Modifications cutanées après transplantation

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Modifications cutanées après transplantation
Werner Kempfa, Monika Hess Schmidb, Gérald Keuschc
a
Dermatologische Praxis am Schaffhauserplatz, Zürich; Kempf und Pfaltz, Histologische Diagnostik, Zürich
Dermatologische Praxis, DUFOUR 31, Zürich
c
Nephrologische Abteilung, Stadtspital Waid, Zürich
b
Quintessence
쎲 Les néoplasies cutanées et les dermatoses d’origine infectieuses sont des
maladies fréquentes chez les patients transplantés. Vu leur évolution potentiellement mortelle, le dépistage précoce et le traitement des néoplasies et des infections cutanées revêtent une importance centrale.
쎲 Au cours des dix premières années après une transplantation, 40 à 80%
des receveurs de transplantation développent une ou plusieurs néoplasies
cutanées. Le risque de développer une tumeur cutanée augmente avec la durée
du traitement immunosuppresseur et avec l’exposition à la lumière UV.
쎲 Après transplantation, des contrôles dermatologiques réguliers permettent
de dépister le plus précocement possible une néoplasie à croissance destructive
et/ou à risque de métastases; un plan thérapeutique et de clarification est
utile pour le médecin et le patient lors de néoplasies multiples en particulier.
A l’avenir, il sera utile de procéder à un état des lieux dermatologique avant
une transplantation.
Summary
Skin lesions and transplantation
쎲 Skin neoplasms and infectious dermatoses are frequent disorders in organ
transplantation patients. Given the potentially fatal course of cutaneous neoplasms and infections, their early diagnosis and treatment are of prime importance.
쎲 In the first ten years after TPL 40–80% of transplant recipients contract one or
more epithelial cutaneous neoplasms. The risk of skin tumours occurring increases
with the duration of immunosuppressive treatment and UV light exposure.
쎲 After transplantation regular dermatological tests are necessary for earliest possible diagnosis of cutaneous neoplasms with destructive growth and/
or risk of metastasis. In this context it is helpful for doctor and patient
to draw up an assessment and treatment plan for multiple neoplasms in
particular. In the future a dermatological assessment should be aimed at even
before transplantation.
Introduction
La transplantation d’organes (TPL) est une forme
thérapeutique établie lors d’insuffisance grave de
différents organes. En Suisse, depuis 1986, plus
de 6000 transplantations ont été effectuées. Avec
l’augmentation de la durée de vie des patients
ayant subi une transplantation d’organe et le traitement immunosuppresseur empêchant le rejet
de l’organe transplanté, les maladies de peau gagnent en importance dans le suivi de ces patients.
Avant tout, on observe des maladies infectieuses
et des néoplasies de la peau, ces dernières faisant
partie des maladies lymphoprolifératives les plus
fréquentes chez les receveurs de transplantation
(RT) [1]. Déjà cinq ans après une TPL, 40% des
RT souffrent de néoplasie ou de ses précurseurs
[2]. L’interaction entre virus oncogènes (papillomas humains, virus de l’herpès humain), la lumière UV, l’immunosuppression médicamenteuse et les facteurs génétiques jouent un rôle
essentiel dans le développement des tumeurs cutanées (tab. 1 p) [3]. Les dermatoses infectieuses
peuvent devenir le point de départ d’infections
disséminées. Vu le potentiel mortel des néoplasies cutanées et des infections, leur dépistage précoce revêt une importance cruciale.
Infections post-transplantation
Le traitement immunosuppresseur avec limitation
de la réponse immunitaire médiée par les cellules
T favorise l’apparition des infections, notamment
d’infections virales par les virus de l’herpès et
des papillomas humains (HPV). Les infections par
herpès virus (HSV) se manifestent dans le cadre
d’un herpès orofacial ou d’un herpes génital,
sous forme d’ulcérations prolongées en sus des
manifestations classiques de vésicules groupées
(fig. 1 x). Un herpès zoster apparaît jusque chez
30% des RT lors de la première année après TPL
et peut entraîner des nécroses et décolorations
ainsi que des cicatrisations. Comme complication
de l’infection HSV et Varicella-Zoster-Virus (VZV),
on peut observer une dissémination cutanée et
viscérale de l’infection. Chez les RT séronégatifs,
on craint l’infection primaire par VZV qui entraîne
une pneumonie sévère, une encéphalite ou une
coagulation intravasculaire disséminée. Les TPL
séronégatifs pour le VZV sont traités par immuniTableau 1. Tumeurs cutanées avec prévalence accrue
chez les récepteurs de transplantations.
Précancérose actinique
M. de Bowen
Carcinome spinocellulaire
Carcinome basocellulaire
Tumeurs des annexes de la peau
Carcinome à cellules de Merkel
Sarcome de Kaposi
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 163 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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Figure 1
Ulcère à Herpes simplex, dans la région du philtre
nasal et du nez.
sation passive dans les 96 heures après contact
avec un malade VZV et reçoivent des virostatiques. Des récidives de varicelles ont été observées
chez des transplantés rénaux et de la moelle osseuse. Le traitement des infections HSV et VZV
inclut des virostatiques per os et intraveineux du
groupe des analogues nucléosidiques [4]. La formation de résistances envers ces virostatiques est
rare même après prise prolongée (moins de 10%)
et implique un passage du traitement à Foscarnet.
La moitié des RT après transplantation pulmonaire et de la moelle osseuse ou TPL des cellulessouches développent un cytomégalovirus (CMV).
Des exanthèmes, ulcères et vasculites sont les
manifestations les plus fréquentes des infections
à CMV chez les RT. Le diagnostic peut être posé
en cas d’ulcère dû à herpès virus par une biopsie
ou en détectant le virus par PCR.
Les infections à HPV sous forme de verrues font
partie des maladies cutanées les plus fréquentes
chez les RT [5]. Les grosses verrues entraînent
parfois une limitation fonctionnelle surtout au
niveau plantaire (fig. 2 x). En cas d’apparition
au niveau de zones exposées de l’organisme,
elles peuvent aussi entraîner une stigmatisation
sociale importante et limiter notablement les
activités sociales, sportives et professionnelles
des personnes concernées. Les condylomes acuminés génitaux chez les RT montrent souvent
une extension importante avec grandes lésions
exophytiques. L’extension aux muqueuses proches de la peau (canal anal, urètre, vagin) devrait
être exclue avant le début d’un traitement par
des examens correspondants (colposcopie, proctoscopie) afin de réduire le risque de récidives.
Lors de lésions solitaires, mais aussi lors d’extension importante, leur excision par laser CO2
ou électrocautérisation est un traitement efficace. La cryothérapie convient surtout en cas de
verrues planes du visage ou de lésions solitaires.
Pour chaque forme destructive de traitement des
verrues, il convient d’évaluer les avantages par
rapport au risque de cicatrisation post-interventionnelle et d’hypo ou d’hyperpigmentation.
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Les infections à mycobactéries atypiques se manifestent par des nodules dermiques et souscutanés granulomateux ou par des nodules à
abcès, des rougeurs de type érysipèle et des
ulcérations. Puisque ces infections peuvent
entraîner une dissémination avec issue mortelle,
le dépistage et le traitement précoces sont décisifs. L’utilisation de colorations histochimiques
et de PCR s’avèrent des examens utiles dans
le diagnostic histopathologique, d’autant plus
que l’identification du germe par culture tissulaire prend souvent des semaines [6]. Le traitement médicamenteux antibiotique s’étend en
général sur des mois.
L’onychomycose, l’intertrigo et le pityriasis versicolor sont des infections mycotiques fréquentes qui tendent à récidiver. Une croissance invasive par une lésion due à des dermatophytes est
un évènement extrêmement rare. S’il existe une
forme importante et subjectivement gênante
d’onychomycose, et si le RT désire recevoir un
traitement efficace, un traitement systémique
antimycotique peut être offert. Dans ce cadre,
il faut tenir compte des interactions des produits
azolés avec de nombreux produits immunosuppresseurs. Une alternative peut être envisagée
avec un traitement par terbinafine. Les rares infections cutanées avec levures qui se manifestent
par des nodules de couleur chair comportent un
risque de dissémination cutanée et viscérale.
Une procédure combinée avec excision chirurgicale des lésions et traitement prolongé par
antimycotiques est donc indiquée.
Tumeurs cutanées chez
les receveurs de transplantation
Au cours des dix premières années suivant
une TPL, 40 à 80% des RT présentent une ou
plusieurs tumeurs épithéliales cutanées. L’apparition de tumeurs épithéliales cutanées est déterminée par l’âge des patients, le type de peau,
Figure 2
Verrues vulgaires: lésions exophytiques, fonctionnellement douloureuses et limitantes des orteils après
transplantation.
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l’exposition préalable aux UV, la situation géographique du domicile la composition et l’intensité du traitement immunosuppresseur. Un traitement combiné par cyclospo- rine A (CsA),
azathioprine et prednisone lors de transplantations rénales est plus souvent associé à un carcinome spinocellulaire (CSC) qu’une combinaison
d’azathioprine et de prednisone ou de traitement
CsA à faible dose. Une étude multicentrique analyse si l’utilisation de sirolimus (rapamycine)
comme traitement immunosuppresseur diminue
leur incidence. Le diagnostic de néoplasie intraépithéliale chez un RT est donc rendu difficile par
le fait que les tumeurs se manifestent de manière
très hétérogène et que leur dépistage clinique ne
permet pas toujours d’extrapoler l’extension et
l’agressivité de la tumeur. La distinction clinique
de verrues inoffensives présentes depuis longtemps, de précancéroses actiniques de type hyperkératotique ou de maladie de Bowen et de
formes invasives de carcinome spinocellulaire
n’est cliniquement pas possible dans de nombreux cas. Cela impose une diagnostique le plus
précoce possible par biopsie-excision, celles-ci
devant atteindre une profondeur suffisante (jusque sous la peau).
Le carcinome spinocellulaire (CSC) et ses lésions
antécédentes (précancéroses actiniques ou solaires et M. de Bowen) font partie des tumeurs les
plus fréquentes chez les RT et représentent plus
de 90% de toutes les néoplasies cutanées. L’incidence du CSC est augmentée de 65 à 250 fois par
rapport au reste de la population. La tumeur
montre une évolution plus agressive que chez les
personnes immunocompétentes avec souvent
croissance rapide, tendance élevées aux récidives locales et métastases chez jusque chez 10%
des personnes concernées. La même évolution
des tumeurs multiples, la localisation à la tête et
aux muqueuses de transition ainsi que des tu-
Tableau 2. Traitement des néoplasies épithéliales chez les receveurs de transplantations.
Modalités thérapeutiques lors de précancéroses épithéliales (carcinome in situ)
Traitement topique au 5-Fluorouracil (Efudix®); expérimental: Imiquimod (Aldara®)
Excision par curetage, CO2-Laser, électrochirurgie ou cryochirurgie
Thérapie photodynamische
Biopsie excisionnelle préalable indispensable pour garantir le diagnostic et exclure
une transition en carcinome invasif spinocellulaire.
Modalités thérapeutiques lors de néoplasies invasives épithéliales
(carcinome spinocellulaire et basaliome, tumeurs des annexes cutanées)
Résection tumorale radicale
Contrôle histologique des bords de résection sans lacune (Chirurgie contrôlée
par micrographie) notamment en cas de tumeurs localisées au niveau de la tête,
épaisseur de la tumeur sup. à 2–5 mm, récidive tumorale, invasion périneurale).
Radiothérapie et chimiothérapie lors de métastases
Réduction du traitement immunosuppresseur sous la direction du médecin ayant
effectué la transplantation en cas d’apparition rapide de multiples carcinomes
spinocellulaires ou de métastases.
Rétinoïdes systémiques
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Figure 3
Carcinome spinocellulaire: nodule ulcéré de l’oreille.
meurs indifférenciées sur le plan histologique
d’une épaisseur supérieure à 5 mm indiquent un
pronostic défavorable. L’excision tumorale avec
contrôles de bords de coupe sans solution de
continuité histologique (ou chirurgie micrographique contrôlée [MGC]) représente à notre avis
la méthode de choix, notamment lors de tumeurs
avec croissance rapide, diamètre de plus de
2 cm, localisation à la tête ou à la région génitoanale ainsi que lors de tumeurs récidivantes
(tab. 2 p) (fig. 3 x). A de rares exceptions près,
la radiothérapie des tumeurs épithéliales ne doit
pas être effectuée chez les RT car, sous traitement
immunosuppresseur, on a observé un risque
accru de sarcome dans les régions irradiées,
alors que la radiodermatite nécessaire à obtenir
un succès thérapeutique est souvent insuffisante.
Sur le plan dermatologique, dans le développement de CSC multiples, une réduction du
traitement immunosuppresseur et un traitement systémique par rétinoïdes (acitrétine 0,2
à 0,4 mg/kg PC/jour p.o.) est recommandé [7],
alors que nos expériences montrent qu’une réduction comparativement faible du traitement
immunosuppresseur peut ralentir la survenue de
nouvelles tumeurs [8, 9].
Chez les RT, on a observé – encore plus souvent
que les tumeurs épithéliales invasives – des tumeurs avec formes précoces de croissance intraépithéliale (ou carcinomes in situ) sous forme
de précancéroses actiniques et de maladie de
Bowen (fig. 4 x). On trouve en général des précancéroses actiniques dans des zones exposées
à la lumière UV (visage, dos des mains), alors
que la M. de Bowen touche souvent le tronc. Pour
le traitement des précancéroses actiniques et de
la M. de Bowen, on dispose également, en sus de
l’ablation par excision chirurgicale, le laser et la
cryochirurgie, de méthodes non chirurgicales.
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La thérapie photodynamique (TPD) avec acide
aminolévulinique ou acide méthyl-aminolévulinique permet le traitement simultané de multiples lésions avec des taux de réponse équivalents
à l’excision par laser et cryochirurgie [10]. Le
traitement peut être répété si nécessaire. La TPD
devrait être réservée au traitement des tumeurs
superficielles (épaisseur tumorale inférieure à
1 mm). Pour les thérapies médicamenteuses,
l’application topique de 5-fluorouracile est au
premier plan, et peut être appliqué par le patient
lui-même. Ce traitement peut toutefois entraîner
des érosions douloureuses. L’emploi topique de
substances immunoactivatrices comme l’imiquimod (Aldara® crème) pour les néoplasies superficielles est intéressant tant du point de théorique que pratique: l’effet d’immunosuppresseurs
systémiques peut être supprimé, du moins partiellement, là où la tumeur s’est développée [11].
L’utilisation d’imiquimod chez les personnes immunodéprimées est évaluée actuellement dans
des études multicentriques internationales. La
rougeur souvent importante, les sécrétions et la
formation de pustules sous traitement peuvent
cependant être gênantes pour le patient dans le
traitement des zones exposées. Outre les options
thérapeutiques citées, on insiste souvent sur une
protection conséquente envers la lumière afin de
contrer la progression de la kératose actinique.
De même, l’incidence du carcinome baso-cellulaire (CBC) est augmentée d’un facteur quatre
à dix chez les RT. L’excision est le traitement
de choix pour le traitement des formes solides
et squirreuses de CBC, alors que pour les tumeurs superficielles, le traitement photodynamique peut être utilisé en sus de l’excision.
Outre une incidence accrue des carcinomes
cutanés cités chez les RT, on observe aussi une
incidence accrue d’autres néoplasies cutanées.
Le carcinome neuro-endocrinien de la peau (synonyme: carcinome à cellules de Merkel), dont
l’incidence chez les RT est accru de 50 à 500 fois,
se manifeste en général par un nodule de croissance rapide, rouge, dans la région de la tête et
des extrémités (cf. fig. 5A et 5B x), cette tumeur
apparaissant en moyenne 7,5 ans après transplantation [12]. L’ablation radicale de la tumeur
par MGC et l’examen du ganglion sentinelle
représentent le traitement de premier choix. La
radiothérapie est effectuée en cas de métastases
lymphatiques régionales et suivie par une polychimiothérapie. Le pronostic est assorti d’un
taux de mortalité de 56% à deux ans, un chiffre
défavorable. De même, le sarcome de Kaposi
(SK) montre chez les RT une incidence accrue de
80 à 500 fois. Cette tumeur apparaît en moyenne
un à deux ans déjà après TPL [13]. A part des
plaques ovalaires brunâtres ou des nodules des
extrémités inférieures (fig. 6 x), on trouve chez
90% des personnes concernées des lésions de la
muqueuse buccale et chez 20–50% une participation des ganglions, du tractus gastro-intestinal
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Figure 4
Précancérose actinique: foyer rouge et hyperkératotique du visage.
Figure 5A
Carcinome à cellules de Merkel: plaque rouge au
niveau de la jambe, chez un patient transplanté.
Figure 5B
Carcinome à cellules de Merkel: histologie caractéristique avec cellules tumorales denses exprimant
la cytokératine 20.
et des poumons. La réduction de l’immunosuppression représente une étape importante surtout lors de participation multifocale, bien que la
reprise du traitement immunosuppresseur entraîne souvent des récidives. Alors qu’on recourt
à l’excision des tumeurs et à la cryochirurgie lors
de maladie limitée, une chimiothérapie (dauno-
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ripares eccrines et des glandes sébacées) et des
tumeurs molles cutanées (fibroxanthome atypique, histiocytome fibreux malin, dermatofibrosarcome protubérant).
Autres dermatoses chez les patients
avec transplantation d’organes
Figure 6
Sarcome de Kaposi, après transplantation rénale,
de la plante des pieds.
rubicine liposomale) est indiquée lors de tumeurs
étendues. La survie à cinq ans est d’environ
70–90% et dépend de l’extension de la tumeur.
Le risque de mélanome malin (MM) après transplantation, par rapport aux tumeurs mentionnées, n’est que légèrement plus élevé (1,6 à
3,4 en Europe). Les mêmes facteurs de risque
s’appliquent que chez les personnes immunocompétentes. Le pronostic en cas de MM après
TPL dépend aussi de l’épaisseur de la tumeur.
Le traitement suit les directives habituelles avec
tentative d’obtenir en sus une réduction du
traitementimmunosuppresseur. Au cours de ces
dernières années, on a rapporté des tumeurs des
annexes de la peau (tumeurs des glandes sudo-
Tableau 3. Modifications cutanées induites par les médicaments immunosuppresseurs.
Cyclosporine A
Les différents médicaments (immunosuppresseurs, antihypertenseurs, etc.), nécessaires après
une TPL peuvent entraîner des modifications cutanées induites par les médicaments (tab. 3 p).
L’un des effets indésirables les plus fréquents
est l’hyperplasie des glandes sébacées due aux
stéroïdes. Les modifications de la densité capillaire ne sont pas rares. L’azathioprine ou le tacrolimus peuvent entraîner une alopécie, alors
que la ciclosporine A peut susciter une hypertrichose (fig. 7 x). Le passage à un autre immunosuppresseur entraîne la diminution de
l’hypertrichose. Si tel n’est pas le cas, une décoloration des cheveux ou une épilation au laser
sont possibles. Une hyperplasie gingivale due à
la ciclosporine A ou au mycophénolate de mofétil a été observée.
La dermatopathie néphrogène fibrosante est
une maladie cutanée décrite pour la première
fois en 2000 chez les patients avec insuffisance
rénale terminale et receveurs de TPL. Cette maladie se manifeste par une induration cutanée
qui peut entraîner une limitation du mouvement.
Cette maladie montre un cours progressif et
souvent réfractaire au traitement. Une réponse à
la photophorèse extracorporelle et un traitement
par luminothérapie psoralème-UVA (PUVA) a été
décrite [14].
Hyperplasie gingivale
Séborrhée
Traitement des patients
avec transplantation d’organes
Hypertrichose
Xérose, kératose pilaire et prurit
Azathioprine
Alopécie
Le suivi dermatologique des patients avec transplantation d’organes s’étend sur des années à
des décennies. La collaboration étroite entre dermatologues, internistes et chirurgiens de trans-
Stomatite
Mycophénolate mofétil
Hyperplasie gingivale
Gingivite et stomatite
Eruption acnéiforme
Tacrolimus
Alopécie
Prurit
Hyperhydrose
Eruption vésico-bulleuse
Prednisone /Prednisolone
Eruption acnéiforme
Atrophie de la peau, télangiectasies, purpura
Ciclosporine A
Azathioprine
Alopécie
+
+
Hyperplasie gingivale
+
Tacrolimus
Prednisone
+
+
+
Eruption acnéiforme
Stomatitie
Mycophénolate
mofétil
+
+
+
+
Figure 7
Hypertrichose sous traitement immunosuppresseur
par ciclosporine A et prednisone.
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plantation est une composante essentielle de ces
soins. Les RT montrent en général une adhérence extrêmement élevée et sont en général
bien informés sur les nouveaux procédés thérapeutiques grâce à un échange mutuel d’informations.
Une mise à jour thérapeutique avant transplantation et l’assainissement de foyers problématiques (néoplasies malignes de la peau, verrues)
est indiquée avant TPL [15]. Après TPL, des
examens réguliers de tout le tégument sont nécessaires. L’inspection de la région génito-anale
et de la muqueuse buccale fait partie intégrante
du suivi dermatologique des RT car les CSC
génito-anaux se développent chez 3% des RT
avec évolution agressive. Les intervalles s’orientent selon la durée du médicament immuno
suppresseur, l’exposition préalable à la lumière
et l’intensité actuelle de la maladie cutanée
(cf. tab. 4 p). Chez les patients avec CSC multiples, CBC, carcinomes à cellules de Merkel
ou mélanome malin, de brefs intervalles d’un à
trois mois suffisent; chez les patients sans tumeurs ou uniquement précancérose, des intervalles de six à douze mois sont conseillés après
excision de la tumeur. Puisque, dans la majorité
des tumeurs cutanées après transplantation,
l’exposition aux UV est une composante essentielle de la pathogenèse, la protection UV joue un
rôle important. Il convient donc d’utiliser une
protection aux UV (chapeau, préparations avec
indices IPS >20). Un auto-examen de la peau est
recommandé. En cas de survenue de lésions tumorales, une biopsie est indiquée pour confirmer
le diagnostic. Lors de tumeurs invasives cutanées
avec potentiel métastatique (par ex. carcinome
spinocellulaire, carcinome à cellules de Merkel),
une résection chirurgicale la plus radicale possi-
Tableau 4. Plan de soins ultérieurs chez les receveurs de transplantation
avec néoplasie cutanée.
Conseils dermatologiques
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Figure 8
«Peau mosaïque» après immunosuppression sur de
longues années avec apparition de précancéroses
épithéliales et de verrues vulgaires. Au bord, on aperçoit de la peau non malade selon opération de Thierschung.
ble MGC doit être visée. Après des années à des
décennies de médicaments immunosuppresseurs
chez certains patients, une «peau mosaïque»
avec de nombreuses verrues, des précancéroses
épithéliales et des néoplasies invasives peuvent apparaître (fig. 8 x), ce qui représente un
défi diagnostique et thérapeutique important.
Une liste des priorités dans la clarification et le
traitement («plan thérapeutique») s’avère utile,
selon nos expériences, pour le médecin et le
patient dans cette situation. La réduction de
l’immunosuppression devrait être visée, sous la
direction du médecin de transplantation, lors de
l’apparition de ce genre de néoplasies multiples
et de métastases, afin de limiter la progression
de la tumeur. Les dernières données indiquent
que la conversion d’inhibiteurs de la calcineurine
en inhibiteurs mTOR (sirolimus, éverolimus)
joue un rôle positif sur l’apparition et la réduction de tumeurs cutanées épithéliales chez les
transplantés rénaux [16].
Evolution et questions
Protection à l’exposition UV (vêtements, produits de protection UV), auto-examen
Examen dermatologique
Téguments en général, muqueuse buccale, région périanale et génitale
(1) Avant transplantation
(2) Intervalles des autres post-contrôles en fonction du type et du nombre
de néoplasies cutanées, de lésions actiniques
Intervalle d’un an
Chez les «patients à haut risque» au cours des 5 premières années post-TPL
sans précancérose épithéliale ou néoplasie invasive
Intervalles de 6 mois
Chez les patients avec précancéroses épithéliales, carcinome spinocellulaire
anamnestique, type de pigmentation 1 et 2 et >5 ans de médicaments immunosuppresseurs
La dermatologie des maladies cutanées associées aux transplantations traitera à l’avenir,
avec la survie toujours plus longue des RT et
donc de l’immunosuppression à long terme, de
l’identification des marqueurs pronostics pour
patients à haut risque et de nouveaux procédés
thérapeutiques non invasifs afin de permettre un
diagnostic et une intervention les plus précoces
possibles – dans le but de réduire les complications de l’immunosuppression à long terme sur
la peau et donc de maintenir et d’améliorer la
qualité de vie des patients avec transplantation
d’organe.
Intervalles de 1 à 3 mois
Chez les «patients à haut risque» avec précancéroses épithéliales multiples,
tumeurs spinocellulaires, carcinome basocellulaire, carcinome à cellules de Merkel,
sarcome de Kaposi et autres néoplasies d’évolution potentiellement létale
Publication des figures 2, 5A et 6 à 8 avec l’aimable autorisation de la clinique dermatologique de l’Hôpital
universitaire de Zurich.
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Références
Correspondance:
PD Dr Werner Kempf
Dermatologische Praxis
Kempf und Kettelhack
Kempf und Pfaltz,
Histologische Diagnostik
Schaffhauserplatz 3
CH-8006 Zürich
[email protected]
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