FIN

Apport de la TDM dans l’étude de
l’artère thoraco-dorsale en vue
d’une reconstruction mammaire.
E Rodière, E Delabrousse, J Pauchot,
P Sarliève, D Michalakis, Y Tropet,
B Kastler
Besançon, France
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INTRODUCTION
Les indications de reconstructions mammaires ou thoraciques par
lambeau musculo-cutané de muscle latissimus dorsi sont maintenant
de pratique courante. Le lambeau est essentiellement utilisé après
mastectomie pour néoplasme mammaire.
Le risque de lésion du pédicule vasculaire du muscle, lors du curage
axillaire accompagnant la mastectomie, semble justifier la réalisation
d’une imagerie préopératoire pour éviter les complications
ischémiques.
Une étude écho-Doppler permet d’explorer le pédicule de façon
optimale.
Néanmoins, lorsque l’échographie Doppler n’a pas été contributive,
nous avons réalisé une étude de l’axe vasculaire par
tomodensitométrie afin d’apprécier l’apport et la fiabilité de cette
technique dans cette indication.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
ANATOMIE
L’artère thoraco-dorsale est issue de l’artère sous-scapulaire, qui naît
elle-même de l’artère axillaire.
Quelques centimètres après son origine, l’artère sous-scapulaire
bifurque en artère circonflexe scapulaire et en artère thoraco-dorsale.
L’artère thoraco-dorsale donne :
- 1 branche pour le muscle serratus anterior (54%)
- 2 branches dans le muscle latissimus dorsi (90 % des cas)
. 1 pédicule externe, parallèle au bord antérieur du
muscle
. 1 pédicule interne à 45° et parallèle au bord
supérieur du muscle.
L’artère thoraco-dorsale mesure 9 cm en moyenne entre sa
naissance de l’artère circonflexe scapulaire et sa pénétration dans le
muscle. La distance entre le pédicule externe et le bord antérieur du
muscle est de 1 à 4 cm.
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
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a. axillaire
a. thoracique supérieure
Branche pectorale de
l’a. thoraco-acromiale
a. thoracique latérale
m. pectoralis minor
m. pectoralis major
a. thoraco-dorsale
Muscle latissimus
dorsi
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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CONCLUSION
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Longueur de l’artère thoracodorsale : 9cm (6-16)
Distance entre le pédicule externe
et le bord antérieur du muscle : 1à
4 cm
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Variations anatomiques de l’origine des vaisseaux sous-scapulaires
a. axillaire
v. axillaire
v. sous-scapulaire
a. sous-scapulaire
v. circonflexe
sous-scapulaire
a. circonflexe sous-scapulaire
a. thoraco-dorsale
v. thoraco-dorsale
Disposition habituelle des vaisseaux
sous-scapulaires. Artère et veine
sous-scapulaires naissent au même
niveau axillaire. (90% des cas)
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CHIRURGIE
IMAGERIE
Dans 10% des cas environ, l’artère
naît de façon plus proximale que la
veine, et rejoint celle-ci au niveau de
l’origine des vaisseaux circonflexes
scapulaires
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Variations anatomiques des vaisseaux circonflexes scapulaires
Disposition habituelle des vaisseaux
circonflexes scapulaires. (62%)
Naissance directe de l’artère
circonflexe scapulaire de l’artxillaire
(4%)
Naissance directe de la veine
Duplication des vaisseaux
circonflexe sous-scapulaire de la
circonflexes scapulaires
veine axillaire (12%)
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Le muscle latissimus dorsi possède plusieurs sources nourricières :
- Le pédicule principal thoraco-dorsal suffit à lui seul, à
vasculariser la totalité du muscle
- Les pédicules secondaires naissent des intercostales ; ils
ont un grand intérêt chirurgical car ils assurent la viabilité du muscle
en totalité lorsque le pédicule proximal est sacrifié. En cas de section
de l’artère sous-scapulaire, le pédicule thoraco-dorsal peut être
vascularisé à retro par la branche du serratus anterior. De ce fait la
section de l’artère sous-scapulaire ne contre indique pas le
prélèvement du muscle si l’artère du serratus anterior est en
continuité avec le pédicule thoraco-dorsal.
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Possibilité de vascularisation du pédicule
thoraco-dorsal en cas de section de l’artère
sous-scapulaire par la branche du serratus
anterior
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CHIRURGIE
IMAGERIE
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CONCLUSION
FIN
CHIRURGIE
La première utilisation du lambeau musculo-cutané de latissimus
dorsi est due au Professeur Tansini en 1906 puis fut oubliée avant
d’être remis à l’honneur par Olivari en 1979.
Le lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi est, en chirurgie
plastique, le lambeau le plus universel ; ses applications sont
multiples.
Son usage après chirurgie du cancer du sein est double : il est utilisé
en reconstruction mammaire mais aussi pour traiter des
complications liées à la radiothérapie, comme pour recouvrir une
paroi thoracique après ostéoradionécrose et angiosarcome (tumeur
radio-induite).
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ANATOMIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Le lambeau de latissimus dorsi est un lambeau fiable.
Son pédicule est constant, facile d’accès et relativement de gros
calibre.
Le taux de nécrose totale est bas (<1 %) dans de nombreuses
séries. Par contre les mêmes séries rapportent un taux de nécrose
partielle de 3 %, laissant suggérer un traumatisme du pédicule
thoraco-dorsal. Ce traumatisme peut se voir au décours du curage
axillaire ou au moment de la levée du lambeau.
Il existe 2 alternatives à la technique du lambeau musculo-cutané de
latissimus dorsi, représentées par le procédé TRAM et l’expansion.
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ANATOMIE
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
1. pédicule artério-veineux
axillaire
2. pédicule circonflexe scapulaire
3. pédicule thoraco-dorsal
4. branche thoracique du pédicule
thoraco-dorsal
5. bord antérieur du muscle grand
dorsal
Repérage du bord antérieur
du muscle latissimus dorsi.
Incision cutanée postérieure du
lambeau jusqu’au muscle
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ANATOMIE
IMAGERIE
Repérage du pédicule thoracodorsal dans l’épaisseur du muscle
et de la branche thoracique
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
Libération et décollement de la
peau en arrière.
Lambeau de latissimus dorsi libéré
après ligature et section des branches
thoraciques du pédicule thoraco-dorsal
Lambeau de latissimus dorsi positionné après
gonflement de l’implant et mise en place d’un
drain aspiratif
Libération sous-cutanée vers le
tendon du latissimus dorsi
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ANATOMIE
Levée du lambeau de latissimus
dorsi et section du muscle
IMAGERIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
IMAGERIE
La mise en évidence du pédicule thoraco-dorsal avant l’intervention
chirurgicale est capitale pour la décision du choix de la technique de
reconstruction.
La technique de référence est représentée par l’échographie Doppler
bilatéral de l’axe artériel thoraco-dorsal.
Lorsque l’étude doppler n’a pas été jugée satisfaisante, nous avons
réalisé une exploration tomodensitométrique.
ECHOGRAPHIE
TECHNIQUE TDM
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ANATOMIE
CHIRURGIE
IMAGES TDM
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
ECHOGRAPHIE
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ANATOMIE
CHIRURGIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
TECHNIQUE TDM (1)
Appareil : Siemens SomatomVolume Zoom, 4 barrettes.
Installation : décubitus, les bras au dessus de la tête.
Acquisition : spiralée, en apnée. Zone anatomique allant de la
clavicule jusqu’à la coupole diaphragmatique.
Paramètres d’acquisition : collimation de 4 x 1 mm, tension de 120
kV, intensité de 140 mAs.
Injection du produit de contraste : à la seringue électrique, 120 mL de
Ioméron® 300, débit de 3 mL / seconde.
Détection par Care Bolus, ROI placé au niveau de la crosse aortique,
seuil de déclenchement à 120 UH.
Reconstruction : coupes de 1,2 mm d’épaisseur et 0.8 mm
d’intervalle dans un plan axial. 350 UH de largeur et 50 UH de
niveau.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
►
ETUDE
CONCLUSION
FIN
TECHNIQUE TDM (2)
Post traitement : sur une station de travail indépendante (Siemens)
avec console de reconstruction Léonardo.
Reconstruction :
- MPR (Multiplanar reconstruction) de 5 mm d’épaisseur
dans un axe coronal oblique et/ou sagittal oblique adapté
à la configuration anatomique
- MIP (Maximum Intensity Projection) de 10 à 20 mm
d’épaisseur dans le même axe que pour les MRP
- Reconstruction en Volume Rendering (VRT avec codage
couleur) et effet 3 dimensions.
L’analyse des images est faite en coupes axiales fines dans un
premier temps, puis en comparaison avec les différentes
reconstructions, l’examen nous a permis de retrouver le pédicule
thoracodorsal, et d’apprécier sa morphologie.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
CAS N°1
MIP
MIP
VRT
AGRANDIR
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ANATOMIE
CHIRURGIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
CAS N°2
MIP
VRT
MIP
AGRANDIR
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ANATOMIE
CHIRURGIE
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ETUDE
CONCLUSION
FIN
CAS N°3
MIP
MIP
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ANATOMIE
CHIRURGIE
►
ETUDE
CONCLUSION
FIN
ETUDE
MATERIEL ET METHODE
Etude rétrospective, réalisée sur 2 ans, de 35 patientes explorées en
imagerie en vue d’une reconstruction mammaire par lambeau
musculo-cutané pédiculé de muscle grand dorsal après
mammectomie élargie pour cancer du sein.
Toutes les patientes ont été étudiées en écho-Doppler.
Seuls les cas pour lesquels l’étude n’a pas été jugée satisfaisante
ont bénéficié d’une exploration TDM avec injection de produit de
contraste IV en bolus et reconstructions de type MIP et 3D VRT.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
IMAGERIE
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CONCLUSION
FIN
RESULTATS
L’étude écho-Doppler a permis la mise en évidence de l’axe artériel
thoraco-dorsal chez 30 patientes.
Pour 5 patientes, cet examen n’a pas été contributif. L’exploration
TDM avec injection de produit de contraste et reconstructions
multiplanaires a permis à chaque fois la détection de cet axe
vasculaire.
Les difficultés diagnostiques sont dues à la présence de matériel
chirurgical qui rend la visualisation de l’artère difficile, la qualité du
rehaussement de faible qualité.
Le geste chirurgical a confirmé les données de l’imagerie pour les
patientes opérées.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
IMAGERIE
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CONCLUSION
FIN
CONCLUSION
L’écho-Doppler demeure l’examen de choix et de référence
pour la détection de l’artère thoraco-dorsale en vue d’une
reconstruction mammaire.
Dans les cas où cette étude ne s’avère pas contributive,
l’exploration TDM avec reconstructions multiplanaires semble
une alternative d’imagerie extrêmement intéressante.
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ANATOMIE
CHIRURGIE
IMAGERIE
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ETUDE
FIN
Pour en savoir plus
Bartlett, S.P., J.W. May, Jr., and M.J. Yaremchuk, The latissimus
dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular
pedicle. Plast Reconstr Surg, 1981. 67(5): p. 631-6.
Olivari, N., Use of thirty latissimus dorsi flaps. Plast Reconstr Surg,
1979. 64(5): p. 654-61.
Roy, M.K., et al., Complications of latissimus dorsi myocutaneous
flap breast reconstruction. Eur J Surg Oncol, 1998. 24(3): p. 162-5.
Le Bouedec, G., et al., [Latissimus dorsi myocutaneous flaps in
oncologic breast surgery. 101 cases]. Rev Fr Gynecol Obstet, 1994.
89(6): p. 341-8.
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