalisée de routine pour les affections gynécologiques, car elle fournit des renseignements précieux et précis sur le rapport entre les différents organes. Ainsi, même si l’échographie ne démontre pas la présence de myomes ou autres lésions, l’IRM pourrait révéler un diagnostic alternatif tel qu’une éventuelle descente des organes pelviens ou une adénomyose. L'échographie endo-vaginale et/ou pelvienne présente par ailleurs des limites, par exemple dans les cas de volumineux utérus (Ill.20), de nombreux myomes ou de myomes supérieurs à 3 cm. De plus, si l’utérus contient plus de 5 myomes ou s’il atteint un volume supérieur à 500 ml, il y aura d’importants cônes d'ombre postérieurs (Ill.21) qui pourraient occulter d’autres lésions et des affections telles que l’adénomyose. Egalement, le diagnostic différentiel entre un myome pédiculé et une masse annexielle n’est pas toujours évident à l’échographie. Ill.20 Ill.21 En échographie, un utérus très volumineux est parfois extrêmement difficile à visualiser ti Désigné par les flèches vertes, cône d’ombre postérieur au myome. C’est dans ces situations qu’une IRM pelvienne est effectuée, permettant ainsi de répondre à toutes les questions auxquelles l'échographie n'a pas été en mesure d’être affirmative, en vue d'une prise en charge future. L'IRM est l'examen qui a la plus faible variabilité inter-observateur, mais surtout, elle va permettre d’établir une cartographie des myomes, qui sera utile au chirurgien en cas de myomectomie, ou au radiologue interventionnel pour l’embolisation. Elle permet ainsi de préciser le nombre de myomes, leur taille et leur localisation qui peut être antérieure, postérieure, fundique, isthmique, cervicale ou à proximité du ligament large, qui rappelons-le, relie les bords latéraux de l’utérus aux parois latérales du bassin. De plus, il est indispensable pour le futur traitement, de connaître les rapports précis du myome. On y mesurera la distance entre le myome et la séreuse, la distance entre le myome et l'endomètre et on caractérisera son rapport avec la cavité utérine. L’IRM révèlera également s'il existe ou non une adénomyose associée (assez fréquent), ce qui est très important dans la mesure où elle peut rendre la myomectomie difficile, voire impossible. Elle pourrait aussi être responsable de la persistance de certains des symptômes après l’embolisation. La préparation de la patiente Comme pour tout examen par résonance magnétique, les contraintes de sécurité sont appliquées et les contre-indications à l’IRM, respectées. On ne devrait en principe pas recevoir de patiente porteuse de stimulateur cardiaque ou de neuro-stimulateur, mais il reste de notre responsabilité de le vérifier auprès de la patiente. Tous les injecteurs implantés sont également une contre-indication majeure à l’examen. D’une façon générale, tout objet métallique ornant le corps du patient doit être retiré, que le matériau soit magnétisable ou non. Les bagues sont parfois difficiles à enlever (en particulier les alliances) mais dans le cas présent, la main sera simplement déplacée sur la poitrine de la patiente de façon à ne pas perturber les séquences en saturation de graisse. Une chemise d’hôpital sera mise à disposition de la patiente qui ne devra conserver que son slip. L’administration de buscopan® et de produit de contraste occasionnera la pose d’un cathéter intraveineux. Un examen ciblé sur le pelvis sera vite de mauvaise qualité voire même ininterprétable en cas de mouvement, même minime, des jambes de la patiente, raison pour laquelle il est important que cette dernière soit confortablement installée. Idéalement, la vessie devrait être à moitié pleine avant l’examen, d’une part pour le confort de la patiente, d’autre part afin d’éviter, en imagerie T2, l’hypersignal de l’urine dans une vessie bien pleine, ce qui pourrait gêner lors de la lecture des images. Quoique l’installation pour le pelvis ne soit pas celle qui pose le plus de problèmes, il ne faut jamais oublier l’élément de claustrophobie. La technique d’imagerie L’examen du pelvis requiert l’injection intraveineuse de 20mg de Buscopan® afin de limiter les artéfacts dû au péristaltisme intestinal. On procède alors comme suit : Une première séquence en T1 SE sagittal est réalisée. Il s’agit là d’un sagittal strict, qui servira notamment au centrage des séquences suivantes. Accessoirement, on pourra aussi y déceler d’éventuelles lésions d’endométriose qui apparaitraient comme des hypersignaux supérieurs au signal de la graisse. En cas de visualisation de lésions d’endométriose, un T1 SE FS (natif) transverse est ajouté (pour l’endométriose, l’injection de Gadolinium n’est pas nécessaire, à moins qu’il s’agisse d’une lésion au contact de l’intestin). Un T2 TSE sagittal de position et orientation identiques au T1 est réalisé. Attention ! Il doit absolument couvrir tout l’utérus et les annexes, ce qui peut parfois être difficile en présence de myomes multiples. Un T2 TSE coronal-oblique est ensuite réalisé. Il doit être parallèle au grand axe du corps utérin. Un T2 TSE transverse-oblique perpendiculaire au grand axe du corps utérin (perpendiculaire au plan coronal) viendra compléter l’examen natif. Ces trois séquences en T2 nous fournissent tous les renseignements quant au nombre, à la taille et à la position des myomes. Après injection de Gadolinium, on réalise trois séquences, soit T1 SE Gd FS sagittal, transverse-oblique et coronal-oblique qui nous montreront la vascularisation des myomes et mettront en évidence d’éventuelles zones de nécrose. La prise en charge et le traitement des patientes Représentant 50 à 80 % des myomes utérins, ceux qui sont asymptomatiques et de petite taille n'ont pas besoin d'être traités. Pour les autres, il existe à ce jour plusieurs possibilités de traitement, qu’elles soient radicales ou conservatrices. Ceci sera établi sur la base de la symptomatologie, de l’examen clinique, des examens complémentaires et des préférences de la patiente. Des traitements médicamenteux divers existent, mais aucun n’est efficace à lui seul pour traiter les myomes. Les médicaments les plus étudiés sont les agonistes de la GnRh (hormone libératrice des gonadotrophines) dont l’action inhibitrice sur la production d’œstrogènes entraîne une diminution du volume des myomes. Cette action cesse toutefois quelques mois après la fin du traitement et les myomes retrouvent leur volume initial. Ces agonistes peuvent parfois être utiles en traitement pré-opératoire, particulièrement dans les cas d'anémie due à des ménorragies, de façon à amener le taux d'hémoglobine à des valeurs normales. Ce traitement peut toutefois causer des symptômes semblables à la ménopause. Généralement, chez les femmes ménopausées ou proches de la ménopause, voire même une femme encore en âge de procréer mais ayant déjà plusieurs enfants une hystérectomie est réalisée. Dans le cas de la femme jeune, les ovaires seront laissés en place afin d’éviter une ménopause précoce. Chez les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, une discussion permettra de déterminer si la myomectomie (technique opératoire conservatrice) est plus indiquée que l’embolisation, ou inversement. Pour tout ce qui suit en matière de traitement des myomes, il est tout-à-fait indispensable de faire une «cartographie» précise par IRM, ceci afin de déterminer le traitement le plus indiqué et d’éviter de laisser en place de petits noyaux myomateux susceptibles d'être à l'origine d'une récidive. Pour ce qui est de la myomectomie, il existe également plusieurs techniques, dont le choix va dépendre en grande partie de la localisation, du nombre et de la taille des myomes qui doivent être enlevés. o La myomectomie par voie vaginale est une intervention réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Cette méthode est particulièrement indiquée dans le cas d’un myome du col ou pédiculé accouché par le col, ou encore d’un myome sous muqueux pédiculé situé bas et accessible par le vagin. o Pour ce qui est de la myomectomie hystéroscopique, seuls les myomes sous-muqueux de petite ou moyenne taille (inférieur à 3 cm) et peu nombreux (moins de 3), sont accessibles à cette technique. Pour des myomes de 30 à 50 mm, ou pour ceux qui auraient une composante interstitielle, la résection pourrait être incomplète et nécessiter un deuxième temps opératoire à distance de l’intervention initiale. o L’indication à la myomectomie laparoscopique est le myome symptomatique unique de localisation sous-séreuse ou interstitielle, mobile et mesurant jusqu’à 8cm. La contreindication est la présence de gros myomes multiples (plus de 3 à 4 myomes mesurant plus de 4 cm). o La myomectomie par laparotomie consiste à réaliser l'exérèse des myomes par une ou plusieurs hystérotomies. C’est la seule technique opératoire où tous les myomes sont accessibles, quels que soient leur taille et leur nombre. L'ouverture peropératoire de la cavité utérine permet également de réaliser le traitement des myomes sous-muqueux et polypes associés. Le dernier traitement à développer est celui de l’embolisation radiologique des myomes. Cette technique, connue à la base pour le traitement des hémorragies gynécologiques ou posttrauma, fut décrite en 1995 pour la première fois comme alternative à la chirurgie dans le traitement des myomes. Le geste interventionnel (Ill.22-25) consiste à introduire des micro-sphères dans les deux artères utérines au moyen d’un micro-cathéter afin de diminuer massivement, voire même d'arrêter le flux artériel vers les myomes. Ill.22 Ill.23 Ill.24 Ill.25 Ci-dessus, illustration des étapes successives lors de l’embolisation. Après ponction de l’artère fémorale droite, angio semi-sélective de repérage de l’artère utérine gauche (Ill.22), puis sélective (Ill.23) et confirmation visuelle qu’elle est bien la vascularisation principale du myome. Embolisation (Ill.24) de l’artère utérine gauche, puis contrôle par angio semi-sélective (Ill.25). Ceci y créera des altérations ischémiques irréversibles, tout en évitant des dommages permanents dans l'utérus. Les débuts de cette technique dans cette indication la réservaient aux patientes ne désirant plus d’enfants, mais à l'heure actuelle, elle peut être proposée dans de nombreux cas comme une alternative à la chirurgie, du fait de sa fiabilité et de son faible taux de complications. L' indication majeure à l’embolisation est la présence de myomes dont les symptômes altèrent clairement la qualité de vie par des douleurs chroniques, une dysfonction intestinale ou urinaire ou par des dysménorrhées causant une anémie. Une grossesse en cours, une infection actuelle ou récente de l'utérus sont toutes des contreindications absolues à l’embolisation, de même qu’un refus absolu d'une hystérectomie si celleci s'avérait nécessaire en cas de complications. Les chiffres actuels montrent une diminution de taille des myomes de l'ordre de 50-60% et une diminution de taille de l'utérus de l'ordre de 40-50%, ce qui se traduit cliniquement par une disparition des saignements anormaux dans plus de 90% des cas, une disparition des effets de masse dans 88-92% des cas et l'élimination de tous les symptômes dans plus de 85% des cas. La complication principale de l'intervention est une aménorrhée transitoire dans 5 à 10% des cas. Une aménorrhée définitive a été recensée chez moins de 3% des patientes avant 45 ans et chez 7 à 14% des patientes de plus de 45 ans. Le taux de récidive après une embolisation techniquement réussie est de moins de 10% des cas, mais l'utérus est néanmoins capable de générer de nouveaux myomes. De plus, même si le résultat montre une stase complète dans les artères utérines à la fin de l’intervention, une IRM de contrôle est généralement effectuée à 3 mois et déterminera si la première séance d’embolisation a permis l’involution nécrotique du myome et le retour du volume utérin à des valeurs normales. Si ce n’est pas le cas, une deuxième séance d’embolisation peut être recommandée par le radiologue interventionniste, comme ce fut le cas pour cette patiente (Ill.26-31). Ill.26 Ill.28 Ill.27 IRM initiale pré-embolisation démontrant en T2 sag (Ill.26) et en Gd T1 FS sag (Ill.27), un myome sous-muqueux de taille importante, très bien vascularisé déformant l’utérus et le refoulant postérieurement. Il est mesuré par le radiologue à 8,5x7x7 cm. Ill.29 Après une première séance d’embolisation démontrant une stase complète dans les deux artères utérines, une IRM de contrôle est effectuée à 3 mois (Ill.28-29). Celle-ci ne révèle que très peu de petites zones de nécrose et une augmentation de l’ensemble du myome. Une deuxième séance d’embolisation est prescrite. Deux mois après la deuxième séance d’embolisation, une nouvelle IRM de contrôle est effectuée (Ill.30-31). Celle-ci démontre une nette réduction de taille du myome, qui mesure alors 5,2 cm de plus grand axe sagittal. Il est d’aspect nécrotique, ne prenant pas le contraste. Ill.30 Ill.31 Bien que de nombreuses patientes aient pu mener à terme une grossesse normale après une embolisation, la littérature n’affirme pas à ce jour si cette intervention est à conseiller ou non aux patientes souhaitant une grossesse après traitement. Conclusions Bien qu’étant des tumeurs bénignes, les myomes utérins peuvent avoir des conséquences non négligeables sur la qualité de vie des patientes qui en ont souvent sans le savoir avant que ceux-ci ne deviennent symptomatiques. Quand c’est le cas, la situation peut évoluer assez vite, selon l’âge de la patiente, d’inconfortable à dangereuse pour la santé, par exemple quand les myomes provoquent des hémorragies importantes. L’IRM joue un rôle capital dans le bilan pré-thérapeutique pour: Exclure les diagnostics différentiels. Déterminer l’altération morphologique de l’utérus par les myomes. Déterminer l’étendue de l’affection, par la mise en évidence des pathologies associées sur les autres structures du pelvis. Etablir une cartographie précise des myomes, leur nombre, localisation, taille et vascularisation. Déterminer le traitement le plus approprié. L’IRM a également une belle place par la suite, pour le contrôle après intervention, que celle-ci soit chirurgicale ou radiologique. En particulier, si les symptômes ne disparaissent pas, l’IRM permettra de décider si une deuxième intervention est nécessaire et quelle possibilité de traitement privilégier. Remerciements Je remercie les Docteurs Simona Artemisia, Chef de clinique spécialisée en imagerie de la femme, et Pierre Bize, Médecin associé spécialisé en radiologie interventionnelle, pour la correction apportée à cet article. Bibliographie o ABC de la santé _ Myome, myome utérin, fibrome utérin Dr Ute Hopp, Pr Dr Jürg Baltensweiler http://www.cssversicherung.ch/fr/home/privatpersonen/wissen_nachschlagen/pri-ges-abczugesundheitundkrankheit/priges-abc-myom_uterusmyom.htm o Fibrome utérin Dr Aly Abbara http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/fibrome.html o Forum Med Suisse No 1/2 8 janvier 2003 Radiologie interventionnelle: Embolisation au lieu de la chirurgie pour le myome utérin – Conservation de l’intégrité interne de la femme Christoph L. Zollikofer, Thomas Hess http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2003/2003-01/2003-01-421.PDF o Gynécologie, 7e édition Jacques Lansac, Paul Lecomte, Henri Marret Ed. Masson 2007 574 pages o IRM Sein-Gynécologie-Obstétrique Nicolas Perrot, Corinne Balleyguier , Yves Ardaens, Isabelle Frey Ed. Masson 2007 413 pages o Fibrome : L'embolisation artérielle, une technique sans bistouri David Bême - 15 février 2006 http://www.doctissimo.fr/html/sante/mag_2001/mag0608/sa_6983_fibrome_embolisation.htm o Embolisation des fibromes utérins 2004_Association Canadienne des Radiologistes http://www.radiologyinfo.ca/default.aspx?page=79 o Embolisation des fibromes utérins Unité radio-interventionnelle CHUV http://www.chuv.ch/rad/rad_home/rad-medecins/rad-medecins-adresser-patient-catalogue-examen/rad-patientsexamens-radiologie/rad-patients-examens-radiologie-angiographie/rad-patients-examens-radiologie-fibromes.htm
