Luxations postérieures - ceil@univ

Dr A. BENDIFALLAH
E.H.S BENAKNOUN
ALGER
Luxation traumatique de
hanche
 I/définition:
 . Elles se définissent par « l’issue traumatique
de la tête fémorale hors de la cavité
cotyloïdienne » aboutissant à une perte
permanente des rapports articulaires coxofémoraux. La cavité cotyloïde est vide,
déshabitée par une tête fémorale qui va se
placer à un point quelconque autour de cette
cavité
Généralités-Définition






Intérêt:
Touchent surtout le sujet jeune +++
Suite à un traumatisme violent
Mécanisme du syndrome du tableau de bord
Urgence thérapeutique +++
Risque d’une complication grave
ostéonérose de la tête fémorale
+++
Rappel anatomique
• La hanche est une énarthrose: d’un secteur de
mobilité très grand, dans les trois plans de
l’espace.
• C’est une articulation portante.
• Articulation très emboîté, très stable, la tête
fémorale en ¾ de sphère est contenue dans une
cavité acétabulaire hémisphérique augmenté sur
les pourtour par bourrelet cotyloïdien ou
«Labrum», recouvrant la tête dans toutes les
positions.
• Un système de pression négative maintien les
deux structures emboîtés.
Rappel anatomique
 L’articulation de la hanche est enmanchonnée par
une
capsule articulaire qui prend insertion sur le pourtour
cotyloïdien et autour de la base du col fémoral. Cette
capsule est renforcée par 03 ligaments:
 Ligament ischiofemoral à la face postérieure de
l’articulation
 Ligt ilio-femoral à la face antérieure ou ligament de
BERTIN
SON ATTEINTE OU SON INTEGRITE va définir le
type de la luxation
 Ligt pubo-femoral à la face inférieure
Rappel anatomique
• Le ligament rond est un ligament intraarticulaire qui fixe la tête fémorale au cotyle.
• Le système musculaire très complexe
contribue à une stabilisation active de cette
articulation.
Rappel anatomique
 Vascularisation de la tête:
Les artères circonflexes forment un cercle périarticulaire qui donne des branches surtout postérieurs
à la tête fémorale, les traumatismes graves de la
hanche sont très préjudiciable à cette vascularisation.
ANAPATH+MECANISME
 1/° Mécanisme:
Il est indirect: syndrome du tableau de bord
La variété de la luxation est fonction de la
position de la hanche;
 Flexion + add
luxation posterieure
 Abduction + RE
luxation anterieure
2/°Type de la luxation:
On distingue
ANAPATH+MECANISME
Classification de Bigelow:
En 1882 Bigelow à établi une classification encore utilisée, selon
l’état du ligament de Bertin. On oppose les luxations régulières
et les luxations irrégulières.
Les luxations régulières:
Sont caractérisées par l’intégrité de ce ligament qui limite et
dirige le déplacement de la tête fémorale. Ce déplacement peut
être :
postérieur: avec deux variétés: iliaque(50%), ischiatique(25%)
antérieur: deux autres variétés: obturatrice(15%) ou
pubienne(10%).
Les luxations irrégulières:
Le ligament de Bertin a cédé et le déplacement de la tête
fémorale n’est ni limité ni dirigé ; on distingue les variétés sus et

3/° Variétés de la luxation
Il existe 04 variétés de luxations régulières
 Luxations postérieures: 75%
a) Variété iliaque ou postéro supérieure +++ 50%
La plus fréquente, la tête se loge en haut et en
arrière du cotyle (postéro supérieure) sciatique
b) Variété ischiatique 25%
La tête est au dessous du cotyle et en arrière
(postéro inférieure)
syndrome du tableau de bord
(surtout si le passager a les jambes croisées)
Luxation postérieure iliaque pure de hanche
Attitude du
blessé
Ces luxations postérieures sont fréquentes et sont
sources par la déchirure capsulaire qu’elles
provoquent, d’une atteinte vasculaire de la tête
fémorale créant ainsi des conditions favorables
à la nécrose post-traumatique
 les luxations antérieures: 25%
a) Variété antero supérieure (pubienne) 10%
la tête se loge en avant et en haut du cotyle (risque
de compression de l’artère fémorale)
b) Variété antero inférieure (obturatrice) 15%
La tête se situe en dessous et en avant du cotyle
ANT
POST
Cinq types de luxations ont été définis par Levin:
 Type I : luxation pure sans instabilité avec
réduction concentrique.
 Type II : luxation irréductible sans fracture de la
tête ou de l’acétabulum (cotyle).
 Type III : hanche instable après réduction ou
incarcération.
 Type IV : association à une fracture de
l’acétabulum.
 Type V : association à une fracture de la tête ou
du col.
Diagnostic
 Circonstances:
Les polytraumatismes et les accidents
à haute énergie doivent faire évoquer
systématiquement le diagnostic et
conduire à la réalisation d’une
radiographie de bassin de face, en
particulier en cas de trouble de
conscience associé.
 Examen clinique:
La déformation est souvent évidente avec une attitude
vicieuse caractéristique dépendant du type de luxation:
 Luxation iliaque: il s’agit d’une luxation postérieure; le
membre inférieur est en adduction-rotation interne et
extension.
 Luxation ischiatique: de la même façon, le membre est
en
adduction-rotation interne et en flexion.
 Luxation obturatrice: il s’agit d’une luxation antérieure,
le
membre est en abduction-rotation externe et flexion.
 Luxation pubienne: comme dans la luxation obturatrice,
le membre est en abduction-rotation externe et en
extension.
 Le raccourcissement est constant sauf en cas de luxation
pubienne.
 Douleur à la mobilisation active et passive.
 L’impotence fonctionnelle est absolue.
 L’examen de la hanche doit être intégré dans le cadre
d’un examen complet et bilatéral, notamment chez un
patient polytraumatisé.
 Une lésion vasculaire doit être éliminée par la palpation
des pouls distaux.
 L’exploration nerveuse, motrice et sensitive est
indispensable.
 Imagerie:
La Radiographie conventionnelle: La réalisation d’un bassin
de face est le minimum nécessaire et obligatoire chez un
polytraumatisé, surtout si celui-ci présente des troubles de la
conscience.
Des clichés de profil ou de trois quarts sont réalisés au
moindre doute.
Il faut analyser la symétrie des interlignes coxofémoraux, le
respect du cintre cervico-obturateur, la position des hanches
en rotation et la taille respective des têtes fémorales.
Il faut également rechercher une lésion osseuse associée du
bassin ou de l’extrémité supérieure du fémur.
 En l’absence de lésion associée, aucune autre iconographie
n’est indispensable avant réduction car elle permet de
poser le diagnostique de la luxation et de préciser sa
variété.
Incidence de face
¾ Obturateur (oblique
externe):
Décubitus, oblique postérieur du
côté sain de 45°.
Le 3/4 obturateur permet l'étude
du cotyle, de la ligne innominée
(colonne antérieure) et du cadre
obturateur.
¾ Alaire (oblique interne):
Décubitus, oblique postérieur du
côté atteint de 45°.
Le 3/4 alaire permet l'étude de l'aile
iliaque, de l'articulation sacroiliaque, de la colonne postérieure
et du bord antérieur du cotyle.
La tomodensitométrie: permet de faire un bilan précis
des lésions ostéo-chondrales infra-radiologiques et de
planifier un éventuel geste chirurgical, mais elle ne doit
pas retarder la prise en charge.
Il est à noter que les lésions chondrales et
ostéochondrales sont largement méconnues par les
radiographies standards alors qu’elles jouent
probablement un rôle important dans le
développement d’une arthrose ultérieure, d’où l’intérêt
de réaliser cet examen de manière différée mais
systématiquement, même si la réduction semble
parfaite.
Lésions associées
1) Lésions articulaires:
Les lésions du cartilage de la tête fémorale sont
fréquentes, Elles sont retrouvées dans 63 % des cas
par Tehranzadeh , Il s’agit d’une encoche souvent
inférieure à 5mm et peu visible sur les
radiographies standards.
Cette encoche est antérieure dans les luxations
postérieures et postérieure dans les luxations
antérieures.
2) Lésions des parties molles:
Elles sont constantes du fait de la grande violence
du traumatisme causal:
 Les lésions capsulaires (déchirure ou
désinsertion) peuvent entraîner l’irréductibilité
de la luxation par phénomène d’incarcération.
 Les lésions musculaires sont responsables de la
constitution d’hématomes et exposent au risque
d’apparition d’ostéomes qui donnent rarement
une limitation importante des mouvements.
3) Lésions artérielles:
Elles peuvent être à type de déchirure, de
compression, ou de thrombose.
Lorsqu’elles intéressent les vaisseaux circonflexes
qui assurent la vascularisation de la tête fémorale,
elles exposent au risque de nécrose céphalique.
Ceci explique l’urgence qu’il y a à réduire les
luxations de hanche afin de limiter au maximum la
durée d’ischémie osseuse et ainsi à préserver la
vitalité céphalique.
4) Lésions nerveuses:
Elles ne sont pas exceptionnelles et constituent un
argument pour la réduction en urgence. Les atteintes
du nerf grand sciatique s’observent dans 7 à 18 %
des luxations postérieures.
Les ruptures vraies sont exceptionnelles.
Leur potentiel de récupération spontané est bien sûr
nul. Dans la grande majorité des cas, l’atteinte se fait
par compression, contusion ou constitution d’un
hématome.
Les lésions peuvent être tronculaires ou radiculaires.
L’atteinte des racines hautes est la plus fréquente.
Lorsque le déficit neurologique intéresse le
contingent fibulaire commun du nerf grand
sciatique, le potentiel de récupération spontané de
ces lésions est grand: 70 à 80 % de récupération
dans un délai de 6 à 8 mois.
En revanche, lorsque les signes neurologiques
intéressent les contingents fibulaire commun et
tibial, le pronostic est beaucoup plus péjoratif.
En cas de luxation antérieure, on peut constater
exceptionnellement des atteintes obturatrices ou
fémorales.
5) Lésions osseuses:
Ces lésions peuvent intéresser tous les segments du
membre
traumatisé. Il est donc indispensable d’examiner le pied, la
cheville, la jambe, le genou et la cuisse du patient.
Il est impératif de réaliser, dans le bilan systématique, une
radiographie du genou de face et de profil. On retrouve,
dans 26% des cas, une lésion osseuse du genou.
Une place particulière est à donner aux fractures de
l’acétabulum que l’on rencontre dans 20 % des luxations
postérieures (Fig. 4), et aux fractures de la tête fémorale
qui représentent 13 % des cas.
Luxation de hanche associée à une fracture de
la paroi postérieure du cotyle
Fracture de tête fémorale avec un fragment
antéro-inférieur et un fragment interposé
au pôle supérieur de la tête fémorale
Formes cliniques
 Association à une fracture du fémur.
 Formes bilatérales 1 % à 5 %.
 Formes vieillies polytraumatisé leur
traitement en est difficile:
 Traction lourde et prolongée trois semaines suivie
d'une mise en abduction.
 Réduction sanglante difficile et hémorragique:
risque de nécrose.
 Luxations récidivantes Exceptionnelles.
 Luxations de l'enfant: sont rares.
Luxation obturatrice
bilatérale
Traitement
 Réduction en urgence:
La réduction orthopédique doit être faite en urgence.
Le délai idéal de la réalisation du geste est discutable. le
délai idéal avant la 6éme heure, le cap décisif se situerait à
12 heures.
donc il est préférable de réduire les luxations avant 6 heures
tout en acceptant de temporiser quelques heures si les
conditions le suggèrent.
 La réduction doit toujours se faire sous anesthésie
générale et chez un patient curarisé avec un etat
hémodynamique stable.
 Les manœuvres doivent être douces et si possible
 Manœuvre de Boehler:
Elle est réalisée en décubitus dorsal sur plan dur, avec un
contre-appui sur les épines iliaques antéro-supérieures. On
effectue une traction dans l’axe du fémur, hanche et genou
en flexion à 90° et l’on entend un claquement audible
synonyme de réduction des luxations postérieures.
 Manœuvre de Allis:
La traction se fait dans l’axe de la déformation pendant que
la hanche est fléchie à 90°.
De petits mouvements de rotation interne et externe sont
réalisés.
Manœuvre de Boehler
 Autres manœuvres:
 Il faut éviter les manœuvres en abduction telles qu’elles
ont été décrites par Bigelow car elles exposent à un
risque trop grand de fractures du col du fémur.
 En cas de luxation obturatrice, il faut tracter la hanche
dans l’axe puis donner un mouvement de flexionrotation et abduction.
 Devant une luxation pure de l’articulation coxofémorale,
il n’y a pas d’indication à la réduction chirurgicale de
première intention. Celle-ci doit être réservée aux échecs
de réduction orthopédique (irréductibilité ou persistance
d’une incongruence articulaire).
 Suites post-réductionnelles:
Lors de la réduction, un ressaut net et un claquement sont perçus ;
ce sont les deux témoins d’une bonne réduction.
La mobilité, la longueur des membres inférieurs et la stabilité de la
hanche sont vérifiées par la réalisation d’une radiographie de bassin
de face est indispensable avant de conclure au succès de la
réduction. Elle permet de s’assurer de la parfaite congruence
articulaire et de rechercher une lésion osseuse associée qui serait
passée inaperçue sur les clichés luxés. En l’absence de lésions
associées qui nécessiteraient un traitement complémentaire
spécifique, le patient doit être mis sous traction et rééducation
active douce sous couvert de la traction.
La durée de traction est de l’ordre de 2 à 3 semaines, Ceci
vise à diminuer les pressions intra-articulaires pour diminuer
le risque de nécrose de la tête fémorale.
On réalise systématiquement une tomodensitométrie de
l’articulation coxofémorale en urgence différée. Elle permet
un bilan lésionnel précis (lésion chondrale très fréquente,
fracture de l’acétabulum, de la tête, ou corps étranger passé
inaperçu).
Le délai de décharge complète classiquement préconisé est
de 2 mois et l’appui complet est proscrit pour 3 mois.
Une surveillance régulière clinique et radiologique
semestrielle, annuelle, puis tous les 3 à 4 ans, est
indispensable.
La réduction chirurgicale:
 La chirurgie si échec de réduction
orthopédique ou lorsqu'il y a une fracture.
associée à fixer. Elle doit se faire en
urgence.
 Souvent il y a interposition d’un lambeau de
capsule ou un fragment osseux intra
articulaire.
Parfois après réduction une ostéosynthèse
d’un fragment osseux important est
réalisée
Evolution pronostic
 La réalisation d’une radiographie de bassin de face est




indispensable avant de conclure au succès de la
réduction.
Les résultats à courts termes sont globalement bons.
Les complications immédiates et péri-réductionnelles
doivent être pris en compte.
Les résultats à long terme sont nettement plus mitigés
et conditionnés par l’apparition d’une complication
tardive.
Non réduite, elle évolue vers le stade de luxation
ancienne avec des séquelles majeures
(raccourcissement de 6 à 7 cm du membre, bascule du
bassin, douleurs et instabilité).
 Nécrose céphalique:
C’est le premier risque, apparaît de 1 à 5 ans après la
luxation, elle est plus fréquente en cas de luxation
postérieure et de délai réductionnel important.
Elle peut rester longtemps pauci-symptomatique
mais aboutit constamment à un mauvais résultat.
Le diagnostic est essentiellement clinique, épaulé
par la radiographie standard.
Le scanner et L’IRM servent ensuite à faire un bilan
lésionnel précis.
Son taux de survenue est de 0 à 10%.
Nécrose aseptique de la tête fémorale
 L’arthrose:
C’est le risque majeur à long terme.
Sa survenue est intimement liée à
l’apparition d’une nécrose ; ainsi, Olmir a mis
en évidence 34 % d’arthrose en cas de
réduction avant 24 heures (10 % de nécrose
avérée) et 71 % en cas de réduction après 24
heures (40 % de nécrose).
Le patient doit également être informé de ce
risque, certes lointain, mais très fréquent.
Conclusion
 La luxation traumatique de hanche est une lésion grave qui
donne de bons résultats précoces lorsque la réduction est
réalisée dans un délai de 6 heures.
 Le patient doit donc être scrupuleusement suivi à long
terme et être prévenu des risques qu’il encourt.
 Le pronostic est beaucoup moins bon, lié pour l’essentiel à
la violence du traumatisme qui entraîne des lésions
immédiates des vaisseaux à l’origine nécrose céphalique, ou
de lésions ostéo-chondrales source de coxarthrose.
 Même fort de toutes ces précautions, le taux de mauvais
résultats et passables reste très important (50 % à 10 ans
selon Vielpeau) et l’évolution arthrosique à long terme
semble malheureusement être hautement probable, sinon
inéluctable.