Modifications cutanées après transplantation

CABINET Forum Med Suisse 2007;7:175–181 175
Modifications cutanées après transplantation
Werner Kempfa, Monika Hess Schmidb, Gérald Keuschc
aDermatologische Praxis am Schaffhauserplatz, Zürich; Kempf und Pfaltz, Histologische Diagnostik, Zürich
bDermatologische Praxis, DUFOUR 31, Zürich
cNephrologische Abteilung, Stadtspital Waid, Zürich
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 163 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
Introduction
La transplantation d’organes (TPL) est une forme
thérapeutique établie lors d’insuffisance grave de
différents organes. En Suisse, depuis 1986, plus
de 6000 transplantations ont été effectuées. Avec
l’augmentation de la durée de vie des patients
ayant subi une transplantation d’organe et le trai-
tement immunosuppresseur empêchant le rejet
de l’organe transplanté, les maladies de peau ga-
gnent en importance dans le suivi de ces patients.
Avant tout, on observe des maladies infectieuses
et des néoplasies de la peau, ces dernières faisant
partie des maladies lymphoprolifératives les plus
fréquentes chez les receveurs de transplantation
(RT) [1]. Déjà cinq ans après une TPL, 40% des
RT souffrent de néoplasie ou de ses précurseurs
[2]. L’interaction entre virus oncogènes (papillo-
mas humains, virus de l’herpès humain), la lu-
mière UV, l’immunosuppression médicamen-
teuse et les facteurs génétiques jouent un rôle
essentiel dans le développement des tumeurs cu-
tanées (tab. 1 p) [3]. Les dermatoses infectieuses
peuvent devenir le point de départ d’infections
disséminées. Vu le potentiel mortel des néopla-
sies cutanées et des infections, leur dépistage pré-
coce revêt une importance cruciale.
Infections post-transplantation
Le traitement immunosuppresseur avec limitation
de la réponse immunitaire médiée par les cellules
T favorise l’apparition des infections, notamment
d’infections virales par les virus de l’herpès et
des papillomas humains (HPV). Les infections par
herpès virus (HSV) se manifestent dans le cadre
d’un herpès orofacial ou d’un herpes génital,
sous forme d’ulcérations prolongées en sus des
manifestations classiques de vésicules groupées
(fig. 1 x). Un herpès zoster apparaît jusque chez
30% des RT lors de la première année après TPL
et peut entraîner des nécroses et décolorations
ainsi que des cicatrisations. Comme complication
de l’infection HSV et Varicella-Zoster-Virus (VZV),
on peut observer une dissémination cutanée et
viscérale de l’infection. Chez les RT séronégatifs,
on craint l’infection primaire par VZV qui entraîne
une pneumonie sévère, une encéphalite ou une
coagulation intravasculaire disséminée. Les TPL
séronégatifs pour le VZV sont traités par immuni-
Quintessence
쎲Les néoplasies cutanées et les dermatoses d’origine infectieuses sont des
maladies fréquentes chez les patients transplantés. Vu leur évolution potentiel-
lement mortelle, le dépistage précoce et le traitement des néoplasies et des in-
fections cutanées revêtent une importance centrale.
쎲Au cours des dix premières années après une transplantation, 40 à 80%
des receveurs de transplantation développent une ou plusieurs néoplasies
cutanées. Le risque de développer une tumeur cutanée augmente avec la durée
du traitement immunosuppresseur et avec l’exposition à la lumière UV.
쎲Après transplantation, des contrôles dermatologiques réguliers permettent
de dépister le plus précocement possible une néoplasie à croissance destructive
et/ou à risque de métastases; un plan thérapeutique et de clarification est
utile pour le médecin et le patient lors de néoplasies multiples en particulier.
A l’avenir, il sera utile de procéder à un état des lieux dermatologique avant
une transplantation.
Summary
Skin lesions and transplantation
쎲Skin neoplasms and infectious dermatoses are frequent disorders in organ
transplantation patients. Given the potentially fatal course of cutaneous neo-
plasms and infections, their early diagnosis and treatment are of prime impor-
tance.
쎲In the first ten years after TPL 40–80% of transplant recipients contract one or
more epithelial cutaneous neoplasms. The risk of skin tumours occurring increases
with the duration of immunosuppressive treatment and UV light exposure.
쎲After transplantation regular dermatological tests are necessary for earli-
est possible diagnosis of cutaneous neoplasms with destructive growth and/
or risk of metastasis. In this context it is helpful for doctor and patient
to draw up an assessment and treatment plan for multiple neoplasms in
particular. In the future a dermatological assessment should be aimed at even
before transplantation.
Tableau 1. Tumeurs cutanées avec prévalence accrue
chez les récepteurs de transplantations.
Précancérose actinique
M. de Bowen
Carcinome spinocellulaire
Carcinome basocellulaire
Tumeurs des annexes de la peau
Carcinome à cellules de Merkel
Sarcome de Kaposi

Les infections à mycobactéries atypiques se ma-
nifestent par des nodules dermiques et sous-
cutanés granulomateux ou par des nodules à
abcès, des rougeurs de type érysipèle et des
ulcérations. Puisque ces infections peuvent
entraîner une dissémination avec issue mortelle,
le dépistage et le traitement précoces sont déci-
sifs. L’utilisation de colorations histochimiques
et de PCR s’avèrent des examens utiles dans
le diagnostic histopathologique, d’autant plus
que l’identification du germe par culture tissu-
laire prend souvent des semaines [6]. Le trai-
tement médicamenteux antibiotique s’étend en
général sur des mois.
L’onychomycose, l’intertrigo et le pityriasis ver-
sicolor sont des infections mycotiques fréquen-
tes qui tendent à récidiver. Une croissance inva-
sive par une lésion due à des dermatophytes est
un évènement extrêmement rare. S’il existe une
forme importante et subjectivement gênante
d’onychomycose, et si le RT désire recevoir un
traitement efficace, un traitement systémique
antimycotique peut être offert. Dans ce cadre,
il faut tenir compte des interactions des produits
azolés avec de nombreux produits immunosup-
presseurs. Une alternative peut être envisagée
avec un traitement par terbinafine. Les rares in-
fections cutanées avec levures qui se manifestent
par des nodules de couleur chair comportent un
risque de dissémination cutanée et viscérale.
Une procédure combinée avec excision chirur-
gicale des lésions et traitement prolongé par
antimycotiques est donc indiquée.
Tumeurs cutanées chez
les receveurs de transplantation
Au cours des dix premières années suivant
une TPL, 40 à 80% des RT présentent une ou
plusieurs tumeurs épithéliales cutanées. L’appa-
rition de tumeurs épithéliales cutanées est dé-
terminée par l’âge des patients, le type de peau,
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sation passive dans les 96 heures après contact
avec un malade VZV et reçoivent des virostati-
ques. Des récidives de varicelles ont été observées
chez des transplantés rénaux et de la moelle os-
seuse. Le traitement des infections HSV et VZV
inclut des virostatiques per os et intraveineux du
groupe des analogues nucléosidiques [4]. La for-
mation de résistances envers ces virostatiques est
rare même après prise prolongée (moins de 10%)
et implique un passage du traitement à Foscarnet.
La moitié des RT après transplantation pulmo-
naire et de la moelle osseuse ou TPL des cellules-
souches développent un cytomégalovirus (CMV).
Des exanthèmes, ulcères et vasculites sont les
manifestations les plus fréquentes des infections
à CMV chez les RT. Le diagnostic peut être posé
en cas d’ulcère dû à herpès virus par une biopsie
ou en détectant le virus par PCR.
Les infections à HPV sous forme de verrues font
partie des maladies cutanées les plus fréquentes
chez les RT [5]. Les grosses verrues entraînent
parfois une limitation fonctionnelle surtout au
niveau plantaire (fig. 2 x). En cas d’apparition
au niveau de zones exposées de l’organisme,
elles peuvent aussi entraîner une stigmatisation
sociale importante et limiter notablement les
activités sociales, sportives et professionnelles
des personnes concernées. Les condylomes acu-
minés génitaux chez les RT montrent souvent
une extension importante avec grandes lésions
exophytiques. L’extension aux muqueuses pro-
ches de la peau (canal anal, urètre, vagin) devrait
être exclue avant le début d’un traitement par
des examens correspondants (colposcopie, proc-
toscopie) afin de réduire le risque de récidives.
Lors de lésions solitaires, mais aussi lors d’ex-
tension importante, leur excision par laser CO2
ou électrocautérisation est un traitement effi-
cace. La cryothérapie convient surtout en cas de
verrues planes du visage ou de lésions solitaires.
Pour chaque forme destructive de traitement des
verrues, il convient d’évaluer les avantages par
rapport au risque de cicatrisation post-interven-
tionnelle et d’hypo ou d’hyperpigmentation.
Figure 1
Ulcère à Herpes simplex, dans la région du philtre
nasal et du nez.
Figure 2
Verrues vulgaires: lésions exophytiques, fonctionnelle-
ment douloureuses et limitantes des orteils après
transplantation.

meurs indifférenciées sur le plan histologique
d’une épaisseur supérieure à 5 mm indiquent un
pronostic défavorable. L’excision tumorale avec
contrôles de bords de coupe sans solution de
continuité histologique (ou chirurgie microgra-
phique contrôlée [MGC]) représente à notre avis
la méthode de choix, notamment lors de tumeurs
avec croissance rapide, diamètre de plus de
2 cm, localisation à la tête ou à la région génito-
anale ainsi que lors de tumeurs récidivantes
(tab. 2 p) (fig. 3 x). A de rares exceptions près,
la radiothérapie des tumeurs épithéliales ne doit
pas être effectuée chez les RT car, sous traitement
immunosuppresseur, on a observé un risque
accru de sarcome dans les régions irradiées,
alors que la radiodermatite nécessaire à obtenir
un succès thérapeutique est souvent insuffisante.
Sur le plan dermatologique, dans le dévelop-
pement de CSC multiples, une réduction du
traitement immunosuppresseur et un traite-
ment systémique par rétinoïdes (acitrétine 0,2
à 0,4 mg/kg PC/jour p.o.) est recommandé [7],
alors que nos expériences montrent qu’une ré-
duction comparativement faible du traitement
immunosuppresseur peut ralentir la survenue de
nouvelles tumeurs [8, 9].
Chez les RT, on a observé – encore plus souvent
que les tumeurs épithéliales invasives – des tu-
meurs avec formes précoces de croissance in-
traépithéliale (ou carcinomes in situ) sous forme
de précancéroses actiniques et de maladie de
Bowen (fig. 4 x). On trouve en général des pré-
cancéroses actiniques dans des zones exposées
à la lumière UV (visage, dos des mains), alors
que la M. de Bowen touche souvent le tronc. Pour
le traitement des précancéroses actiniques et de
la M. de Bowen, on dispose également, en sus de
l’ablation par excision chirurgicale, le laser et la
cryochirurgie, de méthodes non chirurgicales.
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l’exposition préalable aux UV, la situation géo-
graphique du domicile la composition et l’inten-
sité du traitement immunosuppresseur. Un trai-
tement combiné par cyclospo- rine A (CsA),
azathioprine et prednisone lors de transplanta-
tions rénales est plus souvent associé à un carci-
nome spinocellulaire (CSC) qu’une combinaison
d’azathioprine et de prednisone ou de traitement
CsA à faible dose. Une étude multicentrique ana-
lyse si l’utilisation de sirolimus (rapamycine)
comme traitement immunosuppresseur diminue
leur incidence. Le diagnostic de néoplasie intra-
épithéliale chez un RT est donc rendu difficile par
le fait que les tumeurs se manifestent de manière
très hétérogène et que leur dépistage clinique ne
permet pas toujours d’extrapoler l’extension et
l’agressivité de la tumeur. La distinction clinique
de verrues inoffensives présentes depuis long-
temps, de précancéroses actiniques de type hy-
perkératotique ou de maladie de Bowen et de
formes invasives de carcinome spinocellulaire
n’est cliniquement pas possible dans de nom-
breux cas. Cela impose une diagnostique le plus
précoce possible par biopsie-excision, celles-ci
devant atteindre une profondeur suffisante (jus-
que sous la peau).
Le carcinome spinocellulaire (CSC) et ses lésions
antécédentes (précancéroses actiniques ou solai-
res et M. de Bowen) font partie des tumeurs les
plus fréquentes chez les RT et représentent plus
de 90% de toutes les néoplasies cutanées. L’inci-
dence du CSC est augmentée de 65 à 250 fois par
rapport au reste de la population. La tumeur
montre une évolution plus agressive que chez les
personnes immunocompétentes avec souvent
croissance rapide, tendance élevées aux récidi-
ves locales et métastases chez jusque chez 10%
des personnes concernées. La même évolution
des tumeurs multiples, la localisation à la tête et
aux muqueuses de transition ainsi que des tu-
Figure 3
Carcinome spinocellulaire: nodule ulcéré de l’oreille.
Tableau 2. Traitement des néoplasies épithéliales chez les receveurs de transplantations.
Modalités thérapeutiques lors de précancéroses épithéliales (carcinome in situ)
Traitement topique au 5-Fluorouracil (Efudix®); expérimental: Imiquimod (Aldara®)
Excision par curetage, CO2-Laser, électrochirurgie ou cryochirurgie
Thérapie photodynamische
Biopsie excisionnelle préalable indispensable pour garantir le diagnostic et exclure
une transition en carcinome invasif spinocellulaire.
Modalités thérapeutiques lors de néoplasies invasives épithéliales
(carcinome spinocellulaire et basaliome, tumeurs des annexes cutanées)
Résection tumorale radicale
Contrôle histologique des bords de résection sans lacune (Chirurgie contrôlée
par micrographie) notamment en cas de tumeurs localisées au niveau de la tête,
épaisseur de la tumeur sup. à 2–5 mm, récidive tumorale, invasion périneurale).
Radiothérapie et chimiothérapie lors de métastases
Réduction du traitement immunosuppresseur sous la direction du médecin ayant
effectué la transplantation en cas d’apparition rapide de multiples carcinomes
spinocellulaires ou de métastases.
Rétinoïdes systémiques

et des poumons. La réduction de l’immunosup-
pression représente une étape importante sur-
tout lors de participation multifocale, bien que la
reprise du traitement immunosuppresseur en-
traîne souvent des récidives. Alors qu’on recourt
à l’excision des tumeurs et à la cryochirurgie lors
de maladie limitée, une chimiothérapie (dauno-
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La thérapie photodynamique (TPD) avec acide
aminolévulinique ou acide méthyl-aminolévuli-
nique permet le traitement simultané de multi-
ples lésions avec des taux de réponse équivalents
à l’excision par laser et cryochirurgie [10]. Le
traitement peut être répété si nécessaire. La TPD
devrait être réservée au traitement des tumeurs
superficielles (épaisseur tumorale inférieure à
1 mm). Pour les thérapies médicamenteuses,
l’application topique de 5-fluorouracile est au
premier plan, et peut être appliqué par le patient
lui-même. Ce traitement peut toutefois entraîner
des érosions douloureuses. L’emploi topique de
substances immunoactivatrices comme l’imiqui-
mod (Aldara®crème) pour les néoplasies super-
ficielles est intéressant tant du point de théori-
que que pratique: l’effet d’immunosuppresseurs
systémiques peut être supprimé, du moins par-
tiellement, là où la tumeur s’est développée [11].
L’utilisation d’imiquimod chez les personnes im-
munodéprimées est évaluée actuellement dans
des études multicentriques internationales. La
rougeur souvent importante, les sécrétions et la
formation de pustules sous traitement peuvent
cependant être gênantes pour le patient dans le
traitement des zones exposées. Outre les options
thérapeutiques citées, on insiste souvent sur une
protection conséquente envers la lumière afin de
contrer la progression de la kératose actinique.
De même, l’incidence du carcinome baso-cellu-
laire (CBC) est augmentée d’un facteur quatre
à dix chez les RT. L’excision est le traitement
de choix pour le traitement des formes solides
et squirreuses de CBC, alors que pour les tu-
meurs superficielles, le traitement photodynami-
que peut être utilisé en sus de l’excision.
Outre une incidence accrue des carcinomes
cutanés cités chez les RT, on observe aussi une
incidence accrue d’autres néoplasies cutanées.
Le carcinome neuro-endocrinien de la peau (syno-
nyme: carcinome à cellules de Merkel), dont
l’incidence chez les RT est accru de 50 à 500 fois,
se manifeste en général par un nodule de crois-
sance rapide, rouge, dans la région de la tête et
des extrémités (cf. fig. 5A et 5B x), cette tumeur
apparaissant en moyenne 7,5 ans après trans-
plantation [12]. L’ablation radicale de la tumeur
par MGC et l’examen du ganglion sentinelle
représentent le traitement de premier choix. La
radiothérapie est effectuée en cas de métastases
lymphatiques régionales et suivie par une poly-
chimiothérapie. Le pronostic est assorti d’un
taux de mortalité de 56% à deux ans, un chiffre
défavorable. De même, le sarcome de Kaposi
(SK) montre chez les RT une incidence accrue de
80 à 500 fois. Cette tumeur apparaît en moyenne
un à deux ans déjà après TPL [13]. A part des
plaques ovalaires brunâtres ou des nodules des
extrémités inférieures (fig. 6 x), on trouve chez
90% des personnes concernées des lésions de la
muqueuse buccale et chez 20–50% une partici-
pation des ganglions, du tractus gastro-intestinal
Figure 4
Précancérose actinique: foyer rouge et hyper-
kératotique du visage.
Figure 5A
Carcinome à cellules de Merkel: plaque rouge au
niveau de la jambe, chez un patient transplanté.
Figure 5B
Carcinome à cellules de Merkel: histologie caractéris-
tique avec cellules tumorales denses exprimant
la cytokératine 20.

ripares eccrines et des glandes sébacées) et des
tumeurs molles cutanées (fibroxanthome aty-
pique, histiocytome fibreux malin, dermatofibro-
sarcome protubérant).
Autres dermatoses chez les patients
avec transplantation d’organes
Les différents médicaments (immunosuppres-
seurs, antihypertenseurs, etc.), nécessaires après
une TPL peuvent entraîner des modifications cu-
tanées induites par les médicaments (tab. 3 p).
L’un des effets indésirables les plus fréquents
est l’hyperplasie des glandes sébacées due aux
stéroïdes. Les modifications de la densité capil-
laire ne sont pas rares. L’azathioprine ou le ta-
crolimus peuvent entraîner une alopécie, alors
que la ciclosporine A peut susciter une hyper-
trichose (fig. 7 x). Le passage à un autre im-
munosuppresseur entraîne la diminution de
l’hypertrichose. Si tel n’est pas le cas, une déco-
loration des cheveux ou une épilation au laser
sont possibles. Une hyperplasie gingivale due à
la ciclosporine A ou au mycophénolate de mofé-
til a été observée.
La dermatopathie néphrogène fibrosante est
une maladie cutanée décrite pour la première
fois en 2000 chez les patients avec insuffisance
rénale terminale et receveurs de TPL. Cette ma-
ladie se manifeste par une induration cutanée
qui peut entraîner une limitation du mouvement.
Cette maladie montre un cours progressif et
souvent réfractaire au traitement. Une réponse à
la photophorèse extracorporelle et un traitement
par luminothérapie psoralème-UVA (PUVA) a été
décrite [14].
Traitement des patients
avec transplantation d’organes
Le suivi dermatologique des patients avec trans-
plantation d’organes s’étend sur des années à
des décennies. La collaboration étroite entre der-
matologues, internistes et chirurgiens de trans-
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rubicine liposomale) est indiquée lors de tumeurs
étendues. La survie à cinq ans est d’environ
70–90% et dépend de l’extension de la tumeur.
Le risque de mélanome malin (MM) après trans-
plantation, par rapport aux tumeurs mention-
nées, n’est que légèrement plus élevé (1,6 à
3,4 en Europe). Les mêmes facteurs de risque
s’appliquent que chez les personnes immuno-
compétentes. Le pronostic en cas de MM après
TPL dépend aussi de l’épaisseur de la tumeur.
Le traitement suit les directives habituelles avec
tentative d’obtenir en sus une réduction du
traitementimmunosuppresseur. Au cours de ces
dernières années, on a rapporté des tumeurs des
annexes de la peau (tumeurs des glandes sudo-
Figure 6
Sarcome de Kaposi, après transplantation rénale,
de la plante des pieds.
Figure 7
Hypertrichose sous traitement immunosuppresseur
par ciclosporine A et prednisone.
Tableau 3. Modifications cutanées induites par les médicaments immunosuppresseurs.
Cyclosporine A Hyperplasie gingivale
Séborrhée
Hypertrichose
Xérose, kératose pilaire et prurit
Azathioprine Alopécie
Stomatite
Mycophénolate mofétil Hyperplasie gingivale
Gingivite et stomatite
Eruption acnéiforme
Tacrolimus Alopécie
Prurit Hyperhydrose
Eruption vésico-bulleuse
Prednisone /Prednisolone Eruption acnéiforme
Atrophie de la peau, télangiectasies, purpura
Ciclo- Azathio- Myco- Tacrolimus Prednisone
sporine A prine phénolate
mofétil
Alopécie + + + +
Hyperplasie gingivale + +
Eruption acnéiforme + +
Stomatitie + +