Complications de l`oesophagectomie - Chirurgie

SOMMAIRE
CLASSIFICATION – INCIDENCES – MORTALITES
M. CHIRICA
PREVENTION DES COMPLICATIONS CHIRURGICALES
C.MARIETTE
FISTULES ANASTOMOTIQUES
1. PRESENTATIONS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES – TRAITEMENTS
R. FLAMEIN
2. TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES INTERVENTIONNELS
X. DRAY
COMPLICATIONS MEDICALES : PREVENTION – TRAITEMENT
F.FIEUX
COMPLICATIONS TARDIVES : PHYSIOPATHOLOGIE- TRAITEMENT
JM. COLLARD
COMPLICATIONS DE L’OESOPHAGECTOMIE :
CLASSIFICATIONS, INCIDENCE, MORTALITE.
M. CHIRICA
(Paris)
L’oesophagectomie est le principal traitement curatif des cancers de l’œsophage. Les taux élevées de
mortalité et morbidité rapportées dans la littérature font de l’oesophagectomie une des interventions les
plus risquées en chirurgie digestive. Malgré les progrès techniques et de la prise en charge anesthésique et
d’une meilleure sélection des malades, la mortalité reste élevée ( 8-23%), a cause d’une morbidité
postopératoire importante (30-60%). De plus, la survenue d’une complication postopératoire après
oesophagectomie pour cancer est un facteur de risque indépendant de récidive tumorale précoce et de
décès lie au cancer.
En fonction du moment de survenue après l’oesophagectomie, les complications sont précoces, liées au
geste opératoire, ou tardives liées aux modifications physiopathologiques globales induites dans
l’organisme par l’absence de l’œsophage.
1. Complications précoces.
Les complications postopératoires précoces et leur gravité dépendent du terrain du malade, du type
d’opération réalisée, de l’étendue de l’exérèse chirurgicale et du volume du centre. Elles mettent en jeu le
pronostic vital et peuvent se diviser schématiquement en complication chirurgicales et complications
médicales (cardio-pulmonaires).
Complications chirurgicales.
Fistule anastomotique. La fistule anastomotique est la complication la plus redouté en chirurgie
oesophagienne car, le traitement est difficile et la mortalité importante. Une classification facilement
applicable des fistules anastomotiques après oesophagectomie a été rapporté par Lerut et coll. (Tableau 1)
Plusieurs facteurs ont été incriminées dans la survenue de cette complication. L’absence de séreuse au
niveau de l’œsophage et la disposition longitudinale des fibres musculaires sont des facteurs intrinsèques
qui augmentent le risque de fistule. Les antécédents de diabète, de maladies cardio-vasculaires, de
pathologies pulmonaires, la corticothérapie a long cours ou la présence d’une malnutrition ont été
identifiées comme facteurs de risque. Le risque de fistule est augmenté en cas de localisation cervicale de
l’anastomose ( 5-20%) par rapport a la localisation intra thoraciques (2-10%) a cause d’une tension plus
importante et une vascularisation de moins bonne qualité des tissus (plastie et pédicule vasculaire plus
longues) auxquels s’associe un certain degré de compression de la plastie dans le défilé cervico-thoracique.
La de mortalité des fistules cervicale reste nettement inférieur a celui des fistules intra-thoraciques (10% vs.
35%). Le risque de fistule anastomotique est plus important après gastroplastie qu’après coloplastie. Enfin
l’expérience du chirurgien semble avoir un rôle important dans la survenue de fistule.
La prévention des fistules repose sur plusieurs détails techniques. Qu’elle soit manuelle ou mécanique,
l’anastomose oesophagienne doit prendre la totalité de la paroi oesophagienne, en tenant compte de la
rétraction de la muqueuse. Alors qu’il n’existe pas de différence en terme de fistule entre les anastomoses
manuelles ou mécaniques circulaires, plusieurs travaux récents montrent une diminution du taux de fistule
cervicale en utilisant une technique d’anastomose latéro-latérale semi- mécanique. Afin de limiter les
phénomènes de compression sur la plastie au niveau du défilé cervico- thoracique il a été recommande de
réséquer le ligament sternoclaviculaire ou du manubrium sternal (en cas de voie retrosternale). Le pré-
conditionement ischémique de la plastie gastrique par ligature de l’artère coronaire stomachique 5 à 10
jours avant l’oesophagectomie semble diminuer le taux fistule anastomotique, de morbidité, et la mortalité
après oesophagectomie.
Nécrose du conduit. La nécrose du conduit utilisé pour la reconstruction digestive après oesophagectomie
est un événement dramatique grevée d’une mortalité importante. Dans la littérature le taux de nécrose du
conduit semble plus importante après coloplastie (4-16%) qu’après gastroplastie (1-2%). Les facteurs de
risque sont ceux de la fistule auxquels s’ajoutent des facteurs de risque spécifiques comme les difficultés
technique lors des coloplasties ou l’utilisation des plasties gastriques étroites.
Hémorragie. La survenue d’une hémorragie postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale est une
complication rare (3-5%) qui peut être prévenue par une technique opératoire méticuleuse. Les sources de
l’hémorragie peuvent être des lésions inaperçues de la rate, de la veine azygos, des veines
diaphragmatiques, du grand épiploon. Les lésions par traction du cœur et du péricarde peuvent provoquer
une tamponnade.
Chylothorax. L’incidence du chylothorax après oesophagectomie est de 1-5%. L’incidence du chylothorax
est moindre après oesophagectomie transhiatale qu’après oesophagectomie transthoracique. La
prévention repose sur la ligature en masse ou sélective du canal thoracique lors de la chirurgie
oesophagienne. La fuite prolongé de chyle riche en lipides, protides et électrolytes, expose a des
insuffisances nutritionnelles et immunitaires sévères, potentiellement mortelles. Ainsi la mortalité des
chylothorax prolongées traités de façon conservative est de 50-82%.
Paralysie recurentielle (PR)., Une PR est constaté chez 3,6% à 22% des patients Apres oesophagectomie.
L’incidence est augmenté après esophagectomie transhiatale et abord cervical. La survenue d’une PR
augmente le risque de pneumopathie d’inhalation et diminue la qualité de vie des patients.
Troubles de vidange gastrique. L’incidence est de 10% concerne principalement les malades ayant eu une
oesophagectomie transthoracique. La prévention repose sur la réalisation d’une pylorolastie et la
prescription systématique d’un prokinetique (Erythromicine).
Plaies trachéales. L’incidence des plaies opératoires de l’arbre tracheo-bronchique par arrachement de la
membraneuse trachéale est de 1 à 2%. La prévention repose sur une dissection prudente par voie
thoracique en cas de doute sur un envahissement des voies respiratoires lors de la bronchoscopie
préopératoire.
Hernies diaphragmatiques. L’incidence est de 0,4% à 6% et le principal facteur étiologique est
l’élargissement trop important de l’orifice hiatal lors de l’oesophagectomie. La prevention repose sur le
calibrage de l’orifice hiatal après l’ascension de la plastie, l’ouverture antérieure plutôt que latérale de
l’orifice hiatal, la fixation de la plastie au piliers et l’omentectomie.
Complications médicales.
Complications cardiovasculaires. La principale complication cardiovasculaire après oesophagectomie est la
fibrillation atriale (AC/FA) avec une incidence de 22%. Les facteurs favorisants d’AC/FA sont l’age avancée,
les antécédents cardio-pulmonaires et les pertes sanguines opératoires. La survenue d’une AC/FA après
oesophagectomie augmente le risques de complications pulmonaires, de fistule anastomotique, de sepsis
sévère et la mortalité.
Complications pulmonaires. L’incidence des complications pulmonaires après oesophagectomie est de
l’ordre de 20 à 30%. Elles incluent les atelectasies, les épanchements pleuraux, les pneumothorax, les
pneumopathies et les insuffisances respiratoires (SDRA). Les pneumopathies sont la principale cause de
mortalité après oesophagectomie. La prévention repose sur la sélection des patients lors du bilan
préopératoire, le sevrage tabagique préopératoire prolongé et une analgésie postopératoire efficace.
Complications tardives
Il s’agit de complications survenues a distance du geste chirurgical, qui mettent rarement en jeu le
pronostic vital mais diminuent significativement la qualité de vie des malades.
Sténoses anastomotiques. L’incidence des sténoses anastomotiques bénignes après oesophagectomie est
de 26% à 42%. La plupart des stenoses sont diagnostiquées dans les 2 premières mois après
oesophagectomie et l’apparition d’une sténose tardive doit faire craindre une récidive tumorale. Les
principaux facteurs de risques de sténose sont une fistule anastomotique, un reflux acide dans la plastie, un
taux bas d’albumine, une anastomose circulaire mécanique, des antécédents de maladies cardiovasculaire
ou une radiochimiotherapie neoadjuvante. Le risque de sténose anastomotique cervicale est plus important
après gastroplastie qu’après coloplastie. La confection des anastomoses latéro-latérales semi-mécaniques
et l’utilisation a long cours des inhibiteurs de pompe a protons ont été proposées pour diminuer le risque
de sténose après oesophagectomie.
Troubles digestives diverses . Un syndrome de dumping précoce ou tardif été rapporté chez 10 à 50% des
patients après oesophagectomie. Ça survenue est liée a la diminution de la fonction de réservoir de
l’estomac ainsi qu’aux troubles de vidange gastrique a cause de la dénervation vagale. Une diarrhée
chronique est présente chez 20 à 50% des patients. La réalisation d’une oesophagectomie avec preservation
vagale a été proposé pour diminuer l’incidence de ces troubles. Un reflux acide ou bilieux symptomatique
est rencontré chez deux tiers des patients après esophagectomie. L’incidence d’esophagite de reflux sur
l’esophage restant est de 38 à 72%. La confection d’une anastomose cervicale plutôt que intra thoracique
diminue l’incidence du reflux symptomatique et l’apparition des lésions de metaplasie muqueuse dans le
temps.
Conclusion.
En conclusion, l’esophagectomie est une intervention a haut risque grevée d’une morbidité importante
source d’une mortalité non négligeable. L’amélioration du pronostic immédiat de l’oesophagectomie
repose sur une sélection soigneuse des patients, une technique chirurgicale minutieuse et une surveillance
postopératoire rapproché afin de dépister et de traiter de façon précoce toute complication.
Mise au point
Complications après œsophagectomie :
mécanisme, détection, traitement et prévention
C. Mariette, J.P. Triboulet
Service de Chirurgie Digestive et Générale, Hôpital C. Huriez, CHRU – Lille.
e-mail : [email protected]
Correspondance : C. Mariette, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital C. Huriez,
CHRU, F 59037 Lille Cedex.
Résumé / Abstract
Complications après œsophagectomie : mécanisme, détection, traitement et prévention
C. Mariette, J.P. Triboulet
La chirurgie de l’œsophage s’accompagne d’une morbidité et de complications
potentiellement sérieuses, dont l’incidence et la gravité peuvent être diminuées par la
prévention, la détection précoce et un traitement adapté. Les fistules anastomotiques,
nécroses de plastie et complications pulmonaires sont les complications les plus graves. La
prise en charge des complications après oesophagectomie est présentée ici.
Mots-clés : Œsophage. Prophylaxie. Traitement. Complications. Fistule anastomotique.
Chylothorax.
Complications following œsophagectomy: mechanism, detection, treatment and prevention
C. Mariette, J.P. Triboulet
Œsophageal surgery remains a relatively morbid operation with potentially devastating
complications that can be minimized by prevention, early recognition, and appropriate
management. Anastomotic leak, conduit necrosis, and pulmonary failure are the most
serious complications. The management of complications following oesophagectomy is
reviewed in the following section.
Key words: Œsophagus. Surgery. Complications. Anastomotic leak. Conduit necrosis.
Pulmonary failure. Chylothorax. Œsophageal stricture.
Introduction
Malgré les progrès de la radiothérapie
et de la chimiothérapie, la chirurgie est
le principal traitement du cancer de
l’œsophage. La résection de l’œsophage
peut se faire par différentes approches,
toutes incluant une voie d’abord abdominale associée à un abord thoracique
et/ou cervical. La reconstruction digestive se fait le plus souvent en utilisant
l’estomac, mais occasionnellement le
côlon ou le jéjunum sont utilisés, avec
une anastomose réalisée dans le cou ou
le thorax. La voie d’abord chirurgicale
est habituellement déterminée par la localisation de la lésion et l’expérience
du chirurgien, sachant que les voies
transhiatale et transthoracique ont chacune leurs défenseurs, sans supériorité
démontrée de l’une sur l’autre, à ce jour
[1]. Quelle que soit la voie d’abord,
l’œsophagectomie reste une chirurgie à
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
haut risque avec une mortalité non négligeable et une morbidité importante,
même si elles ont tendance à diminuer
[2].
Le but de notre travail est une mise
au point sur le mécanisme, la détection, le traitement et la prévention des
complications après œsophagectomie.
Généralités
Les complications péri-opératoires de
l’œsophagectomie dépendent du type
d’intervention réalisée et de l’étendue
de l’exérèse chirurgicale. Elles se subdivisent schématiquement en deux
groupes : les complications techniques
et celles associées à des troubles cardiopulmonaires. En terme de sévérité, les
complications peuvent aller de l’infection de paroi, mineure, traitée par des
soins locaux et des antibiotiques, à la
médiastinite et au sepsis, nécessitant
une réintervention et associés à un taux
de mortalité élevé.
Comme avant chaque procédure chirurgicale complexe, les patients doivent
être évalués en fonction du terrain et
des facteurs de risque dans le but de
réduire le taux de complications
postopératoires. La connaissance des
complications potentielles spécifiques
est indispensable pour la détection
précoce et le traitement adapté de ces
complications quand elles surviennent.
Complications chirurgicales
spécifiques
Fistule anastomotique
• Mécanisme
La fistule anastomotique est une des
complications postopératoires la plus
menaçante car grevée d’une mortalité
élevée. L’incidence (de 3 % à 30 %) et
la gravité de cette complication sont très
variable selon l’intervention, l’expérience du chirurgien et l’importance de la
désunion. Des facteurs influencent la
survenue de la fistule, incluant l’absence
de séreuse au entourant l’œsophage,
l’orientation longitudinale des fibres
musculaires, la dénutrition, la tension sur l’anastomose, aggravée par
la gastroparésie, la qualité de la vascularisation artérielle et veineuse de la
plastie, la technique et la localisation de
l’anastomose et l’expérience du chirurgien [3]. La localisation de l’anastomose
affecte en elle-même la tension sur celle-ci et la qualité de la vascularisation de
la plastie par compression extrinsèque
au niveau du défilé cervico-thoracique
[4]. Les œsophagectomies transhiatales
par deux voies ou les œsophagectomies
par trois voies sont donc plus à risque
de fistule que les anastomoses intrathoraciques [5]. De plus, chaque fistule
n’a pas la même gravité. Ainsi, une petite fistule anastomotique, sans nécrose
de plastie, ou une fistule sur anastomose
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cervicale ont une gravité moindre et
sont plus simples à traiter. Il apparaît
également dans la littérature qu’une
anastomose réalisée avec minutie par
un chirurgien expérimenté est moins
à risque de complications [6]. Il n’existe pas de différence prouvée en terme
de fistule entre les anastomoses manuelles et mécaniques circulaires [7],
mais des travaux récents font état de
taux de fistules moindres pour les
anastomoses cervicales latéro-latérales
semi-mécaniques [8, 9].
• Détection
La détection précoce de la fistule est la
pierre angulaire du succès thérapeutique. Après exérèse œsophagienne, les
patients ont une aspiration nasogastrique
pendant 5 à 7 jours en postopératoire.
Une opacification aux hydrosolubles est
ensuite réalisée avant la reprise de l’alimentation orale ou plus précocement
devant tout symptôme non expliqué. Le
drainage est enlevé à J8 ou J9, en l’absence de symptômes de modifications
du liquide de drainage ou d’épanchement pleural. La plupart des fistules
anastomotiques surviennent dans les
10 jours postopératoires. Cependant
une opacification normale n’élimine en
aucun cas une petite fistule. L’endoscopie doit être proposée en cas de doute
voire, pour certains, de première intention. La présentation clinique des
patients qui présentent une fistule anastomotique varie de l’absence de symptôme
au choc toxi-infectieux avec décès [10,
11]. La fistule intrathoracique présente
une gravité particulière du fait d’une
pression intrapleurale négative qui facilite la diffusion de l’infection dans le
thorax avec un risque élevé de médiastinite sévère.
• Traitement
Chez les patients asymptomatiques avec
une fistule extériorisée par le système de
drainage, un traitement médical peut
être proposé.
Pour les patients avec anastomose cervicale et présentant des signes de fistule
(fièvre, hyperleucocyose, tachycardie,
cellulite, abcès de paroi), une reprise
doit être proposée dans le but de vérifier
la vitalité de la plastie et de drainer la
fistule. En cas de fistule simple, le
drainage, la diète et les soins locaux permettent la cicatrisation de la fistule en
quelques semaines. Le mauvais drainage
d’une fistule cervicale peut se traduire
Mise au point
par une médiastinite, un sepsis ou une
ostéomyélite cervicale.
Une fistule intrathoracique a minima
peut être traitée par drainage percutané
ou reprise chirurgicale avec débridement, lavage, suture et drainage. En cas
de présentation clinique plus sévère
(fièvre, hypotension, tachycardie, dyspnée, hyperleucocytose, état de choc),
une réanimation avec réintervention
doit être proposée en urgence. Dans
cette situation, la fistule anastomotique
est fréquemment associée à une nécrose
de plastie. Lors de la réexploration par
thoracotomie, après débridement et
évacuation des liquides infectés, une
inspection prudente de l’anastomose et
de la plastie est réalisée de façon à faire
le bilan lésionnel, sans blesser l’arcade
vasculaire. La fistule peut se situer sur
l’anastomose ou la ligne d’agrafes gastrique. Si la fistule survient en zone
viable et peut être suturée, il est raisonnable chez un patient stable de proposer
une fermeture du défect, renforcée par
des tissus sains, avec un drainage large
et approprié. Des alternatives peuvent
être proposées, telles que :
– le positionnement d’un drain de Kehr
dans l’orifice fistuleux et la fermeture du
défect autour ;
– en cas de défect large une mise à la
peau des segments digestifs en ascencionnant l’ensemble au niveau cervical ;
– un agrafage ou une suture des segments digestifs désunis en proximal et
en distal.
L’obturation des fistules intra-thoraciques par prothèses couvertes autoexpansibles extractibles, après contrôle
du syndrome septique, semble réduire
la morbidité liée à la fistule et est une
alternative intéressante dans la stratégie
thérapeutique [12, 13]. Ces options thérapeutiques sont choisies pour prémunir la zone réparée du contact des liquides salivaire, gastrique et biliaire qui
peuvent être à l’origine d’une récidive
de la déhiscence. Chez un patient instable, ou en cas de nécrose étendue de la
plastie, la réalisation d’une œsophagostomie longue avec ablation de la portion
gastrique nécrosée par laparotomie accompagnée d’une gastrostomie de décharge et d’une jéjunostomie d’alimentation sont indiquées. Une intervention
à distance permet le rétablissement de
la continuité digestive. Cette approche
est également à envisager en cas de nécrose peu étendue mais avec désunion
anastomotique large, occupant une hémicirconférence ou plus.
Une réintervention précoce, bien
que parfois difficilement acceptable à la
fois par le patient et par le chirurgien,
est le garant de suites opératoires plus
simples, d’un séjour hospitalier plus
court et probablement d’une meilleure
survie.
• Prévention
L’anastomose œsogastrique, quelle soit
manuelle ou mécanique, doit prendre
la totalité de la paroi œsophagienne en
tenant compte de la rétraction de la
muqueuse œsophagienne [4]. Pour les
anastomoses cervicales, certains auteurs
préconisent la résection du ligament ou
de l’articulation sterno-claviculaire du
même côté afin de limiter les phénomènes de compression extrinsèque de la
plastie [14, 15]. La réalisation des anastomoses cervicales en latéro-latéral de
façon semi-mécanique est recommandée [8, 9]. Enfin, dans notre expérience,
sont réalisés systématiquement : 1) un
point en X de fils résorbable à la jonction des lignes d’agrafes sur la plastie
gastrique ; 2) la pose d’une sonde de jéjunostomie en cas de dénutrition ou
d’anastomose cervicale ; 3) le contrôle
de l’étanchéité de l’anastomose œsogastrique par test au bleu et ; 4) la
suspension de l’anastomose à la plèvre
médiastinale.
Sténose anastomotique
• Mécanisme
L’incidence des sténoses anastomotiques varie de 1 % à 50 %, du fait de
l’absence de définition standardisée
[16]. La sténose anastomotique cicatricielle survient dans les mois suivants
l’œsophagectomie. Elle est fréquente
dans les suites d’une intervention
compliquée de fistule. Les facteurs de
risque des fistules peuvent donc être
appliqués aux sténoses. Un taux d’albumine bas en préopératoire et des pertes
sanguines élevées favorisent également
la survenue d’une sténose [16]. Les
anastomoses mécaniques circulaires
sont plus pourvoyeuses de sténoses que
les anastomoses manuelles [7, 17]. La
recherche d’une récidive locale doit être
systématique, d’autant que l’intervalle
entre la chirurgie et la récidive de la
dysphagie est long, associant endoscopie avec biopsies, tomodensitométrie
thoracique et éventuellement écho-
Complications après œsophagectomie : mécanisme, détection, traitement et prévention
endoscopie. En l’absence de récidive,
les sténoses tardives sont généralement
secondaires à un reflux de la plastie gastrique et ce d’autant que l’anastomose
est plus distale sur l’œsophage [16].
présentations atypiques sous forme de
désorientation temporo-spatiale ou de
Syndrome de Détresse Respiratoire
Aiguë (SDRA). Un diagnostic et une
prise en charge précoces sont indispensables pour enrayer la morbi-mortalité.
• Détection
Les blocages alimentaires évoluant
vers la dysphagie sont le premier signe
de sténose anastomotique. Elle est
confirmée par le transit baryté et l’endoscopie.
• Traitement
Les patients porteurs d’une sténose
anastomotique cicatricielle doivent
avoir une dilatation de première intention. Il a été montré que le diamètre
anastomotique augmentait de taille
spontanément avec le temps après la
première année [17]. En cas de sténose
sévère nécessitant au moins 3 dilatations, une prothèse plastique extractible,
une plastie anastomotique d’élargissement ou une réfection de l’anastomose
après résection de la zone cicatricielle
doivent être discutées. La pose d’une
prothèse à l’étage cervical est à éviter du
fait du risque de gêne pharyngée, de
troubles de la déglutition ou de perforation trachéale.
• Prévention
La réalisation d’une anastomose sans
tension avec une plastie bien vascularisée aide à prévenir la survenue d’une
sténose anastomotique. Les anastomoses latéro-latérales semi-mécaniques
entraînent moins de sténoses [9, 18]. La
prescription d’inhibiteurs de la pompe
à protons au long cours permet de limiter les sténoses liées à l’exposition au
reflux acide [19].
Nécrose de plastie
• Mécanisme
L’incidence de la nécrose de plastie gastrique est de l’ordre de 1 % alors qu’elle
est de 16 % après plastie colique [20].
Les facteurs de risque sont ceux de la
fistule auxquels s’ajoutent les torsions
de plastie, les insuffisances vasculaires
intrinsèques par arthérosclérose et les
erreurs techniques.
• Détection
La symptomatologie précoce est souvent pauvre mais évolue rapidement
vers un tableau très bruyant de choc
septique. Il convient de se méfier des
• Traitement
Une réintervention chirurgicale s’impose dans tous les cas, permettant selon
l’étendue de la nécrose et la gravité du
tableau clinique une réanastomose
après avivement des berges ou à l’opposé une exérèse complète de la plastie
avec œsophagostomie cervicale, débridement et drainage extensifs. En cas de
nécrose incomplète, le démontage avec
réintroduction de la plastie dans l’abdomen permet de ne pas avoir à réaborder
le thorax dans la perspective de faciliter
la reconstruction digestive ultérieure.
Une gastrotomie de décharge et une
jéjunostomie d’alimentation sont alors
réalisées.
• Prévention
Une technique opératoire méticuleuse
associée à une limitation des épisodes
hypotensifs en per- et post-opératoire
permet de minimiser le risque de nécrose.
Dans notre expérience, les patients présentant une comorbidité vasculaire très
symptomatique ne sont pas candidats à
une chirurgie d’exérèse œsophagienne
de première intention.
Hémorragie
C. Mariette, J.P. Triboulet
• Détection
Le diagnostic d’un saignement postopératoire est habituellement retardé de 12 à 24 heures. Les patients
après œsophagectomie nécessitent un
remplissage et présentent une suffusion hémorragique en rapport avec
l’étendue des zones de dissection pouvant
masquer l’hémorragie. Une tachycardie
ou une chute de la diurèse sont généralement les premiers signes.
• Traitement
Avant la réintervention, les patients
doivent être réanimés avec transfusion
de culots globulaires et correction des
troubles de coagulation. Le compartiment à réexplorer est en général évident,
mais le patient et sa famille doivent être
prévenu que l’exploration peut concerner l’ensemble des champs opératoires.
Une attention particulière doit être
portée à la préservation de l’intégrité de
l’arcade vasculaire de la plastie. Le
traitement est adapté au siège et à l’étiologie du saignement.
• Prévention
Tout saignement peropératoire peut
être prévenu et identifié par une technique opératoire méticuleuse et la vérification systématique de tous les sites
potentiels, avant fermeture. Une double
ligature de la crosse de la veine azygos
et des gros vaisseaux est préconisée. La
mise en place d’un champ abdominal
humide en arrière de la rate permet de
limiter sa traction et les risques de
décapsulation.
• Mécanisme
Chylothorax
L’incidence des saignements postopératoires nécessitant une reprise chirurgicale est de 3 à 5 % [10, 11]. La source
de l’hémorragie est variée, correspondant à des lésions non vues ou mal
contrôlées de la rate, de la veine azygos,
des vaisseaux intercostaux, du grand
épiploon, des vaisseaux coronaires stomachiques ou du parenchyme pulmonaire. Les lésions par traction du cœur
et du péricarde peuvent provoquer une
tamponnade [21]. Une autre cause de
saignement peropératoire peut être les
plaies des veines diaphragmatiques lors
de la mobilisation du foie gauche, pouvant s’étendre à la veine cave. Chez les
patients avec une cirrhose non connue,
les varices œsophagiennes peuvent être
à l’origine d’hémorragie.
• Mécanisme
L’incidence du chylothorax est de 1 à
5 % [10, 19, 22]. La fistule chyleuse par
plaie ou section du canal thoracique est
une complication qui peut survenir dans
tout type d’œsophagectomie. Le canal
thoracique est au contact de l’œsophage,
de l’aorte et des corps vertébraux, raisons pour lesquelles il peut être blessé
lors de la dissection. Une fuite de chyle
persistante, de par sa richesse en électrolytes, lipides, protéines et lymphocytes,
expose à des insuffisances nutritionnelles et immunitaires potentiellement
mortelles [23].
• Détection
Il est diagnostiqué par la présence dans
le liquide pleural, mais parfois dans le
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
liquide abdominal, d’un fluide d’aspect
laiteux, riche en chylomicrons et en
lymphocytes. Le chylothorax est identifié par inspection du liquide de drainage ou par la présence d’un épanchement pleural sur la radiographie
thoracique. Le débit de la fuite chyleuse
ainsi que le taux de chylomicrons sont
majorés par l’alimentation. Le chylothorax doit être suspecté en cas d’un débit
élevé dans le système de drainage après
J4 ou quand l’épanchement pleural se
majore dans la semaine postopératoire.
La lymphoscintigraphie bipédieuse peut
aider au diagnostic du siège lésionnel.
• Traitement
Près de la moitié des fuites chyleuses
peut être traitée de façon conservatrice
par diète et alimentation parentérale en
triglycérides à chaînes moyennes. L’octréotide et les sympathomimétiques ont
montré une efficacité dans cette indication [23, 24]. Une embolisation du canal
thoracique par radiologie interventionnelle a également été rapportée comme
efficace [23]. Cependant, le résultat de
ce traitement conservateur est incertain
et prolonge nettement la durée d’hospitalisation. En cas de non réponse
spectaculaire (débit inférieur à 10 ml/
kg/j) au traitement médical dans les 48
à 72 heures, une réintervention chirurgicale doit être proposée rapidement
par thoracotomie droite, avec identification du site de la fuite chyleuse, au
mieux aidée par l’absorption de crème
et éventuellement de bleu de méthylène
en préopératoire, et ligature en masse
du canal thoracique.
• Prévention
Le rôle prophylactique de la ligature du
canal thoracique dans la réduction du
risque de chylothorax est incertain, mais
nous, comme d’autres, recommandons
cette tactique opératoire. Une ligature
préventive en masse, incluant tous les
tissus cellulo-ganglionnaires situés entre
la plèvre médiastinale, le rachis et l’aorte
est préconisée afin d’éviter une plaie du
canal principal tout en obturant les
éventuelles collatérales [25].
Complications pleurales
• Mécanisme
Leur incidence varie de 10 % à 50 %.
Les épanchements pleuraux gazeux ou
liquidiens résultent le plus souvent
d’une brèche dans la plèvre controlaté-
Mise au point
rale. Il convient d’éliminer en premier
lieu une hémorragie, un chylothorax,
une fuite anastomotique, une maladie
métastatique ou une plaie des voies respiratoires.
• Détection
La surveillance des effluents dans le liquide de drainage ou du bullage dans la
valise d’aspiration et la réalisation quotidienne d’une radiographie pulmonaire
permettent le dépistage précoce de ces
épanchements.
• Traitement
Leur traitement va de l’abstention au
talquage ou la décortication pleurale en
passant par le drainage percutané en
fonction de la cause, du volume et du
retentissement de l’épanchement.
• Prévention
Un drainage systématique de la cavité
thoracique après thoracotomie par un
drain antérieur et un drain postérieur
permet d’éviter un épanchement symptomatique. Une surveillance attentive
postopératoire clinique et radiologique
est nécessaire.
Traumatisme du nerf laryngé
recurrent
• Mécanisme
La paralysie récurrentielle est une
complication sévère dans la mesure où
elle est responsable d’une dysphonie et
de troubles de la déglutition potentiels.
Son incidence est de 10 à 20 % chez les
patients ayant eu une oesophagectomie
avec abord cervical [10, 26]. Elle est majorée en cas de triple curage [27]. Le
mécanisme le plus fréquent est une
contusion ou une section du nerf récurrent lors de la dissection cervicale ou
encore une diffusion du courant électrique monopolaire à son contact.
• Détection
Le diagnostic est facilement posé de
façon indirecte par opacification dynamique de la déglutition ou directe par
laryngoscopie. L’intubation périopératoire entraîne un œdème des cordes
vocales, pouvant masquer une authentique lésion récurrentielle pendant
quelques jours.
• Traitement
À la phase précoce des aérosols de corticoïdes suivis d’une rééducation vocale
sont proposés. Un traitement de la
corde vocale paralysée est proposé par
médialisation temporaire avec un gel
(Gelfoam®) afin de laisser une chance
au nerf récurrent de cicatriser. En cas
d’échec, une médialisation permanente
par prothèse siliconée est proposée.
• Prévention
Lors de la thoracotomie une dissection appuyée à l’aveugle de l’espace
sous clavier droit est à éviter et la dissection du défilé thoracique doit se
faire au contact de l’œsophage. Lors
de l’abord cervical, sont à éviter toute
traction forcée, une dissection poussée
à l’aveugle du compartiment récurrentiel ou l’usage de l’électrocoagulation
monopolaire.
Plaie trachéobronchique
• Mécanisme
Les plaies peropératoires de l’arbre respiratoire au cours de l’oesophagectomie
sont rares, avec une incidence de 1 à 2 %
[28]. Les traumatismes de la membrane
trachéale postérieure ont été décrits fréquemment après dissection transhiatale
à l’aveugle, plus rarement lors d’une
voie ouverte, soit de façon directe lors
de la dissection d’une volumineuse
tumeur soit sur chute d’escarre de coagulation. Des plaies liées à l’intubation
trachéale, en particulier en cas d’utilisation de sonde d’intubation à double
lumière, ont également été rapportées.
• Détection
Une fuite aérique abondante en peropératoire, une anomalie des pressions
et des volumes ventilatoires ou un bullage majeur persistant en postopératoire
doivent faire réaliser une trachéobronchoscopie. En postopératoire, une
fistule entre la plastie et l’arbre trachéobronchique peut être révélatrice. À distance, un abcès pulmonaire ou une
pneumopathie récidivante doivent faire
évoquer le diagnostic.
• Traitement
Par thoracotomie ou sternotomie, il
convient de pousser la sonde d’intubation
au delà de la plaie trachéo-bronchique, et
de réaliser une suture directe de celleci. Une interposition par un organe de
voisinage est recommandée, la plastie
gastrique jouant idéalement ce rôle. En
cas de défect important, un lambeau de
Complications après œsophagectomie : mécanisme, détection, traitement et prévention
C. Mariette, J.P. Triboulet
plèvre ou de péricarde, voire un lambeau musculaire pédiculé pectoral ou
intercostal ou l’utilisation de matériel prothétique sont alors à envisager.
En cas de fistulisation avec la plastie,
l’endoprothèse trachéale, si elle est
techniquement possible, est une alternative à la réintervention qui nécessite
alors sutures et interposition de tissu
sain entre les structures digestives et
respiratoires. Dans les suites de ces
réparations, la ventilation doit être la
plus courte possible et se faire à basse
pression.
compagne alors d’une mortalité
élevée.
L’intervention chirurgicale, réalisée
en urgence en cas de symptomatologie
aiguë, consiste par laparotomie en la réduction des organes herniés associée à
la réparation hiatale. Une thoracotomie
peut être nécessaire devant des adhérences intrathoraciques importantes
[35, 36]. La résection des organes nécrosés s’impose. Le drainage thoracique
aspiratif homolatéral est quasi systématique.
• Prévention
Une bronchoscopie préopératoire doit
être demandée pour les tumeurs suscarènaires de l’œsophage à la recherche
d’un envahissement trachéal. Une
dissection prudente directe par voie
thoracique avec vérification peropératoire de l’absence de fuites aériques sont
les meilleurs garants dans la prévention
de cette complication potentiellement
grave et difficile à traiter. La réalisation
d’une bronchoscopie en postopératoire
peut être utile [29].
Troubles de la vidange gastrique
• Mécanisme
Jusqu’à 10 % des patients vont développer des troubles de la vidange gastrique
après œsophagectomie, secondaires
à la vagotomie et aux modifications
anatomiques. Après intervention de
Lewis-Santy, les patients semblent plus
sujets à des troubles de la vidange secondaire à une longueur excessive de la
plastie en sus-diaphragmatique [14].
• Détection
Ils sont diagnostiqués par la survenue
de vomissements itératifs après ablation de la sonde naso-gastrique vers
J5, nécessitant le repositionnement
d’une aspiration gastrique ou d’une distension de la plastie sur la radiographie
pulmonaire de face.
• Prévention
La réalisation systématique d’une pyloromyotomie ou d’une pyloroclasie
permet de limiter la survenue de cette
complication potentiellement grave et
invalidante après oesophagectomie [30,
31]. Une consultation de diététique,
systématique dans notre expérience,
permet au patient d’appréhender au
mieux les règles hygiéno-diététiques à
suivre après oesophagectomie. Par
ailleurs une prescription systématique
en postopératoire immédiat d’un agent
prokinétique (Erythromycine®) et d’un
antisecrétoire (inhibiteur de la pompe à
protons) permettent de prévenir les
troubles de la vidange gastrique et les
complications ou symptômes liés au reflux après oesophagectomie [32, 33].
Hernie diaphragmatique
• Mécanisme
L’incidence des hernies diaphragmatiques après oesophagectomie est de
0,4 à 6 %, selon la qualité du suivi.
L’élargissement trop important de l’orifice hiatal dans les oesophagectomies
transhiatales, mais aussi transthoraciques,
est le principal facteur étiogénique. Les
viscères herniés sont le plus souvent le
colon transverse et l’intestin grêle [34].
• Détection
Les symptômes possibles sont la
dyspnée, la douleur thoracique ou
épigastrique, l’occlusion intestinale
aiguë, la toux, les nausées, les vomissements, la dysphagie, les régurgitations,
le méléna, la fièvre ou encore l’impossibilité de descendre une sonde
naso-gastrique. Aucun des signes n’est
spécifique et la hernie diaphragmatique
peut rester asymptomatique. La radiographie thoracique de face peut
montrer une opacité de l’hémi-champs
pulmonaire, droit le plus souvent, avec
niveau hydroaérique. La tomodensitométrie confirme le diagnostic et précise
l’organe hernié et d’éventuels signes de
souffrance digestive [35, 36].
• Traitement
Une aspiration digestive prolongée
associée à une verticalisation et une
mobilisation précoce sont nécessaires.
La prescription d’un agent prokinétique
comme l’Erythromycine®, en association avec un antisecrétoire tel un
inhibiteur de la pompe à protons, est
recommandée.
• Prévention
Les moyens de prévention proposés
sont : 1) l’omentectomie, qui serait efficace pour diminuer la mobilité colique ; 2) l’ouverture antérieure plutôt
que latérale de l’orifice hiatal, le cœur
et le médiastin réalisant une barrière
naturelle à la migration ; 3) le calibrage de l’orifice hiatal après l’ascension de
la plastie afin que l’orifice n’admette
plus que 3 travers de doigt et ; 4) la
fixation du segment digestif monté en
intrathoracique aux piliers du diaphragme
[35, 36].
Complications cardiovasculaires
• Mécanisme
Les patients atteints de cancer de
l’œsophage sont le plus souvent âgés,
dénutris et présentent fréquemment
une intoxication alcoolo-tabagique. De
ce fait, ils ont souvent plusieurs comorbidités qui compliquent la prise en
charge postopératoire et la réhabilitation après cette chirurgie lourde.
L’incidence des complications cardiovasculaires est de l’ordre de 5 à 10 %
après oesophagectomie [22, 37]. Elles
sont représentées essentiellement par les
infarctus du myocarde, les arythmies, les
insuffisances cardiaques, les thromboses
veineuses profondes et les embolies pulmonaires. La complication la plus
fréquente est la fibrillation auriculaire,
qui survient fréquemment dans la
période périopératoire en chirurgie
thoracique et est traitée par restauration
d’un rythme sinusal.
• Traitement
Une simple surveillance apparaît
consensuelle dans la littérature pour
les hernies diaphragmatiques asymptomatiques, d’autant que le patient
est âgé et/ou fragile. Il faut cependant garder à l’esprit la possibilité de
nécrose des viscères herniés qui s’ac-
• Détection
Un monitoring précis, fiable et attentif
per- et post-opératoire, associé à un
examen clinique quotidien, permettent
le diagnostic et la prise en charge précoces de ces complications. La pose
d’un cathéter artériel pulmonaire de
J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005
Mise au point
Points essentiels
Conclusion
• La chirurgie de l’œsophage peut s’accompagner de complications potentiellement mortelles.
• Les complications les plus fréquentes sont les complications pulmonaires et pleurales, les fistule
et sténose anastomotiques.
• Les autres complications, plus rares, doivent être connues car elles relèvent le plus souvent d’un
traitement spécifique (nécrose de plastie, hémorragie, chylothorax, traumatisme du nerf laryngé
récurrent, plaie trachéo-bronchique, troubles de la vidange gastrique, hernie diaphragmatique,
complications cardio-vasculaires).
• L’incidence et la gravité de ces complications peuvent être diminuées par la prévention, la détection précoce et un traitement adapté de celles-ci.
type Swan-Ganz aide au remplissage et
à la surveillance hémodynamique chez
les patients à haut risque.
• Traitement
Nous n’aborderons pas le traitement
spécifique de ces complications dans ce
chapitre.
• Détection
Un monitoring précis, fiable et attentif
per- et post-opératoire, associé à un
examen clinique et une radiographie
pulmonaire quotidiens, permettent le
diagnostic et la prise en charge précoce
de ces complications.
• Traitement
• Prévention
Une évaluation préopératoire systématique des facteurs de risque
cardiovasculaires par le biais de la
consultation d’anesthésie, d’un interrogatoire et d’un électrocardiogramme,
incluant de plus, chez les patients à
risque, une consultation de cardiologie,
une échographie cardiaque, une imagerie dynamique et une coronarographie.
Des travaux récents ont montré que
l’administration per- et post-opératoire
de β-bloquants ou d’inhibiteurs calciques limitait la survenue de fibrillations
auriculaires après thoracotomie [38,
39]. L’utilisation systématique des héparines de bas poids moléculaires a
montré son intérêt dans la prévention
des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
Complications pulmonaires
• Mécanisme
L’incidence des complications pulmonaires est de l’ordre de 20 % à 30 %
après oesophagectomie [22, 37]. Elles
incluent les encombrements bronchiques, les atélectasies, les pneumopathies et les insuffisances respiratoires
avec ventilation prolongée, en particulier de SDRA. Les deux principales raisons pour ce taux élevé de complications
respiratoires après œsophagectomie
sont : 1) la dénutrition et ses conséquences et ; 2) la proportion élevée de
fumeurs dans cette population.
Une kinésithérapie respiratoire biquotidienne combinée si besoin à une antibiothérapie sont nécessaires en cas
d’encombrement bronchique ou de
pneumopathie. Une aspiration bronchique est nécessaire en cas d’atélectasie
sévère. En cas d’insuffisance ventilatoire,
la trachéotomie précoce est préférable
à la ventilation prolongée par sonde
d’intubation dans le but de faciliter le
sevrage ventilatoire. Nous n’aborderons pas le traitement spécifique de ces
complications dans ce chapitre.
• Prévention
L’identification des patients à risque dès
le stade préopératoire par l’interrogatoire, la consultation d’anesthésie, le
score ASA [37], les épreuves fonctionnelles respiratoires, les gaz du sang, la
radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie thoracique est systématique.
Le sevrage tabagique supérieur à un
mois a montré son efficacité dans la prévention des complications respiratoires
postopératoires [40]. L’administration
préopératoire de corticoïdes a montré
son intérêt potentiel dans un essai randomisé de petit effectif [41] et nécessite
confirmation. Enfin la pose en préopératoire immédiat d’un cathéter péridural,
dans le but de faciliter la prise en charge
de la douleur en postopératoire, permet
de diminuer l’incidence des complications pulmonaires liées à la thoracotomie
[42].
L’oesophagectomie, quelle que soit la
technique opératoire, est une intervention à haut risque associée à une mortalité non négligeable et une morbidité
importante. Par l’intermédiaire d’une
évaluation préopératoire attentive des
patients, d’une technique chirurgicale
méticuleuse et rodée, et d’une surveillance postopératoire rapprochée, la
morbi-mortalité postopératoire peut
être diminuée et cette intervention
réalisée en sécurité dans la plupart des
centres à gros volumes. En effet des travaux font état de taux de mortalité de
2,5 % dans les centres à haut débit
comparativement au 10 % dans des centres à faible débit [20, 43]. Quelle qu’en
soit la cause, la prise en charge des
complications postopératoires après
œsophagectomie nécessite une détection et un traitement précoces, avec utilisation, autant que faire se peut, des
mesures prophylactiques connues.
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FISTULES ANASTOMOTIQUES
PRESENTATIONS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES – TRAITEMENTS
R. FLAMEIN
(Clermont-Ferrand)
Introduction
La chirurgie carcinologique reste la pierre angulaire de la prise en charge des tumeurs de l’œsophage même si de plus en
plus l’association à un traitement néo adjuvant et adjuvant devient progressivement un standard. Nous avons à considérer
deux cancers différents par leur origine et leur terrain, trois régions anatomiques et au moins 3 techniques opératoires.
L’incidence du carcinome épidermoide est stable, l’adénocarcinome du cardia après une augmentation depuis les années
70 se stabilise. Il a été récemment dépassé par l’adénocarcinome de l’œsophage qui est celui dont l’incidence augmente le
plus rapidement avec plus 800% de cas découvert en 20 ans. L’oesophagectomie a, en effet, une morbidité et une mortalité
importante. Les sociétés d’assurances américaines évaluent, le risque de mortalité à 30 jours de ce genre de chirurgie à
23% [1]. La réalité est tout autre… Depuis 20 ans, on assiste à une diminution de la mortalité et de la morbidité de cette
chirurgie [2,3]. La fistule anastomotique est la complication la plus fréquente. Cette complication éminemment chirurgicale
a une morbimortalité, des résultats fonctionnels, des facteurs de risques et une survie propre. Leur définition ainsi que leur
prise en charge thérapeutique reste controversée. Une recherche a été réalisée sur les moteurs de recherche Embase,
Pubmed et Cochran. Trente huit articles sont retenus. Ce sont 7 revues de la littérature, 11 études prospectives dont une
randomisée et 20 essais rétrospectifs. Cette littérature nous amène à un niveau de preuve faible (de grade C à l’avis
d’expert).
Epidémiologie
Morbimortalité de la chirurgie œsophagienne
En 50 ans, nous avons assisté à plusieurs révolutions qui ont permis d’améliorer les suites postopératoires des
oesophagectomie. L’apparition de traitements anti-infectieux efficaces, l’amélioration des protocoles d’anesthésie, une
meilleure préparation préopératoire et le développement des réanimations postopératoire. L’ensemble de ces innovations
ont permis de voir un recule significatif de la morbimortalité [3]. Une revue de la littérature réalisé par Liu JF et coll a inclue
20796 patients sur 53 ans. La population était par définition très hétérogène. La mortalité de la chirurgie œsophagienne
passée de 17,1% en 1952 à moins de 2% (0,6 à 1,4%) [3]. Mariette et al rapporte une mortalité à 30 jours de 1,3% [4].
La tolérance d’une morbidité pouvant aller de 27% [1] à plus de 50% [5,6] est unique au vingt unième siècle en chirurgie.
Les deux principales complications retrouvées dans la littérature sont la pneumopathie et la fistule de la plastie. La
survenue d’une complication grève la survie. Il existe selon Rizk et coll [1] du Memorial Sloan Kettering, une différence
significative (p<0,001) en terme de morbimortalité entre les patients avec complication ou non ; respectivement 77,5% vs
47,3% et 12,3%versus 3,8%. (Figure 1) La survie après chirurgie de l’œsophage à 5 ans est de 15 -35% avec une médiane de
16 à 23 mois [7,8]
Figure 1 : survies des oesophagectomie en fonction de la présence d’une complication
La fistule anastomotique
La fréquence de survenue d’une fistule anastomotique selon les études va de 0% pour les plus optimistes à 23% pour les
autres [1, 2, 9,10]. . Liu JF et coll [3] rapporte un taux de fistule en baisse depuis un demi siècle il serait passé de 5% à 2,3%.
Ce qui amène à penser que les différentes améliorations de la prise en charge ont été essentiellement médicale et
nutritionnel (quasi inexistante avant 1970) en raison d’une certaine constance dans les techniques opératoires. Ce faible
pourcentage de fistules rapporté par cette équipe chinoise réside dans leur définition de la fistule. Les empyèmes, et les
fistules oesophago arterielle qui sont de réelles fistules de la plastie ont été exclus et porte finalement leur taux de fistule à
3,8%. Le taux de fistule moyen à retenir après étude de la littérature est de 9% [2]. En analyse de sous groupe : l’abord
transhyatal présente un taux de fistule de 16% à 21,3% [11]. Le Lewis Santy (intervention princeps) offre 6 à 10% de fistule.
Enfin, pour les anastomoses cervicales ce sont entre 12 et 20% de fistules [9], et 50% de sténose à distance [9].
La mortalité à 30 jours lors de la survenue d’une fistule est de 35,7% vs 4,2 [9] ; selon les séries, la mortalité varie de 11,3%
à 35,7% [1, 2, 9, 12,13] (annexe 1). Une telle variation s’explique par l’hétérogénéité des populations étudiées et les
différentes techniques chirurgicales utilisées. En analyse de sous groupe : les fistules cervicales présentent une mortalité de
1 à 11,1% [8, 9,14, 15]. Les anastomoses transhyatales ont une mortalité de 6,3% [9]. Les fistules intra thoraciques ont une
mortalité allant de 9,5 à 60% [8]. Cette mortalité très élevé est lié à l’acidité gastrique sur les tissus avoisinant, les germes
anaérobies de la cavité buccale, une pression négative pleural qui favorise la diffusion et entraine une mediastinite, un
empyèmes et une défaillance multiorgane (MOF) [16]. La survenue d’une fistule augmentait la mortalité en uni varié, seul
les pneumopathies étaient un facteur indépendant en termes de mortalité [17]
Rizk NP et coll du Memorial Sloan Kettering [1] rapporte sur 510 patients (95 œsophage/an) une survie à 3 ans des patients
compliqués de 31%. Pour eux, la fistule anastomotique est la principale cause de diminution de la survie globale. En effet, Il
nous rapporte une survie globale à 1, 3 et 5 de respectivement 58%, 29,6% [9] et 23%. [9]. En revanche, même si il existe
une différence significative (p<0,009) concernant la survie à 30 jours chez les patients avec fistule. Elle est tout d’abord plus
faible 67,2 versus 41,3%. En sachant, que pour la survie après 30 jour, il n’existe pas de différence significative 71,7 versus
51,9% (p=0,108)[18]. De la même manière, Anconna et al [7] et Sarela et al [9] sur 522 patients ne retrouve pas de
différence de survie entre les patients compliqués ou non. En revanche la survie diminue lors de l’association d’une
complication médicale et chirurgicale ce qui amène à penser que les patients à risque tel que les carcinomes épidermoides,
dénutri, alcoolo tabagique décompenseront médicalement après la survenue d’une fistule et grèveront la survie. Il est à
noté que dans ce travail, il ne relève que 19% de complications médicales chez des patients sélectionnés.
En analyse de sous groupe : Il n’existe pas de différences de mortalité et de survie entre les fistules cervicale à expression
thoracique et cervicale pur [19]. En revanche, les patients ayant une fistule asymptomatique ont la même survie ce qui
amène à penser que seul les sous groupe de fistule fulminant grève le pronostic [20].
Par contre la survenue d’une fistule prolonge l’hospitalisation avec des durées moyenne allant de 15 à 43 jours [2, 12]
Définitions
Le problème de l’évaluation d’un événement réside dans sa définition. La définition de fistule anastomotique n’est que
rarement précisé ce qui remet en cause les résultats de certaines équipes. Il existe autant de classification qu’il existe de
chirurgien. A l’instar des fistules pancréatique qui était dans la même opacité dans les années 2000, leur conférence de
consensus de 2005 à permis d’éclaircir les choses. Bruce j et coll dans une revue de la littérature a permis de dégager deux
informations la première et qu’il n’existe pas de consensus sur la définition des fistules œsophagienne [21]. Sur 33 essais
seuls 13 définissaient les fistules anastomotiques.
L’équipe britannique de Sarela et coll [9] avec 42 oesophagectomie par an définissent la fistule comme : la présence d’un
liquide digestif dans le drain, une infection de l’incision cervicale ou thoracique, une extravasation de produit de contraste
au TOGD et une collection extraluminale avec de l’air au scanner. De manière plus précise, il existe 4 essais :
Lerut et al (tableau 2) intègre la clinique, la radiologie et l’endoscopie.(tableau 1)
TABLEAU 1 : Définition de la fistule anastomotique selon Lerut et al
Fistule (grade)
définitions
Radiologique (G I)
Asymptomatique
Mineur (G II)
Inflammation locale (au
niveau cervicale)
TOGD confirme le
diagnostique
Majeur (G III)
Sepsis sévère
Nécrose de la plastie (G IV)
endoscopie
La métaanalyse de Bardini et al [21] qui définit la fistule comme
-
Mineur (G I de Lerut) ou radiologique si elle asymptomatique et seulement visible sur la
radiologie.
La fistule modérée (G II de Lerut) ou clinique : présence de fièvre d’une hyperleucytose et de
signe local d’inflammation.
La fistule grave (G III de Lerut): déhiscence importante de l’anastomose.
La fistule nécrosée (G IV de Lerut) : désunion totale de l’anastomose par nécrose de la plastie
(ischémie).
Csendes et al [21] définit la fistule comme
-
type 1 : paucisymptomatique (GII de Lerut) : fistule à expression locale sans diffusion à la plèvre
ou au péritoine sans produit de contraste dans le drainage.
Le type 2 clinique (GIII de Lerut): fistule avec diffusion à la plèvre ou à la cavité abdominale ou
fuite dans le drain
Isozaki and Okajima [21] définit la fistule comme
-
Mineur (GII de Lerut): fistule avec fuite de produit de contraste et localisé en péri
anastomotique sans que le drain recueil le contenu de la fistule.
-
Majeur (GIII de Lerut) : extravasation de produit de contraste dans les drainages péritonite
nécessitant un nouveau drainage.
Étiologies des fistules anastomotiques
Les causes de fistule sont multifactorielles. Elles comprennent l’ischémie fundique et les erreurs techniques [2, 16]. En effet,
la technique opératoire serait responsable de 60% des fistules diagnostiquées [22]. La localisation des fistules se situe soit
au niveau de l’anastomose elle- même dans 62,5% soit au niveau de l’agrafage de la plastie dans 16,6% [9]. Ceci s’explique,
par les particularités anatomiques de l’œsophage. En effet, il possède des fibres musculaires longitudinales et une
variabilité de sa vascularisation. D’autre part, la plastie gastrique qui présente une vascularisation choisie, mais non
anatomique, présente de réelle différence de flux artériel. Il se trouve être abaissé significativement à l’extrémité de la
plastie. Et ce corroboré par des essais précliniques sur la vascularisation du fundus après plastie qui montre une diminution
de 30 à 40% du flux au niveau de l’extrémité anastomosé. Enfin l’insuffisance veineuse de la plastie imposé par le curage
qui entraine une distension gastrique et une mise en tensions de l’anastomose [13]. (Tableau 2).
Tableau 2 : étiologies des fistules anastomotique
LOCALE
GENERALE
AUTRES
Insuffisance artérielle
(plastie fundique)
Malnutrition
Absence de séreuse
Hypotension
Suture extra péritonéale
Fibre musculaire longitudinale
Insuffisance veineuse
(plastie fundique)
Tension
Distension gastrique
Erreur technique
Infection
Compression extrinsèque
Hypoxie
Inexpérience
Diagnostic de fistule
La clinique
En pratique, 65% des détections de fistule est fait dans les 10 premiers jours, en moyenne à J7 +/- 3 (2,9]. Les fistules
cervicales sont découvertes le plus souvent après 7jours alors que les fistules thoraciques sont diagnostiquées après 4,2
jours.
Il existe deux situations cliniques distinctes : soit dans 33% des cas, cette fistule est asymptomatique [9, 10] soit elle a une
expression clinique [2].Cette expression clinique est variable en fonction du lieu de l’anastomose, il existe une constance
dans la survenue de certains symptômes qui mèneront à des examens complémentaires.
Signes généraux :
La présence de douleurs thoraciques non calmées par la péridural [10] ou inexpliquées peuvent être les premiers signes. On
peut retrouver une hyperthermie >38°, une Tachycardie>100 [23]. En cas de fistule, Page et al retrouvait une hyperthermie
dans 57% de cas et une hyperleucocytose dans 52% des cas. Un abcès de paroi dans 13% des cas et un syndrome
confusionnel… [24]
Signes cardio-pulmonaires (signe de gravité):
Un épanchement pleural est retrouvé dans 57,4 à 70% des cas [10, 24]. Un pneumothorax dans 35%. Mais aussi des signe
de gravités comme l’apparition d’un choc septique [12] qui doit faire éliminer une fistule anastomotique, une détresse
respiratoire [9, 12 , 25], une ventilation de plus de 2 jours[26]. L’arythmie cardiaque (AC/FA) survenant en postopératoire
est rapporté par l’essai prospectif de Murthy et coll[23]. La fréquence de survenue est de 20 à 25% avec une mortalité plus
importante (plus de 23% des patients qui ont ce symptôme) signant l’AC/FA comme signe de gravité. Ce syndrome est
révélateur de pneumopathie dans 42% et de fistule anastomotique dans 6,9% et révèle 4 fois plus de sepsis chirurgicale
[23].
Les drainages :
La modification du drainage avec la présence de liquide digestif dans le drain [13] d’aire mais aussi de la salive doivent nous
amener à rechercher une fistule et administrer du bleu de méthylène dans le drain [18, 25] en sachant que cela n’élimera
que les fistules bien drainé et non contenu dans le médiastin et que lors de la reprise chirurgicale : l’évaluation de
l’ischémie de la plastie sera plus difficile en raison de la coloration ...certain dose l’Amylase dans le drain thoracique [18]
avec les mêmes limite que précédemment. Il n’existe pas d’essai permettant de fixer un taux seuil d’amylase dans le drain
ni même de connaitre la réelle sensibilité et spécificité de ce test.
Signes de sepsis :
Il est présent dans 70% des cas associant un syndrome inflammatoire biologique et la détection d’un germe dans la
circulation sanguine…
En conclusion :
Les signes cliniques de fistule anastomotique en analyse uni variée sont le sepsis (12,6%) défini par un syndrome
inflammatoire biologique et des germes retrouvés sur des prélèvements (OR 6,72 p<0,0001), une
hyperleucocytose>=20000 (29,6%)(OR 2,62 p=0,03), une hyperthermie>39°(26,1%) (OR 2,34 p=0,03) alors que
l’épanchement pleural n’était pas un facteur de risque de fistule [18]
Signes en fonction de la localisation :
Les fistules cervicales sont plus fréquentes mais peu grave et peuvent avoir une expression thoracique dans 52% des cas.
[19]. La forme clinique sera celui de l’abcès médiastinal ; un empyème, une hémorragie, une fistule tracheobronchique.
Dans les expressions clinique des fistules cervicale pure on ne retrouve jamais de dyspnée, la cicatrice cervicale est infectée
ont retrouve une hyperthermie voir aucun signe dans 31% des cas. Il peut s’y associer parfois une pneumopathie voir une
arythmie cardiaque. Dans les expressions intra thoracique, ce sont l’hyperthermie, l’hyperleucocytose, la réintubation en
sepsis et l’association une fois sur deux à une pneumopathie [19]
Tableau 3 : le délai d’apparition et la sévérité de signes cliniques.
Définition de la fistule
Le délai d’apparition
Symptômes grave précoce
<48h
Etiologie
présentations
Nécrose gastrique
Erreur technique
Choc septique
Drainage productif
Symptômes thoracique
2-7 jours
Multifactoriel
Sepsis
Liquide digestif dans le drain,
empyémes
Symptômes cervical
2-10 jours
Multifactoriel
Fièvre
Infection pariétale
Salive dans le drain
Multifactoriel
Fistule radiologique et contenu
Asymptomatique
Radiographie J7
Le bilan paraclinique
TOGD (Tableau 4)
Le transit oesogastroduodénale (TOGD) est réalisé pour 78% des patients [10]. Il doit comporter deux incidences : une de
face et une oblique à 45°. De nombreuses équipes réalisent systématiquement un TOGD à J7 postopératoire [1, 9, 13, 27,
28]. Trente sept pourcent des fistules étaient détectées par ce TOGD [9]. Alanezi et coll [2] sur une série de plus de 300
patients avec un taux de fistule de 7,5% retrouvait un TOGD normale pour 17 à 48% de patients (faux négatif)[2, 9, 10,14,
15]. De la même manière, la mayo clinique retrouve un intervalle de 5 jours, entre la réalisation du TOGD et le
diagnostique de fistule. Les faux positifs sont retrouvés dans 8% [13-15] des cas lors des anastomoses lateroterminales qui
donne une impression de fuite. C’est pourquoi certain recommande la réalisation de TOGD avec de la Barite qui aurait une
meilleur sensibilité [27]. La sensibilité du TOGD est de 29 à 87,5% (14, 28, 29], une spécificité de 92 à 94,7% [14, 28] avec
une valeur prédictive négative de 93 à 95% [10, 14] sa valeur prédictive positive est de 46% à 100% [14, 28]. En revanche,
s’il existe des symptômes, le TOGD retrouvera 93,3% de vrai positive dont 62,2% contenu au niveau du médiastin et 33,3%
étendu à la plèvre [10]. Cela fait discuter l’intérêt de la réalisation systématique de cet examen [1, 27]
En analyse de sous groupe : Le TOGD fait le diagnostic d’une fistule intra thoracique et transhyatal dans 45 à 61% des cas [1,
24, 27, 30]. Pour les anastomoses intra thoraciques il faut le réaliser s’il existe une suspicion clinique [1, 27]. Au niveau
cervicale le TOGD systématique se fait à J10 car l’expression clinique de fistule cervicale se fait à J9 et Boone et al [14]
conclu que le TOGD systématique au niveau cervical ne détecte qu’une fistule sur 2 [14, 25].
En conclusion la réalisation d’un TOGD à J7 pour les anastomose intra thoracique et J10 pour les anastomoses cervicale de
manière systématique présente un faible bénéfice si le patient est asymptomatique [9, 14, 29].
Le scanner
Le scanner avec opacification est mieux toléré et plus sensible que le TOGD mais moins spécifique [29].Cet examen ce
réalise en cas de TOGD positif pour faire le bilan des lésions est décider de la stratégie thérapeutique. Trente huit pourcent
des patients auront en postopératoire un scanner. Il permet la détection : d’abcès perianastomotiques, l’extravasation de
produit de contraste en extraluminale, un pneumomediastin, un pneumothorax et de définir l’aspect limité au médiastin
(contenu) ou non de la fistule [25]. L’expérience de la Mayo clinique sur 761 patients rapporte un taux de fistule contenu
de 51,1% [10]. La réalisation d’un scanner à J3 a une valeur diagnostic faible [30]. Certaines équipes recommandent la
réalisation d’un scanner systématique à J7 avec une sensibilité de 73%, en cas de présence d’une fuite de contraste et de
gaz : la VPN est de 95,8% en revanche dans le travail de strauss et al[30], la présence de gaz sans fuite montré une
anastomose normale dans 65% des cas. Les éléments radiologiques prédictifs de fistule étaient : un niveau hydroaerique
médiastinale dans 75% cas, du produit de contraste extraluminal dans 50% et dans une moindre mesure de l’air au niveau
médiastinale. Il est a noté que l’air n’est présent lors d’une fistule que dans 25% [29].
L’endoscopie
Les conditions de réalisation doivent être rigoureuses, dans des mains expérimentées et à faible insufflation. C’est un
examen clé [2] à la fois par son impact thérapeutique mais aussi par sa valeur pronostic majeur. La fibroscopie détecte les
petites fistules anastomotiques et surtout les fistules du corps gastrique. Griffin et al [31] décrit l’endoscopie comme le
meilleur examen pour quantifier le defecte et la nécrose gastrique. On retrouve dans la littérature chez les patients avec
fistule un taux de nécrose de plastie à différent degré de 5 à 13% [1, 2, 9].
L’endoscopie va permettre non seulement de poser l’indication de reprise chirurgicale en cas de nécrose du tube, en
sachant qu’il existe parfois des souffrances de la plastie physiologique et qui ne sont pas nécessairement transmural. C’est
alors la clinique et un nouveau contrôle qui sera alors nécessaire. Elle permettra aussi d’envisager la pose d’un stent le cas
échéant.
Tableau 4
TOGD
TDM
endoscopie
Sensibilité
29-87,5%
87,5-100%
100%
Spécificité
90-100%
80-100%
100%
Valeur prédictive positive
100%
40%
Valeur prédictive négative
96%
100%
Upponi S n= 52Hogan BA Surg Endos 2008 n=291
Conclusion
Les examens qui feront le diagnostique sont le TOGD chez un patient symptomatique et le scanner avec opacification
digestive. Ce qui va conditionner la prise en charge et juger de la sévérité de la fistule est l’endoscopie. Elle définira à la fois
la nécrose, la localisation de la fistule (anastomose ou ligne d’agrafe) et son extension (perforation et extension en intra
thoracique.). De la même manière cet examen est indispensable si le TOGD et le scanner sont discordant ou douteux [9].
Les deux éléments décisifs qui amèneront un geste de drainage ou une reprise chirurgicale sont la notion de fistule
anastomotique non contenue dans le médiastin avec une extravasation pleurale du produit de contraste et la nécrose de la
plastie. La fistule cervicale se diagnostique sur l’abcès cervical et l’endoscopie. Pour la fistule intra thoracique ce sont le
TOGD ou le scanner avec opacification et l’endoscopie [10, 13, 16].
Comment traiter ces fistules
Il existe une controverse concernant la prise en charge des fistules symptomatiques. En effet, la décision d’une reprise
chirurgicale dépend de la localisation de la fistule de son expression clinique et de son délai d’apparition. Enfin, c’est en
évaluant le bénéfice risque et en gardant à l’esprit que les reprises de ces patients ont une plus grande mortalité [26]. Cette
mortalité chirurgicale apparait dans la littérature comme élevée certains rapportent même des taux de 30 à 100% souvent
lié à une nécrose de la plastie [2,3]. Si la prise en charge doit être chirurgicale la décision doit être rapide. En effet, pour
Page et al les patients qui ont eu un retard de prise en charge rétrospectivement sont tous décédés [24].
La mortalité est de 90% pour les fistules de Grade IV et de 60% pour les fistules de grade III [16]. La précocité diagnostic et
thérapeutique permet de diminuer cette mortalité.
Vingt cinq à 50% auront un traitement conservateur et un tiers à 50% auront une reprise pour drainage et jejunostomie [1,
9].
En fonction de la présentation clinique :
L’expression fulminantes, précoces des symptômes est lié à une nécrose de la plastie gastrique. La mortalité est de 90%
lors de l’association avec un choc septique. La stratégie se devra d’être avant tout chirurgicale avec reprise de la
thoracotomie débridement pleural et drainage plus ou moins exclusion bipolaire en cas de nécrose étendu ne permettant
pas de réaliser un geste rapide [16].
Pour les fistules asymptomatiques : le traitement est variable en fonction du site et de la sévérité des symptômes les
principes communs sont : le support nutritionnel (jéjunostomie), l’antibiothérapie à large spectre, voir la ventilation ...
Les fistules intra thoraciques
Pour les fistules thoraciques : la clinique est pauvre. La mortalité est de 60% lors de l’association à un sepsis. Le sepsis, la
nécrose de la plastie, et la déhiscence anastomotique endoscopique évaluée en pourcentage (2 cut off : 30% et 30-70%)
sont les trois paramètres à considérer. Par voie de conséquence le traitement sera conservateur ou chirurgicale. Dans la
littérature aucun essai ne permet avec un bon niveau de preuve de définir une conduite à tenir univoque.
La présence d’une nécrose extensive de la plastie est une indication de reprise chirurgicale. En revanche, si elle est bien
vascularisée soit le diagnostique est précoce dans les 5 jours c’est le TOGD ou le Scanner qui signe la faute technique avec
une fuite de produit de contraste dans la plèvre, la pose de stent serait inefficace ici. Une reprise chirurgicale s’impose
toujours qui consistera si le patient est stable à la reprise de l’anastomose avec réalisation d’un lambeau et d’un drainage
e
[13]. Si le diagnostique est fait au delà du 5 jour, c’est alors un défaut de cicatrisation et là nous pouvons en fonction des
mêmes paramètres décider:
-
-
Pour les fistules contenues, asymptomatique ou pauci symptomatique : le traitement
conservateur consistera en l’administration d’une alimentation parenteral, d’une antibiothérapie à
large spectre, d’un maintien de la sonde nasogastrique. Une réévaluation rapide et en cas d’échec
une reprise chirurgicale est alors indiquée.
Pour les fistules non contenue et symptomatique l’endoscopie réalisé va permettre de quantifier le
defecte. S’il est de 30%, certain utilise une colle biologique [13,25] associé au drainage de la plèvre.
Si le defecte endoscopique est compris entre 30 et 70%, la pose d’un stent métallique est alors
réalisée, sous control radiologique systématique, associé à un drainage pleural, enfin il sera ôté à 4
-
semaines. Les équipes américaines de la mayo clinique [10] (92 oesophagectomie par an) et du
Memorial[1] rapportent leur expérience pour les fistules anastomotiques larges non contenu avec
liquide digestif dans le drain thoracique. Un traitement conservateur était tenté dans 76,6% avec un
taux d’échec de 30%. Au total ce sont 42,6% de patient ayant eu une fistule qui devront être
réopérés une première fois et 30% qui auront une 2e intervention pour des problèmes pariétaux.
Ils réalisent dans les 5 premiers jours des réfections d’anastomose avec lambeau ou la mise en
place d’un drain de kehr pour les fistules sur la ligne d’agrafe.
Les abcès perianastomotique et les empyèmes secondaires pourront être traité par un drainage
thoracique per cutanée.
Les fistules cervicales :
Si elle se limite au cou et que l’estomac est viable : on réalise l’administration d’antibiothérapie large spectre, une
mise à jeun puis rapidement les boissons seront autorisées.
Si ces fistules sont symptomatique avec plus ou moins des signes de gravité: il faudra ouvrir la cervicotomie la drainer
et la mettre à plat, positionner une pezzer dans l’orifice fistuleux, mettre une sonde naso gastrique pour calibrer
l’œsophage le temps de la cicatrisation et enfin y adjoindre une alimentation parentéral.
Si cette fistule a une expression mediastinale : la pose d’une sonde nasogastrique qui permettra une décompression
de la plastie ainsi qu’un drainage radiologique est indiqué. Une reprise chirurgicale est parfois nécessaire (42,9%) avec une
décortication (21,5%) et une diversion (14,2%) Pour prendre la décision de reprise pour ces fistule cervicale à expression
médiastinale c’est le délai de survenu des symptômes. Trois auteurs rapporte comme nécessité de reprise la survenu de ces
symptômes dans les 5 premiers jours [9, 13, 19]. Au-delà de ce délai si ces fistules sont asymptomatiques le traitement se
résumera à une mise a jeun strict, une surveillance clinique, une nutrition enteral, voir un drainage sous scanner et des
TOGD répété à J5 et J7[13].
Facteurs de risques et prévention
Contexte préopératoire
L’âge est un facteur de risque controversé. En effet, toutes les équipes tendent, chez des patients sélectionnés, à reculer
l’âge de la prise en charge chirurgicale. En revanche, un âge supérieur ou égal à 75 ans serait un facteur de risque de
complications (34,8%), l’association d’un âge avancé avec la survenue d’une complication grèverait la survie globale à 1 an
(44 vs 78%)[1]. De la même manière Sauvanet et coll [8] rapporte l’âge comme un facteur indépendant concernant la
morbidité en analyse multi variée.
Même si implicitement, un grand nombre de malades opérés par une structure pourrait être un facteur protecteur de
survenue de fistule ; Sauvanet et al 2005 [8] rapporte que 78% des fistules opérées dans les centres de références avaient
un défaut technique. En revanche, Viklund et al rapporte que les chirurgiens ayant réalisé moins de 5 procédures dans
l’année avait un taux de fistule multiplié par 5,62 [2,13-29]. Enfin, les centres de références restent le lieu où les
complications sont les mieux détectées et prise en charge avec une mortalité plus faible que dans les centres
inexpérimentés [6,7] .
L’évaluation anesthésique reste le prisme de détection de potentielles complications. Le score ASA 3-4 serait un facteur de
risque de survenue de fistule (p=0,006) mais aussi en analyse multi variée un facteur de risque de morbimortalité [8]. Le
diabète apparait comme un facteur de risque de complication (29,7%) avec de la même manière, une survie globale à 1 an
diminué [1]. Le diabète diminue la survie mais n’augmente pas le nombre de fistule [13]. Karl RC retrouve le diabète
comme facteur de complication et de prolongement d’hospitalisation en uni et multi variée [32]. Enfin, l’intoxication
tabagique, selon la conférence d’expert de 2005, augmenterait le nombre de complications chirurgicales avec un risque de
fistule multiplié par 2 à 4.
En analyse multi variée, une perte de poids sur 3 mois était corrélée à la survenue d’une fistule avec un HR de 6,42 [1,3131,36]. De la même manière, l’hypoalbumunemie, ou une malnutrition sont des facteurs de risques de survenue de fistule
[13]. Une renutrition préopératoire s’adresse aux patients les plus sévèrement dénutris avec une perte de poids >20% et un
taux de sérum albumine <30g. L’immunonutrition qui vient en complément d’une nutrition adaptée diminuerait les
infections postopératoires ainsi que la durée du syndrome de réponse inflammatoire systémique postopératoire et
permettrait même si elle ne diminue pas le taux de fistule, une meilleure récupération en cas de survenue [33]
l’immunonutrition est applicable à tous les patients quelque soit leur état de dénutrition [16].
Une artériopathie oblitérante était un facteur de risque de survenue de fistule avec un HR à 7,95 [1,2-52,48]. Enfin, une
Fraction d’ejection ventriculaire <2litre était un facteur de survenue de fistule.
Les traitements néo adjuvants s’intègre depuis 10 ans dans la prise en charge chirurgicale. Rizk et coll [1] ne retrouvait pas
de différence significative lors de l’administration d’une chimiothérapie néo adjuvante en terme de mortalité par contre ce
traitement préopératoire augmenterait la morbidité (29,8% de complications). De plus, la survenue d’une complication
chez ces patients diminuerait la survie globale à 1 an [1]. Le traitement neo adjuvant n’était pas un facteur indépendant de
mortalité, en revanche la survenue d’une fistule augmentait la mortalité (RR 8,6) [13]. De la même manière, la radio
chimiothérapie augmenterait la morbimortalité mais pas le taux de fistule [8, 13, 20]
. En analyse univarié, la survenu d’une fistule était plus fréquente lors d’un carcinome épidermoïde, Il y avait plus de
complications avec les carcinomes épidermoides qu’avec les adénocarcinomes (36,2 vs 24,3%)[1]
Facteurs
Age
< 5 oesophagectomie
ASA III-IV
Diabète
Tabac
Perte de poids
Immunonutrtion
AOMI
Fraction d’éjection ventriculaire
Traitement néo adjuvant
Fistule
non
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Prise en charge per opératoire
Sauvanet et al retrouve en analyse multi varié l’anastomose cervicale comme facteur de risque à la fois de complications
mais aussi de fistule avec des taux (comparé aux anastomoses intra thoracique) de 26,1% versus 11% [8, 9](p=0,006) avec
un OR à 5,4 [1,3-22,9] p<0,001 [12].
Les pertes sanguines per opératoires sont un facteur de risque de survenue de fistule avec un cut off à 600cc (p<0,001)
[12, 13]. L’intérêt d’un monitoring hémodynamique per opératoire, la ventilation uni pulmonaire tout comme une certaine
restriction hydrique est nécessaire d’un point de vue pulmonaire mais aucune étude n’a prouvé de lien direct avec la
survenue ou la prévention de fistule. En revanche, la survenue d’hypotension postopératoire (p<0,001) [12], la présence
d’un syndrome de détresse respiratoire aigue avec un OR à 4,1 p<0,01 étaient des facteurs de risque de fistule. La pose
d’une péridurale en T6 T8 était un facteur protecteur avec un OR à 0,13 p<0,002. La péridurale diminuerais la survenue de
fistule en agissant sur la microcirculation de la plastie. Alors que la plus part des études confirment l’intérêt d’un drain et
d’une sonde nasogastrique, Ramirez et al [20] ne retrouve pas de différence en sachant que toutes les anastomoses étaient
mécaniques. De plus, La sonde nasogastrique pour les anastomoses cervicales pendant 10 jours diminuerait le risque de
fistule ce qui n’est pas retrouvé au niveau thoracique[13].. Michelet et al [34] sur un faible effectif randomisé rapporte
qu’une ventilation non invasive avec sonde nasogastrique était un facteur protecteur de survenue de fistule par
augmentation de la PaO2 dans les 3 premiers jours.
Afin pour palier à l’ischémie de la plastie, Schroder et al rapporte leur expérience sur 419 malades avec conditionnement
coelioscopique de la plastie gastrique par le contrôle de la gastrique gauche puis 5 jours après réalisation de la procédure
chirurgicale complète (anastomose mécanique). La mortalité était plus faible dans le groupe coelioscopique (2,9 vs 6,1%) le
nombre de fistule paraissait plus bas mais pas de manière significative (7,6 vs 9,4%) le diagnostic de fistule était plus tardif
dans le groupe coelioscopique . Il est à noter que les 2 groupes étaient hétérogènes on ne peut donc pas conclure, en
revanche, cette procédure diminuerait la mortalité et donc la sévérité des fistules.
L’idée d’une réhabilitation précoce pour prévenir le risque de fistule (ablation précoce des drains extubation rapide..) a été
évaluée par deux articles. Ils traitent du fast track dans la chirurgie de l’œsophage [36,37]. Leur taux de fistule était de 3,8 à
8%, leur mortalité était de 0,3%, avec 45% de complicatione et 2,9% de reprise chirurgicale. Ces deux travaux confirment
la faisabilité de la procédure, mais ne diminue pas le taux de fistule. Il n’était pas retrouvé dans les groupes de différence en
terme de morbidité, en revanche une réelle diminution des complications pulmonaires ( 23 vs 14%) et ceux favorisé
probablement par la coelioscopie. En sachant, que l’association d’une fistule à une comorbidité pulmonaire grevé la survie.
Le fast track par ce biais permettrait une meilleure survie. Il est à noté que dans ces 2 essais le groupe sans réhabilitation
précoce concerné essentiellement des carcinomes épidermoides.
Facteur s
Restriction per opératoire
Perte sanguine
Péridurale
Anastomose cervicale
Carcinome épidermoide
Fast track
Ventilation uni ou bi
Ligasur
VNI avec SNG
Anastomose cervicale
Fistule
Non
Oui
Protecteur
Oui
Oui
Non
Non
protecteur
Non
protecteur
Anastomose mécanique ou manuel ?
Ce sujet soulève la controverse. Une revue de la littérature retrouve : cinq essais randomisés prospectifs qui ont comparé
les anastomoses manuelles versus mécaniques. Il n’est retrouvé aucune différence significative [37]. Une étude
rétrospective est plus favorable à l’anastomose mécanique circulaire [8]. Enfin une métaanalyse qui ne retrouve pas de
différence en terme de fistule, mais par contre plus de sténose avec les anastomose circulaire. En revanche, Liu et coll [3]
rapporte une tendance sans significativité à une diminution du taux de fistule pour les anastomoses mécanique circulaire
(2,7% versus 3,4% si manuelle). Ce que ne retrouve pas Hölscher al [25] dans sa revue de la littérature, qui précise encore
que le risque de sténose postopératoire des anastomoses mécaniques circulaires était plus fréquent pour des enclumes
inferieurs à 25mm. Il recommande, néanmoins pour les anastomoses intra thoraciques hautes : une anastomose
mécanique. De la même manière, 3 auteurs [6, 14, 37] ne retrouvent pas de différence entre des anastomoses laterolateral
circulaire ou lateroterminale manuel. Néanmoins, 56 % de dysphagie était retrouvé avec une anastomose manuelle alors
qu’elle était de 21% avec une anastomose circulaire (p=0,04). La survenue d’une dysphagie, lors d’une anastomose
manuelle avait un HR de 3,6 [1,46-8,87] et la survenue d’une sténose avait un HR à 3,39 [37]. La réalisation d’une
anastomose laterolaterale mécanique ne montre pas de différence en terme de fistule [25]. Certain y adjoigne une
fundoplicature dans la prévention des reflux et pour protéger la suture [25] .l’équipe de la mayo clinique [10] y adjoint
l’administration de glucagon pendant la réalisation de l’anastomose ce qui permet une relaxation des fibres musculaires et
permet d’obtenir le concept de « Watertight » ou suture sans défecte. D’autre part, les anastomoses manuelles réalisent
une suture muqueuse-muqueuse alors que l’anastomose mécanique circulaire réalise des points totaux ce qui peut
expliquer la diminution des fistules avec plus de sténose [16].
Au niveau thoracique les recommandations de 2000 ne préconisaient pas une technique plus qu’une autre hormis pour les
anastomose thoracique haute. Depuis deux études récentes (1 comparative, 1 descriptive) de niveaux de preuve II et IV,
n’ont pas montré de différence significative entre les techniques manuelle ou mécanique. Des études de niveau de preuve
inférieur ont montré des résultats incohérents. Les recommandations de la haute autorité de santé 2009 sont la réalisation
d’une anastomose manuelle ou mécanique : mécanique pour le sommet du thorax avec l’utilisation de pinces circulaires.
Au niveau cervical : les recommandations de la Sociéte française de chirurgie digestive de 2000 préconisait la réalisation
d’une anastomose manuel car les 2 essais randomisé [38,39] comparant l’anastomose manuelle à l’anastomose mécanique
circulaire ne retrouvaient pas de différence significative en terme de fistule ou de sténose. Depuis sous l’impulsion de 7
études comparatives rétrospectives [40-45]. Toutes s’accordaient à dire qu’une anastomose laterolateral mixte permettait
de diminuer : les dysphagies, le taux de fistule de 13 à 2,6% de diminuer la durée d’hospitalisation et de diminuer les
dilatations. Dans l’essai de cook et coll[46], l’anastomose laterolateral mixte apparaissait comme un facteur indépendant
protecteur de survenu de fistule en analyse multi variée ave un OR de 0,4 [0,25-0,67] p<0,001. Même si le niveau de preuve
est de grade C, il existe avec ces anastomoses une diminution des complications anastomotique à court et à long terme.
Au niveau cervicale les recommandations 2009 de la haute autorité de santé sont la réalisation d’une anastomose manuelle
ou mécanique (laterolateral semi mécanique) Singh et al [42]a étudié 3 techniques d’anastomoses est rapporte que les
anastomoses manuelles au niveau cervicale ont un taux de fistule de 23% avec une sténose secondaire dans 58% des cas,
alors que la survenue de fistule était de respectivement 6 et 3% pour les anastomoses semi mécanique et mécaniques avec
et un taux de sténose secondaire de 18%. Kondra et Ercan et al [43, 45] renforce l’idée qu’une anastomose cervicale mixte
diminuerait le taux de fistule de manière significative (12,7- 27%) p=0,021), permettrait une réalimentation plus précoce
(J7 vs J9), diminuerai le temps d’hospitalisation ( J10 vs J15) ainsi que le nombre de sténose secondaire et une diminution
de la mortalité (0-2,4% vs 3,4-4,1%) . Il existerait enfin une meilleur survie dans le groupe mixte (p=0,009) cela reste
controversé car il existe des biais de sélections avec dans le groupe manuel plus d’épidermoide ce qui ne permet pas de
conclure formellement.
La prévention des fistules passe par une rigueur de l’acte chirurgicale :
-
-
-
La plastie devra être bien vascularisé sans défaut du retour veineux, sans tension en sachant qu’il y
a entre une anastomose difficile en haut d’un thorax, 2-3 cm pour que l’anastomose soit plus facile
au niveau cervicale, , l’anastomose devra se faire sur la grande courbure à distance des agrafes [1].
Utilisation de transfusions de produits labiles et des amines vasopressives en per opératoire et
postopératoire ; pour conserver une bonne perfusion et oxygénation des tissus.
Turkyilmaz [13] dans sa revue de la littérature recommande l’utilisation de fils résorbable. La suture
pourra se faire en 2 plans créant plus de sténose mais moins de fistule. La réalisation de points
totaux. La suture doit être faite sans defecte dite « watertight » en prenant garde à ne pas trop
serrer ou multiplier les points facteur de strangulation de l’anastomose.
La mayo clinique [10] recommande de couvrir la suture avec de l’épiploon, de la plèvre ou du
péricarde. La mise en place d’un lambeau diminuerait le nombre de fistule (9,7 à 3,8%)[13]
On ne retrouve pas de différence concernant la réalisation ou non d’une pyloroplastie.
Le surjet ‘enfouissement de l’agrafage gastrique ne serait pas indispensable tout comme
l’ouverture des piliers.
Conclusion
La fistule anastomotique est la complication post oesophagectomie à détecter la plus rapidememt possible avec une
stratégie diagnostique qui s’axe sur un trépied : TOGD, scanner avec opacification et endoscopie. En fonction du délai de
survenu de la clinique et des résultats du bilan paraclinique nous serons soit devant la réalisation d’un traitement
conservateur soit d’une reprise chirurgicale. Les facteurs de risque identifiés doivent amener à être vigilant concernant les
indications opératoires à risque. Enfin il existe quelques mesures de prévention chirurgicale à respecter tout en sachant que
le niveau de preuve est faible.
-
Essais
Kalanezi
Liu JF
Rizk
Sarela
n
307
20796
510
95/an
126
42/an
Holscher 06
Murthy 98
Strauss 09
Korst 05
Boone 08
Lamb 04
Sauvanet 05
Anconna 06
Ramirez 05
Mariette 04
Low
Tabatebei 09
Munetiz 10
Atkins 04
Deepak
Koncha 08
Schrober 10
Page 05
Turkyilmaz
Crestanello 05
Sauvanet 98
Griffin 01
Hogan BA 08
Upponi 07
Honing 09
Cerfolio 04
Viklund 06
Karl 00
Michelet
198
97
242
207
76
1192
522
276
386
340
61
148
379
93
168
419
389
354
761
409
291
38
211
90
275
143
207
Annexe 1
% fistule
7,5
3,7
21
14
3,9 à 14,4
6,9
13,4
11,1
17 cervical
11
9
5,7
5,1
9,8
3,8
21,3
7-8
14%
3-23
19,85
9,4
5,9
7,1
6,3
9,3
6,5
21%
3,5-7,8
16,6%
0%
9%
3,5%
11%
délai
Diagnostique
J7
ND
J7+/- 2j
Survie à 3 ans
Mortalité
durée
hospitalisation
65%
ND
31
34%
23,5
12,3
36,4+/-20j
ND
23j
87% à 1 an
35%
38j
0à44%
23%
J7
4-9j
J8
J7
J7
11,1%
15-35%
35,7%
21%
1,2%
27j
7,3%
0,3%
5,8%
3,4%
6,1%
J7,5
J7,2
28,6%
8,5%
15%
15j
40j
31j
J8
J7
J7
51,9%
41,3%
4 ,4%
3,6%
29,6%
26%
43j
Annexe 2
BIBLIOGRAPHIE
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TRAITEMENT ENDOPROTHETIQUE DES FISTULES APRES OESOPHAGECTOMIE
Xavier Dray
Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive,
APHP, Hôpital Lariboisière & Université René Diderot Paris 7, Paris
2, rue Ambroise Paré
75010 Paris
Tel : 01 49 95 25 45
Fax : 01 49 95 25 77
Mail : [email protected]
Introduction
L’oesophagectomie est associée à un taux de fistules de 5 à 20% suivant le siège de l’anastomose et la fistule
anastomotique a un taux de mortalité élevé lorsqu’elle est de siège thoracique. Avant l’avènement des
prothèses endoscopiques extractibles, le choix entre traitement conservateur et chirurgie agressive restait peu
consensuel. Plusieurs avancées au cours des dernières années ont donné une place croissante au traitement
endoprothétique comme alternative mini-invasive. D’autres traitements endoscopiques parfois utilisés dans la
fermeture de perforations de faible diamètre (clips, colle, suture endoscopique) ne trouvent que rarement des
indications isolées dans la fermeture de fistules post-opératoires.
Le traitement endoprothétique des fistules (voire des lâchages) anastomotiques après oesophagectomie est
devenu possible avec l’avènement de prothèses auto-expansibles, d’abord
plastiques puis métalliques
couvertes, extractibles. Le traitement endoprothétique des fistules s’inscrit dans une démarche de soins
dépassant la compétence endoscopique seule, et vient s’associer notamment au drainage, à l’antibiothérapie à
large spectre, à l’assistance nutritive et à la chirurgie. Les indications doivent être validés, en terme de balance
bénéfice/risque, en réunions multidisciplinaire, notamment en comparaison à l’alternative chirurgicale. Ces
indications doivent être aussi précoces que possible, avant toute contamination médiastinale massive. Le
patient doit être informé, autant que possible, des principes thérapeutiques, des bénéfices escomptés, et des
complications potentielles du stenting.
Matériel endoprothétique
La gamme actuelle des prothèses œsophagiennes est essentiellement représentée par des prothèses autoexpansibles métalliques. Elles sont constituées d’un ou plusieurs fils métalliques tressés en métal souple et à
mémoire de forme (nitinol le plus souvent). Elles sont comprimées sur un cathéter porteur et sont contenues
soit par un cathéter de contrainte, soit par un fil tressé. Le calibre de ces systèmes de pose varie
habituellement entre 18 et 24 Fr et ne permet donc pas le passage de la prothèse dans le canal opérateur d’un
endoscope. De rares modèles récents ont un système de pose plus fin (10Fr) passant dans un canal opérateur
de 3,7mm. L’ensemble du système (cathéter porteur, prothèse comprimée et maillage/cathéter de contrainte)
peut être inséré sur fil guide rigide, sous visualisation radioscopique et/ou endoscopique, l’endoscope étant en
parallèle de la prothèse. Ces prothèses métalliques auto-expansibles varient selon l’alliage utilisé, le type de
treillage, la forme, la longueur (70 à 170 cm et plus), le diamètre (18 à 23 mm et plus) et le système de largage.
L’extrémité proximale (et éventuellement l’extrémité distale) est évasée (environ 5 mm plus large que le fut),
afin de prévenir le risque de migration. Selon les modèles, les prothèses une fois larguées ont un degré de
raccourcissement après expansion de 20 à 40% par rapport à leur longueur contenue. Pour les modèles les
plus classiques dits à « largage distal », une fois le système en place à la hauteur souhaitée, le cathéter de
contrainte (ou le maillage) est progressivement retiré permettant le déploiement de la prothèse. Certains
systèmes permettent inversement un largage proximal (très utile pour l’appareillage de fistules
œsophagiennes proximales).
Les modèles métalliques étaient initialement non couverts, mais leur gamme est désormais complétée par des
options de couverture totale ou partielle, pouvant permettre d’extraire la prothèse. D’autres options (valves
anti-reflux, systèmes anti-migration) développés pour les prothèses métalliques auto-expansibles ont été
proposées sans démonstration formelle, à ce jour, de leur intérêt.
En cas de fistule oesophagienne proximale, et avec un intérêt particulier dans les complications après
intervention de Lewis-Santy, le choix de la prothèse est crucial. Certains auteurs soulignent l’intérêt de la faible
force radiale de la prothèse Ultraflex® (Boston Scientific) dans cette indication.1 Une prothèse à courte
collerette supérieure (5 mm) a été développée dans cette indication (M.I.Tech Co., Pyontack, Corée).2 Enfin,
les systèmes de largage proximaux permettent d’ajuster au mieux la position de la prothèse au pôle supérieur
de ces fistules, et autant que possible à distance de la bouche de Killian. Une prothèse alliant collerette courte
et largage proximal a été récemment mise sur le marché (Taewoong Medical, Séoul, Corée).
Il existe actuellement sur le marché une seule prothèse plastique auto-expansible (Polyflex®, Boston Scientific).
Des modèles de 16 à 21mm de diamètre et de 90 à 150mm de long sont disponibles. Le fut de la prothèse,
évasé à son extrémité proximale, est constitué de silicone avec une couverture totale par un film de polyester.
Cette prothèse a l’avantage de ne pas favoriser l’hyperplasie épithéliale diminuant notablement le risque
d’incarcération dans la muqueuse œsophagienne, facilitant ainsi son extraction. Inversement, dans les essais
comparatifs s’intéressant aux sténoses, son taux de migration est de l’ordre de 29 %, et apparaît plus élevé
que celui observé avec les prothèses métalliques (entre 3% et 12%, selon leur caractère partiellement ou
totalement couvert).3-5 Ces taux sont probablement plus élevés encore en cas de fistule (en l’absence de
sténose) Cette prothèse plastique est moins chère que les prothèses métalliques. Son système de largage
nécessite d’être assemblé (à l’inverse des prothèses métalliques qui sont pré-montées). Il est plus large et
beaucoup plus rigide que celui de la plupart des prothèses métalliques, avec un risque de complications
(perforation, hémorragie) de l’ordre de 9%, à comparer à environ 3% pour les prothèses métalliques.3 Cette
prothèse plastique trouve ses meilleures indications dans le stenting temporaire d’affections bénignes
(sténoses et fistules).
Technique de pose de prothèse
Les prothèses auto-expansibles œsophagiennes se mettent en place le plus souvent sous contrôle
endoscopique et radiologique, et sous anesthésie générale. Dans certaines situations, on peut envisager leur
déploiement sous visualisation endoscopique seule, ou radiologique seule. La plupart de ces interventions
nécessitent un endoscope à large canal opérateur (3,7 mm minimum). Un large choix de fils guides, de
cathéters d’opacification et de prothèses doit être à la disposition de l’opérateur et de l’infirmier qui l’assiste.
Le premier temps est le repérage de la fistule, avec opacification. La hauteur de la fistule doit être précisée afin
de choisir une prothèse adaptée, dépassant d’environ 2 cm à chaque extrémité. Cette mesure peut être
réalisée endoscopiquement (par rapport aux arcades dentaires) mais sera plus sure radiologiquement. Des
repères radio-opaques internes (injection sous-muqueuse de produit de contraste ou clips) ou à défaut
externes (trombones par exemple, sous réserve de limiter au maximum les mouvements du patient) seront
utiles au contrôle du bon positionnement de la prothèse sous contrôle radioscopique. Le second temps est la
mise en place prorprement-dite de la prothèse (insertion puis largage). Pour cette étape, un fil guide rigide
(type Savary) doit être préféré. Son extrémité distale est positionnée dans le transplant gastrique. Le
positionnement puis le largage doivent être précis. La possibilité de recapture de la prothèse dans les systèmes
avec cathéter de contrainte permet des ajustements fins en début de largage (jusqu’au « point de non retour »
du cathéter de contrainte sur la prothèse). L’expansion spontanée de la prothèse permet son ancrage contre
les tissus adjacent, mais il existe toujours un risque de migration précoce. Il ne faut pas franchir
endoscopiquement la prothèse au décours immédiat de la pose (risque de migration). Une dernière
opacification, en fin de geste, dans la prothèse, permet de s’assurer de l’absence de fuite résiduelle de produit
de contraste.
Au décours du geste, et jusqu’à la démonstration formelle et durable de l’absence de fuite, le jeune strict et
prolongé est la règle, et nécessite une assistance nutritive. Il n’existe pas de recommandation sur la nécessité
d’obtenir une opacification radiologique (TOGD) ou de réaliser un test au bleu de méthylène, mais ces
techniques sont souvent utiles. Un cliché de thorax à 48h-72h peut permettre d’évaluer le degré d’expansion
définitive de la prothèse et l’absence de migration précoce.
Après obtention d’un résultat clinique satisfaisant, et parfois avant retrait de prothèse, la reprise d’une
alimentation orale peut être discutée. En tout état de cause, il est conseillé au patient d’éviter les aliments
filandreux (poireaux par exemple) ou denses (larges morceaux de viande par exemple) et certains pansements
digestifs (à base de gomme karaya notamment), afin de prévenir tout risque d’impaction alimentaire
intraprothétique.
Technique d’extraction de prothèse oesophagienne
Le retrait de prothèse doit être envisagé dans les 2 à 4 semaines suivant l’insertion. Pour la plupart des
prothèses métalliques extractibles, le retrait se fait par traction du fil en nylon de l’extrémité proximale de la
prothèse, de préférence par une pince dents-de-rat. Dans certains cas (et notamment pour les prothèses
plastiques et pour les prothèses métalliques entièrement couverte) l’extrémité proximale de la prothèse ellemême peut être saisie par pince dents-de-rat ou par une anse à polypectomie pour faciliter l’extraction.
®
Certains modèles partiellement couverts (Ultraflex ) peuvent être retirés par traction de leur extrémité distale
qui s’invagine alors progressivement dans leur propre lumière. Dans les cas difficiles (et notamment
l’extraction de prothèses métalliques partiellement couvertes avec hyperplasie épithéliale entre les mailles des
collerettes) une double préhension (avec un endoscope double canal) peut être envisagée. Lorsque l’extrémité
proximale de la prothèse bute sur la bouche oesophagienne, la mise en place d’un over-tube peut faciliter
l’extraction. La pose d’une prothèse plastique dans une prothèse métallique partiellement couverte peut
s’envisager afin de favoriser la nécrose de l’hyperplasie épithéliale et le retrait dans un second temps de la
prothèse
Résultats du traitement endoprothétique
Ott et al. évaluaient de façon rétrospective en 2007 les résultats de prothèses plastiques (Polyflex®, Boston
Scientific, USA) dans diverses affections bénignes de l’eosophage. Trente-cinq patients étaient inclus dont 12
avec fistules . Les résultats étaient excellents malgré une migration de prothèse dans 37 % des cas.6 Dans
l’étude de Hünerbein et al, le résultat du traitement de 9 patients par prothèse expansive plastique (Polyflex™)
était comparé rétrospectivement à celui des 10 patients traités auparavant par révision chirurgicale ou
mesures conservatoires. Une occlusion immédiate de la fistule était obtenue après pose de prothèse chez 8
des 9 patients et la prothèse était enlevée après une moyenne de 29 jours. Par comparaison aux traitements
conventionnels, la reprise de l’alimentation (11 jours) était plus rapide, le séjour en soins intensifs (25 jours)
comme le séjour total (35 jours) étaient plus brefs, enfin la mortalité était nulle (contre 20% après un
traitement conventionnel).7
Dans une publication plus récente, la même équipe a actualisé son expérience portant sur 22 patients, avec
des migrations de prothèse (5/22) facilement prises en charge endoscopiquement et sans préjudice du résultat
final, et une reprise de l’alimentation de plus en plus précoce, 4 jours après le pose de prothèse.8 En réalité, si
l’épreuve des faits indique la fistule comme une bonne indication pour les prothèses auto-expansibles
plastiques, aucune étude randomisée ou de niveau de preuve au moins B n’est disponible.
Les résultats publiés concernant les prothèses métalliques auto-expansibles extractibles sont plus rares.
L’expérience décrite ne fait pas encore spécifiquement l’objet de séries strictement limitées aux fuites
anastomotiques, mais plus largement aux perforations oesophagiennes.9 Ces prothèses ont déjà une place
prédominante, par rapport aux prothèses plastiques, dans cette indication.
Drainage écho-endoscopique et endoscopique d’abcès médiastinaux
Les abcès médiastinaux sont classiquement traités par abord transthoracique. Certaines équipes ont rapporté
leur expérience du drainage écho-endoscopique transoesophagien (ponction, mise en place de drain).10 Dans
une série de 8 patients avec drainage transoesophagien de fuites anastomotiques vers le médiastien ou la
plèvre, 7 patients évoluaient favorablement (fermeture de fistule en 6 à 41 jours) et retournaient à domicile.11
Après retrait du drain transoesophagien, l’abord transmural était fermé par un endoclip.
Le groupe de Marc Barthet à Marseille, en combinant traitement endoprothétitque, techniques d’encollage et
de drainage (écho-endoscopique ou endoscopique) a montré dans une série récente qu’il était possible de
prendre en charge des lâchages anastomotiques complets oesophagiens.12 Ces indications constituent donc en
dépit d’un niveau de preuve discutable, un réel progrès dans la prise en charge de situations graves, parfois
létales, toujours complexes.
Conclusion
Le traitement endoprothétique oesophagien trouve des applications croissantes dans des indications
bénignes, et notamment dans la prise en charge précoce des fistules anastomotiques. La gamme des prothèses
entérales se diversifie. Les prothèses auto-expansibles métalliques ont désormais des variantes couvertes et
extractibles qui tendent à supplanter progressivement les prothèses plastiques dans les indications
oesophagiennes bénignes. Les techniques de pose et d’extraction sont similaires à celle utilisées en contexte
néoplasique. Les possibilités nouvelles de largage proximal de prothèses auto-expansibles métalliques sont
d’un intérêt particulier dans le stenting de fistules oesophagiennes proximales. Le drainage échoendoscopique, voire endoscopique, de
collections médiastinales offre des opportunités mini-invasives
nouvelles, complémentaires au traitement endoprothétique.
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PREVENTION ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS MEDICALES
POST OESOPHAGECTOMIES
F. Fieux
Paris
Introduction :
Le cancer de l’œsophage est grevé d’une mortalité importante avec une survie à cinq ans ne dépassant guère
35%.[1-3].
L’œsophagectomie pour cancer est une intervention chirurgicale lourde qui comporte des risques liés au
terrain sous-jacent et à l’intervention chirurgicale en elle-même avec une morbidité de 40% et des mortalités
postopératoires et hospitalières variant de 0.5 à 11% [1,3,4-6]. Ces dernières décennies ont amené une
diminution notable de la morbimortalité péri opératoire(mortalité chiffrée à 30% en 1980) [1, 6] grâce à une
meilleure collaboration entre chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs, à l’avènement de la péridurale
thoracique et à une kinésithérapie intensive.
La prévention des complications postopératoires repose sur la mise en condition du patient ainsi que sur une
prise en charge optimale per et postopératoire. Le traitement des complications n’est pas spécifique et
l’accent doit réellement être mis sur la prévention.
Les complications chirurgicales sont abordées dans un autre chapitre.
1 Les complications médicales
Les complications respiratoires post opératoires (CRPO) sont au premier plan et concernent de 20 à 40% des
patients [6], [4] [5], [3] ; il est cependant difficile d’évaluer leur incidence réelle parce que les définitions de ces
complications diffèrent d’une étude à l’autre. Les CRPO représentent 50% des complications et compliquent
davantage la chirurgie par voie transthoracique que transhiatale [3].
Elles sont responsables de près de 50 % des décès postopératoires [1], [6] et surviennent dans 80% des cas
dans les cinq premiers jours [3].
Leur traitement n’est pas spécifique sauf à toujours veiller à préserver la viabilité de la plastie.
Les troubles ventilatoires postopératoires sont multifactoriels : ils sont la résultante de la ventilation agressive
et de la réaction inflammatoire peropératoire, de la douleur postopératoire et du terrain sous-jacent. Ils sont
corrélés à la durée de l’intervention et de ventilation unipulmonaire. Ils associent dysfonction
diaphragmatique, lésions d’ischémie-reperfusion pulmonaires droites suite à l’exclusion, atélectasies et
troubles du rapport ventilation perfusion du poumon gauche secondaires à la ventilation prolongée en
décubitus latéral, aux micro-inhalations.
La réaction pro-inflammatoire peropératoire va favoriser l’altération de la perméabilité capillaire, surtout si le
remplissage vasculaire a été important.
La douleur va limiter la course diaphragmatique, l’ampliation thoracique et la toux ; aux atélectasies
peropératoire va donc s’ajouter l’encombrement bronchique.
L’incidence des pneumonies varie de 2.5 à 32%, celle des SDRA de 2 à 12%.
L’encombrement bronchique et les atélectasies surviennent en générale dans les 72 heures postopératoires
chez 2 à 60% des patients [3].
Des paralysies récurentielles sont retrouvées (2 à 10 %), ce d’autant que le curage ganglionnaire a été extensif
et que l’équipe est inexpérimentée [7] [1]. Elles sont en général transitoires et régressent en 2 à 12 semaines
mais sont sources d’épisodes d’inhalation.
Les chylothorax (3 à 8 % des cas) surviennent surtout lors des interventions de Lewis Santy.
Des épanchements pleuraux controlatéraux sont fréquents.
Les complications cardiaques sont dominées par les fibrillations auriculaires (23%) mais le plus souvent
rapidement résolutives ainsi que par des épisodes d’insuffisance cardiaque chez les patients les plus âgés [1].
Par ailleurs, existent des épisodes de confusion postopératoire [8], des chocs septiques secondaires à des
pneumonies, des infections du site opératoire et surtout à des médiastinites par lâchage de suture
œsophagienne.
2 Prise en charge préopératoire
2-1 L’indication opératoire :
Elle doit être posée en fonction de l’extension locorégionale de la maladie et du terrain. S’agissant des
complications postopératoires, la voie transhiatale (ventilation bipulmonaire) et transthoracique (ventilation
unipulmonaire) s’opposent.
Les interventions type Lewis Santy (thoracotomie droite et curage ganglionnaire) sont associées à une plus
grande morbidité péri opératoire, et notamment respiratoire (57% vs 27%, p<0.001) que la chirurgie
transhiatale. Elles augmentent les durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation et
d’hospitalisation. Cependant on dégage une tendance à diminuer la mortalité à long terme alors que les
complications chirurgicales à type de fuite de l’anastomose cervicale compliquent fréquemment la chirurgie
transhiatale [9]
Un choix doit donc être fait en fonction des comorbidités du patient entre une moindre morbidité
postopératoire et la possibilité de faire un curage ganglionnaire extensif avec une possible réduction de la
mortalité à long terme [2].
De même, l’adjonction d’une radiochimiothérapie péri opératoire lors d’extension locale voire même le
traitement par radiochimiothérapie seule font débat [4, 5] [10]. Il semble cependant qu’à ce jour la
radiochimiothérapie seule doive être réservée aux patients inopérables, à fortes comorbidités et aux tumeurs
inextirpables.
2-2 L’évaluation préopératoire
L’épidémiologie des cancers de l’œsophage a changé ces dernières décennies et l’adénocarcinome sur
endobrachyœsophage se fait de plus en plus fréquent. Le recul des carcinomes épidermoïdes a réduit la
fréquence des comorbidités qui lui sont traditionnellement associées comme la grande dénutrition, le
tabagisme, les pathologies pulmonaire broncho obstructives et l’alcoolisme [3, 11].
Un âge avancé (supérieur à 70 ans) n’augmente pas le risque de complications respiratoires mais
cardiovasculaires.
La dénutrition préopératoire entraîne faiblesse musculaire, notamment diaphragmatique (source de
complications respiratoires) et immunodépression qui sera corrigée par une nutrition préopératoire [3].
Des Evaluations Fonctionnelles Respiratoires sont à réaliser et en cas d’anomalies, on essaiera de reverser ce
qui est possible: arrêt du tabac, traitement bronchodilatateur, kinésithérapie, ventilation non invasive et si
besoin, antibiotiques.
S’agissant des patients ayant des comorbidités broncho-pulmonaires, un volume expiré maximal/sec inférieur
à 65% est un facteur de risque de survenue de complications respiratoires et de mortalité postopératoire [11,
12], tout comme la classification ASA et les comorbidités cardiovasculaires.
On peut évaluer au mieux les patients grâce au score de Ferguson prenant en compte le VEMS, l’âge du patient
et sa performance physique [12]. Cette dernière semblerait traduire au mieux les aptitudes pulmonaires et
cardiovasculaires du patient dans leur ensemble.
Un test de marche de 6 minutes, validé en préopératoire de pneumectomie, pourrait également trouver sa
place dans la chirurgie de l’œsophage : une distance parcourue inférieure à 200m serait un facteur de risque
de mortalité postopératoire [3].
Les nouvelles stratégies préopératoires comme la radiothérapie néoadjuvante sont sources d’altération des
capacités de diffusion pulmonaire ainsi que d’immunodépression surtout lorsqu’elles dépassent la dose de
30Gy [13] et peuvent entraîner des dysfonctions cardiaques ou hématologiques qu’il conviendra d’évaluer.
2-3 La préparation préopératoire
2-3-1 Préparation respiratoire
La stratégie de prévention des complications respiratoires est capitale.
Le patient doit être informé des modalités de réhabilitation postopératoires (kinésithérapie, ventilation non
invasive, analgésie).
Les patients peuvent bénéficier d’une initiation aux techniques de kinésithérapie respiratoire (Accélération de
flux expiratoire, toux fractionnée, ventilation en pression respiratoire positive, mobilisation diaphragmatique,
respiration abdominale…) qui réduit le taux de complications postopératoires [14] et de ventilation non
invasive. Cette préparation est d’autant plus importante que le patient présente des pathologies pulmonaires
préalables.
Le tabagisme, s’il existe, doit être sevré au mieux huit semaines avant l’intervention afin de faciliter les suites
opératoires [15] si les délais de l’intervention le permettent mais il semble qu’un arrêt plus tardif puisse
également être bénéfique sur les infections du site opératoire [16]. L’arrêt du tabac doit donc être envisagé
par le premier médecin en contact avec le patient.
2-3-2 La nutrition
Dans ses recommandations, la Société française de Chirurgie Digestive, préconise une nutrition artificielle
préopératoire chez les patients souffrant d’une dénutrition de plus de 20% et devant subir une intervention
chirurgicale majeure [grade A], si les délais sont compatibles avec l’évolution du cancer.
2-3-3 L’immunonutrition.
La chirurgie œsophagienne est associée à un état d’immunosuppression qui augmente le risque de mortalité et
de complications postopératoires. Les apports en acides gras polyinsaturés, en nucléotides en glutamine et en
arginine réduiraient les complications infectieuses postopératoires et la réaction inflammatoire [17, 18].
L’administration doit être débuté en préopératoire durant cinq à sept jours et poursuivie d’autant en
postopératoire au mieux per os [11] [19].
3 Prise en charge peropératoire
La prise en charge peropératoire vise à limiter les complications postopératoires tout en préservant la viabilité
du greffon.
3-1 La ventilation
La voie transhiatale est réalisée en ventilation bipulmonaire.
Lors de l’intervention de Lewis Santy, l’abord thoracique droit se fait sous exclusion pulmonaire droite chez un
patient en décubitus latéral. Cette manœuvre facilite le geste chirurgical mais induit de nombreuses
modifications de la physiologie respiratoire et circulatoire qui font le lit des complications pulmonaires
ultérieures et entraîne un shunt interpulmonaire. Le poumon droit est soumis aux manipulations chirurgicales
et aux phénomènes d’ischémie-reperfusion alors que le poumon gauche est le siège de barotraumatismes liés à
la surdistension des zones ventilées restantes. Il existe une inadéquation des rapports ventilation/perfusion.
[20].
Fagevik Olsen et al ont montré qu’après une intervention de Lewis Santy, la capacité vitale et le Peak flow des
patients diminuaient jusqu’à 40% des valeurs préopératoires et ce, durablement avec une récupération très
incomplète au huitième jour. La paO2 et la SaO2 présentaient un nadir à J4 aux alentours de 90% de SaO2 qui
perdurait au-delà de J8 [21].
Une ventilation protectrice doit donc être mise en place lors de la ventilation unipulmonaire. Le volume
courant habituel en ventilation bipulmonaire (en général 9ml/kg) doit être réduit à 5ml/kg en ventilation
monopulmonaire et associé à une PEEP à 5 mm Hg afin de diminuer le risque de surdistension des zones
ventilées restantes et l’apparition de lésion traumatiques induites par la ventilation du poumon gauche [22].
L’hypoxémie peropératoire est quasiment constante et doit être corrigée par une augmentation de la FiO2,
elle-même génératrice d’atélectasies de dénitrogénation. La durée de la ventilation unipulmonaire doit être
réduite au minimum car elle est associée à la survenue de SDRA [20].
3-2 La stabilité hémodynamique :
La stabilité hémodynamique doit être assurée en per opératoire car elle est directement corrélée à la morbidité
postopératoire et à la survenue d’un SDRA [20]. Pour pouvoir respecter les stratégies de restriction hydrique
per opératoire ayant récemment montré une diminution de la morbimortalité postopératoire (5 à 10 ml/kg/h)
en chirurgie digestive[23, 24], il paraît important d’utiliser un monitorage hémodynamique continu et attentif
par l’étude des variations de la pression pulsée ou l’analyse du contour de l’onde de pression artérielle afin de
guider le remplissage vasculaire et éviter toute phase d’hypovolémie à laquelle cette chirurgie inflammatoire
prédispose.
Dans la chirurgie de l’œsophage par voie transthoracique, Kita et al ont montré qu’une hydratation
peropératoire limitée à 4ml/kg/h, comparée à une hydratation standard, diminuait les échecs d’extubation à
J1, le recours aux fibroaspirations bronchiques, à la trachéotomie et enfin la durée du séjour hospitalier [25].
Optimiser l’hémodynamique et éviter l’hypovolémie génératrice d’une souffrance du greffon doivent rester
une priorité.
3-3 La péridurale thoracique
Associée à une anesthésie générale, l’analgésie péridurale thoracique diminue les doses de morphiniques
peropératoires, et serait susceptible d’améliorer les rapports ventilation/perfusion durant la ventilation
monopulmonaire ainsi que de réduire la réaction neuroendocrine [11]. Elle assure également la continuité dans
l’analgésie postopératoire permettant ainsi une extubation plus précoce, la reprise rapide de l’alimentation et
de la déambulation [26] et une analgésie postopératoire de meilleure qualité que la PCA morphinique
intraveineuse surtout lors des mobilisations [27]. Elle associe classiquement un anesthésique local à un
morphinique liposoluble [11] et peut être associée à un mode contrôlé par le patient [26].
De plus, elle améliorerait la vascularisation de la plastie et diminuerait significativement l’incidence des fuites
anastomotiques (RR=0.13)[28] péridurale.
En cas d’impossibilité, une rachianesthésie ou un bloc paravertébral constituent d’utiles alternatives[11].
3-4 Le traitement immunomodulateur
Devant l’importance de la réaction inflammatoire, des doses tests de corticoïdes ont été administrées par
plusieurs équipes japonaises qui semblent montrer un bénéfice potentiel en réduisant l’incidence des
défaillances d’organes mais des problèmes inhérents à ces études n’ont pas permis à une récente méta-analyse
de conclure [29].
4 Prise en charge postopératoire
Les soins postopératoires visent à accélérer la réhabilitation tout en prévenant la morbimortalité. Cette prise
en charge multimodale consiste en une extubation précoce, une lutte contre l’inhalation, une kinésithérapie
intensive associée à de la ventilation non invasive, une reprise rapide de la nutrition associées à une analgésie
de qualité.
4-1 La prise en charge ventilatoire
Afin de faciliter la réhabilitation, l’extubation du patient normothermique doit être précoce chez un patient
normotherme [30] [31] d’autant que la poursuite de la ventilation artificielle est un facteur de risque de
complications respiratoires [20]. Grâce à la péridurale thoracique, elle peut même être réalisée en
postopératoire immédiat [11].
4-1-1 La lutte contre les inhalations
Les inhalations sont au mieux prévenues par la mise en place d’une SNG dans la plastie en aspiration douce à –
30cmH2O et par le maintien constant du patient en position assise ou proclive à 45°. De plus, on recommande
aux patients de ne pas s’allonger dans les trois heures suivant l’alimentation orale [30].
L’administration au long cours d’un prokinétique gastrique (érythromycine) a également fait prouvé son
efficacité dans cette pathologie [32].
4-1-2 La kinésithérapie respiratoire
Pluriquotidienne, et initiée en préopératoire, elle réduit l’incidence des complications respiratoires de 27 % à
6% [33]. Associée à la mobilisation précoce (lever à J1), elle accélère la réhabilitation [11].
4-1-3 La ventilation non invasive (VNI)
Pendant longtemps, cette technique n’a pas été utilisée dans cette indication par crainte de créer une mise
sous tension des sutures favorisant ainsi le lâchage anastomotique. En réalité, la VNI, en postopératoire de
chirurgie digestive, diminue le taux de réintubations et les périodes d’hypoxémie [34, 35].
Pour Michelet et al, une VNI intensive chez les patients en détresse respiratoire postopératoire diminue la
durée de séjour en réanimation (14 vs 22 jours, p=0.034) ainsi que l’incidence des réintubations (25% vs 64%,
p=0.008), des chocs septiques (p=0.043), des SDRA (22% vs 53%, p=0.015), et des fuites anastomotiques (5.5%
vs 28%, p=0.027) mais n’a pas d’impact sur la mortalité ou sur la durée de séjour hospitalière. Une pression
inspiratoire autorisée maximale de 25 cmH2O a permis de ne pas entraîner de distension des plasties ni de
favoriser l’ouverture du sphincter inférieur de l’œsophage [35].
L’utilisation de la VNI chez ces patients impose la vacuité de la plastie gastrique garantie par une sonde
nasogastrique mise en place dans la plastie en peropératoire avec maintien d’une aspiration douce à – 30
cmH2O afin de réduire les complications ischémiques liées à la mise en tension des tissus et de prévenir le
risque d’inhalation.
La plupart des études sur la VNI en postopératoire portent sur des patients en détresse respiratoire et il est
plus difficile de savoir si cette technique doit être utilisée en préventif ; de bons résultats ont été rapportés
avec la CPAP qui diminue significativement le taux de réintubation [21]. Pour certains, cette technique doit être
instaurée précocement, avant la survenue des complications ventilatoires [34].
4-2 La nutrition
La dénutrition préopératoire est un facteur de risque de complications : Pour Kelsen et Tabatabi, des pertes de
poids de plus de 10% et 20% sont respectivement des facteurs de risque de décès [10] et de fistules
anastomotiques (p=0.026) [36].
Dans les recommandations de la Société française de Chirurgie Digestive, la nutrition postopératoire est
recommandée chez les patients incapables de reprendre une alimentation couvrant 60% de leurs besoins
nutritionnels dans un délai d’une semaine après l’intervention [grade A], ce qui est le cas des patients
oesophagectomisés.
La voie choisie pour l’alimentation (parentérale ou entérale par jéjunostomie) fait débat [11] mais les
complications inhérentes à l’utilisation d’un cathéter central font souvent choisir la voie entérale [19], parfois
même par l’intermédiaire d’une sonde nasoduodénale dans une cohorte de voie transhiatale [9].
La nutrition entérale doit être débutée précocement (dès la sixième heure postopératoire) à un débit initial de
10ml/h qui est progressivement augmenté afin de limiter l’intolérance digestive. Elle diminue alors la durée de
l’iléus postopératoire et la durée de séjour hospitalier [37]. Les apports nutritionnels doivent atteindre
30Kcal/kg pour une durée supérieure à sept jours, couvrant ainsi la reprise tardive de l’alimentation. En cas
d’impossibilité d’augmenter les débits, une alimentation parentérale sera associée [11].
4-3 L’immunonutrition.
L’administration de suppléments doit être poursuivie pendant 5 à 7 jours en postopératoire [11, 19].
4-4 La gestion de la douleur
Elle doit être optimale par péridurale thoracique, ou par PCA morphinique en cas de difficultés techniques
même si l’efficacité analgésique semble moins bonne avec cette dernière [8, 11].
5 Réhabilitation précoce
Plusieurs équipes, rompues à la prise en charge des oesophagectomies pour cancer, ont étudié la possibilité
d’écourter les séjours hospitaliers de ces patients.
Cerfolio et al ont proposé un protocole de réhabilitation précoce à 78% de ses patients oesophagectomisés
(mise en charge de la jéjunostomie à J1, déambulation du patient quatre fois par jour dès J1, retrait de la sonde
nasogastrique à J3, Transit oeso-gastro-intestinal à J4 avec reprise de l’alimentation liquide le même jour, pas
de séjour en réanimation); les patients porteurs de comorbidités cardiovasculaires, complications
postopératoires étant exclus de ce protocole. La durée médiane de séjour à l’hôpital était à 7 jours avec un
taux de réadmission ultérieure de 4%. Cette équipe conclut que les patients âgés de plus de 70 ans ne sont pas
de bons candidats à un tel protocole [30].
De même, Mutiniz et al, après l’introduction d’un tel protocole dans son équipe a diminué le nombre de
complications respiratoires, la mortalité et la durée de séjour hospitalière [31].
Il semble cependant que de tels protocoles, avec une durée de séjour hospitalière de sept jours ne conviennent
qu’à 70% des patients : les patients âgés de plus de 70 ans ou porteurs de comorbidités devraient être
hospitalisés plus longtemps [30, 31, 38].
Conclusion
L’oesophagectomie pour cancer est une intervention chirurgicale lourde associée à une importante morbidité.
La prise en charge pré, per et post opératoire multidisciplinaire de ces patients a permis de faire reculer
nettement morbidité et mortalité ces dernières années. Elle doit être multimodale et aucun aspect ne doit être
négligé : hémodynamique, respiratoire, nutritionnel, et analgésique. La préservation de la fonction respiratoire
et de la viabilité de la plastie doivent être deux préoccupations constantes.
Les résultats sont optimisés lorsque l’intervention est encadrée par des protocoles de réhabilitation précoce
des patients.
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PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE L’ŒSOPHAGECTOMIE :
COMPLICATIONS TARDIVES : PHYSIOPATHOLOGIE- TRAITEMENT
Jean-Marie Collard, Pierre-François Laterre, Daniel Rodenstein,
Marc Reynaert, Jean-Bernard Otte
Université Catholique de Louvain,
Bruxelles, Belgique
Au cours des 30 dernières années, des progrès considérables ont été accomplis en matière de traitement à
visée curative des cancers de l’œsophage, principalement suite à l’introduction, par nos collègues japonais, des
techniques de curage ganglionnaire étendu, techniques appliquées avec succès aux patients d’origine
caucasienne par certaines équipes chirurgicales du monde occidental. Ainsi, la survie à 5 ans après chirurgie à
visée curative des cancers de l’œsophage traités dans notre Institution est progressivement passée de 8% en
1978 à 56% en 2010. Ceci concerne non seulement les patients sans atteinte ganglionnaire (74% de survie à 5
ans) mais aussi ceux avec atteinte des ganglions loco-régionaux (< 5 ganglions envahis : 47% à 5 ans ; >5
ganglions envahis : 21% à 5 ans). Cet révolution en terme d’espérance de guérison est également due à la
réduction plus que notable de la mortalité postopératoire en raison d’une très substantielle amélioration de la
qualité de la prise en charge postopératoire par les Médecins intensivistes.
L’accroissement considérable du nombre de patients en vie à long terme a éveillé l’attention des praticiens sur
la qualité du confort digestif après ce type de chirurgie radicale et fait évoluer les techniques de remplacement
de l’œsophage.
Ainsi, le classique tube gastrique obtenu après résection de la petite courbure est progressivement tombé en
désuétude au profit de l’estomac entier dont la petite courbure a été débarrassé des éléments ganglionnaires
susceptibles d’être envahis par le processus néoplasique : plus grande capacité volumétrique, meilleure
récupération de la motricité antrale après la vagotomie tronculaire d’accompagnement, meilleure sensibilité
aux drogues procinétiques dans le cadre d’une accélération médicamenteuse de cette récupération motrice,
meilleure vascularisation du site anastomotique suite à la préservation du réseau vasculaire intramural de
l’estomac principalement localisé dans la petite courbure.
D’autres nouvelles techniques ont été introduites et validées au sein de notre Institution afin d’améliorer la
qualité fonctionnelle du substitut oesophagien : 1) l’estomac entier avec conservation de l’innervation vagale
de l’antre et du pylore après oesophagectomie sans vagotomie pour dysplasie de haut grade ; 2) la plastie iléale
terminale basée sur le pédicule iléo-caeco-appendiculaire qui profite du maintien du péristaltisme intestinal
après vagotomie tronculaire ; 3) l’anastomose semi-mécanique cervicale qui permet d’agrandir de manière
substantielle la surface endoluminale du site d’anastomose et de rendre inhabituelle la nécessité de dilations
postopératoires, fréquentes auparavant ; 4) la fundoplicature de 360° confectionnée autour de l’œsophage
pré-anastomotique pour empêcher le reflux gastro-oesophagien.
Le confort digestif après oesophagectomie et remplacement de l’œsophage à l’aide de l’estomac évolue selon
deux paramètres principaux :
1) la récupération progressive de la motilité antrale contribue à améliorer ce confort de manière progressive
au cours des 3 premières années qui suivent l’intervention, permettant un meilleur broyage du bol
alimentaire de même qu’une meilleure régulation de son expulsion vers la lumière duodénale. Il en
résulte, chez la plupart des patients, une réduction progressive de l’exposition de la muqueuse antrale au
contenu duodénal qui reflue massivement dans l’estomac dans les suites immédiates de la vagotomie
tronculaire. A cet égard, la réalisation d’une pyloroplastie en association avec l’administration prolongée
d’érythromycine permet de normaliser cette exposition, au contraire du recours à ces artifices de manière
isolée.
2) La récupération de la sécrétion acide de l’estomac au cours du temps conduit à restaurer un profil acide
normal dans la lumière de l’estomac vagotomisé chez la quasi totalité des patients opérés, au-delà de 3
ans après l’intervention. Cette récupération s’ accompagne du développement progressif d’une
symptomatologie de reflux gastro-oesophagien de même que d’une oesophagite érosive du moignon
oesophagien proximal (40% des patients à 3 ans), nécessitant la prise régulière d’inhibiteurs de la pompe à
protons. Chez certains patients, une métaplasie gastrique ou intestinale (Barrett de novo) se développe
dans ce moignon oesophagien, et de rares cas d’adénocarcinomes ont été rapportés.
Chez de rares patients, la réduction, au cours du temps, de la contamination du contenu gastrique par le
suc duodénal demeure insuffisante, au point de conduire à la persistance de régurgitations à la fois acides
et bilieuses, souvent nocturnes. Ce reflux gastro-oesophagien, soit principalement acide soit mixte, expose
les patients au risque d’aspirations nocturnes, souvent pauci-symptomatiques, mais avec apparition
d’images pulmonaires au CT scan et au PET scan impossibles à distinguer de lésions métastatiques au point
de conduire à instaurer, de manière totalement erronée et abusive, une chimiothérapie. En réalité, ces
petites lésions pulmonaires, souvent multiples et disséminées, correspondent à de petits foyers, fruits
d’une irritation chimique. C’est ici que la réalisation d’une fundoplicature autour de l’œsophage préanastomotique lors de l’intervention initiale prend toute sa signification, dès lors que sa réalisation
technique est possible. La persistance d’une contamination d’origine duodénale du contenu gastrique
aspiré dans les voies respiratoires peut conduire, dans des cas sélectionnés, à réaliser une intervention de
Yoshida qui consiste à pratiquer une résection du pylore et de monter une longue anse intestinale de Roux
sur l’antre pré-pylorique.
La plastie iléale terminale ascensionnée au cou est un substitut oesophagien intéressant chez les patients chez
qui l’estomac ou le colon n’est pas disponible ou ne présente pas une anatomie vasculaire favorable. De calibre
similaire à celui de l’œsophage cervical, cette plastie est le siège d’une activité péristaltique soutenue au point
de contribuer à la progression du bol alimentaire et à s’opposer à tout reflux . Ceci est encore plus vrai dès lors
que le caecum et la valvule de Bauhin sont inclus dans le substitut oesophagien. Elle expose cependant au
risque de diarrhée cholérétique vu la perturbation du cycle entéro-hépatique, ce que l’administration de
cholestyramine peut contrôler. Bien que capables d’ingérer une nourriture normale, les patients tolèrent
généralement mal les boissons glacées, l’iléon, contrairement à l’estomac, étant un organe habitué à n’entrer
en contact qu’avec du suc intestinal à 37 degrés.
En conclusion, l’énorme apport de la chirurgie de type japonais combiné à celui, tout aussi significatif, de la
qualité des soins postopératoires au cours des 30 dernières années a conduit le praticien à faire face à des
situations cliniques nouvelles chez les nombreux patients qui peuvent espérer une survie au long cours et une
guérison de leur cancer de l’œsophage après ce type de chirurgie. Il en a résulté le développement de
techniques chirurgicales originales ayant chacune indications, avantages et inconvénients propres.
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