pneumopathies severes post operatoires de chirurgie de resection
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2 UNIVERSITE PARIS VAL-DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *********************************** ANNEE 2004 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pneumologie -----------Présentée et soutenue publiquement le Par BELE Nicolas Né le 7 Août 1976 ----------- PNEUMOPATHIES SEVERES POST OPERATOIRES DE CHIRURGIE DE RESECTION PULMONAIRE : EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE ET IMPACT D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE PRECOCE PRESIDENT DE THESE : M.HUCHON Gérard LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : M.RABBAT Antoine Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 3 MES REMERCIEMENTS A : - Monsieur le Professeur Huchon d’avoir accepté de présider cette thèse. - Antoine Rabbat mon directeur de thèse. - Monsieur le Professeur Regnard et le Docteur Magdeleinat chirurgiens thoraciques. - Nicolas Roche pour son aide dans les analyses statistiques. - Christine Lorut pour son aide dans le recrutement des patients. - Anne Casetta et Julien Loubinoux pour leurs conseils relatifs à la bactériologie. - Célia pour son aide et son soutien sans faille. 4 TABLE DES MATIERES INDEX DES ABBREVIATIONS p4 INTRODUCTION p5 METHODE p8 RESULTATS p 20 DISCUSSION p 50 CONCLUSION p 69 BIBLIOGRAPHIE p 71 ANNEXE 1 p 84 ANNEXE 2 p 86 ANNEXE 3 p 87 ANNEXE 4 p 88 ANNEXE 5 p 89 ANNEXE 6 p 90 ANNEXE 7 p 91 ANNEXE 8 p 93 ANNEXE 9 p 95 5 INDEX DES ABREVIATIONS: ASA (score) : American Society of Anesthesiologist BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive. ECBC : Examen cytobactériologique des crachats. IRA: Insuffisance respiratoire aiguë. IGS 2 (score) : Indice de gravité simplifié. IMC : Indice de masse corporelle en Kg/m2. LBA : Lavage broncho alvéolaire. LOD : Logistic Organ Dysfunction score. PA (intoxication tabagique exprimé en) : Paquet année. PDP : Prélèvement distal protégé. PPO : Pneumopathie post-opératoire. PPOS : Pneumopathie post-opératoire sévère. EFR : Epreuves fonctionnelles respiratoires. INDEX DES EXAMENS PARACLINIQUES MESURE : ABREVIATIONS ET UNITES DE Albuminémie : Exprimée en g/l. Normale entre 35 et 55 g/l. Créatininémie : Exprimée en µmol/l. Normale entre 50 et 120 µmol/l. CPT : Capacité pulmonaire totale, exprimée en litre (l). CRP : Protéine C réactive, exprimée en mg/l. Normale < à 5 mg/l. PaO2 : Pression artérielle en oxygène exprimée en mmHg. Normale entre 80 et 100 mmHg. PaCO2 : Pression artérielle en dioxyde de carbone exprimée en mmHg. Normale entre 35 et 45 mmHg. Urée plasmatique : Exprimée en mmol/l. Normale entre 2,5 et 8 mmol/l. VEMS : Volume expiré minute seconde, exprimé en litre par seconde (l/sec). VEMS / CV : Volume expiré minute secondes sur capacité vitale, exprimé en % de la valeur théorique. 6 1. Introduction Au décours d’une chirurgie thoracique d’exérèse pulmonaire les complications sont nombreuses et de gravité variable. Celles-ci peuvent être d’ordre cardio-vasculaire (trouble du rythme supra ventriculaire et ventriculaire, infarctus du myocarde, maladie thromboembolique) ou bien d’origine respiratoire. Parmi les complications respiratoires certaines sont d’origine mécanique (fistules broncho-pleurales, atélectasies récidivantes) et d’autres de cause infectieuse (bronchites et pneumopathies post-opératoires). Les pneumopathies post-opératoires sévères représentent une complication fréquente et grave pouvant engager le pronostic vital (6, 44, 53, 82, 99). L’incidence et l’épidémiologie des PPOS restent cependant mal connues et très variables selon les différentes séries publiées dans la littérature. Ceci étant probablement lié en partie à la difficulté du diagnostic. En effet, chez ces patients ayant subi une intervention lourde, les critères classiques permettant de définir une pneumonie sont difficiles à déceler. La thoracotomie et les gestes de résection pulmonaire modifient l’imagerie thoracique, rendant son interprétation plus complexe quand à l’apparition de nouvelles images évocatrices d’infection parenchymateuse (107) . Par ailleurs la fièvre peut être masquée par les traitements antalgiques comprenant souvent du paracétamol en association aux morphiniques et enfin, les critères inflammatoires biologiques sont peu spécifiques en période post-opératoire. De nombreux paramètres rentrent en compte dans le risque de développer une PPO (8, 32, 33) . Il existe des facteurs de risque intrinsèques à l’état de santé du patient comprenant: l’état nutritionnel, les antécédents de tabagisme, l’âge ainsi que les pathologies cardio-pulmonaires associées. D’autre part, il y a ceux liés au type de l’intervention chirurgicale. En effet, l’abord chirurgical par thoracotomie et la résection pulmonaire ont été identifiés comme des facteurs de risque indépendants dans le développement des PPO. Selon le type d’étude et l’importance du geste opératoire l’incidence des PPO varie de 5,3 à 43% (10, 53, 82, 99) . Cependant tous les auteurs s’accordent sur leur gravité avec un taux de mortalité avoisinant les 20% (2). Logiquement, la prise en charge des infections aiguës nécessite la mise en place d’un traitement antibiotique approprié le plus précocement possible sur les bactéries 7 responsables, ceci éventuellement associé à un geste de drainage ou de débridement en cas de collection purulente. L’intérêt d’une antibiothérapie adaptée précoce reste cependant difficile à démontrer sur le plan scientifique. Effectivement, la réalisation d’études randomisées n’étant pas possible pour des raisons éthiques. L’impact d’une antibiothérapie adaptée précocement ou non sur le pronostic d’une infection aiguë ne peut donc être apprécié que par des études rétrospectives comparant des cohortes de patients dont certains n’ont pas bénéficié d’un traitement initial approprié sur le plan microbiologique. Ainsi, le gain d’une antibiothérapie adaptée précoce a déjà été évalué dans le cadre d’études portant sur les septicémies 56, 60, 61, 66, 72) les pneumopathies communautaires (68, 86) (9, 35, 43, 49, ou acquises sous ventilation mécanique (1, 26, 52, 57, 69, 90, 91). Ces études retrouvant, pour certaines d’entre elles, une mortalité plus faible et des durées de séjour hospitalier moindre chez les patients bénéficiant d’une antibiothérapie adaptée dans la prise en charge thérapeutique initiale. Actuellement, l’émergence de bactéries multirésistantes rend de plus en plus difficile le « pari » microbiologique majorant ainsi le risque d’un traitement inadapté et donc l’existence d’un délai dans la mise en place d’un traitement optimal. Ceci pouvant être responsable d’un pronostic plus défavorable pour le patient (22, 37, 38, 103, 104). De nombreuses études ce sont intéressées aux pneumopathies communautaires et aux pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique. Ces études, ont permis de bien décrire le type de populations et d’identifier certains facteurs de risque, certains critères de gravité mais également l’épidémiologie microbiologique de ces infections. Grâce à ces connaissances, les sociétés savantes de langue anglaise ou française ont pu éditer des recommandations (48, 67, 70, 88) . Dans le cadre des pneumopathies acquises à l’hôpital les recommandations reposent toutes sur l’analyse de facteur de risque de germe particulier, le délai de survenue de la pneumonie et sur les résultats d’examens microbiologiques (48, 67, 88) . En revanche, la gravité initiale des patients n’est pas toujours citée comme un élément modifiant le choix de l’antibiothérapie initiale. Ces recommandations permettent une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique, améliorant le pronostic des patients lorsqu’elles sont appliquées par les médecins praticiens (76). 8 En revanche, peu d’études ce sont intéressées aux PPOS après chirurgie de résection pulmonaire. L’épidémiologie microbiologique chez ces patients est insuffisamment connue. Leur prise en charge reste « calquée » sur les connaissances des pneumopathies communautaires, nosocomiales ou acquises sous ventilation mécanique. Cependant, la population concernée par la chirurgie pulmonaire d’exérèse est particulière. En effet, ces patients sont le plus souvent soumis à une intoxication tabagique chronique, porteurs de nombreuses comorbidités cardio-pulmonaires avec en tout premier lieu des maladies respiratoires chroniques. De plus, l’indication chirurgicale est le plus souvent portée dans le cadre d’une maladie néoplasique broncho-pulmonaire qui constitue une immunodépression modérée. Par ailleurs, les indications de chimiothérapie pré-opératoires se sont élargies (98) . Ainsi, tout laisse à penser que l’épidémiologie bactérienne n’est pas superposable à celle des patients tout venants. Le but de notre travail est multiple : -En premier lieu, à partir des PPOS documentées sur le plan microbiologique, nous étudierons l’épidémiologie bactérienne afin d’identifier les bactéries les plus fréquemment responsables de PPOS. Ceci de façon globale et en fonction du délai d’apparition de la PPOS par rapport au jour de l’intervention. -Ensuite, il s’agit d’analyser, dans le cadre de PPOS de résection pulmonaire, les prescriptions d’antibiotiques et de vérifier leurs adéquations aux recommandations émises dans l’hôpital. -Enfin, nous étudierons l’impact d’une antibiothérapie adaptée précoce (débutée dans un délai de moins de vingt quatre heures après le diagnostic de la PPOS) sur le pronostic des patients. 9 2. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective menée entre Juin 2001 et Mars 2004 incluant les patients ayant présenté une PPOS après chirurgie d’exérèse pulmonaire à l’Hôtel Dieu à Paris. Cette étude regroupe sur 34 mois les patients hospitalisés en post-opératoire de chirurgie thoracique ayant séjourné en service de réanimation et ayant développé une PPOS. L’hôpital de l’Hôtel Dieu à Paris est un centre hospitalo-universitaire de 470 lits comprenant entre autre un service de chirurgie thoracique, un service de réanimation chirurgicale de 8 lits et un service de réanimation médicale comprenant 8 lits d’aigu et 8 lits de post aigu. 2.1 TYPE DE L’ETUDE ET RECUEIL DES DONNEES Il s’agit d’une étude rétrospective cherchant à évaluer : l’épidémiologie bactérienne, les pratiques de la prescription des antibiotiques, et l’impact d’une antibiothérapie précoce adaptée sur les PPOS de résection pulmonaire. Les patients inclus dans cette étude sont tous ceux ayant présenté un épisode de pneumopathie sévère documentée sur le plan bactériologique en post opératoire de chirurgie thoracique de résection pulmonaire et ayant séjourné en service de réanimation entre Juin 2001 et Mars 2004. Les patients étaient exclus si : - Ils ne présentaient pas les critères de sévérité citer ci dessous. - Ils étaient transférés dans une autre structure hospitalière et dont le suivi était interrompu. - La documentation bactériologique était nulle ou à taux non significatifs selon les méthodes validées. 10 - L’ensemble des données nécessaires n’était pas retrouvé ou exploitable dans les dossiers médicaux. L’un des objectifs de l’étude était d’analyser les pratiques d’antibiothérapie en cas de PPOS et ses relations avec le devenir du patient. Ces pratiques étaient évaluées sur : - Les types de molécules. - L’utilisation d’une monothérapie ou d’une association. - Les modalités d’administration. - Le délai d’administration. - Le caractère adapté ou non. Les critères de jugement retenus pour analyser l’évolution des patients étaient : - La mortalité hospitalière. - La durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs. - La durée d’hospitalisation en service spécialisé de chirurgie thoracique. - L’incidence de l’apparition de signe d’insuffisance respiratoire aiguë. - L’incidence du recours à la ventilation mécanique. - La durée de la ventilation mécanique. - L’incidence de l’utilisation d’amines vasoactives. Le recueil des données a été effectué à l’aide d’un questionnaire pré établi (Annexe 1) et à partir des dossiers médicaux, des dossiers d’anesthésie et des dossiers para médicaux. Les données recueillies comprenaient : - Des données cliniques avec : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, l’existence ou non d’allergies, d’une cardiopathie 11 sous jacente, d’une intoxication tabagique quantifiée en paquets années, d’une intoxication éthylique, d’une maladie pulmonaire chronique (BPCO voir Annexe 2, syndrome restrictif), néoplasie évolutive, radio ou chimiothérapie adjuvante. - Des données biologiques pré-opératoires : albuminémie, créatininémie, urée plasmatique, CRP, PaO2, PaCO2. - Des données spirométriques pré-opératoires : VEMS, rapport de VEMS / CV, et CPT. - Des données concernant l’intervention chirurgicale : type de l’intervention, côté de l’intervention, et le type de de la l’antibioprophylaxie. - Des données concernant les caractéristiques pneumopathie : documentation bactériologique et identification du germe ainsi que des mécanismes de résistance habituels, existence ou apparition d’une pleurésie associée à la pneumopathie, délai précoce (inférieur à 24 heures) ou non d’une antibiothérapie adaptée et date d’apparition de la pneumopathie par rapport à l’intervention chirurgicale. Afin de comparer les populations, différents scores ont été calculés à partir des données recueillies : - Le score ASA est calculé en pré-opératoire et permet d’apprécier le degré d’autonomie et le risque opératoire de chaque patient (Annexe 3) (81). - Le Score de Arozullah ou Postoperative Pneumonia Risk Index (PPRI) permet d’évaluer la probabilité pour un patient de développer une pneumopathie en post-opératoire en fonction de certains paramètres relatifs aux antécédents médicaux du 12 patient, au type de l’intervention et de l’anesthésie (Annexe 4) (2) - . L’IGS 2 est un score permettant d’apprécier la gravité des patients à l’admission en réanimation (65). 2.2 DEFINITIONS Les critères diagnostics de pneumopathie, retenus par la majorité des auteurs, se basent sur les recommandations édictées par le CDC (Centers for Disease Control) et l’American and European Consensus Guidelines for the Diagnosis of Pneumonia and ARDS et ne prennent pas en compte systématiquement les critères microbiologiques (38) . a. Critères diagnostics des pneumopathies Dans notre étude, nous avons décidé que le diagnostic de pneumopathie était retenu s’il existait au moins trois des critères suivants : - Leucocytes supérieurs à 10.000 /mm3 ou inférieurs à 3.000/mm3. - Fièvre supérieure à 38,5°C ou inférieure à 35°C. - Expectorations purulentes. - Infiltrats persistants à la radiographie thoracique (supérieurs à 48 heures). - Bactéries pathogènes provenant d’aspirations trachéales. b. Documentation bactériologique Tous les patients suspects de pneumopathie selon les critères cités ci-dessus ont bénéficié d’une fibroscopie bronchique afin de réaliser des prélèvements microbiologiques quantitatifs. 13 La pneumopathie est dite documentée si une bactérie est mise en évidence selon une technique, invasive ou non, validée et à taux significatif (4, 13, 19, 25, 77, 100). Parmi les techniques non invasives nous avons retenus : - Examen Cyto-Bactériologique des Crachats. - Hémocultures positives à germes pathogènes en l’absence d’un autre foyer infectieux. - Antigénurie légionelle (Binax NOW tm, Portland, USA). Parmi les techniques dites invasives nous avons retenus : - Aspiration trachéo-bronchique. - Prélèvement distal protégé. - Brosse de Wimberley ou brosse bronchique distale protégée. - Lavage broncho-alvéolaire. Les seuils de positivité sont ceux retenus dans la littérature avec : - Pour l’ECBC : les cellules épithéliales doivent être < à 10 /champs, les leucocytes doivent être > à 25/champs avec cultures de flores monomorphes > à 107 UFC/ml ou présence de germe pathogène obligatoire (78). - Pour l’aspiration trachéo-bronchique le seuil est de 107 UFC/ml (19) . - Pour le LBA le seuil est de 104 UFC/ml (100). - Pour le PDP et la brosse de Wimberley le seuil est de 103 UFC/ml (4). 14 En cas de mise en évidence d’un germe pathogène dans un liquide de ponction pleurale ou de cavité de pneumonectomie le diagnostic de pleurésie purulente ou d’infection de cavité résiduelle de pneumonectomie était posé. c. Techniques des prélèvements microbiologiques Dans notre centre de réanimation respiratoire, au moins un bronchoscope flexible est à disposition 24 heures sur 24 et tous les membres de l’équipe médicale sont entraînés à la pratique de la fibroscopie bronchique. Par ailleurs, le laboratoire de bactériologie est également ouvert 24 heures sur 24 et les prélèvements bactériologiques sont pris en charge à toute heure de la journée. La fibroscopie bronchique est effectuée sous anesthésie locale par Lidocaïne 2% par voie nasale chez les patients en ventilation spontanée et par la sonde d’intubation en cas de ventilation invasive. Sous contrôle de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, d’un tracé électrocardiographique et de la saturation trans-cutanée en oxygène. Dans notre étude les prélèvements distaux étaient obtenus par l’intermédiaire d’un cathéter télescopique (PDP ou Brosse) ou par la réalisation d’un LBA. Le choix de la technique était laissé à l’appréciation du médecin clinicien. d. Critères de sévérité des PPOS Dans notre étude, les pneumopathies sont considérées comme sévères selon la définition de la conférence de consensus de l’American Thoracic Society éditée en 1995 (Tableau n° 1) (12) . Celle-ci permettant de guider la prise en charge des pneumopathies nosocomiales. 15 Tableau n° 1 : Critères de sévérité d’une pneumopathie acquise à l’hôpital -Admission en service de soins intensifs. -Insuffisance respiratoire aiguë définit par la nécessité d’un recours à la ventilation mécanique ou le besoin d’une fraction en oxygène supérieure à 35% pour maintenir une saturation artérielle en oxygène supérieure à 90%. -Infiltrat radiologique d’aggravation rapide, atteinte de plusieurs lobes ou apparition d’une abcédation. -Signes évidents de sepsis sévère avec hypotension : Etat de choc (TA systolique < 90mm Hg, ou TA diastolique < 60 mm Hg). Recours aux catécholamines pour une durée de plus de 4 heures. Diurèse < 20 ml/h ou < 80 ml/4h (en l’absence d’une autre cause). Insuffisance rénale nécessitant l’hémodialyse. e. Antibiothérapie adaptée Nous avons considéré qu’une antibiothérapie était adaptée, si elle répondait aux critères suivants (56): - Le spectre d’activité d’au moins un des antibiotiques utilisés est actif sur le ou les germes documentés selon les données de l’antibiogramme. - La posologie est adaptée au poids et à la clairance rénale ou hépatique. - La voie d’administration est adaptée aux caractéristiques pharmacocinétiques de l’antibiotique utilisé. - Deux antibiotiques actifs en cas d’infection par Pseudomonas aeruginosa. f. Détermination du délai de l’antibiothérapie Le délai de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée a été défini comme le temps écoulé entre le moment où les critères nécessaires au diagnostic clinique de 16 pneumopathie sont réunis et l’heure de la première injection d’au moins un antibiotique actif sur le ou les germes documentés (deux en cas de Pseudomonas aeruginosa). L’heure de la première injection étant déterminée à partir des feuilles de planning de soins infirmiers. Du fait d’un planning infirmier dont les tranches horaires était divisées entre matin, midi et soir, nous n’avons pas pu déterminer une heures précise entre l’heure du diagnostic et l’heure de la première injection d’antibiotique pour certaines unités d’hospitalisation de salle de chirurgie. En revanche, pour tous les patients, il était possible de savoir si le délai était inférieur ou supérieur à 24 heures. Ainsi, un délai a été considéré comme précoce si l’antibiothérapie adaptée a été débutée moins de 24 heures après le diagnostic de pneumopathie. Ce délai a été basé sur les résultats de plusieurs études antérieures effectuées dans le cadre de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et suggérant qu’une antibiothérapie adaptée débutée au delà des 24 premières heures du diagnostic pourrait augmenter la mortalité et la durée de séjour en réanimation chez ces patients (52). g. Types de chirurgie Le type de chirurgie concerne ici la chirurgie thoracique de résection pulmonaire quelque soit le motif de l’intervention chirurgicale. Ainsi les différents types d’intervention ont été rassemblés en plusieurs groupes : - Pneumonectomie droite ou gauche avec ou sans résectionanastomose de trachée. - Lobectomie dite « simple » avec curage ganglionnaire médiastinal. - Lobectomie dite « compliquée » c' est-à-dire lorsque celle-ci est complétée d’un geste de résection pleurale, péricardique, pariétale ou bien associée à un geste de résection-anastomose. - Bi lobectomies. - Segmentectomies réglées et Wedges (résections atypiques). 17 En raison d’un faible nombre de segmentectomies ou de Wedge, il a été décidé d’inclure ces patients dans le groupe « lobectomie simple » pour les analyses statistiques. h. Insuffisance respiratoire aiguë (IRA) L’incidence de l’insuffisance respiratoire et sa corrélation avec le délai de la mise en place de l’antibiothérapie adaptée faisait partie des objectifs secondaires. Nous avons défini, l’insuffisance respiratoire aiguë par la nécessité d’avoir recours à la ventilation mécanique. Celle-ci comprenant d’une part la ventilation invasive et d’autre part la ventilation non invasive (VNI). Les critères d’utilisation de la VNI dans notre centre sont : l’existence d’une dyspnée de repos, une fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute, un rapport pression partielle en oxygène sur fraction inspirée en oxygène inférieur à 200 lorsque le patient respirait à travers un masque à haute concentration d’oxygène et une PaCo2 supérieure ou égale à 50 mmHg. 2.3 ANTIBIOPROPHYLAXIE Les patients opérés ont bénéficié d’une antibioprophylaxie selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) (93). Entre 2001 et 2002 une céphalosporine de 2ème génération (céfamandole) à la posologie de 1,5g à l’induction était utilisée puis suivie de 750 mg quatre fois par jour pendant les 48 heures suivant le geste opératoire (93). A partir de 2002 et au vu de l’expérience du service et de certains travaux l’ antibioprophylaxie per-opératoire par céfamandole a été remplacée par l’association d’amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 2 g à l’induction suivie de 2 g à la huitième heure puis 2 g à la seizième heure suivant le geste opératoire (7, 92). 2.4 CHOIX DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DANS LES PPOS Peu d’études ont apprécié l’épidémiologie microbiologique dans le cadre des PPOS en chirurgie thoracique de résection pulmonaire. Il n’existe d’ailleurs pas de conférence 18 de consensus concernant leur prise en charge diagnostique et thérapeutique. Ainsi, dans notre hôpital, le choix de l’antibiothérapie initiale est basé sur : -Les travaux et les conférences de consensus concernant les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (15, 48, 88). -La conférence de consensus éditée en 1995 par l’American Thoracic Society sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pneumopathies acquises à l’hôpital (12). -L’expérience du service dans le cadre d’une étude prospective (92) . L’attitude dans notre hôpital consiste en la réalisation, à tout patient suspect de PPO d’une fibroscopie bronchique afin de réaliser des prélèvements bactériologiques protégés. L’antibiothérapie étant débutée au décours de la réalisation de ces prélèvements. Ainsi, les recommandations appliquées dans le service étaient les suivantes : -En cas de pneumopathie survenant dans les cinq jours suivant l’intervention (groupe PPOS précoces) et en l’absence de facteur de risque de germe résistant, l’antibiothérapie prescrite se devait d’être active sur les germes dit « communautaires ». A savoir: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Staphylococcus aureus sensible à la méticilline et entérobactéries de bas niveau de résistance. Ainsi, les molécules recommandées étaient : amoxicilline + acide clavulanique, céfotaxime ou ceftriaxone. -En cas de pneumopathie survenant au delà du cinquième jour de l’intervention (groupe PPOS tardives) ou en cas de facteur de risque de germe résistant, l’antibiothérapie recommandée devait comprendre dans son spectre les germes responsables de pneumopathies nosocomiales. Ainsi, une bi-antibiothérapie active sur les germes communautaires et dont le spectre est élargie de 19 façon probabiliste sur Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp et les entérobactéries avec haut niveau de résistance. Les antibiotiques recommandés dans cette situation étaient une association comprenant soit : céfépime + ciprofloxacine ou aminoside, pipéracilline-tazobactam + ciprofloxacine ou aminoside, ceftazidime + ciprofloxacine ou aminoside. Une antibiothérapie active sur Staphylococcus aureus résistant à la méticilline n’était pas systématiquement recommandée du fait d’une faible prévalence dans le service. Ainsi l’adjonction d’un antibiotique actif sur ce germe était laissée à l’appréciation du clinicien. Ces recommandations ont été validées d’une part par le comité de lutte contre les infections nosocomiales et d’autre part par les médecins cliniciens réanimateurs, pneumologues et chirurgiens. Dans notre service l’antibiothérapie était toujours prescrite en accord avec un médecin senior. 2.5 ANALYSE STATISTIQUE Les variables continues ont été décrites par leurs moyennes ± déviation standard (SD) ou écart type (SEM). Les sous groupes en ce qui concerne les valeurs continues (IGS2, délai de survenue de la pneumopathie post opératoire sévère,..) ont été définis en fonction de la valeur médiane. Les comparaisons des caractéristiques des patients ayant reçu une antibiothérapie adaptée précoce ou non, des patients avec pneumopathie post opératoire sévère précoce (moins de 5 jours après l' intervention chirurgicale) ou tardive et des patients vivants ou décédés à l' hôpital ont été réalisées par une analyse univariée en utilisant les tests statistiques suivants : - Pour les variables continues, un test de t de Student pour les variables normalement distribuées et un test de Wilcoxon pour les valeurs de distribution non normales. 20 - Pour les variables catégorielles. Le test de Chi2 ou un test exact de Fischer. Une valeur de p < à 0,05 était considérée comme significative. - La corrélation entre les différentes variables a été réalisée par une analyse par régression linéaire simple. Pour analyser les facteurs significativement associés à la survie hospitalière, au recours à la ventilation mécanique et à l' utilisation d' amines vasopressives, les variables avec une valeur de p < 0,1 en analyse uni variée ont été introduites dans l' analyse multivariée. Les analyses statistiques ont été effectuées grâce aux modules appropriés du logiciel Stat View (version 5.0) (SAS Institute Inc, CA, USA). 21 3. Résultats Entre Juin 2001 et Mars 2004, 99 patients ont développé une PPOS et ont séjourné en réanimation. Sur l’ensemble de ces patients, 13 ont été exclus en raison de l’impossibilité de recueillir l’ensemble des données nécessaires à l’étude. Parmi les 86 patients restants, 32 ont présenté une PPOS selon les critères clinicoradiologiques définis dans notre méthodologie mais le diagnostic microbiologique n’a pas pu être documenté malgré la réalisation de prélèvements bronchiquesprotégés. Ces patients n’étaient donc pas retenus dans notre analyse (Figure n° 1). Finalement, sur une période de 34 mois, 54 patients ayant présenté une PPOS bactériologiquement documentée, ont été inclus dans cette étude. Ceci représente une documentation bactériologique selon des techniques validées dans prés de 62,8%. Figure n° 1 : Répartitions des patients PPOS n= 99 45 patients exclus : (n=) Dossiers incomplets : (13) - Bactériologie négative: (32) PPOS incluses : n=54 Antibiothérapie active précoce (<24h) n=31 (57,4%) Antibiothérapie active tardive (>24h) n=23 (42,6%) Retard diagnostic : n=14 (60,9%) Inadaptation thérapeutique : n=9 (39,1%) 22 3.1 CARACTERISTIQUES DES POPULATIONS Parmi les 54 patients inclus, 2 groupes ont été constitués avec d’une part ceux ayant bénéficié d’une antibiothérapie adaptée dans un délai supérieur à la vingt quatrième heure suivant le diagnostic de la pneumopathie (groupe ATB tardive) soit 23 (42,6%). Et d’autre part ceux qui ont reçu une antibiothérapie adaptée dans un délai inférieur à la vingt quatrième heure suivant le diagnostic de pneumopathie (groupe ATB précoce) soit 31 patients (57,4%). Le délai moyen d’apparition de la pneumopathie par rapport à l’intervention était de 4,4 jours dans la population totale. Parmi les patients du premier groupe le délai moyen d’apparition de la pneumopathie était de 4,3 jours et de 4,5 jours pour le second. Ce délai n’était pas significativement différent avec p=0,48. Le diagnostic de pneumonie était fait précocement pour 40 patients sur les 54 (74%) et une antibiothérapie adaptée ou non était débutée dans un délai inférieure à 24 heures après réalisation de prélèvements microbiologiques, chez ces patients. Parmi les 23 patients (42,6%) pour lesquels le délai de l’antibiothérapie adaptée était supérieur à 24 heures par rapport au diagnostic de la pneumopathie, 14 cas (61%) étaient liés à un retard diagnostique et 9 cas (39%) liés à une résistance bactérienne aux antibiotiques prescrits. Les 2 groupes étaient comparables en terme d’âge moyen (65 ans vs 62,8 ans p=0,59), d’IMC (23,6 vs 24,1 p=0,63), de score ASA (classe I/II 69,6% vs 61,3% et classe III/IV 30,4% vs 38,7% p=0,73), de pression d’oxygène du sang artériel pré-opératoire en air ambiant (81,7 mmHg vs 82,2 mmHg p=0,66) , de pression de CO2 du sang artériel pré-opératoire (37,8 mmHg vs 37,2 mmHg p=0,9). En terme de comorbidité il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes pour l’importance du tabagisme en terme de paquets années (43,4 PA vs 46,8 PA p=0,59), de cardiopathie sous jacente (30,4% vs 32,2% p=0,58 ), de maladie néoplasique sous jacente (95,6% vs 93,5% p=0.99), d’intoxication éthylique chronique (30,3% vs 25,8% p=0,94), d’insuffisance rénale pré-opératoire (Urée à 5,9 mmol/l vs 23 5,7 mmol/l et Créatininémie à 86,3 µmol/l vs 87 µmol/l p=0,57 et 0,73), du taux sanguin d’albumine (43,3 g/l vs 43,3 g/l p=0,96). La durée d’hospitalisation précédant l’intervention chirurgicale n’était pas différente dans les deux groupes (3,43 jours vs 3,29 jours p=0,6). En terme de trouble ventilatoire exploré par épreuves fonctionnelles respiratoires préopératoires, 42 (77,7%) patients présentaient des anomalies. Quatre d’entre eux (7,4%) avaient un syndrome restrictif pur, 7 (12,9%) un syndrome mixte, et 35 (64,8%) un syndrome obstructif pur. Seulement 8 patients (14,8%) avaient des EFR normales en pré-opératoire. Dans le groupe ABT tardive, 82,6% des patients présentaient un trouble ventilatoire obstructif, contre 74,2% dans l’autre groupe ce qui ne constituait pas de différence statistiquement significative (p=0,41). De même le VEMS moyen (1,8 vs 2,1 l/seconde). Dans le groupe ABT tardive, 6 patients (26%) présentaient un VEMS inférieure à 50% de la valeur théorique et 17 (74%) une VEMS supérieure à 50% de la valeur théorique. Dans le groupe ABT précoce, 4 patients (13%) présentaient un VEMS inférieure à 50% de la valeur théorique et 27 (88%) un VEMS supérieure à 50% de la valeur théorique. Ceci n’était pas significativement différent sur le plan statistique (p=0,3). La capacité pulmonaire totale (96,8% vs 90,1% de la valeur théorique) étaient statistiquement comparables avec respectivement p à 0,19 et 0,36. Le score de Arozullah (Pneumonia Preoperative risk Index) n’était pas significativement différent dans les deux groupes (35,3 vs 34,7 p=0,81) tout comme le score IGS 2 à l’admission en réanimation (30,4 vs 30,3 p=0,41). Dans le premier groupe, la prévalence masculine était de 100%. Dans l’autre groupe 87% des patients étaient des hommes. L’antibioprophylaxie n’était pas significativement différente entre les 2 groupes avec l’utilisation de céfamandole jusqu’en 2002 (43,5% vs 45%) puis d’amoxicilline - acide clavulanique depuis 2002 (56,5% vs 51,6%). Les patients ont bénéficié d’une résection broncho-pulmonaire dans le cadre d’une maladie néoplasique primitive ou secondaire dans 95,6% des cas dans le groupe de l’antibiothérapie adaptée tardive et dans 93,5% pour l’autre groupe (p=0,99). Ainsi, 51 24 patients (94,4%) présentaient une maladie néoplasique. Parmi, les 3 patients opérés pour une indication d’exérèse non carcinologique, un a bénéficié d’une lobectomie supérieure droite pour emphysème, un autre d’une lobectomie supérieure droite pour aspergillome sur séquelle de tuberculose pulmonaire et le dernier d’un Wedge du lobe inférieur gauche pour un hamartochondrome. Dans le groupe ATB tardive, 13% des patients ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante contre 34,4% dans le groupe ATB précoce. Ceci n’était pas significatif avec un p à 0,18. Le geste opératoire effectué était : -Une pneumonectomie dans 5 cas, avec 3 (13%) dans le premier groupe et 2 (6,4%) dans le second groupe (p=0,72). -Une « lobectomie simple » chez 22 patients (40,7%). Neuf patients (39%) ont reçu une antibiothérapie adaptée tardive et 13 (41,9%) une antibiothérapie adaptée précoce (p=0,99). Parmi ces 22 patients classés dans le groupe de lobectomie dite « simple », 4 ont bénéficié d’une segmentectomie et 3 d’un wedge. -Une lobectomie « complexe » a été effectuée chez 25 patients. Ceux-ci se répartissant en 10 patients dans le premier groupe (43,4%) et 15 dans le second (48,4%) avec p=0,93. -Enfin, une bi-lobectomie a été réalisée chez 2 patients, ceux-ci se répartissant chacun dans un groupe (4,3% vs 3,2%) (p=0,99). L’intervention a concerné le côté droit dans 61,1% des cas (33 patients) et le côté gauche dans 38,8% des cas (21 patients). L’atteinte radiologique était homolatérale à l’intervention chez 46 patients soit 85,1% des cas. Dans 5 cas (16,1%) l’atteinte était controlatérale pour le premier groupe. De même, l’atteinte était controlatérale dans 13% des cas soit chez 3 patients dans le second groupe. L’atteinte était bilatérale dans 8,7% dans le premier groupe et 3,2% dans le second. Les principales caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau n° 2. 25 Tableau n°2 : Caractéristiques des patients selon le délai de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée. Caractéristiques des patients Age en années Sexe masculin (n=, %) Antibioprophylaxie (n=, %) Céfamandole (n=, %) Amoxicilline+acide Clavulanique (n=, %) Pneumonectomie (n=, %) Lobectomie « simple » (n=, %) Lobectomie « complexe» (n=, %) Bi-lobectomie (n=, %) Indice de Masse Corporel (Kg/m2) Cardiopathie sous jacente (n=, %) Néoplasie évolutive (n=, %) Chimiothérapie néo-adjuvante (n=, %) Diabète (n=, %) Alcool (n=, %) Tabagisme moyen BPCO (n=, %) VEMS > 50% de la théorique VEMS < 50% de la théorique VEMS moyen en l/sec CPT moyen en % de la théorique IGS 2 à l’admission en réanimation Durée hospitalisation avant chirurgie (j) J pneumopathie/chirurgie (j) Score ASA Classe I/II (n=, %) Classe III/IV (n=, %) PaO2 pré-opératoire PaCO2 pré-opératoire Urée pré-opératoire Créatininémie pré-opératoire CRP pré-opératoire Albumine pré-opératoire Pneumonia Preoperative Risk index Groupe ATB tardive Groupe ATB précoce n=23 (42,6%) n=31(57,4%) 65 +/- 8 23(100) 23(100) 10(43,4) 13(56,5) 3(13) 9(39) 10(43,4) 1(4,3) 23,6 5 62,8 +/- 11,4 27(87) 31(100) 13(45) 16(51,6) 2(6,4) 13(41,9) 15(48,4) 1(3,2) p=0,59 p=0,20 24,1 +/- 3,7 p=0,63 5(30,4) 22(95,6) 3(13) 1(4,3) 7(30,3) 43,4+/-18,1 16(82,6) 17(74) 6(26) 1,8 +/- 0,7 96,8 +/- 22,8 30,4 +/- 14,5 3,43 +/- 3,4 4,3 +/- 2,9 10(32,2) 29(93,5) 10(34,4) 3(9,6) 8(25,8) 46,8 +/- 25,5 17(74,2) 27(88) 4(13) 2,1 +/- 0,6 90,1+/- 14,2 30,3 +/- 10,8 3,29 +/- 2,9 4,5 +/- 2,5 p=0,58 p>099 p=0,18 p=0,83 p=0,94 p=0,78 p=0,41 p=0,37 p=0,37 p=0,19 p=0,36 p=0,41 p=0,60 p=0,48 16 (69,6) 7 (30,4) 81,7+/-13,4 37,8 +/- 4,3 5,9 +/- 1,5 86,3 +/- 14,8 13 +/- 24,7 43,3 +/- 5,3 35,3 +/- 4,8 19 (61,3) 12(38,7) 82,2 +/- 11,3 37,2 +/- 5,1 5,7 +/- 1,2 87 +/- 19 14 +/- 15,7 43,3 +/- 6,7 34,7 +/- 7 p= 0,73 p>0,99 p=0,93 p=0,72 p>0,99 p=0,93 p>0,99 p=0,66 p=0,90 p=0,57 p=0,73 p=0,71 p=0,96 p=0,81 26 3.2 METHODE DIAGNOSTIQUE DES PNEUMOPATHIES Le diagnostic de pneumopathie documentée était retenu selon les critères cliniques, biologiques et radiologiques en association à une preuve microbiologique selon les techniques définies dans la méthode. Sur l’ensemble des 54 patients le diagnostic était essentiellement (23 patients soit 42,6%) porté par l’association d’une aspiration bronchique et d’un prélèvement distal protégé (brosse ou PDP) guidé sous fibroscopie bronchique. Le diagnostic microbiologique était retenu sur une aspiration bronchique seule chez 12 patients (22,2%), sur une brosse ou un PDP seul dans 8 cas (14,8%), sur un ECBC seul dans 2 cas (3,7%) et une association des différentes techniques dans le reste des cas. Quatre patients (7,4%) ont fait une septicémie dans le cadre de leur épisode de PPO. Parmi les patients ayant fait une septicémie, le germe était retrouvé dans tous les cas sur les prélèvements des voies respiratoires. Enfin, à 5 reprises (9,2%) le liquide pleural était positif à la culture et cette bactérie était retrouvée dans les voies respiratoires chez 3 patients (60%). 3.3 EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE Dans notre étude toutes les pneumopathies retenues étaient bactériologiquement documentées et prises en charge dans une unité de soins intensifs. Ceci permet d’appréhender l’épidémiologie bactérienne des PPOS dans notre hôpital. Parmi les 54 patients inclus dans l’étude, les entérobactéries représentaient la classe bactérienne la plus fréquemment retrouvée. Elles sont mises, en évidence à 18 reprises soit chez prés de 33,3% des patients. Escherichia coli etait l’entérobactérie la plus fréquemment retrouvée (7), devant Serratia marcescens (6), Enterobacter cloacae (2), Morganella morganii (2) et enfin Klebsiella Sp (1). Le genre Haemophilus était responsable chez 16 patients de PPOS (29,6%). Streptococcus pneumoniae était quand à lui responsable de 13 épisodes de pneumopathie dont 8 souches étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline G. Chez 11 patients, un Staphylococcus aureus a été retrouvé. Celui-ci était résistant à la méticilline dans un seul cas et sensible à la méticilline dans les 10 autres cas. 27 D’autre part, Pseudomonas aeruginosa était retrouvé chez 6 patients et Streptococcus milleri dans 4 cas. Enfin, un Stenotrophomonas maltophilia était retrouvé chez 2 patients et Moraxella catarrhalis chez un seul patient. Lorsque le délai d’apparition de la pneumopathie était inférieur à 5 jours (n=33), les germes retrouvés le plus fréquemment sont (annexe 5): -Haemophilus (10 patients). -Les Entérobactéries (10 patients). Escherichia coli (4) et Serratia marcescens (4) étaient les plus fréquents devant Enterobacter cloacae (1) et Morganella morganii (1). - Streptococcus pneumoniae était retrouvé chez 7 patients. Celui-ci était de sensibilité diminuée à la pénicilline G dans 5 cas et de sensibilité normale dans 2 cas. -Staphylococcus aureus a été mis en évidence chez 6 patients. Un seul était résistant à la méticilline. -Pseudomonas aeruginosa était retrouvé dans 4 cas de pneumopathie soit chez plus de 12% des patients. -Streptococcus milleri était mis en évidence chez 2 patients. -Stenotrophomonas maltophilia et Moraxella catarrhalis étaient retrouvés chacun dans un cas. Lorsque le délai d’apparition de la pneumopathie était supérieur à 5 jours (n=21), les germes retrouvés le plus fréquemment sont (annexe 5): -Les Entérobactéries (8 patients) avec une prédominance de Escherichia coli (3), devant Serratia marcescens (2) et à une même fréquence Klebsiella Sp (1), Enterobacter cloacae (1) et Morganella morganii (1). 28 -Haemophilus était retrouvé chez 6 patients. -Streptococcus pneumoniae était retrouvé chez 6 patients. -Staphylococcus aureus était retrouvé chez 5 patients et tous étaient sensibles à la méticilline. -Pseudomonas aeruginosa était retrouvé chez 2 patients à la même fréquence que Streptococcus milleri. -Stenotrophomonas maltophilia était retrouvé dans 1 cas. L’analyse statistique comparant l’épidémiologie bactérienne des pneumopathies précoces et tardives ne montrait pas de différence significative entre les différentes classes de bactéries (Tableau n° 3). L’incidence des PPOS semble maximale dans les 4 jours suivants l’intervention chirurgicale (n=33 soit 64,1%) avec un pic de fréquence au quatrième jour postopératoire (n=11, 20,4%). Il semble exister un second pic de fréquence autour du 7 jours post-opératoire (n=12, 24%) pour ensuite devenir plus rare (annexe 6). 29 Tableau n° 3 : Epidémiologie bactérienne selon le délai d’apparition de la PPO par rapport au jour de l’intervention Groupe PPOS tardives Groupe PPOS précoces Total n=21(%) n=33(%) n=54(%) Entérobactéries 8 (38,1) 10 (30,3) 18 (33,3) E coli 3 (14,3) 4 (12,1) 7 (12,9) Klebsiella 1 (4,8) 0 (0) 1 (1,8) cloacae 1 (4,8) 1 (3) 2 (3,7) Serratia marcescens 2 (9,5) 4 (12,1) 6 (11,1) Morganella morganii 1 (4,8) 1 (3) 2 (3,7) Haemophilus 6 (28,6) 10 (30,3) 16 (29,6) Streptococcus pneumoniae 6 (28,6) 7 (21,2) 13 (24) 3 (14,3) 2 (6) 5 (9,2) 3 (14,3) 5 (15,1) 8 (14,8) 5 (23,8) 6 (18,2) 11 (20,3) 5 (23,8) 5 (15,1) 10 (18,5) 0 (0) 1 (3) 1 (1,8) Pseudomonas aeruginosa 2 (9,5) 4 (12,1) 6 (11,1) Streptococcus milleri 2 (9,5) 2 (6) 4 (7,4) Stenotrophomonas maltophilia 1 (4,8) 1 (3) 2 (3,7) 0 (0) 1 (3) 1 (1,8) Documentation bactériologique Enterobacter Streptococcus pneumoniae Peni S Streptococcus pneumoniae Peni I/R Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus S à la méticilline Staphylococcus aureus R à la méticilline Moraxella catarrhalis Total supérieur à 100% du fait de l’existence de co-infections. 30 En tenant compte de l’épidémiologie bactérienne des groupes ABT précoce (délai inférieur à 24 heures) ou ABT tardive, il n’y avait là pas de différence significative entre les bactéries retrouvées (Tableau n°3). Dans le cadre des pneumopathies avec délai retardé de l’antibiothérapie (groupe ABT tardive, n=23) les germes retrouvés étaient par ordre décroissant (annexe 5): -Les Entérobactéries chez 12 patients (52.2%). Les plus souvent retrouvées était Escherichia coli à la même fréquence que Serratia marcescens (retrouvée à 4 reprises chacune), suivit de Morganella morganii (2). Klebsiella Sp et Enterobacter cloacae étaient retrouvés à une reprise pour chacune (4,3%). -Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa étaient retrouvés à 5 reprises pour chacune de ces bactéries. Tous les Staphylococcus aureus étaient sensibles à la méticilline. - Haemophilus était retrouvé à 4 reprises. - Streptococcus pneumoniae était retrouvé dans seulement 2 cas et tous deux étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline. - Stenotrophomonas maltophilia était retrouvé dans 2 cas. - Streptococcus milleri dans 1 cas. Dans le groupe des pneumopathies avec délai précoce de l’antibiothérapie adaptée (groupe ABT précoce, n=31) les germes le plus souvent mis en évidence par ordre de décroissance étaient (annexe 5) : -Haemophilus dans 12 cas. -Streptococcus pneumoniae dans 11 cas avec une sensibilité à la pénicilline diminuée dans 6 cas. 31 -Les entérobactéries étaient retrouvées dans 6 cas. Parmi celles-ci, Escherichia coli était la plus fréquente (3 cas) suivit de Serratia marcescens (2 cas) et de Enterobacter cloacae (1 cas). -Staphylococcus aureus était retrouvé dans 6 cas. Parmi ceux-ci, 5 étaient sensibles à la méticilline et 1 seul résistant. -Streptococcus milleri était retrouvé dans 3 cas. -Pseudomonas aeruginosa et Moraxella catarrhalis dans 1 cas chacun (3,3%). Les données de l’épidémiologie bactérienne des patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie adaptée précoce ou tardive sont retranscrites dans le tableau n° 4. Sur l’ensemble de nos patients, nous n’avons pas retrouvé de bactérie multirésistante par sécrétion de β lactamase à spectre étendue. Un seul Staphylococcus aureus était résistant à la méticilline. En revanche, 50% des Pseudomonas aeruginosa étaient de phénotypes résistants à la ticarcilline. Enfin, à 2 reprises un Stenotrophomonas maltophilia était mis en évidence. 32 Tableau n° 4 : Epidémiologie bactérienne selon le délai de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée, tardive (groupe ATB tardif) ou précoce (groupe ABT précoce) Groupe ATB tardive Groupe ATB précoce Total n=23(%) n=31(%) 54 Entérobactéries 12(52,2) 6(19,4) 18(33,3) E coli 4(17,4) 3(9,7) 7(13) Klebsiella 1(4,3) 0(0) 1(1,8) cloacae 1(4,3) 1(3,2) 2(3,7) Serratia marcescens 4(17,4) 2(6,5) 6(11,1) Morganella morganii 2(8,7) 0(0) 2(3,7) Haemophilus 4(17,4) 12(38,7) 16(29,6) Streptococcus pneumoniae 2(8,7) 11(35,5) 13(24) 0(0) 5(16,1) 5(9,2) 2(8,7) 6(19,4) 8(14,8) 5(21,7) 6(19,4) 11(20,3) 5(21,7) 5(16,1) 10(18,5) 0(0) 1(3,2) 1(1,8) Pseudomonas aeruginosa 5(21,7) 1(3,2) 6(11,1) Streptococcus milleri 1(4,3) 3(9,7) 4(7,4) Stenotrophomonas maltophilia 2(8,7) 0(0) 2(3,7) 0(0) 1(3,2) 1(1,8) Documentation bactériologique Enterobacter Streptococcus pneumoniae Peni S Streptococcus pneumoniae Peni I/R Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus S à la méticilline Staphylococcus aureus R à la méticilline Moraxella catarrhalis Total supérieur à 100% du fait de l’existence de co-infections. 33 3.5 LES CO-INFECTIONS Sur les 54 patients, 13 (24%) ont développé une pneumopathie pour laquelle plusieurs bactéries pathogènes ont été retrouvées à taux significatif. Les bactéries les plus fréquemment associées à une co-infection étaient : - Streptococcus pneumoniae dans 6 cas (46,1%). - Staphylococcus aureus dans 6 cas (46,1%). - Haemophilus dans 5 cas (38,5%). -Pseudomonas aeruginosa dans 4 cas (30,7%). Les autres bactéries associées à des co-infections étaient : -Escherichia coli dans 2 cas. -Klebsiella Sp, Morganella morganii et Streptococcus milleri dans 1 cas chacun. Parmi les patients du groupe ABT tardive, 6 (26%) ont fait une pneumopathie à plusieurs associant germes alors que dans le groupe ABT précoce, 7 (22,6%) ont présenté une pneumopathie poly-microbienne. Parmi, les patients ayant développé une pneumopathie dans les cinq jours suivants l’intervention (groupe PPOS précoces), 6 (18,2%) on fait une co-infection alors que parmi ceux ayant présenté une pneumopathie après cinq jours (groupe PPOS tardives), 7 (33,3%) on fait une infection poly-microbienne. 34 3.4 DESCRIPTION DE L’ANTIBIOTHERAPIE Parmi les 54 patients inclus dans l’étude 22 (40,7%) ont bénéficié d’une monothérapie anti bactérienne. Trente deux (59,3%), ont été traités par association d’antibiotiques dont 4 par tri antibiothérapie (annexe 7). Tous les patients ont initialement reçu le traitement antibiotique par voie intra veineuse. Chez les patients ayant reçu une monothérapie anti bactérienne, 21 (95,4%) ont eu une β lactamine, et un seul (4,6%) une Fluoroquinolone non anti pneumococcique (Ofloxacine). Le choix de la β lactamine a été pour la plupart des patients l’association d’une aminopénicilline avec acide clavulanique (18 patients soit 85,7%). Trois patients (14,3%) ont reçu une aminopénicilline seule. Trente deux patients (59,3%) ont bénéficié d’une association d’antibiotiques. Pour 28 (87,5%) l’association était double et pour 4 (12,5%), elle était triple. Parmi les patients ayant reçu une double association, 20 (71,4%) ont bénéficié d’une association β lactamine - fluoroquinolone, 7 (25%) d’une association β lactamine - aminoside et 1 (3,6%) une association glycopeptide - aminoside. Toutes les triples associations d’antibiotiques (4 patients soit 7,4% de la population totale), comprenait une β lactamine avec une fluoroquinolone et un glycopeptide. Chez les patients ayant reçu une association d’antibiotique, une activité contre Pseudomonas aeruginosa était présente dans 18 cas soit 33,3%. En considérant le groupe ABT tardive (n=23) : -Treize patients (56,5%) ont eu une monothérapie : 10 (76,9%) par amoxicilline - acide clavulanique, 2 (15,4%) par amoxicilline seule et 1 (7,7%) par ofloxacine. -Dix (43,5%) ont reçu une association d’antibiotiques, 5 associant une β lactamine - fluoroquinolone (50%), 3 associant une β lactamine - 35 aminoside (30%). Deux patients (20%) ont reçu une triple associations par β lactamine- ciprofloxacine- vancomycine. En considérant le groupe ABT précoce (n=31) : -Neufs patients (35,5%) ont eu une monothérapie par β lactamine dont 8 (88,8%) par amoxicilline - acide clavulanique, 1 (11 ,2%) par amoxicilline seule. -Vingt deux patients (66,6%) ont reçu une association d’antibiotiques. Celle-ci était double dans 90,9% des cas (20 patients) et triple dans 9,1% des cas (2 patients). Les doubles antibiothérapies étaient composées d’une association β lactamine - fluoroquinolone dans 15 cas (75%), β lactamine - aminoside dans 4 cas (20%) et pour 1 patient (5%) par glycopeptide – aminoside. Toutes les triples associations (2 patients) étaient composées d’une β lactamine - fluoroquinolone glycopeptide. Parmi les patients ayant développé une pneumopathie à plus de cinq jours de l’intervention (groupe PPOS tardives, n=21) : -Huit patients ont reçu une monothérapie. Sept (87,5%) ont eu de l’amoxicilline - acide clavulanique et un (12,5%) une fluoroquinolone non anti pneumococcique (Ofloxacine) (annexe 7 et 8). -Treize (61,9%) ont eu une association d’antibiotiques. Ces associations comportaient dans 76,9% des cas (10 patients) une β lactamine et une fluoroquinolone, dans 15,4% des cas (2) une β lactamine et un aminoside et enfin dans un autre cas une triple association par β lactamine - fluoroquinolone - glycopeptide. Chez ces patients, l’association d’antibiotique avait une activité Pseudomonas aeruginosa dans 42,8% des cas (9) (annexe 7 et 8). contre 36 Parmi les patients ayant développé une pneumopathie moins de cinq jours par rapport à l’intervention (groupe PPOS précoces, n=33) : -Quatorze (42,4%) ont bénéficié d’une mono antibiothérapie. Ces monothérapies étaient composées pour 11 patients (78,6%) par amoxicilline- acide clavulanique et pour 3 par amoxicilline seule (annexe 7 et 8). -Dix neuf (57,6%) ont reçu une association d’antibiotiques. Les associations d’antibiotiques étaient composées pour 10 patients (52,6%) d’une β lactamine et d’une fluoroquinolone, pour 5 patients (26,3%) d’une β lactamine et d’un aminoside, et pour un patient (5,3%) d’un glycopeptide et d’un aminoside. Il y avait par ailleurs 3 patients (15,8%) traités par une association β lactamine - fluoroquinolone glycopeptide. Une association d’antibiotique active sur le Pseudomonas aeruginosa était prescrite chez 9 patients (27,3%) (annexe 7 et 8). Le détail des différentes antibiothérapies prescrites initialement en fonction du délai d’administration par rapport au diagnostic de PPO et en fonction du délai d’apparition de la PPO, est résumé dans les tableaux 5 et 6. De manière globale, l’antibiothérapie était conforme aux recommandations de l’hôpital dans seulement 51,8% des cas. Lorsque les PPOS étaient précoces le taux d’adéquation était de 57,6%. Celui-ci était de 42,8% lors des PPOS tardives (Annexe n° 9). Dans le cadre des PPOS précoces, l’inadéquation aux recommandations ce faisait dans le sens d’un élargissement du spectre antibactérien dans 64,3%. Dans le cadre des PPOS tardives, l’inadéquation thérapeutique allait toujours dans le sens d’une sous estimation du risque de présence de bactéries résistantes. 37 Tableau n° 5 : Détail de l’antibiothérapie initialement prescrite selon le groupe d’administration (précoce ou tardive) par rapport au diagnostic de PPOS Monothérapie Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Ofloxacine Association d’antibiotiques Amoxicilline-acide clavulanique + Ofloxacine Amoxicilline-acide clavulanique + Ciprofloxacine Amoxicilline-acide clavulanique + Gentamicine Céfotaxime + Ofloxacine Pipéracilline-tazobactam + Ciprofloxacine Ceftazidime + Ciprofloxacine Céfépime + Ciprofloxacine Ceftazidime + Tobramycine Pipéracilline-tazobactam + Amikacine Pipéracilline-tazobactam + Tobramycine Pipéracilline-tazobactam + Gentamicine Céfotaxime + Vancomycine + Ciprofloxacine Ceftazidime + Vancomycine + Ciprofloxacine Imipénème + Vancomycine + Ciprofloxacine Vancomycine + Gentamicine Groupe ABT précoce n= 31 n=9 Groupe ABT tardive n=23 n=13 1 2 8 10 0 1 n=22 n=10 3 0 5 2 0 1 1 0 5 2 0 0 1 1 0 1 1 0 3 0 0 1 1 0 1 0 0 2 1 0 38 Tableau n° 6 : Détail de l’antibiothérapie initialement prescrite selon le délai d’apparition de la PPO (tardive ou précoce) Monothérapie Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Ofloxacine Association d’antibiotiques Amoxicilline-acide clavulanique + Ofloxacine Amoxicilline-acide clavulanique + Ciprofloxacine Amoxicilline-acide clavulanique + Gentamicine Céfotaxime + Ofloxacine Pipéracilline-tazobactam + Ciprofloxacine Ceftazidime + Ciprofloxacine Céfépime + Ciprofloxacine Ceftazidime + Tobramycine Pipéracilline-tazobactam + Amikacine Pipéracilline-tazobactam + Tobramycine Pipéracilline-tazobactam + Gentamicine Céfotaxime + Vancomycine + Ciprofloxacine Ceftazidime + Vancomycine + Ciprofloxacine Imipénème + Vancomycine + Ciprofloxacine Vancomycine + Gentamicine Groupe PPOS précoces n= 33 n=14 Groupe PPOS tardive n=21 n=8 3 0 11 7 0 1 n=19 n=13 2 1 4 3 1 0 1 0 3 4 0 0 0 2 1 0 0 1 3 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 39 Chez les 23 patients ayant reçu une antibiothérapie adaptée dans un délai de plus de 24 heures (groupe ABT tardive), 14 retards (60,9%) étaient liés à un diagnostic retardé de la pneumopathie et 9 (39,1%) du fait d’une antibiothérapie initiale débutée dans un délai précoce mais inactive sur le germe incriminé. Parmi ces 9 patients, 8 présentaient une pneumopathie apparue moins de 5 jours après l’intervention chirurgicale et 1 seul une pneumopathie après 5 jours d’évolution en post-opératoire. La couverture antibiotique de ces patients était conforme à celle recommandée vis-à-vis des germes redoutés dans 6 cas (66,6%). En revanche, pour 3 patients l’antibiothérapie initiale n’était pas suffisamment large pour couvrir l’ensemble des germes présumés dans ces situations. En effet, 2 patients ayant développé une pneumopathie précoce, ont eu une antibiothérapie par amoxicilline seule. Celle-ci ne couvrant qu’une partie des Haemophilus, des Entérobactéries du premier groupe et moins de 10% de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline. Le troisième patient, quant à lui, recevait une antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique + ciprofloxacine dans le cadre d’une pneumopathie tardive. Ceci couvrant partiellement et de façon non optimale une infection par Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Spp ou bien Stenotrophomonas maltophilia. D’autre part, il est à noter que parmi ces 8 patients, qui ont développé une pneumopathie précoce, toutes les infections étaient liées à une bactérie non prévue dans le spectre des recommandations des sociétés savantes. En effet, dans 4 cas une entérobactérie du groupe 3 était retrouvée (résistance naturelle par céphalosporinase), dans un cas une infection à Escherichia coli producteur d’une pénicillinase et d’une céphalosporinase, dans 2 cas un Pseudomonas aeruginosa en coinfection à un autre germe était retrouvé. Enfin dans un cas c’est un Stenotrophomonas maltophilia qui était mis en évidence dans les prélèvements microbiologiques. Les caractéristiques microbiologiques et l’antibiothérapie prescrite de ces 9 patients sont résumées dans le tableau n° 7. 40 Tableau n° 7 : Caractéristiques des neuf patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie retardée du fait d’une inadéquation des antibiotiques aux germes documentés Patients ayant reçu une antibiothérapie initiale inactive (n=9) Antibiothérapie initiale Jour de la pneumopathie / chirurgie Documentation bactériologique Adéquation aux recommandations Patient 1 Amoxicilline 4 Haemophilus + Pseudomonas aeruginosa Non Patient 2 Amoxicilline + acide clavulanique 4 Morganella morganii Oui Patient 3 Amoxicilline + acide clavulanique 2 Escherichia coli (pénicillinase et céphalosporinase+) Oui Patient 4 Imipénème + Vancomycine + Ciprofloxacine 3 Stenotrophomonas maltophilia Oui Patient 5 Amoxicilline + acide clavulanique 2 Serratia marcescens Oui Patient 6 Amoxicilline 3 Serratia marcescens Non Patient 7 Amoxicilline + acide clavulanique + Ciprofloxacine 5 Stenotrophomonas maltophilia Non Patient 8 Amoxicilline + acide clavulanique 2 Enterobacter cloacae Oui Patient 9 Amoxicilline + acide clavulanique + Gentamicine 1 Staphylococcus aureus méti S + Pseudomonas aeruginosa Oui 41 3.6 COMPARAISON DES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS AVEC PPOS PRECOCES ET TARDIVES Chez les 54 patients inclus dans cette étude, 21 (38,8%) ont développé une pneumopathie tardive par rapport à la date de l’intervention chirurgicale (délai d’apparition supérieur ou égal à 5 jours) et 33 (61,2%) une pneumopathies précoce (délai inférieur à 5 jours). Les caractéristiques de ces patients sont les suivantes : - Age (62,8 +/- 10,1 ans vs 64,3 +/- 10,2 ans ; p=0,75). - Indice de masse corporelle (24,7 +/- 4,3 vs 23,4 +/- 4,3; p=0,3). - Intoxication tabagique (41,5 +/- 16 PA vs 47,8 +/- 26 PA ; p=0,36). - VEMS pré-opératoire (1,96 +/- 0,71 l /sec vs 2,03 +/- 0,67 l/sec ; p=0,64). - Pa02 pré-opératoire (80,7 +/- 10,7 mmHg vs 82,8 +/- 13,1 mmHg ; p=0,66). - PaCO2 pré-opératoire (38 +/- 4,8 mmHg vs 37,1 +/- 4,8 mmHg ; p=0,41). - Créatininémie pré-opératoire (91,6 +/- 13,6 µmol/l vs 83,6 +/- 18,7 µmol/l ; p=0,06). - Urémie pré-opératoire (6,3 +/- 1,9 mmol/l vs 5.5 +/- 1,9 mmol/l ; p=0,23). - Albuminémie pré-opératoire (43,9 +/- 5,5 g/l vs 43 +/- 6,6 g/l ; p=0,72). - IGS 2 à l’admission en réanimation (31,7 +/- 15,3 vs 29,5 +/- 10,4 ; p=0,81). - Score ASA classe I/II et III/IV (76,2% vs 57,6% et 23,8% vs 42,6% ; p=0,27). - Score de Arozullah (34,1 +/- 5,7 vs 35,6 +/- 6,3; p=0,35). Les résultats statistiques comparant ces 2 populations ne montraient pas de différence significative que ce soit en terme : - de mortalité (19% vs 9% ; p=0,51). - d’insuffisance respiratoire aiguë (62% vs 66,6% ; p=0,94). - de mise sous ventilation invasive (42,8% vs 27,3% ; p=0.37). - de durée d’hospitalisation en réanimation (13,9 +/- 11,4 j vs 12,5 +/- 9 j ; p=0.87). 42 - de durée d’hospitalisation globale (24,6 +/- 15,3 j vs 20,8 +/- 13,6 j ; p=0.19). - de durée de ventilation mécanique (5,9 +/- 11,1 j vs 5,2 +/- 10,8 j ; p=0.4). - d’utilisation de drogue vasoactive (28,5% vs 27,3% ; p>0.99). - de reprise chirurgicale (19% vs 3% p=0,07). Sur le plan de l’épidémiologie bactérienne et comme cela a été décrit plus haut, il n’y avait que peu de différence dans l’écologie bactérienne retrouvée et de façon non significative sur le plan statistique. Les principaux résultats pour ces 2 groupes sont résumés dans le tableau n° 8. 43 Tableau n° 8 : Résultats : comparaison des caractéristiques des patients ayant développé une PPOS tardive par rapport à PPO précoce Groupe PPOS tardives n=21 (%) Groupe PPOS précoces n=33 (%) 7,2 +/- 2,0 2,7 +/- 1,1 p<0,01 Délai pneumopathie / jour intervention Mortalité hospitalière (n=, %) Durée séjour en réanimation (j) 4(19) 3(9) p=0,51 13,9 +/- 11,4 12,5 +/- 9,0 p=0,87 Durée séjour hospitalier (j) 24,6 +/- 15,3 20,8 +/- 13,6 p=0,19 13(62,0) 22(66,6) p=0,94 9(42,8) 9(27,3) p=0,37 5,9 +/- 11,1 5,2 +/- 10,8 p=0,40 6(28,5) 9(27,3) p>0,99 4(19) 3(9) p=0,51 0(0) 1(3) p>0,99 4(19) 1(3) p=0,07 Insuffisance respiratoire aiguë (n=, %) Recours à la ventilation invasive (n=, %) Durée de ventilation invasive (j) Utilisation de catécholamines (n=, %) Pyothorax ou pleurésie (n=, %) Fistule Bronchopulmonaire (n= ,%) Reprise chirurgicale ou drainage (n=, %) 44 3.7 IMPACT D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE PRECOCE SUR LE DEVENIR DES PATIENTS a. Mortalité La mortalité globale hospitalière était de 12,9% soit 7 patients sur les 54 inclus dans notre étude. Tous les patients sont décédés en unité de soins intensifs. Parmi les patients dont l’antibiothérapie adaptée était retardée le taux de mortalité était de 17,4% (4 patients décédés). Dans le groupe de patient ayant bénéficié d’une antibiothérapie adaptée précoce le taux de mortalité était de 9,7% (3 patients décédés). Ceci n’était pas significatif sur le plan statistique (p=0,67). b. Durée d’hospitalisation La durée d’hospitalisation moyenne en unité de soins intensifs était de 18,1 jours dans le groupe ATB tardive contre seulement 9,2 jours dans le groupe ABT précoce. Ce résultat est statistiquement significatif avec p égal à 0,01 en faveur d’une durée d’hospitalisation plus courte en unité de soins intensifs chez les patients bénéficiant d’une antibiothérapie adaptée dans un délai inférieur à 24 heures après le diagnostic de la pneumopathie. En revanche, la durée d’hospitalisation globale était de 26 jours pour le groupe ATB tardive et de 19,4 jours pour le groupe ABT précoce, ce qui n’était pas significatif avec p à 0,13. c. Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation mécanique Parmi l’ensemble des patients, 35 (64,8%) ont présenté une insuffisance respiratoire aiguë. Chez les patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie adaptée tardive, 74% (17 patients) ont présenté une insuffisance respiratoire aiguë alors que seulement 58% (18 patients) avaient des signes de détresse respiratoire aiguë lors de leur hospitalisation en unité de réanimation dans le groupe ayant reçu une antibiothérapie adaptée précoce. Cependant ce résultat n’était pas statistiquement significatif avec une valeur de p égal à 0,35. 45 Sur les 35 patients qui ont présenté des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, 11 (47,8%) ont eu besoin d’une ventilation invasive dans le premier groupe et seulement 7 (22,6%) dans le groupe ayant reçu une antibiothérapie adaptée précoce. Ce résultat n’est pas significatif avec un p à 0,09. En revanche, parmi les patients dont l’état a nécessité le recours à la ventilation invasive la durée de ventilation mécanique était significativement plus courte chez ceux ayant eu une antibiothérapie adaptée précoce que chez ceux dont l’antibiothérapie adaptée était retardée. Ainsi, dans le groupe ABT tardive la durée de ventilation invasive était de 10,3 jours contre 1,9 jours dans le groupe ABT précoce (p=0,002). d. Nécessité d’utilisation d’amines vasoactives Tous les patients qui ont bénéficié de la prescription de drogue vasoactive ont également eu de la ventilation mécanique invasive. Parmi les patients du groupe ABT tardive, 10 (43,5%) ont reçu un support médicamenteux pour le maintient d’une stabilité hémodynamique contre seulement 5 (16%) patients dans l’autre groupe. Bien que ce résultat soit à la limite de la significativité statistique (p=0.05), il plaide en faveur d’une diminution des états de choc au décours d’une pneumopathie postopératoire lorsque l’antibiothérapie active est débutée précocement. e. Reprise chirurgicale ou drainage thoracique Les patients ayant été traités tardivement ont eu besoin d’une reprise pour drainage ou une reprise chirurgicale pour 3 d’entre eux (13%) alors que pour le groupe ABT précoce, 2 (6,4%) avaient besoin d’un geste thérapeutique complémentaire. Ce résultat n’était pas significatif avec un p à 0,72. Enfin, parmi les 54 patients inclus dans cette étude, un seul a développé une fistule broncho-pulmonaire. Il avait bénéficié d’une antibiothérapie active dans un délai de plus de 24 heures (p=0,87). Les principaux résultats sont résumés dans le tableau n° 9. 46 Tableau n° 9 : Résultats : comparaison des groupes ayant bénéficié d’une antibiothérapie adaptée (précoce ou tardive) Groupe ABT tardive Groupe ABT précoce 4,3 4,55 p=0,48 4(17,4) 3(9,7) p=0,67 17,3 8,6 p=0,01 26,9 19,85 p=0,13 17(73,9) 18(58) p=0,35 11(47,8) 7(22,6) p=0,09 17 6,5 p=0,02 10(43,5) 5(16,1) p=0,05 4(17,4) 3(9,7) p=0,67 1(4,3) 0(0) p=0,87 3(13) 2(6,4) p=0,72 n=23 (42,6%) Délai pneumopathie / jour intervention Mortalité hospitalière (n=, %) Durée séjour en réanimation (jours) Durée séjour hospitalier (jours) Insuffisance respiratoire aiguë (n=, %) Recours à la ventilation invasive (n=, %) Durée de ventilation invasive (jours) Utilisation de catécholamine (n=, %) Pyothorax ou pleurésie (n=, %) Fistule Bronchopulmonaire (n=, %) Reprise chirurgicale ou drainage (n=, %) n=31 (57 ,4%) 47 3.8 FACTEURS ASSOCIES A LA MORTALITE Les caractéristiques des patients décédés en comparaison des patients survivants sont les suivantes : -Age (69,4 +/- 10,2 ans vs 62,9 +/- 7,5 ans ; p=0,11). -Indice de masse corporelle (24,8 +/- 3,7 vs 23,7 +/- 4,4 ; p=0,4). -Intoxication tabagique (38,5 +/- 18,6 PA vs 47 +/- 23 PA ; p=0,74). -VEMS pré-opératoire (2 +/- 0,6 l /sec vs 2 +/- 0,7 l/sec ; p=0,64). -VEMS pré-opératoire inférieure à 50% de la valeur théorique (28,6% vs 17% ; p=0,83). - VEMS pré-opératoire supérieure à 50% de la valeur théorique (71,4% vs 83% ; p=0,83). -PaO2 pré-opératoire (83 +/- 8,9 mmHg vs 81,8+/- 12,6 mmHg ; p=0,59). -PaCO2 pré-opératoire (36,1 +/- 5,9 mmHg vs 37,7 +/- 4,6 mmHg ;p=0,68). -Créatininémie pré-opératoire (96,4 +/- 13,1 µmol/l vs 85,3 +/- 17,4 µmol/l ; p=0,14). -Urémie pré-opératoire (6,2 +/- 1,9 mmol/l vs 5.5 +/- 1,9 mmol/l ; p=0,62). -Albuminémie pré-opératoire (43,3 +/- 3,7 g/l vs 43,4 +/- 6,4g/l ; p=0,82). 48 -IGS 2 à l’admission en réanimation (34 +/- 17,4 vs 29,8 +/- 11,7 ; p=0,55). -Score ASA classe I/II et III/IV (57,1% vs 66% et 42,9% vs 34% ; p=0,97). -Score de Arozullah (36,5 +/- 6,6 vs 34,8 +/- 6,1 ; p=0,66). En analyse univariée les facteurs statistiquements associés à la mortalité sont : -L’utilisation d’amine vasoactives (100% vs 17% ; p<0,01). -Le recourt à la ventilation invasive (100% vs 23,4% ; p<0,01). -La durée de la ventilation invasive (16,3 +/- 14 j vs 3,87 +/- 9,5 j ; p<0,01). -L’existence d’une pneumonectomie (42,8% vs 4,3% ; p<0,01). Le taux de mortalité parmi les patients ayant présenté une insuffisance respiratoire aiguë était de 25%. Aucun patient n’est décédé lorsqu’il n’existait pas de signe d’insuffisance respiratoire aiguë (p=0,09). Lorsque l’état des patients nécessitait le recours à la ventilation invasive, le taux de mortalité était proche de 64% (p<0,01). Par ailleurs, il est à signaler que, les scores ASA et IGS 2, le délai précoce d’une antibiothérapie adaptée, les antécédents de pathologies cardio-respiratoires, l’intoxication éthylique ou tabagique, ainsi qu’une chimiothérapie pré-opératoire ne sont pas statistiquement liés à la mortalité des PPOS dans notre étude. Les principaux résultats comparant les caractéristiques et les résultats des patients décédés par rapport aux patients survivants sont reportés dans le tableau n° 10. 49 3.9 ANALYSE MULTIVARIEE Dans l’analyse de régression logistique pour la mortalité nous avons intégré les paramètres suivants : -Délai précoce de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée précoce. -Score IGS 2. -VEMS en l/sec. -Chimiothérapie pré-opératoire. -PPOS apparaissant dans un délai précoce par rapport à la chirurgie. Aucun de ces paramètres n’étaient significativement associé à la mortalité en analyses multivariées. Dans un modèle de régression logistique pour la nécessité d’un recours à la ventilation invasive nous avons intégré les paramètres suivants : -Délai précoce de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée précoce. -Score IGS 2. -VEMS en l/sec. -Chimiothérapie pré-opératoire. -PPOS apparaissant dans un délai précoce par rapport à la chirurgie. Dans ce cas seul le délai précoce de la mise en place d’une antibiothérapie adaptée précoce était associé significativement à un moindre recours à la ventilation invasive (OR :-1,7 ; 95% IC : 0,04 à 0,7 p=0,01). 50 Tableau n°10 : Caractéristiques et résultats des patients décédés par rapport aux survivants Patients décédés n=7(%) Patients survivants n=47(%) Délai pneumopathie/jour intervention 6 +/- 4 4,2 +/- 2,4 p=0,30 Délai adapté précoce de l’antibiothérapie 3(42,6) 28(59,6) p=0,67 Durée séjour en réanimation (jours) 19,2 +/- 11,8 12,1 +/- 9,4 p=0,05 Durée séjours hospitalière (jours) 19,2 +/- 11,8 22,7 +/- 14,7 p=0,47 Insuffisance respiratoire aiguë 7(100%) 28(59,6%) p=0,09 Recourt à la ventilation mécanique 7(100%) 7(23,4%) P<0,01 16,3 +/- 14 3,87 +/- 9,5 P<0,01 Utilisation de catécholamine 7(100) 8 (17%) P<0,01 Pyothorax ou pleurésie 2(28,6) 5(10,6) p=0,47 Reprise chirurgicale ou drainage 1(14,3) 4(8,5) p>0,99 Pneumonectomies 3(42,8) 2(4,3) p<0,01 Lobectomies « simples » 1(14,3) 21(44,7) p=0,60 Lobectomies « compliquées » 2(28,6) 23(48,9) p=0,54 Bi lobectomies Cardiopathies pré existantes Intoxication éthylique Intoxication tabagique (PA) BPCO VEMS l/sec pré-opératoire Chimiothérapie néo-adjuvante Score de Arozullah Score ASA Classe I/II Classe III/IV 1(14,3) 3(42,8) 1(14,3) 38,5 +/- 18,6 4(57,1) 2 +/- 0,6 2(28,6) 36,5 +/- 6,6 1(2,1) 12(25,5) 14(29,8) 47 +/- 23 29(61,7) 2 +/- 0,7 11(23,4) 34,8 +/- 6,1 p=0,60 p=0,61 p=0,66 p=0,74 p>0,99 p=0,64 p>0,99 p=0,66 4(57,1) 3(42,9) 31(66) 16(34) p=0,97 34 +/- 17,4 29,8 +/- 11,7 p=0,55 Durée de ventilation mécanique (jours) IGS 2 51 4. Discussion Dans notre étude analysant les PPOS, documentées sur le plan microbiologique, dans les suites d’une chirurgie pulmonaire d’exérèse chez 54 patients, nous avons mis en évidence : -une épidémiologie bactérienne variée qui ne semble pas liée au délai de survenue de la PPOS par rapport à l’intervention. -une faible adéquation aux recommandations locales concernant la prescription de l’antibiothérapie initiale. -un meilleur pronostic des patients bénéficiant d’une antibiothérapie précoce avec une diminution significative de la durée de séjour en unité de soins intensifs, de la durée de ventilation invasive, et de la nécessité de recourir à la prescription d’amines vasoactives. 4.1 EPIDEMIOLOGIE BACTERIENNE L’épidémiologie bactérienne des PPOS de chirurgie d’exérèse pulmonaire est mal connue et n’a pas fait l’objet d’études spécifiques publiées dans la littérature médicale. Nous avons montré dans notre travail que le type de bactérie responsable de PPOS n’était pas ou peu lié au délai de survenu par rapport à la chirurgie. En effet, l’épidémiologie microbiologique de ces patients n’est pas la même que les patients indemnes de tout antécédent médical. Celle-ci est composée de germes communautaires mais aussi de germes retrouvés dans les pneumopathies nosocomiales avec de façon prépondérante la mise en évidence d’entérobactéries (12, 94). Les patients bénéficiant de ce type de chirurgie sont déjà des patients fragilisés. En effet ceux-ci sont âgés (64 ans), ayant subit le plus souvent un geste opératoire dans le cadre d’une maladie néoplasique (94,4% dans cette étude), porteur d’une BPCO posttabagique (61,1% dans cette étude), et ayant parfois bénéficié d’une chimiothérapie néo adjuvante (24% dans cette étude). Or, l’épidémiologie bactérienne de ces patients est particulière. 52 Par exemple, Soler et Al (96) dans un travail prospectif sur 50 patients présentant une décompensation de BPCO sévère et nécessitant la ventilation mécanique, montraient que même si les germes communautaires sont les plus fréquents, la présence des entérobactéries, de Pseudomonas aeruginosa et de Stenotrophomonas maltophilia est retrouvée chez prés de 39% des patients. De plus, dans cette étude aucun facteur étudié n’était lié à la prédictivité à retrouver l’un de ces trois germes. D’autre part, il a été montré que l’épidémiologie bactérienne des patients BPCO était liée au degré d’obstruction bronchique (29, 77) . Par ailleurs, l’épidémiologie bactérienne des patients âgés est également particulière. Dans notre étude 29,6% des patients avaient plus de 70 ans. Dans un travail de Meehan et al (75) , les entérobactéries représentent la deuxième cause de pneumopathie après, Streptococcus pneumonia, lorsque celle-ci est documentée chez les patients de plus de 70 ans. Une étude d’Ibrahim et al (50) avait déjà comparé l’épidémiologie bactérienne des pneumopathies précoces et tardives acquises sous ventilation mécanique chez 420 patients. Dans cette étude, comme dans la notre l’épidémiologie bactérienne n’est pas statistiquement significative en terme de différence entre les 2 groupes. Parmi les patients ayant développé une pneumopathie précoce les germes pathogènes les plus fréquemment rencontrés étaient : Pseudomonas aeruginosa (25,1%), Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (17,9%), Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (17,9%) et les entérobactéries dans 10,2% des cas. Parmi les patients ayant développé une pneumopathie tardive les germes les plus fréquemment retrouvés étaient : Pseudomonas aeruginosa (38,4%), Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (21,1%), Stenotrophomonas maltophilia (11,4%), Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (10,8%) et des entérobactéries dans 10,3% des cas. Cependant dans le travail de Ibrahim et al, comme dans le notre, l’étude de l’épidémiologie bactérienne est basée sur une date bien précise que constituait le jour de la mise sous ventilation mécanique dans le premier exemple et le jour de l’intervention chirurgicale dans le second. Ainsi, il est à noter, que parmi les patients ayant acquis une pneumopathie précoce sous ventilation invasive dans l’étude d’Ibrahim, plus de 77% des patients étaient hospitalisés et avaient déjà reçu une antibiothérapie préalable. Dans notre travail, même si dans la plupart des cas les patients sont convoqués pour l’intervention, la 53 durée d’hospitalisation avant l’intervention était déjà de 3,3 jours et même si nous n’avons pas pu recueillir, de façon précise, dans cette étude rétrospective la notion d’une antibiothérapie préalable, il est fort probable que ces patients pour la plupart pris en charge pour une pathologie respiratoire chronique et une néoplasie avaient déjà reçu des antibiothérapies préalables de façon plus ou moins récente. Ceci, soit dans le cadre d’une surinfection bronchique, soit dans le cadre d’un traitement d’épreuve pour opacité pulmonaire. Trouillet et al (101) ont examiné 135 épisodes de pneumonies acquises sous ventilation invasive. Soixante dix sept (57%) de ces épisodes étaient causés par des bactéries potentiellement résistantes aux antibiotiques (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Spp ou bien Stenotrophomonas maltophilia). Après une analyse statistique de régression : une ventilation mécanique de plus de 7 jours, l’utilisation préalable d’antibiotiques, et ce d’autant plus qu’ils sont à large spectre (céphalosporine de troisième génération, fluoroquinolones, et imipénème), sont associés au développement des pneumopathies à bactéries multirésistantes. Ainsi, cette étude confirme qu’une antibiothérapie préalable est un important facteur de risque à développer une infection nosocomiale à germe résistant. Plusieurs études retrouvaient des résultats comparables, suggérant le risque d’acquisition de Pseudomonas aeruginosa résistant à la pipéracilline ou à l’association pipéracilline-tazobactam en cas d’antibiothérapies préalables (45, 102). Il est également à noter que dans le cadre des PPOS, il existe par définition la notion d’antibiothérapie préalable. En effet, tous nos patients ont reçu une antibioprophylaxie par céfamandole ou amoxicilline-acide clavulanique. A quel point l’antibioprophylaxie peut-elle être source d’émergence de germes pathogènes résistants ? Il ne semble pas y avoir de réponse dans l’état actuel de la littérature, même si une étude effectuée dans notre centre ne mettait pas en évidence de modification de l’épidémiologie bactérienne lorsque l’antibioprophylaxie par céfamandole (pendant 48 heures) était remplacée par l’association amoxicilline-acide clavulanique (pendant 24h) (92). En plus de l’antibiothérapie préalable, la durée de séjour antérieur à l’hôpital paraît prédisposer aux infections à germes résistants aux antibiotiques (101). Si, dans le cadre des pneumopathies acquises sous ventilation invasive, le délai d’apparition de bactérie résistante est variable, entre 3 et 7 jours selon les auteurs 101) (27, aucunes données de la littérature ne permettent de fixer une date à partir de laquelle il existe un risque de germe résistant pour les PPOS. Ainsi, dans notre étude 54 ce délai a été fixé arbitrairement à 5 jours. Lorsque ce délai est porté à 3 jours, les résultats sont peu modifiés. En effet, pour les PPOS diagnostiquées moins de 3 jours après l’intervention, les entérobactéries restent la première documentation bactériologique dans prés de 40% des cas, suivis d’ Haemophilus dans près de 27% des cas de Streptococcus pneumonia et de Pseudomonas aeruginosa dans 20% des cas chacun. En revanche, dans ce cas, on ne retrouve pas de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ni de Stenotrophomonas maltophilia. De ce fait l’antibiothérapie initiale, lorsque celle-ci est probabiliste, se doit d’être raisonnée sur un ensemble d’éléments intrinsèques au patient (terrain, antécédents, antibiothérapies préalables, hospitalisations récentes…) et extrinsèques au patient (type d’intervention, épidémiologie bactérienne du service…) mais il ne semble pas que le délai d’apparition de la PPOS par rapport à l’intervention soit capital dans le choix de la molécule anti bactérienne. 4.2 ADEQUATION AUX RECOMMANDATIONS Du fait de l’absence d’étude méthodologiquement satisfaisante, l’épidémiologie bactérienne des PPOS dans les suites d’une résection pulmonaire est méconnue. Ainsi, il n’existe pas de recommandations éditées par les sociétés savantes permettant de guider le praticien dans la prise en charge diagnostique et dans le choix de l’antibiothérapie initiale comme c’est le cas pour les pneumopathies communautaires (70) et les pneumopathies acquises sous ventilation artificielle (48, 67, 88). En l’absence de ces recommandations, l’antibiothérapie probabiliste dans notre hôpital en cas de suspicion de pneumopathie post-opératoire était faite à la lumière des études et des conférences de consensus concernant la prise en charge des pneumopathies communautaires, des pneumopathies acquises à l’hôpital et de celles concernant la prise en charge des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Par ailleurs, selon l’expérience et les données de l’épidémiologie locale du service, l’antibiothérapie proposée était en cas de pneumopathies précoces (survenant moins de cinq jours après l’intervention) et en l’absence d’argument pour des germes résistants, une antibiothérapie active sur le Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus, le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline et sur les entérobactéries de bas niveau de résistance. Pour les patients présentant une pneumonie tardive (plus de cinq jours 55 après l’intervention), l’antibiothérapie recommandée dans le service devait couvrir simultanément : les entérobactéries, le Streptococcus pneumoniae, l’ Haemophilus, le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ainsi que Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter Spp. Du fait d’une faible prévalence de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline dans notre hôpital, l’adjonction d’un antibiotique actif contre ce germe était laissé à l’appréciation du médecin prescripteur. Il est intéressant de souligner que lorsque le praticien ne respecte pas les recommandations éditées par les sociétés savantes, le pronostic du patient est souvent plus défavorable (76) . Ainsi, Menéndez et al ont évalué dans une étude prospective le pronostic de 225 patients admis dans un centre hospitalo-universitaire pour pneumopathies communautaires et comparant le devenir des patients dont l’antibiothérapie initiale était concordante aux recommandations des sociétés savantes américaines ou espagnoles à celles qui ne l’étaient pas. Les résultats de cette étude montrent que chez les patients dont l’antibiothérapie n’est pas conforme aux recommandations, il existe une surmortalité statistiquement significative chez les patients présentant une pneumonie grave avec un score de Fine de classe 5 (34) (RR 2,6 ; 95% intervalle de confiance 1,1 à 5,8). De plus en analyse multivariée, l’adhésion aux recommandations de l’Américan Thoracic Society est un facteur indépendant lié à la baisse de la mortalité après ajustement au score de Fine (RR 0,3 ; 95% intervalle de confiance 0,14 à 0,9). Dans notre étude, l’antibiothérapie était conforme aux recommandations de l’hôpital dans seulement 51,8% des cas. Lorsque les PPOS étaient précoces le taux d’adéquation était de 57,6%. Celui-ci était de 42,8% lors des PPOS tardives (Annexe n°9). Dans le cadre des PPOS précoces, l’inadéquation aux recommandations ce faisait dans le sens d’un élargissement du spectre antibactérien dans 64,3%. Ceci s’explique par le fait d’une gravité initiale de certains patients ayant motivé une antibiothérapie large spectre afin d’éviter l’inadaptation thérapeutique initiale (12) . Cette attitude a probablement été bénéfique en terme d’adaptation thérapeutique en regard du fait de l’épidémiologie bactérienne décrit dans ce travail. Ainsi, certains patients auraient pu recevoir une antibiothérapie initiale inadaptée si nos recommandations avaient été plus largement respectées en cas de PPOS précoce. En effet, si tous les patients ayant 56 développé une PPOS précoce avaient bénéficié d’une antibiothérapie par amoxicilline – acide clavulanique (conforme à nos recommandations), 39,4% d’entre eux auraient reçu un traitement inefficace. Ainsi, cette étude montre que nos recommandations n’étaient probablement pas adaptées à la prise en charge des PPOS dans les suites d’une résection pulmonaire parenchymateuse. En conséquence des résultats microbiologiques de ce travail, il semble raisonnable de proposer une antibiothérapie initiale de large spectre après prélèvement bactériologique fiable, puis une désescalade thérapeutique secondaire aux résultats bactériologiques comme cela a pu être recommandé par certains auteurs pour les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (46). En effet, l’attitude consistant à la mise en place d’une antibiothérapie initiale inadaptée s’exprime pour le patient par un risque de surmortalité au moins dans le cadre de septicémie (9, 35, 43, 49, 56, 60, 61, 66, 72) . Ce d’autant qu’une adaptation secondaire aux prélèvements bactériologiques d’une antibiothérapie initiale inactive ne permet pas toujours d’améliorer la survie des malades. Ainsi, par exemple dans une étude de Luna et al, l’ajustement de l’antibiothérapie après les résultats bactériologiques d’un LBA ne permettait pas une amélioration du pronostic des patients par rapport à ceux dont l’antibiothérapie inadéquate était poursuivie (69). 4.3 IMPACT D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE PRECOCE SUR LE PRONOSTIC DES PATIENTS Sur 54 patients ayant développé une PPOS d’une chirurgie d’exérèse pulmonaire, nous avons montré qu’une antibiothérapie active débutée dans un délai de moins de 24 heures par rapport au diagnostic, était associée de façon significative à une diminution de la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs, à une diminution de la durée de ventilation invasive et à une moindre nécessité d’utilisation d’amines vasoactives témoignant d’une prévalence moins importante d’un état de choc. Si la mortalité globale hospitalière, l’incidence de l’insuffisance respiratoire aiguë et le recours à la ventilation mécanique invasive n’apparaissent pas statistiquement significatifs, il semble tout même qu’il y ait une tendance à la diminution de ces trois critères chez les patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie active précoce. 57 Bien qu’il n’existe aucune étude publiée à ce jour dans la littérature portant sur l’intérêt d’une antibiothérapie active précoce dans le cadre des PPOS de résection pulmonaire, ces résultats sont concordants avec d’autres études parues dans la littérature anglo-saxonne. En effet, de nombreuses publications se sont intéressées à l’impact d’une antibiothérapie adaptée ou non sur le pronostic des patients. Les premières études conduites dans les années 1960-1970 confirmaient qu’un traitement antibiotique adapté, c' est-à-dire fondé sur l’utilisation d’au moins un antibiotique actif in vitro sur le ou les germes responsables d’une septicémie à bacilles à Gram négatif (BGN) incriminé dans un sepsis sévère ou dans un état de choc septique, permettait de diminuer la mortalité dans de telles situations. La première étude était ainsi menée en 1962 par McCabe et Jackson (72) . Celle-ci incluait 173 patients présentant une septicémie sévère à BGN et montrait que le taux de mortalité parmi les patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie initiale adaptée était statistiquement plus bas que chez ceux pour lequel le traitement initial était incorrect (22% versus 48%, p<0,01). Par la suite des résultats très proches ont été retrouvés par d’autres équipes (9, 35, 37, 49, 54, 58, 108). En 1980, Kreger et al (60, 61) publiaient leur expérience de 612 cas de bactériémie à BGN et montraient une diminution de la mortalité ainsi qu’une diminution de l’apparition d’un état de choc en cas d’antibiothérapie initiale appropriée. Plus récemment Hanon et al (43) ont pu valider ces résultats dans une étude regroupant 2058 épisodes de bactériémie au Danemark entre 1996 et 1998. Cette étude démontrait après ajustement sur les facteurs de gravité que les patients ayant reçu une antibiothérapie active sur le ou les germes responsables de l’infection avaient une survie meilleure par rapport à l’ensemble des autres patients (RR 0,5 ; intervalle de confiance à 95% de 0,32 à 0,77). Dans le cadre des septicémies à bactéries Gram positif responsables d’un sepsis sévère ou d’un état de choc septique le bénéfice lié à la prescription initiale d’un antibiotique actif est plus difficile à mettre en évidence. En effet, alors que le taux de traitements inappropriés dans le groupe des infections à BGN est de l’ordre de 30% dans la plupart des séries citées ci-dessus et ceci du fait de la fréquence des bactéries multirésistantes, ce taux est beaucoup plus bas, de l’ordre de 15%, en cas d’infection due à des bactéries à Gram positif (80, 83) . Ainsi peu de données sont disponibles. En 58 1992, Linden et al (66) montraient une tendance à la diminution de la mortalité associée à des septicémies à Enterococcus faecium résistants à la vancomycine. Dans cette série de 20 patients ayant reçu un traitement par quinupristin-dalfopristin actif sur de telles souches la mortalité (25%) était plus basse que celle observée dans un groupe de patient témoin de 40 malades traités par des antibiotiques peu ou pas actifs et dont le taux de mortalité était de 40% (p=0,27). Plus récemment, Lujan et al (68) ont étudié dans une étude prospective l’effet d’une antibiothérapie discordante (non adaptée au germe) sur la mortalité dans les bactériémies à Streptococcus pneumoniae lors d’un épisode de pneumopathie. Dans cette étude sur 100 patients ayant développé une bactériémie à Streptococcus pneumoniae, seulement 10 ont été considérés comme ayant reçu une antibiothérapie discordante. Sur ces 10 patients, 5 sont décédés alors que la mortalité chez les 90 autres n’excédait pas 14%. L’antibiothérapie inadaptée apparaissait, au même titre que l’atteinte de plusieurs lobes, l’existence d’une BPCO sous jacente et d’une hospitalisation récente, associés de façon indépendante à la mortalité (p<0,005). Par ailleurs pour les pneumopathies, l’intérêt d’une antibiothérapie adaptée précoce a également été étudié, que ce soit dans le cadre des pneumopathies communautaires graves ou bien, et surtout, dans le cadre des pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique. En ce qui concerne les pneumopathies communautaires plusieurs études ont évalué l’intérêt d’une antibiothérapie précoce dés l’arrivée à l’hôpital (47, 74). Ainsi, dans une étude portant sur 14 069 patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés pour pneumonie, la mortalité à 30 jours était significativement plus élevée si le délai d’administration des antibiotiques dépassait 8h, avec un Odds Ratio (OR) ajusté sur le score de gravité de 0,85 (intervalle de confiance à 95% à 0,75-0,96) (74). Très récemment, une étude rétrospective publiée en mars 2004 a confirmé ces résultats. En effet, parmi 13 771 patients consultants à l’hôpital pour pneumopathies et indemnes de toute antibiothérapie préalable à l’hospitalisation, une antibiothérapie précoce dans un délai de moins de 4 heures après l’admission est associée à une diminution de la mortalité hospitalière (6,8% vs 7,4% ; OR ajusté : 0,85 ; 95% intervalle de confiance à 0,74-0,98), ainsi qu’une diminution de la mortalité à 30 jours (11,6% vs 12,7% ; OR ajusté : 0,85 ; 95% intervalle de confiance à 0,76-0,95). Dans 59 cette étude la durée de séjour hospitalier est également diminuée chez les patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie dans un délai de moins de 4 heures (47). La littérature concernant les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique est en revanche beaucoup plus abondante. Il s’agit probablement de l’infection pour laquelle on dispose du plus grand nombre de données. Trois études publiées entre 1988 et 1993, fondées sur des analyses multivariées indiquent clairement qu’en cas de traitement antibiotique inapproprié dans les 24-48 heures qui suivent le diagnostic, il existe une surmortalité. Par exemple, dans l’étude de Celis et al (14), sur les six facteurs qui restent associés de façon indépendante au décès en analyse multivariée, c' est-àdire, un âge avancé, un score de McCade et Jackson prédisant le décès dans les cinq ans à venir, un agent pathogène à haut risque tel qu’un Pseudomonas aeruginosa, une atteinte bilatérale et un traitement antibiotique inapproprié, c’est ce dernier qui à le poids statistique le plus important avec un odds ratio à 5,8. Depuis 1995, plusieurs études, publiées dans de grandes revues médicales, ont apprécié sur des cohortes prospectives de malades, l’impact d’une antibiothérapie inadaptée chez des patients ayant développé une pneumopathie sous ventilation mécanique. Toutes allaient dans le même sens en retrouvant soit une tendance, soit une significativité statistique à la surmortalité (1, 26, 52, 57, 59, 69, 87, 89, 90) . Dans l’étude d’Alvares Lerma (1) portant sur 530 malades, la mortalité et le nombre de malade qui développent un état de choc sont plus élevés dans le groupe de patients ayant reçu un traitement antibiotique initial inadapté. Kollef et al (57) , dans une série de 130 épisodes d’infections documentées par mini- lavage broncho-alvéolaire retrouvent aussi une surmortalité chez les patients pour lesquels le traitement antibiotique était modifié après résultats des cultures. Ce résultat persistait après analyse multivariée. En 2002, dans un travail réalisé par l’équipe de Iregui, des résultats similaires étaient retrouvés (52) . Dans cette série de 107 patients ayant développé une pneumopathie bactérienne sous ventilation invasive, 33 (30,8%) n’avaient pas reçu d’antibiothérapie efficace dans les 24 heures après l’apparition des signes faisant suspecter l’infection. La raison pour laquelle il y avait un tel délai à la mise en place d’une antibiothérapie adaptée était le plus souvent un retard à la prescription. Dans cette étude trois facteurs restaient associés à la mortalité dans le cadre d’une analyse multivariée : 60 - Le score Apache II (OR ajusté 1,13, intervalle de confiance à 95% 1,09-1,18). - La présence d’un cancer (OR 3,2 intervalle de confiance à 95% 1,795,71). - L’administration retardée d’un antibiotique approprié (0R 7,68, intervalle de confiance à Enfin, très récemment Clec’h et al (18) 95% 4,5-13,09). ont évalué le lien entre une antibiothérapie initiale adaptée avec la mortalité chez les patients présentant une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique. Si le taux de mortalité globale était non significatif, celui-ci apparaissait significativement plus faible chez les patients dont le score LOD (Logistic Organ Dysfunction score) était inférieure ou égale à 4. Ceci, laissant supposer que lorsque les patients sont initialement très sévère leur pronostic péjoratif est indépendant de l’antibiothérapie initiale. 4.4 MORTALITE DES PPOS Dans notre étude, la mortalité globale de nos patients était de 13% ce qui est comparable aux données publiées dans la littérature rapportant une mortalité comprise entre 9 et 46% pour les chirurgies de résection pulmonaire (2,20, 27, 31, 36, 40, 64, 71, 99). Plus récemment, Dupont et al (27) , retrouvaient une mortalité globale de 23% dans le cadre d’une étude incluant 556 patients ayant présenté une PPO. Dans ce travail, les PPO, concernaient tous types de chirurgie. Après analyse statistique, 5 facteurs indépendants étaient associés à la mortalité. Il s’agissait : d’un score ASA supérieur ou égale à 3, d’un âge supérieur ou égale à 64 ans, d’un délai d’apparition de plus de 3 jours de la PPO par rapport à l’intervention, de la présence de marbrures ou d’hypotension. En revanche, sur 322 cas documentés de PPO, l’adaptation initiale de l’antibiothérapie n’était pas statistiquement corrélée à la mortalité. Les résultats sont compatibles avec ceux de notre étude. En effet, en analyse univariée, les facteurs corrélés à la mortalité sont : -L’utilisation d’amines vasoactives (100% vs 17% ; témoignant d’un état de choc. -Le recours à la ventilation invasive (100% vs 23,4% ; p<0,01). p<0,01) 61 -La durée de la ventilation invasive (16,3 +/- 14 j vs 3,87 +/- 9,5 j ; p<0,01). -L’existence d’une pneumonectomie (42,8% vs 4,3% ; p<0,01). -La durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs (19,2 +/- 11,8 j vs 12,1 +/- 9,4 j ; p=0,05). Comme dans l’étude de Dupont et al (27) , une antibiothérapie initiale adaptée par rapport au diagnostic de PPO n’est pas associé à la mortalité. En revanche, contrairement à Dupont et al, le score ASA n’est statistiquement pas lié à la mortalité. Ceci, vient probablement du fait que les populations de ces deux études sont différentes. En effet, dans le travail de Dupont et al, la population est très hétérogène comprenant des patients venant d’horizon aussi divers que la chirurgie orthopédique, digestive, thoracique, vasculaire etc. Ainsi, les scores ASA s’échelonnent de la classe I, jusqu' à la classe V. Dans notre étude, les patients sont très homogènes en termes d’antécédents et de comorbidités et ont tous bénéficié d’une thoracotomie. Tous les patients avaient un score ASA très proche oscillant entre la classe II et III. Aucun patient ne présentait un score ASA de classe I, IV ou V. En revanche, en analyse multivariée, aucun facteur n’était lié à la mortalité. Ceci s’explique en parti par la faible mortalité observée dans cette étude avec 7 patients décédés. Par ailleurs, il est à noter le très mauvais pronostic des patients nécessitant une ventilation invasive. Leur taux de mortalité était proche de 64%. Cette étude souligne la fréquence élevée du recours à la VNI en cas d’insuffisance respiratoire aiguë, dans notre centre, avec un succès pour 48,7% des patients. Le bénéfice de la VNI en postopératoire d’une résection pulmonaire a bien été démontré dans une étude randomisée de Auriant et al (3). En effet, cette étude retrouvait une mortalité significativement plus faible chez les patients bénéficiant d ‘une VNI lors d’un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë en post-opératoire d’une résection pulmonaire (37,5% vs 12,5% p=0.04). 62 4.5 COMPARAISON DU PRONOSTIC DES PPOS PRECOCES PAR RAPPORT AUX PPOS TARDIVES Dans notre travail, non seulement il n’y a pas de différence significative entre l’épidémiologie microbiologique des PPOS précoces ou tardives mais le pronostic des patients n’est également pas modifié que la PPOS soit précoce ou tardive. En effet, que se soit en terme de mortalité, de durée de séjour ou même de recours à la ventilation mécanique, nous n’avons pas mis en évidence de différence significative en comparant ces deux groupes. Une étude d’Ibrahim et al (50) , compare, le pronostic de 420 patients, ayant développé une pneumopathie précoce (délai inférieur ou égal à 96 heures) à ceux ayant développé une pneumopathie acquise tardivement sous ventilation mécanique. Dans cette étude, la mortalité est comme dans la notre, non significative entre les patients ayant développé une pneumopathie précoce ou tardive. En revanche dans l’étude d’Ibrahim et al, la durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs est statistiquement plus longue dans le groupe de patient ayant développé une pneumonie tardive (10.3 jours vs 21jours p<0,01). Ces résultats sont contradictoires avec d’autres études et notamment celle de Dupont et al, qui retrouve un lien indépendant entre PPO développée plus de 3 jours après l’intervention et la mortalité (27). Dans notre travail les motifs pour lesquels l’antibiothérapie initiale est retardée sont dans 60,9% des cas en rapport avec un retard diagnostic et dans 39,1% des cas liés à une résistance bactérienne à l’antibiothérapie initialement prescrite. Ceci nous amène à proposer des moyens pour réduire le délai diagnostic des PPOS et l’inadéquation antibio thérapeutique initiale. 63 4.6 LES MOYENS POUR REDUIRE LE RETARD DIAGNOSTIC a. Connaissance et maîtrise des facteurs de risque de PPO RISQUES LIES AU PATIENT L' âge est souvent cité comme facteur de risque pour le développement d’une PPO. En effet, les capacités pulmonaires changent avec l' âge. En revanche, l' âge à partir duquel le risque de PPO augmente est mal connu (8, 21, 23). Récemment, un âge supérieur à 64 ans a été avancé (27). L' état de dénutrition et la perte récente de poids sont des facteurs de risque fréquemment cités. De plus, l’albumine a été décrit comme un facteur de risque de morbidité et mortalité lorsque son taux sérique était inférieur à 30g/l (8, 32). Cependant, il n’existe pas d’étude ayant démontré l’intérêt d’une renutrition pré-opératoire en chirurgie thoracique. L' intoxication tabagique est également liée à un risque accru de développer une pneumopathie post-opératoire. Certains auteurs ont démontré qu' une intoxication tabagique supérieure à 20 PA était liée à un risque trois fois plus important de développer une PPO (21, 23, 24, 82, 106) . Le tabagisme est un risque modifiable et un arrêt d’au moins 4 semaines avant l' intervention est recommandé (8, 105). L' existence d' une pathologie pulmonaire chronique ou aiguë sous jacente, telle une broncho pneumopathie chronique obstructive est un fort risque de PPO (6, 21, 23, 31, 55, 62, 63) . La colonisation bactérienne bronchique per-opératoire semble également un facteur de risque majeur de PPO (92). RISQUES LIES A L'INTERVENTION La thoracotomie a été identifiée comme un facteur indépendant dans le risque de développement d’une PPO (32, 33). 64 Busch et al (10) ont rapporté une incidence de 39% de complications post opératoires, dont 22 % classées comme complications majeures, chez les patients ayant bénéficié d' une thoracotomie pour néoplasie pulmonaire. Les complications dites majeures incluaient: les pneumopathies, la détresse respiratoire requerrant une ventilation mécanique plus de 4 jours, la nécessité de fibro-aspirations à répétition et la nécessité d' une trachéotomie. Lorsque la résection était étendue à la paroi thoracique les complications post-opératoires atteignaient 82% des patients. Par ailleurs, comparée à la lobectomie, à la segmentectomie et à la résection réglée, la pneumonectomie a été identifiée comme un facteur de risque indépendant dans le risque de complication post-opératoire incluant les pneumopathies (32) . Dans notre travail, la pneumonectomie était associée à une mortalité plus élevée en cas de PPOS. Ceci avait déjà été décrit (28). De même le côté de la résection intervient avec une plus grande fréquence de complication post opératoire lorsqu' elle concerne le côté droit (32). RISQUE POST-OPERATOIRE En post-opératoire, plusieurs facteurs interviennent dans le risque de développer des PPO. L' immobilisation, le décubitus, une somnolence, un traitement inapproprié de la douleur, la durée de la ventilation mécanique et la présence d' une sonde naso gastrique sont autant de facteurs de risque de développer une PPO (8). Ainsi, afin de mieux identifier les facteurs de risque de PPO, Arozullah et al (2) ont analysé ces facteurs de risque de façon prospective sur 160 805 patients bénéficiant d' une chirurgie majeure non cardiaque. Après une analyse de régression, un score pronostic du risque de PPO a été validé. Ce score prend en compte différentes variables de risque et y associe une pondération. Ces variables sont: l' âge, le statut fonctionnel, la perte de poids récente, l' existence d' une BPCO sous jacente, un trouble de la vigilance, l' urée sanguine, les antécédents d' accidents vasculaires cérébraux, les antécédents de transfusion, le caractère urgent ou non de l' intervention, l' utilisation chronique de stéroïdes, le tabagisme actif, l' intoxication éthylique chronique et le type d' intervention chirurgicale. 65 b. Optimisation des outils diagnostics de la PPOS Il n' existe pas de "gold standard" pour le diagnostic des pneumonies nosocomiales (16). La plupart des travaux sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans les pneumopathies acquises à l' hôpital se sont fait dans le cadre des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Les critères clinico-biologico-radiologiques associent au moins 2 critères suivants: fièvre, sécrétions trachéales purulentes, hyperleucocytose et apparition de nouveaux infiltrats radiologiques. Lorsque tous les critères sont réunis la sensibilité diagnostique est inférieure à 50%. De plus, l’interprétation radiologique est variable entres les différents praticiens (41) et l’apparition d’une image radiologique peut être d’une autre cause que infectieuse (95). Afin d’améliorer la spécificité et la sensibilité du diagnostic de pneumopathies, Pugin et al (84) ont développé un score diagnostic combinant, la température corporelle, le taux de leucocytes, le volume et l’aspect des sécrétions bronchiques, l’oxygénation, la radiographie de thorax et les cultures des aspirations trachéales. Lorsque ce score est élevé, la sensibilité et la spécificité du diagnostic de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique sont respectivement de 85% et 91%. Cependant, ce score a été développé sur un nombre faible de patients et reproduit sur peu d’études. De plus, ce score concerne les patients ventilés et aucun score de ce genre n’a été validé chez les patients en post-opératoire de chirurgie thoracique. D’autres marqueurs de l’inflammation ont pu être utilisés dans le diagnostic des complications infectieuses post-opératoires de chirurgie thoracique. Icard et al (51) ont étudié le rôle prédictif de la cinétique de la Protéine C Réactive (CRP), dans le diagnostic d’empyème au décours d’une pneumonectomie. Cette étude portant sur 151 patients pneumonectomisés a montré une haute sensibilité (100%) et une spécificité à 91,4% dans le diagnostic d’empyème au décours d’une pneumonectomie lorsque le taux de CRP persiste ou ré augmente à un seuil de 100 mg/L. De même, dans une étude récente concernant 243 patients hospitalisés pour suspicion d’infection bactérienne des voies respiratoires, Christ-Crain et al (17) ont mis en évidence une diminution de la prescription des antibiotiques lorsque le médecin était guidé par le dosage de la procalcitonine et ceci sans modification du pronostic des patients. 66 Ceci, suggère l’intérêt d’inclure des marqueurs de l’inflammation dans la stratégie diagnostique des PPO au décours d’une chirurgie pulmonaire d’exérèse. 4.7 MOYENS POUR REDUIRE L’INADAPTATION THERAPEUTIQUE INITIALE a. Avis d’un spécialiste en maladies infectieuses Plusieurs études ont démontré l’intérêt bénéfique d’un avis spécialisé en maladies infectieuses sur le pronostique des patients présentant une maladie infectieuse. Byl (11) et al ont évalué dans le cadre de 428 bactériémies, l’intérêt de l’avis d’un infectiologue sur la prise en charge thérapeutique. Le traitement empirique était adapté dans 78% des cas chez les patients ayant bénéficié d’une consultation spécialisé contre seulement 54% si le traitement antibiotique était prescrit par un autre praticien (p<0,001). Même si cela n’a jamais été évalué, l’avis d’un pneumologue pourrait être utile dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des PPO. b. Utilisation des recommandations des sociétés savantes Comme nous l’avons déjà souligné plus haut, la conception et l’application des conférences de consensus dans l’utilisation des antibiotiques permet d’améliorer le pronostic des patients. c. Association d’antibiotiques L’utilisation d’une association d’antibiotiques comme stratégie de réduction du risque d’émergence de bactéries multi résistantes a été proposée par certains auteurs (73) . Cependant, il n’existe pas de preuve scientifique. Bellomo et al (5) trouvaient, chez des patients en soins intensifs avec une infection documentée, que la mortalité parmi les patients bénéficiant d’une monothérapie antibactérienne était plus importante que parmi ceux ayant bénéficié d’une association d’antibiotiques. Il est à noter que la sévérité des patients était la même dans les deux groupes. Par ailleurs, l’association d‘antibiotiques permet d’élargir le spectre et d’éviter une partie des inadaptations thérapeutiques initiales. 67 d. Antibiothérapie cyclique Le concept de l’antibiothérapie cyclique a été proposé comme une stratégie potentielle pour réduire l’émergence de germes résistants. Cette stratégie est une méthode pour encourager l’utilisation de différentes classes d’antibiotiques. Ceci permettant de diminuer la pression de sélection et l’apparition de résistance à l’utilisation d’une seule classe d’antibiotiques. Cependant, peu d’études valables sur le plan méthodologique ont pu corroborer ce concept. En revanche, plusieurs études ont montré que l’abandon de l’utilisation d’une classe thérapeutique permettait de restaurer à terme une activité antibiotique à cette même classe (85) . Par exemple, Gruson et al ont démontré la réduction de l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique après avoir introduit un programme de contrôle de l’antibiothérapie cyclique combinée à une restriction de l’utilisation de la ceftazidime et de la ciprofloxacine, molécules qui étaient largement utilisées dans leur unité (42). Dans notre étude, lorsque l’antibiothérapie utilisée était une monothérapie, l’amoxicilline -acide clavulanique était utilisé dans plus de 81,8%. e. Amélioration des techniques d’identification Selon les techniques classiques de culture sur milieux liquides ou solides enrichis, il y a un délai de plusieurs heures ou jours entre le début de l’antibiothérapie probabiliste et les résultats de l’antibiogramme. Une diminution du délai d’identification pourrait permettre une adaptation plus rapide de l’antibiothérapie. Des techniques d’identification moléculaire pourront dans un proche avenir permettre une identification plus rapide des bactéries et de leurs principaux mécanismes de résistance. f. Connaissance de l’épidémiologie locale Au delà, de la connaissance des facteurs risque, des méthodes diagnostiques et de la prise en charge thérapeutique, il semble que la connaissance de l’épidémiologie bactérienne locale soit primordiale dans le choix de l’antibiothérapie initiale. En effet, une étude publiée par Rello et al (89) , montre que les agents microbiens responsables de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ne sont pas les même selon que le centre étudié soit Barcelone, Montevideo, Paris ou Séville. La 68 conclusion de cette étude suggérait que l’application des recommandations internationales devait se faire en connaissance de l’épidémiologie bactérienne locale. 4.8 LIMITES DE L’ETUDE Notre étude présente plusieurs limites. D’une part, il s’agit d’une étude rétrospective, rendant parfois difficile l’interprétation des données. Des éléments précieux dans l’étude de l’épidémiologique bactérienne, comme l’existence d’une antibiothérapie antérieure récente, n’ont pu être recueillis de façon fiable. Ainsi ces données n’ont malheureusement pas pu être exploitées. D’autre part, nous nous sommes intéressés uniquement aux PPOS documentées. Si, ceci était indispensable pour juger d’une adéquation précoce ou non de l’antibiothérapie, il semble que cela puisse modifier les résultats de l’épidémiologie bactérienne en cas d’absence de documentation bactériologique. En effet, si dans prés de 63% des cas nos pneumopathies sont documentées, chez 37% des patients aucun germe n’a pu être mis en évidence malgré des prélèvements bactériologiques fiables. Ainsi, nous pouvons imaginer que ces pneumopathies sont à germes sensibles ou fragiles pouvant êtres soit décapitées par l’antibioprophylaxie, soit par de mauvaises conditions de transport et de conservation des prélèvements bactériologiques. Dans ce cas, il se pourrait que l’épidémiologie bactérienne soit modifiée au profit de germes sensibles comme Streptococcus pneumoniae, Haemophilus… Il est également probable que le pronostic global des patients soit différent lorsque l’ensemble des pneumopathies documentées ou non est considéré. De plus, dans notre étude, nous nous sommes intéressé aux PPOS. L’épidémiologie bactérienne des PPOS est probablement différente de celle des PPO non sévères. Ainsi, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des PPOS et des PPO non sévères ne doivent pas être calquées l’une sur l’autre. C’est pour cette raison, que nous pensons que dans le choix de l’antibiothérapie initiale, la gravité des patients est une caractéristique fondamentale. Enfin, L’effectif de notre population était faible. En effet, les PPOS représentent une faible partie des patients présentant une PPO au décours d’une chirurgie d’exérèse pulmonaire. L’incidence des PPO documentées sur le plan bactériologique dans notre 69 centre est de 10,4% ce qui est comparable aux chiffres antérieurement publiés. Ainsi seulement 54 patients ont pu être inclus dans notre étude, alors que la plupart des études s’intéressant à l’impact d’une antibiothérapie adaptée précoce regroupent des cohortes de plusieurs centaines de patients. Du fait de ce faible effectif, il est probable que certains résultats ne sont pas significatifs sur le plan statistique. En effet, l’incidence de l’insuffisance respiratoire aiguë, le recours à la ventilation mécanique et la mortalité tendent à être moins important lorsque l’antibiothérapie adaptée est débutée dans les 24 premières heures suivant le diagnostic de PPOS mais ceci reste non significatif sur le plan statistique. 70 5. Conclusion Dans cette étude, rétrospective sur 54 patients ayant développé une PPOS documentée sur le plan microbiologique au décours d' une chirurgie d' exérèse pulmonaire, nous avons pu mettre en évidence que l' épidémiologie bactérienne des PPOS était peu différente entre celles développées dans un délai précoce par rapport à l' intervention (moins de 5 jours) et celles apparaissant tardivement (plus de 5 jours après l' intervention.). Ainsi, les germes les plus souvent retrouvés sont : les Entérobactéries (33,3%), Haemophilus (29,6%), Streptococcus pneumonia (24%), Staphylococcus aureus (20,3%), Pseudomonas aeruginosa (11,1%), Streptococcus milleri (7,4%), Stenotrophomonas maltophilia (3,7%) et Moraxella catarrhalis (1,8%). Une infection poly-microbienne est présente dans 24% des cas. L’analyse de l’adéquation des prescriptions a révélé une faible adéquation aux recommandations locales (51,8%). Cependant, cette faible adéquation a été le plus souvent dans le sens d’un élargissement du spectre anti-bactérien, dans le cadre des PPOS précoces, permettant une meilleure adaptation du traitement aux germes retrouvés. Ceci témoigne que nos recommandations basées sur un travail prospectif sur les PPO (92) au sein de notre unité n’étaient pas applicables aux PPOS. Cette épidémiologie bactérienne particulière peut s' expliquer du fait du terrain de ces patients. Ainsi, la plupart des patients bénéficiant d' une résection pulmonaire sont porteurs d' une maladie respiratoire chronique et sont opérés dans le cadre d' une maladie néoplasique. Ceux ci sont régulièrement exposés au milieu hospitalier et bénéficient probablement d' antibiothérapies itératives responsables d' une modification de la flore bactérienne digestive, ORL et respiratoire. Par ailleurs, nous avons montré qu' une antibiothérapie adaptée précoce était associée de façon significative à une diminution de la durée d' hospitalisation en réanimation, à une diminution de la durée de la ventilation mécanique et à une diminution de l' utilisation d' amines vasoactives. 71 Les raisons pour lesquelles le traitement initial était inadapté étaient doubles. D' une part, liées à un retard diagnostic dans prés de 60% des cas et d’autres part, liées à une épidémiologie bactérienne inattendue du fait d’une écologie bactérienne peu différente entre les PPOS précoces et tardives. Si le diagnostic de PPOS est difficile en chirurgie de résection pulmonaire, l' amélioration de ce diagnostic passe par une vigilance accrue de l' apparition des signes cliniques, radiologiques et biologiques de pneumopathie et peut-être aussi par l’utilisation de nouveaux marqueurs biochimiques de l’inflammation, intégrée dans une stratégie diagnostique. Par ailleurs, l' inadaptation thérapeutique initiale liée à la mise en évidence de germe inattendu peut laisser la place à une modification dans la pratique de l' antibiothérapie. Dans ce contexte et afin de réduire le risque d' inadaptation thérapeutique initiale, il serait souhaitable de proposer, à ces patients dont l’état clinique est grave, une antibiothérapie initiale, et ce quelque soit le jour d’apparition de la PPOS, comprenant dans son spectre les germes dit "communautaires", les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa. Ceci après prélèvements bactériologiques protégés sous fibroscopie bronchique. Il serait également souhaitable de procéder à une adaptation thérapeutique secondaire aux résultats des prélèvements bactériologiques afin d’éviter l’émergence de bactéries multirésistantes. Enfin, afin de confirmer ces résultats il serait souhaitable de réaliser un travail similaire dans le cadre d’une étude prospective. 72 BIBLIOGRAPHIE: 1. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Groupe. Intensive Care Med 1996; 22:387-94 2. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135:847-57. 3. Auriant I, Jallot A, Hervé P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Lamet Fournier J et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:123135. 4. Baughman RP. Protected-specimen brush technique in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:203S-6S. 5. Bellomo R, Bersten AD, Boots RJ, Bristow PJ, Dobb GJ, Finfer SR et al. The use of antimicrobials in ten Australian and New Zealand intensive care units. The Australian and New Zealand Intensive Care Multicentre Studies Groupe Investigators. Anaesth Intensive Care 1998; 26:648-53. 6. Bernard A, Ferrand L, Hagry O, Benoit L, Cheynel N, Favre JP. Identification of prognostic factors determining risk groups for lung resection. Ann Thorac Surg 2000; 70:1161-7. 7. Boldt J, Piper S, Uphus D, Füssle R, Hempelmann G. Preoperative microbiologic screening and antibiotic prophylaxis in pulmonary resection operations. Ann Thorac Surg 1999; 68:208-11. 8. Brooks-Brunn JO. Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors. American Journal of Critical care 1995; 4:340-9. 73 9. Bryant RE, Hood AF, Hood CE, Koenig MG. Factors affecting mortality of gram-negative rod bacteremia. Arch Intern Med 1971; 127:120-8. 10. Busch E, Varazin G, Antkowiak J, Driscoll D, Takita H. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994; 105:760-6. 11. of Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Thys JP. Impact infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29:60-6. 12. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, Craven DE, Fein AM, Fink MP et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25. 13. Casetta M, Blot F, Antoun S, Leclercq B, Tancrède C, Doyon F et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in cancer patients undergoing mechanical ventilation. Chest 1999; 115:1641-45. 14. Celis R, Torres A, Gattell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti- Vidal A. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988 ; 93:318-24. 15. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1165-72. 16. Chinsky KD. Ventilator-Associated pneumonia. Is there any gold in these standarts? Chest 2002; 122:1883-4. 17. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and 74 outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, singleblinded intervention trial. Lancet 2004; 363:600-07. 18. Clec’h C, Timsit JF, De Lassence A, Azoulay E, Alberti C, Garrouste- Orgeas M et al. Efficacy of adequate early antibiotic therapy in ventilatorassociated pneumonia : influence of disease severity. Intensive Care Med 2004; 30:1327-33. 19. Cook D, Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:195S-7S. 20. Crabtree TD, Gleasson TG, Pruett TL, Sawyer RG. Trends in nosocomial pneumonia in surgical patients as we approach the 21st century: a prospective analysis. Am Surg 1999; 65:706-9. 21. Dales RE, Dionne G, Leech JA, Lunau M, Schweitzer I. Preoperative prediction of pulmonary complication following thoracic surgery. Chest 1993;104:155-9. 22. Daniel P, Raymond MD, Shawn J, Pelletier MD, Traves D, Crabtree MD et al. Impact of antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med 2003 ;31:1035-41. 23. Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier B. Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994; 116:329S-30S. 24. Dilworth JP, White RJ. Postoperative chest infection after upper abdominal surgery: an important problem for smokers. Respir Med 1992; 86:205-10. 25. Douglas Campbell G Jr. Blinded invasive diagnostic procedures in ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:207S-11S. 75 26. Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27:355-62. 27. Dupont H, Montravert P, Gauzit R, Veber B, Pouriat JL, Martin C et al. Outcome of postoperative pneumonia in the Eole study. Intensive Care Med 2003; 29:179-88. 28. Duque J, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Yuste MG et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: A prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63:944-50. 29. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113:1542-48. 30. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993; 6:428-42. 31. Ephgrave KS, Kleiman Wexler R, Pfaller M, Booth B, Werkmeister L et al. Postoperative pneumonia : a prospective study of risk factors and morbidity. Surgery 1993; 114:815-9. 32. Ferdinand B, Shennib H. Postoperative pneumonia. Chest Surg Clin N Am 1998; 8:529-39. 33. Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999; 115:58S-63S. 34. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50. 76 35. Freid MA, Vosti KL. The importance of underlying disease in patients with gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 1968; 121:418-23. 36. Fujita T, Sakurai K. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia. Am J Surg 1995; 169:304-7. 37. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-51. 38. Garner JS. CDC definitions for nosocomial infections. Am J infect Control 1988; 16:128-40. 39. Girou E, Stephan F, Novara A, Safar M, Fagon JY. Risk factors and outcome of nosocomial infections: Results of a matched case-control study of ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1151-8. 40. Greenaway CA, Embil J, Orr PH, McLeod J, Dyck B, Nicolle LE. Nosocomial pneumonia on a general medical and surgical wards in a tertiarycare hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:749-56. 41. Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:177S-81S. 42. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bebear C, Allery A et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:837-43. 43. Hanon FX, Monnet DL, Sorensen TL, Molbak K, Pedersen G, Schonheyder H. Survival of patients with bacteremia in relation to initial empirical antimicrobial treatment. Scand J Infect Dis 2002; 34:520-8. 77 44. Harpole DH, Liptay MJ, DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Prospective analysis of pneumonectomy: Risk factors for major morbidity and cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996; 61:977-82. 45. Harris AD, Perencevich E, Roghmann MC, Morris G, Kaye KS, Johnson JA. Risk factors for Pipercillin-Tazobactam-resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:854-8. 46. Höffken G, Niederman MS. Critical care review: Nosocomial pneumonia. The importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002; 122:2183-96. 47. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164:637-44. 48. Hubmayr RD. Statement of the fourth international consensus conference in critical care on ICU-acquired pneumonia. Réanimation 2002; 11:667-82. 49. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-55. 50. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest 2000; 117:1434-42. 51. Icard P, Fleury JP, Regnard JF, Libert JM, Magdeleinat P, Gharbi N et al. Utility of C-reactive protein measurements for empyema diagnosis after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1994; 57:933-6. 78 52. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122:262-8. 53. Jones DR, Stiles BM, Denlinger CE, Antippa P, Daniel TM. Pulmonary segmentectomy: Results and complications. Ann Thorac Surg 2003; 76:343-9. 54. Kang CI, Kim SH, Kim HB, Park SW, Choe YJ, Oh MD et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical outcome. Clin Infect Dis 2003; 37:745-51. 55. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, DeCamp MM, Sugarbaker DJ. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Chest 1994; 105:753-9. 56. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: An important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31:131S-8S. 57. Kollef MH, Bock KR, Richards RD, Hearns ML. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122:743-8. 58. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-74. 59. Kollef MH, Ward S. The influence of Mini-BAL cultures on patient outcomes. Implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113:412-20. 79 60. Kreger BE, Craven DE, Carling PC, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. III. Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med 1980; 68:332-43. 61. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980; 68:344-55. 62. Kroenke K, Lawrence V, Theroux J, Tuley M. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152:96771. 63. Kroenke K, Lawrence V, Theroux J, Tuley M, Hilsenbeck S. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest 1993; 104:1445-51. 64. Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, Pastorino U, Goldstraw P. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2000; 69:376-80. 65. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270:2957-63. 66. Linden PK, Pasculle AW, McDevitt D, Kramer DJ. Effect of quinupristin/dalfopristin on the outcome of vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteraemia: comparison with a control cohort. J Antimicrob Chemother 1997; 39:145S-51S. 67. Lionel A, Mandell MD, Douglas Campbell G. Nosocomial pneumonia guidelines: An international perspective. Chest 1998; 113:188S-93S. 80 68. Lujan M, Gallego M, Fontanals D, Mariscal D, Rello J. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: Effect of discordant therapy on mortality. Crit care Med 2004; 32:625-31. 69. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-85. 70. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:1405-33. 71. Martin LF, Asher EF, Casey JM, Fry DE. Postoperative pneumonia. Determinants of mortality. Arch Surg 1984; 119:379-83. 72. McCabe WR, Jackson GG. Gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 1962; 110:92-8. 73. McGowan JE Jr, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent resistance? New Horiz 1996; 4:370-6. 74. Meehan TP, Fine MJ, Harlan M, Krumholz MD, Jeanne D et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278:2080-4. 75. Meehan TP, Chua-Reyes J, Tate J, Prestwood KM, Scinto JD, Petrillo MK et al. Process of care performance, patient characteristics, and outcomes in elderly patients hospitalized with community-acquired or nursing homeacquired pneumonia. Chest 2000; 117:1378-85. 76. Menéndez R, Ferrando D, Vallés JM, Vallterra J. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002; 122:612-7. 81 77. Miravitlles M, Espinosa C, Fernãndez-Laso E, Martos JA, Maldonado A, Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999; 116:406. 78. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50:339-44. 79. Niederman MS. Bronchoscopy in nonresolving nosocomial pneumonial. Chest 2000; 117:212S-8S. 80. Opal SM, Fischer CJ Jr, Dhainaut JF, Vincent JL, Brase R, Lowry SF et al. Confirmatory interleukin-1 receptor antagonist trial in severe sepsis : a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. The interleukin-1 Receptor Antagonist Sepsis Investigator Groupe. Crit Care Med 1997; 25:1115-24. 81. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status classifications : a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49:239-43. 82. Patel RL, Townsend ER, William Fountain S. Elective pneumonectomy: Factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1992; 54:84-8. 83. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, Tarara D, Costigan M, Rempe L et al. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intensive Care Med 1995; 21:302-9. 84. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-9. 82 85. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer S, Maurer J et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280:1233-7. 86. Rello J, Bodi M, Mariscal D, Navarro M, Diaz E, Gallego M et al. Microbiological testing and outcome of patients with severe communityacquired pneumonia. Chest 2003; 123:174-80. 87. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. 88. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M, Castander D et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120:955-70. 89. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, Leal SR, Baraibar J. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: Implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:608-13. 90. Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos MA, Alcon A, Lledo R et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia: evaluation of outcome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:11925. 91. Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, El-Ebiary M, Carrillo A, Ruiz J et al. Impact of invasive and non invasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia : a pilot study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:371-6. 92. Schussler O, Strano S, Dermine H, Alifano M, Casetta A, Sepulveda S et al. Postoperative pneumonia after major lung resection: Relationship with 83 intra-operative antibiotic prophylaxis. Article soumis pour publication dans Chest. 93. SFAR. French Society of Anesthesiology and Resuscitation. Practice guideline for antibiotic prophylaxis in surgery. Presse Med 2001; 28:794-802. 94. Shaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991; 91(suppl.3B):72S-5S. 95. Singh N, Falestiny MN, Rogers P, Reed MJ, Pularski J, Norris R et al. Pulmonary infiltrates in the surgical ICU: prospective assessment of predictors of etiology and mortality. Chest 1998; 114:1129-36. 96. Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R, El-Ebiary M et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1498-505. 97. Spencer RC. Predominant pathogens found in the European prevalence of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:281-5. 98. Stamatis G, Eberhardt W, Stüben G, Bildat S, Dahler O, Hillejan L. Preoperative chemoradiotherapy and sugery for selected non-small cell lung cancer IIIB subgroups: Long-term results. Ann Thorac Surg 1999;68:1144-9. 99. Tedder M, Anstadt MP, Tedder SD, Lowe JE. Current morbidity, mortality, and survival after bronchoplastic procedures for malignancy. Ann Thorac Surg 1992; 54:387-91. 100. Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BLA in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:198S-202S. 84 101. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC et al. Ventilator-associated pneumonia cause by potentially drugresistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:531-9. 102. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, Kassis N, Chastre J, Gibert C. Pseudomonas aeruginosa ventilator-Associated Pneumonia : Comparison of episodes due to Piperacillin-resistant versus Piperacillin-susceptible organism. Clin Infect Dis 2002; 34:1047-54. 103. Turett GS, Blum S, Fazal BA, Justman JE, Telzak EE. Penicillin resistance and other predictors of mortality in pneumococcal bacteremia in a population with high human immunodeficiency virus seroprevalence. Clin Infect Dis 1999; 29:321-7. 104. Vallés J, Leon C, Alvarez-Lerma F. Nosocomial Bacteremia in critically ill patients : A multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1997; 24:387-95. 105. Vaporciyan AA, Merriman KW, Ece F, Roth JA, Smythe WR, Swisher SG et al. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy: Association with timing of smoking cessation. Ann Thorac Surg 2002; 73:4206. 106. Warner MA, Offord K, Warner M, Lennon RL, Conover MA,JanssonSchumacher U. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64:609-16. 107. Wunderink RG. Radiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:188S-90S. 108. Young LS, Martin WJ, Meyer RD, Weinstein RJ, Anderson ET. Gramnegative rod bacteremia: microbiologic, immunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1977; 86:456-71. 85 ANNEXE N°1 : Fiche de recueil de données. Nom : Prénom : Date de Naissance : Sexe : Taille : Poids : Date d’hospitalisation : Age : Date de sortie : Antécédents : BPCO : DDB : Cardiaque : Vasculaire : Néoplasie : Chimio-radiothérapie préopératoire : Diabète : Intoxication tabagique : Intoxication éthylique : EFR préopératoires : VEMS : oui oui oui oui oui oui oui oui oui VEMS/CVL : non non non non non non non non non CPT : Biologie préopératoire : Po2 : mmHg, Albuminémie : CRP : PCo2 : g/l, Urée : mmHg, HCO3- : mmol/l, Créatininémie : mmol/l. µmol/l. mg/l. Intervention : Date de l’intervention : Lobectomie « simple » Lobectomie « compliquée » Bilobectomie Pneumonectomie Segmentectomie Wedge Côté : Droite Gauche Antibioprophylaxie : Augmentin Kefandol autre : 86 Pneumopathie : Date de la pneumopathie : Côté : Jour/intervention : Droit Gauche Documentation bactériologique : Technique : ECBC Aspiration trachéale PDP Brosse bronchique Examen direct : Cultures : LBA positif négatif Germe : Taux : Antibiothérapie initiale : Date de début : Molécules : Voie : Posologie : Monothérapie association d’antibiotiques Antibiothérapie initiale adaptée : oui non Délai de l’antibiothérapie adaptée : Supérieur 24h Inférieur 24h Evolution en réanimation : Date d’hospitalisation : Date de sortie : IGS II a l’admission : Score ASA : Ventilation non invasive : oui non Intubation : oui non Ventilation mécanique : oui non Utilisation de drogues vasoactives : oui non Reprise chirurgicale ou drainage : oui non Décès : non Durée de la ventilation mécanique : oui salle réanimation 87 ANNEXE N° 2 : CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE SEVERITE STADES 0 : pas de risque I : BPCO peu sévère II : BPCO moyennement sévère III : BPCO sévère CARACTERISTIQUES Symptômes chroniques : toux, expectoration VEMS/CV>70 % VEMS>80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques 30 %<VEMS<80 % de la valeur prédite IIA 50 %<VEMS<80 % de la valeur prédite IIB 30 %<VEMS<50 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée) VEMS<30 % de la valeur prédite Ou VEMS<50 % de la valeur prédite en présence d’insuffisance respiratoire chronique (PaO2<60 mmHg) ou signes cliniques d’une hypertension artérielle pulmonaire. Extrait des recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). 88 ANNEXE N° 3 : Score ASA selon la classification de l’American Society of Anesthesiologist. ASA 1 Patient en bonne santé Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé. ASA 2 Patient avec une maladie générale modérée Exemple : bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par l régime ; infarctus du myocarde ancien ; hypertension artérielle modérée. ASA 3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante Exemple : insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulinodépendant ; obésité pathologique ; insuffisance respiratoire modérée. ASA 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital Exemple : insuffisance cardiaque sévère ; angor rebel ; arythmie réfractaire au traitement ; insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée. ASA 5 Patient moribond qui ne survivrai pas 24 heures, avec ou sans opération Exemple : rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale en grand état de choc 89 ANNEXE N° 4 : Post operative risk index ou score de Arozullah Preoperative Risk Factor Type of surgery Abdominal aortic aneuvrysm repair Thoracic Upper abdominal Neck Neurosurgery Vascular Age >80y 70-79y 60-69y 50-59y Functional status Totally dependent Partially dependent Weight loss > 10% in past 6 months History of chronic obstructive pulmonary disease General anesthesia Impaired sensorium History of cerebrovascular accident Blood urea nitrogen level <2.86 mmol/l 7.85-10.7 mmol/l > 10.7 mmol/l Transfusion > 4 units Emergency surgery Steroid use for chronic condition Current smoker within 1 year Alcohol intake > 2 drinks/d in past 2 weeks Point Value 15 14 10 8 8 3 17 13 9 4 10 6 7 5 4 4 4 4 2 3 3 3 3 3 2 90 ANNEXE N° 5 : Epidémiologie bactérienne selon le délai d’apparition de la PPOS par rapport à l’intervention (1) ou selon l’adaptation tardive ou précoce de l’antibiothérapie (2). 40 35 30 Graphique n°1 : Epidémiologie bactérienne : comparaison 25 20 PPO tardives PPO précoces 15d 10e 5s 0 G Ent Hae Str.p S.a P.a Str.m Steno.m M.c Graphique n°1: Epidémiologie bactérienne: comparaison des PPOS tardives et précoces. 60 50 40 30 Délai sup 24h G 10 0 Délai inf 24h r a p h i 20 Ent Hae Str.p S.a P.a Str.m Steno.m M.c Graphique n°2 : Epidémiologie bactérienne: comparaison des PPOS ayant reçu une antibiothérapie adaptée tardive ou précoce. Ent : Entérobactéries, Hae : Haemophilus, Str.p : Streptococcus pneumonia, S.a : Staphylococcus aureus, P.a : Pseudomonas aeruginosa, Str.m : Streptococcus milleri, Steno.m : Stenotrophomonas maltophilia M.c : Moraxella catarrhalis. 91 ANNEXE N° 6 : Incidence des PPOS par rapport au jour de l’intervention chirurgicale. Nombre de PPOS 12 11 10 9 8 8 6 7 6 4 4 4 2 2 1 1 1 0 0 J1 J2 J3 J4 PPOS précoces J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 PPOS tardives J: Jour d'apparition de la PPOS par rapport au jour de l'intervention. 92 ANNEXE N° 7 : Description de l'antibiothérapie. VA 30 25 20 15 10 5 0 28 22 Prescription 4 Description globale de l’antibiothérapie. (VA: valeurs absolues). 93 ANNEXE N° 7 bis: Description de l'antibiothérapie (suite). Antibiothérapie dans les PPOS tardives VA 14 12 10 8 6 4 2 0 PPOS tardives Antibiothérapie dans les PPOS précoces VA 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 14 PPOS précoces 3 Monothérapie Bithérapie (VA: valeurs absolues). Trithérapie 94 ANNEXE N° 8 : Description de l’antibiothérapie des PPOS tardives Monothérapie des PPOS tardives VA 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 Amoxicilline - acide clavulanique Ofloxacine 1 Amoxicilline - acide clavulanique Ofloxacine Associations d’antibiotiques des PPOS tardives VA 12 10 10 8 Blact+FQ 6 Blact+Am Blact+FQ+Gly 4 2 2 1 0 Blact+FQ Blact+Am (VA: valeurs absolues). Blact+FQ+Gly 95 ANNEXE N° 8 bis : Description de l’antibiothérapie des PPOS précoces (suite). Monothérapie des PPOS précoces VA 11 12 10 Amoxicilline 8 6 Amoxicilline - acide clavulanique 3 4 2 0 Amoxicilline Amoxicilline - acide clavulanique Associations d’antibiotiques des PPOS précoces VA 12 10 8 6 4 2 0 10 Balct+FQ Blact+am 5 3 ly +G la ct +F Q B (VA: valeurs absolues). Gly+am Blact+FQ+Gly am ly + G la ct +a m B B al ct +F Q 1 96 Annexe n° 9 : Adéquation des prescriptions antibiotiques aux recommandations locales de façon globale et selon le délai d’apparition de la PPOS par rapport à l’intervention. % 60 57,6 50 40 51,8 42,8 Global PPOS précoces PPOS tardives 30 20 10 0 % d' adéquation 97 RESUME Les pneumonies bactériennes post-opératoires (PPO) après chirurgie de résection pulmonaire sont une complication fréquente et grave. Le traitement de cette infection, nécessite une antibiothérapie dont les modalités sont mal codifiées. Nous avons, sur une période de 34 mois analysé les dossiers des patients ayant présenté une PPO sévère (PPOS) bactériologiquement documentée. Les objectifs de cette étude sont d’analyser la prescription de l’antibiothérapie, l’adéquation aux recommandations de notre hôpital, de préciser l’épidémiologie bactérienne et d’évaluer l’impact d’une antibiothérapie adaptée précoce (AAP). Cinquante quatre patients ont été inclus. Trente et un patients ont reçu une AAP (avant la 24ème heure après le début de la suspicion radio-clinique) et 23 une antibiothérapie adaptée retardée (AAT). La mortalité globale hospitalière était de 12,9%. Il existe une adéquation aux recommandations dans 51,8% des cas. Les raisons à l' administration d' une AAT sont liées dans 14 cas (60,9%) à un retard à la prescription des antibiotiques et dans 9 cas (39,1%) à l' administration empirique d' une antibiothérapie inadéquate. Les germes les plus souvent retrouvés sont : les Entérobactéries (33,3%), Haemophilus (29,6%), Streptococcus pneumonia (24%), Staphylococcus aureus (20,3%) et Pseudomonas aeruginosa (11,1%). Il n’y a pas de différence microbiologique entre les pneumopathies précoces (survenant avant le 5ème jour post opératoire) ou tardives. Une AAP est significativement associée à : une diminution de la durée de séjour en réanimation (8,6 j vs 17,3 j ; p=0,01), une diminution de la durée de la ventilation mécanique (6,5 j vs 17 j ; p=0,02) et une diminution d’utilisation de catécholamines (16,1% vs 43,5% ; p=0,05). Il existe une tendance mais non significative à la surmortalité en cas d’AAT (17,4% vs 9,7% ; p=0,67). L’épidémiologie bactérienne retrouvée, suggère après prélèvement protégé, l' administration d' une antibiothérapie initiale active sur les Entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa en cas de PPOS. Une adaptation secondaire est souhaitable. SEVERE POST OPERATIVE PNEUMONIA AFTER LUNG RESECTION: BACTERIOLOGY AND IMPACT OF ADEQUATE EARLY ANTIBIOTIC TREATMENT Severes postoperatives pneumonias (SPOP) are potentially life threatening complications after major lung resection. Very few studies reported bacterial epidemiological data and no firm recommendations for initial antibiotic treatment are available. To describe the microbiology of SPOP, to analyse the empirical antibiotic therapy and to asses the impact of early adaquate antibiotic therapy (EAAT) on outcome, we perform a retrospective study including all patients with bacteriologically documented SPOP after lung resection. Fifty four patients were included. We did not find the usual dichotomus resistant pattern usually described for early and late onset nosocomials pathogens. Enteric gram-negative bacilli (33,3%) was the most common pathogen before Haemophilus (29,6%) and Streptococus pneumonia (24%). Pseudomonas aeruginosa was diagnosed among 11% of patients. Thirty one patients (57,4%) received EAAT. No significant mortality difference was found with and without EAAT 17,4% vs 9,7% ; p=0,67). EAAT was significantly associated with shorter length of invasive mechanical ventilation (6,5 j vs 17 j ; p=0,02) and ICU stay (8,6 j vs 17,3 j ; p=0,01). EAAT was also associated with less need of vasopressor therapy (16,1% vs 43,5% ; p=0,05). In conclusion, EAAT is associated with less ICU resources utilisation. The microbiological profile of SPOP frequently shows late onset nosocomial pneumonia pathogens including resistants enteric gram-negative bacilli and Pseudomonas aeruginosa. These results underlines the need for invasive diagnosic procedures allowing a large spectrum initial empirical antibiotic therapy with secondary adaptation. A reappraisal of current guidelines for empirical antibiotic therapy is necessary in the specific situation of SPOP.
