EQUIPE MOBILE REEDUCATION

EQUIPE MOBILE
REEDUCATION –
READAPTATION – REINSERTION
(EM3R)
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Assemblée générale SYNAPS-CL 74 – 09/06/16
A L’ORIGINE : LE PLAN AVC

La prise en charge des AVC en aigu (UNV,
thrombolyse, éducation thérapeutique)

Les interactions MCO-SSR

La filière AVC et filière gérontologique

L’ équipe mobile
2

Création d’un groupe de travail sur la création
d’une équipe mobile AVC réunissant des
partenaires issus du sanitaire, du médico-social,
du secteur de l’aide à domicile, des pouvoirs
publics (début des travaux printemps 2014)
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
Rédaction d’un pré-projet centré sur les AVC

Souhait du groupe de travail « d’adosser » ce
projet sur le Centre Ressources
4

Décision de l’ARS de créer des équipes mobiles
tout public dans chacun des territoires Rhône-
alpins mais avec une dominante neurologie.

Publication dans la foulée d’un appel à projet
(novembre 2015)
5

Le comité de pilotage du plan AVC réaffirme son souhait
d’une réponse à l’appel à projet collective en impliquant :

Les 6 SSR neuro du 74

Le Centre Ressources

Soutien « officieux » de l’ARS 74

Réunion le 26 novembre avec les partenaires du groupe de
travail pour valider cette perspective.
6

De nov 2015 à fin janvier 2016 : élaboration et
rédaction commune du projet par les 5 des 6 SSR,
le Centre Ressources et l’animatrice de filière :
Cécile Fogola

Envoi du dossier à l’ARS Rhône-Alpes le 27
janvier
7
LE PROJET
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LES AUTEURS

Le SSR Camille Blanc MGEN

Le SSR Korian Le Mont Veyrier

Le SSR Martel de Janville, VSHA

Le SSR Pierre de Soleil Clinea-Orpea

Le SSR Sancellemoz Clinea-Orpea

Le Centre Ressources

Le bureau de la filière AVC représenté par Cécile Fogola

Ralliement en dernière minute du CH Rumilly
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4 FONDAMENTAUX POUR CE PROJET
1.
Il associe dans sa mise en œuvre des compétences sanitaires
existantes (cinq des six SSR spécialisés en neurologie en
Haute-Savoie) et des compétences médico-sociales (le Centre
Ressources). En cela, il se situe résolument dans l’esprit de la
loi Hôpital Patient Santé Territoire. Ce projet s’inscrit
également dans la dynamique de partenariat du réseau
régional RESACCEL, auquel adhère l’ensemble des acteurs
du projet.
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2.
Il contourne utilement la question de la proximité
avec l’usager, en organisant une part importante de
son activité mobile à partir des compétences et des
plateaux techniques des SSR spécialisés en
neurologie implantés dans les divers bassins de
population du département.
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3.
Il inclut largement des mises en commun de
moyens proposés par chacun de ces acteurs, ce
qui permet d’optimiser les ressources propres
de l’équipe mobile.
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4.
Il est le fruit de la volonté d’acteurs de cultures
professionnelles différentes de travailler ensemble dans
un esprit de service public dans l’objectif de proposer
une articulation originale dans l’intérêt des patients :
l’équipe mobile s’engage à compléter utilement et avec
souplesse les dispositifs existants sanitaires et médicosociaux.
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PATHOLOGIES CONCERNÉES

En priorité, pathologies neurologiques de l’adulte
: AVC, TC, médullaire, pathologies neurologiques
d’origine oncologiques, neuro-dégénératives,
neuro-musculaires.

Mais aussi, autres situations de handicap et de
maladies chroniques…
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SIGNALEMENTS

L’ensemble des acteurs professionnels :

Du domicile : SSIAD, SAD, libéraux, médecins
traitants, services sociaux

Des institutions sanitaires et médico-sociales
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GRANDS DOMAINES D’INTERVENTION

Aide à l’élaboration du projet global

Evaluation des besoins d’adaptation de la personne dans
son environnement

Préconisations ou prescriptions de solutions et de
thérapeutiques adaptées

Aide et expertise dans la mise en œuvre de ces
préconisations

Aide à l’orientation si une orientation en milieu de soins
ou d’hébergement est nécessaire pour une durée
temporaire ou permanente
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ORGANISATION GÉNÉRALE DE L’EM3R
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PATIENT
Institutions sanitaires
Institutions médico-sociales
Domicile
MCO
SSR non spécialisés
Handicap
Grand âge
5 SSR spécialisés en neurologie
Equipe mobile PIVOT
-Réception, analyse des demandes
-Mise en place réponse équipe mobile
-Communication
-Formation
-Evaluation
Assistante
sociale
coordinatrice
Médecin
ErgothéraSecrétaire
MPR
-peute
Centre Ressources
Pour Personnes Cérébro-Lésées
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FOCUS SUR L’ÉQUIPE PIVOT : 2 MISSIONS
1.
La « régulation » ou coordination de l’activité de l’équipe
mobile :









Réception des demandes d’interventions (remplissage d’une fiche
de renseignement à établir)
Analyse et mise en place de la « réponse » équipe mobile
Contact systématique avec le médecin traitant (direct pour
éléments médicaux si nécessaire ou par courrier pour
information)
Lien (Staff) régulier avec les établissements SSR spécialisés en
neurologie partenaires
Communication autour de l’existence et du fonctionnement de
l’EM
Veille documentaire
Evaluation du dispositif
Actions de formation éventuelles
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En lien étroit avec le Centre Ressources
2.
Interventions de terrain

Conseils, informations téléphoniques, évaluations et
aides à l’orientation seront effectués lorsque le
patient est hospitalisé en court séjour ou dans un
établissement de SSR non spécialisé en neurologie.
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FOCUS SUR LES 6 SSR : 4 PROFILS
D’INTERVENTION
1.
Conseil et information téléphonique simple
2.
Evaluation médicale et/ou aide à l’orientation par
l’équipe pivot ou l’équipe du SSR de proximité en
fonction du lieu d’intervention (équipe pivot pour les
patients hospitalisés en court séjour ou en SSR non
spécialisé, équipe SSR partenaire pour les patients
hébergés en secteur médico-social ou à domicile).
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3.
Intervention simple : Visite à domicile (ou en EMS) et /ou
mise en situation par un ou des professionnel(s) de
l’établissement partenaire.
4.
Interventions complexes et/ou multiples : contre visites au
domicile (ou en EMS) par un ou des professionnel(s) de
l’établissement partenaire pour mises en situation
/évaluation des actions mises en place : organisations de
réunions de synthèses et/ou concertations…
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DANS TOUS LES CAS DE FIGURE

De 1 à 10 interventions maximum

Pour les personnes cérébro-lésées : adossement
au Centre Ressources dès que possible

Travail partenarial permanent
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INTERACTIONS EM3R – PARTENAIRES EN
RÉFÉRENCE AU PARCOURS PATIENT
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
Réponse de l’ARS : fin avril au plus tard

Mise en œuvre souhaitable : septembre 2016
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SI ACCORD, D’ICI SEPTEMBRE, PLUSIEURS
CHANTIERS IMPORTANTS

Organisation des complémentarités et des liens
fonctionnels avec le Centre Ressources

Organisation des complémentarités avec les
réseaux de soin, les filières gérontologiques, le
service parcours patient du CHANGE, en
impliquant l’ARS
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
Communication et information auprès des
partenaires

Constitution de l’équipe pivot

Mise en place d’une gouvernance collective
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