pneumopathies severes post operatoires de chirurgie de resection

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UNIVERSITE PARIS VAL-DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2004 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Pneumologie
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Présentée et soutenue publiquement le
Par BELE Nicolas
Né le 7 Août 1976
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PNEUMOPATHIES SEVERES POST OPERATOIRES DE CHIRURGIE DE
RESECTION PULMONAIRE : EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE ET
IMPACT D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE PRECOCE
PRESIDENT DE THESE :
M.HUCHON Gérard
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M.RABBAT Antoine
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire

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MES REMERCIEMENTS A :
- Monsieur le Professeur Huchon d’avoir accepté de présider cette thèse.
- Antoine Rabbat mon directeur de thèse.
- Monsieur le Professeur Regnard et le Docteur Magdeleinat chirurgiens
thoraciques.
- Nicolas Roche pour son aide dans les analyses statistiques.
- Christine Lorut pour son aide dans le recrutement des patients.
- Anne Casetta et Julien Loubinoux pour leurs conseils relatifs à la bactériologie.
- Célia pour son aide et son soutien sans faille.

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TABLE DES MATIERES
INDEX DES ABBREVIATIONS p 4
INTRODUCTION p 5
METHODE p 8
RESULTATS p 20
DISCUSSION p 50
CONCLUSION p 69
BIBLIOGRAPHIE p 71
ANNEXE 1 p 84
ANNEXE 2 p 86
ANNEXE 3 p 87
ANNEXE 4 p 88
ANNEXE 5 p 89
ANNEXE 6 p 90
ANNEXE 7 p 91
ANNEXE 8 p 93
ANNEXE 9 p 95

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INDEX DES ABREVIATIONS:
ASA (score) : American Society of Anesthesiologist
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive.
ECBC : Examen cytobactériologique des crachats.
IRA: Insuffisance respiratoire aiguë.
IGS 2 (score) : Indice de gravité simplifié.
IMC : Indice de masse corporelle en Kg/m2.
LBA : Lavage broncho alvéolaire.
LOD : Logistic Organ Dysfunction score.
PA (intoxication tabagique exprimé en) : Paquet année.
PDP : Prélèvement distal protégé.
PPO : Pneumopathie post-opératoire.
PPOS : Pneumopathie post-opératoire sévère.
EFR : Epreuves fonctionnelles respiratoires.
INDEX DES EXAMENS PARACLINIQUES : ABREVIATIONS ET UNITES DE
MESURE
Albuminémie : Exprimée en g/l. Normale entre 35 et 55 g/l.
Créatininémie : Exprimée en µmol/l. Normale entre 50 et 120 µmol/l.
CPT : Capacité pulmonaire totale, exprimée en litre (l).
CRP : Protéine C réactive, exprimée en mg/l. Normale < à 5 mg/l.
PaO2 : Pression artérielle en oxygène exprimée en mmHg. Normale entre 80 et 100
mmHg.
PaCO2 : Pression artérielle en dioxyde de carbone exprimée en mmHg. Normale
entre 35 et 45 mmHg.
Urée plasmatique : Exprimée en mmol/l. Normale entre 2,5 et 8 mmol/l.
VEMS : Volume expiré minute seconde, exprimé en litre par seconde (l/sec).
VEMS / CV : Volume expiré minute secondes sur capacité vitale, exprimé en % de
la valeur théorique.

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1. Introduction
Au décours d’une chirurgie thoracique d’exérèse pulmonaire les complications sont
nombreuses et de gravité variable. Celles-ci peuvent être d’ordre cardio-vasculaire
(trouble du rythme supra ventriculaire et ventriculaire, infarctus du myocarde, maladie
thromboembolique) ou bien d’origine respiratoire. Parmi les complications
respiratoires certaines sont d’origine mécanique (fistules broncho-pleurales,
atélectasies récidivantes) et d’autres de cause infectieuse (bronchites et pneumopathies
post-opératoires). Les pneumopathies post-opératoires sévères représentent une
complication fréquente et grave pouvant engager le pronostic vital (6, 44, 53, 82, 99).
L’incidence et l’épidémiologie des PPOS restent cependant mal connues et très
variables selon les différentes séries publiées dans la littérature. Ceci étant
probablement lié en partie à la difficulté du diagnostic. En effet, chez ces patients
ayant subi une intervention lourde, les critères classiques permettant de définir une
pneumonie sont difficiles à déceler. La thoracotomie et les gestes de résection
pulmonaire modifient l’imagerie thoracique, rendant son interprétation plus complexe
quand à l’apparition de nouvelles images évocatrices d’infection parenchymateuse
(107). Par ailleurs la fièvre peut être masquée par les traitements antalgiques comprenant
souvent du paracétamol en association aux morphiniques et enfin, les critères
inflammatoires biologiques sont peu spécifiques en période post-opératoire.
De nombreux paramètres rentrent en compte dans le risque de développer une PPO (8,
32, 33). Il existe des facteurs de risque intrinsèques à l’état de santé du patient
comprenant: l’état nutritionnel, les antécédents de tabagisme, l’âge ainsi que les
pathologies cardio-pulmonaires associées. D’autre part, il y a ceux liés au type de
l’intervention chirurgicale. En effet, l’abord chirurgical par thoracotomie et la
résection pulmonaire ont été identifiés comme des facteurs de risque indépendants
dans le développement des PPO. Selon le type d’étude et l’importance du geste
opératoire l’incidence des PPO varie de 5,3 à 43% (10, 53, 82, 99). Cependant tous les
auteurs s’accordent sur leur gravité avec un taux de mortalité avoisinant les 20% (2).
Logiquement, la prise en charge des infections aiguës nécessite la mise en place d’un
traitement antibiotique approprié le plus précocement possible sur les bactéries