Université de NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2015 N° 074 THESE Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION Par Sophie DUPUIS Née le 22 octobre 1985 à Laon Présentée et soutenue publiquement le 30 janvier 2015 QUELLE COORDINATION ENTRE MEDECINS DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION ET PSYCHIATRES POUR LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT APRES TRAUMATISME CRANIEN GRAVE ? Président : Madame le Professeur PERROUIN-­‐VERBE Directeur de thèse : Docteur Angélique STEFAN et Docteur Anne SAUVAGET Composition du Jury Président du jury : Madame le Professeur Brigitte PERROUIN-­‐VERBE Directeur de thèse : Madame le Docteur Angélique STEFAN et Madame le Docteur Anne SAUVAGET Membres du jury : Madame le Professeur Isabelle RICHARD Monsieur le Professeur Jean-­‐Marie VANELLE 2 Remerciements J’aimerais remercier les membres du jury, en particulier le Pr Brigitte PERROUIN-­‐ VERBE, le Dr Angélique STEFAN et le Dr Anne SAUVAGET pour m’avoir encadrée dans ce travail. J’aimerais aussi remercier les médecins que j’ai rencontré et contactés dans le cadre de ce travail pour leur contribution : le Dr Odile ABIVEN, le Dr Hélène CARRIERE, le Dr Hélène OPPENHEIM-­‐GLUCKMAN, le Dr Pascale PRADAT-­‐DIEHL, le Dr Jean-­‐Michel MAZAUX, le Dr Wilfrid MARTINEAU, le Dr Olivier BODIC, le Dr Bertrand LEGEAY. Je remercie aussi les médecins qui ont pris le temps de participer à ce travail en répondant au questionnaire. Merci au Pr François BOYER qui m’a fait découvrir la spécialité. Merci aux équipes du service de MPR de l’hôpital Saint Jacques pour leur compétence et leur soutien pendant mon cursus ainsi que celles du service de Neurologie du CH de Saint Nazaire, du service de psychiatrie V du CHU et de Rhumatologie du CHU . Aux médecins :Dr Marc LEFORT, Dr Amandine CHENET, Dr Bénédicte REISS, Dr Raphaël GROSS, Dr Pierre KIENY, Dr Charles DUBOIS, Dr Marc DAUTY, Dr Pierre MENU, Dr Sophie FERREOL, Pr Yves MAUGARS, Dr Joëlle GLEMAREC, Dr Pascale GUILLOT, Dr Benoit LE GOFF, Dr Valérie AUFAUVRE, Dr Pascale BODIC, Dr Lucie METZGER, Dr Rachel BOCHER, Dr Marie-­‐Aude LEGUERRIER, Dr Delphine PORCHERET, Dr Nathalie DJEGA-­‐MARIADASSOU, Dr Louis BINDLER, Dr Anne-­‐Laure FERRAPIE, Dr Virginie SAOUT, Dr Chantal BERNAT, Dr Marie Pierre OMBREDANE. Ainsi qu’aux équipes paramédicales, rééducateurs, infirmières, cadres, aides soignantes, assistantes sociale, psychologues, secrétaires. Merci au Dr Myriam HILLION et au Dr Myriam FINGER ainsi qu’à l’équipe du service de rééducation de Centre Hospitalier de CHOLET pour leur accueil. Merci aussi et surtout à ma famille, mes amis qui m’ont encouragée et soutenue tout au long de mon internat et de l’élaboration de ce travail : mes parents, Christian, Vincent et ses conseils informatiques, ma grand mère, à Jacques et Maryvonne, Jeanne et Roger, Marc, Fanny et Antoine, Johan, Emmanuel et Stéphanie, Olivier et Marianne, Bertrand et Audrey, Philippe et Claire, Hannelore et Razi, Aymeric et Mélanie… et à toute la troupe d’enfants ! Merci à Jennifer et Maxime, Lucie et Mohamed, pour être toujours là, à Lauriane, Audrey et Brice, Claire, Sandrine, Aurore, Thomas, Mathieu, Jenny, Maximilien, Lucile, Blandine, Anne, Aline, Lucie, Elena, Oussam, Anne, Marie, Alex, Lucia. Merci enfin à mes co-­‐internes : Yoann, Alban, la ptite Chloé, Jérémy, Elodie, Mathieu, Karine, Margaux et Mathilde, Aline, Julie, Philippe, Grégoire, Amélie, Xavier, Morgane, Flavie, Delphine. 3 Table des matières Composition du Jury ...................................................................................................................... 2 Remerciements ............................................................................................................................... 3 Introduction ..................................................................................................................................... 5 Deux observations cliniques ...................................................................................................... 7 Expériences en MPR ................................................................................................................................. 7 L’exemple d’un cas clinique : .............................................................................................................................. 7 Discussion autour du cas clinique : ............................................................................................................... 11 Expériences en psychiatrie ................................................................................................................ 12 L’exemple d’un cas clinique : ............................................................................................................................ 12 Discussion autour du cas clinique : ............................................................................................................... 14 Discussion ................................................................................................................................................ 14 État des lieux des liens existants entre MPR et Psychiatrie et des besoins de collaboration par le biais d’un questionnaire .................................................................... 16 Méthode .................................................................................................................................................... 16 Résultats ................................................................................................................................................... 18 Questionnaires envoyés aux médecins : ..................................................................................................... 18 Questionnaires envoyés aux psychiatres : ................................................................................................. 30 Questionnaires envoyés aux intervenants dans des établissements médico-­‐sociaux : .......... 31 Discussion ................................................................................................................................................ 31 Informations tirées de modèles d’expériences existants ............................................... 34 A l’échelle nationale .............................................................................................................................. 34 Quelles sont les recommandations ? ............................................................................................................ 34 Expériences existantes de collaborations MPR et psychiatres autour du traumatisme crânien grave .......................................................................................................................................................... 34 A l‘échelle régionale .............................................................................................................................. 39 Pistes de prises en charge : proposition d’un réseau ....................................................... 44 Conclusion/ Discussion .............................................................................................................. 46 Bibliographie ................................................................................................................................. 48 Liste des abréviations ................................................................................................................. 50 Annexes ........................................................................................................................................... 51 Annexe 1 : Questionnaire destiné aux médecins de MPR ........................................................ 51 Annexe 2 : Questionnaire destiné aux psychiatres .................................................................... 55 Annexe 3 : Questionnaire destiné aux intervenants dans des établissements médico-­‐ sociaux ....................................................................................................................................................... 58 Annexe 4 : Proposition d’un modèle de Staff pluridisciplinaire ............................................ 60 SUMMARY ....................................................................................................................................... 62 KEYWORDS ..................................................................................................................................... 62 Titre de Thèse : ............................................................................................................................. 63 RESUME ........................................................................................................................................... 63 MOTS-­‐CLEFS ................................................................................................................................... 63 4 Introduction Les traumatismes crâniens représentent un problème de santé publique. Leur incidence annuelle est estimée entre 150 et 300/100000 par an en France (1). On caractérise la gravité du traumatisme à la phase initiale par la présence d’un coma et d’un score de Glasgow inférieur à 8. On estime que 60% des traumatismes crâniens sont causés par des accidents de la voie publique. Les personnes touchées sont majoritairement les adultes jeunes, plutôt de sexe masculin, les jeunes enfants et les personnes âgées. Au delà du bouleversement de la vie personnelle et familiale du patient et de son entourage, le traumatisme crânien entraîne des séquelles neurologiques multiples : déficiences motrices et sensorielles, épilepsie, déficiences cognitives et comportementales (à type de trouble de l’attention, trouble des fonctions exécutives, troubles de la mémoire, troubles des interactions sociales, des émotions, de la prise de décision), liée à la perte d’autonomie à distance du traumatisme crânien (2). Il est enfin pourvoyeur de troubles psychologiques et psychiatriques, notamment de dépression et d’anxiété (3), (4), (5), (6), (7), (8). La prise en charge de ces patients relève de filières de soins faisant intervenir réanimation, neurochirurgie/neurotraumatologie, services de MPR neurologique et acteurs du champ médico-­‐social (9), (10). Il est à ce jour bien établi que les patients cérébro-­‐lésés relèvent d’un avis spécialisé ainsi que d’un suivi par un médecin de Médecine Physique et de Réadaptation du fait de spécificités tant dans l’évaluation clinique que dans les indications thérapeutiques. Cependant, la symptomatologie polymorphe se rapprochant parfois de la symptomatologie appartenant à des pathologies psychiatriques amène à penser qu’une collaboration est intéressante (11) et ce, en dépit des particularités cliniques, pouvant mettre en difficulté l’analyse sémiologique psychiatrique et/ ou les outils d’évaluation et les classifications habituellement utilisées en psychiatrie (12) (13) (14). Les référentiels des filières de soins concernant les patients après traumatisme crânien grave stipulent aussi la nécessité de soins psychiatriques associés à la prise en charge rééducative et réadaptative des patients. Dans la prise en charge des troubles du comportement, les dernières recommandations de la SOFMER (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation) pointent la nécessité d’une collaboration médicale entre psychiatres et médecins de médecine physique et de réadaptation (15). Les responsables du service de MPR neurologique spécialisé dans la prise en charge de patients cérébro-­‐lésés du CHU de Nantes sont convaincus de l’importance de la mise en place de soins psychiatriques pour la prise en charge des troubles du comportement des patients. Nous avons donc voulu explorer les pratiques actuelles, l’organisation actuelle à l’échelle locale et les pratiques conjointes existantes à l’échelle nationale pour ensuite proposer des pistes d’amélioration de la coordination des soins entre MPR et psychiatres au CHU de Nantes. J’ai commencé par illustrer ce travail par deux cas cliniques de patients ayant eu un traumatisme crânien grave et présentant des troubles du comportement. Le premier 5 pris en charge et suivi en MPR au CHU et le second adressé par son médecin traitant en consultation de psychiatrie au CHU à distance d’un TC. La seconde partie du travail a consisté en l’analyse des liens et des besoins perçus de collaboration entre psychiatres et médecins de MPR par les médecins prenant en charge des TC à l’échelle nationale, les psychiatres et les intervenants en établissement médico sociaux à l’échelle locale. J’ai ensuite recherché les modèles de prise en charge conjointe existants en France, dans le domaine du TC et d’autres pathologies « frontières ». J’ai aussi rencontré les intervenants locaux de psychiatrie pouvant potentiellement intervenir dans la prise en charge de patients cérébro-­‐lésés. Enfin, j’ai élaboré des propositions de collaboration envisageables à l’échelle locale à intégrer au parcours de soins du traumatisé crânien grave. 6 Deux observations cliniques Commençons par illustrer par des situations où des troubles du comportement post traumatiques ont amené à une prise en charge en collaboration entre MPR et Psychiatres. On commencera par le cas clinique d’un patient ayant subi un traumatisme crânien, suivi en médecine physique et de réadaptation pour ensuite illustrer des situations de patients pris en charge par un psychiatre par un second cas clinique. Expériences en MPR Dans le service de médecine physique et de réadaptation neurologique de Nantes, les troubles du comportement sont jugés fréquents chez les patients après traumatisme crânien grave. Ils évoluent en parallèle de l’évolution clinique : la phase d’éveil, la phase d’amnésie post traumatique puis la sortie de cette phase et enfin la mise en place du projet de vie. Il arrive de façon ponctuelle que certains troubles du comportement et notamment l’agressivité physique rende la prise en charge dans l’unité conventionnelle d’hospitalisation de MPR neurologique spécialisée difficile voire impossible. Dans les cas où un trouble de la personnalité ou une pathologie psychiatrique préexistante est suspectée ou dans les cas où un trouble du comportement met à mal la prise en charge, nous sollicitons l’équipe de psychiatrie de liaison. L’exemple d’un cas clinique : M. T., 45 ans, exerçait la profession de chaudronnier. Il est marié et vit avec son épouse et ses deux enfants de quatre et six ans dans une maison. Il n’a pas d’antécédent psychiatrique ou neurologique notable. Il est victime, en 2012, sur son lieu de travail, d’un traumatisme crânien grave. Initialement il présente un coma avec un score de Glasgow à 6, il n’y a pas de signe de localisation, pas d’instabilité hémodynamique. Le patient est transféré en urgence au CHU de Nantes. L’imagerie, réalisée en urgence, montre à l’étage cérébral une hémorragie méningée diffuse avec embarrure et fracas pariéto-­‐temporal gauche, une pneumencéphalie, et un hématome sous cutané, un hématome intra-­‐parenchymateux temporo-­‐occipital gauche, des pétéchies bi-­‐frontales, une lame d’hématome sous dural hémisphérique gauche et une fracture du rocher gauche. Il n’y a pas d’autres lésions visualisées sur ce body scanner. La prise en charge initiale consiste en une évacuation de l’hématome sous dural, une suture de l’embarrure et la pose d’un capteur de pression intracrânienne. Le patient est ensuite hospitalisé en réanimation chirurgicale. La sédation est levée à J3, et le patient présente ensuite un éveil lent sur un mode calme. A J12 il bouge spontanément les quatre membres mais ne répond pas aux ordres 7 simples. Il est alors extubé. A J14 il présente un langage spontané mais incohérent. L’évolution neurologique du point de vue moteur est ensuite favorable. Il est hospitalisé en neuro-­‐traumatologie du 17 mars au 24 avril 2012 et a reprend la marche en dépit d’un déficit hémi-­‐corporel droit incomplet. Il persiste en revanche un trouble du langage avec troubles de compréhension. Il n’a alors aucun traitement médicamenteux. Dans ce contexte, il est transféré dans le service de médecine physique et de réadaptation pour prise en charge rééducative. A l’arrivée dans le service, le patient est installé en chambre seule. L’évaluation neurologique retrouve au premier plan une désorientation temporo-­‐spatiale, des troubles de compréhension majeurs, un manque du mot. Il présente par ailleurs un trouble de la flexibilité mentale, des fabulations hallucinatoires dans un registre plutôt paranoïaque, ainsi qu’une hétéroagressivité physique et verbale à la moindre sollicitation. La récupération physique est favorable puisqu’il ne garde qu’une discrète hémiparésie droite, permettant une déambulation autonome et des transferts en sécurité. Dès l’entrée, un système de bracelet anti-­‐fugue est mis en place du fait de la désorientation et d’un comportement de déambulation. Un traitement par antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine (sertraline 50 mg) est introduit avec deux objectifs : la prise en charge d’une éventuelle symptomatologie dépressive sous-­‐jacente ainsi qu’une favorisation de la plasticité cérébrale. Dans les suites de l’introduction de ce traitement on observe une majoration des troubles du comportement avec agitation et agressivité physique et verbale majeure. On arrête alors l’IRS pour le remplacer par un thymorégulateur (carbamazépine 100 mg matin et soir) et un traitement par buspirone à visée anxiolytique (5 mg matin, midi et soir puis 10 mg 3 fois par jour). En dépit de ce traitement, il a persiste une agitation aiguë qui nécessite une sédation par un traitement par cyamémazine 40 gouttes le soir plus deux fois dans la journée si besoin et clonazépam 10 gouttes trois fois par jour. Notons que la prise du traitement est en elle même difficile du fait de l’agitation et de l’agressivité. Malgré ce traitement, le patient reste agressif ce qui rend impossible les soins médicaux et de rééducation. Dans ce contexte, l’équipe de psychiatrie de liaison est sollicitée pour avis concernant la prise en charge de cette agitation et de cette agressivité. L’entretien est difficile du fait des troubles du langage et de compréhension, mais aussi du fait du comportement opposant. L’évaluation relève des éléments de persévération avec vérifications multiples, « norme N°380 », l’accumulation d’objets (flacons de solution hydro-­‐alcoolique dans sa poche), et le démontage d’éléments de sa chambre. Il est alors décidé de transférer le patient en hospitalisation en secteur fermé de psychiatrie. Celle ci est organisée sur le mode d’une hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers. Son épouse sera le tiers. Le séjour en psychiatrie dure trois 8 semaines, avec au décours une évaluation psychiatrique, neurologique, la réalisation d’un électroencéphalogramme et la majoration du traitement neuroleptique et antiépileptique. Au retour dans notre service le traitement comporte : un thymorégulateur : carbamazépine LP 400 matin 600 soir / un neuroleptique : rispéridone 3 mg le soir / une benzodiazépine : clonazépam 20 gouttes x 3 par jour / et un neuroleptique sédatif : cyamémazine 80 gouttes matin et 50 midi et 50 soir / nicotinamide 2 par jour. La tolérance clinique est très bonne en dehors d’un syndrome extrapyramidal. M. T présente alors toujours un trouble du langage, des paraphasies, des persévérations, ainsi qu’un trouble de compréhension et une désorientation temporo-­‐spatiale. Il est devenu plus accessible aux soins, moins agressif et peut alors bénéficier des séances de rééducation. Les productions verbales restent centrées sur des thèmes de persécution (peur d’un nouvel accident, peur d’être volé, peur de la police). En entretien de famille avec l’épouse, l’existence de traits de caractère pouvant faire évoquer un trouble de personnalité préalable est soulevée. Mr T. semble avoir un tempérament impulsif, intolérant à la contrariété, plutôt autoritaire et minutieux, compatibles avec des traits de personnalité obsessionnelle. Cependant on ne retrouve aucun antécédent psychiatrique à proprement parler. Une seconde hospitalisation sera à nouveau nécessaire en psychiatrie dans un contexte de recrudescence d’agressivité, d’un discours persécuté et de difficultés à adhérer au traitement ; traitement qui ne permet plus de juguler l’agressivité et qui doit être régulièrement augmenté. L’évolution se fait ensuite à la fois vers une amélioration du comportement et vers une meilleure participation en séance ce qui permet une réactualisation des objectifs et une autonomisation dans les activités de vie quotidienne (soins corporels, soins d’apparence, hygiène, contrôle de sphincters...). En parallèle on débute un sevrage progressif en psychotropes qui est bien toléré. Différentes évaluations ont été réalisées en situations écologiques : M. T réalise en sécurité des tâches de déplacement en intérieur puis extérieur, peut utiliser les transports en commun, peut participer aux tâches ménagères lors des permissions à domicile. Cette évolution a permis d’affiner le projet de vie avec M. T selon ses souhaits et ceux de son épouse. Initialement un projet d’institutionnalisation avait été envisagé. L’évolution favorable du comportement a permis l’organisation d’un retour à domicile avec intervention d’une auxiliaire de vie pour accompagnement dans les activités de vie quotidienne, une inscription au Groupe d’Entraide Mutuelle pour réaliser des activités. A la sortie, il est traité uniquement par carbamazépine. L’évaluation ultérieure en consultation montre que la situation à domicile est favorable en dépit de la persistance d’un syndrome dysexécutif, de quelques persévérations verbales ainsi que d’une atteinte mnésique. Malgré les troubles cognitifs séquellaires, la 9 mise en place de stratégies de compensation permet à Mr T. une bonne réintégration et un retour à la participation dans le cadre de sa vie de famille et de quelques activités extérieures. Lorsque l’on interroge Mr T et son épouse, à postériori (2 ans) au sujet de la prise en charge conjointe avec le secteur psychiatrique : Mme T. évoque une conscience à l’époque, de la nécessité du transfert en psychiatrie, mais aussi un vécu douloureux. Points positifs rapportés par l’épouse, l’unité fermée permettait une déambulation moins contrainte du patient, avec des soins semblant essentiellement portés sur le comportement et des médiations visant à apporter un bien-­‐être, un apaisement. Il bénéficiait de médiations corporelles en psychiatrie avec un objectif d’apaisement, relativement efficaces : bains apaisants, écoute de musique, sorties accompagnées par un soignant. Il y avait aussi plus de médiations à visée occupationnelle et il avait pu rapidement sortir du bâtiment seul. A contrario, dans le service de rééducation, il ne pouvait déambuler sans rappels itératifs du cadre que le patient vivait comme des éléments agressifs et persécutant. Il devait porter un bracelet anti-­‐fugue au risque de se perdre dans le parc ou bien de sortir de l’enceinte de l’hôpital. Les soins « physiques » en MPR étaient médiés essentiellement par les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes dont les méthodes et les objectifs sont souvent plus tournés vers le réentraînement d’une fonction, un gain d’autonomie. L’agressivité était souvent liée à un ennui entre les séances, à l’absence de son épouse la journée (elle venait lui rendre visite tous les jours en sortant de son travail). Il était aussi très sensible à l’environnement. Notamment, certains « essais » de mise en chambre double se sont soldés par des échecs et une recrudescence de l’agressivité. Son épouse nous dira que les séances d’orthophonies étaient portées sur le travail et la stimulation du trouble du langage, alors que les soins de psychiatrie visaient à « lui redonner la parole ». Les difficultés perçues au niveau de l’équipe avaient trait à différents aspects. D’une part l’équipe a rencontré des difficultés à mettre en place la mesure de contrainte du fait du manque d’information de l’équipe de soins de MPR. Une certaine culpabilité a accompagné cette démarche, avec des difficultés pour l’épouse du patient et pour l’équipe de MPR à accepter l’impuissance dans laquelle elle se trouvait, avec un vécu d’échec dans la prise en charge proposée. D’autre part, il a été difficile d’accepter, surtout par l’épouse, les soins dans le service de psychiatrie alors « qu’il n’était pas fou ». En parallèle, la famille s’est vue contactée par le tribunal alors que le patient devait comparaitre devant le Juge des Libertés. Dans un contexte où les procédures étaient déjà en cours pour reconnaître les responsabilités de l’accident, cela ajoutait une confusion et une lourdeur des démarches pour l’épouse du patient. Elle était déjà éprouvée par l’accident en lui même, les séquelles cognitives, etc. 10 Discussion autour du cas clinique : Ce cas clinique illustre la mise en place d’une prise en charge en collaboration entre le service de MPR spécialisé et la psychiatrie (psychiatrie de liaison et hospitalisation en unité fermée du secteur). Cette collaboration a été bénéfique dans la prise en charge du patient à différents niveaux : • D’abord dans la discussion et l’échange entre psychiatres de liaison et le médecin référent de l ‘unité concernant l’évaluation clinique du patient et les moyens médicamenteux. • Ensuite dans la mise en place de l’hospitalisation en secteur fermé avec des soignants disponibles à des échanges permettant d’apaiser le patient au décours de périodes de montée d’agressivité, de l’accompagner dans des déplacement extérieurs, d’un cadre fermé permettant une déambulation non contrainte. • Les médiations corporelles ainsi que l’accompagnement familial étaient aussi plus accessibles dans ce service et profitables. Les difficultés qui sont mises en avant sont quant à elles la mise en place du contact avec le secteur fermé et la mise en place de la démarche d’hospitalisation sous contrainte, et la difficulté de l’évaluation psychiatrique dans un contexte d’amnésie post traumatique avec une confusion persistante. Enfin, dans cette situation, comme dans d’autres prises en charge de traumatisme crânien, la collaboration paraît essentielle d’une part dans la compréhension de la décompensation ainsi que dans les moyens à mettre en œuvre. Les médecins de MPR, formés et ayant l’expérience de ce genre de prise en charge replaceront la décompensation dans le cadre évolutif du cérébro-­‐lésé. En phase d’amnésie post traumatique où se pose la question parallèle de la prise de conscience des troubles, on gardera à l’idée le potentiel effet indésirable de certains traitements antidépresseurs en lien avec une plus grande fragilité et sensibilité aux psychotropes. Le psychiatre apportera son éclairage psychopathologique et notamment dans l’approche du stress post-­‐traumatique. Cette situation montre bien l’importance d’un travail en réseau avec une équipe de psychiatrie sensibilisée à la pathologie neurologique et notamment à la lésion cérébrale acquise. On retrouve d’ailleurs l’importance de la préparation de la collaboration dans la plupart des articles concernant la prise en charge en collaboration par médecins de MPR et psychiatres (13) (16), qui permet de faire le lien avec des unités fermées dont on connaît l’aspect bénéfique lié aux possibilités de déambulation, à la diminution des soins de rééducations vécus comme agressants (17). Des pistes d’amélioration de la prise en charge de telles situations peuvent être envisagées. Il y a probablement intérêt à renforcer ou en tout cas à fluidifier la collaboration entre l’équipe de MPR et celle de psychiatrie pour accompagner un transfert vers une unité fermée. Faut-­‐il former spécifiquement un soignant à la prise en charge psychiatrique en MPR ? Faut-­‐il avoir un lien privilégié avec une équipe dédiée de psychiatrie ? Faut-­‐il sensibiliser davantage les psychiatres de liaison à cette nécessité ? 11 Ou alors faut-­‐il créer une unité intersectorielle spécialisée ? Une unité cognitivo-­‐ comportementale ? L’accompagnement des familles pourrait lui aussi bénéficier d’un renforcement des liens. En effet il y a une information spécifique à délivrer et un accompagnement à mettre en place. Expériences en psychiatrie La filière de soins établie fait que les patients cérébro-­‐lésés ont accès à un suivi en Médecine Physique et de Réadaptation. Certains symptômes amènent à ce que les patients soient adressés aux psychiatres, notamment pour la prise en charge des troubles du comportement. Localement, les psychiatres interrogés rapportent principalement deux cas de figure : -­‐ En premier lieu il s’agit d’un adressage via la médecine générale de patients perdus de vue d’une filière de soins prenant en charge des patients victimes de traumatisme crânien, et qui présentent un tableau dépressif inhabituel ou une problématique addictive. -­‐ Un trouble du comportement aigu lors d’une hospitalisation dans un autre service (en neurologie par exemple) et pour lequel l’avis de la psychiatrie de liaison est requis. Ou alors un trouble du comportement pour lequel le patient est hospitalisé en psychiatrie via les urgences psychiatriques. L’exemple d’un cas clinique : On prendra pour exemple, Mr C, adressé en consultation de psychiatrie par son médecin traitant en novembre 2010 pour une symptomatologie dépressive. Il s’agit d’un patient de 48 ans ayant pour principaux antécédents un traumatisme crânien grave à l’âge de 32 ans dans le cadre d’un accident de la voie publique, un syndrome métabolique, un diabète de type II et au niveau familial des antécédents de dépressions chez la mère, de tentatives de suicide chez la sœur et chez la mère. Lorsqu’il consulte il est marié, père de 6 enfants, en invalidité depuis 1 an et demi. Il exerçait auparavant la profession de dentiste. Il est en attente de stage UEROS avec pour objectif une formation pour devenir expert en identification médicolégale, il a aussi pour projet de se former pour donner des cours de chant grégorien. Peu d’éléments concernant le TC sont disponibles car la prise en charge initiale a eu lieu en région parisienne. Le dossier montre qu’il s’agissait un TC avec hématome frontal bilatéral, pris en charge par voie neurochirurgicale suivi d’un séjour en réanimation pendant un mois. La phase initiale avait été marquée par des complications à type de crises convulsives et ostéomes de hanches bilatéraux. 12 Les plaintes principales du patient sont une irritabilité, une aboulie et une sensation de tension psychique des idées suicidaires qu’il jugule par la prière. Son épouse rapporte que les troubles présentés par son mari ont un retentissement familial important. Il est alors décidé d’introduire un traitement anti dépresseur par agomélatine devant un diagnostic de syndrome dépressif moyen. La situation est améliorée sous traitement sur le plan thymique. A noter l’existence de difficultés financières pour lesquelles Mr CH a un projet de revente de sa maison. En octobre 2011, devant une recrudescence de son irritabilité, et surtout devant le retentissement familial, un traitement thymorégulateur par valproate de sodium lui est proposé. Ce traitement est instauré dans l’hypothèse d’une bipolarité à minima. Le traitement (agomélatine et valproate de sodium) doit être arrêté du fait de perturbations de son bilan hépatique. Le médecin traitant lui prescrit alors un traitement par cyamémazine à visée anxiolytique. Il bénéficie de son bilan UEROS en janvier 2012. Au décours du stage, il est noté une recrudescence de la symptomatologie anxiodépressive. Il bénéficie alors d’un traitement anti dépresseur par mirtazapine. Le traitement étant mal toléré avec au premier plan une somnolence, Mr CH. l’arrête de lui même. Il est alors remplacé par un traitement par miansérine. Le patient reste symptomatique avec une irritabilité, des difficultés d’organisation au quotidien des difficultés relationnelles familiales, une humeur triste. Dans ce contexte : introduction d’un traitement par quétiapine et demande d’un avis en MPR neurologique. Le traitement améliore certains symptômes. Cependant, la situation sociale reste précaire, le patient a des conduites de dépenses inconsidérées sur internet. Son épouse pallie à ses dépenses en privant son mari de l’accès à sa Carte Bleue. Il présente une certaine indifférence affective face à ses difficultés. Son discours reste centré sur les difficultés administratives et la recherche d’emploi. L’évaluation en consultation de MPR permet de refaire le point sur les différentes évaluations neuropsychologiques réalisées depuis l’accident. Celles réalisées dans les suites du traumatisme crânien ne montraient pas de syndrome dysexécutif. La chronologie des évènements et la temporalité des faits ne sont donc pas en faveur d’un lien direct entre les troubles du comportement et les troubles cognitifs séquellaires du traumatisme crânien. L’évolution se fait vers une amélioration de la symptomatologie thymique sous escitalopram, mais la persistance d’un certain apragmatisme et de projets professionnels inadaptés par rapport à son état clinique (postule pour des postes de directeur d’établissements de santé). Il est orienté depuis juillet 2014 vers une prise en charge de secteur avec médiations thérapeutique dans le cadre d’un CATTP, Son épouse a par ailleurs été orientée vers un suivi psychiatrique. 13 Discussion autour du cas clinique : Cette situation appelle différentes réflexions : -­‐L’intérêt d’une meilleure identification d’une voie de réadressage des patients en rupture de suivi MPR vers un centre spécialisé par les médecins généralistes et les psychiatres. -­‐La nécessité d’un lieu de discussion de ces prises en charge entre psychiatres et Médecins de MPR permettant de confronter l’évaluation psychiatrique aux connaissances spécifiques du médecin de MPR spécialisé de ces pathologies. -­‐La nécessité de pouvoir aussi adresser la famille de ces patients vers un suivi adapté. L’autre « voie d’accès » à la psychiatrie pour les patients traumatisés crâniens que nous évoquions précédemment se fait par la psychiatrie de liaison : une équipe de soins aigus fait appel au psychiatre de liaison pour une aide à la prise en charge d’une agitation ou d’un autre trouble du comportement. Cela pose le problème d’une prise en charge de patient après traumatisme crânien grave qui se fait hors filière spécifique et soulève deux questions : -­‐ la demande d’avis auprès de la psychiatrie pour ce type de patients est-­‐elle liée à la forme ? (équipe de liaison) et dans ce cas, y a t-­‐il la place et/ou la nécessité de mettre en place une équipe de liaison de MPR ? -­‐ ou alors est elle liée au symptôme ? Auquel cas il semble important que les psychiatres soient formés/informé des spécificités de prise en charge après lésion cérébrale acquise (sensibilité accrue aux psychotropes, effets délétères sur la plasticité cérébrale à la phase initiale, ..) Discussion Au total, ces deux expériences cliniques sont le reflet de l’intérêt d’une collaboration entre médecine Physique et de Réadaptation et de la psychiatrie. Elles montrent aussi certains axes d’amélioration possibles. L’intérêt de la collaboration entre MPR et Psychiatres est décrite dans les recommandations de prise en charge des patients après traumatisme crânien grave (10),(18) et dans les textes régissant l’organisation de la filière de soins de ces patients (9),(19). D’autres expériences d’hospitalisations alternatives entre psychiatrie et MPR neurologique montrent l’intérêt de la mise en place d’hospitalisation en secteur fermé dans certains cas de trouble du comportement grave (17). L’utilité de secteurs adaptés aux comportements de déambulation pourrait en soi permettre de prendre en charge certains patients en unités spécialisée de type unité cognitivo-­‐comportementales sans avoir recours à des unités de psychiatrie. En effet l’hospitalisation en psychiatrie sous tend une formation des équipes de soignantes médicales et paramédicales accueillant les patients. Or, dans l’organisation actuelle des soins psychiatriques, le lieu 14 d’hospitalisation est défini par un secteur d’appartenance du patient, lui même défini soit par son lieu d’habitation soit par sa date de naissance. Cela implique une formation élargie à tous les secteurs de psychiatrie. D’autre part, dans un certain nombre de cas, les patients hospitalisés en MPR spécialisée sont relativement éloignés de leur domicile pour bénéficier des soins en filière spécialisée. L’éloignement des structures et des soignants ne facilite pas la circulation des informations. Enfin il n’est pas rare d’accueillir après un traumatisme crânien grave des patients isolés socialement ou n’ayant plus d’adresse (hospitalisation très prolongée, contexte social défavorable antérieur). Chacun de ces points augmente, dans l’organisation actuelle des soins, la complexité de la démarche pour les équipes de MPR, dont la connaissance de l’organisation du secteur psychiatrique n’est pas toujours exhaustive. Les axes d’amélioration de la collaboration MPR/Psychiatrie soulevés par ces cas cliniques sont : -­‐ l’intérêt d’une meilleure identification de la filière de soins et de référence pour cette pathologie par les intervenants médicaux et psychiatres de façon à faciliter la reprise d’un suivi par une équipe spécialisée de MPR. -­‐ l’intérêt de favoriser les échanges entre psychiatres et MPR concernant l’évaluation clinique des patients et de leur famille et les spécificités thérapeutiques et cliniques des troubles du comportement post traumatiques bien connues des médecins de MPR spécialisés. -­‐ l’intérêt des ces échanges portent aussi sur l’accès aux moyens spécifiques de chacune des disciplines : bilan neuropsychologique spécialisé, bilan écologique par un ergothérapeute spécialisé, soins de kinésithérapie ou d’orthophonie ; mais aussi outils psychothérapeutiques, médiations thérapeutique (corporelles), accompagnement des familles.. Une collaboration plus étroite semble être indispensable à ces patients chez qui la restauration cognitive est tout aussi importante que la restauration psychique et neurologique. La deuxième partie de ce travail a porté sur l’évaluation des liens établis entre les disciplines ainsi que les besoins ressentis d’une collaboration entre psychiatres et médecins de MPR par le biais d’un questionnaire. 15 État des lieux des liens existants entre MPR et Psychiatrie et des besoins de collaboration par le biais d’un questionnaire Méthode Dans le cadre de ce travail de thèse, j’ai élaboré un questionnaire ayant pour objectif d’identifier les liens et les besoins perçus par les médecins de MPR prenant en charge des patients après traumatisme crânien grave, les psychiatres et les intervenants médicaux des établissements médicosociaux. Trois versions ont donc été élaborées, de façon à être la plus adaptée possible à chaque discipline. Les questionnaires étaient envoyés par courriel sur un site permettant d’y répondre en ligne. • La première version (Annexe 1) a été envoyée aux Médecins prenant en charge des patients cérébro-­‐lésés à l’échelle nationale. Le listing email a été élaboré à partir des participants au groupe de travail ayant élaboré les recommandations de la SOFMER sur la prise en charge des troubles du comportement des patients TC ainsi qu’en appelant chaque service universitaire des CHU pour obtenir les coordonnées électroniques des intervenants spécialisés dans la prise en charge des patients cérébro-­‐lésés. Un email a aussi été envoyé à chaque PU-­‐PH de MPR. Au total, 122 e-­‐mails ont été envoyés. • Une seconde version (Annexe 2) a été envoyée aux psychiatres du département de Loire Atlantique. Le listing email a été élaboré en récupérant via la faculté de Médecine les e-­‐mails de tous les psychiatres exerçant au CHU et via les secrétariats les e-­‐mails des psychiatres des deux secteurs hors CHU et des deux cliniques privées locales. Pour les psychiatres hors CHU, un email était envoyé au secrétariat de la structure en demandant de faire suivre le questionnaire. Au total 73 emails ont été envoyés. • Enfin, la troisième version (Annexe 3) a été envoyée à aux établissements médicosociaux prenant en charge des patients après traumatisme crânien (UEROS, SAMSAH, FAM, MAS). Il existe en fait pour ces établissements une adresse mail unique à laquelle j’ai envoyé le questionnaire en demandant de transmettre aux médecins y intervenant. Les objectifs étaient : 1. de faire transparaître les liens existants entre MPR et psychiatres pour la prise en charge des patients ayant subi un traumatisme crânien grave, 2. d’identifier dans la pratique actuelle les manifestations comportementales amenant le plus de difficultés et enfin 3. de recueillir les besoins ressentis et les souhaits des équipes en terme de collaboration entre les deux disciplines. Le recueil a été réalisé à deux échelles différentes (échelle nationale pour les médecins de MPR et échelle locale pour les psychiatres et les médecins intervenant en 16 établissements médico-­‐sociaux) de façon à avoir un maximum d’information concernant les médecins prenant en charge les patients après traumatisme crânien grave, et de façon à pouvoir identifier localement les attentes et les besoins locaux des autres professionnels. Ces informations nous semblent être un point de départ à la mise en place d’une collaboration. La construction du questionnaire s’est appuyée sur les recommandations de prise en charge au sein d’une filière pour les patients TC (10) et les recommandations SOFMER pour la prise en charge des troubles du comportement après traumatisme crânien grave (15). A là question « Avez vous des liens avec les services suivants ? », les services ont été proposés en fonction de la définition de la filière de soin recommandée pour ces patients (10),(18) à savoir les services de réanimation, unité d’éveil, unité de MPR spécialisée, psychiatres puis le secteur médico social. J’ai ajouté les services de santé au travail qui peuvent être impliqués dans l’accompagnement des patients au retour au travail. Pour les questions concernant les troubles du comportement, en l’absence de définition faisant consensus dans la littérature, je me suis basée sur les classes de troubles du comportement décrites dans les recommandations de bonne pratique de prise en charge du trouble du comportement de la SOFMER : 1/ les symptômes par excès, 2/ les symptômes par défaut, 3/ les troubles thymiques et psychotiques, 4/ les troubles addictifs et enfin la désinhibition. L’incidence de ces troubles du comportement chez les patients après traumatisme crânien est estimée à 35 à 70% pour l’agitation, 25 à 39 % pour l’agressivité, 20 à 71% pour l’apathie, environ 30 % pour l’apathie, 2,5 à 24, 5% pour les troubles anxieux généralisés, 7 à 26 % pour la consommation d’alcool. Les échelles d’évaluation suivantes on été retenues : Questionnaire du GREFEX, HAD, Echelle neurocomportementale révisée, Questionnaire QOLIBRI, Echelle d’évaluation du syndrome frontal DEX et Echelle d’agressivité OAS. Elles aussi ont été choisies, de manière non exhaustive, dans un souci de simplification, compte tenu de ces mêmes recommandations (2). Un champ libre permettait d’ajouter un item en cas de réponse différente de la liste proposée. 17 Résultats Questionnaires envoyés aux médecins : Au total, 42 médecins de MPR ont répondu au questionnaire, soit un taux de réponse de 34,4%. Parmi ces médecins, 3 ont d’emblée mentionné qu’ils ne prenaient pas en charge de patient après TC, soit 7,1% des médecins ayant répondu au questionnaire. Il s’agissait majoritairement de médecins de MPR (30/39 soit 77%), il y avait aussi 3 neurologues (8%), un médecin généraliste, un médecin psychiatre et un médecin psychiatre diplômé en MPR. Trois médecins n’ont pas renseigné leur spécialité. Quelle spécialité exercez-­‐vous? 1 1 1 Médecin de MPR 3 3 Neurologue Médecin généraliste 30 Psychiatre Psychiatre diplômé MPR Abstention La majorité d’entre eux (28/39 soit 72%) travaillait dans une unité d’hospitalisation de MPR. Ils avaient par ailleurs souvent une activité en unité d’éveil (7/39 soit 18%), unité d’Hospitalisation à Temps Partiel (11/39 soit 28%), unité mobile de MPR 7/39 soit 18%) et/ou consultation de MPR (9/39 soit 23%). Seuls deux d’entre eux ont répondu intervenir dans une consultation groupée de MPR et Psychiatrie. Enfin, aucun n’avait d’activité dans un service de psychiatrie. 18 Vous travailllez dans: 0 Unité d'éveil Unité d'hospitalisa\on en Unité d'HTTP Unité mobile MPR Service de psychiatrie de Unité intersectorielle Réseau santé mentale Consulta\on MPR Consulta\on groupée MPR/ Autre 5 10 15 20 25 30 7 28 11 7 0 0 1 9 2 7 La première partie du questionnaire interrogeait les liens avec les autres services de la filière de soins, dont les liens avec la psychiatrie. Les médecins ayant répondu au questionnaire ont déclaré avoir des liens : -­‐ Avec une unité d’éveil pour 19 d’entre eux (49%), fréquemment pour 14 d’entre eux (36%), occasionnellement pour 5 (13%) et absents pour 13 (33,3%). -­‐ Avec une unité de réanimation ou de soins continus pour 33 d’entre eux (85%), fréquemment pour 22 d’entre eux (56%), occasionnellement pour 11 (28%) et absents pour 2 (5%). Les liens avec les psychiatres étaient les suivants : -­‐ Liens avec un psychiatre affilié à l’équipe de MPR : ils étaient présents pour 22 médecins (57%) : fréquents pour 12 médecins (31%) et occasionnels pour 10 médecins (26%), ils étaient absents pour 13 médecins (33,3%). -­‐ Avec un service de psychiatrie de secteur, les liens étaient présents pour 32 médecins soit 82%, dans la majorité des cas occasionnels : 28 soit 72%, et fréquents pour 4 (10%), ils étaient inexistants pour 4 médecins (10%) -­‐ Avec un médecin intervenant dans une consultation groupée MPR/psy. : les liens étaient présents pour 10 médecins (26%), occasionnels pour 7 médecins (18%) et fréquents pour seulement trois (8%) d’entre eux. Ces liens n’existaient pas dans la majorité des cas (24 soit 62%), Enfin les liens avec les structures médico sociales et les services de santé au travail étaient les suivants : -­‐ Les liens avec les structures médico-­‐sociales étaient toujours présents, fréquents pour 20 médecins (51%) et occasionnels pour 15 (38%) d’entre eux. -­‐ Les liens avec les services de santé au travail étaient présents pour 28 médecins, pour la majorité des médecins occasionnels (23 soit 59%), fréquents pour trois d’entre eux (8%) et inexistants pour 11 médecins (soit 28%). 19 Avez vous des liens avec ? 0 10 14 7 2 Unité de réanimation ou Soins Continus 11 22 4 Psychiatre af~ilié à l'équipe de MPR 13 10 12 4 2 14 UEROS 20 3 Non jamais 2 18 17 SAMSAH 2 Services de santé au travail 28 4 3 Médecins intervenant dans des consultations groupées MPR/ Psychiatrie Structures médico sociales pour patients pris en charge Oui occasionnellement 4 Services de psychiatrie de secteur Structures médisosociales pour adressage 30 13 5 Unité d'éveil 20 3 Oui fréquemment Abstention 24 7 5 0 15 4 4 14 4 11 3 2 20 17 23 20 Les 39 médecins interrogés déclaraient rencontrer des difficultés de prise en charge en lien avec des troubles de comportement chez des patients TC à chaque étape de la prise en charge : en phase d’éveil, au décours de l’hospitalisation en MPR en phase d’amnésie post traumatique puis après la sortie d’amnésie post traumatique, après le retour à domicile ou bien en institution, à court et plus long terme après le TC et au décours de la reprise du travail et enfin au décours d’hospitalisation en psychiatrie et au décours de ré-­‐hospitalisation en MPR. La seule situation où les médecins déclaraient être moins en difficulté avec ces troubles du comportement était au décours d’une hospitalisation en psychiatrie. Cela s’explique probablement par le faible nombre de patients TC hospitalisés en psychiatrie et le fait que les médecins de MPR interviennent peu en psychiatrie. Il s’agissait le plus souvent de la phase d’amnésie post traumatique : 24 (62%) fréquemment et 10 (26%) occasionnellement soit 34 (87%). Les troubles étaient rencontrés fréquemment ou occasionnellement dans le service de MPR après la sortie d’APT selon 35 des médecins (soit 90%). Vingt et un médecins ont déclaré ne jamais être confronté à des difficultés de ce type dans des services de psychiatrie. Treize l’étaient occasionnellement, personne ne l’était fréquemment. Les autres situations de prise en charge, à savoir chez les patients rentrés à domicile, les patients institutionnalisés, la reprise du travail et la réhospitalisation en MPR, étaient le plus souvent mentionnées comme des situations occasionnelles de difficultés en lien avec des troubles du comportement. Ces difficultés étaient rencontrées le plus souvent dans le suivi à court terme (moins de 5 ans après le traumatisme) : par 35 médecins au total (90%) dont 16 fréquemment et 19 occasionnellement. Leur fréquence diminuait après 5 ans mais ils restaient décrits comme rencontrés par 31 médecins (79%) dont 9 fréquemment et 22 occasionnellement. 21 Quand rencontrez-­‐vous des difcicultés liées à des troubles du comportement dans la prise en charge des patients après TC? 0 5 10 15 20 25 30 A la phase d'éveil en réanimation En MPR en phase d'APT En MPR après la sortie d'APT Dans les services de psychiatrie Suivi de patients rentrés à domicile Suivi de patients institutionnalisés Suivi <5ans Suivi>5 ans Au cours de la reprise du travail En MPR réhospitalisation Non jamais Oui occasionnellement Abstention Oui fréquemment 22 Les troubles du comportement pouvant amener à solliciter un avis psychiatrique étaient répartis en sept catégories : 1. symptômes productifs (agressivité physique, agressivité verbale, cris, agitation, opposition), 2. symptômes négatifs (apragmatisme, ralentissement psychomoteur, mutisme), 3. troubles dysthymiques (symptômes dépressifs et maniaques), 4. troubles anxieux, 5. troubles addictifs (alcool et cannabis), 6. symptômes délirants et enfin 7. désinhibition motrice, verbale et sexuelle. Trois troubles du comportement ressortaient : l’agressivité physique (16 fréquemment et 20 occasionnellement), les symptômes dysthymiques dont la dépression (22 fréquemment et 13 occasionnellement) et les manies (15 fréquemment et 19 occasionnellement) et enfin les symptômes délirants (19 fréquemment et 16 occasionnellement). Les troubles du comportement sur un versant plutôt négatif, à savoir l’apragmatisme, le ralentissement psychomoteur et le mutisme n’appelaient jamais ou qu’occasionnellement une collaboration avec un psychiatre (respectivement 14/18, 17/15, 19/15). Enfin, les autres troubles du comportement questionnés, à savoir les cris, l’agitation ; l’opposition, les symptômes anxieux et les troubles addictifs et les troubles à type de désinhibition, étaient pour la plupart des médecins un motif de sollicitations occasionnelles. 23 Quel(s) trouble(s) du comportement vous amène ou vous amènerait à solliciter une collaboration psychiatrique? 0 Agressivité physique 10 1 6 10 Cris 5 4 6 15 4 1 0 Non jamais 13 22 1 15 4 Oui occasionnellement Oui fréquemment 19 4 24 10 2 4 4 22 9 5 3 23 8 1 16 3 2 Abstention 19 3 Addiction au cannabis 9 8 19 20 18 17 15 5 2 Addiction à l'alccol Déshinibition motrice, verbale, sexuelle 5 2 Ralentissement psychomoteur Symptômes délirants 20 9 14 Apragmatisme Symptômes anxieux 22 10 2 Opposition Symptômes maniaques ou hypomaniaques 18 8 3 Agitation Symptômes dépressifs 19 11 3 30 20 16 2 Agressivité verbale Mutisme 20 24 Lorsque l’on demandait de nommer les trois symptômes les plus fréquemment motif de demande d’un avis ou bien d’une collaboration psychiatrique, on obtenait les même profil de réponse à savoir en premier lieu les symptômes productifs (34% des motifs les plus fréquents) puis les troubles addictifs (18%) et enfin les symptômes dépressifs (17%) et les symptômes délirants (17%). Quels troubles du comportement vous amènent le plus fréquemment à solliciter un avis psychiatrique? 4% Symptômes productifs 16% 35% Symptômes négatifs 17% Symptômes dépressifs 18% Symptômes maniaques 1% 9% Symptômes anxieux Quels troubles du comportement vous amènent le plus fréquemment à solliciter un avis psychiatrique? 0 5 10 Abstention 15 20 30 9 Nb personnes ayant répondu 26 Agressivité physique 12 Agressivité verbale 8 Cris 3 Agitation 6 Opposition 2 Apragmatisme 0 Ralentissement psycho-­‐moteur 0 Mutisme 25 1 Dépression 16 25 Une collaboration avec un service de psychiatrie pour l’accompagnement des familles des patients était sollicitée fréquemment par 10 soit 28% des médecins, occasionnellement par 18 d’entre eux soit 50% et jamais par 5 d’entre eux soit 14%. Etes vous amenés à solliciter un avis ou une collaboration psychiatrique pour prendre en charge l'accompagnement des familles des patients après traumatisme crânien? 3 5 Non jamais 10 Oui occasionnellement Oui systéma\quement 20 Oui fréquemment Absten\on 1 Trois quarts des médecins ont déclaré utiliser des échelles d’évaluation des troubles du comportement ou d’évaluation des troubles psychiatriques. Principalement la Hamilton Depression Rating Scale (HAD) et l’échelle neurocomportementale révisée. Utilisez vous des échelles d'évaluation des troubles du comportement et des troubles psychiatriques? 0% 22% Oui 78% Non Abstention 26 0 5 10 15 20 25 GREFEX HAD Echelle NeuroComportementale révisée Non EBIS Oui QoliBRI Abstention DEX OAS Autre La dernière partie du questionnaire portait sur l’intérêt perçu de la collaboration entre psychiatres et MPR dans la prise en charge des troubles du comportement des patients après TC grave. En dehors d’un médecin qui n’a pas répondu à la question, tous ont déclaré voir un intérêt à cette collaboration. Voyez vous un intérêt à une collaboration entre psychiatres et médecins de MPR? 0% 3% Oui Non 97% Abstention Parmi ces motifs d’attente, on retrouve les moyens médicamenteux dans le cadre d’un avis psychiatrique en premier lieu (23 soit 59%). Puis, parmi les moyens institutionnels, on retrouve en premier lieu l’intervention d’un psychiatre au sein de l’équipe de MPR (20 soit 51%) et la mise en place de temps de synthèse avec l’équipe soignante (19 soit 48%). L’accès à des hospitalisations sous contrainte en psychiatrie ou bien à des séjours de répit était des attentes moins fréquentes (9 médecins pour chaque soit 23%). 27 Enfin, environ un quart des médecins avaient des attentes concernant l’accès à chaque psychothérapie proposée dans le questionnaire : thérapie systémique, psychothérapies de soutien, TCC, thérapies de remédiation cognitive et autre thérapies d’approche corporelle. Quelles sont vos attentes concernant les moyens à mettre en place? 2% Moyens médicamenteux 17% Moyens institutionnels 42% 39% Psychothérapies et thérapies corporelles Autre dont TMS 0 5 10 15 20 25 2 Moyens médicamenteux Moyens médicamenteux après avis psychiatrique 23 Psychiatre au sein de l'équipe de MPR 20 Accès à des hospitalisations sous contrainte 9 Accès à des séjours "de répit" en psychiatrie ou 9 Temps de synthèse avec l'équipe soignante 19 13 Thérapies systémiques Psychothérapies de soutien 11 Thérapies cognitivo comportementales 16 10 Thérapies de remédiation cognitive Autres thérapies d'approche corporelle 12 Moyens de stimulation type 2 Autres Abstention 1 4 Enfin, on note que la grande majorité des médecins interrogés ont affirmé percevoir des limites pour la mise en place effective d’une collaboration entre psychiatres et médecins de MPR. 28 Y a t-­‐il selon vous des limites à cette collaboration? 0% 23% Oui 77% Non Abstention Celles-­‐ci sont en premier lieu les difficultés d’organisation (synchronisation des jours de présence des différents intervenants, temps de présence, coordination pour des synthèses), en second lieu les difficultés de communication et de compréhension entre les deux disciplines puis les difficultés de financement et les difficultés d’accès. Il était rarement question de refus. 29 Si oui, lesquelles? Pas d'intérêt Dif~icultés de communication ou de compréhension Refus 0% 2% 7% 12% 21% Dif~icultés d'organisation 9% 21% Dif~icultés de ~inancement 28% Dif~icultés d'accès Autre Abstention Questionnaires envoyés aux psychiatres : Au total, seuls six psychiatres ont répondu au questionnaire, soit un taux de réponse de 8%. Parmi ces psychiatres ayant répondu, 4 ont indiqué ne pas prendre en charge de patient traumatisé crânien grave. Parmi les deux psychiatres ayant répondu, et affirmé prendre en charge des patients TC, seul un a rempli complètement le questionnaire. Prenez vous en charge des patients traumatisés crâniens ? 2 Oui 4 Non 30 Compte tenu du faible taux de réponse, j’ai décidé de rencontrer directement les intervenants locaux de psychiatrie. Ces entretiens sont repris dans le chapitre suivant, y compris l’entretien avec le médecin ayant répondu complètement au questionnaire, qui dirige le service de psychiatrie de liaison intervenant sur le pôle de MPR du CHU de Nantes. Questionnaires envoyés aux intervenants dans des établissements médico-­‐sociaux : Au total, seul un intervenant en établissement médico-­‐social a répondu au questionnaire. Il s’agit d’une neuropsychologue intervenant en MAS. En ce qui concerne les liens avec les autres professionnels et les autres structures, elle a déclaré avoir des liens fréquents avec des médecins de MPR, occasionnellement avec des psychiatres et jamais avec des médecins généralistes. Concernant les troubles du comportement elle a déclaré les rencontrer fréquemment à tous les temps d’accompagnement des patients (au retour à domicile, chez des patients institutionnalisés, au décours de la reprise du travail, à court (<5 ans) et à long terme après le traumatisme crânien grave. Concernant le type de trouble, tous étaient rencontrés. La plupart pouvait amener l’équipe à demander une prise en charge spécialisée: agressivité physique, verbale, cris, opposition, apragmatisme, ralentissement psychomoteur, syndromes dépressifs, addiction à l’alcool et désinhibition motrice, sexuelle, verbale. Les autres pouvait amener occasionnellement l’équipe à demander une prise en charge spécialisée : agitation, mutisme, symptômes maniaques, anxieux, addiction au cannabis, symptômes délirants. La thérapeute utilisait les échelles d’évaluation suivantes : questionnaire du GREFEX, QoliBRI, Echelle d’évaluation du syndrome frontal DEX. Les attentes concernant les moyens et collaborations à mettre en place pour prendre en charge les troubles du comportement étaient : les moyens médicamenteux sur avis psychiatrique, la possibilité de mettre en place des hospitalisations en secteur fermé et des séjours de répit en hospitalisation, l’instauration de temps de synthèse avec l’équipe soignante et des outils psychothérapeutiques de type psychothérapie de soutien et thérapies systémiques. Enfin, les limites perçues à cette collaboration étaient les difficultés de communication et le refus de la part de certains intervenants ainsi que les difficultés de financement. Discussion Les résultats de ces questionnaires montrent à quel point la collaboration entre psychiatres et médecins de MPR est un besoin perçu par les médecins prenant en charge des patients après traumatisme crânien grave. En ce qui concerne les résultats du questionnaire interrogeant les médecins on remarque que la grande majorité des médecins ayant répondu prennent en charge des patients après traumatisme crânien 31 grave. Bien que l’on ne puisse vérifier l’exhaustivité des praticiens concernés interrogés, ce résultat montre que l’adressage du questionnaire était plutôt adapté. En revanche il est difficile d’après nos résultats de conclure qu’un besoin est lui aussi perçu par les psychiatres interrogés. En effet le taux de réponse parmi les 64 interrogés c’est-­‐à-­‐dire les psychiatres du département de Loire-­‐Atlantique est très faible. Devant ce faible taux de réponse, plusieurs hypothèses se sont dessinées : Quel intérêt de la profession pour cette pathologie «non psychiatrique» ? S’agit-­‐il d’une méconnaissance de la pathologie ? S’agit-­‐il d’un refus de la prendre en charge ? Et enfin se posait la question de la forme du questionnaire et d’un éventuel défaut de transmission du questionnaire via les secrétariats des structures extérieures au CHU. Enfin le faible nombre de réponses du questionnaire des intervenants en établissements médico-­‐sociaux pose là aussi la question de la méthode et de la transmission du questionnaire. Parmi les médecins ayant répondu, la majorité travaille dans une filière de soins de prise en charge de patients après traumatisme crânien, avec des liens bien établis avec les services d’amont (la réanimation) et les services du secteur médico-­‐social (UEROS, MAS, FAM). En revanche les liens avec que les services de psychiatrie tant pour y donner un avis que pour y adresser des patients semblent moins fréquents. L’intérêt d’une collaboration avec ces services est admis par la majorité des médecins interrogés. Avec des demandes sur trois grands axes, à savoir des possibilités d’hospitalisation dans certaines situations (hospitalisation sous contrainte, séjours de répit), des moyens institutionnels et notamment des temps de synthèse ou de supervision dédiés aux équipes et enfin l’accès à des moyens psychothérapeutiques. De nombreux médecins ont répondu avoir des attentes en terme d’avis , non seulement sur les moyens médicamenteux à mettre en œuvre dans des situations de troubles du comportement mais aussi avec une évaluation pour avis diagnostique du médecin psychiatre. Cette réponse peut paraître étonnante dans la mesure où des recommandations récentes de la SOFMER traitent de la prise en charge des troubles du comportement du traumatisme crânien et notamment de la prise en charge médicamenteuse et que cette prise en charge médicamenteuse est spécifique de la lésion cérébrale acquise. Ceci évoque la nécessité d’une collaboration à double sens, à savoir un apport de la psychiatrie par la mise à profit de leur expérience diagnostique et dans la prescription de psychotropes et une mise en commun des connaissances du médecin de MPR sur la pathologie traumatique cérébrale. Ce questionnaire n’a pas permis d’évaluer les besoins perçus par les psychiatres à l’échelle locale. Nous le verrons dans la suite de ce travail, les intervenants psychiatres locaux interrogés directement ont en fait peu de patients avec antécédent de traumatisme crânien et le support du questionnaire était donc inadapté par rapport à leur pratique courante. Cependant il semble exister un intérêt et un besoin de formation ou d’accès à des informations spécialisées pour certaines prises en charge ponctuelles. Ceci rejoint les impressions retenues des cas cliniques. 32 Les besoins de collaboration antre MPR et psychiatres sont perçus par les médecins de MPR d’autant plus au début de la prise en charge (dans les cinq premières années après le traumatisme et pour les symptomatologies productives (agressivité, cris), dépressive et délirante. Il existe pourtant aussi des troubles du comportement après 5 ans après traumatisme crânien. On peut donc se demander pourquoi ces troubles sont décrits comme étant plus problématiques dans les cinq premières années suivant le traumatisme crânien : est-­‐ce par diminution de la fréquence du suivi spécialisé ? Par une distance augmentée vis à vis des structures de soins de patients traumatisées crânien ? Par difficulté de réintégrer la filière spécialisée ? (Défaut de repérage par les autres professionnels de sante, délais de consultation spécialisé, distance des centres spécialisés ?) Ce questionnaire montre aussi que l’accompagnement des familles est lui aussi un domaine d’attente d’une collaboration des équipes médicales avec la psychiatrie. Ceci semble tout à fait légitime compte tenu du bouleversement vécu par la famille des patients. D’ailleurs l’équipe des Pr Mazaux et Destaillats a mis en place une application de thérapie systémique autour du handicap et particulièrement du patient traumatisé crânien grave sous forme de la consultation Handicap et Famille. Nous aborderons leur expérience dans le chapitre suivant. Les difficultés perçues sont essentiellement du domaine de la compréhension et la communication entre les disciplines, l’organisation logistique, l’accès et le financement. Il y a un langage différent parfois même une analyse sémiologique différente entre les deux disciplines (13). Et ceci nécessite un travail de sensibilisation et de formation spécifique de certains intervenants afin d’améliorer la communication entre les différentes disciplines (16). En effet le traumatisme crânien grave n’appartient pas aux grands domaines de pathologies dites « psychiatriques » mais plutôt aux pathologies dites « somatiques ». Les résultats de ce questionnaire m’ont donc paru cohérents avec l’expérience pratique clinique quotidienne dans le service de MPR spécialisé dans la prise en charge des traumatismes crâniens du CHU de Nantes où j’ai effectué deux semestres en tant qu’interne. Le faible taux de réponse parmi les psychiatres interrogés m’a ensuite amenée à interroger par le biais d’une revue de la littérature et d’entretiens (physiques et téléphoniques) les pratiques existantes de prise en charge conjointe entre médecins de MPR et psychiatres du trouble du comportement du traumatisme crânien. J’ai ensuite recherché des situations analogues de collaborations entre discipline somatique et psychiatrie pour la prise en charge d’autres pathologies «frontières ». Enfin, j’ai rencontré des intervenants locaux potentiellement concernés par une éventuelle collaboration. 33 Informations tirées de modèles d’expériences existants A l’échelle nationale Quelles sont les recommandations ? Les recommandations de prise en charge des patients après traumatisme crânien grave sont unanimes concernant la nécessité de prise en charge conjointe de ces patients par des équipes de MPR et de psychiatrie. Tant d’un point de vue général concernant la filière de soins (9),(10),(20),(21) que du point de vue de la prise en charge des troubles du comportement (15). « L'évaluation et le soutien psychologique du patient et de son entourage et sa prise en charge psychiatrique, lorsqu'elle est nécessaire, reposent sur des compétences spécifiques (psychiatres mais également psychologues et infirmiers de secteur psychiatrique). Celles-­‐ci sont disponibles soit au sein de l'équipe de MPR, soit dans le cadre d'une collaboration étroite et continue avec les équipes de secteur psychiatrique (activités de réseau et de liaison). Cette collaboration est formalisée, sous forme de convention par exemple. Les équipes de secteur peuvent alors constituer une équipe ressource et contribuer à la formation des équipes de MPR et à l'évolution de leurs modes de prise en charge de la souffrance psychique.» (9). « Il y a un besoin de créer des unités MPR à double compétence MPR et psychiatrique. » (10) Plus globalement, les récents rapports concernant l’accès aux soins et à la Santé des Personnes handicapées précise l’importance de l’amélioration de la coordination entre les acteurs intervenant dans la prise en charge du handicap (22). Expériences existantes de collaborations MPR et psychiatres autour du traumatisme crânien grave Service de psycho-­‐réhabilitation des blessés de l’encéphale de Limoges Dr Hélène CARRIERE A Limoges, les patients victime d’un traumatisme crânien sont pris en charge par le pôle de psycho-­‐réhabilitation des blessés de l’encéphale Adrien Dany, dirigé par le Dr Hélène CARRIERE. L’une des spécificités de ce service tient au fait que l’équipe médicale en charge des patients traumatisés crâniens est pluridisciplinaire. En effet elle est composée de cinq médecins, dont deux médecins spécialistes de MPR, deux psychiatres et un médecin généraliste formé à la psychiatrie. Historiquement, le service a été construit au sein d’un service de psychiatrie par le Dr Jean Jacques DUMOND. Cinq lits d’hospitalisation ont été dédiés à la prise en charge de patients avec TC puis ceux-­‐ci ont été progressivement augmentés. Désormais le service est détaché de la psychiatrie et a 34 un statut de SSR spécialisé. Il y a dans le pôle des blessés de l’encéphale 22 lits d’hospitalisation complète dont 5 lits d’éveil, 7 lits d’éveils prolongés et 10 lits de rééducation. Les lits sont répartis en trois ailes, la première dédiée aux lits d’éveil, la deuxième aux lits d’éveil prolongé et la dernière aux lits de rééducation. Par ailleurs, le service comporte 10 lits d’hospitalisation de jour, une unité mobile de réinsertion professionnelle et une unité mobile de réinsertion sociale et familiale, une consultation spécialisée et une UEROS (23). Depuis 2013 le pôle a un statut de centre ressource TC et est reconnu comme centre d’expertise et de Recours spécialisé dans la prise en charge des traumatismes crâniens au niveau régional. La particularité géographique du Limousin (petite taille et un seul CHRU pour toute la région) permet de suivre de façon quasi exhaustive les patients après traumatisme crânien. En effet tous les patients après polytraumatisme et/ou traumatisme crânien grave sont adressés au CHRU pour la prise en charge et la surveillance en réanimation et neurochirurgie. Chaque semaine, les patients sont examinés et évalués par un médecin du service de psycho-­‐réhabilitation pour établir leur orientation. Ils sont alors, soit hospitalisés dans le service, soit sortants et convoqués par le service en consultation spécialisée. Cette organisation et le repérage du centre de référence au niveau régional permettent que la majorité des patients soient suivis dans la filière (taux estimé à 98%) au long cours. En ce qui concerne la collaboration entre médecins de MPR et psychiatres, elle est en fait inhérente au service et à l’équipe médicale pluridisciplinaire. En effet les troubles du comportement sont pris en charge par l’équipe, avec lorsque cela est nécessaire (pour l’adaptation d’un traitement par exemple) une discussion collégiale autour de la présentation du cas clinique lors du staff. Les temps de rencontres des différents soignants médicaux et paramédicaux sont réguliers avec notamment chaque semaine une visite, une synthèse, un staff médical. Les soignants de l’équipe ont aussi la particularité d’avoir tous eu une formation spécifique sur les troubles comportementaux à l’arrivée au CH Esquirol et ont travaillé en psychiatrie. Ceci permet une grande expertise dans l’accompagnement et l’évaluation des troubles comportementaux, de même que dans leur prise en charge. Ponctuellement des temps de « régulation d’équipe » animés par des psychologues ou psychiatres de services extérieurs ont été mis en place au niveau des différentes unités. Ceux ci ont été nécessaires, au décours de moments difficiles pour l’équipe, le plus souvent autour de questions autres que celles des troubles comportementaux des patients. Enfin, la disposition des locaux et l’organisation des temps de soins permet d’adapter les soins à chaque prise en charge. En effet, les unités d’hospitalisation sont au même étage que les salles de rééducation, toutes les chambres sont des chambres seules, les soignants adaptent le rythme des soins (toilette, repas) et de la rééducation à l’état clinique du patient, notamment à son niveau d’éveil, à sa fatigabilité et à ses capacités de participation. Les comportements de déambulation chez les patients confus, souvent encore en phase d’amnésie post traumatique sont limités en dehors du bâtiment par la mise en place de codes au niveau des portes. Un projet de mise en place de bracelets anti-­‐fugue avec système de localisation GPS est en cours d’évaluation. 35 L’équipe de rééducation comporte cinq kinésithérapeutes, dix ergothérapeutes et huit psychologues dont cinq neuropsychologues, une psychologue clinicienne, une psychologue ergonome coordinatrice de l’UEROS et une psychologue du travail. Au sein du service de psycho-­‐réhabilitation il y a donc une prise en charge psychothérapeutique avec la réalisation de bilans, de séances de remédiation cognitive, et de thérapie cognitivo-­‐comportementale (24)(25). La psychologue clinicienne met en place des bilans et suivis en cas de besoin identifié et à la demande des patients, elle peut rencontrer les familles des patients lorsque ceci est nécessaire ponctuellement. Les patients peuvent être suivis dans le cadre de la consultation ou de l’UEROS puis un relai est réalisé en libéral (CMP ou psychologue libérale). Il n’y a pas de prise en charge en thérapie familiale systémique. En ce qui concerne les liens avec les services de psychiatrie : certaines collaborations sont mises en place : -­‐ Dans les problématiques d’addiction à l’alcool, deux neuropsychologues sont formées aux entretiens motivationnels qui permettent d’orienter vers une prise en charge par le service d’addictologie de liaison. Ce service organise alors les soins via des consultations et éventuellement une cure ou une hospitalisation. -­‐ Les enfants TC sont hospitalisés à la phase initiale dans le service de psycho-­‐ réhabilitation avant d’être transférés vers un service de MPR pédiatrique. Une collaboration est mise en place avec l’équipe de pédopsychiatrie dans le cadre de l’HDJ. Des synthèses communes sont alors organisées entre les deux équipes. -­‐ Enfin, lorsque les patients sont hospitalisés dans les suites d’un traumatisme crânien alors qu’ils étaient déjà suivis dans le cadre d’une pathologie psychiatrique (par exemple une schizophrénie), un suivi conjoint est organisé. De même, lorsqu’un patient est hospitalisé pour un trouble d’ordre psychiatrique et qu’un antécédent de TC est relevé, l’équipe de MPR se déplace en psychiatrie ou reçoit les patients pour l’évaluation et la mise en place d’un suivi conjoint. En revanche, il est très rare, voire exceptionnel qu’une hospitalisation en psychiatrie d’un patient hospitalisé dans l’unité de psycho-­‐réhabilitation soit nécessaire. De même pour les patients suivis en consultation : l’hospitalisation en psychiatrie n’est mise en place qu’en cas de risque suicidaire avéré. L’hospitalisation se fait alors dans l’unité dédiée d’accueil d’urgence dédiée. En effet il n’y a pas de sectorisation dans le centre hospitaliser Esquirol mais uniquement des unités spécialisées de psychiatrie. Enfin, bien que le CH Esquirol comporte une unité de thérapie systémique, celle ci n’est pas utilisée pour la prise en charge des patients hospitalisés dans l’unité de psycho-­‐ réhabilitation. Le service a pour projet de former des intervenants à la thérapie systémique de façon à la mettre en œuvre chez des patients TC. 36 L’approche neuro-­‐systémique du Pr Jean-­‐Michel MAZAUX et du Dr Jean-­‐Marc DESTAILLATS à Bordeaux L’équipe bordelaise, le Pr Jean Michel MAZAUX médecin de MPR et le DR Jean Marc DESTAILLATS chef de service de psychiatrie, médecin de MPR et attaché de consultation Handicap et Famille dans le service de MPR du CHU de Bordeaux, a mis en place un modèle de thérapie systémique spécifique du patient cérébro-­‐lésé : une approche dite « neuro-­‐systémique ». Cette approche est basée sur la constatation de la souffrance des familles de patients après lésion cérébrale acquise (traumatisme crânien grave, accident vasculaire cérébral, anoxie cérébrale) et de la spécificité de cette souffrance autour de ces pathologies : colère, déni, dépression, conflits entre les membres de la famille et isolement familial et social. Cette souffrance est engendrée par les incapacités physiques, cognitives, les troubles comportementaux et la modification de la personnalité des patients, auxquelles s’ajoutent contraintes administratives, financières et une modification du mode de vie de ces familles. Chaque membre de la famille peut être exposé à une souffrance différence en fonction de son statut par rapport au patient et à leur histoire relationnelle. Les professionnels de santé et particulièrement les intervenants médicaux et paramédicaux des équipes de MPR prenant en charge des patients après traumatisme crânien grave sont eux aussi exposés à une souffrance. Le système intègre alors non seulement le patient au sein de sa famille mais aussi l’institution soignante. L’équipe a mis en place depuis 20 ans une consultation spécialisée : la Consultation Handicap et Famille dans le service de MPR du CHU de Bordeaux (26). Cette consultation est organisée de façon hebdomadaire et est ouverte à des patients hospitalisé ou extérieurs. Elle s’effectue dans une salle adaptée aux thérapies systémique avec un système d’enregistrement vidéo et une salle annexe permettant le visionnage de l’entretien par des co-­‐thérapeutes. Les familles sont rencontrées en présence du patient. Leurs travaux et leur expérience clinique montrent, en dépit de difficultés d’évaluation précise, un intérêt certain de la prise en charge des patients TC en thérapie systémique. Les auteurs décrivent une diminution de la souffrance du patient et de sa famille, une diminution des symptômes dépressifs et anxieux (26). Psychothérapies individuelles : Notre expérience locale montre la difficulté à mettre en œuvre des approches psychothérapeutiques pour la prise en charge de patients après traumatisme crânien grave. En effet, au cours de l’hospitalisation, un suivi psychothérapeutique à type de psychothérapie de soutien est instauré par la psychologue du service de MPR neurologique mais, faute de temps, pour les patients paraissant les plus en souffrance. La psychiatrie de liaison n’a pas les moyens, en terme de temps de soignant de mettre en place de psychothérapie au sein du service. Au décours du suivi après un retour à 37 domicile, les patients peuvent avoir accès à des psychothérapies libérales, mais la question financière (non remboursement des psychothérapies libérales) et celle de la formation des thérapeutes au traumatisme crânien sont souvent un frein. Le faible taux de réponse à ce travail parmi les psychiatres et les échanges individuels réalisés laisse à penser qu’il existe une méconnaissance des troubles et des approches applicables à ce type de population. Au niveau national, j’ai retenu deux exemples de praticiens ayant publié leur pratique de psychothérapie individuelle de patients après traumatisme crânien : l’exemple du Dr Laurent WIART qui pratique des psychothérapies individuelles sous forme d’approche neuro systémique à Bordeaux, et celui du Dr Hélène OPPENHEIM-­‐GLUCKMANN qui pratique des psychothérapies d’inspiration analytique chez ces patients. Le Dr WIART décrit dans une publication récente, son activité de consultation et rapporte l’amélioration des symptômes des patients après une prise en charge en psychothérapie pour troubles affectifs et comportementaux. Sur les 47 patients étudiés, 6 montraient une disparition des troubles, 18 la disparition d’au moins un des troubles et 10 patients l’amélioration d’au moins un troubles. Le suivi durait en moyenne 13 mois avec 10 entretiens. L’amélioration portait essentiellement sur l’amélioration des symptômes anxieux et dépressifs (27). Le Dr OPPENHEIM-­‐GLUCKMANN (28),(29),(30) rapporte dans son ouvrage La pensée naufragée, les spécificités psychopathologiques des patients après traumatisme crânien grave. Elle développe notamment les notions d’atteinte de l’identité et de la continuité du moi, la méconnaissance du handicap cognitif et comportemental et les difficultés du travail de deuil, comme particularités à prendre en compte dans le travail psychothérapeutique adapté au traumatisme crânien grave. Elle souligne l’importance du suivi psychothérapeutique afin de retrouver le sentiment de son identité et de sa valeur, étapes pré-­‐requises pour recouvrer une place dans leur environnement socio familial. Centres Ressources du traumatisme crânien Plusieurs équipes ont mis en place des Centres Ressources autour du Traumatisme Crânien, on relèvera surtout le Centre Ressources Francilien du Traumatisme Crânien (31). Ce centre permet l’interconnexion et la communication entre un organisme gestionnaire (l’Association Réseau Trauma Crânien ile de France), le CFRTC qui a des action de contractualisation des activités sanitaires et médico-­‐sociales autour des cérébrolésés, de formation des professionnels, de standardisation et informatisation des procédures d’adressage, de création de réseaux de sante, de participation à des campagnes de prévention, de mise en place de travaux de recherche et enfin d’amélioration de la communication entre les acteurs sanitaires et ceux des structures médico-­‐sociales. L’équipe de Limoges a mis en place sur un modèle similaire un Centre Ressource à l’échelle régionale (Réseau TC Limousin). 38 Expériences de prise en charge dans d’autres pathologies Il me semblait intéressant pour finir de développer des exemples de prises en charge de troubles du comportement, de présenter des structures accessibles et d’autres types de thérapies (psychosociales) développées pour d’autres pathologies. En effet, des unités cognitivo-­‐comportementales, des unités psychosociales adaptées à la prise en charge des troubles du comportement, mises en place pour certaines pathologies démentielles telles que la maladie d’Alzheimer sont des modèles dont il est possible de s’inspirer (32). Par exemple, l’adaptation de l’infrastructure pour patients déambulant est un modèle qui semble indispensable pour améliorer l’accueil des patients désorientés et/ou déambulant dans les suites d’un TC. A noter qu’il se pose alors, puisqu’il s’agit d’une forme de privation de liberté, la question du cadre juridique (33). Enfin, de services de psychogériatrie se développent, avec la mise en place d’équipes formées aux troubles psychiatriques spécifiques des populations âgées, et des pathologies démentielles. La mise en place de Réseaux de Soins, comme ceux décrits ci dessus pour les TC s’applique aussi dans d’autres situations ou pathologies (Autisme, auteurs de violences sexuelles, cancer…) (34),(35). A l‘échelle régionale Prise en charge des patients après traumatisme crânien dans le service de MPR Neurologique spécialisée du CHU de Nantes : La prise en charge initiale s’effectue dès la prise en charge du patient sur les lieux de l’accident par le SAMU via la filière spécifique de soins. Les patients ont pris en charge au CHU en urgence par les réanimateurs et les chirurgiens du service de neuro traumatologie. Les patients sont ensuite orientés vers le service de MPR Neurologique de l’Hôpital St Jacques, souvent après un séjour dans le service de neuro-­‐traumatologie. Les médecins rééducateurs du service de MPR neurologique se déplacent régulièrement en réanimation chirurgicale et en neuro-­‐traumatologie pour évaluer les patients et valider les critères d’orientation en MPR. Une unité d’hospitalisation complète de MPR neurologique est dédiée à la prise en charge de patients cérébro-­‐lésés. Elle accueille 30 patients. L’équipe est composée d’un médecin rééducateur, d’un interne, d’infirmières, d’aides soignantes, d’un cadre de santé, dune psychologue à temps partiel, d’une assistante sociale, de trois kinésithérapeutes, de deux ergothérapeutes, d’une neuropsychologue. Des temps institutionnels pluri professionnels sont organisés par l’intermédiaire de synthèses et visite hebdomadaires. Chaque semaine une réunion de service est organisée portant sur des points de fonctionnement de celui ci. De même pour chaque 39 semaine une demi-­‐journée est consacrée à des rendez-­‐vous pour rencontrer la famille des patients. En cas de troubles du comportement survenant dans l’unité, on réalise conformément aux recommandations récentes, une recherche du/des facteur(s) étiologique(s) (douleur, iatrogénie d’un traitement, contrainte créé par une contention ou un dispositif médical, modification de l’environnement, fatigue ou situation angoissante pouvant expliquer le trouble). Des moyens et des programmes de rééducation sont mis en œuvre pour stimuler et favoriser la réorientation temporelle et spatiale des patients. Il est possible de faire appel à la psychologue du service pour des évaluations et la mise en place d’outils de psychothérapie de soutien. En cas de besoin identifié sur le diagnostic d’une pathologie psychiatrique intriquée, l’adaptation des traitements médicamenteux, l’aide à l’orientation du patient ou la discussion d’une prise en charge en psychiatrie, il est possible de faire appel à un psychiatre de liaison (dépendant de l’un des secteurs de psychiatrie qui est basé que sur le même site du CHU, à savoir l’hôpital Saint Jacques). Ces consultations sont souvent dédiées à des évaluations psychiatriques ponctuelles. Des réévaluations sont possibles (par exemple pour le suivi dans les suites de l’introduction d’un traitement). Le suivi est assuré par la psychologue de notre service. L’une des difficultés fréquemment rencontrées et rapportée par nos collègues psychiatres est celle de l’intrication somato-­‐psychique du trouble du comportement. Ces consultations aboutissent à un avis sur la conduite à tenir thérapeutique, permettent parfois la poursuite d’un suivi chez un patient déjà connu des services de psychiatrie. En revanche l’expérience montre parfois des discordances d’évaluation, de même que des difficultés d’ordre logistique pour trouver un temps commun de discussion des situations. Cette organisation permet malgré tout d’assurer un accès aux soins psychiatriques pour les patients hospitalisés dans le service. La prise en charge de psychiatrie de liaison dans les autres services du CHU : Un service de psychiatrie de liaison différent qui intervient dans le service de neurologie, situé sur un autre site du CHU. Il peut y avoir des situations de troubles du comportement de patients cérébro-­‐lésés voire de patient aux antécédents de traumatismes crâniens sans véritablement de réseau identifié pour accéder à un avis spécialisé par une équipe formée aux spécificités des patients traumatisés crâniens. Il faut alors que les patients soient réadressés en consultation avec un médecin de MPR neurologique spécialisé dans la prise en charge après TC si une évaluation spécialisée est nécessaire, ce qui peut parfois poser le problème du délai. 40 L’avis du responsable de la psychiatrie de liaison intervenant sur le pôle de MPR Ma rencontre avec le chef du service de psychiatrie II, monsieur le Dr MARTINEAU a mis en avant plusieurs points concernant la psychiatrie de liaison et son intervention dans le service de MPR auprès de patients TC. Quelques améliorations d’organisation semblent pouvoir être mises en place. -­‐ Affiner le motif de demande d’avis depuis le service de MPR, pour faciliter le travail du psychiatre. En effet, les psychiatres du service de liaison souhaitent intervenir dans un cadre assez précis de demande : sur demande du patient, pour avis thérapeutique, pour mettre à contribution l’expertise psychosociale des psychiatres dans certaines situations. -­‐ Participer à certains temps de synthèse avec l’équipe pluriprofessionnelle pourrait, dans des cas identifiés comme problématiques, être organisé ponctuellement. Ceci permettrait d’harmoniser davantage l’intervention du psychiatre de liaison avec le projet de l’équipe de MPR. De même la meilleure « circulation » des connaissances spécifiques des équipes de MPR spécialisées aux prises en charge de patients TC permettrait d’éviter certaines situations difficiles pour l’intervenant de liaison, lui permettre de parler des situations, peut être aussi de se détacher de certaines projections rendues inévitables par le parcours traumatique des patients et enfin de mieux appréhender le potentiel évolutif des patients. En revanche, il ne paraissait pas souhaitable au responsable de mettre à profit la psychiatrie de liaison pour orienter ou mettre en place des solutions de type psychothérapeutique. Rencontre avec les médecins de l’unité de thérapie familiale du CHU de Nantes Comme développé précédemment, la thérapie systémique a été appliquée par l’équipe de Bordeaux pour la prise en charge spécifique des patients après traumatisme crânien grave et de leur entourage, familial et/ou institutionnel. Cette prise en charge trouve parfaitement sa place dans la parcours traumatique bouleversant la dynamique familiale. Aussi, devant le faible taux de réponse de la part des psychiatres interrogés via le questionnaire, j’ai décidé d’aller rencontrer certaines équipes de psychiatrie, dont l’équipe de thérapie familiale du CHU. J’ai donc pu échanger avec madame le Dr ABIVEN et monsieur le Dr LEGEAY, médecins de l’unité intersectorielle de thérapie familiale du CHU. Ils ont pu, au décours de cet entretien, m’exposer leur fonctionnement : l’unité fonctionne indépendamment des autres secteurs. Les patients sont adressés par courrier au médecin référent de façon à ce que l’adressage soit adapté. Les patients sont orientés vers la thérapie familiale lorsque les symptômes qu’ils présentent laissent à penser qu’ils viennent parler du dysfonctionnement familial. Ces médecins n’ont pas l’expérience de prise en charge en thérapie systémique de patients cérébro-­‐lésés, ce qui a limité le partage d’expérience. Nous avons pu toutefois leur communiquer les références de travaux sur les thérapies systémiques appliquées au patient après lésion cérébrale acquise. 41 Dans l’éventualité de la prise en charge des familles de TC : il leur paraissait important de bien affiner l’adressage des patients par le biais de l’avis d’un psychiatre en amont. Rencontre avec le responsable de la consultation de victimologie du CHU de Nantes Après avoir rencontré l’équipe de psychiatrie de liaison et celle de thérapie familiale, j’ai souhaité rencontrer le Dr Olivier BODIC, médecin en charge de la consultation de victimologie du CHU. En effet, dans le cadre de son activité, il prend en charge des patients au décours ou dans les suites de procédures judiciaires et avait manifesté un intérêt pour se familiariser avec des bilans neuropsychologiques, puisque ceux ci font parfois partie d’expertise de dossiers dont il est en charge. Il nous semblait donc adapté de réévaluer les liens avec cette consultation pour certaines situations de patients ayant été victimes de traumatismes crâniens graves. Cette rencontre a permis : -­‐ de faire le point sur le fonctionnement de cette consultation, -­‐ de parler de deux expériences de prises en charge de patients après TC tout à fait positives, -­‐ d’évoquer l’expérience d’une collaboration psychiatrique et médicale autour des troubles du sommeil dans le cadre de la consultation du sommeil du CHU, -­‐ de proposer des axes de collaboration. Cette consultation repose sur un mi temps de médecin, un mi temps de psychologue et un mi temps de secrétaire. Les bureaux sont situés à l’hôpital Saint Jacques, sur le même site que le bâtiment de MPR. Les patients sont adressés via les médecins généralistes, la bouche à oreille, les urgences médicales, la médecine légale ou les urgences médico-­‐psychologiques. Les patients sont adressés dans les suites d’un événement traumatique dont ils ont été victimes. Contrairement aux prises en charge par les médecins légistes, le fait qu’une procédure pénale soit engagée ou bien sur le point de l’être n’est pas un prérequis indispensable. Le Docteur BODIC a suivi en consultation de victimologie, deux patients porteurs de séquelles de traumatisme crânien grave. Le premier avait été adressé pour des difficultés d’ordre anxio-­‐dépressives. Il avait notamment des plaintes en lien avec une amnésie des faits de l’accident, une difficulté de gestion du stress lié aux démarches administratives et la reprise de son travail était pourvoyeuse d’une grande souffrance du fait de difficultés de réinsertion de son poste. La prise en charge a permis de mettre en place un soutien dans le cadre des démarches judiciaires de la réparation du dommage corporel et de travailler sur la souffrance engendrée par les séquelles du traumatisme et la réinsertion professionnelle. Le second patient était lui adressé pour la prise en charge d’un syndrome anxio-­‐dépressif au décours d’une levée d’anosognosie. Là aussi, une grande souffrance était engendrée par un sentiment d’ « être mis au placard » lors de sa reprise professionnelle. Les relations de confiances avec l’équipe de MPR étaient difficiles. Cette prise en charge a permis d’apaiser le patient et de créer une 42 nouvelle relation de confiance avec un soignant, ce qui était devenu difficile au sein de l’équipe de MPR. Les deux suivis ont été accompagnés du sevrage de plusieurs molécules psychotropes et à un allègement du traitement. Le Dr BODIC intervient aussi à la consultation groupée du sommeil. Celle ci permet de mettre en commun les compétences d’un psychiatre et de médecins somaticiens (généraliste, neurologue, neurophysiologiste, pneumologue) autour des troubles du sommeil. Dans ce cadre, il a l’expérience de la multidisciplinarité. Cette rencontre a permis de mettre en perspective des possibilités d’une collaboration plus régulière autour de patients TC posant le problème de troubles du comportement. En effet, la consultation de victimologie peut intervenir en fin d’hospitalisation ou à la sortie du patient pour mettre en place un relai de prise en charge, après l’intervention de la psychiatrie de liaison. Établir un juste niveau de communication entre les deux équipes permettrait de se transmettre un niveau suffisant d’informations concernant le patient pour « fluidifier » sa prise en charge. Garder une certaine distance (la consultation ne se trouve pas dans le même bâtiment) permettrait aux patients d’identifier la consultation de victimologie comme un lieu d’échange et de confiance détaché du service de MPR, qui peut dans certaines situations être perçu comme lieu de contraintes. La participation à un staff pluridisciplinaire n’est pas exclue. 43 Pistes de prises en charge : proposition d’un réseau La proposition de prises en charge en collaboration entre médecins de MPR et psychiatres doit tout d’abord tenir compte de l’organisation des soins au sein des deux disciplines. On rappelle donc que la psychiatrie, dans une volonté d’uniformité d’accès aux soins sur le territoire fonctionne avec une cartographie définissant des secteurs couverts par des structures de soins psychiatriques (unités d’hospitalisation ouverte, fermée, CMP, CATTP) et ce depuis la circulaire du 15 mars 1960. Il existe des unités intersectorielles prenant en charge plus spécifiquement certaines pathologies. Enfin, le réseau de soins porte aussi sur les structures privées qui, quant à elles sont indépendantes de la sectorisation. Les patients pris en charge par le secteur public ont donc accès aux soins psychiatriques en fonction de leur lieu de résidence et à défaut de leur date de naissance. Je ne reviendrai pas sur les modalités de prise en charge des patients après traumatisme crânien grave, développées plus tôt. Reste alors à trouver des points de rencontre entre les deux disciplines. Le rapport santé mentale de 2013 développe plusieurs points : la nécessité de décloisonner le secteur sanitaire du secteur médico social ainsi que le secteur somatique du secteur psychiatrique, tant dans la prise en charge des patients atteints d’une pathologie dite somatique et atteints de troubles psychiatriques, que des patients atteints de troubles psychiatriques et qui développent un trouble somatique (33). En fait, on peut imaginer un grand nombre de modalités de prises en charges conjointes et de renforcement des liens entre psychiatrie et MPR pour la prise en charge de patients TC : poste de psychiatrie attaché à la MPR, consultation pluridisciplinaire, formation des équipes soignantes, accès à des thérapies neuro systémiques, accès à des thérapies de soutien, TCC, thérapies à médiations corporelles, UCC, liens privilégiés avec une unité inter sectorielle spécialisée, ... Ce travail a été initié par la volonté d’un travail en collaboration des Dr STEFAN, MPR au CHU et SAUVAGET, psychiatre au CHU, en lien avec un travail récent sur les recommandations de prise en charge faisant référence et des expériences cliniques régulières. Cependant, l’interrogatoire large des psychiatres par un questionnaire puis ciblé de certaines équipes montre en fait un défaut de connaissance de la pathologie et globalement peu de volonté de s’inscrire dans ce type de prise en charge. Les médecins interrogés insistent sur la nécessité d’inscrire leur éventuelle intervention dans un cadre institutionnel bien ciblé et de façon bien coordonnée. Ce travail m’a aussi permis, en faisant des recherches et en interrogeant les équipes inscrites dans une prise en charge en collaboration, de voir que ces organisations de collaboration entre médecins de MPR et psychiatres étaient la plupart du temps amenées par une volonté forte de l’un des responsables du service ou bien par un intérêt marqué pour les deux disciplines. Plusieurs des médecins avaient même une double formation de MPR et de Psychiatrie. En tenant compte des volontés actuelles d’améliorer les soins pas la DGOS et l’ARS (36), et des résultats de ce travail, Il paraît intéressant voire indispensable d’enrichir la prise en charge des patients après traumatisme crânien grave suivis par le service de MPR neurologique du CHU de Nantes de moyens psychothérapeutiques (tels que la TCC, la thérapie systémique). En l’absence de possibilités immédiates, on s’oriente vers une coconstruction d’un projet basé sur une démarche d’EPP. 44 A l’avenir, la création d’un Centre Ressource Traumatisme Crânien pourrait contribuer à l’amélioration de la collaboration entre les différents acteurs de prise en charge ou d’accompagnement des patients TC. On propose donc : 1. Des actions de formation et de sensibilisation des médecins et des soignants de psychiatrie du CHU sur les spécificités cliniques et thérapeutiques des patients TC 2. Des actions de formation et de sensibilisation des psychothérapeutes libérales sur la prise en charge des patients TC avec l’objectif d’identifier des soignants pouvant prendre un relai de prise en charge libérale, 3. Des actions de sensibilisation et d’identification du service de MPR neurologique et du suivi spécifiques des patients après TC auprès des médecins généralistes et des médecins spécialistes intéressés (neurologues par exemple) 4. Le projet d’une unité cognitivo comportementale au sein du pôle de MPR, 5. La mise en place dans le cadre d’un EPP d’un RCP sous forme d’un staff pluridisciplinaire avec présentation de dossiers pour échange d’avis autour de troubles du comportement de patients cérébro-­‐lésés et discussion de l’indication de mise en place de prise en charge psychiatrique ou psychothérapeutique ( Thérapie familiale ?TCC ? Psychothérapie ? hospitalisation ? (cf. Annexe 4) 6. De renforcer les liens et les échanges avec les ressources de soin existant au CHU (psychiatrie de liaison, unité de thérapie familiale, consultation de victimologie) 7. Enfin, d’instaurer un accompagnement des équipes soignantes de MPR neurologique du CHU via des formations spécifiques sur la prise en charge de patients TC et l’approche neuro systémique. Et instaurer des temps de supervision d’équipe autour des difficultés générées autour du trouble du comportement. Ce travail pourra faire l’objet de présentations pour alimenter les trois premières propositions. 45 Conclusion/ Discussion Le CHU de Nantes prend en charge des patients après traumatisme crânien grave dans le cadre d’une filière spécialisée. Un besoin est perçu d’approfondir la collaboration avec les services de psychiatrie dans la prise en charge de ces patients. Cette collaboration entre les deux disciplines fait partie des recommandations de prise en charge de ces patients. Ces besoins, évalués dans ce travail par le biais d’un questionnaire sont perçus à l’échelle nationale par les médecins de MPR. En revanche la nécessité de cette prise en charge conjointe n’est pas encore uniformément admise par les psychiatres. Les expériences de pratique conjointe apportent des résultats tout à fait positifs. En ce qui concerne la forme il semble que les points de vue divergent. L’hospitalisation en psychiatrie peut être un moyen, de même que la prise en charge de la famille par des thérapies systémiques et encore la prise en charge des patients par psychothérapies. Des moments de rencontre et d’échange semblent indispensables à différents points de vue : -­‐dans le cadre de l’accompagnement familial -­‐dans la discussion du traitement médicamenteux -­‐dans l’accompagnement de la souffrance institutionnelle qui elle même peut être amenée à générer des troubles du comportement, -­‐dans la prise en charge de décompensations aigue : utilité d’unités spécifiques de type unité cognitivo-­‐comportementales ou hospitalisation en unité fermée de psychiatrie -­‐dans le projet de réadaptation au long cours, le suivi psychologique. Force est de constater un parallélisme entre certains symptômes psychiatriques et neurologiques/neuropsychologiques), entre certaines théories de prise en charge psychiatriques et concepts de MPR (thérapies brèves avec fixation d’objectifs au préalable en psychiatrie et objectifs rééducatifs en MPR), (réhabilitation psychosociale en psychiatrie et réhabilitation en MPR), enfin entre substrat neurobiologique en psychiatrie et neurologique/ traumatique en MPR. C’est ce qui situe cette pathologie à la frontière des deux disciplines et nous amène à porter un programme de mise en place d’une collaboration plus étroite entre psychiatres et médecins de MPR. Les axes proposés pour la développer sont : -­‐des actions de sensibilisation et de formation auprès des psychiatres et des soignantes de psychiatrie du CHU, ainsi que des psychiatres des établissements privés du secteur, -­‐des actions de sensibilisation et de formation auprès d’intervenants extérieurs : psychiatres libéraux, psychologues, médecins généralistes, 46 -­‐La mise en place d’un staff multidisciplinaire au sein du CHU pour présentation de dossiers problématiques et adapter les outils de prise en charge rééducatifs et psychiatriques, -­‐La mise en place de moyens d’accompagnement des équipes soignantes prenant en charge des patients présentant des troubles du comportement et notamment des TC. 47 Bibliographie 1. Masson F. [Epidemiology of severe cranial injuries]. Ann Françaises Anesthèsie Rèanimation. 2000 Apr;19(4):261–9. 2. Mazaux JM, Masson F, Levin HS, Alaoui P, Maurette P, Barat M. Long-­‐term neuropsychological outcome and loss of social autonomy after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Dec;78(12):1316–20. 3. Fordyce DJ, Roueche JR, Prigatano GP. Enhanced emotional reactions in chronic head trauma patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983 Jul;46(7):620–4. 4. Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR, Esselman PC, Barber J, Dikmen SS. Rates of major depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury. JAMA. 2010 May 19;303(19):1938–45. 5. Deb S, Lyons I, Koutzoukis C, Ali I, McCarthy G. Rate of psychiatric illness 1 year after traumatic brain injury. Am J Psychiatry. 1999 Mar;156(3):374–8. 6. Koponen S, Taiminen T, Portin R, Himanen L, Isoniemi H, Heinonen H, et al. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-­‐year follow-­‐up study. Am J Psychiatry. 2002 Aug;159(8):1315–21. 7. Brooks N, Campsie L, Symington C, Beattie A, McKinlay W. The five year outcome of severe blunt head injury: a relative’s view. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986 Jul;49(7):764–70. 8. Gracia-­‐Garcia P, Mielke MM, Rosenberg P, Bergey A, Rao V. Personality changes in brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011;23(2):E14. 9. MINISTÈRE DE LA SANTÉ, ET DE LA PROTECTION SOCIALE. Circulaire DHOS/SDO/01/DGS/SD5D/DGAS/PHAN/3 B n° 2004-­‐280 du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge sanitaire, médico-­‐sociale et sociale des traumatisés crânio-­‐ cérébraux et des traumatisés médullaires. Jun 18, 2004. 10. Pradat-­‐Diehl P, Joseph P-­‐A, Beuret-­‐Blanquart F, Luauté J, Tasseau F, Remy-­‐Neris O, et al. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: adults with severe traumatic brain injury. Ann Phys Rehabil Med. 2012 Nov;55(8):546–56. 11. Rao V, Spiro JR, Schretlen DJ, Cascella NG. Apathy syndrome after traumatic brain injury compared with deficits in schizophrenia. Psychosomatics. 2007 Jun;48(3):217– 22. 12. Fayol P, Dumond JJ. Les limites de la nosographie psychiatrique dans les troubles psychiques des traumatisés crâniens sévères. Ann Médecine Phys Réadaptation. 1997;(40):543–6. 13. Ouss-­‐Ryngaert L. [Psychotherapy of patients with brain lesions: an integrative model based on neuropsychological and psychodynamic perspectives]. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2010 Dec;8(4):263–75. 14. Oppenheim-­‐Gluckman H, Fayol P, de Collasson P, Dumond JJ, Azouvi P. [The psychopathology of the unawareness of cognitive impairments and behavioral limitations in traumatic brain-­‐injured patients]. Ann Réadaptation Médecine Phys Rev Sci Société Française Rééducation Fonct Réadaptation Médecine Phys. 2003 Feb;46(1):41–8. 15. SOFMER. Recommandations de bonne pratique Troubles du Comportement chez les Traumatisés Crâniens : Quelles options thérapeutiques ? 2013. 16. Vignat J-­‐P. Le travail en synergie avec les autres soignants. Inf Psychiatr. 2012;88:361–4. 17. Saoût V, Gambart G, Leguay D, Ferrapie A-­‐L, Launay C, Richard I. Aggressive behavior after traumatic brain injury. Ann Phys Rehabil Med. 2011 Jun;54(4):259–69. 48 18. Ministère du travail, de l’emploi et de la santé. Programme d’actions 2012 en faveur des traumatisés crâniens et des blessés médullaires. 2012. 19. Mathé J-­‐F, Richard I, Rome J. [Serious brain injury and public health, epidemiologic and financial considerations, comprehensive management and care]. Ann Françaises Anesthèsie Rèanimation. 2005 Jun;24(6):688–94. 20. ANAES. Recommandation pour la pratique clinique: PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS GRAVES À LA PHASE PRÉCOCE. 1998. 21. ANAES-­‐SOFMER. Conférence de consensus Sortie du monde hospitalier et retour à domicile d’une personne adulte handicapée sur les plans moteur et/ou neuropsychologique. 2004. 22. JACOB P. Synthèse du Rapport Sur l’accès aux soins et à la Santé des Personnes handicapées. Ministére chargé des Personnes handicapées et de la Lutte contre l’exclusion, Ministère des Affaires sociales et de la Santé; 2013. 23. Hamonet-­‐Torny J, Fayol P, Faure P, Carrière H, Dumond J-­‐J. Traumatic brain injury rehabilitation, the programs applied in French UEROS units, and the specificity of the Limoges experience. Ann Phys Rehabil Med. 2013 Apr;56(3):174–92. 24. Dumond J-­‐J, Fayol P, Carriere H. Abords psychothérapeutiques des traumatisés crâniens. Inf Psychiatr. 2012 Mai;88(5). 25. Fayol P. [Non-­‐pharmacological treatment of neurobehavioural disorders following severe traumatic brain injury. A commented literature review]. Ann Réadaptation Médecine Phys Rev Sci Société Française Rééducation Fonct Réadaptation Médecine Phys. 2003 Mar;46(2):97–103. 26. Mazaux J-­‐M, Destaillats J-­‐M, Bélio C, Pélissier J. Handicap et famille Approche neurosystémique et lésions cérébrales. Elsevier Masson; 2011. 27. Wiart L, Richer E, Destaillats J-­‐M, Joseph P-­‐A, Dehail P, Mazaux J-­‐M. Psychotherapeutic follow up of out patients with traumatic brain injury: preliminary results of an individual neurosystemic approach. Ann Phys Rehabil Med. 2012 Sep;55(6):375–87. 28. Oppenheim-­‐Gluckman H. La pensée naufragée. 3e édition. Anthropos; 2014. 29. Oppenheim-­‐Gluckman H. Atteinte de la pensée et psychopathologie. Inf Psychiatr. 2012;88:339–44. 30. Oppenheim-­‐Gluckman H. Atteinte de la pensée et de l’identité. J Psychol. 2012;(302):35–40. 31. Oppenheim-­‐Gluckman H, Pradat-­‐Diehl P. Les troubles psychiques des patients cérébro-­‐lésés: un problème de santé publique. Inf Psychiatr. 2012;(88):327–9. 32. Recommandations Maladie d’Alzheimer Troubles du comportement perturbateurs. HAS; 2009. 33. Comission des affaires sociales. Rapport d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie. 2013. 34. Pr D. HOUSSIN, directeur général de la santé. Circulaire DHOS/DGS/O2/6C no 2006-­‐168 du 13 avril 2006 relative à la prise en charge des auteurs de violences sexuelles et à la création de centres de ressources interrégionaux. avril, 2006. 35. DHOS. Rapport de la mission d’évaluation des consultations mémoire et des centres mémoir de ressources et de recerche. 2009. 36. Guide méthodologique pour l’amélioration de la pertinences des soins. DGOS; 2012. 49 Liste des abréviations AFTC : Association France Traumatisme Crânien APT : Amnésie Post Traumatique ARS : Agence Régionale de Santé CATTP : Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel CFRTC : Centre Ressource Francilien de Traumatisme Crânien CHU : Centre Hospitalo-­‐Universitaire CMP : Centre Médico-­‐Psychologique EPP : Évaluation des Pratiques Professionnelles EPR : État Pauci Relationnel EVC : État Végétatif Chronique FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé GEM : Groupe d’Entraide Mutuelle HAS : Haute autorité de Santé HDJ : Hospitalisation De Jour HTP : Hospitalisation à Temps Partiel IRS : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine MAS : Maison d’Accueil Spécialisée MPR : Médecine Physique et de Réadaptation PU-­‐PH : Professeur des Universités-­‐Praticien Hospitalier SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-­‐Social pour Adulte Handicapé SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale SOFMER : Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation SSR : Soins de Suite et de Réadaptation TC : traumatisme crânien UCC : Unité Cognitivo Comportementale UEROS : Unité d’Évaluation, de Réentraînement et d’Orientation Sociale 50 Annexes Annexe 1 : Questionnaire destiné aux médecins de MPR 1/ Quelle spécialité exercez-­‐vous ? Médecin de MPR Neurologue Médecin généraliste Autre 2/ Prenez-­‐vous en charge des patients traumatisés crâniens ? Oui Non Si vous cochez Non : vous avez fini de remplir le questionnaire, merci de votre participation. Si vous avez coché Oui : vous travaillez dans : (Plusieurs réponses sont possibles) Une unité de post réanimation de MPR (unité d’éveil) Un service d’hospitalisation de MPR Une unité d’hospitalisation à temps partiel de MPR (Hôpital de jour/Hôpital de semaine) Une unité mobile de MPR Un service de psychiatrie de secteur (Hospitalisation, CMP, CATTP, unité de réhabilitation psychosociale) Un service de psychiatrie intersectoriel spécialisé Un service appartenant à un réseau de santé mentale (GEM, SAVS, associations) Un service de consultation externe de MPR Un service de consultation groupée MPR/psychiatrie Autre 3/ Vous avez des liens avec : OF OO NJ Une unité de post réanimation de MPR (unité d’éveil) Une unité de réanimation médicale ou de soins continus Un psychiatre affilié à l’équipe de MPR Une UEROS Un SAMSAH Des services de psychiatrie de secteur (Hospitalisation, CMP, CATTP, unité de réhabilitation psychosociale) Des médecins intervenant dans des consultations groupées MPR/psychiatrie Des structures médico-­‐sociales vers qui vous pouvez orienter des patients (MAS, UEROS, FAM.) Des structures médico-­‐sociales qui vous sollicitent concernant des patients 51 Des services de santé au travail 4/ Vous rencontrez des difficultés liées à des troubles du comportement dans la prise en charge des patients après traumatisme crânien : OF OO NJ À la phase d’éveil en réanimation ? (Sollicitation d’avis par les médecins réanimateurs) Dans le service d’hospitalisation en MPR en phase d’amnésie post-­‐ traumatique Dans le service d’hospitalisation en MPR après la sortie d’amnésie post-­‐ traumatique Dans les services de psychiatrie (Sollicitation d’avis pour des patients hospitalisés ou ambulatoires) Dans le cadre du suivi des patients rentrés au domicile Dans le cadre du suivi des patients institutionnalisés Dans le cadre du suivi des patients à court terme (Moins de 5 ans après le traumatisme crânien) Dans le cadre du suivi à long terme (Plus de 5 ans après le traumatisme crânien) Au décours de la reprise du travail (Par exemple difficultés relevées par le médecin du travail) Dans le service d’hospitalisation en MPR au décours d’une ré-­‐ hospitalisation 5/ Quel trouble du comportement vous amène on vous amènerait à demander un avis/une collaboration psychiatrique ? OF OO NJ 1. Symptômes productifs type agressivité physique 2. Symptômes productifs type agressivité verbale 3. Symptômes productifs type cris 4. Symptômes productifs type agitation 5. Symptômes productifs type opposition 6. Symptômes négatifs : apragmatisme 7. Symptômes négatifs : ralentissement psychomoteur 8. Symptômes négatifs : mutisme 9. Symptômes dépressifs 10. Symptômes maniaques ou hypomaniaques 11. Symptômes anxieux 12. Trouble addictif lié à l’alcool 13. Troubles addictif lié au cannabis 14. Symptômes délirants (hallucinations, persécution) 15. Désinhibition motrice, verbale, sexuelle Êtes-­‐vous amenés à solliciter un avis ou une collaboration psychiatrique pour prendre en charge l’accompagnement des familles des patients après traumatisme crânien ? 52 Oui fréquemment Oui occasionnellement Non jamais Parmi ces symptômes : Quels sont ceux qui vous amènent le plus souvent à demander un avis psychiatrique ou une collaboration avec un psychiatre ? (Indiquez les numéros) 6/ Utilisez-­‐vous comme support d’évaluation des échelles d’évaluation des troubles du comportement ou d’évaluation de troubles psychiatriques ? Oui Non Si oui: lesquelles ? Oui Non Qustionnaire du GREFEX HAD Echelle neurocomportementale révisée Questionnaire EBIS QolIBRI Echelle d’évaluation su syndrome frontal DEX Echelle d’agressivité OAS Autre 7/ Voyez-­‐vous un intérêt à une collaboration entre médecins de MPR et psychiatres ? Oui Non Si vous avez coché oui : quelles sont vos attentes sur les moyens ou les collaborations à mettre en place pour prendre en charge les troubles du comportement des patients après traumatisme crânien ? Moyens médicamenteux Moyens médicamenteux après avis psychiatrique Moyens institutionnels : avoir un psychiatre au sein de l’équipe de MPR ? Moyens institutionnels : accès à des hospitalisation sous contrainte Moyens institutionnels : accès à des séjours « de répit » en psychiatrie ou dans un autre service Moyens institutionnels : temps de synthèse avec l’équipe soignante Psychothérapie type thérapies systémiques Psychothérapie type psychothérapies de soutien Psychothérapie type thérapies cognitivo-­‐comportementales Psychothérapie type thérapie de remédiation cognitive Autres thérapies d’approche corporelle (relaxation, hypnose, musicothérapie) Moyen de stimulation type électro convulsivothérapie ou TMS 53 Autre : 8/ Y a-­‐t-­‐il selon vous des limites à cette collaboration entre médecine physique et de réadaptation et psychiatrie ? Oui Non Si oui : lesquelles ? Pas d’intérêt Difficultés de communication ou de compréhension Refus de la part de certains intervenants Difficultés d’organisation (Synchronisation des jours de présence des différents intervenants, temps de présence, coordination pour les synthèses) Difficultés de financement (Budget pour créer des postes, remboursement des psychothérapies libérales) Difficulté d’accès (Accès impossible en fauteuil, impossibilité de réaliser un entretien du fait des troubles du langage ou des troubles cognitifs) Voyez-­‐vous d’autres limites à cette collaboration ? OF : Oui Fréquemment / OO : Oui Occasionnellement / NJ : Non Jamais 54 Annexe 2 : Questionnaire destiné aux psychiatres 1/ Prenez-­‐vous en charge des patients traumatisés crâniens ? Oui Non Si vous cochez Non : vous avez fini de remplir le questionnaire, merci de votre participation. Si vous avez coché Oui : vous travaillez dans : (Plusieurs réponses sont possibles) Un service d’hospitalisation de MPR Une unité d’hospitalisation à temps partiel de MPR (Hôpital de jour/Hôpital de semaine) Un service de psychiatrie de secteur (Hospitalisation, CMP, CATTP, unité de réhabilitation psychosociale) Un service de psychiatrie intersectoriel spécialisé Un service de consultation externe de MPR Un service de consultation groupée MPR/psychiatrie Un service de psychiatrie de liaison Autre : 2/ Dans le cadre de la prise en charge de ces patients, vous avez des liens avec : OF OO NJ Une unité de post réanimation de MPR (unité d’éveil) Un service d’hospitalisation conventionnelle de MPR Une unité d’hospitalisation à temps partiel de MPR (Hôpital de jour/hôpital de semaine) Un psychiatre spécialisé /référent dans les prises en charge de patients traumatisés crâniens Une unité mobile de MPR Un service de consultations groupées MPR et psychiatrie Des structures associatives (type GEM, SAVS) 3/ Vous rencontrez des difficultés liées à des troubles du comportement dans la prise en charge des patients après traumatisme crânien : OF OO NJ À la phase d’éveil en réanimation ? (Sollicitation d’avis par les médecins réanimateurs) Dans le service d’hospitalisation en MPR en phase d’amnésie post-­‐ traumatique Dans le service d’hospitalisation en MPR après la sortie d’amnésie post-­‐ traumatique Dans les services de psychiatrie (Sollicitation d’avis pour des patients hospitalisés ou ambulatoires) Dans le cadre du suivi des patients rentrés au domicile Dans le cadre du suivi des patients institutionnalisés Dans le cadre du suivi des patients à court terme (Moins de 5 ans après le 55 traumatisme crânien) Dans le cadre du suivi à long terme (Plus de 5 ans après le traumatisme crânien) Au décours de la reprise du travail (Par exemple difficultés relevées par le médecin du travail) Dans le service d’hospitalisation en MPR au décours d’une ré-­‐ hospitalisation 4/ Quel trouble du comportement vous amène ou vous amènerait à demander un avis/une collaboration psychiatrique ? OF OO NJ 1. Symptômes productifs type agressivité physique 2. Symptômes productifs type agressivité verbale 3. Symptômes productifs type cris 4. Symptômes productifs type agitation 5. Symptômes productifs type opposition 6. Symptômes négatifs : apragmatisme 7. Symptômes négatifs : ralentissement psychomoteur 8. Symptômes négatifs : mutisme 9. Symptômes dépressifs 10. Symptômes maniaques ou hypomaniaques 11. Symptômes anxieux 12. Trouble addictif lié à l’alcool 13. Troubles addictif lié au cannabis 14. Symptômes délirants (hallucinations, persécution) 15. Désinhibition motrice, verbale, sexuelle Pouvez vous indiquer les motifs de demande d’avis les plus fréquents dans votre pratique ? (maximum 3) 5/ Utilisez-­‐vous comme support d’évaluation des échelles d’évaluation des troubles du comportement ou d’évaluation de troubles psychiatriques ? Oui Non Si oui: lesquelles ? Oui Non Qustionnaire du GREFEX HAD Echelle neurocomportementale révisée Questionnaire EBIS QolIBRI Echelle d’évaluation su syndrome frontal DEX Echelle d’agressivité OAS Autre 56 6/ Voyez-­‐vous un intérêt à une collaboration entre médecins de MPR et psychiatres ? Oui Non Si vous avez coché oui : quelles seraient vos attentes sur les moyens ou les collaborations à mettre en place pour prendre en charge les troubles du comportement des patients après traumatisme crânien ? Moyens médicamenteux Moyens médicamenteux après avis psychiatrique Moyens institutionnels : avoir un psychiatre au sein de l’équipe de MPR ? Moyens institutionnels : accès à des hospitalisation sous contrainte Moyens institutionnels : accès à des séjours « de répit » en psychiatrie ou dans un autre service Moyens institutionnels : temps de synthèse avec l’équipe soignante Psychothérapie type thérapies systémiques Psychothérapie type psychothérapies de soutien Psychothérapie type thérapies cognitivo-­‐comportementales Psychothérapie type thérapie de remédiation cognitive Autres thérapies d’approche corporelle (relaxation, hypnose, musicothérapie) Moyen de stimulation type électro convulsivothérapie ou TMS Autre : 8/ Y a-­‐t-­‐il selon vous des limites à cette collaboration entre médecine physique et de réadaptation et psychiatrie ? Oui Non Si oui : lesquelles ? Pas d’intérêt Difficultés de communication ou de compréhension Refus de la part de certains intervenants Difficultés d’organisation (Synchronisation des jours de présence des différents intervenants, temps de présence, coordination pour les synthèses) Difficultés de financement (Budget pour créer des postes, remboursement des psychothérapies libérales) Difficulté d’accès (Accès impossible en fauteuil, impossibilité de réaliser un entretien du fait des troubles du langage ou des troubles cognitifs) Voyez-­‐vous d’autres limites à cette collaboration ? OF : Oui Fréquemment / OO : Oui Occasionnellement / NJ : Non Jamais 57 Annexe 3 : Questionnaire destiné aux intervenants dans des établissements médico-­‐sociaux 1/ Accompagnez vous des usagers ayant été victimes d’un traumatisme crânien ? Oui Non Si vous avez coché Oui : vous travaillez dans : Un SAMSAH Une UEROS Autre : 2/ Dans le cadre de l’accompagnement de ces usagers, vous avez des liens avec : OF OO NJ Un médecin généraliste Un médecin de MPR Un psychiatre 3/ Vous rencontrez des difficultés liées à des troubles du comportement dans la prise en charge des patients après traumatisme crânien : OF OO NJ Chez des patients au domicile ? Chez des patients institutionnalisés ? Au décours de la reprise du travail ? A court terme par rapport au traumatisme crânien ? (<5ans) A long terme par rapport au traumatisme crânien ? (>5ans) 4/ Quel trouble du comportement semblent mettre en difficulté l’équipe et vous amènerait à solliciter une prise en charge spécialisée ? OF OO NJ 1. Symptômes productifs type agressivité physique 2. Symptômes productifs type agressivité verbale 3. Symptômes productifs type cris 4. Symptômes productifs type agitation 5. Symptômes productifs type opposition 6. Symptômes négatifs : apragmatisme 7. Symptômes négatifs : ralentissement psychomoteur 8. Symptômes négatifs : mutisme 9. Symptômes dépressifs 10. Symptômes maniaques ou hypomaniaques 11. Symptômes anxieux 12. Trouble addictif lié à l’alcool 13. Troubles addictif lié au cannabis 14. Symptômes délirants (hallucinations, persécution) 15. Désinhibition motrice, verbale, sexuelle 58 5/ Utilisez-­‐vous comme support d’évaluation des échelles d’évaluation des troubles du comportement ou d’évaluation de troubles psychiatriques ? Oui Non Si oui: lesquelles ? Oui Non Qustionnaire du GREFEX HAD Echelle neurocomportementale révisée Questionnaire EBIS QolIBRI Echelle d’évaluation su syndrome frontal DEX Echelle d’agressivité OAS Autre 6/ Voyez-­‐vous un intérêt à une collaboration entre médecins de MPR et psychiatres ? Oui Non Si vous avez coché oui : quelles seraient vos attentes sur les moyens ou les collaborations à mettre en place pour prendre en charge les troubles du comportement des patients après traumatisme crânien ? Moyens médicamenteux Moyens médicamenteux après avis psychiatrique Moyens institutionnels : avoir un psychiatre au sein de l’équipe de MPR ? Moyens institutionnels : accès à des hospitalisation sous contrainte Moyens institutionnels : accès à des séjours « de répit » en psychiatrie ou dans un autre service Moyens institutionnels : temps de synthèse avec l’équipe soignante Psychothérapie type thérapies systémiques Psychothérapie type psychothérapies de soutien Psychothérapie type thérapies cognitivo-­‐comportementales Psychothérapie type thérapie de remédiation cognitive Autres thérapies d’approche corporelle (relaxation, hypnose, musicothérapie) Moyen de stimulation type électro convulsivothérapie ou TMS Autre : 8/ Y a-­‐t-­‐il selon vous des limites à cette collaboration entre médecine physique et de réadaptation et psychiatrie ? Oui Non Si oui : lesquelles ? 59 Pas d’intérêt Difficultés de communication ou de compréhension Refus de la part de certains intervenants Difficultés d’organisation (Synchronisation des jours de présence des différents intervenants, temps de présence, coordination pour les synthèses) Difficultés de financement (Budget pour créer des postes, remboursement des psychothérapies libérales) Difficulté d’accès (Accès impossible en fauteuil, impossibilité de réaliser un entretien du fait des troubles du langage ou des troubles cognitifs) Voyez-­‐vous d’autres limites à cette collaboration ? OF : Oui Fréquemment / OO : Oui Occasionnellement / NJ : Non Jamais Annexe 4 : Proposition d’un modèle de Staff pluridisciplinaire Cs : Consultation/H : Hospitalisation/Pech : Prise en charge 60 NAME: DUPUIS FIRST NAME: SOPHIE Title of thesis: What coordination between Physical Medicine and Rehabilitation practitioner and psychiatrists to care behavioral disorders after traumatic brain injury? SUMMARY Behavioral disorders after traumatic brain injury are common and purveyors of difficulties both in the care of patients than in their own rehabilitation course, family and work. Despite support recommendations well codified, we see that the management of these collaborative behavioral disorders between MPR psychiatrists and doctors are often difficult to implement. Yet we now know the value of a joint support in the initial phase of trauma to the patient and his entourage. The objective of this work was to identify existing networks and collaboration needs of psychiatrists and doctors MPR via a survey and interview teams with experience of joint management by psychiatrists and MPR and local resources and then propose collaborative areas for improvement between MPR and psychiatrists for the management of patients after severe TC at Nantes University Hospital. To date, only a few centers in France are working together in this network. Other services, although identifier needs, do not have access to a specific joint support. The survey via a questionnaire to psychiatrists and rehabilitation doctors confirmed the clinical prospective and recent recommendations of SOFMER namely the need for cooperation better organized to support behavioral disorders after severe head injury. This collaboration must be underpinned by an awareness of local resources, and training on the specifics of the care of patients after traumatic brain injury acquired. From the institutional point of view it is proposed the creation of a cognitive behavioral unit and the creation of a multidisciplinary staff. KEYWORDS Traumatic brain injury -­‐ behavior disorder -­‐ psychiatric care -­‐ setting up a network. NOM : DUPUIS PRENOM : SOPHIE Titre de Thèse : Quelle coordination entre médecins de Médecine Physique et de Réadaptation et psychiatres pour la prise en charge des troubles du comportement après traumatisme crânien grave ? RESUME Les troubles du comportement après traumatisme crânien grave sont fréquents et pourvoyeurs de difficultés tant dans la prise en charge des patients que dans leur propre parcours de réinsertion sociale, familiale et professionnelle. Malgré des recommandations de prise en charge bien codifiées, on voit que la prise en charge de ces troubles du comportement en collaboration entre psychiatres et médecins de MPR est souvent difficile à mettre en œuvre. On sait pourtant désormais l’intérêt d’une prise en charge conjointe dès la phase initiale du traumatisme pour le patient et son entourage. L’objectif de ce travail était d’identifier les réseaux et les besoins existants de collaboration en psychiatres et médecins de MPR via un questionnaire et d’interroger les équipes ayant l’expérience d’une prise en charge conjointe par psychiatres et MPR ainsi que les ressources locales pour ensuite proposer des axes d’amélioration de collaboration entre MPR et psychiatres pour la prise en charge des Patients après TC grave au CHU de Nantes. A ce jour, seuls quelques centres en France travaillent en collaboration dans un réseau identifié. Les autres services, bien qu’identifiant les besoins, n’ont pas accès à une prise en charge conjointe spécifique. L’enquête via un questionnaire auprès de psychiatres et de médecins de rééducation confirme le pressenti clinique et des recommandations récentes du SOFMER à savoir la nécessité d’une collaboration mieux organisée pour la prise en charge de troubles du comportement après traumatisme crânien grave. Cette collaboration doit être sous tendue par une sensibilisation des ressources locales, et une formation concernant les spécificités de la prise en charge des patients après lésions cérébrales traumatiques acquises. Du point de vue institutionnel on propose la création d’une unité cognitivo comportementale et la création d’un staff pluridisciplinaire. MOTS-­‐CLEFS Traumatisme crânien grave – trouble du comportement -­‐ prise en charge psychiatrique – mise en place d’un réseau.