Veracruz

RAPPORT DE STAGE
Veracruz, Mexique
Juin 2012
Service de Gynécologie-Obstétrique, Elisa Sollelis
Le Mexique :
Nom officiel : Etats-Unis du Mexique. C’est une fédération de 32 états dont un District
Fédéral : la capitale, Mexico. C’est un immense pays entre deux océans : le Pacifique et
l’Atlantique, sa superficie est de 1 967 180 km² (4 fois celle de la France).
C’est le cinquième pays du continent américain par sa superficie et le second en kilomètres
de côtes (9300 km). De ce fait sa géographie est très variée et offre beaucoup de contrastes :
Paysages de hautes montagnes, tropicaux, les volcans, les plaines côtières…
Le Mexique a des frontières avec les U.S.A, le Guatemala et le Belize sur un total de 4 301
km.
Les Etats limitrophes au Nord du pays sont : Basse Californie, Sonora, Chihuahua, Coahuila,
Nuevo León et Tamaulipas. La ligne frontière avec le Guatemala s’étend sur 956 km et avec
le Belize sur 193 km, exclus les 85 266 km de limite maritime dans la baie de Chetumal.
Les Etats frontaliers du sud et sud-est du pays sont : Chiapas, Tabasco, Campeche et
Quintana Roo. La distance entre la ville du Nord-est, Tijuana et Cancun (Quintana Roo) est de
3500km.
Le Mexique compte environ 113,724,000 (estimation juillet 2011), ce qui fait de lui le 11ème
pays le plus peuplé de la planète et le 3ème d'Amérique Latine.
Historiquement parlant, la population mexicaine est nouvelle. Les Conquistadors, leurs
ancêtres paternels, les engendrèrent de moitié avec les indigènes de race indienne qui
peuplaient cette partie du monde depuis plusieurs milliers d'années:
Aztèques, Mayas, Tlaxcalans et autres.
Durant notre séjour, le 1er juillet 2012, ont eu lieu les élections présidentielles, c’est Enrique
Peña Nieto, du Parti révolutionnaire institutionnel (PRI) qui succède à Felipe Calderon, (Parti
de l’Action National). Cette élection a d’ailleurs été contestée par le candidat de gauche,
Manuel Lopez Obrador, arrivé 2ème au scrutin, parlant « d’irrégularités graves, comme
des "achats de vote", dans au moins 25 % de tous les bureaux de vote du pays. »
Veracruz :
Veracruz est la plus grande ville de l'État de Veracruz au Mexique, située à 102 km
de Xalapa, la capitale d'État.
On l'appelle souvent Puerto de Veracruz (port de Veracruz) et Ciudad de Veracruz (ville de
Veracruz) pour la différencier de l'État qui officiellement s’appelait Veracruz-Llave et
maintenant Veracruz de Ignacio de la Llave.
En 2005, la population y était de 512 310 habitants. Les habitants de la ville de Veracruz sont
appelés jarochos.
Son climat est très chaud (40-45°C) et très humide, très régulièrement de grandes averses
inondées les rues !
Son port fut fondé en 1519 par Hernan Cortés qui y accosta le premier.
La ville est connue pour ses riches traditions musicales : groupes de marimba, danzonera ou
encore comparsa. La Bamba est l'exemple le plus connu de son folklore. La promenade
autour du port (El malecón) attire beaucoup de touristes, plus nationaux qu'internationaux.
La ville possède également plusieurs plages dont les plus connues sont Villa del Mar et Playa
Norte. La plage très connue de Mocambo n'appartient pas à la municipalité
de Veracruz, elle est située dans la municipalité de Boca del Rio. Veracruz est
également très réputée pour son carnaval, qui est actuellement le plus
important du Mexique
Le folklore à Veracruz
Le Malecon, port de Veracruz
Le Zocalo, centre de la ville
Hôpital régional de Veracruz :
L’hôpital régional de Veracruz fut fondé dans les années 1950 devant la nécessité de créer
un établissement de santé accessible aux populations les plus pauvres.
Le Mexique bénéficie d’un système de santé permettant à tous de bénéficié de soins. C’est
un organisme de Sécurité sociale : l'IMSS (el Instituto Mexicano del Seguro Social). Il garantit
le droit à la couverture maladie, l’assistance médicale, la protection sociale et les services
sociaux. La couverture maladie fournit des prestations préventives et curatives. Il faut avoir
cotisé au préalable au minimum 4 semaines pour recevoir des prestations d’assurance
maladie.
Pour les plus démunis, un programme intitulé IMSS Solidaridad permet de recevoir des soins
médicaux gratuits dans une clinique ou un « instituto de solidaridad ».
Cependant, les patients doivent fournir eux même le matériel pour bénéficier des soins : les
compresses, les seringues, les gants pour se faire examiner…
Non loin de là, à 10 minutes à pied se trouvait la faculté publique de médecine qui accueille
environ 1000 étudiants.
Au Mexique, les études se déroulent en 6 ans avec un examen final. Par la suite un an de
« service social » est requis (une année au service de l’état). Puis vient le temps de l’internat,
le nombre d’année variant selon la spécialisation.
Stage en Gynécologie-Obstétrique :
PRESENTATION DU SERVICE :
Mon stage s’est déroulé du 4 au 29 juin 2012. Le premier jour, je fus accueillie par la chef
des résidents de gynéco-obstétrique, qui m’a directement emmené dans le service de
« Tococirurgia »
.
salle de consultation
Dans ce service on accueillait les urgences obstétriques qui était vu par un résident en
gynéco-obstétrique et par un résident urgentiste. Après l’examen clinique et l’échographie
ils décidaient de les hospitaliser ou non.
Ensuite se trouvait deux grandes salles pouvant accueillir une dizaine de femme chacune, là
où se déroulaient les accouchements. C’est également là où patientaient les futures mamans
en attente d’une césarienne.
Face à ces 2 salles, un coin était destiné à la pédiatrie afin de réaliser les premiers soins et les
premiers examens du nouveau né.
Plus loin dans le couloir se trouvait 3 bloc opératoires, les 2 plus grands étaient destinés à la
réalisation des césariennes et dans le 3ème, plus petit, se déroulait les ligatures des trompes.
Enfin, tout au fond du couloir se trouvait un dernier bloc exclusivement destiné à la chirurgie
gynécologique.
Bloc opératoire où se déroulaient les césariennes
DEROULEMENT DE MON STAGE :
Je débutais la journée vers 9h puis je terminais vers 13-14h.
Malheureusement tout au long de mon stage, je n’ai jamais rencontré le chef qui devait
s’occuper de moi, j’ai donc du me faire un place au milieu des médecins, des résidents et des
étudiants, ce qui n’est pas forcément évident dans un service d’urgences !
Mes débuts furent donc difficile, à cela s’ajouter également la barrière de la langue !
Durant ma première semaine, j’ai surtout observé le fonctionnement du service, j’allais au
bloc voir les césariennes, j’ai également pu voir de nombreux accouchements par voies
naturelles, mais j’assistais surtout aux consultations d’urgences et aux échographies. Cela
m’a permis de me familiariser avec le langage médical espagnol qui reste tout de même
assez proche du français.
Ainsi j’ai pu sympathiser avec les résidents de l’accueil des urgences qui reprenaient avec
moi chaque patiente que l’on voyait pour m’expliquer les points que je n’avais pas compris.
Assez vite ils m’ont donc permis de réaliser quelques gestes : prise des constantes à
l’examen clinique, touché vaginale, réalisation d’écho obstétricale, prise de sang, aideopératoire pour les ligatures des trompes, pose de stérilet,… Je faisais également les
interrogatoires des patientes lorsqu’elles venaient consulter en urgences.
Au Mexique, la profession de sage-femme n’existe pas, ce sont les résidents qui réalisent les
accouchements par voie naturelle, ainsi j’ai pu effectuer un accouchement (avec l’aide du
résident bien entendu !) puis m’occuper de l’examen du nouveau né avec les pédiatres :
aspirations des sécrétions, prises de toutes les mesures (poids, taille, périmètre crânien, …)
Ce fut très enrichissant pour moi de réaliser ces gestes que je n’aurai pas forcément pu
réaliser en France puisque ce sont les sages-femmes qui s’occupent des accouchements par
voie basse.
DEROULEMENT TYPE D’UNE CONSULTATION D’URGENCE EN OBSTETRIQUE :
La patiente s’installe sur un brancard où elle se déshabille pour l’examen clinique, parfois
devant plusieurs médecins et résidents. Ensuite on réalise son interrogatoire qui consiste à
demander à la patiente son nom, prénom, âge, le nombre de grossesses, le nombre de
césariennes ainsi que le nombre de fausses couches, elle n’est pas interrogée sur ses autres
antécédents médicaux.
A l’examen clinique, on note sa tension artérielle et on réalise un touché vaginal afin
d’évaluer la dilatation du col ainsi que sa position.
Puis le résident réalise l’échographie, en nous dictant toutes les mesures qu’il réalise :
périmètre crânien, position du dos, fréquence cardiaque, longueur du fémur,…
Toutes ces données recueillies sont notés sur une même ligne dans une sorte de registre des
urgences. Ensuite il est décidé si la patiente doit être hospitalisées ou non. Si elle est
hospitalisée, un interrogatoire plus approfondi est réalisé : type d’habitation de la patiente,
présence de l’eau courante ? de l’électricité ? animaux à la maison ? …
Puis ces patientes sont ensuite prises en charges dans une des salles d’accouchement.
Bureau où les résidents faisaient leurs prescriptions
LES PATIENTES RENCONTREES :
*Les patientes rencontrées étaient toutes relativement jeunes, il était par exemple fréquent
de voir des patientes âgées de 20 et ayant déjà un enfant de 4-5 ans.
Ceci m’a permis d’aborder le sujet de la contraception au Mexique avec mes résidents que je
développerai dans la partie suivante.
Pour ces patientes, il est normal d’avoir un enfant à cet âge là, en effet très souvent ces
jeunes femmes se marient et continuent de vivre avec toute leur famille, ainsi elles sont
aidées par leur mère pour s’occuper de leur enfant pendant que leur mari travaille.
« Coin » pédiatrie face à la salle
d’accouchement
MOTIFS DE CONSULTATION :
*Douleurs abdominales : Dans ce cas on interrogeait la patiente sur l’existence d’autres
symptômes, puis on réalisait l’échographie de contrôle afin de vérifier la position du fœtus,
son rythme cardiaque, sa taille,… Si tout était normal nous laissions repartir la patiente après
l’avoir rassuré. Il est courant que les patientes viennent consulter en urgence simplement
pour avoir un contrôle échographique et être rassurée sur la santé de leur bébé, en effet
l’accès aux soins étant relativement limité pour les populations les plus pauvres, le suivi de la
grossesse n’est pas celui qu’il devrait être. Il n’était pas rare de voir des patientes à termes
n’ayant jamais consulté au cours de leur grossesse.
*Les patientes arrivées à terme : Si le terme des patientes était dépassé et qu’elles n’avaient
toujours pas accouché, elles partaient en césarienne. Au cours de mes 4 semaines de stage
j’ai très rarement vu utiliser l’Ocytocine.
*Les fausses couches spontanées : En premier lieu l’échographie endo-vaginale était réalisé
afin de confirmer la fausse couche, puis la patiente était hospitalisées quelques heures en
surveillance après la prise de Cytotec* afin de contrôler l’hémorragie.
*Les infections vaginales : Aucun prélèvement n’était réalisé (faute de moyens), le
diagnostique se faisait juste à l’interrogatoire (dyspareunie, prurit,…) et à l’examen physique
(présence de leucorrhées non physiologiques, lésions,…) puis la patiente repartait avec un
traitement antibiotique.
*La pré-éclampsie : Elle est suspectée devant la présence d’HTA, de céphalées, de
phosphènes, parfois les patientes venaient avec les résultats d’une protéinurie réalisée en
laboratoire de ville. Les complications possibles sont l’éclampsie, caractérisée par des
convulsions pouvant mener jusqu’au coma, la CIVD, le HELLP syndrome (hémolyse,
thrombopénie et cytolyse hépatique) ou encore l’hématome rétro-placentaire. Dans cette
situation le meilleur traitement est l’extraction du fœtus. Avant 34 SA, il est préférable de
donner des corticoïdes à la mère pour la maturation pulmonaire du fœtus ainsi que de
traiter son HTA et de la surveiller en milieu hospitalier.
La menace d’accouchement prématuré : Définie par l’association de contractions utérines
fréquentes et régulières, des modifications significatives du col, avant 37 SA. Dans ce cas, les
patientes restaient hospitalisées, alitées, si elles étaient à moins de 34 SA, on leur administré
des corticoïdes, puis on leur donnait un antagoniste de l’ocytocine.
LES DIFFERENCES OBSERVEES AVEC LA FRANCE :
*Les césariennes : L’indication de césarienne est très vite posée, en effet dans ce service, il y
avait environ autant d’accouchements par césarienne que par voie basse. Elles étaient
réalisées par laparotomie médiane, et lorsque je demandé pourquoi une incision horizontale
n’était pas réalisé, on m’a répondu que c’était plus simple de cette façon là !
*Les accouchements par voies basses : Il est réalisé sans péridurale, les patientes ont
seulement le droit à un peu de xylocaïne pour la suture de l’épisiotomie ! Suite à leur
accouchement, elle reste à l’hôpital environ 6h en observation puis rentre chez elle.
*L’IVG : C’est une pratique interdite au Mexique, elle est seulement autorisée dans quelques
cas bien précis : -Grossesse suite à un viol.
-Lorsque la patiente a déjà eu au moins 5 enfants et que ses moyens de
permettent pas de subvenir à un enfant de plus (critères sociaux).
-En cas de malformations détectées à l’échographie (interruption médicale
de grossesse).
Lorsque je discutai avec les autres étudiants et que je leur expliquai qu’en France chaque
femme pouvait avoir recours librement à l’IVG, il était étonné voir même choqué. En effet,
dans un pays où la tradition catholique demeure très importante, l’avortement est un acte
condamné.
Cependant, certains médecins peuvent le pratiquer, moyennant une certaine somme
d’argent…
*La contraception : J’étais dans un hôpital public, les jeunes filles que nous recevions
venaient d’un milieu social plutôt défavorisé et il était fréquent qu’elle ne soit pas scolarisée.
Elles ne recevaient pas d’éducation sexuelle, et étaient donc très peu informées sur les
moyens de contraceptions et de protections des MST, ceci explique donc le nombre
important de grossesse chez les jeunes femmes. Les moyens de contraception que j’ai pu
voir au cours de mon stage son le stérilet et la ligature des trompes. Ces derniers étant
proposés à la femme ayant déjà eu un certain nombre d’enfant et qui ne souhaitent plus
tomber enceinte.
*La relation médecin-malade : Tout au long de mon stage, j’ai pu ressentir et constater un
certain manque d’attention et de respect vis-à-vis du patient. Par exemple, il est fréquent
de voir le résident prendre son petit déjeuné en même temps qu’il réalise son interrogatoire
ou alors que plusieurs étudiants, résidents, médecins soient entrain de discuter devant la
patiente qui se déshabille afin d’être examiné.
Autre exemple, au cours de l’accouchement les patientes ont très peu d’intimité : elle
accouche devant une dizaine de personne, dans une grande pièce où se trouvent les autres
patientes, cependant il arrive parfois que les rideaux soient tirés !
Je pense que ce point fut le plus choquant pour moi, comparativement à la France où « la
relation médecin-patient » occupe une place centrale.
*Le comportement des patients face aux soins et à la maladie :
Après avoir observé pendant un mois les patients mexicains, j’ai pu constater que leur
comportement face à la maladie est complètement différent de celui qu’un patient pourrait
avoir en France. Par exemple, à l’annonce d’un cancer incurable une patiente n’a eu aucune
réaction particulière, bien qu’elle soit jeune et qu’elle ait des enfants en bas âge, peut-être
qu’elle n’a pas tout compris ce que vient de lui dire le médecin, mais il semblerait aussi que
pour eux l’annonce d’un tel diagnostic soit une punition de Dieu et qu’il faut l’accepter ainsi.
Un autre fait marquant que j’ai pu constater est celui de l’absence de réactions des patients
face aux comportements parfois désinvoltes des médecins, on a l’impression qu’ils sont
simplement heureux d’être là et de se faire soigner.
*L’hygiène : Une dernière différence que j’ai pu observer, et non des moindres, est celle
concernant l’hygiène. Par exemple, lors des consultations en urgence, le drap du lit de
consultation n’était pas changé entre chaque patiente. Au bloc, les mesures d’asepsie sont
différentes de celle en France (dans la réalisation du badigeon, par exemple), toutes les
casaques ne sont pas à usage unique, la plupart sont en tissu,… Mais ceci s’explique surtout
par un manque de moyens important.
En conclusion ce stage a été très intéressant pour moi à tout point de vue. Outre la
découverte d’une nouvelle façon de soigner, j’ai également pu découvrir une façon
différente d’aborder la maladie. La réalisation d’un certain nombre de geste ainsi que
l’approche de l’échographie obstétricale constituent également un enrichissement
professionnel non négligeable.
INFOS UTILES AUX FUTURS STAGIAIRES :
Chacune d’entre nous a été accueilli par un étudiant différent, ils se connaissaient assez bien
entre eux du coup nous pouvions souvent être toutes les 3 ensembles. Ils ont vraiment été
très accueillants avec nous et chaque week-end ils nous faisaient visiter un lieu différent, à
commencer par la ville de Veracruz ! Nous sommes également allés dans les villes de Xalapa,
Toluca, Coatepec, La Antigua,…
Grâce à eux nous avons pu découvrir une nouvelle culture avec ses traditions comme les
mariachis, le folklore, la pinata … Ou encore sa gastronomie avec les tacos, le pozole (plat à
base de maïs, de viande de porc, de radis), ses nombreux poissons tous cuisinés d’une façon
différentes,…
Avant notre départ, nous avions déjà commencé à prendre contact avec nos hôtes par mails,
ce qui est plutôt bien pour commencer à faire connaissance.
Quelques démarches sont nécessaires avant le départ :
Il est indispensable d’avoir un passeport pour se rendre au Mexique, attention à s’y prendre
suffisamment tôt pour l’avoir pour le départ. Un visa est demandé seulement pour les
séjours d’une durée supérieurs à 90 jours.
La monnaie mexicaine est le peso (1 peso= 0.07euros), il est possible de faire changer un peu
d’argent avant le départ en France, mais les taux de change restent plus avantageux
lorsqu’on fait le change au Mexique. Je conseillerai de rester prudent sur l’utilisation de la
carte bancaire, en effet lors d’un retrait à un guichet automatique mes coordonnées
bancaires ont été copié, ainsi ma carte a pu être utilisé à mon insu.
Le transport, au Mexique le moyen privilégié pour se déplacer est le bus, à Veracruz la ville
est très bien desservis, et le ticket coûte seulement 8 pesos. Il nous arrivait également
souvent d’utiliser le taxi, cela coûtait à peu prés 40 pesos à nous partager à 3.
Pour ce qui concerne l’électricité, un adaptateur pour les prises est nécessaire pour utiliser
nos appareils.
Enfin il faut savoir que les mexicains sont très accueillant et toujours prêts à nous
renseigner !
Une dernière chose, lorsque vous connaissez vos dates de séjour prenez au plus vite vos
billets d’avions afin de les payer les moins chers possibles.
Enfin, n’hésitez pas ! Cette expérience est très enrichissante autant sur le plan médical
qu’humain !
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à me contacter : [email protected]
ACCUEIL D’UN ETUDIANT ETRANGER :
Du 3 au 31 décembre 2011, j’ai accueilli un étudiant péruvien en 6ème qui venait effectuer
son stage clinique en chirurgie vasculaire à Clermont-Ferrand.
Je vis en collocation, j’ai donc pu lui laisser ma chambre pendant son séjour et m’installer
dans le salon.
Il est arrivé un samedi soir, avec mes amis nous avons donc pu lui faire découvrir une de nos
spécialités culinaires, à savoir la raclette ! Le dimanche j’en ai profité pour lui faire visiter
Clermont et lui expliquer comment se rendre au CHU pendant un mois, puisque j’étais moimême en stage dans un hôpital différent.
Les week-ends, j’essayai de lui faire découvrir un lieu différent, ainsi nous sommes allés à
Vichy, à Paris puis à Lyon, histoire qu’il puisse découvrir un petit peu la France.
Pour Noël, il est venu réveillonner avec ma famille et a ainsi pu découvrir une nouvelle façon
de fêter Noël, notamment en découvrant d’autres plats typiques comme les escargots, les
huîtres, le foie gras… Ce fut vraiment un repas surprenant pour lui !
Cet échange fut également enrichissant pour moi puisque qu’il m’a parlé de sa culture, de
l’histoire de son pays, nous avons donc pu échanger nos points de vue sur différentes
choses !
REMERCIEMENTS :
Aux membres de l’IFMSA, ceux de Clermont-Ferrand comme ceux de Veracruz.
Aux médecins et résidents mexicains qui nous accordaient un peu de leurs temps.
Aux patients qui ont permis de se dévoiler un peu afin de nous apprendre notre future
profession.
Au Pr Bacin.
A Salvador et Pako, nos hôtes et amis !