L`allergie alimentaire est une pathologie fréquente en pédiatrie. Elle
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PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE L’ENFANT ALLERGIQUE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE ET MISE EN EXERGUE DE MESSAGES-CLES POUR LA PRATIQUE QUOTIDIENNE MADAME MARTINE ROBERT DIETETICIENNE PEDIATRIQUE EN CHEF HOPITAL UNIVERSITAIRE DES ENFANTS – REINE FABIOLA – BRUXELLES INTRODUCTION L’allergie alimentaire est une pathologie fréquente en pédiatrie. Elle affecte 6 à 8 % de la population pédiatrique. Le traitement de l'allergie alimentaire est principalement diététique. Il consiste en l'éviction de l'allergène incriminé. L'éviction doit être prescrite par un médecin à l'issue d'un bilan allergique soigneusement conduit. L'explication du régime semble simple mais sa mise en pratique l'est beaucoup moins. La tâche consiste à éviter les aliments contenant les allergènes, à trouver des aliments de substitution et à maintenir un bon état nutritionnel afin de permettre un bon développement staturo-pondéral, intellectuel et psychomoteur. ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE Chez le nourrisson, c’est l’allergie aux protéines du lait de vache qui est la plus fréquente. Avant la diversification, le traitement sera simple. Si le lait maternel est toujours disponible, on conseillera l’allaitement maternel exclusif. De rares cas d’allergie aux protéines du lait de vache peuvent survenir sous allaitement maternel. Dans ce cas, une éviction du lait de vache de l’alimentation de la maman sera recommandée ainsi qu’une supplémentation en calcium. Si le nourrisson est nourri avec une préparation à base de protéines du lait de vache, celle - ci sera remplacée par une préparation pour nourrisson à base d’un hydrolysat poussé de protéines. La diversification est plus délicate et peut être une source méconnue de protéines du lait de vache. L’introduction d’une farine lactée, d’un biscuit contenant du lait ou même de yaourt ou de petit suisse à la place du repas de fruits peut être faite à l’insu du médecin prescripteur qui peut ainsi ne pas comprendre la persistance des symptômes du nourrisson allergique. Les parents doivent être mis en garde contre la fausse sécurité que peut induire la lecture de la liste des ingrédients se trouvant sur l’étiquette des produits vendus dans le commerce courant. Pour un résultat optimal, les patients doivent recevoir une information complète. Le rôle du diététicien devient primordial : il doit à la fois informer le patient et rassurer sans banaliser. Prise en charge diététique de l’enfant allergique aux protéines du lait de vache et mise en exergue de messagesclés pour la pratique quotidienne ▪ M. Robert ▪ Symposium « Allergies – Maladies du futur ? » ▪ Institut Danone ▪ 21/10/2006 ▪1▪ ROLE DU (DE LA) DIETETICIEN(NE) Dans un premier temps, le (la) diététicien(ne) réalise une anamnèse diététique afin de recenser la présence d’aliments expliquant la symptomatologie, d’évaluer les ingesta et de préciser les habitudes alimentaires. Ensuite, il (elle) explique le régime d'exclusion en insistant sur les aliments autorisés. Enfin, il (elle) proposera un schéma alimentaire qui tient compte des habitudes familiales, des idées de menu exempts de l'allergène tout en veillant à couvrir ses besoins nutritionnels. Il est nécessaire d'informer les patients des risques de contamination de l'alimentation par l'allergène au cours des préparations ménagères et industrielles ainsi que leur apprendre à choisir les aliments du commerce sans risque. Les causes de déséquilibre nutritionnel chez des patients présentant une allergie alimentaire et donc soumis à un régime d'exclusion sont multiples. L'éviction d'un aliment aussi riche en nutriments essentiels que le lait de vache est à risque d'induire une alimentation carencée (protéines de haute valeur biologique, calcium, vitamine B12 …) si le diététicien ne propose pas des aliments de remplacement. Le choix de ces substituts doit se faire avec beaucoup de circonspection. • Préparations à base d’un hydrolysat poussé de protéines En première intention, les préparations à base de protéines du lait de vache seront remplacées par une préparation pour nourrisson à base d’un hydrolysat poussé de protéines. En cas de malabsorption avec symptômes digestifs, un hydrolysat poussé sans lactose et riche en triglycérides à chaîne moyenne sera préféré. Avant la diversification, la préparation pour nourrisson à base d’un hydrolysat poussé de protéines est proposée en volume adéquat, adapté au poids de l’enfant. Chez un nourrisson de 6 à 12 mois, 500 à 600 ml d’une préparation pour nourrisson à base d’un hydrolysat poussé de protéines, un repas de légumes et de viande et un repas de fruits permettent de couvrir les besoins nutritionnels. • Substituts à base d’acides aminés Dans de très rares cas, on peut observer une réactivité aux traces de protéines du lait de vache présentes dans les préparations à base d’un hydrolysat poussé de protéines. On peut alors proposer des formules à base d’acides aminés spécialement profilées pour l’alimentation des nourrissons et enfants présentant une allergie alimentaire sévère. Leur prescription fait l’objet d’un remboursement récent en Belgique et doit être impérativement expliquée par un(e) diététicien(ne). • « Laits alternatifs »inadaptés Pour de nombreuses raisons telles que le goût particulier, le prix ou les résultats jugés insuffisants des préparations pour nourrisson à base d’un hydrolysat poussé, les parents ont recours à d’autres « laits » qui peuvent être d’origine animale comme le lait de jument, de chèvre ou de brebis ou à des formules d’origine végétale : « laits » d’amandes, noisettes, châtaignes, riz, avoine. Ces "laits alternatifs" ne sont pas formulés pour répondre aux recommandations nutritionnelles du nourrisson et du jeune enfant et les préparations d’origine végétale ne répondent pas à la définition d’un lait. Ces "laits" sont pourtant positionnés pour l'alimentation des bébés dont c'est la principale source alimentaire. Les laits d’origine animale (brebis, chèvre et jument) doivent être évités en raison de nombreux épitopes communs avec les protéines du lait de vache. Ils sont en outre trop riches en protéines, carencés entre autres en acides gras essentiels, en fer, vitamines C et D. Prise en charge diététique de l’enfant allergique aux protéines du lait de vache et mise en exergue de messagesclés pour la pratique quotidienne ▪ M. Robert ▪ Symposium « Allergies – Maladies du futur ? » ▪ Institut Danone ▪ 21/10/2006 ▪2▪ Les « laits » d’origine végétale (amandes, noisettes, châtaignes, riz, avoine …) proposés dans les magasins diététiques sont carencés en acides aminés essentiels, en calcium, en fer, en zinc, en vitamine D, de plus ils sont maigres et donc hypocaloriques. • Laits de soja Les laits de soja ne sont pas recommandés dans le traitement de l’allergie aux protéines du vache en raison d’un risque d’allergie. Ils peuvent être proposés comme alternative aux hydrolysats poussés après 1 an à condition d’être une formule infantile. En effet, le remplacement d’un hydrolysat poussé de protéines par un lait de soja ou un dérivé de soja (yaourt, pudding) pour adultes et vendus en grande surface peut provoquer des déficits en énergie, en lipides, en calcium, en fer, en zinc, en vitamine D. • Diversification Une diversification trop précoce augmente le risque d’apparition ultérieure de manifestations allergiques. Chez le nourrisson présentant une allergie aux protéines du lait de vache, il est conseillé de ne commencer la diversification qu’après l’âge de 6 mois. Il est aussi souhaitable de retarder au-delà de l’âge d’un an l’introduction des aliments réputés comme étant les plus allergéniques (poisson, œuf, kiwi …). Les arachides, fruits à coques (noix, noisettes …) et graines de sésame ne seront introduits qu’après l’âge de 3 ans. CONCLUSION L’instauration d’un régime d’éviction aux protéines du lait de vache ne se résume pas à la remise d’une liste d’aliments permis et défendus. Les parents doivent être guidés dans les choix alimentaires par des diététicien(nes) possédant une bonne connaissance des produits, de la technologie alimentaire, des processus de fabrication. Pour assurer la couverture des besoins nutritionnels de chaque patient, le (la) diététicien(ne) doit proposer un régime équilibré tenant compte des goûts et de certaines habitudes afin d’obtenir une bonne compliance. Une évaluation régulière des ingesta est nécessaire afin de garantir le bon suivi et la couverture nutritionnelle adéquate. Cette prise en charge idéale ne peut s’envisager que dans le cadre d’une collaboration étroite entre le médecin prescripteur et le (la) diététicien(ne). Prise en charge diététique de l’enfant allergique aux protéines du lait de vache et mise en exergue de messagesclés pour la pratique quotidienne ▪ M. Robert ▪ Symposium « Allergies – Maladies du futur ? » ▪ Institut Danone ▪ 21/10/2006 ▪3▪ REFERENCES - Host A, Koletzko B, Dreborg S et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society foe Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81:80-84. - Directive de la Commission du 14 mai 1991 concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite. Journal Officiel des Communautés Européennes L175/35 du 04/07/1971 (91/321/CEE). - Rancé F, Bidat E. Allergie alimentaire. Paris, Médecine et Hygiène, 2000. pp210. - Moneret-Vautrin DA, Hatahet R, Kanny G: Protein hydrolysates : hypoallergenic milks and extensively hydrolyzed formulas. Immuno-allergic basis for their use in prevention and treatment of milk allergy. Arch Pediatr 2001;8:1348-47. - Mulier S, Engels O, Hanssens L, Casimir G : Anaphylaxie alimentaire chez l’enfant : traitement inadéquat. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004 ;46 :372. Prise en charge diététique de l’enfant allergique aux protéines du lait de vache et mise en exergue de messagesclés pour la pratique quotidienne ▪ M. Robert ▪ Symposium « Allergies – Maladies du futur ? » ▪ Institut Danone ▪ 21/10/2006 ▪4▪
