RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN I. Médiastin – Généralités

RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN
I. Médiastin – Généralités.
Médiastin= espace centrale du thorax compris entre :
- les cavités pleurales latéralement
- l’orifice d’entrée cervico thoracique en haut
- l’orifice de sortie thoraco-abdominal transphrénique en bas (espace infra-médiastinal
postérieur)
Forme : pyramide tronqué, aplatie dans le sens transversale, a base inférieur, fortement oblique
en bas et en arrière.
I.1. Compartiments.
On distingue 9 compartiments médiastinaux selon la classification de Felson séparés par :
- 2 plans frontaux, délimitant le médiastin antérieur, moyen et postérieur :
o bord antérieur de la trachée
o bord antérieur du rachis
- 2 plans horizontaux, délimitant le médiastin supérieur, moyen et inférieur
o bord supérieur de la crosse aortique
o carène
I.2. Techniques d’exploration du médiastin.
Rappel :
Radio standard : clichés haute tension - incidence postéro-antérieure de face et profil gauche
Scanner : injection/ sans injection de PDC - Fenêtrage parenchymateux (étude du parenchyme pulmonaire) et
médiastinal (étude des vaisseaux et du médiastin)
IRM : étude du médiastin, des hiles pulmonaires et paroi mais pas du parenchyme (- utilisé car examen long)
Angiographie par opacification vasculaire
Echographie peut avoir certain apport
o
o
Signe de la silhouette : quand 2 structures de même densité sont en contact (donc sur le même plan), leurs bords
communs s’effacent
Loi des tangences : une paroi apparaît avec netteté et contraste lorsque le rayon aborde tangentiellement sa
surface
I.3. Lignes médiastinales .
-
Ligne médiastinale postérieure (2) : jonction des languettes pulmonaires
postérieures en avant du rachis (correspond à l’accolement des 2 poumons en
arrière)
Forme de V ouvert au dessus du manubrium1
Déplacée si masse dans le médiastin postéro-supérieur
-
Ligne médiastinale antérieure (5): contact des languettes pulmonaires
antérieures en arrière du sternum
Forme de V ouvert sans dépasser le manubrium
Déplacée si masse dans le médiastin antérieur.
-
Ligne para trachéale droite (3) : contact de la languette pulmonaire avec la
trachée
Forme ligne verticale un peu oblique vers la droite.
Déplacée en cas de tumeur médiastinale ou pulmonaire.
-
Ligne para azygos (4) : crosse de l’azygos moulée par le poumon
Limite du plancher de la loge de Barety2
Déplacée si adénopathie (ADP) loge de Barety, ADP pré-carinaire hautes, ectasie azygos, lobe azygos.
Application : Thrombose de VCS => dilatation de l’azygos par reprise du flux veineux, habituellement drainé par VCS.
-
Ligne para aortique (6) : suit le bord gauche de l’aorte jusque Th11,
En haut, la partie arrondie est appelée bouton aortique
Déplacé en cas d’anévrysme de l’aorte
-
Ligne aorto-pulmonaire : relie le bouton aortique et l’artère pulmonaire gauche avec une concavité.
Déplacement : tumeurs de la fenêtre aorto pulmonaire.
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier
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Ligne para azygos œsophagienne (9) : traduit l’accolement de la languette pulmonaire et le bord droit de l’œsophage,
Forme de S inversé, sépare les hémi corps vertébraux de transparence différente de la carène jusqu’au diaphragme
Déplacé en cas de tumeurs œsophagiennes, masse sous carinaire ou de hernie hiatale.
-
Lignes paravertébrales (7) : réflexions de la plèvre sur les tissus mous para-vertébraux
Suivent le rachis de façon rectiligne vers le bas
Déplacées si pathologie costo-vertébral, pathologie du médiastin postérieur.
1
Le manubrium est difficilement visible à la radio – petite astuce : on peut le repérer grâce aux clavicules avec lesquelles il
s’articule
2
Loge de Baréty délimitée par la VCS, la crosse aortique, l’azygos et la trachée
I.4. Bords du médiastin.
I.4.1. De face.
2 bords : droit (veineux) et gauche (artériel) avec chacun 3 arcs
-
Arc supérieur droit (2) :
o Adossement du poumon sur le bord latéral du tronc veineux brachio-céphalique
droite.
o Trajet vertical, para vertébral droit
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Arc moyen droit (6) :
o Bord latéral veine cave supérieure.
o Trajet vertical et rectiligne.
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Arc inférieur droit (1) :
o Adossement du poumon au bord latéral de l’oreillette droite.
o Convexe à droite (son bombement trop important signe une dilatation de l’OD ; On parle d’image en double arc si
la dilatation de l’OG dépasse l’OD)
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Arc supérieur gauche (5) :
o Bouton aortique (portion horizontale crosse aortique).
o Forte convexité en demi-cercle.
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Arc moyen gauche (4) :
o Deux parties :
o Haut : terminaison infundibulum pulmonaire et origine tronc de l’artère pulmonaire.
o Bas : auricule gauche.
o Rectiligne (adulte jeune convexe ne dehors).
o Oblique en bas et en dehors
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Arc inférieur gauche (3) :
o Bord latéral du ventricule gauche.
o Convexe en dehors.
o Déplacé sous le diaphragme si dilatation du VG
I.4.2. De profil gauche.
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Bord antérieur
o clarté aérique correspond à la trachée et les bronches souche
o radio thorax :
 relief du VD qui est antérieur
 infundibulum pulmonaire
 aorte ascendante
 VCS
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Bord postérieur :
o OG, VG et la VCI
o BSD plus haute que BSG (bronche souche)
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier
II. Structures importantes.
II.1. Trachée.
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Radiographie de Face :
o Clarté aérique
o Début : bord sup manubrium sternal et T2
o Oblique en bas et à droite
o Calibre diminue avec expiration
o Avec l’âge, les anneaux vont se calcifier
Radiographie de Profil :
o Bord antérieur ondulé
o Epaisseur en fonction de l’aération de l’œsophage (paraît plus épaisse si
l’œsophage est collabé)
o Bande trachéale postérieure : interface entre œsophage et trachée
o Bande rétro bronchique droite : répond à la face postérieure de la BSD
Scanner :
o Image de densité tissulaire +/- calcifiées
o Cliché en expiration : bombement de la paroi postérieure de la trachée
o Etude des anomalies de la paroi
IRM : en hyposignal dans toutes les séquences
II.2. Œsophage.
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Radiographie :
o Ligne para azygo-œsophagienne (= interface avec le poumon): son bord droit se confond avec celui de la veine
azygos
Scanner : (voir image scanner trachée)
o Epaisseur de < 3 mm souvent collabée (Boire de l’eau ou PDC)
o Clarté aérique interne fréquente
o Application : si occlusion haute : distension de l’œsophage possible (visible par déplacement de la ligne para
azygos)
o Rapports antérieurs : Trachée, OG et BSG
o Rapports postérieurs : aorte thoracique et veine azygos
o Déplacement par adénomégalie dans la loge sous carinaire => l’œsophage doit systématiquement être
repéré :
 Aéré, aisément identifiable
 Collabé, mimant une formation tissulaire
 A contenu liquidien : formation plus volumineuse
II.3. Thyroïde.
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Radio : non visible
Scanner :
o Spontanément hyperdense
o Rehaussement nette, homogène et prolongé après injection
de PDC
o Rapport postérieur : artères carotides
Echographie +++ (haute fréquente) : étude de la forme et de la structure
II.4. Thymus.
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Radio : non visible chez l’adulte sauf tumeur
Scanner : reliquat (densité tissulaire)
IRM : signal identique aux muscles, augmentant avec la proportion de graisse (donc plus visible avec l’âge)
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier
III. Vascularisation.
III.1. Vascularisation systémique.
III.1.1. Système cave.
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Radiographie et scanner :
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o
o
VBCG : trajet horizontal/oblique
VBCD : trajet vertical
VCS : 7 cm de long et calibre inférieur à 25 mm au scanner
III.1.2. Système azygos.
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Naissance dans le thorax (bilatéral) : réunion veine lombale ascendante et 12ème veine intercostale
Afférence : veine intercostale supérieure droite à hauteur de T4, crosse des veines hémi-azygos, 5ème à 11ème veines
intercostales.
Bouton azygos :
o En regard de la crosse de la v azygos
o Opacité ovalaire au niveau de l’angle trachéo-bronchique droit
o Taille diminue en cas de grossesse
Dilatation de la veine azygos :
o En cas augmentation de pression dans OD
o En cas augmentation de débit dans l’azygos
 Congénitale
 Acquise : thrombose de la VCS
Visible en radiographie et en scanner
III.1.3. Aorte et collatérales.
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Diamètre de 27mm, bulbe aortique dilaté, rétrécissement isthmique
Variante anatomique à droite
Radiographie face et profil (voir I.4)
o Examen aortographique pour voir tronc supra aortique.
Scanner :
o Rapports de l’orifice aortique :
 Orifice pulmonaire en avant et à gauche
 VCS (1) et auricule droit
o Aorte descendante (3) sur le flan gauche du rachis en arrière et à gauche de
l’œsophage.
o Arc aortique :
 Oblique en haut, en arrière et à gauche
 Répond en bas à artère pulmonaire gauche = fenêtre aorto-pulmonaire
IRM :
o Toujours visualisable qq soit les séquences
o Synchronisation cardiaque et respiratoire pour plus de netteté
o Coupe sagittale oblique pour voir déroulement complet de l’aorte
Dilatation de l’aorte ascendante :
o Bombement de l’arc sup droit ++ : Lésion de jet sur la paroi aortique, et sur l’aorte ascendante (2) observée
lors d’un rétrécissement aortique par exemple.
III.2. Vaisseaux pulmonaires.
III.2.1. Artères pulmonaires.
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Tronc pulmonaire : 28mm de diamètre
Artère pulmonaire gauche :
o 1cm au-dessus de la droite
o Crosse au dessus de la BLSG puis rétro-bronchique
o 22mm de diamètre
Artère pulmonaire droite :
o Trajet plus long, pré-bronchique
o 20mm de diamètre
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier
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Radiographie standard : portion supérieure de l’arc moyen gauche
Scanner : artères parallèles de même calibre que les bronches, injection de PDC avec temps pulmonaire
IRM : tronc pulmonaires et branches principales
III.2.2. Veines pulmonaires.
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Retour veineux :
o racine sup VS : LSD et culmen
o racine inf VS: LM et lingula
o racine sup VI : fowler
o racine inf VI : pyramides basales
Rx : VS sus hilaires ; VI sous hilaires ; horizontales
Anomalie du retour veineux pulmonaire : drainage au niveau de VCI
III.3. Nerfs.
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Non visibles en radiologie mais trajet doit être connu en cas de compression : nerfs vagues et récurrents, nerfs
phréniques
III.4. Canal thoracique.
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Visible si opacifié : lymphographie
Scanner : forme ronde, adjacente à l’aorte thoracique descendante et à la veine azygos
III.5. Ganglions.
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Radiographie : non visibles
Scanner :
o Forme ronde ou ovalaire de densité tissulaire
o Normal : diamètre < 10mm et faible nombre
IRM :
o Signal intermédiaire
o Normal : voir scanner
Classification:
o Ganglions axillaires
o Ganglions thoraciques internes (au niveau mammaire)
o Ganglions intercostaux postérieurs
o Ganglions médiastinaux +++ (par ordre de hauteur): antérieur, latéral, postérieur
Dans le médiastin supérieur :
1) Groupe médiastinal suprême
2) Groupes para trachéaux supérieurs (d & g) (dans le loge de Baréty)
3) Groupe pré-vasculaire et rétro-trachéal
4) Groupe para-trachéal inférieur (g & d) (dans la loge de Baréty, au niveau de la carène)
Les ganglions aortiques :
5) Groupe sous-aortique (sous la crosse aortique, au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire)
6) Groupe para-aortique
Dans le médiastin inférieur
7) Groupe sous-carinaire
8) Groupe para-œsophagien
9) Groupe du ligament pulmonaire
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier
IV. Application.

Dans la classification TNM :
N1
Métastase lympho-nodale péribronchique homolatérale et/ou hilaire
homolatérale et aux ganglions intrapulmonaires
N2
N3
Métastase lympho-nodale médiastinale
homolatérale et/ou sous-carinaire
Métastase lympho-nodale :
- Médiastinale controlatérale (1)
- Hilaire controlatérale (2)
- Scalénique, ou sus-claviculaire
homo- ou controlatérale (3)

Adénomégalie physiologique : adénopathie avec une densité ou un centre graisseux, < 1cm et isolée est bénigne.
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Une adénopathie sous claviculaire signe des métastases lympho-nodales dont la présence aggrave le pronostic.

Exemples d’anomalies :
Frange graisseuse
Kyste pleuro-péricardique
Adénopathie : anomalie en projection de la crosse de l’aorte
Adénopathie + infiltrations parenchymateuses : déviation de la ligne de la VCS
Typeurs : Martin Stein, Nicolas Delacroix / Correcteurs : Lucile Lescot, Baptiste Monnier