Académie d`Orléans –Tours Université François
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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2015 N° Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat Par Julie BIOGEAU Née le 04 juin 1987 à Limoges & Maxime CARRÉ Né le 08 septembre 1984 à Poitiers Présentée et soutenue publiquement le 29 octobre 2015 TITRE Redéfinir l’inertie thérapeutique dans l’hypertension artérielle Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU Membres du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Monsieur le Professeur François MAILLOT Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH 1 02 septembre 2015 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Patrice DIOT VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur AnneMarie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER C. BINET – P. BONNET – P. BOUGNOUX – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI B. CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER – Y. LEBRANCHU – P. LECOMTE G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE - G. LORETTE – M. MARCHAND – C. MERCIER – J. MOLINE C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD – A. ROBIER – P. ROULEAU A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL 1 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. Mme MM Mme MM Mme MM ALISON Daniel ........................................ Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian .................................. Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ............................. Cardiologie ARBEILLE Philippe ................................. Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ...................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ................................ Cardiologie BALLON Nicolas ..................................... Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle ................................. Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ................................. Immunologie BERNARD Louis ..................................... Maladies infectieuses et maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................... Oto-rhino-laryngologie BODY Gilles ............................................ Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian ............................... Chirurgie infantile BONNET-BRILHAULT Frédérique.......... Physiologie BRILHAULT Jean.................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent............................. Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck ................................... Urologie BUCHLER Matthias................................. Néphrologie CALAIS Gilles.......................................... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ...................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques .......................... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ................................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe .............................. Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ................................ Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe..................................... Neurologie COSNAY Pierre....................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe .......................... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles ...................................... Nutrition DE LA LANDE DE CALAN Loïc .............. Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand ............................. Neurologie DEQUIN Pierre-François ......................... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ......................... Anatomie DIOT Patrice............................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague .... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ...................... Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal ..................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ................................... Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan ................................ Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent ................................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ................................. Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick .................................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ................ Anatomie & cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques............................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ................................. Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique ................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain ..................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe................................. Rhumatologie GRUEL Yves ........................................... Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice ...................................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis ............................. Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge .................................. Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel .................................... Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ...................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ................................ Thérapeutique HANKARD Régis..................................... Pédiatrie HERAULT Olivier .................................... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis.............................. Radiologie et imagerie médicale HOMMET Caroline .................................. Médecine interne, gériatrie HUTEN Noël ........................................... Chirurgie générale LABARTHE François............................... Pédiatrie LAFFON Marc ......................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert......................................... Chirurgie infantile LAURE Boris ........................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 2 Mme MM Mme MM Mme MM Mme MM LECOMTE Thierry ................................... Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel ........................... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ................................. Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent .................................... Dermato-vénéréologie MAILLOT François .................................. Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain ................... Pneumologie MARRET Henri........................................ Gynécologie-obstétrique MARUANI Annabel ................................. Dermatologie-vénéréologie MEREGHETTI Laurent ........................... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................... Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa .................................. Gastro-entérologie MULLEMAN Denis .................................. Rhumatologie ODENT Thierry........................................ Chirurgie infantile PAGES Jean-Christophe......................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles .................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric....................................... Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique............................ Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck .................................. Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean .............................. Ophtalmologie QUENTIN Roland .................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière REMERAND Francis ............................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ............................. Biologie cellulaire ROSSET Philippe .................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction RUSCH Emmanuel ................................. Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem .................................... Chirurgie digestive SALIBA Elie ............................................. Biologie et médecine du développement et de la reproduction SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................... Biophysique et médecine nucléaire SIRINELLI Dominique ............................. Radiologie et imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre................ Pédiatrie TOUTAIN Annick..................................... Génétique VAILLANT Loïc ....................................... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane .................................... Anatomie VOURC’H Patrick .................................... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ........................................ Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M Mme LEBEAU Jean-Pierre LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie PROFESSEURS ASSOCIES MM MALLET Donatien ................................... Soins palliatifs POTIER Alain .......................................... Médecine Générale ROBERT Jean......................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme M Mme M Mme M Mme M Mmes M Mmes MM ANGOULVANT Théodora ....................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique BAKHOS David ....................................... Physiologie BERNARD-BRUNET Anne ..................... Cardiologie BERTRAND Philippe .............................. Biostatistique, informatique médical et technologies de communication BLANCHARD Emmanuelle ..................... Biologie cellulaire BLASCO Hélène ..................................... Biochimie et biologie moléculaire BOISSINOT Éric ..................................... Physiologie CAILLE Agnès......................................... Biostatistique, informatique médical et technologies de communication DESOUBEAUX Guillaume ...................... Parasitologie et mycologie DOMELIER Anne-Sophie ....................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane....................................... Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ..... Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe .................................. Néphrologie GAUDY-GRAFFIN Catherine.................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie................................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ............ Biostatistique, Informatique médical et technologies de Communication HOARAU Cyrille ...................................... Immunologie 3 Mmes MM Mme MM HOURIOUX Christophe........................... Biologie cellulaire LARTIGUE Marie-Frédérique ................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ............................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ........................ Anatomie et cytologie pathologiques PIVER Eric .............................................. Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ...................................... Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent.................................. Physiologie SAINT-MARTIN Pauline ......................... Médecine légale et droit de la santé SAMIMI Mahtab ...................................... Dermatologie-vénéréologie TERNANT David ..................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MAITRES DE CONFERENCES Mmes M Mme M Mme AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ............ Neurosciences ESNARD Annick...................................... Biologie cellulaire LEMOINE Maël ....................................... Philosophie MONJAUZE Cécile ................................. Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald ................................. Biologie cellulaire RENOUX-JACQUET Cécile.................... Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mme M HUAS Caroline ........................................ Médecine Générale IVANES Fabrice ...................................... Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M Mmes MM Mmes MM Mme MM Mme M BOUAKAZ Ayache .................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 BRUNEAU Nicole.................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHARBONNEAU Michel ......................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ........................................ Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe ........................................ Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOMOT Marie......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie.................................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ..................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ..................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric .......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ........................................ Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MARTINEAU Joëlle ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MAZURIER Frédéric ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe .................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William ....................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 RIO Pascale ............................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 SI TAHAR Mustapha ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ....................................... Orthophoniste MM GOUIN Jean-Marie ................................. Praticien Hospitalier MONDON Karl......................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle .................................. Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel .................................. Praticien Hospitalier 4 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 5 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Pour nous avoir permis de participer à ce projet et nous faire l’honneur de présider ce jury. Nous te remercions pour ton aide, tes conseils avisés et ton perfectionnisme au cours de ce travail. Nous te remercions également de nous avoir permis de découvrir la recherche en médecine générale. A Madame le Professeur Anne Marie LEHR-DRYLEWICZ, A Monsieur le Professeur François MAILLOT, A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH, Nous vous remercions de nous faire l’honneur de juger ce travail. Au Docteur Delphine LE GOFF, Nous te remercions pour ta contribution précieuse à ce projet de recherche ainsi qu’à l’élaboration de cette thèse. Nous remercions également tous nos confrères français et étrangers qui ont accepté de participer à ce travail. 6 REMERCIEMENTS de MAXIME A mes parents Patrick et Patricia et à ma petite sœur Laura, Merci d’avoir été présents à chaque instant et de m’avoir encouragé et soutenu. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi et pour tous ces efforts qui m’ont permis de poursuivre mes études dans des conditions idéales. Sans vous trois je n’y serais pas arrivé. A ma famille : mes grands-parents, mes oncles et ma tante, Merci d’être une famille si gentille et généreuse, merci de m’avoir accompagné depuis ma plus tendre enfance et merci à mes grands-parents de m’avoir aidé tout au long de ces années d’études. Un petit mot et une pensée particulière pour mon grand-père Roland qui me manque beaucoup : promesse tenue papy ! A Didier, Sylvie, Zoé et Isis, Merci d’être la meilleure belle-famille du monde ! A mes amis rencontrés sur les bancs de la fac de Poitiers et durant l’internat, Les mecs : Matthieu, Pit, Hugo, Flo, Nico, PDSH, Geo, Naunaute. Merci pour tous ces moments épiques et ces fous-rires à la fac, au 39, aux Arts (et dans les autres endroits qu’on a saccagés…), ces week-end et ces sessions ski de folie, et merci de m’avoir fait réviser tant de fois la sémiologie de l’intoxication éthylique aigue… Les nanas : Caro, Soazig, Adèle, Jeanne, Lulu, Marine. Merci pour tous ces bons moments passés ensemble depuis 10 ans à la BU, dans les amphis, en week-end, à vos mariages. Les plus récents : Mylène, Laure, la famille Jazeron. Merci pour ces joyeuses soirées en votre compagnie et pour ce que vous m’avez appris. A ma bande de vieux frères, Yann, Raphy, Piouaille, Brice, Ben, Roro, Fabien, Matt. Merci tout simplement d’exister et d’être à mes côtés depuis 28 ans pour les plus anciens, c'est-à-dire depuis le début ! Merci pour ces milliers d’heures passées ensemble, à l’école, en vacances, chez les uns et chez les autres… pas une seule ne s’est écoulée sans éclats de rires. Merci d’avoir si bien choisi vos moitiés (Charlotte, Marion, Sophie, Clem, Charlène, Claire, Isa, Laurène) et merci à elles de prendre soin de mes inestimables copains au quotidien. A ma Lolita, Sans qui je serais encore probablement en 4e année… Merci de m’accompagner et de faire mon bonheur au quotidien, de t’occuper si bien de moi et de me faire avancer dans la vie. 7 REMERCIEMENTS de JULIE Un remerciement particulier au Professeur François MAILLOT, qui m’a donné confiance lors de mon deuxième semestre de médecine générale. A mes parents, pour leurs encouragements. A Coralie, pour ton soutien, tes muffins, tes diversions humoristiques et ton réconfort lors de mes études. A tous nos bons moments à venir. A Etienne, qui accepte depuis le début de me suivre dans tous mes projets (avec beaucoup de patience). Merci pour ton soutien. A Nadège, qui m’accompagne (presque au quotidien) depuis la seconde. Merci aux amis présents lors de la soutenance. 8 RESUME Introduction Facteur fréquemment cité de non équilibre tensionnel, l’inertie thérapeutique (IT) est un concept aux limites floues. Sa définition initiale, purement déductive, ne fait pas consensus. Pour certains auteurs elle devrait être séparée en deux entités distinctes : « IT inappropriée » et « inaction appropriée ». Il n’existe pas de définition consensuelle et opérationnelle de ces deux entités dans l’HTA. L’objectif de ce travail était d’élaborer de telles définitions sur des bases empiriques. Méthode Consensus formalisé en deux phases: - Deux groupes nominaux de médecins généralistes ont d’abord fait émerger, à partir de données issues de la pratique, les éléments constitutifs des définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée. - Une procédure Delphi modifiée internationale a ensuite permis de dégager un consensus d’experts académiques à partir de ces données de terrain. Résultats Au terme de ces deux phases, deux définitions ont été élaborées. L’inaction appropriée était définie par le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 1. La mesure de la pression artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 2. Il y a un doute légitime sur la validité des mesures 3. Il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux 4. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée 5. Il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente 6. Il y a une difficulté d’accès au traitement (financière par exemple) L’IT inappropriée était définie en miroir exact de l’inaction appropriée. Conclusion Des définitions consensuelles et opérationnelles pour la pratique et pour la recherche de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle en soins primaires ont été élaborées par consensus international d’experts sur la base de données empiriques. Ces définitions devraient maintenant être utilisées dans les projets de recherche sur le sujet. Elles pourraient permettre de développer des outils pour la pratique. Mots clés : Hypertension artérielle ; Méthode Delphi ; Consensus ; Inertie thérapeutique 9 ABSTRACT Introduction While frequently reported as a major impediment for the appropriate management of hypertensive patients, therapeutic inertia remains vague as a concept. There is no consensus about its primary definition which was purely deductive. For some authors, it should be split into two distinct entities: inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction. There is no consensual and operational definition of these two entities in hypertension. The aim of this study was to develop such definitions on empirical bases. Method Formal expert consensus process, including two steps : - Using the nominal group technique, two groups of general practitioners listed the various elements that should be included in the definitions of inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction with data from their daily practice, - An international modified Delphi process was then used to develop a consensus of academic experts from these field-based data. Results Two definitions were elaborated. Appropriate inaction was defined as: not initiating or intensifying antihypertensive drug treatment for a patient who doesn't reach blood pressure targets defined for this patient when any of the following conditions exist: - Blood pressure measurement has not been confirmed by a self-measurement or an ambulatory measurement - There is a legitimate doubt on the measures’ validity - There is a problem of adherence to medication - There is a particular iatrogenic risk (that changes the benefit-risk balance of treatment for this patient), including orthostatic hypotension in elderly - There is another more important and urgent medical priority - There is a difficulty to access to treatment (financial for example) Inappropriate therapeutic inertia was defined as the exact mirror of appropriate inaction. Conclusion Consensual and operational definitions for practice and research for appropriate inaction and inappropriate therapeutic inertia in the management of hypertension in primary care were elaborated and validated through an international expert consensus on the basis of empirical data. These definitions should now be used in research. They could also allow the development of practice tools. Key words : Hypertension, Delphi process, Consensus, Therapeutic inertia 10 TABLE DES MATIERES Page I. INTRODUCTION 1. Hypertension artérielle 2. Inertie thérapeutique 12 12 13 II. MATERIEL ET METHODE 1. Groupes nominaux 2. Méthode Delphi modifiée 15 15 17 III. RESULTATS 1. Groupes nominaux 2. Méthode Delphi modifiée 20 20 29 IV. 1. 2. 3. 4. DISCUSSION Résultat principal Comparaison avec les données de la littérature Forces et faiblesses de l’étude Perspectives 34 34 34 35 38 V. CONCLUSION 39 VI. REFERENCES 40 ANNEXES 1. Questionnaire 1ère ronde Delphi (français) 2. Questionnaire 2ème ronde Delphi (français) 3. Questionnaire 1ère ronde Delphi (anglais) 4. Questionnaire 2ème ronde Delphi (anglais) 5. Questionnaire retour d’expérience (groupes nominaux) 42 42 58 84 100 125 ABREVIATIONS 126 11 I. INTRODUCTION 1) Hypertension artérielle : En 2008, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ 40% des adultes de 25 ans et plus dans le monde avaient une hypertension artérielle (HTA) diagnostiquée [1]. En France, le nombre de patients adultes hypertendus traités est estimée entre 12 et 13 millions [2][3]. L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Elle expose à des complications graves : accident vasculaire cérébral (AVC), maladie coronaire, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, troubles cognitifs. Les bénéfices à traiter l’HTA sont largement démontrés. Abaisser aux objectifs recommandés la pression artérielle des patients hypertendus réduit de 15 % le risque d’infarctus, de 40 % le risque d’AVC et de 30 % la mortalité cardiovasculaire[4]. Traiter et équilibrer l’HTA réduit également le risque de démence[5]. La prise en charge du patient hypertendu est une compétence majeure pour le médecin généraliste français. L’HTA est en effet le premier motif de consultation en médecine générale (14 % des consultations)[6]. Par ailleurs, 92 % des actes concernant l'HTA sont effectués par les médecins généralistes[7], ce qui signifie que la responsabilité de cette prise en charge leur incombe. L’HTA est définie en 2013 par la Haute autorité de santé (HAS) et par les sociétés savantes françaises et européennes comme une pression artérielle mesurée en consultation supérieure à 140 mmHg pour la systolique et/ou supérieure à 90 mmHg pour la diastolique [8]. Il est recommandé de confirmer l’HTA par une mesure ambulatoire. La pression artérielle doit alors être inférieure à 135/85mmHg[9]. Ces chiffres qui définissent l’HTA sont également les objectifs thérapeutiques de sa prise en charge. La prise en charge doit d’abord s’attacher à une optimisation négociée de l’hygiène de vie du patient[3][8]. En cas d’échec, des médicaments antihypertenseurs sont prescrits. Cinq classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité en termes de morbimortalité. Malgré cette prévalence élevée, ce risque induit considérable, ce bénéfice à traiter largement démontré, ces objectifs thérapeutiques clairement définis, et l’arsenal thérapeutique disponible, les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints chez une grande proportion de patients hypertendus. En France, on estime que 52% des hypertendus sont identifiés. 82% de ces patients sont traités et 51% des patients identifiés et traités ont une pression artérielle aux objectifs thérapeutiques[2]. Certains auteurs avancent même un chiffre plus bas avec 46% de patients traités et contrôlés[10] Au niveau européen, les résultats sont encore plus faibles : 40 % en 12 Allemagne et en Espagne, 36 % au Royaume-Uni, 31 % en Italie. Aux Etats-Unis, 63 % des patients hypertendus connus ont une pression artérielle (PA) équilibrée[10]. Cette situation reflète le fossé existant entre des recommandations fondées sur un haut niveau de preuve et l’application de ces recommandations dans la pratique quotidienne. Il est nécessaire d’élucider les différents aspects de cet écart. Les échecs de la prise en charge de l’HTA peuvent être liés à différentes composantes de l’Evidence-Based-Medicine (EBM). Certaines ont trait au patient quand celui-ci ne modifie pas son style de vie (alimentation, consommation d’alcool et de tabac, activité physique, perte de poids) ou a des difficultés d’observance. D’autres sont dues au système de soins (non remboursement des thérapeutiques, difficultés d’accès aux soins) Enfin le soignant peut être en cause en n’instaurant ou en ne modifiant pas le traitement alors que les objectifs ne sont pas atteints pour le patient. Ce comportement a été qualifié d’inertie thérapeutique (IT)[11]. 2) Inertie thérapeutique L’IT (ou inertie clinique : clinical inertia) a été définie pour la première fois en 2001, par Lawrence Philipps. De façon purement déductive, celui-ci la définissait comme « l’échec de la part des médecins à intensifier ou entreprendre un traitement lorsque celui-ci est indiqué … nous appelons inertie clinique un tel comportement : reconnaissance du problème, pas de passage à l’acte»[11]. Philipps avance trois ordres de raisons à cette inertie clinique : - une surestimation des soins prodigués ; - une formation insuffisante à la pratique centrée sur l’atteinte d’objectifs thérapeutiques ; - des raisons peu pertinentes (« soft reasons ») telles que : une amélioration tensionnelle considérée comme suffisante, un patient dont on attend qu’il respecte les règles hygiéno-diététiques, etc. En 2006, Okonofua introduit le terme d’IT. Sa définition est rigoureusement superposable à celle de l’inertie clinique[12]. Les deux termes sont depuis employés indifféremment[13]. L’IT joue un rôle central dans l’échec de l’atteinte des objectifs de contrôle tensionnel. Elle concerne en France 85% des consultations des patients hypertendus traités non contrôlés [10]. Une exploration approfondie des causes et mécanismes qui la sous-tendent est un préalable indispensable pour réduire le fossé existant entre les recommandations et la pratique quotidienne afin d’améliorer la prise en charge des patients hypertendus. Cette exploration suppose un concept parfaitement clarifié et des définitions précises et opérationnelles. 13 Une revue de la littérature en 2012 a cherché à clarifier la définition de l’IT[13] et a mis en évidence de nombreux désaccords entre les auteurs quant à cette définition et les concepts qui la sous-tendent. A l’issue de ce travail, il apparaissait nécessaire de séparer l’IT en deux entités distinctes : inaction appropriée et inertie thérapeutique inappropriée. Aucune définition consensuelle et applicable en pratique quotidienne ou en recherche de ces deux entités n’existe. L’objectif de ce travail était d’élaborer, sur la base de données empiriques, des définitions consensuelles et opérationnelles de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge du patient hypertendu en soins primaires. 14 II. METHODE Consensus formalisé en deux phases : - Une première phase avec deux groupes nominaux (GN) a fait émerger à partir de données issues de la pratique les éléments constitutifs des définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée. - Une deuxième phase par procédure Delphi modifiée a ensuite permis de dégager un consensus international d’experts à partir de ces données de terrain et d’élaborer deux définitions finales. 1. Première phase : groupes nominaux 1.1. Recrutement des participants Les participants étaient des médecins généralistes exerçant en ambulatoire. Ils ont été contactés par téléphone, par courriel et par bouche-à-oreilles. L’échantillonnage a recherché la variation maximale en termes d’âge, de genre, de type d’exercice (remplaçant ou installé, en groupe ou isolé), de lieu d’exercice (rural ou urbain) et d’implication universitaire (recherche, enseignement ou maîtrise de stage). Deux groupes nominaux réunissant 15 participants chacun étaient prévus, l’un en Région Ile de France, l’autre en Région Centre. Les participants ont donné leur accord par courriel ou par téléphone et ont reçu une note d’information accompagnée d’un formulaire de consentement et d’une note d’honoraires (100 € par participant pour la séance). 1.2. Déroulement des groupes nominaux Les groupes ont été gérés par un modérateur et un rapporteur. Le rapporteur prenait des notes détaillées. Les procédures des différentes phases étaient expliquées au fur et à mesure par le modérateur. Première phase : génération silencieuse des réponses Il était demandé aux participants de lister par écrit toutes les réponses possibles à la question : "Vous voyez en consultation ou en visite un patient dont la pression artérielle est supérieure au seuil définissant l'hypertension pour ce patient. Quelles situations ou raisons - au premier plan ou sous-jacentes - vous amèneraient à ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ? ". Cette première phase durait une quinzaine de minutes et se déroulait en silence, sans échange entre les participants. Pendant cette phase d’écriture le modérateur a insisté sur le fait que les 15 raisons pouvaient être implicites et que les participants ne devaient pas se préoccuper de savoir s’il s’agissait d’une « bonne » ou d’une « mauvaise » raison. Deuxième phase : recueil des réponses Les participants devaient énoncer chacun à leur tour une réponse. Le rapporteur les écrivait au tableau sans modification. Pendant cette phase, les participants étaient encouragés, si de nouvelles réponses leur venaient à l’esprit, à les ajouter à leur liste. Les tours de table se succédaient jusqu’à épuisement des réponses. Troisième phase : discussion et synthèse Le groupe a rediscuté chacune des réponses, reformulé les réponses imprécises et regroupé les réponses similaires sous une formulation nouvelle qui en conservait le sens. A l’issue de cette phase, le groupe disposait de propositions claires et précises, en nombre suffisamment limité pour conduire la quatrième phase. Quatrième phase : cotation Les participants devaient ensuite constituer deux listes sur deux bulletins de vote en classant les propositions obtenues a l’issue de la phase de synthèse : - - La première liste contenait les trois situations ou raisons considérées par le participant comme les plus appropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant », listées de la plus à la moins importante. La deuxième liste contenait les trois situations ou raisons considérées par le participant comme les plus inappropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant », listées de la plus à la moins importante. Le vote était individuel et secret. La réunion prenait fin à l’issue du vote, sans dépouillement des résultats. Les participants étaient informés qu’ils recevraient une synthèse des résultats. Cinquième phase : retour d’expérience Une synthèse des résultats était renvoyée aux participants trois mois plus tard par courriel avec des relances téléphoniques si nécessaire. En annexe de cette synthèse, deux questions leur était posées : - Ces résultats correspondent-ils à votre souvenir de la soirée ? Ces résultats correspondent-ils à votre pratique ? Les réponses devaient être données sur des échelles de Likert allant de 0 à 4 avec un espace de commentaire. Un espace de commentaire libre clôturait le document. 16 1.3. Analyse des résultats Analyse qualitative Les chercheurs ont conduit une analyse thématique. Les situations ou raisons évoquées par les participants aux deux groupes ont été regroupées en catégories. La catégorisation – regroupement des situations ou raisons et dénomination des catégories - était réalisée indépendamment par deux équipes. Les divergences ont ensuite été résolues par discussion entre les deux équipes, l’arbitrage par une troisième équipe était prévu en cas de litige. Analyse quantitative Une pondération était attribuée à chaque situation ou raison retenue selon la hiérarchisation effectuée par les participants lors du vote. La première était cotée 3, la deuxième 2, la dernière 1. Les chercheurs ont ensuite développé une stratégie de classement en utilisant les catégories issues de l’analyse qualitative. La pondération de chaque situation ou raison était attribuée à la catégorie à laquelle elle appartenait. Chaque catégorie a ainsi reçu deux valeurs : - - La première valeur correspondait à la somme des résultats des votes pondérés chacune des situations ou raisons les plus appropriées pour « ne pas instaurer traitement ou adapter le traitement existant ». La deuxième valeur correspondait à la somme des résultats des votes pondérés chacune des situations ou raisons les plus inappropriées pour « ne pas instaurer traitement ou adapter le traitement existant ». de un de un Synthèse des résultats A l’issue de ces analyses, des propositions de définitions de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’HTA ont été élaborées par les chercheurs. Ces propositions de définitions ont servi de bases de travail pour la procédure Delphi. 2. Deuxième phase : procédure Delphi modifiée 2.1. Recrutement des sujets participants Les participants à la procédure Delphi ont été recrutés parmi les experts de l’IT dans l’hypertension artérielle. Ils s’agissaient de chercheurs ayant publié sur le thème de l’IT, identifiés lors de la revue de la littérature. Aucune restriction de langue ou de pays n’a été faite. Les experts ont été contactés par courriel. Après avoir donné leur accord, ils ont reçu par courriel une note d’information, un formulaire de consentement, puis le questionnaire de la première ronde Delphi. Le nombre minimal de réponses à l’issue de la procédure Delphi a été fixé à quinze. 17 2.2. Déroulement de la procédure Delphi: Les rondes Delphi se sont déroulées par voie électronique, sans contact entre les participants. Première ronde Delphi Chaque participant a reçu un document présentant les résultats de la revue systématique de la littérature ainsi que ceux des groupes nominaux (annexes 1 à 4). Les définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée dans l’hypertension artérielle élaborées à l’issue des groupes nominaux leur étaient proposées. Il était demandé aux experts de donner leur accord, sur une échelle de Likert, aux propositions suivantes : - La définition actuelle (de L.Phillips) de l’IT est-elle : exhaustive ? opérationnelle pour la recherche clinique ? opérationnelle pour la pratique ? opérationnelle dans tous les cas ? - Etes-vous d’accord avec la nouvelle proposition de définition de l’inaction appropriée? Quelle modification apporteriez-vous à cette définition ? - Etes-vous d’accord avec la nouvelle proposition de définition de l’IT inappropriée ? Quelle modification apporteriez-vous à cette définition ? La séparation de l’IT dans l’hypertension en deux entités distinctes est-elle : utile pour la pratique ? utile pour la recherche ? utile dans tous les cas ? Chaque proposition devait être évaluée sur une échelle de Likert graduée de 1 à 9 : - la valeur 1 représente un désaccord complet avec la proposition soumise - la valeur 9 représente un accord complet avec la proposition soumise. Les participants étaient incités à commenter systématiquement leurs réponses, à chaque question et à la fin du questionnaire, quel que soit leur degré d’accord avec les définitions proposées. Le commentaire était obligatoire en cas de réponse inférieure à 4. Les participants disposaient de deux semaines pour renvoyer le questionnaire par courriel ou courrier postal. Au terme de ce délai, les participants n’ayant pas répondu étaient recontactés par courriel ou téléphone. Le questionnaire devait être intégralement rempli. 18 Les médianes des réponses ont été calculées pour chaque proposition (opinion consensuelle médiane) ainsi que la dispersion des opinions autour de cette médiane. En l’absence de désaccord, la réponse était considérée comme : - fiable si la médiane se situait entre 7 et 9 - équivoque si la médiane se situait entre 4 et 6 - non fiable si la médiane se situait entre 1 et 3. Le désaccord était défini par une distribution comportant simultanément : - Au moins 30 % des scores individuels compris entre 1 et 3 - Au moins 30 % des scores individuels compris entre 7 et 9. Le consensus était reconnu si le score médian était ≥ 7 et qu’il n’y avait pas de désaccord (c'està-dire si plus de 70 % des réponses étaient comprises entre 7 et 9 sur l'échelle de Lickert). Un score médian compris entre 4 et 6 était considéré comme une réponse équivoque, et la proposition pouvait éventuellement être réévaluée dans un tour suivant. Deuxième ronde Delphi Elle a eu lieu un mois après la première ronde Delphi. Chaque participant a reçu le questionnaire initial, avec un rappel de ses réponses, enrichi : - d’un histogramme des réponses à chaque question ; - des commentaires anonymes des participants, traduits le cas échéant ; - des questions de la deuxième ronde Delphi. La traduction des commentaires a été réalisée le plus littéralement possible afin d’éviter tout biais d’interprétation. Les experts devaient, au vu de ces nouvelles informations, reconsidérer leurs réponses, et les maintenir ou les modifier. Chaque proposition devait, comme lors de la première ronde Delphi, être évaluée sur une échelle de Likert, graduée de 1 à 9. Les participants disposaient de deux semaines pour répondre par courriel ou courrier postal au questionnaire. Au terme de ce délai, les participants n’ayant pas répondu étaient recontactés par courriel ou téléphone. Le consensus était défini de la même façon que lors de la première ronde Delphi. 19 III. RESULTATS: 1) Groupes nominaux 1.1 Caractéristiques des participants Chaque groupe comportait 14 participants, tous médecins généralistes. Ils étaient âgés de 28 à 64 ans. . Le premier groupe (GN1) présentait un nombre égal d’hommes et de femmes, le deuxième groupe (GN2) était très majoritairement composé d’hommes (11/14 soit 75.5 %). 85,7 % des participants suivaient une formation médicale continue (FMC). Près de la moitié avait une activité universitaire. La quasi-totalité des participants (respectivement 92.9 % et 100 %) pratiquait les auto-mesures dans leur exercice quotidien. 50 % des participants du GN1 utilisaient systématiquement un tensiomètre manuel contre 42,8 % dans le GN2. Les caractéristiques des participants sont détaillées dans le tableau 1. 20 Tableau 1 : caractéristiques des 2 groupes de médecins généralistes ayant participé aux groupes nominaux Groupe 1 (Région Ile de France) Groupe 2 (Région Centre) Taille de l’échantillon : Hommes Femmes 14 7 7 14 11 3 Caractéristiques d’âge Age médian 33.5 ans 45 ans Age moyen : Groupe Hommes Femmes 37 ans 37 ans 37 ans 49 ans 45 ans 30 ans Ages extrêmes : Plus jeune Plus vieux 29 ans 53 ans 28 ans 64 ans Nb d’années d’exercice : Moyen Médian 8,86 ans 5 ans 15,71 ans 16,5 ans Type d’exercice : Cabinet de groupe Seul Maison de santé pluridisciplinaire Centre municipal de santé Remplacement Urbain Semi-rural Rural Orientation particulière de l’exercice 6 (42,8%) 0 0 3 (21,4%) 5 (35,7%) 14 (100%) 0 0 3 (21,4%) 9 (64,3%) 1 (7,2%) 4 (28,6%) 0 0 8 (57 ,1%) 2(14,2%) 4(28.7%) 2 (14,3%) Développement personnel continu Suivi d’une FMC Lecture de revues médicales Activité universitaire Reçoit les visiteurs médicaux 12 (85,7%) 14 (100%) 7 (50%) 6 (42,9%) 12 (85,7%) 14 (100%) 6 (42,8%) 5 (35,7%) Participants atteints d’une pathologie chronique 1 (7,2%) 0 Type de tensiomètre utilisé : Manuel Electronique Indifférent 7 (50%) 4 (28,6%) 3 (21,4%) 6 (42,8%) 7 (50%) 1 (7,2%) Pratique de l’automesure : Avec prêt de matériel aux patients 13 (92,9%) 6 (42,9%) 14 (100%) 12 (85,7%) (gynécologie, médecine du sport, nutrition etc.) 21 1.2 Recueil des informations Une liste de raisons de ne pas initier ou intensifier un traitement a été élaborée par chaque groupe. Le GN1 a produit une liste de 23 propositions, le GN2 une liste de 24 propositions (tableau 2, colonnes 1 et 2). Les propositions des deux groupes ont été secondairement analysées et regroupées quand elles étaient similaires. 23 catégories de propositions ont été créées. 14 catégories ont pu être obtenues par regroupement des propositions. 9 propositions n’ont pas pu être regroupées et constituent donc chacune une catégorie à part entière (tableau 2, colonne 3). Tableau 2 : Liste des propositions émises par chaque groupe. Les propositions jugées comme étant concordantes entre les 2 groupes ont été regroupées dans un intitulé unique (colonne « Interprétation ») Groupe 1 Groupe 2 Interprétation - Il y a un évènement intercurrent aigu : douleur, prise de toxiques, alcool, maladie intercurrente ou déséquilibre d’une maladie chronique, abus de sel, infection, stress aigu, contexte d’urgence - II y a un contexte de stress aigu au sens large : 1ère rencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant.. - Un phénomène intercurrent a pu modifier la valeur de la prise : fièvre, prise d’alcool, prise de médicaments entraînant une élévation des chiffres tensionnels, prise de glycyrrhizine Contexte perturbant la mesure - Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel - Une HTA secondaire est suspectée ou diagnostiquée - Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient - Il existe une barrière de communication majeure : démence, langue, niveau intellectuel - Refus du patient pour des raisons ayant trait à la maladie ou au traitement : déni de la maladie, refus ou réticence à changer de traitement, déni de la mesure - Le patient ne respecte pas les règles hygiéno-diététiques, a pris du poids récemment HTA secondaire - Il y a un problème d’observance chez ce patient : patient non-observant, rupture de traitement, certitude que le suivi est ou sera impossible Barrière de communication - Je sens que le patient n’est pas prêt à modifier son traitement ou à prendre un traitement - Un traitement anti-hypertenseur vient juste d’être instauré - L’environnement hygiéno-diététique est délétère (sel, alcool, réglisse…) - Le patient a eu des changements récents de son mode de vie - Le patient n’a pas de couverture sociale - L’avis contraire du spécialiste prévaut pour le patient - Je ne suis pas le médecin habituel ou je vois ce patient pour la première fois ou je sais qu’il n’y aura pas de suivi Observance Réticences du patient Traitement recent Non respect des règles hygienodiététiques Pas de couverture sociale - Je laisse la main au cardiologue Avis spécialisé Rencontre isolée 22 - J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème d’organisation, conditions météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là - Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances - Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou physiquement) Manque de temps - Je ne sais pas quoi donner comme traitement Connaissances et motivation - Je ne suis pas d’accord avec les recommandations - J’ai un problème médical plus important à régler ce jour - Les chiffres de la mesure sont à peine au dessus du seuil - Il n’y a pas de plainte du patient - J’ai un problème de matériel (brassard non adapté, dysfonctionnement) - C’est la première fois que les chiffres sont anormaux pour ce patient - Les mesures bras droit/gauche ou couché/debout sont discordantes. - J’ai besoin d’une confirmation par MAPA ou par auto-mesure - Le patient est déjà sous quadrithérapie anti-hypertensive - J’ai peur d’être iatrogène : indésirable ou hypotension effet - Je n’ai pas envie de changer le traitement - Je remets en question le seuil d’intervention en fonction du patient et de la méthode de mesure - J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre… - D’autres adaptations thérapeutiques sont à faire en priorité - Les chiffres tensionnels sont juste au dessus du seuil Désaccord avec les recommandations Autres priorités médicales Chiffres limite Pas de plainte - J’ai un problème de matériel (brassard inadapté, dysfonction électrique, matériel usagé…) - J’ai un doute sur la fiabilité de l’automesure : a-t-elle été bien faite, dans de bonnes conditions ou s’agit-t-il de mesures occasionnelles ? - J’ai besoin de confirmer l’hypertension : auto-mesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique - Les chiffres sont discordants : systole/diastole, hypotension orthostatique, chiffres normaux occasionnels à la maison, chiffres normaux récemment chez le cardiologue - Le patient est très âgé - Je considère le traitement comme déjà optimal - Le risque cardio-vasculaire global du patient est faible, par exemple : patient très jeune Problème materiel Doute sur automesure HTA à confirmer Patient très âgé Traitement optimal Risque cardio-vasculaire faible - Le traitement est mal toléré - Le patient est déjà poly-médiqué Risque iatrogène - Il y a une contre-indication à augmenter le traitement 23 1.3 Résultats des votes avant catégorisation : a) IT inappropriée : Pour le GN1, les trois principales raisons inappropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient, par ordre d’importance: 1. Il n’y a pas de plainte du patient (18 points) 2. J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème d’organisation, conditions météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là (16 points) 3. Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances (15 points) Pour le GN2, les 3 principales raisons inappropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance: 1. je n’ai pas envie de changer le traitement (39 points) 2. Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou physiquement) (19 points) 3. Je ne sais pas quoi donner comme traitement (8 points) b) Inaction appropriée : Pour le GN1, les 3 principales raisons appropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance : 1. J’ai besoin d’une confirmation par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou par auto-mesure (13 points) 2. Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel (12 points) 3. Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient (11 points) Pour le GN2, les trois principales raisons appropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance : 1. J’ai besoin de confirmer l’hypertension : auto-mesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique (22 points) 2. Il y a un contexte de stress aigu au sens large: 1ère rencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant) (12 points) 3. J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre… (12 points) Les résultats des différents votes sont représentés dans les figures 1 et 2. 24 Figure 1 : résultats du vote pondéré du groupe 1. La proposition recueillait 3 points lorsqu’elle était citée en 1ère position, 2 points en 2ème position, 1 point en 3ème position . Figure 2 : résultats du vote pondéré du groupe 2. La proposition recueillait 3 points lorsqu’elle était citée en 1 ème ème position, 2 points en 2 position, 1 point en 3 position. ère 25 1.4 Répartition des votes par catégories de réponses Des catégories de réponses regroupant les propositions considérées comme apparentées avaient été précédemment définies (tableau 2, colonne 3). Les suffrages pondérés obtenus par chacune des propositions composant la catégorie ont été additionnés et attribués à cette catégorie. Lorsqu’une catégorie était constituée d’une seule proposition issue d’un seul GN, elle n’a bénéficié que des suffrages pondérés de ce GN. Les trois catégories de raisons les plus appropriées de ne pas instaurer ou augmenter un traitement antihypertenseur ont été dans l’ordre : 1. HTA à confirmer 2. contexte perturbant la mesure 3. problème d’observance Les trois catégories de raisons les plus inappropriées ont été dans l’ordre : 1. manque de connaissances et de motivations 2. manque de temps 3. pas de plainte du patient Les résultats complets des votes par catégories sont représentés dans la figure 3. Ces résultats, représentant les deux groupes pris dans leur globalité, sont superposables aux résultats de chaque groupe pris individuellement. 26 Figure 3 : Représentation des votes pondérés des 2 groupes, par catégories. Les propositions ont été regroupées en catégories par les chercheurs. * : propositions présentes dans un seul des deux groupes 1.5 Retour d’expérience des participants Sur un total de 29 participants, 23 ont répondu (12/15 dans le premier groupe, 11/14 dans le deuxième groupe) soit 79,3%. Pour le GN1, 11 participants répondeurs étaient soit « plutôt d’accord » soit « tout à fait d’accord » avec l’analyse faite de leurs réponses, 1 seul était « sans opinion » pour la deuxième question posée. Pour le GN2, les 11 participants répondeurs étaient « soit plutôt d’accord » soit « tout à fait d’accord ». Aucun commentaire ou remarque supplémentaire n’a été formulé. 27 1.6 Propositions de définition de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée A partir du classement des catégories de propositions, il a été possible d’élaborer une définition empirique et opérationnelle pour l’inaction appropriée et pour l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’HTA. La proposition de définition pour l’inaction appropriée dans l’hypertension artérielle était : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : - L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire - Il y a un doute sur la validité de la mesure - L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif - Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) - Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) - Il y a une autre priorité médicale - Il y a une difficulté d’accès au traitement L’IT inappropriée a ensuite été définie comme le miroir exact de l’inaction appropriée. La proposition de définition pour l’IT inappropriée dans l’hypertension artérielle était : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : - L’hypertension artérielle est confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire - Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure - L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif - Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) - Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) - Il n’y a pas d’autre priorité médicale - Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement 28 2) Méthode Delphi modifiée 2.1. Première ronde Delphi Une liste de vingt experts a été établie. Dix neuf avaient accepté de participer à l’étude et ont tous répondu au premier questionnaire Delphi. Le tableau 3 regroupe leurs cotations pour chacune des questions. Score médian Score de Score de Score de Accord 1 à 3 (%) 4 à 6 (%) 7 à 9 (%) (Oui/Non) Consensus (Oui/Non) 5 47 12 41 Non Non 4 53 12 35 Non Non 4 47 29 24 Oui Non 3 64 24 12 Oui Non Question 3 7 24 17 59 Oui Oui Question 4 7 12 18 70 Oui Oui 8 6 6 88 Oui Oui 7 12 23 65 Oui Oui 7 12 17 71 Oui Oui Question 1 Question 2 Proposition 1 Question 2 Proposition 2 Question 2 Proposition 3 Question 5 Proposition 1 Question 5 Proposition 2 Question 5 Proposition 3 Tableau 3 : Résultats de la première ronde Delphi Le désaccord était défini par une distribution comportant simultanément : - Au moins 30 % des scores individuels compris entre 1 et 3 - Au moins 30 % des scores individuels compris entre 7 et 9. Le consensus était reconnu si le score médian était ≥ 7 et qu’il n’y avait pas de désaccord (c'est-à-dire si plus de 70 % des réponses étaient comprises entre 7 et 9 sur l'échelle de Lickert). Libellés des questions : Question 1 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est exhaustive (prenant en compte tous les composants susceptibles de participer au phénomène) ? Question 2 Proposition 1 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique 29 (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle (fournissant une base fiable et utilisable) pour la recherche clinique (critère d’évaluation pertinent) ? Question 2 Proposition 2 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle pour la pratique (utile pour la décision thérapeutique) ? Question 2 Proposition 3 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle dans tous les cas (utile pour la décision thérapeutique) ? Question 3 : Etes-vous d’accord sur cette proposition globale sur la définition de l’inaction appropriée? Question 4 : Etes-vous d’accord sur cette proposition globale sur la définition de l’inertie thérapeutique inappropriée? Question 5 Proposition 1 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile pour la recherche clinique ? Question 5 Proposition 2 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile pour la pratique ? Question 5 Proposition 3 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile utile dans tous les cas Les commentaires et suggestions formulés par les participants (annexe 2) ont conduit à modifier les définitions initiales: - Dans l’item 1, « L’hypertension artérielle » faisait référence à un patient déjà diagnostiqué hypertendu et traité et a donc été remplacé par « La mesure de la pression artérielle » pour inclure les nouveaux diagnostics. - Dans l’item 2, « la validité de la mesure » a été remplacé par « la validité des mesures » : si la mesure de la pression artérielle a été confirmée par une auto mesure ou une mesure ambulatoire, le patient a donc eu plusieurs mesures de la pression artérielle. - L’item 3 « L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif » a été supprimé. D’une part, la notion de significativité d’une différence est évidemment subjective. D’autre part, accepter qu’une différence est «non significative » revient de fait à changer le seuil (si on considère que 142 mmHg n’est pas significatif, alors le seuil de l’HTA devient 142…) - Les règles hygiéno-diététiques de l’item 4 ont été supprimées à la demande quasi unanime des participants : leur non respect ne justifie pas de ne pas modifier le traitement. - Le risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée a été explicitement souligné comme étant le principal risque iatrogène. - Les termes « plus importante et plus urgente » ont été ajoutés à l’item 6 afin de préciser le type de priorité médicale justifiant la non intensification d’un traitement. 30 - L’item 7 des questions 3 et 4 a été récusé par certains participants au motif d’une prise en charge systématique des traitements par l’assurance maladie. Cet item a néanmoins été conservé pour tenir compte des différents systèmes de santé pour ce consensus international. A l’issue de la première ronde, la nouvelle définition de l’inaction appropriée était : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 7. La mesure de la pression artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 8. Il y a un doute légitime sur la validité des mesures 9. Il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux 10. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée 11. Il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente 12. Il y a une difficulté d’accès au traitement (financière par exemple) La nouvelle définition de l’IT inappropriée était : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : 1. La mesure de la pression artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 2. Il n’y a pas de doute légitime sur la validité des mesures 3. Il n’y a pas de problème d’observance du traitement médicamenteux 4. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée 5. Il n’y a pas d’autre priorité médicale plus importante et plus urgente 6. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement 31 2.2. Deuxième ronde Delphi La deuxième ronde Delphi soumettait au vote les nouvelles définitions de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée obtenues au terme de la première ronde Delphi. Parmi les 19 experts ayant répondu à la première ronde, 18 ont répondu à la deuxième ronde Delphi. Le tableau 4 regroupe leurs cotations pour chacune des questions. Score médian Score entre Score entre Score entre Accord 1 et 3 (%) 4 et 6 (%) 7 et 9 (%) (Oui/Non) Consensus (Oui/Non) Question 1 4 47 35.3 17.7 Oui Non Question 2 Proposition 1 3 52.9 17.6 29.5 Oui Non Question 2 Proposition 2 3 64.7 29.4 5.9 Oui Non Question 2 Proposition 3 3 70.6 29.4 0 Oui Non Question 3 7 6.2 62.5 30.3 Oui Oui Question 4 8 5.9 41.2 52.9 Oui Oui Question 5 Proposition 1 8 5.9 23.5 70.6 Oui Oui Question 5 Proposition 2 7.5 6.5 43.8 50 Oui Oui Question 5 Proposition 3 7.5 6.5 43.8 50 Oui Oui Tableau 4 : Résultats de la deuxième ronde Delphi Le désaccord était défini par une distribution comportant simultanément : Au moins 30 % des scores individuels compris entre 1 et 3 Au moins 30 % des scores individuels compris entre 7 et 9. Le consensus était reconnu si le score médian était ≥ 7 et qu’il n’y avait pas de désaccord (c'est-à-dire si plus de 70 % des réponses étaient comprises entre 7 et 9 sur l'échelle de Lickert). Libellés des questions : Question 1 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est exhaustive (prenant en compte tous les composants susceptibles de participer au phénomène) ? Question 2 Proposition 1 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle (fournissant une base fiable et utilisable) pour la recherche clinique (critère d’évaluation pertinent) ? 32 Question 2 Proposition 2 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle pour la pratique (utile pour la décision thérapeutique) ? Question 2 Proposition 3 : En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’inertie thérapeutique (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est opérationnelle dans tous les cas(utile pour la décision thérapeutique) ? Question 3 : Etes-vous d’accord sur cette proposition globale sur la définition de l’inaction appropriée? Question 4 : Etes-vous d’accord sur cette proposition globale sur la définition de l’inertie thérapeutique inappropriée? Question 5 Proposition 1 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile pour la recherche clinique ? Question 5 Proposition 2 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile pour la pratique ? Question 5 Proposition 3 : La séparation de l’inertie thérapeutique dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est utile dans tous les cas 33 IV. DISCUSSION 1) Résultats principaux de l’étude : Grace à un consensus formalisé d’experts internationaux basé sur l’expérience en pratique quotidienne de médecins de soins primaires, ce travail a permis l’élaboration et la validation de deux définitions distinctes, utilisables en pratique clinique et en recherche, de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge du patient hypertendu. La méthode utilisée donne à ces résultats une double légitimité, de terrain et académique. Celle-ci permet d’envisager une utilisation de ces définitions à la fois dans la pratique et pour la recherche. 2) Comparaison avec les données de la littérature : Depuis 15 ans, le concept d’IT a fortement évolué. Dans son article de 2001, Philipps classait les causes de l’IT en trois catégories : une surestimation des soins prodigués, une formation insuffisante à la pratique centrée sur l’atteinte d’objectifs thérapeutiques et les raisons dites « molles » que l’on pourrait traduire par : « ça s’améliore », « c’est déjà pas mal », « ne pas trop faire baisser », « à revoir, on augmentera la prochaine fois ». La définition donnait donc un caractère uniquement péjoratif à l’IT. Le concept a gardé des limites floues, chaque auteur apportant sa propre définition, mais toujours en conservant une vision uniquement péjorative de l’IT. Ainsi, Scheen et al. la définissent comme « un retard non justifié concernant l’initiation ou l’intensification d’un traitement[14] ». Pour O’Connor « l'inertie clinique (dans la prise en charge du diabète) peut être définie simplement comme un défaut d'intensification du traitement d'un patient dont l'HbA1c n'atteint pas les objectifs déterminés par l'Evidence Based Medicine[15]». Le concept a évolué une première fois quand certains auteurs ont proposé de faire la distinction entre ce qui relevait d’une prise en charge inappropriée et ce qui relevait d’une prise en charge appropriée au sein de l’IT. Pour Giugliano et al « l'inertie clinique peut être un « garde-fou » clinique vis-à-vis de la surenchère médicamenteuse alimentée par la littérature médicale actuelle [16] ». On peut également citer Crowley et al qui soulignent que « le fait de ne pas intensifier le traitement lorsque la pression artérielle à domicile est élevée peut, à certains moments, représenter un bon jugement clinique, pas l'inertie clinique[17] » La prise en compte des différences fondamentales de situations aboutissant à une nonadaptation thérapeutique était indispensable pour clarifier le concept d’IT et surtout définir précisément ses deux composantes que sont l’IT inappropriée et l’inaction appropriée. Néanmoins, cette distinction restait également théorique. 34 En 2007, partant du postulat qu’IT inappropriée et inaction appropriée co-existent au de l’IT, Safford effectue le premier travail basé sur l’expérience de médecins de soins primaires en réalisant des groupes nominaux[18]. Elle propose alors un modèle empirique sous forme de carte cognitive, individualisant quatre types d’inertie clinique : - Inaction appropriée ayant trait au médecin - Inaction appropriée ayant trait au patient - IT inappropriée ayant trait au médecin - IT inappropriée ayant trait au patient. Néanmoins, Safford ne propose pas de définition des deux concepts. Aucune étude proposant des définitions consensuelles de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée reposant sur des données empiriques n’avait encore été réalisée. Cette étude de consensus formalisé, associant groupes nominaux puis procédure Delphi est la première concernant l’IT. 3) Forces et faiblesses: A. Choix méthodologiques : 1. Groupes nominaux Le groupe nominal est une méthode semi-quantitative de consensus mise au point à la fin des années 60. Elle permet de produire une grande quantité d’informations et de formaliser un consensus. Sa procédure structurée favorise l’expression individuelle et limite les effets pervers de la dynamique de groupe[19][20]. Le groupe nominal est particulièrement adapté aux sujets complexes et conceptuels présentant des intrications multiples[19]. Pour ce travail, il fallait disposer de données empiriques issues de l'expérience de médecins généralistes confrontés quotidiennement à la prise en charge de l’HTA. La méthode du focus group aurait également permis de produire une grande quantité d’informations, mais avec l’inconvénient de ne pas pouvoir pondérer les réponses. L’échantillonnage raisonné des participants aux deux groupes nominaux a permis d’obtenir un échantillon proche dans ses caractéristiques de la population française de médecins généralistes actuellement en exercice[21]. 16 des propositions formulées par le 1er groupe présentaient d’importantes similitudes avec 17 des propositions faites par le 2e groupe. Le nombre élevé de concordances entre les propositions faites par les deux groupes suggère que la saturation des résultats à été atteinte et que par conséquent l’intérêt de réaliser d’autres groupes nominaux aurait été limité. Afin d’établir une base de travail plus synthétique pour l’analyse des données issues des groupes nominaux, les propositions retenues ont été regroupées au sein de grandes catégories selon l’objet de leur contenu. Cette étape d’interprétation des données par les chercheurs a pu 35 constituer un biais. Pour minimiser ce biais, 2 équipes ont séparément élaboré ces catégories, puis réuni et discuté leurs résultats. Une troisième équipe était prévue pour arbitrer les éventuelles discordances, mais son intervention n’a pas été nécessaire. De plus, à l’issue de l’analyse, les résultats ont été communiqués à tous les participants en leur demandant de répondre à un questionnaire de retour d’expérience. Celui-ci a révélé un haut degré d’adhésion des participants avec l’analyse des chercheurs. La conformité de l’interprétation aux idées qu’ils avaient exprimées a ainsi été vérifiée. 2. Procédure Delphi La méthode Delphi a été définie comme « une technique de recherche ayant pour but d’obtenir une opinion de groupe fiable en utilisant un groupe d’experts » [22]. Il s’agit d’une méthode semiquantitative et prospective servant à établir un consensus à partir de l’avis d’un groupe d’experts. Ce groupe doit être constitué d’experts reconnus dans le domaine considéré[20]. Elle est utilisée lorsque les données de la littérature dans un domaine de recherche sont insuffisantes ou divergentes. Cette méthode présente plusieurs avantages[19] : - Respect de l’anonymat des participants ; - Exclusion des biais que pourrait introduire une réunion physique ; - Absence de limitation géographique ; - Itération des réponses (permet aux participants d’affiner progressivement leur point de vue) ; - Retour contrôlé des réponses (permet aux participants de clarifier leur réponse en ayant connaissance de l’avis des autres participants) ; - Enrichissement des données empiriques par l’avis d’un collectif d’experts. Les limites éventuelles sont un possible biais de sélection (lié au processus de recrutement ou à une participation insuffisante de certains membres du groupe) et l’absence de débat direct entre les participants. Une des limites de la méthode est la flexibilité de la procédure. De nombreux aspects sont adaptables : nombre de participants, caractéristiques de la ronde initiale, modes de cotations, analyse statistique. Cette flexibilité a évidemment l’intérêt de permettre d’adapter au mieux la procédure à la question de recherche. Elle a en revanche l’inconvénient d’une moindre robustesse et transférabilité des résultats. B. Définitions : D’après les experts, la définition de Phillips présente comme inconvénient de négliger le concept d’inaction appropriée. Pour d’autres, le sens large de cette définition avait au contraire comme avantage d’englober les concepts d’inaction appropriée et d’IT inappropriée. La majorité reconnaissait que cette définition ne tenait compte ni de l’incertitude clinique inhérente à chaque consultation ni de la priorisation des soins. Il a aussi été souligné qu’elle n’incluait pas la complexité de la relation médecin patient. 36 Les définitions établies à partir des groupes nominaux et modifiées au cours des rondes Delphi ont abouti à un consensus dès la première ronde Delphi. Ce consensus a été confirmé par la deuxième ronde Delphi. La majorité des experts considère ces définitions comme utilisables en pratique ainsi qu’en recherche clinique et incluant la majorité des situations rencontrées en soins primaires. Points forts des définitions établies Plusieurs points forts concernant ces définitions sont à souligner. Ces définitions sont les premières à tenter de conceptualiser l’inaction appropriée et l’IT inappropriée. Elles soulignent le fait qu’une inaction peut être le fruit d’une réflexion médicale. Les items sont basés sur des faits objectifs et pertinents. Elles sont applicables en pratique clinique et en recherche car elles reflètent les différentes situations rencontrées en consultation. Elles ont été établies selon un procédé inductif, c'est-à-dire à partir de données empiriques, recueillies sur le terrain, pour qu’elles rendent compte du réel. Points de discussion persistant Il a été souligné que la plupart des items font référence à des problématiques d’initiation de traitement. Or, l’IT apparait le plus souvent à distance de l’instauration du traitement, lorsqu’il est question d’augmenter la posologie du traitement ou le nombre de médicaments. Elles ne tiennent compte ni de l’avis du patient, fondé sur une bonne compréhension des bénéfices et des risques, ni du fait que la décision du médecin peut être influencée par l’adhésion du patient. De fait, ces définitions ne sont que les « données de la science », à partir desquelles la décision partagée peut-être négociée selon les principes de l’EBM. Face à un patient réticent à augmenter son traitement, le médecin peut faire le choix délibéré de retarder cette modification thérapeutique afin de laisser le patient réfléchir et adhérer à cette modification : c’est une décision partagée. Il s’agit alors d’une inaction appropriée –au sens de l’EBM, cette fois - et adaptée au patient. L’objectif reste une adaptation ultérieure et à long terme du traitement. Elles n’incluent pas – comme le proposait un des experts - la qualité de la relation médecin malade (le médecin peut ne pas intensifier un traitement car il existe un trouble de la relation médecin malade). Là encore, cet aspect majeur du processus décisionnel ne relève pas stricto sensu des données de la science. Elles ne tiennent pas compte de facteurs liés au déroulement de la consultation tel que le manque de temps, voire d’énergie, du médecin. Ainsi un des experts proposait d’inclure un nouvel item résumant ces situations : « le médecin pense qu’il a raison de ne pas appliquer la recommandation, est conscient du fait qu’il ne l’applique pas, et critique ou ne critique pas le fait qu’il ne l’applique pas. ». Ce serait ici le point de vue critique du médecin sur sa pratique qui définirait son caractère approprié ou non. Si on considère que la réflexivité fait partie intégrante de la pratique médicale, on se retrouve ici devant une tautologie. 37 Elles ne permettent pas de tenir compte du caractère particulier de chaque consultation (une inaction inappropriée pour un patient peut être appropriée pour un autre) Pour tenir compte des différents systèmes de santé, ces définitions à vocations internationales incluent des items sans objet dans certains pays. 4. Perspectives Des définitions consensuelles, exhaustives et opérationnelles, utilisables en pratique quotidienne ou en recherche sont maintenant disponibles. Des assistants à la décision en pratique quotidienne sont possibles : création d’un pense-bête par exemple, éventuellement intégré à un logiciel métier. L’intégration de ces définitions à des recommandations pour la pratique est également envisageable. Ces définitions devraient dorénavant être utilisées dans les travaux de recherche visant à explorer et expliciter les mécanismes intimes de l’IT et de l’inaction appropriée, afin de limiter les effets délétères de la première et d’encourager la seconde. 38 V. CONCLUSION Facteur déterminant de la mauvaise prise en charge de l’HTA, l’IT était jusqu’à présent une entité dont la réalité ne faisait aucun doute mais restant mal définie bien que plusieurs auteurs aient tenté de l’expliciter. Il était donc indispensable de la redéfinir clairement pour pouvoir commencer à agir concrètement sur ses causes et ses conséquences. Cette étude a permis de clarifier le concept d’IT dans la prise en charge de l’HTA en France et à l’étranger en définissant de manière précise ses deux valences : l’IT inappropriée et l’inaction appropriée. Ces définitions, fondées sur des données issues de l’expérience de médecins « de terrain », ont fait l’objet d’un consensus transversal entre des médecins de soins primaires et des experts universitaires internationaux. Des travaux ultérieurs pourront être réalisés à partir de ces définitions consensuelles et opérationnelles pour la pratique quotidienne, afin d’élaborer des stratégies d’amélioration de la prise en charge de l’HTA au moyen de recommandations professionnelles ou d’outils pratiques qui permettront de lutter efficacement contre l’IT inappropriée et de promouvoir l’inaction appropriée. 39 VI. REFERENCES 1. Organisation mondiale de la santé. Panorama mondial de l'hypertension. Geneva : WHO, 2013. 2. Godet-Thobie H, Verany M, Noukpoape A, et al. Niveau tensionnel moyen et prévalence de l’hypertension artérielle chez les adultes de 18 à 74 ans, ENNS 2006-2007. Bull Epidemiol Hebdo 2008 ;49-50 :478-83. 3. Haute autorité de santé. Evaluations des médicaments anti hypertenseurs: place dans la stratégie thérapeutique. Note de cadrage. Saint Denis : HAS, 2010. 4. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta- analysis. Lancet 2001; 358: 1305–15. 5. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeneau S. et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. Arch Intern Med 2002; 162:2046-52. 6. Duhot D, Martinez L, Kandel O, Gavid B. Prévalence de l’HTA en médecine générale. Rev Prat Med Gen 2002; 16:177-80. 7. Caisse Nationale de l'assurance maladie. Hypertension artérielle et facteurs de risque associés: une nouvelle étude de l'Assurance Maladie sur les évolutions entre 2000 et 2006. Paris : Cnamts, 2007. 8. Société française d’hypertension artérielle. Prise en charge de l'HTA de l'adulte. Recommandation. Paris : SFHTA, 2013. 9. Société française d’hypertension artérielle. Mesure de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu. Recommandation. Paris: SFHTA, 2011. 10. Wang RY, Alexander CG, Randall S. Outpatient Hypertension Treatment, Treatment Intensification, and Control in Western Europe and the United States. Arch Intern Med 2007;167:141-7. 11. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825–34. 12. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic Inertia Is an Impediment to Achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals. Hypertension 2006;47:345–51. 13. Lebeau, JP, Cadwallader JS, Aubin-Auger I, et al. The concept and definition of therapeutic inertia in hypertension in primary care: a qualitative systematic review. BMC fam pract 2014;15:130. 40 14. Scheen AJ. Inertie thérapeutique dans la pratique médicale : causes, conséquences, solutions. Rev Med Liege 2010;65:232-8. 15. O’Connor PJ. Overcome clinical inertia to control systolic blood pressure. Arch Intern Med 2003;163:2677–8. 16. Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA 2011;305:1591–2. 17. Crowley MJ, Smith VA, Olsen MK, et al. Treatment intensification in a hypertension telemanagement trial: clinical inertia or good clinical judgment? Hypertension 2011;58:552–8. 18. Safford MM, Shewchuk R, Qu H, et al. Reasons for not intensifying medications: differentiating “clinical inertia” from appropriate care. J Gen Intern Med 2007;22:1648– 55. 19. Letrilliart L, Vanmeerbeek M. A la recherche du consensus : quelle méthode utiliser? exercer 2011;99:170-7. 20. Bourrée F, Michel P and Salmi LR. Méthodes de consensus: revue des méthodes originales et de leurs grandes variantes utilisées en santé publique. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:415-23. 21. Conseil National de l’ordre des médecins. Atlas de la démographie médicale 2015. Paris : Cnom, 2015. Disponible sur : http://www.demographie.medecin.fr/demographie [Consulté le 29 septembre 2015]. 22. Landeta J. Current validity of the Delphi method in social sciences. Technol Forecast Soc Change 2006;5:467-82. 41 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire de la première ronde Delphi (version française) Redéfinir l’inertie thérapeutique dans l’hypertension artérielle Contexte général La prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) a fait la preuve de son efficacité sur la réduction du risque cardiovasculaire et de la morbimortalité qui en découle. Les objectifs de la prise en charge et les moyens, médicamenteux ou non, de parvenir à ces objectifs sont évalués et disponibles. Ils font l’objet de recommandations de pratique clinique nationales et internationales précises, argumentées, et régulièrement mises à jour. Malgré cela, les objectifs thérapeutiques préconisés ne sont atteints que pour une proportion limitée de patients hypertendus connus. En France, environ 20 % d’entre eux ne sont pas traités, et la moitié de ceux qui le sont ne sont pas contrôlés. Les causes de cette situation sont multiples. Certaines ont trait au système de soins, d’autres aux patients, notamment par le défaut d’observance des traitements. D’autres, enfin, sont directement liées aux médecins, quand ceux-ci n’instaurent pas ou n’augmentent pas le traitement de façon appropriée alors que les objectifs thérapeutiques recommandés ne sont pas atteints. C’est cette attitude qui définit l’inertie thérapeutique (IT). Lawrence Phillips a défini l’inertie clinique (clinical inertia) en 2001. L’inertie clinique ne s’applique qu’à la prise en charge de facteurs de risque quand les cibles thérapeutiques ont été clairement définies, les bénéfices à atteindre ces cibles bien établis, des traitements efficaces disponibles et des recommandations largement diffusées. L’inertie clinique apparait alors quand le soignant n’initie pas ou ne renforce pas le traitement de façon adaptée alors que les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints : “reconnaissance du problème, mais pas de passage à l’acte”. Cette définition initiale reflétait le point de vue personnel de Phillips, et a été élaborée sur des bases purement déductives. Okonufa et al. ont introduit en 2006 le terme “inertie thérapeutique” (therapeutic inertia) en gardant exactement la même définition. Depuis lors les deux termes ont été utilisés sans distinction. L'IT dans l'hypertension artérielle est considérée par nombre d’auteurs comme une cause majeure du mauvais contrôle de l'HTA. Néanmoins, toutes les tentatives de recherche sur ses mécanismes intimes ou sur les moyens de la réduire se sont heurtées au manque de clarté du concept et au flou de la définition. Très peu d'études ont tenté de clarifier ce concept ou d'affiner cette définition à partir de données empiriques, pour les rendre opérationnels sur une base inductive. 42 Revue systématique de la littérature Nous avons effectué une revue systématique de la littérature sur l'IT dans l'HTA, à la recherche des éléments constitutifs de sa définition et de conceptualisation. Notre objectif était d’aboutir à un concept clair et à une définition opérationnelle sur laquelle les essais cliniques pourraient s'appuyer. Méthode Tous les articles susceptibles de fournir des éléments de définition ou de conceptualisation étaient éligibles. Les bases de données MedLine, Embase, PsycInfo, Cochrane library, BDSP, CRD et NGC ont été explorées depuis leurs origines jusqu’à juin 2013. L’équation de recherche utilisée pour explorer MedLine était : (("guideline adherence"[MeSH Terms] OR ("practice guidelines as topic"[MeSH Terms] AND ("clinical audit"[MeSH Terms] OR "clinical competence"[MeSH Terms] OR "attitude of health personnel"[MeSH Terms] OR "delivery of health care"[MeSH Terms] OR "physician's practice patterns"[MeSH Terms] OR "nurse's practice patterns"[MeSH Terms]))) AND ("hypertension"[MeSH Terms] OR "antihypertensive agents"[MeSH Terms])) OR "clinical inertia"[All Fields] OR "therapeutic inertia"[All Fields] Cette équation a été adaptée à chacune des autres bases de données. Google Scholar a été exploré avec les mots-clés “clinical inertia” et “therapeutic inertia”. Les listes de références des articles sélectionnés ont été systématiquement explorées. L’extraction des données, la comparaison constante et l’analyse ont été conduites par deux chercheurs de façon indépendante. Les divergences ont été résolues par consensus et les désaccords par l’intervention d’un troisième chercheur. Résultats Le diagramme de flux montre les résultats en termes bibliométriques 112 codes ont résulté du codage ouvert. Ils ont été regroupés pour l’analyse selon quatre axes : sémantique, “qui” (médecin, patient ou système), “comment et pourquoi” et “pertinence”. Alors que les causes présumées de l’inertie étaient discutées dans de nombreux articles, la définition l’était très peu. Quelques auteurs ont indiqué le besoin d’une définition exacte. Sémantique Première apparition Termes Définition Inertie clinique Phillips et al.. Ann Intern Med 2001,135:825–834. Inertie thérapeutique Okonufa et al.. Hypertension 2006,3:345-351. Inertie patient du Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. des de Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. Souvent, les soignants n’initient pas ou n’intensifient pas le traitement lors de consultations de patients ayant ces problèmes [HTA, dyslipémies, diabète]. Nous appelons inertie clinique un tel comportement : reconnaissance du problème, mais pas de passage à l’acte L’inertie thérapeutique, c’est-à-dire la carence des soignants à l’initiation ou au renforcement d’un traitement médical quand un paramètre clinique anormal est détecté. Trois inerties sont des obstacles au changement : l’inertie du praticien, l’inertie, du patient and l’inertie des autorités de santé. Trois inerties sont des obstacles au changement : l’inertie du praticien, l’inertie, du patient and l’inertie des autorités de santé. Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. Trois inerties sont des obstacles au changement : l’inertie du praticien, l’inertie, du patient and l’inertie des autorités de santé. Moser et al.. J Clin Hypertens 2009,11:1–4. L’inertie du praticien est définie comme la carence à initier ou intensifier le traitement chez les patients ayant des chiffres de PA > 140/90 mmHg, ou > 130/80 mmHg chez les hypertendus ayant un diabète ou une Inertie autorités santé Inertie praticien du 43 maladie rénale ou coronaire. Myopie clinique Reach. Diabetes Metab 2008,34:382–385. Faria et al.. J Am Soc Hypertens 2009,3:267–276. Momentum thérapeutique Inertie diagnostique Rodrigo et al.. Int J Clin Pract 2013,67:97–98. Gil-Guillén et al.. Blood Press 2010,19:3–10. Nous suggérons que ne pas donner la préférence aux bénéfices à long terme de l’intensification du traitement découle d’un mécanisme commun à la nonobservance du patient et l’inertie du médecin. Nous appelons ce mécanisme « myopie clinique ». Inertie thérapeutique, momentum thérapeutique et inertie du praticien sont tous des termes synonymes d’inertie clinique. La réticence à diminuer ou arrêter le traitement quand sa prescription n’est plus nécessaire ou n’est pas fondée sur des preuves. Nous l’avons appelé « momentum thérapeutique ». L’inertie diagnostique a été définie comme la carence à reconnaitre le diagnostic d’HTA chez un sujet non considéré comme hypertendu et dont les chiffres tensionnels sont élevés. Qui Tous les auteurs s’accordaient sur le rôle central du praticien dans ce phénomène. Beaucoup insistaient néanmoins sur l'intrication des différents acteurs de l'inertie et sur la responsabilité des patients et du système de santé. La complexité de la relation entre l'inertie du soignant et l'adhésion ou les préférences du patient a souvent été discutée. Comment et pourquoi « L’incertitude clinique » (clinical uncertainty) et la vérification de la permanence des mesures tensionnelles qui en découle ont été considérées soit comme une nécessité, selon des médecins généralistes dans une étude qualitative, soit comme une pure perte de temps pour certains auteurs. La notion de « contrôle acceptable » (acceptable control) avait deux acceptions différentes: une pression artérielle suffisamment proche des objectifs fixés pour être satisfaisante, ou une cible spécifique pour un patient donné, adaptée des recommandations. Ces deux acceptions étaient l'objet de controverses. Des « demandes concurrentes » (competing demands) sont un facteur établi d'inertie, mais la pertinence de la priorisation était discutée. Le « scepticisme envers les recommandations » (guidelines skepticism) incluait la méfiance envers les preuves étayant les recommandations, les divergences entre les différentes recommandations, des objectifs de traitement considérés comme irréalistes et/ou inappropriés aux soins primaires. Chacun de ces facteurs était controversé. Tous les auteurs s’accordaient pour considérer les résultats d'une « surestimation des soins » (overestimation of care) comme une "pure inertie" qui devrait être spécifiquement et systématiquement combattue. Caractère approprié Plusieurs auteurs soulignaient que l'absence d'intensification du traitement pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels pouvait en fait refléter des soins appropriés. L'écart avec les recommandations pouvait être une transposition appropriée des résultats d'essais à la vraie vie. Quelle qu’en soit la cause, la nécessité d’expliciter toute décision de ne pas intensifier un traitement a été soulignée par certains auteurs, afin de distinguer l'IT de l'inaction appropriée. Conclusion Cette revue a retrouvé des écarts majeurs entre les auteurs concernant la définition et la conceptualisation de l'IT. Alors que certains affirmaient que la décision du praticien doit s'appuyer sur des chiffres et uniquement des chiffres, d'autres considéraient l’inertie comme un choix potentiellement raisonnable et adéquat. La définition initiale proposée par Phillips, et à laquelle la plupart des auteurs se réfère, ne prend pas en compte la complexité de la relation médecin-patient et la prise de décision partagée en soins primaires. Notre analyse des données nous a conduits à conclure que le concept d'IT doit être divisé en deux concepts distincts, à savoir l'inaction appropriée et l'IT inappropriée. Des définitions consensuelles et opérationnelles de ces concepts sont maintenant nécessaires. 44 45 Consensus formalisé d’experts L’analyse des données de la revue systématique de la littérature a conduit à conclure que le concept d’IT dans l’hypertension artérielle doit être scindé en « inaction appropriée » et « IT inappropriée ». Des définitions consensuelles et opérationnelles de ces concepts doivent maintenant être développées. L’objectif ultime est la réduction de l’IT inappropriée. L’élaboration d’une intervention dans ce sens doit se fonder sur une explicitation claire des mécanismes qui sous-tendent le comportement des praticiens. Cette exploration ne pourra être conduite sans un consensus sur ce qui doit être considéré comme relevant de l’inaction appropriée ou de l’IT inappropriée. Pour pouvoir guider l’exploration ultérieure des processus décisionnels des praticiens, ce consensus doit impliquer tous ceux qui participent à la recherche ou à l’exercice des soins primaires. De plus, il doit être fondé le plus possible sur des données empiriques. Pour ces raisons, nous avons décidé de combiner deux méthodes de consensus. Nous avons d’abord conduit des groupes nominaux avec des médecins généralistes en exercice. L’objectif était de lister toutes les raisons possibles de l’inaction dans la prise en charge de l’hypertendu en soins primaires. Nous conduisons maintenant une procédure Delphi auprès d’universitaires experts dans le champ de l’IT dans l’hypertension artérielle. A partir des données recueillies dans les groupes nominaux, l’objectif est maintenant de construire des définitions claires, consensuelles et opérationnelles de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans l’hypertension artérielle en médecine générale. 46 Groupes nominaux Objectif Recueillir toutes les raisons possibles de l’inaction dans la prise en charge des patients hypertendus en médecine générale, et classer ces raisons en fonction de leur caractère plus ou moins approprié. Méthode Deux réunions étaient prévues, avec 15 participants par groupe, tous médecins généralistes. La question suivante leur a été posée: « Vous voyez en consultation ou en visite un patient dont la pression artérielle est supérieure au seuil définissant l’hypertension pour ce patient. Quelles situations ou quelles raisons –au premier plan ou sous–jacentes - vous amèneraient à ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ? » Les participants ont dans un premier temps écrit en silence toutes les réponses qui leur venaient à l’esprit. Le modérateur a insisté sur deux points : les raisons pouvaient être implicites et les participants ne devaient pas se préoccuper de savoir s’il s’agissait « d’une bonne ou d’une mauvaise raison ». Toutes les réponses ont été recueillies, affichées, rediscutées, reformulées si nécessaire et synthétisées par le groupe. Les participants ont ensuite voté par écrit pour les 3 réponses de la liste qui, par ordre d’importance, leur semblaient des raisons appropriées et pour les 3 réponses qui, par ordre d’importance, leur semblaient des raisons inappropriées. L’analyse du scrutin était réalisée ultérieurement par les chercheurs. Pour chacun des bulletins, la première réponse obtenait trois points, la deuxième deux points, la troisième un point. Résultats Deux réunions ont eu lieu, avec 14 participants chacune. Les deux groupes étaient diversifiés en termes de genre, d’âge, d’ancienneté d’exercice, de type d’exercice, d’implication dans la recherche et dans la formation initiale et continue. Les réponses Le groupe 1 a produit une liste de 23 raisons ou situations de ne pas instaurer ou augmenter le traitement antihypertenseur (Tableau 2, colonne 1). Le groupe 2 a produit une liste de 24 raisons. (Tableau 2, colonne 2). Les réponses des participants ont été secondairement interprétées par les chercheurs, et regroupées en catégories (Tableau 2, colonne 3). 47 Tableau 2 : Liste des propositions émises par chaque groupe. Les propositions jugées comme étant concordantes entre les 2 groupes ont été regroupées dans un intitulé unique (colonne « Catégories ») Groupe 1 Groupe 2 Il y a un évènement intercurrent aigu : douleur, prise de toxiques, alcool, maladie intercurrente ou déséquilibre d’une maladie chronique, abus de sel, infection, stress aigu, contexte d’urgence II y a un contexte de stress aigu au sens large : 1ère rencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant.. Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel Le patient ne respecte pas les règles hygiéno-diététiques, a pris du poids récemment Il y a un problème d’observance chez ce patient : patient non-observant, rupture de traitement, certitude que le suivi est ou sera impossible Observance Je sens que le patient n’est pas prêt à modifier son traitement ou à prendre un traitement Réticences du patient Un traitement anti-hypertenseur vient juste d’être instauré Traitement recent L’environnement hygiéno-diététique est délétère (sel, alcool, réglisse…) Le patient n’a pas de couverture sociale Non respect des hygiéno-diététiques règles Pas de couverture sociale Je laisse la main au cardiologue Avis spécialisé Je ne suis pas le médecin habituel ou je vois ce patient pour la première fois ou je sais qu’il n’y aura pas de suivi J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème d’organisation, conditions météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là la Barrière de communication Le patient a eu des changements récents de son mode de vie L’avis contraire du spécialiste prévaut pour le patient perturbant HTA secondaire Il existe une barrière de communication majeure : démence, langue, niveau intellectuel Refus du patient pour des raisons ayant trait à la maladie ou au traitement : déni de la maladie, refus ou réticence à changer de traitement, déni de la mesure Contexte mesure Un phénomène intercurrent a pu modifier la valeur de la prise : fièvre, prise d’alcool, prise de médicaments entraînant une élévation des chiffres tensionnels, prise de glycyrrhizine Une HTA secondaire est suspectée ou diagnostiquée Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient Catégories Rencontre isolée Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou physiquement) Manque de temps 48 Tableau 2 (suite) Groupe 1 Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances Groupe 2 Je ne sais pas quoi donner comme traitement Catégories Connaissances et motivation Je ne suis pas d’accord avec les recommandations J’ai un problème médical plus important à régler ce jour Les chiffres de la mesure sont à peine au dessus du seuil Je n’ai pas envie de changer le traitement Je remets en question le seuil d’intervention en fonction du patient et de la méthode de mesure J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre… D’autres adaptations thérapeutiques sont à faire en priorité Les chiffres tensionnels sont juste au dessus du seuil Il n’y a pas de plainte du patient C’est la première fois que les chiffres sont anormaux pour ce patient ou J’ai besoin d’une confirmation par MAPA ou par automesure Le patient est déjà sous quadrithérapie anti-hypertensive J’ai peur d’être iatrogène : indésirable ou hypotension les Autres priorités médicales Chiffres limite Pas de plainte J’ai un problème de matériel (brassard non adapté, dysfonctionnement) Les mesures bras droit/gauche couché/debout sont discordantes. Désaccord avec recommandations effet J’ai un problème de matériel (brassard inadapté, dysfonction électrique, matériel usagé…) J’ai un doute sur la fiabilité de l’automesure : a-t-elle été bien faite, dans de bonnes conditions ou s’agit-til de mesures occasionnelles ? J’ai besoin de confirmer l’hypertension : automesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique Les chiffres sont discordants : systole/diastole, hypotension orthostatique, chiffres normaux occasionnels à la maison, chiffres normaux récemment chez le cardiologue Le patient est très âgé Je considère le traitement comme déjà optimal Le risque cardio-vasculaire global du patient est faible, par exemple : patient très jeune Problème materiel Doute sur automesure HTA à confirmer Patient très âgé Traitement optimal Risque faible cardiovasculaire Le traitement est mal toléré Le patient est déjà polymédiqué Risque iatrogène Il y a une contre-indication à augmenter le traitement 49 Les votes Les trois catégories de raisons les plus appropriées ont été: HTA à confirmer Contexte perturbant la mesure Observance Les trois catégories de raisons les plus appropriées ont été: Connaissances et motivation Manque de temps Pas de plainte La figure 2 liste les résultats des votes pour chaque catégorie. HTA à confirmer Contexte perturbant la mesure Observance Risque iatrogène Autres priorités médicales Chiffres limites Problème matériel Doute sur automesure* Non respect des RHD RCV global faible* Traitement optimal Patient très âgé* Traitement récent* Barrière de communication* Rencontre isolée* HTA secondaire* Pas de couverture sociale* Réticences du patient Désaccord avec les recommandations Avis spécialisé Pas de plainte du patient* Manque de temps Connaissances et motivation -70 -50 -30 -10 10 30 INAPPROPRIEES APPROPRIEES Figure 2. Représentation des votes pondérés interprétés des 2 groupes. Les propositions ont été regroupées en catégories par les chercheurs. * : propositions présentes dans un seul des deux groupes 50 50 Propositions de définitions Les résultats de la revue systématique de la littérature nous avaient conduits à proposer de définir deux entités distinctes : inaction appropriée et IT inappropriée. Les données recueillies par le groupe nominal permettent maintenant de proposer sur des bases empiriques des définitions pour ces deux entités. A partir des données recueillies dans ce groupe nominal et dans la revue systématique de la littérature l’IT inappropriée dans l’hypertension artérielle peut être définie comme : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : - L’hypertension artérielle est confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire - Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure - L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif - Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) - Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) - Il n’y a pas d’autre priorité médicale - Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement A partir des données recueillies dans ce groupe nominal et dans la revue systématique de la littérature l’inaction appropriée dans l’hypertension artérielle peut être définie comme : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : - L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire - Il y a un doute sur la validité de la mesure - L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif - Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) - Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) - Il y a une autre priorité médicale - Il y a une difficulté d’accès au traitement 51 - Procédure Delphi – Ronde 1 Règles de cotation 1. Il est très important de remplir le questionnaire intégralement. 2. Pour chaque proposition il vous est demandé de répondre sur une échelle de Likert graduée de 1 à 9 : Cochez 1 si vous n’êtes absolument pas d’accord avec la proposition ; Cochez 9 si vous êtes absolument d’accord avec la proposition ; Cochez 2 à 8 pour toutes les situations intermédiaires possibles. 1 2 3 4 Absolument d’accord 3. 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Merci de cocher une case et une seule pour chaque question (attention : le document Word modifiable n’empêche pas de cocher plusieurs cases). Commentaires Tous vos commentaires ont une très grande valeur pour notre travail. Nous vous remercions d’en faire aussi systématiquement que possible, et sans aucune limitation (l’espace « commentaire » s’étendra automatiquement lorsque vous écrirez). Il est particulièrement crucial que vous commentiez vos réponses aux questions 3 et 4, en détaillant ce que vous pensez de chaque item. Des commentaires sont indispensables pour justifier les valeurs basses (1,2 ou3). Par ailleurs, vous trouverez un espace de commentaires libres à la fin du document. Là encore, toutes vos contributions nous seront précieuses. 52 Questionnaire Delphi En 2001, Phillips et al. définissaient l’inertie clinique de la façon suivante : «Il est maintenant évident que les traitements de l'hypertension, des dyslipidémies et du diabète peuvent empêcher ou retarder des complications. Les buts du traitement sont bien définis, des traitements efficaces sont largement disponibles, les recommandations ont été diffusées de toute part. Malgré ces progrès, les soignants n’initient pas ou n’intensifient pas le traitement lors de consultations de patients ayant ces problèmes. Nous appelons inertie clinique un tel comportement : reconnaissance du problème, mais pas de passage à l’acte » Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825–34. (Traduit par nos soins) La revue systématique de la littérature nous a amené à constater que les auteurs utilisaient indifféremment « inertie clinique (clinical inertia) » ou IT (therapeutic inertia) » en renvoyant à la définition de Phillips. De fait, Phillips lui-même n’évoque rien d’autre que la thérapeutique dans sa définition. Nous avons donc utilisé cette définition comme la « définition actuelle » de l’IT. 1. En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’IT (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est : Exhaustive (prenant en compte tous les composants susceptibles de participer au phénomène) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 53 2. En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’IT (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est : Opérationnelle (fournissant une base fiable et utilisable) pour la recherche clinique (critère d’évaluation pertinent) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 1 Opérationnelle pour la pratique (utile pour la décision thérapeutique) 2 3 4 5 6 7 8 9 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 1 Opérationnelle dans tous les cas 2 3 4 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 54 3. Considérant les résultats de la revue de la littérature, notre interprétation est que, dans le cadre de l’hypertension, le concept d’IT devrait être séparé en deux entités différentes, à savoir : « inaction appropriée » et « IT inappropriée » Cette séparation prend en compte des problèmes de contexte (par exemple, la hiérarchisation de problèmes de santé existants) ainsi que des problèmes spécifiques (par exemple la confirmation de la permanence de l’hypertension). Des groupes nominaux ont été conduits auprès de médecins généralistes en exercice afin d’identifier toutes les causes de l’IT et de les hiérarchiser en appropriées et inappropriées. D’après la revue de la littérature et les groupes nominaux, notre définition de l’inaction appropriée est : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 1. L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 2. Il y a un doute sur la validité de la mesure 3. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif 4. Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) 5. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) 6. Il y a une autre priorité médicale 7. Il y a une difficulté d’accès au traitement (par exemple un problème financier) 1 Etes-vous d’accord sur cette proposition globale ? 2 3 4 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : Quelle est votre proposition, quelle(s) modification(s) apporteriez-vous à cette définition ? 55 4. Considérant les résultats de la revue de la littérature, notre interprétation est que dans le cadre de l’hypertension, le concept d’IT devrait être séparé en deux entités différentes, à savoir : « inaction appropriée », et « IT inappropriée » Cette séparation prend en compte des problèmes de contexte (par exemple, la hiérarchisation de problèmes de santé existants) ainsi que des problèmes spécifiques (par exemple la confirmation de la permanence de l’hypertension). Des groupes nominaux ont été conduits auprès de médecins généralistes en exercice afin d’identifier toutes les causes de l’IT et de les hiérarchiser en appropriées et inappropriées. D’après la revue de la littérature et les groupes nominaux, notre définition de l’IT inappropriée est : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : 1. L’hypertension artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 2. Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure 3. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif 4. Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) 5. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) 6. Il n’y a pas d’autre priorité médicale 7. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement 1 Etes-vous d’accord sur cette proposition globale ? 2 3 4 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : Quelle est votre proposition, quelle(s) modification(s) apporteriez-vous à cette définition ? 56 5. La séparation de l’IT dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est : 1 utile pour la recherche clinique 2 3 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 1 utile pour la pratique 2 3 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : 1 utile dans tous les cas 2 3 Absolument pas d’accord Absolument d’accord Commentaires : Commentaires libres (utiliser cet espace librement pour tous vos commentaires sur le concept ou sur la procédure) : 57 Annexe n°2 : Questionnaire de la deuxième ronde Delphi (version française) Procédure Delphi – Ronde 2. Questionnaire En 2001, Phillips et al. définissaient l’inertie clinique de la façon suivante : «Il est maintenant évident que les traitements de l'hypertension, des dyslipidémies et du diabète peuvent empêcher ou retarder des complications. Les buts du traitement sont bien définis, des traitements efficaces sont largement disponibles, les recommandations ont été diffusées de toute part. Malgré ces progrès, les soignants n’initient pas ou n’intensifient pas le traitement lors de consultations de patients ayant ces problèmes. Nous appelons inertie clinique un tel comportement : reconnaissance du problème, mais pas de passage à l’acte » Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825–34. (Traduit par nos soins) La revue systématique de la littérature nous a amené à constater que les auteurs utilisaient indifféremment « inertie clinique (clinical inertia) » ou IT (therapeutic inertia) » en renvoyant à la définition de Phillips. De fait, Phillips lui-même n’évoque rien d’autre que la thérapeutique dans sa définition. Nous avons donc utilisé cette définition comme la « définition actuelle » de l’IT. 1. En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’IT (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est : Exhaustive (prenant en compte tous les composants susceptibles de participer au phénomène) Voici la répartition des réponses du groupe : Question1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 score entre 4 score entre 7 et 3 (%) et 6 (%) et 9 (%) Voici les commentaires des participants : Cette définition est trop large ; elle devrait préciser que les patients en question sont bien dans cette situation et qu’ils ne sont pas dans une situation où l’intensification est jugée dangereuse ou non souhaitée par le patient ou encore inadéquate compte tenu de la situation particulière du patient à cette consultation (ex : cancer métastasé récent, perte d’un être cher récent…). Note = 5. [Traduit de l’anglais] Des mesures faites uniquement au cabinet (par exemple de la TA) peuvent ne pas refléter le “vrai contrôle”, remettant en cause l’affirmation : “les objectifs de prise en charge sont bien définis”. Note = 7 58 [Traduit de l’anglais] Néglige le concept “d’inaction appropriée » Note = 1 [Traduit de l’anglais] J’aime cette définition parce qu’elle est facile à retenir et simple. Le revers est qu’elle est peut être trop simple pour déterminer si l’inaction est appropriée ou non. Il est donc important d’utiliser cette définition sans sanction. En d’autre termes, il serait possible [n.d.t. “it would be okay”) d’identifier l’inertie à partir de cette définition, mais pas de juger si cette inaction était appropriée ou non. Note = 8. [Traduit de l’anglais] Il y a de nombreuses façons différentes de comprendre cette définition. D’autres auteurs ont défini séparément l’IT et l’inertie diagnostique, pour plus de précision. Note = 6. [Traduit de l’anglais] Il y a maintenant des différences, voire de la confusion, quant à l’objectif correct du traitement, qui n’est plus si “bien défini” Note = 3. Cette définition rend compte à la fois de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée. Note = 8. Cette définition ne prend pas suffisamment en compte l’incertitude (au sens défini plus haut), les demandes compétitives, et, surtout, le fait que le praticien peut penser que la recommandation ne s’applique pas au patient qu’il a en face de lui. Elle ne prend pas en compte le fait que rétrospectivement, on peut montrer dans certains cas que l’inertie n’a pas eu de conséquence délétère (Crowley). Note = 3. Commentaires : Cette définition ne rend pas compte des éléments liés à la décision thérapeutique en particulier en soins primaires (prise en charge du patient dans sa globalité, facteurs de comorbidité, décision différée ou/ou partagée…). Note = 3. Commentaires : Phillips, dans son article princeps, soulignait déjà que le fait de ne pas intensifier un traitement n'est pas obligatoirement un signe d'inertie clinique. Cette vision unilatérale de l’IT est suspecte de favoriser la surmédicalisation. Note = 1. Commentaires : bien démontré par les groupes nominaux. Note = 1. [Traduit de l’anglais] Peu de choses sont totalement noires ou blanches, mais il est important de ne pas jeter le bébé avec l'eau du bain. Trop de personnes meurent des conséquences de l'hypertension insuffisamment traitée, c’est un problème beaucoup plus grave que l'hypertension excessivement traité, et le problème vient en général du clinicien. Ainsi, alors il peut y avoir de bonnes raisons justifiant l'inaction lors de toute interaction patientclinicien. En général, le pendule doit basculer vers encourager plus d'action - moins d'inertie - plutôt que de justifier l'inaction. Une partie du problème est probablement dû à la spécificité insuffisante des recommandations pour la pratique (qui n'a pas été soulignée dans l’article original), de sorte que les cliniciens ne savent effectivement pas exactement ce qui est le mieux à faire pour les patients individuels. Et une partie du problème est l'insuffisance de formation et d'expérience dans la prise en charge appropriée (qui a été mentionné). Il est difficile de bien prendre en charge l'hypertension. Une bonne prise en charge nécessite souvent de s’appuyer sur l'évaluation des profils de pression artérielle à cadre domicile et au travail - analogue à la surveillance de la glycémie dans la gestion du diabète - mais la plupart des cliniciens ne sont pas formés ou expérimenté en la matière, et le processus demande beaucoup de travail. En outre, la plupart des cliniciens ne disposent pas suffisamment de formation et d'expérience à l'utilisation de la large gamme de médicaments qui sont maintenant facilement disponibles et 59 généralement peu coûteux. Par exemple, il y a une mauvaise appréciation de la tendance des IEC à provoquer une hypotension orthostatique chez les patients âgés. Par conséquent, étant donné le manque d'infrastructures de soutien (comme une équipe de soins de santé pour recueillir les informations auprès du patient, les organiser, analyser et transmettre au clinicien), et le manque de connaissances pharmaco-thérapeutique, nous voyons souvent l'inaction l'inertie clinique (du clinicien). Mais bien que tout cela soit compréhensible, et pourrait être expliqué par la présence d'un ou plusieurs problèmes "justifiant" l'inaction, en général, le problème est plus souvent l'inertie clinique que l'inaction justifiable. Note = 9. [Traduit de l’anglais] Cette définition est très générale, mais inclus l’IT et clinique. Note = 7. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi: Question 1 de la 2ème ronde: Au vu de ces commentaires, vous pouvez confirmer votre réponse initiale ou la modifier : 1 2 3 4 5 6 7 8 Absolument pas d’accord Commentaires : 9 Absolument d’accord 60 2. En prenant en compte les résultats de la revue systématique de la littérature résumés plus haut, considérez-vous que la définition actuelle (de Phillips et al.) de l’IT (ou clinique) dans l’hypertension artérielle est : Opérationnelle (fournissant une base fiable et utilisable) pour la recherche clinique (critère d’évaluation pertinent) Voici la répartition des réponses du groupe : Question 2 proposition 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : Pas assez précise Note = 3 [Traduit de l’anglais] Les objectifs sont toujours très clairement définis en recherche prospective, il y a moins de barrière significative à un intensification quand elle est appropriée. Note = 7. [Traduit de l’anglais] Néglige le concept “d’inaction appropriée”. Note = 1. [Traduit de l’anglais] L‘utilisation de cette définition pour la recherche clinique dépend de la façon dont les données sont collectées. On peut être en mesure de documenter un défaut d'agir sur la base des recommandations, mais on peut ne pas être en mesure de déterminer si le professionnel a reconnu le problème. J’imagine qu’une telle situation peut se produire quand on regarde les données de dossiers de santé électroniques, si la pression artérielle et de la liste des médicaments sont connus, mais que les notes du professionnel sont insuffisantes pour déterminer s’il a reconnu le problème de l'hypertension. Note = 7. Commentaires : Malheureusement cette définition ne permet pas de différencier les raisons de l’inertie qui sont soit justifiées soit injustifiées. Note = 4 Commentaires : pour les mêmes raisons, cette réponse est cohérente avec la réponse à la question 1 (Rappel de la réponse à la question 1 : Cette définition ne prend pas suffisamment en compte l’incertitude (au sens défini plus haut), les demandes compétitives, et, surtout, le fait que le praticien peut penser que la recommandation ne s’applique pas au patient qu’il a en face de lui. Elle ne prend 61 pas en compte le fait que rétrospectivement, on peut montrer dans certains cas que l’inertie n’a pas eu de conséquence délétère). Note = 3 Manque de pertinence du fait du manque de précisions et de facteurs confondants trop nombreux. Note = 3. Dans les études cliniques, les conditions suivantes que vous avez définies précédemment sont généralement remplies : 1. Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure : la standardisation des mesures, la multiplication des mesures et le matériel utilisé permettent de lever le doute sur la validité de ces mesures. 2. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif : cet item vague n’a pas sa place dans les études cliniques. Le patient est à l’objectif ou pas. 3. Il n’y a pas de problème d’observance : les problèmes d’observance sont des critères d’exclusion des études. 4. Il n’y a pas d’autre priorité médicale : c’est ce qui différencie une étude clinique de la « real life ». Les patients sont rarement polypathologiques. 5. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement : le cout du traitement et des examens est pris en charge. Les 2 critères suivants ne sont par contre pas toujours remplis 1. L’hypertension artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire : c’est toute la limite de nombreuses études sur l’HTA qui ont inclus des patients non hypertendus ou ayant un effet blouse blanche. Les études récentes s’appuient néanmoins de plus en plus sur des mesures ambulatoires. Combien de patients probablement non hypertendus, car évalués seulement sur la mesure de la PA en consultation, ont-ils été inclus dans les essais thérapeutiques ? 2. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient). Note = 6. Pour la recherche clinique en soins primaires, certes non ; pour la recherche clinique en d’autres contextes qui ne prennent que peu en compte les réalités du patient, possiblement utile. Note = 2. [Traduit de l’anglais] Depuis que Phillips a défini l’inertie clinique, ça a été très utile pour beaucoup de chercheurs Note = 7. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 2 de la 2ème ronde: Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir votre réponse ou la modifier: 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord Opérationnelle pour la pratique (utile pour la décision thérapeutique) Voici la répartition des réponses du groupe : 62 Question 2 proposition 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : [Traduit de l’anglais] Néglige le concept d’inaction appropriée. Note = 1. [Traduit de l’anglais] Dans notre pays [le Brésil], pendant leurs études, les futurs praticiens ne sont pas encourages à choisir la médecine générale. Plus de la moitié de ceux qui commence une activité de médecine générale échouent en un an ou deux. De plus, les recommandations ne sont pas largement répandues en soins primaires. Note = 7. [Traduit de l’anglais] Je me demande si les praticiens s’interrogent souvent sur leur propre inertie. Il est facile de mettre en évidence l’inertie de l’autre ! Note = 5 Pour la pratique, par contre, cette définition est adaptée. Note = 7. Pour les mêmes raisons, cette réponse est cohérente avec la réponse à la question 1 (Rappel de la réponse à la question 1 : Cette définition ne prend pas suffisamment en compte l’incertitude (au sens défini plus haut), les demandes compétitives, et, surtout, le fait que le praticien peut penser que la recommandation ne s’applique pas au patient qu’il a en face de lui. Elle ne prend pas en compte le fait que rétrospectivement, on peut montrer dans certains cas que l’inertie n’a pas eu de conséquence délétère). Note = 3 Ne permet pas de tenir compte des critères influençant la décision thérapeutique en particulier en soins primaires. Note = 3. Il me semble fondamental de différencier l’IT inappropriée de l’inaction appropriée. Dans la pratique quotidienne, l’intensification thérapeutique n’est pas toujours possible. Safford, rappelle qu’il existe, dans certaines situations précises, de bonnes raisons pour ne pas intensifier un traitement antihypertenseur. Il est par ailleurs important de se demander si le patient que nous traitons correspond à la population étudiée dans un essai thérapeutique. En effet, les études randomisées sur lesquelles sont basées les recommandations se pratiquent dans des conditions souvent très différentes des conditions de la médecine de premier recours avec des populations sélectionnées différentes de celles suivies en pratique quotidienne. Note = 2. [Traduit de l’anglais] La définition a été prise en compte dans la pratique clinique, et beaucoup de cliniciens ont modifié leur pratique. Note = 7. 63 Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 2 de la 2ème ronde: Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir ou modifier votre réponse : 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord 64 Opérationnelle dans tous les cas Voici la répartition des réponses du groupe : Question 2 proposition 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : [Traduit de l’anglais] Dans notre pays [le Brésil], pendant leurs études, les futurs praticiens ne sont pas encourages à choisir la médecine générale. Plus de la moitié de ceux qui commence une activité de médecine générale échouent en un an ou deux. De plus, les recommandations ne sont pas largement répandues en soins primaires. Note = 7. [Traduit de l’anglais] Je pense que la définition est plus utile pour la recherche ou la démarche qualité que pour les soins individuels. Note = 6. Commentaires : Pour la raison évoquée plus haut, cette définition n’est pas opérationnelle car ne prend pas en compte les raisons qui peuvent justifier l’inertie du soignant. Elle ne tient pas compte non plus de la complexité de la relation médecin-patient. Le médecin entre souvent en résonnance avec le patient. Quand le patient est peu observant, le médecin est plus inerte… Note = 3. Commentaires : pour les mêmes raisons, cette réponse est cohérente avec la réponse à la question 1 (Rappel de la réponse à la question 1 : Cette définition ne prend pas suffisamment en compte l’incertitude (au sens défini plus haut), les demandes compétitives, et, surtout, le fait que le praticien peut penser que la recommandation ne s’applique pas au patient qu’il a en face de lui. Elle ne prend pas en compte le fait que rétrospectivement, on peut montrer dans certains cas que l’inertie n’a pas eu de conséquence délétère). Note = 3. Les « design » des études cliniques doivent à mon sens être revues et sont actuellement trop éloignées d’un patient vu en soins primaires. Les nombreux critères d’exclusions rendent l’extrapolation des résultats souvent hasardeuse. Et pourtant ce sont ces résultats qui vont permettre l’élaboration des recos. Ce ne sont pas les mêmes patients, de plus certaines phases de « run in » permettent d’éliminer des patients intolérants à certaines molécules avant la randomisation. Note = 3. 65 [Traduit de l’anglais] Il y aura toujours des exceptions et des préoccupations particulières vis-à-vis de la décision Clinique pour un patient donné à un moment précis, mais d’une façon générale, mon commentaire pour 1 reste valable. [Il s’agit du dernier commentaire de Q1] Note = 5 Traduit de l’anglais] Il y aura toujours des exceptions et des préoccupations particulières vis-à-vis de la décision Clinique pour un patient donné à un moment précis, mais d’une façon générale, mon commentaire pour 1 reste valable. [Il s’agit du dernier commentaire de Q1] Note = 5 Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 2 de la 2ème ronde: Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir ou modifier votre réponse : 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord 66 3. D’après la première ronde Delphi, notre définition de l’inaction appropriée a abouti à un consensus : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 8. L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 9. Il y a un doute sur la validité de la mesure 10. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif 11. Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) 12. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) 13. Il y a une autre priorité médicale 14. Il y a une difficulté d’accès au traitement (par exemple un problème financier) Voici la répartition des réponses du groupe : Question 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : Commentaires : non, faussement vrai pour la plupart des items: Pour le 1 : ceci est prévu par les recommandations et fait partie de la définition moderne de l’HTA résistante ; Pour le 2 : on peut toujours évoquer un doute sur la validité, donc pas bon ; Pour le 4 : cela voudrait dire qu’à chaque fois que l’on pense qu’il existe un problème d’observance, alors on n’intensifie pas, pas d’accord car l’observance est extrêmement difficile à identifier et à quantifier et peut être variable dans le temps ; on n’intensifierait jamais. Pour le 5 : c’est quoi à part l’hypotension orthostatique déjà évoquée dans les Recommandations Pour le 7 : difficulté financière : alors que la plupart des médicaments sont génériqués Note = 1 Proposition : je ne sais pas, mais le concept d’HTA résistante est assez clair « conceptuellement », y compris l’aspect approprié dans certaines circonstances, mais c’est essentiellement le point 6 (à partir du moment où les Recommandations sont prises en compte) ; d’un point de vue opérationnel, dans le détail, je ne sais pas [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 8 67 Proposition: “L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire ». Re: si le patient a une hypertension traitée et n’a pas connaissance d’un “effet blouse blanche” par le passé, il est probablement inutile de demander une mesure ambulatoire avant d’intensifier. [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 2 Proposition: Je pense que ceci laisse trop de “marge de manoeuvre” au clinicien pour expliquer la non augmentation de la dose ou l’ajout d’un médicament une fois la thérapeutique médicamenteuse mise en place chez le patient hypertendu. Avant de commencer tout traitement, je serais d’accord pour admettre des raisons pour ne pas commencer le premier traitement (blouse blanche, RHD, mesures discutables, etc.)? Néanmoins, l’IT apparait le plus souvent après que le patient a commencé le traitement pharmacologique, et qu’il débat avec le clinicien pour ne pas augmenter la dose ou le nombre de médicaments (le clinicien se sent comme Monty Hall dans Let’s Make a Deal [NdT : équivalent de Vincent Lagaff dans le Bigdil]) ! Ceci doit cesser. [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 7 Proposition : 3 doit prendre en compte la notion de risque cardiovasculaire absolu (recommandations australiennes). 4 ne devrait pas inclure les RHD – si un patient ne suit pas les RHD, initiez le traitement (recommandations australiennes). [Traduit de l’anglais] Commentaires : Ce qui manque dans cette liste est la préférence du patient. Le fait est que le bénéfice d’aller de 150 à 139 de systolique n’est pas bien décrit, et probablement très modeste. La plupart des médecins considérera probablement 150 comme significativement différent de la cible de 140. Néanmoins, le bénéfice absolu de ces 11 mmHg devrait être pris en compte dans la décision thérapeutique, en collaboration avec le patient. Dès lors que la préférence du patient est informé par des faits, elle devrait avoir un poids très important dans la décision de modifier un traitement. Note = 6 Proposition : Voir ci-dessus – J’ajouterais la préférence du patient et le résultat de la décision partagée. Le docteur doit être certain que le patient comprend les enjeux. Néanmoins, il y a beaucoup de mauvaise information, qui ne peut fonder des décisions et des préférences en connaissance de cause. [Traduit de l’anglais] Commentaires : Je ne suis pas d’accord avec les items 4 et 7, par ce qu’au Brésil, dans notre Service de santé national (Sistema Único de Saúde – SUS), l’accès au traitement de l’hypertension est gratuit. L’accès au traitement n’est rendu difficile que s’il existe une inertie du système ou une inertie du médecin. Je pense donc que le médecin a l’obligation de choisir le meilleur pour le patient, y compris un traitement moins cher ou gratuit. Malgré un mode de vie inapproprié du patient, son régime, ou des problèmes d’observance, il sera quand même utile d’initier ou d’intensifier le traitement. C’est donc là, à mon avis, une inaction inappropriée. Note = 7 Proposition: Je propose d’exclure les items 4 et 7. [Traduit de l’anglais] Commentaires : J’aime beaucoup le concept d’inaction appropriée. Il reflète bien la pratique en vraie-vie et ne pénalise pas un soignant pour avoir fait preuve de jugement clinique dans le contexte de l’hypertension. Note = 8 Proposition : Je pense que cette proposition est longue, ce qui la rendra potentiellement difficile à implémenter dans la recherche et la pratique. Bine que je sois en accord avec les 7 points, ils seront aussi difficile à mesurer. Néanmoins, conceptuellement, ils me plaisent. L’autre point à considérer est celui des valeurs et de la culture du patient entrant en conflit avec l’initiation ou l’intensification d’un 68 traitement. Ceci est différent de la catégorie des réticences du patient, qui comprend le déni, ne pas être prêt à un changement, etc. [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 7 Proposition : Il peut y avoir des problèmes liés au manqué d’observance des patients. Beaucoup de patients polymédiqués ne veulent pas intensifier ou ajouter un traitement. La décision du médecin peut être influence par l’adhésion du patient. Il serait intéressant d’inclure ce problème. [Traduit de l’anglais] Commentaires : Autre information qui est pertinente, comme hypotension orthostatique, antécédents de chutes, etc. Note = 8 Proposition : 0 Commentaires : je suis un peu surpris de l’item 4 et 7 : c’est au contraire quand il y a un problème d’observance ou financier qu’il faut tenter de trouver des modifications acceptables donc pour moi l’inertie n’est pas appropriée dans ce cas Note = 7 Proposition : voir au-dessus Commentaires : Je ne suis pas d’accord avec la proposition 3 : L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif. Que considère-t-on par non significatif quand on sait que les médecins arrondissent les chiffres TA au cm de Hg. Pas d’accord non plus avec la proposition 4 : Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) : le médecin doit-il renoncer à être exigeant sur les chiffres TA si le patient est peu observant ? (problème de résonnance évoqué plus haut) Note = 5 Proposition : L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire o Il y a un doute sur la validité de la mesure o Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) o Il y a une autre priorité médicale o Il y a une difficulté d’accès au traitement (par exemple un problème financier) Commentaires : Je suis profondément d’accord avec la pertinence des 7 items, mais il y aune chose qui me paraît manquer : le caractère holistique de la décision médicale, qui dépasse les 7 items : le médecin n’applique pas la recommandation tout simplement parce qu’il pense, de manière générale, tout bien considéré, qu’elle ne doit pas être appliquée, bien que aucun des items précédents n’est vrai. Au fond, je me demande s’il ne faudrait pas un 8ème critère : 8. d’une manière générale, le médecin pense qu’il a raison de ne pas appliquer la recommandation, est conscient du fait qu’il ne l’applique pas, et ne critique pas lui-même le fait qu’il ne l’applique pas, en faisant appel à sa réflexivité. Je pense que c’est précisément ici qu’intervient le manque de temps comme cause de la véritable inertie clinique : du fait du manque de temps, nous utilisons notre système 1 de la pensée, celui qui est rapide, non réfléchi, utilisant des heuristiques, et non notre système 2, réflexif (pour les deux systèmes de la pensée, cf le livre de Kahneman). Ceci pose en fait la question générale de savoir qui décide que l’inertie clinique est appropriée ou inappropriée : la santé publique qui a créé les recommandations ? les pairs ? OU LE MEDECIN LUIMEME ? Personnellement, je pense que souvent c’est le médecin lui-même qui peut décider. Sûrement pas les autorités de santé qui seraient juge et partie. Demander aux pairs est une bonne idée. Mais je pense que le véritable pair, c’est moi, « à tête reposée », c’est-à-dire en faisant appel à ma capacité de réflexivité. Je donne deux exemples : 69 Hier soir à la fin de ma consultation, je n’ai pas intensifié le traitement en remettant à plus tard, parce que j’étais fatigué. Ce matin, je me dis : c’était la fatigue. Dans ce cas c’est de la vraie inertie clinique. Hier soir à la fin de ma consultation, je n’ai pas intensifié le traitement en remettant à plus tard, parce que je pensais qu’il n’y a pas le feu et que je pensais que le patient n’était pas prêt. Ce matin, je me dis : rétrospectivement, j’ai bien fait. Dans ce cas ce n’est pas de la vraie inertie clinique. Note = 7 Proposition : voir ci-dessus 8. d’une manière générale, le médecin pense qu’il a raison de ne pas appliquer la recommandation, est conscient du fait qu’il ne l’applique pas, et ne critique pas lui-même le fait qu’il ne l’applique pas, en faisant appel à sa capacité de réflexivité. Commentaires : 0 Note = 6 Proposition : Le point 3 ouvre le champ à la dérive habituelle observée dans la vie réelle.L’interprétation du « significatif » au seul arbitrage du médecin pose problème. Si la nonatteinte de l’objectif est confirmée par une mesure ambulatoire valide, il faut titrer le traitement pharmacologique. Le point 4 sous-entend que si les patients n’arrivent pas à être observants aux fameuses règles hygiéno-diététiques, de piètre efficacité, il ne faut pas titrer à la hausse le traitement pharmacologique. C’est ubuesque et déconnecté de la réalité clinique et de l’evidence based. L’efficacité du traitement pharmacologique est quasi immédiate ; celle des RHD très retardée, aléatoire et incertaine. Commentaires : Une grande pertinence dans le choix des raisons évoquées. Note = 8 Proposition : J’imaginais que le critère « autre priorité médicale » serait parmi les raisons évoquées en priorité (mais le classement est-il décroissant 1->7 ?). Commentaires : Voici quelques remarques sur les items « L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif » : cet item me semble trop vague et laisse la place à une interprétation subjective du médecin. Que signifie significatif ? S’agit-il de 5, 10, 20 mmHg ? Le médecin qui ne veut pas modifier son traitement trouvera toujours que la différence n’est pas significative. « Il y a un problème d’observance » : Comment définissez-vous l’observance ? Comment l’évaluezvous? Faut-il aller jusqu’à doser les médicaments dans le plasma ? Quelle est la proportion de patients observant les règles diet dans la vie réelle? Du coup, cela impliquerait que nous serions toujours dans l’inaction appropriée puisque la quasi-totalité des patients ne sont pas observant pour les RHD et 30 à 50% pour les traitements ….. Comment évaluez-vous la consommation d’alcool et de sel ? (D’ailleurs, au vu de l’étude PURE, peut-on rester sur les recos de l’OMS qui préconisent moins de 6g de sel ou faut-il revenir à une conso en 8 et 12 g, ce qui entraine une diminution drastique du nombre de consommateur excessif de sel) « Il y a un risque iatrogène particulier » : les médecins ont beaucoup de mal à réévaluer leur prescription (ex de la canicule ou des GEA sous IEC ou AA2, ou de l’hypotension orthostatique sous diagnostiquée). Note = 7 Proposition : Item 1 : Je reste encore et toujours surpris sur la mauvaise utilisation de l’AMT par les médecins. Il faut à mon avis la rendre incontournable pour confirmer l’hypertension, ce que préconise votre définition. Cependant, quel est le niveau de preuve de cette attitude ? Il y a peu ou pas d’études cliniques randomisées démontrant une diminution de la morbi-mortalité versus la simple mesure casuelle. Item 2 : OK Personnellement j’enlèverais l’item 3. A l’item 4 je ne tiendrais pas compte des RHD. Il faut définir un mauvais observant. Item 5, 6 7 : OK 70 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Une ou plusieurs des conditions “justifiant l’inaction” sera presque toujours présente. Il y aura toujours d’autres priorités, un souci de bénéfice/risque, et des soucis de polymédication et de coûts. De tells problèmes pourraient certainement justifier l’inaction à un moment ou à un autre. Néanmoins, dans la grande majorité des cas, de tells problèmes ne devraient pas justifier une inaction répétée. Note = 1 Proposition : Voir les commentaires de 1 ci-dessus [Les derniers commentaires de Q1]. Je préfère aussi le terme “d’inertie clinique” à celui “d’IT” – à la fois pour mettre l’accent sur la responsabilité du clinicien, et parce que souvent le clinicien ne fait rien pour la prise en charge de l’hypertension – comme de demander au patient de mesurer sa PA au travail ou à la maison à différentes heures de la journée. [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0. Note = 8 Proposition : Les croyances/convictions (“beliefs”) des patients devraient être prises en compte, de même si le patient oublie de prendre le traitement. Les praticiens devraient interroger les patients à ce propos pour prendre la décision d’intensifier ou de changer le traitement. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Au vu des commentaires, la définition de l’inaction appropriée a été modifiée. Dans l’item 1, « L’hypertension artérielle » faisait référence à un patient déjà diagnostiqué hypertendu et traité et a donc été remplacé par « La mesure de la pression artérielle » pour inclure les nouveaux diagnostics. Dans l’item 2, « la validité de la mesure » a été remplacé par « la validité des mesures » : si la mesure de la pression artérielle a été confirmée par une auto mesure ou une mesure ambulatoire, le patient a donc eu plusieurs mesures de la pression artérielle. L’item 3 « L’écart entre les chiffres constatés et le objectifs tensionnels n’est pas significatif » a été supprimé. D’une part, la notion de significativité d’une différence est évidemment subjective. D’autre part ; accepter qu’une différence est «non significative » revient à changer de fait le seuil (si on considère que 142 mmHg n’est pas significatif, alors le seuil de l’HTA devient 142…) Les règles hygiéno diététiques de l’item 4 ont été supprimées à la demande quasi générale car leur non respect ne justifie pas de ne pas modifier le traitement. Les termes « plus importante et plus urgente » ont été ajoutés à l’item 6 afin de préciser le type de priorité médicale justifiant de la non intensification d’un traitement. L’item 7 des questions 3 et 4 a été récusé par certains participants au motif d’une prise en charge systématique des traitements par l’assurance maladie. Cet item a néanmoins été conservé pour tenir compte des différents systèmes de santé pour ce consensus international. (Les numéros d’item font ici référence à « l’ancienne définition »). Question 3 pour la 2ème ronde : La définition proposée de l’inaction appropriée est : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 13. L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 14. Il y a un doute légitime sur la validité de la mesure 71 15. Il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux 16. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment l’hypotension orthostatique chez la personne âgée 17. Il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente 18. Il y a une difficulté d’accès au traitement (par exemple un problème financier) Etes-vous d’accord avec cette proposition globale ? 1 2 3 4 5 Absolument pas d’accord Commentaires : 6 7 8 9 Absolument d’accord 72 4. D’après la première ronde Delphi, notre définition de l’IT inappropriée a abouti à un consensus : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : 8. L’hypertension artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 9. Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure 10. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif 11. Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) 12. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) 13. Il n’y a pas d’autre priorité médicale 14. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement Voici la répartition des réponses du groupe : Question 4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : Commentaires : c’est visiblement plus simple de conceptualiser l’inertie inappropriée que l’inertie appropriée ; mais il reste des points discutables : le point 4 (cf supra, même type de commentaire), point 5 (quel risque iatrogène par exemple ?), point 7 Note = 6 Proposition : Pour le point 6 : il peut y avoir d’autre priorité, je mettrais plutôt : d’autre priorité plus importante et plus urgente » Commentaires : 0 Note = 8. Proposition : 0 73 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Ceci donne trop de marge de manoeuvre au clinicien. Bien que ce soit une approche réfléchie de pourquoi les patients ne sont pas équilibrés, la plupart des cliniciens ne déroule pas mentalement la liste 1-7 ci-dessus. Si l’objectif de “l’inaction appropriée” est de se livrer à l’exercice intellectuel de passer en revue toutes les raisons pour lesquelles un patient pourrait ne pas être équilibré, d’accord. Mais beaucoup de ces problèmes aurait déjà dû être discutés ou examinés avec le patient. A moins que le clinicien ne veuille tenir compte de chacun de ces aspects systématiquement et minutieusement, le but est de contrôler la PA, ce qui suppose souvent plus de médicaments, et c’est là le problème principal pour la plupart des cliniciens et de leurs patients. Note = 3 Proposition : Voir ci-dessus [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 7 Proposition : * 3 doit prendre en compte le concept de risque cardiovasculaire absolu (Recommandations australiennes) * 4 ne devrait pas inclure les RHD – si un patient échoue sur les RHD, initier le traitement (Recommandations australiennes) [Traduit de l’anglais] Commentaires : Voir question précédente – la préférence du patient fondée sur une bonne compréhension des risques et des bénéfices devrait être incluse dans la définition. Sans cette mise en garde, certaines décisions partagées seraient considérées comme de l’IT. Il est également difficile de tenter de quantifier ces concepts précisément à cause de l’incertitude qu’ils supposent. Une inaction inappropriée pour un patient peut être appropriée pour un autre. Ces nuances et variations seront souvent inclassables. Note = 5 Proposition : 0 Commentaires : 0 Note = 9. Proposition : 0 Commentaires : Le point 3 ouvre le champ à la dérive habituelle observée dans la vie réelle. L’interprétation du « significatif » au seul arbitrage du médecin pose problème. Si la non atteinte de l’objectif est confirmée par une mesure ambulatoire valide, il faut titrer le traitement pharmacologique. Le point 4 sous-entend que si les patients n’arrivent pas à être observants aux fameuses règles hygiéno-diététiques, de piètre efficacité, il ne faut pas titrer à la hausse le traitement pharmacologique. C’est ubuesque et déconnecté de la réalité clinique et de l’evidence based. L’efficacité du traitement pharmacologique est quasi immédiate ; celle des RHD très retardée, aléatoire et incertaine. Note = 6 [Traduit de l’anglais] Commentaires : J’aime le concept de cette définition. Elle donne à un observateur une liste de choses à rechercher qui suggéreraient que l’inertie est inappropriée. Note = 8. Proposition : Je pense que cette proposition est longue, ce qui la rendra potentiellement difficile à implémenter dans la recherche et la pratique Bien que je sois en accord avec les 7 points, ils seront aussi difficiles à mesurer. Néanmoins, conceptuellement, ils me plaisent. L’autre point à considérer est celui des valeurs et de la culture du patient entrant en conflit avec l’initiation ou l’intensification d’un traitement. Ceci est différent de la catégorie des réticences du patient, qui comprend le déni, ne pas être prêt à un changement, etc. [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 7. 74 Proposition : Il peut y avoir des problèmes liés au manqué d’observance des patients. Beaucoup de patients polymédiqués ne veulent pas intensifier ou ajouter un traitement. La décision du médecin peut être influence par l’adhésion du patient. Il serait intéressant d’inclure ce problème. [Traduit de l’anglais] Commentaires : Terme imprécis, mais qui a du sens. Le terme consacré pour l’audit est : ne correspond pas à la norme de soin. Note = 7. Proposition : 0 Commentaires : 0. Note = 8. Proposition : Il n’y a pas de trouble de la relation médecin malade. Il n’y a pas de doute sur la validité DES mesures Commentaires : oui en dehors de « Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) » L’observance du patient devrait, à mon avis ne pas avoir de répercussion sur l’inertie. Note = 7. Proposition : L’hypertension artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire. Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure. L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient). Il n’y a pas d’autre priorité médicale. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement Commentaires : symétriquement, mêmes problèmes (rappel de la réponse précédente : Je suis profondément d’accord avec la pertinence des 7 items, mais il y a une chose qui me paraît manquer : le caractère holistique de la décision médicale, qui dépasse les 7 items : le médecin n’applique pas la recommandation tout simplement parce qu’il pense, de manière générale, tout bien considéré, qu’elle ne doit pas être appliquée, bien que aucun des items précédents n’est vrai. Au fond, je me demande s’il ne faudrait pas un 8ème critère : 8. d’une manière générale, le médecin pense qu’il a raison de ne pas appliquer la recommandation, est conscient du fait qu’il ne l’applique pas, et ne critique pas lui-même le fait qu’il ne l’applique pas, en faisant appel à sa réflexivité. Je pense que c’est précisément ici qu’intervient le manque de temps comme cause de la véritable inertie clinique : du fait du manque de temps, nous utilisons notre système 1 de la pensée, celui qui est rapide, non réfléchi, utilisant des heuristiques, et non notre système 2, réflexif (pour les deux systèmes de la pensée, cf le livre de Kahneman). Ceci pose en fait la question générale de savoir qui décide que l’inertie clinique est appropriée ou inappropriée : la santé publique qui a créé les recommandations ? les pairs ? OU LE MEDECIN LUIMEME ? Personnellement, je pense que souvent c’est le médecin lui-même qui peut décider. Sûrement pas les autorités de santé qui seraient juge et partie. Demander aux pairs est une bonne idée. Mais je pense que le véritable pair, c’est moi, « à tête reposée », c’est-à-dire en faisant appel à ma capacité de réflexivité. Je donne deux exemples : Hier soir à la fin de ma consultation, je n’ai pas intensifié le traitement en remettant à plus tard, parce que j’étais fatigué. Ce matin, je me dis : c’était la fatigue. Dans ce cas c’est de la vraie inertie clinique. Hier soir à la fin de ma consultation, je n’ai pas intensifié le traitement en remettant à plus tard, parce que je pensais qu’il n’y a pas le feu et que je pensais que le patient n’était pas prêt. Ce matin, je me dis : rétrospectivement, j’ai bien fait. Dans ce cas ce n’est pas de la vraie inertie clinique). Note = 7. Proposition : 8. d’une manière générale, le médecin est incapable d’affirmer qu’il a raison de ne pas appliquer la recommandation, ou bien n’est pas conscient du fait qu’il ne l’applique pas, pourrait 75 rétrospectivement critiquer lui-même le fait qu’il ne l’applique pas, en faisant appel à sa capacité de réflexivité. Commentaires : Pas d’autre commentaire sur ces items en miroir avec un ordre qui me paraît pertinent et adapté. Note = 8. Proposition : 0 Commentaires : 0 Note = 7 Proposition : 0 [Traduit de l’anglais] Commentaires : La condition que toutes les conditions soient remplies est trop rigoureuse. Voir commentaire plus haut [Avant-dernier commentaire de Q3]. Note = 1 Proposition : Voir 1 [Avant-dernier commentaire de Q3]. [Traduit de l’anglais] Commentaires : Il n’y a pas de raison de retarder le traitement médicamenteux sous prétexte que le patient est en surpoids et en suit pas un régime. C’est une forme de punition du patient qui n’est à mon avis pas éthique. Par exemple, ne commenceriez-vous pas l’insuline chez un patient incomplètement observant au régime, à l’exercice physique, et au contrôle pondéral ? NON. Vous commenceriez de toute façon l’insuline (peut-être pas à hautes doses). Note = 6 Proposition : = 0 [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 8 Proposition : Les croyances/convictions (“beliefs”) des patients devraient être prises en compte, de même si le patient oublie de prendre le traitement. Les praticiens devraient interroger les patients à ce propos pour prendre la décision d’intensifier ou de changer le traitement. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Au vu des commentaires, la définition de l’IT inappropriée a été modifiée. Dans l’item 1, « L’hypertension artérielle » faisait référence à un patient déjà diagnostiqué hypertendu et traité et a donc été remplacé par « La mesure de la pression artérielle » pour inclure les nouveaux diagnostics. Dans l’item 2, « la validité de la mesure » a été remplacé par « la validité des mesures » : si la mesure de la pression artérielle a été confirmée par une auto mesure ou une mesure ambulatoire, le patient a donc eu plusieurs mesures de la pression artérielle. L’item 3 « L’écart entre les chiffres constatés et le objectifs tensionnels n’est pas significatif » a été supprimé. D’une part, la notion de significativité d’une différence est évidemment subjective. D’autre part ; accepter qu’une différence est «non significative » revient à changer de fait le seuil (si on considère que 142 mmHg n’est pas significatif, alors le seuil de l’HTA devient 142…) Les règles hygiéno diététiques de l’item 4 ont été supprimées à la demande quasi générale car leur non respect ne justifie pas de ne pas modifier le traitement. Les termes « plus importante et plus urgente » ont été ajoutés à l’item 6 afin de préciser le type de priorité médicale justifiant de la non intensification d’un traitement. L’item 7 des questions 3 et 4 a été récusé par certains participants au motif d’une prise en charge systématique des traitements par l’assurance maladie. Cet item a néanmoins été conservé pour tenir compte des différents systèmes de santé pour ce consensus international. (Les numéros d’item font ici référence à « l’ancienne définition »). 76 Question 4 pour la 2ème ronde : La définition proposée de l’IT inappropriée est : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies : 7. L’hypertension artérielle est confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 8. Il n’y a pas de doute légitime sur la validité de la mesure 9. Il n’y a pas de problème d’observance du traitement médicamenteux 10. Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment l’hypotension orthostatique chez la personne âgée 11. Il n’y a pas d’autre priorité médicale plus importante et plus urgente 12. Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement Etes-vous d’accord avec cette proposition globale ? 1 2 3 4 5 Absolument pas d’accord Commentaires : 6 7 8 9 Absolument d’accord 77 Les énoncés de la question 5 n’ont pas été modifiés, mais ils font maintenant référence aux « nouvelles » définitions proposées. 5. La séparation de l’IT dans l’hypertension en deux entités distinctes comme précisé ci-dessus est : utile pour la recherche clinique Voici la répartition des réponses du groupe : Question 5 proposition 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : Commentaires : conceptuellement utile pour la recherche, pas toujours simple à définir Note = 8 Commentaires : 0 Note = 9 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Peut-être, mais plus utile dans un but éducationnel, à la fois pour le patient et pour le clinicien. Note = 7 Commentaires : 0. Note = 8 Commentaires : 0. Note = 7. Commentaires : 0. Note = 9 Commentaires : 0. Note = 7 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour connaitre l’utilité. Note = 5 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Pour l’audit de pratique, le soin correspond ou ne correspond pas aux standards de soin, recommandés par telle recommandation. Pourquoi c’est ainsi dépend de beaucoup de très nombreux composants, les choix et la préférence du médecin, l’observance du patient. Note = 3 78 Commentaires : 0. Note = 8 Commentaires : Bien sûr car prend en compte les raisons justifiées tenant compte du patient dans sa globalité. Note = 8. Commentaires : souci de cohérence avec la réponse à la question précédente. Note = 7 Commentaires : 0. Note = 7 Commentaires : indispensable et parfaitement bien adapté. Note = 8. Commentaires : Les études cliniques gagneraient en pertinence à s’intéresser à des populations plus proches de nos patientèles. Note = 8 [Traduit de l’anglais] Commentaires: D’accord, sinon que je préfère le terme “inertie clinique”, pour les raisons soulignées plus haut. Note = 9 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Plus utile si vous le présentiez comme un algorithme. Une partie de l’algorithme estime l’effet d’un “changement” sur le risque CV à 10 ans ou 30 ans. Idéalement, il estime à quel point d’autres traitements (comme des traitements pour les lipides ou le glucose) réduiraient le risque CV, et prioriserait les actions selon (a) la réduction du risque CV à 10 ans, et (b) la préférence du patient. Note = 8 [Traduit de l’anglais] Commentaires : la séparation de l’IT est nécessaire pour améliorer les mesures de l’étude. Note = 7. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 5 pour la 2ème ronde : Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir ou modifier votre réponse : 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord 79 utile pour la pratique Voici la répartition des réponses du groupe : Question 5 proposition 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Voici les commentaires des participants : Commentaires : idem, important, mais pas simple Note = 7 Commentaires : 0 Note = 9 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Vous pourriez avoir là un “moment favorable pour l’éducation” pour améliorer le contrôle de la PA. Note = 2 Commentaires : 0 Note = 8 Commentaires : 0 Note = 5 Commentaires : 0 Note = 9 Commentaires : 0 Note = 5 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour connaitre l’utilité. A mon avis, l’inertie justifiée et injustifiée seraient plus facile à comprendre en pratique clinique.1 Note = 5 1 Gil-Guillén V, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2013 Jun;13(3):213-9. Commentaires : 0 Note = 4. Commentaires : 0 Note = 8. Commentaires : Oui aussi car peut mettre le praticien face à ses contradictions Note = 8 Commentaires : souci de cohérence avec la réponse à la question précédente Note 7 Commentaires : 0 Note = 7. 80 Commentaires : Pertinent pour la pratique du spécialiste en soins primaires Note = 8 Commentaires : En effet comme l’écrit Pierre Gallois dans la revue Médecine «c’est en fonction d’un objectif clinique que doit s’établir la discussion avec le patient; on ne soigne ni un chiffre, ni seulement une maladie, mais surtout une personne ». On est dans la définition de « La pratique de soins centrés sur le patient » Note = 8 [Traduit de l’anglais] Commentaires : See 1 (above). Note = 2 Commentaires : 0 Note = 7 [Traduit de l’anglais] Commentaires : la séparation de l’IT est nécessaire pour améliorer la pratique clinique. Note = 7. Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 5 pour la 2ème ronde : Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir ou modifier votre réponse : 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord 81 utile dans tous les cas Voici la répartition des réponses du groupe : Question 5 proposition 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et 3score entre 4 et 6score entre 7 et 9 (%) (%) (%) Voici les commentaires des participants : Commentaires : oui très utile Note = 7 Commentaires : 0. Note = 7 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Peut-être Note = 4 Commentaires : 0. Note = 8 Commentaires : 0. Note = 7 Commentaires : 0. Note = 9 [Traduit de l’anglais] Commentaires : J’aime l’idée de garder la définition de Phillips de l’inertie, mais d’ajouter ensuite les deux catégories pour porter le jugement d’une inertie appropriée ou inappropriée. Je pense que cela sera finalement plus utile pour la recherche que pour la pratique, néanmoins on aura dans les deux cas du mal à déterminer si la définition du caractère approprié a été remplie. Conceptuellement, ces idées sont excellentes, opérationnellement, elles sont un défi. Note =6 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour connaitre l’utilité. Note = 5 Commentaires : 0. Note = 3 Commentaires : 0. Note = 8 Commentaires : Concept très axé médecine générale. Le MG peut justifier ainsi son inertie appropriée. Note = 8 82 Commentaires : souci de cohérence avec la réponse à la question précédente. Note = 7. Commentaires : 0. Note = 7 Commentaires : 0. Note = 8 Commentaires : Redéfinir l’inertie clinique en 2 entités que sont l’IT inappropriée et l’inaction appropriée permet : 1. Des soins centrés sur le patient 2. D’éviter une surmédicalisation 3. De proposer des soins éthiquement acceptable Note = 8 [Traduit de l’anglais] Commentaires : Il y aura toujours des exceptions Note = 1 Commentaires : 0. Note = 8 [Traduit de l’anglais] Commentaires : 0 Note = 7 Rappel de votre réponse lors de la première ronde Delphi : Question 5 pour la 2ème ronde : Au vu de ces commentaires, vous pouvez maintenir ou modifier votre réponse : 1 2 3 4 5 6 7 Absolument pas d’accord Commentaires : 8 9 Absolument d’accord 83 Annexe n°3 : Questionnaire de la première ronde Delphi (version anglaise) Redefining therapeutic inertia in hypertension General background There is strong evidence that appropriate care of hypertensive patients results in major decreases of their cardiovascular morbidity and mortality. Evidence-based and up-to-date national and international guidelines precisely defining the treatments targets and the way drugs and other treatments should be used and combined to reach these targets are widely disseminated. In spite of this, recommended targets are only reached for a limited share of diagnosed hypertensive patients. In France, approximately 20% of these patients are not treated, and half of those who are do not reach the recommended targets. A number of reasons can be put forward to explain these poor results. Some are related to the health system and to the patients (notably adherence to treatment). Other reasons are related to the health-care providers, and particularly to therapeutic inertia. Lawrence Phillips defined clinical inertia in 2001. Clinical inertia only applies to risk factors, when therapeutic targets have been clearly defined, and the benefits to reach those targets are well established. Effective therapies should be widely available, and practice guidelines disseminated extensively. Clinical inertia appears whenever the health-care provider does not initiate or intensify therapy appropriately when therapeutic goals are not reached: “recognition of the problem, but failure to act”. This initial definition was Phillips’ own idea, and was elaborated on a purely deductive basis. With the exact same definition, Okonufa et al. introduced the terms “therapeutic inertia” in 2006. Since then, the terms “clinical inertia” and “therapeutic inertia” have been used indistinctly. Although therapeutic inertia in hypertension has been widely pointed out as a major cause of uncontrolled hypertension, all research attempts on its mechanisms have been plagued by unclear definition and conceptualization. Very few studies have tried to clarify the concept or to refine the definition of therapeutic inertia from empirical data, to make it operational on an inductive basis. 84 Systematic review of the literature We have conducted a systematic review of the literature on therapeutic inertia in hypertension, and have looked for elements of its definition and conceptualization. Our aim was to come up with a clear concept and to form an operational definition upon which clinical trials could rely. Method Any article likely to provide elements of definition of conceptualization was eligible. Medline, EMbase, PsycInfo, Cochrane Library, BDSP, CRD and NGC databases were searched from the beginning of the database to December 2011. The following algorithm was used to search Medline, and adapted with regards to their specific search engines for the other databases: (("guideline adherence"[MeSH Terms] OR ("practice guidelines as topic"[MeSH Terms] AND ("clinical audit"[MeSH Terms] OR "clinical competence"[MeSH Terms] OR "attitude of health personnel"[MeSH Terms] OR "delivery of health care"[MeSH Terms] OR "physician's practice patterns"[MeSH Terms] OR "nurse's practice patterns"[MeSH Terms]))) AND ("hypertension"[MeSH Terms] OR "antihypertensive agents"[MeSH Terms])) OR "clinical inertia"[All Fields] OR "therapeutic inertia"[All Fields] Google scholar was searched for “clinical inertia” and “therapeutic inertia”. The reference list of each selected article was systematically screened for other relevant articles. Qualitative data extraction, constant comparison, and analysis were performed independently by two researchers. Discrepancies were resolved by discussion and disagreement by arbitration of a third researcher. Results The flow-chart shows the results in bibliometric terms. Open coding of the relevant content of the articles resulted in 112 codes. These open codes were grouped for analyses into seven categories according to four axes: semantic, “who” (physician, patient or system), “how and why”, and "appropriateness". While the presumed causes of clinical inertia were widely discussed in a number of articles, considerations on the definition remained scarce. A few authors pointed out that there was a need for an accurate definition. Semantics Term First occurrence Clinical inertia Phillips et al.. Ann Intern Med 2001,135:825–834. Therapeutic inertia Okonufa et al.. Hypertension 2006,3:345351. Patient's inertia Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. Health authorities inertia Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. Definition Health care providers often do not initiate or intensify therapy appropriately during visits of patients with these problems [hypertension, dyslipidemia and diabetes]. We define such behavior as clinical inertia—recognition of the problem, but failure to act. Therapeutic inertia (TI), that is, failure of providers to begin new medications or increase dosages of existing medications when an abnormal clinical parameter is recorded. Three inertias are barriers to change: physician's inertia, patient's inertia, and health authorities inertia. (Translated from Spanish) Three inertias are barriers to change: physician's inertia, patient's inertia, and health authorities inertia. (Translated from Spanish) 85 Vinyoles. Hipertension 2007,24:91–92. Physician inertia Clinical Myopia Physician inertia is defined as the failure to initiate therapy or to intensify or change therapy in patients with BP values >140 ⁄90 Moser et al.. J Clin Hypertens 2009,11:1– mmHg, or >130⁄80 mm Hg in hypertensive patients with diabetes, 4. renal, or coronary heart disease. We suggest that a failure to give preference to the long-term benefits of treatment intensification may represent a common mechanism Reach. Diabetes Metab 2008,34:382–385. underlying both patient non-adherence and physician clinical inertia. We dub such a failure as “clinical myopia”. Faria et al.. J Am Soc Hypertens 2009,3:267–276. Therapeutic momentum Diagnostic inertia Three inertias are barriers to change: physician's inertia, patient's inertia, and health authorities inertia.(Translated from Spanish) Rodrigo et al.. Int J Clin Pract 2013,67:97–98. Therapeutic inertia, therapeutic momentum, and physician inertia are all terms synonymous with clinical inertia The reluctance to step down or withdraw therapy when further prescription is not needed or not supported by evidence. We have termed it ‘therapeutic momentum’. Diagnostic inertia was defined as a failure to consider the diagnosis of Gil-Guillén et al.. Blood Press 2010,19:3– HTN in a subject in the absence of diagnosis of HTN and elevated BP. 10. Who All authors agreed that the practitioner had the principal role in the phenomenon. Nevertheless, many insisted on the imbrication of the various stakeholders leading to inertia, and on the patient and health system responsibilities. The actual complexity of the relation between the caregiver’s inertia and the patient’s adherence or preferences was often discussed. How and Why Clinical uncertainty regarding BP measurements was considered either as a need, as stated by general practitioners in a qualitative study, or as a pure waste of time by some authors. Acceptable control had two different acceptations: a BP close enough to the recommended target to be satisfying, or a specific target for a given patient, dictated by the baseline BP. Both were subject to controversy. Competing demands have proven to contribute consistently to clinical inertia, but whether prioritization was related to appropriate patient-centeredness or inappropriate delay in care was discussed. Guidelines skepticism included distrust of the evidence underpinning the guidelines, discrepancies between the various guidelines, unrealistic treatment targets and inappropriateness for primary care. Each of these factors was controversial. All authors agreed to consider the results of an overestimation of care as “pure inertia” that should be specifically and systematically addressed. Appropriateness A number of authors insisted that the lack of treatment intensification for a patient who did not reach the target BP could actually reflect appropriate care. The gap between guidelines and actual care could be regarded as an appropriate translation of trials results in real-life. Whatever the cause, some authors emphasized the need to make the decision to not intensify treatment as clear as possible, thus distinguishing therapeutic inertia from appropriate inaction. 86 Conclusion This review retrieved major discrepancies between the authors regarding definition and conceptualization of therapeutic inertia. Opinions differed widely on every issue, from semantics to the inner quality of inertia regarding therapeutic decisions. Whereas some claimed that the practitioner’s decision should rely on numbers and numbers only, others regarded inertia as a choice that could sometimes be reasonable and adequate. The initial definition proposed by Phillips, and referred to by most authors, does not take into account the inner complexity of doctor-patient relationship and shared decision making in primary care. Our data analysis led us to conclude that the concept of therapeutic inertia should be split into two separate concepts, namely appropriate inaction and inappropriate therapeutic inertia. Consensual and operational definitions of these concepts are now needed. 87 Expert consensus procedure Analysis of the data collected in a systematic review of the literature led to the conclusion that the concept of therapeutic inertia in hypertension should be split into “appropriate inaction” and “inappropriate therapeutic inertia”. Consensual and operational definitions of these concepts must now be developed. The ultimate of goal would be try and reduce the inappropriate inertia. The design of an intervention aiming at this goal should rely on a clear understanding of the intimate mechanisms underlying the practitioners’ behaviours. The exploration of these mechanisms cannot be conducted without a prior consensus on what should actually be considered as appropriate inaction or as inappropriate inertia. But to be later used as guides in the exploration of the practitioners’ decision process, this consensus should involve all the stakeholders involved in the research and in the practice of primary care. Furthermore, it should rely as much as possible on empirical data. For these reasons, we decided to combine two consensus methods. We first conducted a nominal group process involving exercising general practitioner. The aim was to gather all possible reasons for inaction in the care of hypertensive patients in primary care, and to sort and rank these reasons as appropriate or not. We are now conducting a Delphi technique involving academics known as expert in the field of therapeutic inertia in hypertension. Starting from the data gathered with the nominal groups, the aim is to design clear and operative definitions for appropriate inaction and inappropriate therapeutic inertia in hypertension in general practice. 88 The Nominal groups Objective To gather all possible reasons for inaction in the care of hypertensive patients in general practice, and to sort and rank these reasons with regards to their level of appropriateness. Method Two meetings were scheduled, each for 15 participants, all exercising general practitioners. They were asked the following question: "You meet at your practice or during a home visit a patient whose blood pressure is above the threshold that defines hypertension for this patient. What situations or reasons – in the foreground or underlying - would lead you to not initiate a treatment or adapt an existing treatment?". The participants first wrote down all the possible answers they could think of. The moderator insisted that that the reasons could be implicit, and that participants should not bother with the “good or bad” aspect of the reasons at this stage. All the answers were gathered, displayed, discussed, rephrased if necessary, and synthesized. Participant then voted individually and secretly for the three answers from the list that seemed the most appropriate and the 3 answers that seemed the most inappropriate to them, both ranked. Analysis of the results was conducted later by the researchers. For each ballot, the first answer was given 3 points, the second one 2 points and the third one 1 point Results Two meetings were held, each with 14 participants. Both panels were diversified inters of gender, age, experience, type of practice, involvement in research, teaching and CME. Answers Panel 1 produced a list of 23 reasons or situations to not initiate or increase the treatment (Table 2, col. 1). Panel produced a list of 24 (Table 2, col. 2). These answers were secondarily interpreted and grouped into categories by the researchers (Table 2, col. 3). 89 Table2. Lists of the propositions of each panel. Propositions that were close were grouped in categories by the research team Panel 1 Panel 2 There is an acute intercurrent event: pain, toxic or alcohol intake, intercurrent illness or imbalanced chronic illness, abuse of salt, infection, acute stress, emergency context The conditions of measurement were bad: long wait, sport or physical efforts before the consultation, unusual schedule of measurement There is a context of acute stress in a broad sense: first meeting, long waiting, pain, conflictual context, painful measurement, bad news, physical effort, emergency context, disturbances during the consultation (noisy environment, disturbing content, etc.) There is a major barrier to communication: dementia, language, intellectual level Patient refusal for reasons related to the disease or treatment: denial of illness, refusal or reluctance to change treatment, denial of the measurement Secondary Hypertension There is a problem of adherence with this patient: noncompliance, non-persistence, certainty that monitoring is or will be impossible I feel that the patient is not ready to change his treatment or take a treatment The patient has deleterious dietary habits (salt, alcohol, licorice ...) The patient has made changes in his lifestyle only recently The patient has no health insurance A different point of view from another specialist prevails for the patient I'm not the patient's usual physician or I meet the patient for the first time or I know that there will be no follow-up I'm running late with my planning, I lack time. Organizational problem, doctor sick that day I have no motivation; I feel helpless; I lack knowledge or skill Observance issue Communication issue An antihypertensive drug has just been introduced The patient does not follow the lifestyle rules and/or has recently gained weight Interference An intercurrent phenomenon could have change the BP value: fever, alcohol intake, hypertensive medication, glycyrrhizin Secondary Hypertension is suspected or diagnosed There is a problem of adherence, persistence or misuse with this patient Categories Patient reluctance Recent treatment Diet and lifestyle issues No health insurance I leave it to the cardiologist Specialist's opinion Single appointment I have no time; I'm too tired (intellectually and/or physically) Time and fitness I don’t know what I should prescribe Knowledge / motivation I don’t want to change the treatment I disagree with the guidelines I question the threshold in the case of this particular patient and/or method of measurement Guidelines disagreement I have a more serious medical problem to solve today I have other priorities for this patient at the moment: hospitalization, a more urgent problem to solve, stroke, acute illness, fever… Other priorities Other therapeutic adaptations must be done first The results are barely above the threshold Blood pressure values are just above the threshold There is no patient's demand I have a equipment problem (cuff not suitable, dysfunction) Close to target No demand I have a equipment problem (inadequate cuff, electrical dysfunction, worn equipment ...) Equipment issue 90 I question the reliability of the home measurement: was it performed properly as indicated, or were there just occasional, erratic measurements? It is the first time that the figures are abnormal for this I need to confirm hypertension: self-measurement, patient second measurement, let a bit time, do a biological assessment The right / left or lying / standing arm measures are The figures are discordant: systolic / diastolic, discordant. orthostatic hypotension, normal measurement at home, recently normal measurement at cardiologist's examination I need a confirmation by ABPM or HBPM The patient is very old The patient is already taking four antihyppertensive drugs I consider that I have already reached the optimal treatment The overall cardiovascular risk is low (for example: very young patient) I'm afraid of iatrogenic risk: adverse effects or The treatment is poorly tolerated hypotension There is a contraindication to increase treatment The patient already takes many drugs Home BP reliability Confirmation needed Elderly Optimal treatment Low risk Iatrogenic risk 91 Votes The 3 categories of most appropriate reasons were: Confirmation needed Interference Observance issue The 3 categories of most inappropriate reasons were: Knowledge / motivation Time and fitness No demand. Figure 2 summarizes the results of the votes for each category. Confirmation needed Interference Observance issue Iatrogenic risk Other medical priorities Borderline numbers Equipment issue Doubt on HBPM* Lifestyle and dietary rules Low cardiovascular risk* Optimal treatment Very elderly patient* Recent treatment* Obstacle to communication* Single appointment* Secondary hypertension* No health insurance* Patient reluctance Guidelines disagreement Specialist's opinion No demand* Time and shape Knowledge / motivation -70 -50 -30 -10 10 30 INAPPROPRIATE REASONS APPROPRIATE REASONS Figure 2. Weighted votes of the two panels. The propositions were grouped in categories by the researchers. *: appeared only in one of the two panels 92 50 Propositions for definitions Results of the systematic review had led us to conclude that two entities - inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction - should be defined. From the empirical data collected in the nominal group, inappropriate therapeutic inertia in hypertension can be defined as: - To not initiate or intensify an antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when all the following conditions are met: o Hypertension has been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring o There is no doubt on the reliability of the measurement o The difference between the measurement and recommended target is significant o There is no observance issue (including lifestyle and diet) o There is no specific iatrogenic risk (which modifies the risk-benefit balance of treatment for this patient) o There is no other medical priority o There is no difficulty in accessing to the treatment Appropriate inaction in hypertension can be defined as: - To not initiate or intensify antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when at least one of the following condition is met: o Hypertension has not been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring o There is a doubt on the reliability of the measurement o The difference between the measurement and recommended target is not significant o There is an observance issue (including lifestyle and diet) o There is a specific iatrogenic risk (which modifies the risk-benefit balance of treatment for this patient) o There is another medical priority o There is a difficulty in accessing to a treatment 93 Delphi procedure - Round 1 Rules of quotation 1. It is very important to fill the questionnaire completely. 2. For every proposal, you are asked to answer using the Likert scale graduated from 1 to 9: 1 Tick 1 if you totally disagree with the proposition; Tick 9 if you totally agree with the proposition; Tick 2 to 8 for all possible intermediate situations. 2 3 4 5 Totally disagree 6 7 8 9 Totally agree 3. Please tick one and only one checkbox for each question (please be cautious that the Word document will actually allow you to tick two or more checkbox). Comments All your comments will be very valuable for our work. Please comment as systematically as possible and without any limitation (the “Comments” space will expand automatically as you write). Comments will be crucial for questions 3 and 4, with details on what you think about each specific item. Comments to justify any low value (1, 2 or 3) are mandatory. You will also find a free comment area at the end of the document. Please use it without any limitation. Again, all your contributions will be precious. 94 Delphi questionnaire In 2001, Phillips et al. defined clinical inertia as: « Strong evidence now indicates that therapy for hypertension, dyslipidemia, and diabetes can prevent or delay complications. The goals for management are well defined, effective therapies are widely available, and practice guidelines for each of these diseases have been disseminated extensively. Despite such advances, health care providers often do not initiate or intensify therapy appropriately during visits of patients with these problems. We define such behavior as clinical inertia—recognition of the problem, but failure to act. » Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825–34. From the review of the literature, we observed that authors used either “clinical inertia” or “therapeutic inertia” when referring to Phillips definition. Indeed, Phillips himself evoked only therapeutics in his definition. We therefore have used this definition as “the current definition” for therapeutic inertia. 1. Taking into account the results of the literature review summarized above, do you consider that the current (Phillips’) definition of therapeutic (or clinical) inertia in hypertension is: Comprehensive (taking in account all the components that are likely to take part in the phenomenon) 1 2 3 4 5 6 7 Totally disagree 8 9 Totally agree Comments: Taking into account the result of the literature review summarized above, do you consider that the current (Phillips’) definition of therapeutic (or clinical) inertia in hypertension is: 1 Operational (providing a reliable and working basis) for clinical research (relevant assessment criteria) 2 3 4 5 6 7 Totally disagree 8 9 Totally agree Comments:. 1 Operational for practice (useful for the therapeutic decision) 2 Totally disagree 3 4 5 6 7 8 9 Totally agree Comments: 95 1 Operational in any case 2 Totally disagree 3 4 5 6 7 8 9 Totally agree Comments: 96 2. With regards to the results of the literature review, our interpretation is that the concept of therapeutic inertia regarding hypertension should be split into two different entities, namely: “appropriate inaction”, and “inappropriate therapeutic inertia”. This splitting takes a contextual issues (for example the prioritization of existing health problems) as well as specific issues (for example the confirmation of the permanence of the hypertension). Nominal groups were conducted with exercising general practitioners to uncover all possible reasons for inaction and to rate them as appropriate or inappropriate. From the data collected in the systematic review and in the nominal groups, appropriate inaction in hypertension can be defined as: To not initiate or intensify antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when at least one of these conditions happens: 1. Hypertension has not been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring 2. There is a doubt on the reliability of the measurement 3. The difference between the measurement and recommended target is not significant 4. There is an observance issue (including lifestyle and diet) 5. There is a specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient) 6. There is another medical priority 7. Access to the treatment is difficult (i.e. financial issues) Do you agree with this global proposition? 1 2 Totally disagree 3 4 5 6 7 8 9 Totally agree Comments : What is your proposition, which modification(s) would you bring to this definition? 97 3. According to the results of the literature review, the concept of therapeutic inertia regarding hypertension should be split into two different entities, namely: “appropriate inaction”, and “inappropriate therapeutic inertia”. This separation takes into account contextual issues (for example the prioritization of existing health problems) as well as specific issues (for example the confirmation of the permanence of the hypertension). Nominal groups were conducted with exercising general practitioners to uncover all possible reasons for inaction and to rate them as appropriate or inappropriate. From the data collected in the systematic review and in the nominal groups, inappropriate therapeutic inertia in hypertension can be defined as: To not initiate or intensify an antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when all these conditions are fulfilled: 1. Hypertension has been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring 2. There is no doubt on the reliability of the measurement 3. The difference between the measurement and recommended target is significant 4. There is no observance issue (including lifestyle and diet) 5. There is no specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient) 6. There is no other medical priority 7. Access to the treatment is not difficult Do you agree with this global proposition? 1 2 Totally disagree 3 4 5 6 7 8 9 Totally agree Comments : What is your proposition, which modification(s) would you bring to this definition? 98 4. The splitting of therapeutic inertia in hypertension into two different entities as mentioned above is: useful for clinical research 1 2 3 4 5 6 7 Totally disagree 8 9 Totally agree Comments: useful for practice 1 2 3 4 5 6 7 Totally disagree 8 9 Totally agree Comments: useful in any case 1 2 Totally disagree 3 4 5 6 7 8 9 Totally agree Comments: Free comments (use this space freely for any comments related either to the concept or to the process): 99 Annexe n°4 : Questionnaire de la deuxième ronde Delphi (version anglaise) Procédure Delphi – Ronde 2 Important No consensus was reached on the questions related to the initial definition proposed by Lawrence Phillips (questions 1 and 2). However, these questions are asked again, unchanged, so that you can confirm or change your responses in light of the comments of the other participants. The consensus has been reached for the questions proposing a definition of "inappropriate therapeutic inertia" and "appropriate inaction" (questions 3, 4 and 5). Nevertheless, the very rich comments and suggestions of the participants led us to modify these definitions (the items in Question 5 have not been changed). You now need to vote for these new definitions, yet again in the light of the comments of the other participants,. For each question in this new questionnaire you will find: - A reminder of the questions of the first round - A histogram of the notations - All participant comments, translated if necessary - The question of the second round, to be answered on the digital scale, adding a comment if you wish In order to modify as little as possible the comments by translating, translation was strictly literal, paying no attention to the literary quality of the result Rules of quotation 4. It is very important to fill the questionnaire completely. 5. For every proposal, you are asked to answer using the Likert scale graduated from 1 to 9: 1 Tick 1 if you totally disagree with the proposition; Tick 9 if you totally agree with the proposition; Tick 2 to 8 for all possible intermediate situations. 2 3 4 5 Totally disagree 6 7 8 9 Totally agree 6. Please tick one and only one checkbox for each question (please be cautious that the Word document will actually allow you to tick two or more checkbox). 100 In 2001, Phillips et al. defined clinical inertia as: « Strong evidence now indicates that therapy for hypertension, dyslipidemia, and diabetes can prevent or delay complications. The goals for management are well defined, effective therapies are widely available, and practice guidelines for each of these diseases have been disseminated extensively. Despite such advances, health care providers often do not initiate or intensify therapy appropriately during visits of patients with these problems. We define such behavior as clinical inertia—recognition of the problem, but failure to act. » Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825–34. From the review of the literature, we observed that authors used either “clinical inertia” or “therapeutic inertia” when referring to Phillips definition. Indeed, Phillips himself evoked only therapeutics in his definition. We therefore have used this definition as “the current definition” for therapeutic inertia. 1. Taking into account the results of the literature review summarized above, do you consider that the current (Phillips’) definition of therapeutic (or clinical) inertia in hypertension is: Comprehensive (taking in account all the components that are likely to take part in the phenomenon) Here is the distribution of the group notations : Question1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 score entre 4 score entre 7 et 3 (%) et 6 (%) et 9 (%) 101 Here are the comments of the participants: [Translated from French] This definition is too broad; it should specify that the patients are actually in this situation and not in a situation where intensification is considered dangerous or unwanted by the patient or inadequate with regards to the patient's particular situation in this consultation (e.g. recent metastasized cancer, loss of a loved one...) Note = 5. Single clinic measurements (e.g., for BP) may not reflect ‘true’ control, creating tension in statement that “goals for management are well defined Note = 7. Neglects the concept of ‘appropriate inaction’ Note = 1 I like this definition because it is easy to remember and is simple. The negative is that it may be too simple to determine if the failure to act is appropriate or not. Therefore it is important to use this definition without penalty. In other words, it would be okay to identify inertia based on this definition, but not to judge whether this action was appropriate or inappropriate. Note = 8. There are many different ways to understand this definition. Other Authors have defined therapeutic inertia and diagnostic inertia separately in order to be more accurate. Note = 6. There is now difference if not confusion about proper goal for treatment, no longer so “well defined. è Note = 3. This definition accounts for both inappropriate inertia and appropriate inaction. Note = 8. [Translated from French] This definition does not take enough into account uncertainty (as defined above), competitive demands, and, above all, the fact that the practitioner may think that the guidelines do not apply to this particular patient. It does not take into account that, retrospectively, it has been shown that in some cases inertia had no deleterious consequence (see: Crowley et al.). Note = 3. [Translated from French] This definition does not account for items related to decision-making, especially in primary care (patient care as a whole, comorbid conditions, delayed and/or split decision ...). Note = 3. [Translated from French] Phillips, in his seminal article, already stressed that the failure to intensify treatment was not necessarily a sign of clinical inertia. This unilateral vision of TI is likely to promote overmedicalization. Note = 1. [Translated from French] Well demonstrated by the nominal groups. Note = 1. Few things are totally black or white, but it’s important not to throw the baby out with the bathwater. Too many people die from consequences of inadequately treated hypertension, that’s a much greater problem than excessively treated hypertension, and the problem in general lies with the clinician. Thus, while there may be good reasons justifying inaction at any single patient-clinician interaction, in general the pendulum needs to swing toward encouraging more action – less inertia – rather than justifying inaction. Part of the problem is likely due to inadequate specificity in management guidelines (which was not emphasized in the original paper), so clinicians truly don’t know exactly what is best to do for individual patients. And part of the problem is inadequate training and experience in proper management (which was mentioned). It’s hard to manage hypertension well. Proper management often requires substantial reliance on assessment of BP patterns in the home/work setting – analogous to use of home glucose monitoring in management of diabetes – but most clinicians aren’t trained or experienced in doing this, and the process is also labor-intensive. 102 In addition, most clinicians don’t have enough training and experience with use of the wide range of drugs that now are readily available and generally inexpensive. For example, there is inadequate appreciation of the tendency of ACE inhibitors to cause postural hypotension in older patients. Accordingly, given the lack of supportive infrastructure (such as a healthcare team to gather the patient’s information, organize and analyse it, and relay it to the clinician), and the lack of pharmacotherapeutic knowledge, we often see inaction – clinical (clinician) inertia. But while this is understandable, and could be explained by the presence of one or more issues “justifying” inaction, in general the problem is more often clinical inertia rather than justifiable inaction. Note = 9. Reminder of your answer during the first Delphi round: 8 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree Comments : 7 8 9 Totally agree 103 2. Taking into account the result of the literature review summarized above, do you consider that the current Phillips’) definition of therapeutic (or clinical) inertia in hypertension is: Operational (providing a reliable and working basis) for clinical research (relevant assessment criteria) Here is the distribution of the group notations : Question 2 proposal 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 score entre 4 score entre 7 et 3 (%) et 6 (%) et 9 (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Not precise enough Note = 3 Goals are typically quite clear in prospective research, and there are fewer meaningful barriers to intensification when appropriate. Note = 7 Neglects the concept of ‘appropriate inaction’. Note = 1 Using this definition for clinical research depends on how the data are collected. One may be able to document a failure to act based on guidelines, however one may not be able to determine that a provider recognized the problem. I imagine this situation could occur looking at data from electronic health records, if the blood pressure and medication list were known, but the provider notes were insufficient to determine if the provider recognized the problem of hypertension. Note = 7 [Translated from French] Unfortunately, this definition makes no distinction between the reasons for inertia, which can be justified or not. Note = 4. [Translated from French] For the same reasons, the answer is the same as for question 1. [ Q1 answer: This definition does not take enough into account uncertainty (as defined above), competitive demands, and, above all, the fact that the practitioner may think that the guidelines do not apply to this particular patient. It does not take into account that, retrospectively, it has been shown that in some cases inertia had no deleterious consequence (see: Crowley et al.)]. Note = 3. [Translated from French] Lack of relevance because of imprecision and too many confounding factors. Note = 3 [Translated from French] In clinical studies, the following conditions you defined above are usually met: 104 1. There is no doubt about the validity of the measure: the standardization of measures, the numerous measurements and the equipment used allow to raise doubts on the validity of these measures. 2. The difference between the actual figures and blood pressure targets is significant: this is too vague for clinical studies. The patient is controlled or not. 3. There is no adherence problem: compliance problems are exclusion criteria. 4. There are no other medical priority: this is what differentiates clinical studies and "real life." Patients rarely suffer from multimorbidity. 5. There is no problem of access to treatment: the cost of treatment and visits is supported. The following 2 conditions are not always met: 1. High blood pressure is confirmed by a self-measurement or ambulatory: this is the main limit of many studies on hypertension which therefore have included not hypertensive or white-coat hypertensive patients. Recent studies, nevertheless, rely increasingly on outpatient measures. How many probably-not-hypertensive patients diagnosed only with a BP measurement in consultationey were actually included in clinical trials? 2. There is no particular iatrogenic risk. Note = 6. [Translated from French] For clinical research in primary care settings, certainly not ; for clinical research in other settings with little consideration for patients realities : possibly useful. Note = 2. Reminder of your answer during the first Delphi round: 7 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 105 Operational for practice (useful for the therapeutic decision) Here is the distribution of the group notations : Question 2 proposal 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: Neglects the concept of ‘appropriate inaction’. Note = 1. In our country [Brazil], during the graduation, the future physicians are not stimulated to exercise the general practice. More than half of those who exercise general medical activity fail in it in a year or two. And also the practice guidelines are not extensively disseminated in primary care. Note = 7. I’m not sure how often in practice providers are thinking about their own inertia? It is easy to point out someone else’s inertia! Note = 5. [Translated from French] For practice, in contrast, this definition is suitable. Note = 7. [Translated from French] For the same reasons, the answer is the same as for question 1. [ Q1 answer: This definition does not take enough into account uncertainty (as defined above), competitive demands, and, above all, the fact that the practitioner may think that the guidelines do not apply to this particular patient. It does not take into account that, retrospectively, it has been shown that in some cases inertia had no deleterious consequence (see: Crowley et al.)]. Note = 3. [Translated from French] Doesn’t allow taking into account the criteria influencing therapuetic decision, particularly in primary care. Note = 3. [Translated from French] It seems fundamental to differentiate inappropriate therapeutic inertia from appropriate inaction. In daily practice, therapeutic intensification is not always possible. Safford pointed that, in specific situations, there were good reasons for not intensifying antihypertensive therapy. It is also important to question whether the patient we treat matches the population studied in a clinical trial. Indeed, randomized trials upon which the guidelines are based are often conducted in settings and with patients very different from those encoutered in daily practice. Note = 2. 106 Reminder of your answer during the first Delphi round : 5 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 107 Operational in any case Here is the distribution of the group notations: Question 2 proposal 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: In our country [Brazil], during the graduation, the future physicians are not stimulated to exercise the general practice. More than half of those who exercise general medical activity fail in it in a year or two. And also the practice guidelines are not extensively disseminated in primary care. Note = 7. I think the definition is more helpful for research and quality improvement than for individual patient care decisions. Note = 6. [Translated from French] For the reason mentioned above, this definition does not work because it does not take into account the reasons that can justify the inertia of the caregiver. Neither does it take into account the complexity of the doctor-patient relationship. The doctor often resonates with the patient. The less observant the patient is, the more “inert” the doctor will be. Note = 3. [Translated from French] For the same reasons, the answer is the same as for question 1. [ Q1 answer: This definition does not take enough into account uncertainty (as defined above), competitive demands, and, above all, the fact that the practitioner may think that the guidelines do not apply to this particular patient. It does not take into account that, retrospectively, it has been shown that in some cases inertia had no deleterious consequence (see: Crowley et al.)]. Note = 3. [Translated from French] The design of clinical studies should, in my opinion, be revised, as they currently are too remote from a patient seen in primary care. The numerous exclusions criteria make extrapolation of results often risky. Yet, these are the results that the guidelines are based upon. The patients are not the qsame, and, what is more, phases of "run in" can eliminate patients intolerant to given molecules prior to randomization. Note = 3. There will always be exceptions and concerns with regard to clinical decision-making for any individual patient at a specific point in time, but in general my comments under 1 (above) hold [Last comment of Q1]. Note = 5. 108 Reminder of your answer during the first Delphi round: 6 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 109 3. From the first Delphi questionnary, appropriate inaction in hypertension ended in a consensus: To not initiate or intensify antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when at least one of these conditions happens: 1. Hypertension has not been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring 2. There is a doubt on the reliability of the measurement 3. The difference between the measurement and recommended target is not significant 4. There is an observance issue (including lifestyle and diet) 5. There is a specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient) 6. There is another medical priority 7. Access to the treatment is difficult (i.e. financial issues) Here is the distribution of the group notations : Question 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Comments: No; falsely true for most items: For 1: this appears in the guidelines and is part of the modern definition of resistant hypertension; For 2: one can always evoke a doubt on the validity, so: not good; For 4: it would mean that every time we think there is a problem of compliance, then we do not intensify. I disagree because adherence is extremely difficult to identify and quantify and may be variable over time; so you never would intensify. For 5: what would it be, apart from orthostatic hypotension, already mentioned in the guidelines? For 7: financial difficulty: while generics exist for most drugs? Note = 1 Proposition: I do not know, but the concept of resistant hypertension is "conceptually" fairly clear, including the appropriate aspect in some circumstances, but that's essentially point 6 (provided the guidelines are taken into account); from an operational point of view, in details, I do not know. Comments: 0 Note = 8 Proposition: Hypertension has not been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring. Re: this condition, if the patient has a hx treated hypertension and denies knowledge of prior “white coat phenomenon,” it is likely unnecessary to require ambulatory monitoring prior to intensification. 110 Comments: 0 Note = 2 Proposition: I think the above allows the clinician too much “wiggle room” as to why they are not increasing the dose or adding a dose of medication once the patient has been started on pharmacologic therapy for control of hypertension. Before starting any antihypertensive medication, I would agree that there are issues as to why you might not start the first drug for BP control (white coat, lifestyle modifications, measurement artefact, etc) however most therapeutic inertia takes place after the patient has already started on pharmacologic therapy and then the patient is debating with the clinician why they should not have the dose of medication or medication # increased (The clinician feels like Monty Hall on Let’s Make a Deal)! This has to stop. Comments: 0 Note = 7 Proposition: 3 needs to take into account the concept of absolute cardiovascular risk (Australian guidelines) . 4 should not include ‘lifestyle and diet’ – if a patient fails a trial of lifestyle – commence medication (Australian guidelines) Comments: What is missing from this list is the patient’s preference. The fact is that the benefits of moving from a systolic of 150 to 139 are not well described and are likely to be fairly modest. Most physicians would probably consider 150 to be a significant difference from the target of 140. However, the absolute benefits of moving these 11 mmHg should be taken into account when making a treatment decision, in collaboration with the patient. As long as the patient’s preference is informed by facts, this should be a very strong consideration in making any treatment modification decisions. Note = 6 Proposition: See above – I would add the patient’s preference and the outcome of shared decision-making. The doctor has to be certain that the patient understands the issues, however; there is much misinformation and that is not a foundation for informed decisions and preferences. Comments: I disagree with the items four and seven, because in Brazil, in our National Health Service (Sistema Único de Saúde – SUS), the access to hypertension treatment is cost free. The access to the treatment is difficult only when exists health authorities inertia or physicians inertia. So I think that the physicians has the obligation to choose the best for the patient, including less expensive medication or free medication. Despite the inappropriate patient lifestyle, his diet or other observance issues the medication will be useful to initiate or intensify the treatment. So, in my opinion, it is an inappropriate inaction. Note = 7 Proposition: I propose the exclusion of items four and seven. Comments: I like the concept of appropriate inaction very much. It reflects real-world clinical practice and doesn’t penalize a provider for using clinical judgment within the context of hypertension. Note = 8 Proposition: I think this proposition is long, which will make it potentially difficult to integrate into research and practice. While I agree with each of the 7 points, they will also be difficult to measure. However conceptually I like these. The other point to consider is patient values or culture in conflict with initiating or intensifying therapy. This feels different from the patient reluctance category, which implied denial, not being ready for a change, etc. Comments: 0 Note = 7 Proposition: There are issues that might be in relation with the lack of adherence of patients. Many polymedicated patients do not want to intensify their treatment or to add more treatments. Physician decision might be affected by patient treatment adherence. It would be interesting to include this issue Comments: Other information that is relevant, such as orthostatic hypotension, history of falls, etc. Note = 8 Proposition: 0 [Translated from French] Comments: I am a bit surprised at items 4 and 7. It is quite the oppsite : when there is a problem with adherece or money, then acceptable modifications should be seeked for. So, in my opinion, inaction would not be appropriate in these occurrences. Note = 7 Proposition : see above 111 [Translated from French] Comments: I do not agree with item 3: « The difference between the actual figures and the target blood pressure is not significant ». What do we consider a non-significant when we know that doctors round the TA figures to cmHg ? I do not agree with item 4: « There is a problem of compliance (including rules hygiéno- dietary) »: Should the doctor give up being demanding on TA figures if the patient is not compliant? (resonance problem mentioned above). Note = 5 Proposition: * High blood pressure has not been confirmed by self or ambulatory measurement * There is a doubt about the validity of the measurement * There is a particular iatrogenic risk (wich alters the benefit-risk balance of treatment for this patient) * There is another medical priority * Access to the treatment is difficult (i.e. a financial problem) [Translated from French] Comments: I strongly agree with the relevance of 7 items, but something else seems to be missing: the holistic nature of the medical decision, which exceeds the 7 items: the doctor'does not follow the guidelines simply because he thinks, generally, all things considered, that it should not be applied, though none of the above items is true. Basically, I wonder if it would not be an 8th item: 8. In general, the doctor thinks he's right not to apply the guidelines, is aware he did not, and does not criticize himself for not applying them, using his reflexivity. I think it is precisely here that the lack of time as the cause of true clinical inertia occurs: due to lack of time we use our « system 1 thinking », the one that is fast, unreflective, using heuristics and not our « system 2 », reflective (for both systems of thought, see Kahneman's book). This raises in fact the general question of who decides that clinical inertia is appropriate or inappropriate: Health authorities who endorsed the guidelines? Peers? OR THE DOCTOR HIMSELF? Personally, I think that often it is the doctor himself who can decide. Certainly not the health authorities, who would be judge and party. Ask peers is a good idea. But I think the real peer is myself, "clear thinking", that is to say by using my reflexive capacity. Here are two examples: * Last night at the end of my consultation, I did not intensify the treatment, but postponed it because I was tired. This morning I said to myself it was only tiredness. In this case it is true clinical inertia. * Last night at the end of my consultation, I did not intensify the treatment, but postponed it because I thought that there was no hurry and that the patient was not ready for it. This morning I said to myself, in retrospect, I was right. In this case it is not true clinical inertia. Note = 7 Proposition : see above. 8. in general, the doctor think he's right not to apply the guidelines, is aware that he did not, and does not criticize the fact that he did not, while using his reflexivity capacity. [Translated from French] Comments: [None] Note = 6 Proposition: Point 3 opens the door to the usual drift observed in real-life The interpretation of "significant" left to the sole arbitration of the doctor is a problem. If the non-achievement of the objective is confirmed by a valid ambulatory measurement, then you must intensify the pharmacologic treatment. Point 4 implies that if patients fail to comply with the famous but poorly efficient lifestyle and dietary rules, the pharmacological treatment should not be intensified. This is grotesque and disconnected from clinical reality and evidence based medicine. The effectiveness is almost immediate with pharmacological treatment, very delayed, random and uncertain with lifestyle and dietary rules. [Translated from French] Comments: the evoked reasons are highly relevant Note = 6 Proposition: I thought « Other medical priorities » would be evoked in priority (but is the sorting in descending order?) [Translated from French] Comments: Here are some comments on the items: 3. The difference between the measurement and recommended target is not significant: this item seems too vague and leaves room for a doctor's subjective interpretation. What does significant mean? Is it by 5, 10, 20 mmHg? The doctor who is not willing to change the treatment will always find the difference not significant. 4. There is an observance issue (including lifestyle and diet): How do you define observance? How do you assess it? Should we dose the drug with a blood test? What is the proportion of patients observing lifestyle and 112 dietary rules in real life? This would mean that we would almost always be in appropriate inaction since almost all patients are not adherent to LDR and 30 to 50% for treatments .How do you rate alcohol and salt intakes? (Indeed, considering the PURE study, can we stick with the WHO guidelines advocating less than 6g of salt or should we go back to 8 to 12 g, with a drastic reduction of excessive salt consumers?). 5. There is a specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient): doctors seem to have difficulties reassessing their own prescription (e.g. heat wave, acute diarrhea and ACE inhibitors, under diagnosed orthostatic hypotension)… Note = 7 Proposition: Item 1: I am always surprised by the misuse of HBPM by doctors. In my opinion, it should be mandatory to confirm the diagnosis of hypertension, as advocated by your definition. However, what is the level of evidence of this attitude? There is little or no randomized clinical studies demonstrating a decrease in morbidity and mortality versus “classic” measurement. Item 2: OK Personally, I would remove item 3. In item 4 I would not consider the LDR. Observance issue should be defined. Item 5, 6, 7: OK Comments: One or more of the conditions “justifying inaction” will almost always be present. There will always be other priorities, concerns about risk/benefit, and concerns about polypharmacy and cost. Such concerns could certainly justify inaction at one or another point in time. However, in the great majority of cases, such concerns should not justify repeated inaction. Note = 1 Proposition: See comments under 1 (above) [Last comment about Q1]. I also prefer the term “clinical inertia” to “therapeutic inertia” – both to emphasize the basic responsibility of the managing clinician, and because often the clinician doesn’t do anything related to management of the hypertension – such as, asking the patient to measure and record BP at home/work at different times of the day. Reminder of your answer during the first Delphi round: 8 In light of the comments, the definition of appropriate inaction was modified: - - - In Item 1, "Hypertension" was referring to an already diagnosed and treated hypertensive patient and was therefore replaced by "Elevated blood pressure" to include new diagnoses. In Item 2, "the validity of the measurement" was replaced by "the validity of the measurements”: if the measurement has been confirmed by HBPM or ABPM, the patient has had several measurements of blood pressure. The item 3, "The difference between the measurement and recommended target is not significant" was removed. On the one hand, the notion of significance of a difference is obviously subjective. On the other hand; accepting that a difference is "not significant" actually means changing the threshold (if 142 mmHg is not significantly above 140, then 142 becomes the new hypertension threshold...) “Including lifestyle and diet” was removed from item 4 as they do not justify inaction, according to guidelines. The terms "more important and more urgent" were added to the item 6 to enhance the level of priority justifying inaction. The item 7 of questions 3 and 4 has been challenged by some participants because of systematic support by some national health insurance systems. This item was nevertheless preserved with regards to the various health systems for this international consensus. (The item numbers here refer to the "old” definition). Question for Round 2: The new definition of appropriate inaction is: 113 To not initiate or intensify antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when at least one of these conditions happens: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Elevated blood pressure has not been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring There is a legitimate doubt on the reliability of the measurements There is an observance issue regarding pharmacological treatment There is a specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient), in particular orthostatic hypotension in the elderly There is another medical priority more urgent and more important Access to the treatment is difficult (i.e. financial issues) Taking in account these comments and modifications, you can confirm or modify your initial answer 1 2 3 4 5 6 7 8 Totally disagree Comments : 9 Totally agree 114 4. From the first Delphi questionnary, inappropriate therapeutic inertia in hypertension ended in a consensus: To not initiate or intensify an antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when all these conditions are fulfilled: 1. Hypertension has been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring 2. There is no doubt on the reliability of the measurement 3. The difference between the measurement and recommended target is significant 4. There is no observance issue (including lifestyle and diet) 5. There is no specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient) 6. There is no other medical priority 7. Access to the treatment is not difficult Here is the distribution of the group notations : Question 4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Comments: it is obviously easier to conceptualize inappropriate inertia than appropriate inertia, still some items remain questionable : item 4 (see above, same comments [Q3 first comment], item 5 (what iatrogenic risk, for example ?), point 7. Note = 6 Proposition: For item 6: there may be other priorities. I would rather write : other priorities more important and urgent. Comments:0 Note = 8. Proposition: 0 Comments: This allows too much wiggle room for the clinician. While this is a thoughtful approach to why patients might not be controlled, most clinicians do not go through this mental exercise 1-7 above). If the purpose of “appropriate inaction” is to go through a mental exercise to review all of the reasons patients might not be controlled fine, but many of these issues should have already been discussed or looked at with the patient and unless the clinician is willing to address all of these issues systematically and thoroughly, the bottom line is to get BP controlled and often it involves more medication and this is the primary issue with most clinicians and their patients. Note = 3 Proposition: see above Comments: 0 Note = 7 Proposition: * 3 needs to take into account the concept of absolute cardiovascular risk (Australian guidelines) 115 * 4 should not include ‘lifestyle and diet’ – if a patient fails a trial of lifestyle – commence medication (Australian guidelines) Comments: See prior question – patient preference based on a clear understanding of the risks and benefits should be included in the definition. Without this caveat, some shared decisions would be labelled as inappropriate therapeutic inertia. It is also difficult to attempt to quantify these concepts precisely because of the uncertainty involved. What is inappropriate inaction in one patient may be appropriate inaction in another. These nuances and variations will defy precise classification in many cases. Note = 5 Proposition: 0 Comments: 0 Note = 9. Proposition: 0 [Translated from French] Comments: Point 3 opens the door to the usual drift observed in real-life The interpretation of "significant" left to the sole arbitration of the doctor is a problem. If the non-achievement of the objective is confirmed by a valid ambulatory measurement, then you must intensify the pharmacologic treatment. Point 4 implies that if patients fail to comply with the famous but poorly efficient lifestyle and dietary rules, the pharmacological treatment should not be intensified. This is grotesque and disconnected from clinical reality and evidence based medicine. The effectiveness is almost immediate with pharmacological treatment, very delayed, random and uncertain with lifestyle and dietary rules. Note = 6 Comments: I like the concept of this definition. This gives an observer a checklist of things to look for that would suggest the inertia is inappropriate. Note = 8. Proposition: I think this proposition is long, which will make it potentially difficult to integrate into research and practice. While I agree with each of the 7 points, they will also be difficult to measure. However conceptually I like these. The other point to consider is patient values or culture in conflict with initiating or intensifying therapy. This feels different from the patient reluctance category, which implied denial, not being ready for a change, etc. Comments: 0 Note = 7. Proposition: There are issues that might be in relation with the lack of adherence of patients. Many polymedicamented patients do not want to intensify their treatment or to add more treatments. Physician decision might be affected by patient treatment adherence. It would be interesting to include this issue. Comments: Messy term, but conveys meaning. Preferred term for auditing is does not meet standard of care. Note = 7. Proposition: 0 [Translated from French] Comments: 0. Note = 8. Proposition: There is no trouble in the doctor-patient relationship. There is no doubt on the reliability of the measurementS. [Translated from French] Comments: Yes, except for « There is no observance issue (including lifestyle and diet) ». Patent observance should have, in my opinion, no repercussion on inertia. Note = 7. Proposition: Hypertension has been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring. There is no doubt on the reliability of the measurement. The difference between the measurement and recommended target is significant. There is no specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient). There is no other medical priority. Access to the treatment is not difficult. [Translated from French] Comments: symmetrically, same problems (Reminder of prior comments : I strongly agree with the relevance of 7 items, but something else seems to be missing: the holistic nature of the medical decision, which exceeds the 7 items: the doctor'does not follow the guidelines simply because he thinks, generally, all things considered, that it should not be applied, though none of the above items is true. Basically, I wonder if it would not be an 8th item: 116 8. In general, the doctor thinks he's right not to apply the guidelines, is aware he did not, and does not criticize himself for not applying them, using his reflexivity. I think it is precisely here that the lack of time as the cause of true clinical inertia occurs: due to lack of time we use our « system 1 thinking », the one that is fast, unreflective, using heuristics and not our « system 2 », reflective (for both systems of thought, see Kahneman's book). This raises in fact the general question of who decides that clinical inertia is appropriate or inappropriate: Health authorities who endorsed the guidelines? Peers? OR THE DOCTOR HIMSELF? Personally, I think that often it is the doctor himself who can decide. Certainly not the health authorities, who would be judge and party. Ask peers is a good idea. But I think the real peer is myself, "clear thinking", that is to say by using my reflexive capacity. Here are two examples: * Last night at the end of my consultation, I did not intensify the treatment, but postponed it because I was tired. This morning I said to myself it was only tiredness. In this case it is true clinical inertia. * Last night at the end of my consultation, I did not intensify the treatment, but postponed it because I thought that there was no hurry and that the patient was not ready for it. This morning I said to myself, in retrospect, I was right. In this case it is not true clinical inertia.). Note = 7. Proposition: 8. in general terms, the physician is unable to confirm he or she was right not to follow the guidelines, or is not conscious is not following them, or might retrospectively criticize the fact that is not following them, using his/her reflexivity. [Translated from French] Comments: No further comment on these items, mirroring the previous ones in a sorting that looks relevant and appropriate to me. Note = 8. Proposition: 0 Comments: 0 Note = 7 Comments: The requirement that all of the requirements be met is too stringent – see comment above [second to last, Q3]. Note = 1 Proposition: See 1 (above) [second to last, Q1]. Comments: There is no reason to withhold treatment with meds because the patient is overweight and not eating a healthy diet. That is a form of patient punishment that in my opion is unethical. For example, would you not start insulin in a patient with incomplete adherence to healthy diet, exercise, or weight management? NO You would initiate insulin anyway (maybe not very high doses.) Note = 6 Proposition: = 0 Reminder of your answer during the first Delphi round : 8 In light of the comments, the definition of appropriate inaction was modified: - - - In Item 1, "Hypertension" was referring to an already diagnosed and treated hypertensive patient and was therefore replaced by "Elevated blood pressure" to include new diagnoses. In Item 2, "the validity of the measurement" was replaced by "the validity of the measurements”: if the measurement has been confirmed by HBPM or ABPM, the patient has had several measurements of blood pressure. The item 3, "The difference between the measurement and recommended target is not significant" was removed. On the one hand, the notion of significance of a difference is obviously subjective. On the other hand; accepting that a difference is "not significant" actually means changing the threshold (if 142 mmHg is not significantly above 140, then 142 becomes the new hypertension threshold...) “Including lifestyle and diet” was removed from item 4 as they do not justify inaction, according to guidelines. 117 - The terms "more important and more urgent" were added to the item 6 to enhance the level of priority justifying inaction. The item 7 of questions 3 and 4 has been challenged by some participants because of systematic support by some national health insurance systems. This item was nevertheless preserved with regards to the various health systems for this international consensus. (The item numbers here refer to the "old” definition). Question for Round 2: The new definition of inappropriate therapeutic inertia is: To not initiate or intensify an antihypertensive treatment for a patient who is not at the blood pressure goals defined for this patient in the guidelines when all these conditions are fulfilled: 1. Elevated blood pressure has been confirmed by self-measurement or ambulatory BP monitoring 2. There is no legitimate doubt on the reliability of the measurements 3. There is no observance issue regarding pharmacological treatment 4. There is no specific iatrogenic risk (which alters the risk-benefit balance of treatment for this patient), in particular orthostatic hypotension in the elderly 5. There is no other medical priority more important and more urgent 6. Access to the treatment is not difficult Taking in account these comments and modifications, you can confirm your initial answer or modify it 1 2 3 4 5 6 7 8 Totally disagree Comments : 9 Totally agree 118 5. The splitting of therapeutic inertia in hypertension into two different entities as mentioned above is: useful for clinical research Here is the distribution of the group notations : Question 5 proposal 1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Comments: conceptually useful for research, not always easy to define. Note = 8 Comments: 0 Note = 9 Comments: Perhaps but more useful for educational purposes for both the patient and clinician. Note = 7 Comments: 0. Note = 8 Comments: 0. Note = 7. Comments: 0. Note = 9 Comments: 0. Note = 7 Comments: Further research is needed to know the utility Note = 5 Comments: For chart audit care either meets or doesn’t meet standard of care, as recommended by some guideline. Why this is so depends on very many components, physician choice or preference, patient adherence. Note = 3 Comments: 0. Note = 8 [Translated from French] Comments : Of course, because it takes into account justified reasons implied by the holistic approach of the patient. Note = 8. [Translated from French] Comments: For consistency with the answer to the prior question Note = 7 Comments: 0. Note = 7 119 [Translated from French] Comments: essential and perfectly adapted Note = 8. [Translated from French] Comments: Clinical studies would gain relevance by including patients closer to real-life. Note = 8 Comments: Agree, except that I prefer the term “clinical inertia” for the reasons outlined above. Note = 9 Comments: More useful if you presented it as an algorithm. Part of the algorithm is estimating how much a “move” is likely to reduce 10-year or 30-year CV risk. Ideally, also estimate the degree to which competing treatments (such as lipid or glucose treatment) would reduce CV risk, and prioritize actions based on (a) degree of 10-year CV risk reduction, and (b) patient preference. Note = 8 Reminder of your answer during the first Delphi round : 7 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 120 useful for practice Here is the distribution of the group notations : Question 5 proposal 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et score entre 4 et score entre 7 et 3 (%) 6 (%) 9 (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Comments: likewise, important, but not simple Note = 7 Comments: 0 Note = 9 Comments: Here you might have a “teachable moment” to improve BP control Note = 2 Comments: 0 Note = 8 Comments: 0 Note = 5 Comments: 0 Note = 9 Comments: 0 Note = 5 Comments: Further research is needed to know the utility. In my opinion, justified and unjustified inertia would be easier to understand in clinical practice.1 Note = 5 1 Gil-Guillén et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2013 Jun;13(3):213-9. Comments: 0 Note = 4. Comments: 0 Note = 8. [Translated from French] Comments: Yes, because the physician may then face his contradictions. Note = 8 [Translated from French] Comments: For consistency with the answer to the prior question Note 7 Comments:0 Note = 7. [Translated from French] Comments: Relevant for practice of the primary care specialist Note = 8 121 [Translated from French] Comments: Indeed, as Pierre Gallois wrote in the journal « Médecine »: « the discussion with the patient should take into consideration a clinical objective; care is not for a figure or a disease, but for a person ». This is what « Patient-centred care » is all about. Note = 8 Comments: See 1 (above). Note = 2 Comments: 0 Note = 7 Reminder of your answer during the first Delphi round : 5 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 122 useful in any case Here is the distribution of the group notations : Question 5 proposal 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 score entre 1 et 3score entre 4 et 6score entre 7 et 9 (%) (%) (%) Here are the comments of the participants: [Translated from French] Comments: Yes, very useful Note = 7 Comments: 0. Note = 7 Comments: Perhaps Note = 4 Comments: 0. Note = 8 Comments: 0. Note = 7 Comments: 0. Note = 9 Comments: I like the idea of maintaining Phillips’ definition of inertia, but then adding the two categories to apply a judgment of appropriate inertia or inappropriate inertia. I think this will be ultimately more useful for research than practice, however both cases will struggle with measurement to determine whether the definitions of appropriateness have been met. Conceptually these ideas are great – operationally there are challenges. Note = 6 Comments: Further research is needed to know the utility Note = 5 Comments: 0. Note = 3 Comments: 0. Note = 8 [Translated from French] Comments: A very general practice-centered concept. In this way, the GP can justify his/her appropriate inertia Note = 8 [Translated from French] Comments: For consistency with the answer to the prior question. Note = 7. Comments: 0. Note = 7 123 Comments: 0. Note = 8 [Translated from French] Comments: Redefine clincial inertia into two entities, namely inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction allows for: 1. Patient-centered care 2. Avoiding overmedicalization 3. Providing ethically acceptable care Note = 8 Comments: There will always be exceptions. Note = 1 Comments: 0. Note = 8 Reminder of your answer during the first Delphi round : 6 In view of these comments, you can confirm your initial answer or modify it: 1 2 3 4 5 6 Totally disagree 7 8 9 Totally agree Comments: 124 Annexe 5 : questionnaire de retour d’expérience des participants aux groupes nominaux RETOUR D’EXPÉRIENCE CONCERNANT LA SOIRÉE DE RECHERCHE SUR L’INERTIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE Pour mémoire, la question qui vous était posée était la suivante : « Vous voyez en consultation ou en visite un patient dont la pression artérielle est supérieure au seuil définissant l’hypertension pour ce patient. Quelles situations ou quelles raisons –au 1er plan ou sous–jacentes - vous amèneraient à ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ? » Vous trouverez dans les documents joints les résultats des propositions retenues et des votes. Question 1 : Ces résultats correspondent-ils à votre souvenir de la soirée ? (une seule réponse) Pas du tout d’accord Plutôt pas d’accord Sans opinion Plutôt d’accord Tout à fait d’accord Commentaire éventuel: Question 2 : Ces résultats correspondent-ils à votre pratique quotidienne ? (une seule réponse) Pas du tout d’accord Plutôt pas d’accord Sans opinion Plutôt d’accord Tout à fait d’accord Commentaire éventuel: Vos autres commentaires ou remarques concernant cette étude : 125 ABREVIATIONS - AVC : accident vasculaire cérébrale - EBM : evidence based medecine - FMC : formation médicale continue - GN : groupes nominaux - HAS : haute autorité de santé - HTA : hypertension artérielle - IT : inertie thérapeutique - MAPA : mesure artérielle de la pression ambulatoire - mm Hg : millimètres de mercure - OMS : organisation mondiale de la santé - PA : pression artérielle 126 Avis favorable de la Commissions des thèses du Département de Médecine Générale en date du 29 octobre 2015 Le Directeur de Thèse Vu le Doyen de la Faculté de Médecine de Tours 127 128 129 Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais Faculté de Médecine de TOURS Julie BIOGEAU & Maxime CARRÉ 129 pages – 4 tableaux – 3 figures Résumé : Introduction : Facteur fréquemment cité de non équilibre tensionnel, l’inertie thérapeutique est un concept aux limites floues. Sa définition initiale, purement déductive, ne fait pas consensus. Pour certains auteurs elle devrait être séparée en deux entités distinctes : « inertie thérapeutique inappropriée » et « inaction appropriée ». Il n’existe pas de définition consensuelle et opérationnelle de ces deux entités dans l’HTA. L’objectif de ce travail était d’élaborer de telles définitions sur des bases empiriques. Méthode : Consensus formalisé en deux phases: Deux groupes nominaux de médecins généralistes ont d’abord fait émerger, à partir de données issues de la pratique, les éléments constitutifs des définitions de l’inertie thérapeutique inappropriée et de l’inaction appropriée. Une procédure Delphi modifiée internationale a ensuite permis de dégager un consensus d’experts académiques à partir de ces données de terrain. Résultats : Au terme de ces deux phases, deux définitions ont été élaborées. L’inaction appropriée était définie par le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : la mesure de la pression artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire, il y a un doute légitime sur la validité des mesures, il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux, il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient) notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée, il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente, il y a une difficulté d’accès au traitement (financière par exemple). L’inertie thérapeutique inappropriée était définie en miroir exact de l’inaction appropriée. Conclusion : Des définitions consensuelles et opérationnelles pour la pratique et pour la recherche de l’inaction appropriée et de l’inertie thérapeutique inappropriée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle en soins primaires ont été élaborées par consensus international d’experts sur la base de données empiriques. Ces définitions devraient maintenant être utilisées dans les projets de recherche sur le sujet. Elles pourraient permettre de développer des outils pour la pratique. Mots clés : Hypertension artérielle ; Méthode Delphi ; Consensus ; Inertie thérapeutique Jury : Président : Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU Membres : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Monsieur le Professeur François MAILLOT Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Date de la soutenance : Jeudi 29 octobre 2015 130
