MISE EN EVIDENCE DE LA BOURSE OMENTALE
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES MISE EN EVIDENCE DE LA BOURSE OMENTALE Par HOURNA NGARKODOU Eurydice LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES MISE EN EVIDENCE DE LA BOURSE OMENTALE Par HOURNA NGARKODOU Eurydice LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT REMERCIEMENTS J’adresse mes sincères remerciements : à Monsieur le Professeur O. ARMSTRONG, pour m’avoir confié le sujet de ce mémoire, suivi tout le long de ce travail et précieusement guidé, à Messieurs les Professeurs J. LEBORGNE, R.ROBERT ET J- M. ROGEZ, de m’avoir donné le goût de l’anatomie à travers vos enseignements à Monsieur le Professeur B. DUPAS, pour m’avoir fourni des images scanographiques intéressantes, à Messieurs Y. BLIN et S. LAGIER, pour leurs compétences, leur patience et leurs conseils éclairés, à Madame M-C. GARCON-LARDOUX, pour sa disponibilité et son accueil chaleureux. SOMMAIRE INTRODUCTION…………………………………………………………...p 1 RAPPELS…………………………………………………………………….p 2 I- Rappels anatomiques……………………………………………p 2 A- Anatomie topographique 1- La loge sous phrénique gauche 2- La loge épigastrique 3- La loge sous phrénique droite B- La bourse omentale 1- Ses foramens 2- Le vestibule 3- La poche rétrogastrique II- Rappels embryologiques……………………………………….p 4 A- Origine de la bourse épiploïque B- Influence de la bourse omentale sur son environnement C- Rôle des rotations de l’estomac MATERIEL ET METHODES……………………………………………p 7 I- Matériel………………………………………………………...p 7 A- Pièces anatomiques B- Instruments II- Méthodes……………………………………………………….p 8 A- Injections B- Coupes RESULTATS DES DISSECTIONS…………………………………………p 10 I- Situation générale………………………………………………...p 10 II- La bourse omentale sous différents angles……………………...p 12 A- Le foramen épiploïque B- Le vestibule C- Le foramen bursae omentalis D- La poche rétrogastrique DISCUSSION…………………………………………………………………p 30 I- Lieu de collections et de hernies…………………………………p 30 A- Les diverses collections B- La hernie du foramen épiploïque II- Les voies d’abord ………………………………………………..p 34 A- En chirurgie B- En endoscopie CONCLUSION………………………………………………………………p 35 INTRODUCTION Classiquement dénommée arrière cavité des épiplons, la bourse omentale représente un large diverticule de la grande cavité abdominale. Fermée de toutes parts, exceptée au niveau du foramen épiploïque, elle ne trouve son existence que dans l’embryologie qu’il est indispensable d’envisager au préalable. La bursa omentalis présente à elle seule une véritable organisation topographique que ces dissections nous ont permises de mettre en évidence. Enfin, non loin de n’être qu’une cavité virtuelle entourée d’organes abdominaux, elle peut être le siège de collections, de pathologies de type hernie et se présente également comme une aide précieuse pour le chirurgien. 1 RAPPELS I- RAPPELS ANATOMIQUES A- Anatomie topographique La bourse omentale est bordée d’organes qu’il convient de replacer dans la cavité abdominale qui est divisée par la lame du mésocolon transverse en étages supra et infra mésocoliques. On s’intéresse ici à l’étage supra-mésocolique qui correspond latéralement aux deux hypochondres droit et gauche de la paroi abdominale et au centre à la région épigastrique. 1- la loge sous phrénique gauche Elle comprend la majeure partie de l’estomac, la rate et la queue du pancréas. ● L’estomac , il déborde de la loge sous-phrénique gauche par sa portion verticale pour entrer dans la région épigastrique . , organe mobile, il représente un rapport privilégié de la bourse omentale en se plaçant en avant. ● La rate , organe hématopoïétique, à bord antéro-latéral crênelé, elle occupe la partie supéro-latérale de cette loge, cachée par l’estomac. , recouverte de péritoine viscéral, elle est rattachée au péritoine pariétal postérieur par le ligament pancréatico-splénique, elle ferme à gauche la bourse omentale. ● Le pancréas, organe amphicrine recouvert de péritoine, il se situe à la face postérieure de la bourse omentale. 2- la loge épigastrique On y trouve s’intéressant plus particulièrement aux organes en rapport avec la bourse omentale : ● Le lobe caudé du foie, ou lobe de Spiegel, visible par transparence à travers le petit omentum . , il est limité à gauche par le sillon d’Arantius et l’insertion du petit omentum et répond au pilier droit du diaphragme. ● Le petit omentum , tendu de l’estomac au foie, c’est un épiplon gastrohépatique qui abrite des structures vasculaires et biliaires importantes. ● L’antre gastrique et le premier duodénum où s’insère le bord droit libre du petit omentum. ● la tête et le corps pancréatiques. 2 3- la loge sous phrénique droite Elle intéresse le foie et la vésicule biliaire principalement qui représentent des rapports plus lointains de la bourse omentale. Disposition générale des viscères de l’ étage supra-mésocolique 1 B- La bourse omentale 1- Ses foramens Encerclée de toutes parts, on lui décrit deux foramens : ● Le foramen épiploïque ou hiatus de Winslow, cette fente allongée de haut en bas est ouverte sur la grande cavité péritonéale à droite et représente la seule communication de la bourse omentale avec l’extérieur. ● Le foramen bursae omentalis, délimité par les faux des artères gastrique gauche et hépatique commune, il divise la bursa omentalis en deux: à droite le vestibule et à gauche la bourse omentale proprement dite. 2- Le vestibule Il s’étend du hiatus de Winslow à droite au foramen bursae omentalis à gauche. Il émet un récessus omental supérieur localisé en arrière du lobe caudé du foie et du diaphragme. 3- la poche rétrogastrique Elle s’étend du foramen bursae omentalis au hile de la rate. Elle présente un récessus omental inférieur entre les deux lames du grand omentum. 3 II- RAPPELS EMBRYOLOGIQUES A la quatrième semaine, il existe déjà un intestin primitif dérivé de l’entoblaste et qui représentera le futur système digestif. Cet intestin primitif se divise en quatre parties: pharyngien, antérieur, moyen et postérieur. A- Origine de la bourse épiploïque A la face postérieure de l’intestin antérieur, moyen et postérieur, se trouve le mésentère dorsal s’insérant sur la paroi abdominale postérieure. Schéma d’un embryon en vue latérale gauche 2 C’est au cours de la quatrième semaine du développement que de petites fissures intercellulaires apparaissent au dépend du mésenchyme rétrogastrique. Elles vont confluer pour constituer derrière l’estomac une cavité : la future cavité des épiplons. Coupes schématiques d’un embryon de quatre semaines 4 2 B- Influence de la bourse épiploïque sur son environnement La bourse épiploïque crée une saillie à la face gauche du mésogastre dorsal. Ce dernier va s’accoler à la paroi abdominale postérieure à la hauteur de sa portion comprise entre la rate et la ligne médiane postérieure. Ceci explique la disparition du feuillet gauche de cette partie mésogastre dorsal. Coupes transversales schématiques 2 ● La rate est ainsi reliée à la paroi postérieure par le ligament splénorénal et à l’estomac par le ligament gastrosplénique. ● Le pancréas se développe initialement dans le mésoduodénum puis il s’étend jusqu’au mésogastre dorsal. De part l’accolement du feuillet gauche du mésogastre en cet endroit au péritoine postérieur dorsal, le corps du pancréas devient rétropéritonéal Dessin montrant la situation des organes abdominaux à la fin de la cinquième semaine 5 2 C- Rôle des rotations de l’estomac L’estomac subit au cours de son développement une double rotation : d’abord, selon l’axe longitudinal de 90° dans le en horaire, puis d’axe antéropostérieur. On pense que la rotation autour de l’axe longitudinal aiderait la formation de la bourse épiploïque en attirant le mésogastre dorsal vers la gauche. En bas, le mésogastre dorsal forme la partie gauche de la bourse omentale et selon l’orientation définitive de l’estomac, regarde vers le bas. Coupes longitudinales schématiques au quatrième mois et chez le nouveau-né 2 De part l’accolement des deux feuillets du mésogastre dorsal, devenu entre temps le grand omentum, avec le mésocôlon transverse, on aime à décrire un récessus omental inférieur à la base épiploïque. 6 MATERIEL ET METHODES MATERIEL A- Pièces anatomiques • Afin de mettre en évidence la bourse omentale, nous avons disséqué : - un sujet formolé de sexe féminin, âgé de quatre vingt seize ans, l’ abdomen de trois sujets frais de sexe masculin , âgés respectivement de soixante treize et soixante douze ans, après éviscérations et injections. • Ensuite, nous avons réalisé des coupes longitudinales et sagittales à l’aide de : - deux sujets frais de sexe masculin, âgés respectivement de quatre vingt treize et soixante treize ans, après injections vasculaires et congélation deux sujets formolés de sexe féminin, âgés respectivement de quatre vingt douze et quatre vingt neuf ans, après injections de la bourse omentale et congélation B- Matériel • Pour les dissections proprement dites, nous avons utilisé : - une manche de bistouri numéro quatre et une série de lames de vingt trois, une manche de bistouri numéro trois et une série de lames quinze, une paire de ciseaux des pinces à disséquer avec et sans griffes une scie des pinces à clamper un écarteur un sécateur une seringue, cathéter pour les injections un appareil photo numérique du latex néoprène 671 de la gélatine alimentaire • Pour les coupes, nous avons utilisé en plus : - un couteau de l’éthanol 7 I- METHODES A- Coupes 1- Injections artérielles et veineuses On isole, par injection, l’artère et la veine fémorales au niveau du triangle fémoral de chaque côté. On injecte avec du latex néoprène rouge le système artériel en prenant soin de clamper en controlatéral et avec du latex néoprène bleu le système veineux cave. Par un abord bi-souscostal, on repère la rate et son hile. Ensuite, on injecte directement du latex néoprène violet dans la veine liénale et donc dans la veine porte. 2- Injection des voies biliaires L’abord bi-souscostal précédemment pratiqué est alors ici utilisé aidant au repérage de la vésicule biliaire dans laquelle on injecte du latex vert. 3- Injection de la bourse omentale Une incision de dix centimètres sur un sujet en décubitus latéral gauche, est pratiquée en sous costal droit de façon à visualiser le pédicule hépatique, après section des différents muscles et aponévroses. Un cathéter est alors introduit dans le foramen épiploïque, où de la gélatine préalablement chauffée et colorée en vert, est injectée. 4- Préparation du sujet à la coupe Après chaque injection, la paroi est soigneusement suturée et le sujet est coupé en deux à la scie. Ensuite, une congélation de quarante huit heures s’impose avant de pouvoir pratiquer les coupes. 8 B- Dissections 1- Eviscérations On commence par une laparotomie médiane et un abord bi-souscostal. On excise peau, graisse sous cutanée, muscles abdominaux, et leurs aponévroses ainsi que le péritoine, de façon à bien visualiser les viscères. On effectue une sternotomie au sécateur et on dégage les côtes pour avoir un champ plus large. On ligature ensuite l’œsophage et l’aorte thoracique en haut, veine cave inférieure et sigmoïde en bas. On décolle le péritoine pariétal postérieur et on retire tous les viscères que l’on lave. 2- Injections Les systèmes veineux porte et cave inférieur ont été injectés respectivement en violet dans la veine liénale et en bleu dans la veine iliaque commune avant éviscération. Pour les deux premières injections on utilise du latex et de la gélatine pour la dernière dissection. On injecte en vert à l’aide de latex la vésicule biliaire. Après éviscération, on retourne les viscères , on sectionne l’aorte longitudinalement et on repère le tronc cœliaque. Après avoir clampé l’artère mésentérique supérieure, on injecte à l’aide de latex rouge le tronc cœliaque catalysé par l’acide acétique. Il est important de pratiquer soigneusement ces injections car elles permettent une meilleure dissection. 9 RESULTATS DES DISSECTIONS I- SITUATION GENERALE La bourse omentale apparaît mieux après dégagement du foie, à travers le petit omentum que l’on découvre au premier plan (photo n° 1). On distingue les différentes pars qui le composent avec de droite à gauche : - la pars vasculosa, contenant le pédicule hépatique, - la pars flaccida , facilement effondrable par l’index passé par le foramen épiploïque. , translucide elle laisse apercevoir le lobe caudé du foie. - la pars condensa, plus épaisse et à proximité de l’œsophage. Cet omentum s’insère à droite sur le hile du foie et à gauche sur la petite courbure gastrique. Le petit omentum ou ligament gastrohépatique représente bien un rapport antérieur de la bourse omentale que nous abattrons par la suite pour mieux mettre en évidence la bourse omentale. 10 Photo n°1 : Situation générale (vue antérieure) Crânial G Pars vasculosa Lobe caudé du foie Pars flaccida Pars condensa 11 II- LA BOURSE OMENTALE Chaque partie de la bourse omentale sera étudiée et illustrée à l’aide des dissections. A- Le foramen épiploïque Il est facilement accessible en glissant l’index au bord droit du pédicule et sous le pédicule hépatique (photo n°2). 1- Un espace bien entouré Le foramen épiploïque, qui admet aisément l’index, cottoie des structures vasculaires importantes. ● en avant, se trouve le pédicule hépatique qui comprend la veine porte, l’artère hépatique propre et la voie biliaire principale. Chaque élément du pédicule hépatique est rigoureusement disposé (photo n°4) : - en avant , artère hépatique propre , voie biliaire principale - en arrière, le tronc porte. ● en arrière, se dresse la veine cave inférieure, comme le montre la photo n° 5 et représente donc un rapport postérieur direct du foramen épiploïque après résection du péritoine pariétal postérieur (photo n° 7) . ● en bas , son bord inférieur répond à la réflexion du péritoine pariétal postérieur sur le petit omentum et à l’accolement du bloc duodéno-pancréatique(photo n° 3). 2- Qui communique avec la grande cavité péritonéale Sur cette coupe de sujet formolé , photo n °6, un cathéter émerge du foramen épiploïque avec du colorant vert injecté dans ce cathéter. Ceci démontre bien que le foramen n’est pas un espace virtuel, qu’il peut admettre spontanément un doigt, du colorant ou même un élément de la cavité péritonéale. Il est intéressant de voir que les éléments vasculaires et biliaires entourant le foramen épiploïque sont aussi repérables sur des images scanographiques, intérêt notamment pour la pathologie. 12 Photo n°2 : Index à travers le foramen épiploïque (vue antérieure) Crânial G Foie Petit omentum Foramen épiploïque Estomac 13 Crânial Photo n°3 : Coupe sagittale à hauteur du foramen épiploïque Avant Index dans le foramen épiploïque Bloc duodénopancréatique 14 Avant Photos n°4 : Coupe horizontale àhauteur du foramen épiploïque G Foramen épiploïque Voie biliaire principale Artère hépatique propre Veine cave inférieure Tronc porte 15 Cranial Photo n°5 : Coupe sagittale Ventral Index dans le foramen épiploïque Artère hépatique propre Veine cave inférieure Tronc porte 16 Photo n°6 : Coupe horizontale avec injection de la bourse omentale Avant G Colorant dans le foramen épiploïque Tronc porte Veine cave inférieure 17 Crânial Photo n°7 : Vue frontale G Foramen épiploïque Tronc coeliaque Tronc porte Veine cave inférieure 18 Poche rétrogastrique Photo n°8 : Coupe et scanner visualisant la poche rétrogastrique et le foramen épiploïque Avant G Poche rétrogastrique Tronc porte Foramen épiploïque Veine cave inférieure 19 B-Le vestibule Il répond au petit omentum tendu du foie à la petite courbure gastrique. 1- Sa définition anatomique Il s’étend du foramen épiploïque au foramen bursae omentalis délimité par les faux des artères gastrique gauche en haut et hépatique commune à droite ( photo n°9). Derrière le petit omentum sectionné, on a une vue plongeante sur le vestibule ( photo n ° 9). On conçoit donc aisément que le ligament gastrohépatique est le rapport antérieur du vestibule. Postérieurement, il répond au péritoine pariétal postérieur qui recouvre la région cœliaque de Luschka. 2- Son récessus supérieur Il n’est pas directement visible, il faut donc pour cela récliner le lobe caudé du foie ( photo n°10). Il est lui aussi tapissé de péritoine et se continue en haut par le petit omentum. La coupe horizontale présentée ( photo n° 11) correspond à la coupe la plus haute où l’on a encore du colorant dans la bourse omentale. Le colorant vert logé dans le récessus supérieur répond bien à la partie postérieure du lobe caudé du foie. A sa droite se trouve la veine cave inférieure et à sa gauche le diaphragme. 20 Photo n°9: n°9 Vue plongeante sur le vestibule (vue frontale) Crânial G Tronc coeliaque Vestibule 21 Photo n°10: n°10 Le récessus omental supérieur Droite Haut Récessus omental supérieur Faux des artères hépatique et gastrique gauche 22 Photo n° 11 : Coupe horizontale au niveau du récessus omental supérieur Avant G Colorant dans le récessus omental supérieur Lobe caudé du foie 23 C- Le foramen bursae omentalis - Cet orifice, visible après effondrement du petit omentum, a une orientation selon la photo n°12, oblique en avant , en haut et à droite. - En arrière, il répond par l’intermédiaire du péritoine pariétal au tronc cœliaque que l’on distingue assez bien. - Il est délimité en haut et à gauche par l’artère gastrique gauche (ex coronaire stomachique), branche du tronc cœliaque concave vers le bas qui gagne la face postérieure de la petite courbure gastrique. - Il est également délimité en bas et à droite par la faux de l’artère hépatique commune , branche du tronc cœliaque et également délimité par le péritoine recouvrant cette artère qui se continue avec le péritoine de l’arrière cavité proprement dite. 24
