Les différentes approches en psychopathologie

17.02.2010
UE.2.6.S2
Les différentes approches en psychopathologie
L’approche psychanalytique
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Un des modèles majeur et un des plus anciens d’explications des troubles mentaux
Système de compréhension, d’explication et de prise en charge qui s’adressait surtout, à
l’origine, à des patients névrotiques.
Cependant, dvpt avec les successeurs de Freud en ce qui concerne d’autres types de
pathologie (ex : les psychoses, avec Lacan)
Phénoménologie
Principe = observer, décrire et expliquez les comportements dits pathologiques comme une voie
privilégiée pour comprendre le fonctionnement normal (la nature) de l’homme.
Variation pathologiques du vivant permettent de découvrir les lois de son fonctionnement, car la
maladie n’est pas un accident mais autre manière d’être homme.
Ex : Goldstein (1878-1963) décrit le fonctionnement du langage en étudiant les troubles
neurologiques de l’aphasie.
L’approche neurobiologique
S’intéresse au fonctionnement cérébral, en lien avec la mise en place des processus cognitifs.
Infère l’existence d’un dysfonctionnement cérébral à partir des seules analyses des performances
cognitives des sujets.
Test de cartes du Wisconsin : activités cognitives liées au cortex frontal et préfrontal. Permet
d’évaluer le fonctionnement cérébral + repérer dépressions, TC (Troubles du Comportement),
schizophrénies…
Plusieurs limites :
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Techniques invasives par rapport aux techniques habituelles de la psychopathologie
Aucune prise en charge particulière. A terme cependant, l’objectif est de créer des
techniques de réhabilitation cognitive qui s’appuient sur les processus qui fonctionnement
encore
Ex : TOC et élévation de l’activité cérébrale dans certaines zones d cortex frontal.
Les recherches se font sur les neuromédiateurs capables d’exciter ou d’inhibé certains neurones,
donc certains comportements.
La maladie mentale est une maladie du cerveau.
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Ex : face à une forte angoisse, plutôt que chercher à travailler sur les causes, prescription d’un ttt de
fond à base d’antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) + anxiolytique pdt qqs
semaines.
L’approche cognitivo-comportementale
Prend ses racines dans la théorie béhavioriste.
Il y a un fort dvpt dans les 40’s : certains auteurs se sont appuyés sur les travaux de Pavlov pour
expliquer les comportements anxieux (surtout phobiques).
Le courant s’appuie lui-même sur le schéma classique (stimulus  réponse) : le comportement
pathologique est déclenché par un stimulus particulier, qui obéit aux lois de l’apprentissage.
Cognitif : personne « en bonne santé » a des croyances de base adaptées et relatives (je suis une
personne raisonnablement compétente ; le monde est relativement sécure ; les gens peuvent être
bienveillants, …)
Troubles de la personnalité : détient des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (je suis
incompétent, mon univers est hors de mon contrôle, les gens sont indignes de confiance, ..).
Ex : échelle de dépression de Beck (21 items)
Sur le plan comportemental, estime que le symptôme est la maladie  substitué d’autres
symptômes plus opérants, ou moins handicapants.
Aider patient à surmonter les difficultés découlant de son propre comportement, lui apprenant o le
modifier par apprentissage, conditionnement ou reconditionnement.
Pourra aussi s’entraîner à appréhender autrement l’ensemble des circonstances responsables du
comportement cible.
Ex : TTC d’une arachnophobie
1 - informer le patient sur les araignées, distinguer les dangereuses des inoffensives
2 - apprendre à se calmer par des exercices de relaxation et des auto-instructions
3 - observer puis toucher un bocal fermé contenant des araignées, laisser une araignée en liberté sur
un bureau, toucher une araignée puis jouer avec, d'abord avec un crayon puis à mains nues, etc….
L’approche communicationnelle et systémique
1950’s : travaux de Bateson sur l’analyse systémique des troubles schizophréniques.
L’analyse de la pathologie ne se fait plus uniquement par l’observation du patient (et donc la
description de des symptômes) mais se fait autour des modalités de communication et d’interaction
qui structurent la cellule familiale dans la quelle le patient évolue.
= le patient est victime d’un système familial pathologique.
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Les troubles mentaux sont :
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Soit des pbs de communication
Soit des pbs en relation avec l’environnement
Ex : Bateson a mit en relation le trouble schizophrène ave un trouble communicationnel qu’est le
double lien.
Les limites d’une telle approche, surtout si elle est considérée étroitement, sont de minimiser la
réalité de l’individu et d’oublier que le social interagit le bio et le psycho.
Le double lien
2 propositions, dont l’une contredit l’autre. Le 2ème message peut se situer à un autre niveau que le
niveau verbal (une attitude, un geste ou le ton de la voix).
Différent de l’injonction paradoxale, dans laquelle un seul ordre contient en lui-même sa propre
contradiction.
Ex : « soyez spontané » ou « sois un grand, mon petit » Cf. les cravates.
L’antipsychiatrie
L’individu se réfugie dans folie pour faire face à une situation sociale intolérable.
La psychose = voyage intérieur, période de dépression menant à une reconstruction qui permet de
trouver un meilleur contact avec soi.
Expérience en milieu psychiatrique sur le mode des communautés thérapeutiques. Les malades
gèrent eux-mêmes leur communauté, ainsi que les mesures thérapeutiques qui peuvent être prises.
Ils doivent donc devenir responsable de leur prise en charge, les soignants n’ayant qu’un rôle
d’écoute et de soutien.
L’approche humaniste
Carl Rogers, créateur de l’Approche Centrée sur la Personne ACP (60’s aux USA).
Cherche à dvpé chez la personne la capacité de faire des choix personnels (choisit = devenir
autonome). La non directivité vise à libérer les tendances positives de l’homme chez qui existe de
puissantes forces de changement.
L’ê humain évolue positivement s’il suit son instinct, son expérience. Violence et la prédation = fruits
de la désespérance et non un choix de comportement dicté par la rentabilité, la facilité ou le principe
du plaisir : en cela, la psychologie humaniste rejoint la sociologie humaniste et aussi l’humanisme
religieux.
Courant non homogène, mais qqes caractéristiques communes.
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Notion de respect de la personne, de responsabilité, de liberté, d’authenticité, d’expériences,
de rencontre ou relation existentielle ou alliance thérapeutique.
Utilisation fréquente de technique de groupe
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Accent mis sur l’ici et maintenant
Place importante des approches corporelles, de l’expression émotionnelle, de la
communication non verbale
Atténuation de la dichotomie entre santé et maladie
L’approche corporelle
Privilégie l’approche par le corps pour atteindre quantité de domaines psychiques (sensations, désir,
du plaisir, de l’expression, du relationnel…).
Provoque svt des régressions (bien être, abandon total…)
Le corps est exposé, regardé, touché, senti, mis en relation… sans qu’il y ait verbalisation du sexuel.
Le sujet met en jeu une part de sa sexualité sans avoir à prendre le risque de se poser la question de
la génitalité.
Lorsqu’elle est utilisé pour aller au-delà de la simple détente, la relaxation, qui permet à la personne
de vivre une relation de confiance avec un psychothérapeute, en même temps qu’elle apprend à se
prendre en charge (savoir se relaxer seule, mais aussi entendre ce qui, de ses difficultés, lui parle
d’elle), entre dans la famille des thérapies d’approche humaniste.
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Les personnalités pathologiques (manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux DSM-IV)
Chacun d’entre nous a un ou qqes traits de personnalité qu'il serait avantageux de modifier.
Trouble = certains traits rigides et envahissants. Amènent de la souffrance ou nuisent véritablement
à l'adaptation et au fonctionnement dans diverses situations.
 5 à 15% de la population adulte
Doivent être distingués des symptômes et réactions dus à des états mentaux transitoires comme un
trouble anxieux, de l'humeur, psychotique…
Groupe A
Personnalité paranoïaque
-
S’attend sans raison suffisante à ce que les autres l'exploitent, lui nuisent ou le trompent
Préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou
associés
Réticent à se confier à autrui en raison d'une crainte injustifiée que l'information soit utilisée
de manière perfide contre lui
Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou
des événements anodins
Garde rancune, c'est-à-dire ne pardonne pas d'être blessé, insulté ou dédaigné
Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n'est pas apparent
pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère
Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son
partenaire sexuel.
Généralement vus dans les services pour autre chose, difficiles à prendre en charge
(revendiquent, se méfient des soignants et des traitements, ne tiennent pas compte des
arguments des soignants)
Personnalité schizoïde
-
Détachement par rapport aux relations sociales
Restriction de la variété des expressions
émotionnelles dans les rapports avec autrui
Au moins 4 des manifestations suivantes:
1. Ne recherche, ni n'apprécie, les relations proches y compris intrafamiliales
2. Presque toujours des activités solitaires
3. Peu ou pas d'intérêt pour les relations sexuelles avec d'autres
4. N'éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune
5. Pas d'amis proches, en dehors des parents du 1er degré
6. Semble indifférent aux éloges et à la critique d'autrui
7. Froideur, détachement, ou émoussement de l'affectivité.
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Personnalité schizotypique
Déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les
relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques.
 Le trouble apparaît au début de l'âge adulte
Au moins 5 des manifestations suivantes:
 Croyances erronées selon lesquelles les événements, les objets ou les autres personnes de
l'environnement immédiat du sujet ont une signification particulière et inhabituelle.
 croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas
en rapport avec les normes d'un sous-groupe culturel
 perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles
 pensée et langage bizarres (par exemple vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués
ou stéréotypés)
 idéation méfiante ou persécutoire
 inadéquation ou pauvreté des affects
 comportements ou aspect bizarre, excentrique ou singulier
 absence d'amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré
 anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la
situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu'à un jugement négatif de soimême.
Groupe B
Personnalité psychopathique
Mépris et de transgression des droits d'autrui et au moins 3 des manifestations suivantes:
1) incapacité de se conformer aux normes sociales
2) tendance à tromper par profit ou par plaisir, (mensonges répétés, escroqueries…)
3) impulsivité ou incapacité à planifier à l'avance
4) irritabilité ou agressivité, bagarres et agressions
5) mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d'autrui
6) irresponsabilité persistante
7) absence de remords
Âge au moins égal à 18 ans. Manifestations d'un Trouble des conduites débutant avant l'âge de 15
ans.
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Peut ressentir de la dysphorie, se plaindre de tension, ne pas tolérer l'ennui
Association de Troubles anxieux, de troubles dépressifs, de troubles liés à une substance, de
Somatisation, de Jeu pathologique et d'autres troubles du contrôle des impulsions.
Peut accuser ses victimes d'avoir été stupides, de ne pas savoir se débrouiller ou de mériter
leur sort.
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Personnalité borderline
-
Instabilité importante dans les relations, au niveau de l’image de soi et de l’affectivité (ex :
retournements brutaux et dramatiques de l'image de soi, professionnels…).
Autrui idéalisé ou déconsidéré, avec crainte de l’abandon  efforts effrénés.
Sentiment de vide intérieur profond.
Extrême variabilité de l’état émotionnel, mal identifié.
Impulsivité, pertes de contrôle et propension à ses mettre dans des situations risquées, voire
en danger + conduites addictives, suicidaires.
Possibles épisodes psychotiques, surtout si traverse crise personnelle.
1ers signes apparaissent généralement à la fin de l'enfance (comportements impulsifs et
imprudents).
Prévalence :
2% de la population générale, à
10% chez les personnes vues en consultation psychiatrique
20% chez les personnes hospitalisées dans des services de psychiatrie
Risque de suicide + important chez jeune adulte et diminue progressivement avec l'âge.
Mode d’évolution le + fréquent = instabilité chronique au début de l'âge adulte avec des
épisodes notables de perte de contrôle des affects et des impulsions +
Recours important aux systèmes de soins et de santé mentale.
Personnalité histrionique
Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d'attention.
Au moins 5 des manifestations suivantes:
1. Mal à l'aise dans les situations où n'est pas le centre de l'attention
2. Avec autrui : séduction sexuelle inadaptée ou attitude provocante
3. expression émotionnelle superficielle + rapidement changeante
4. utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi
5. manière de parler trop subjective mais pauvre en détails
6. dramatisation, théâtralisme et exagération de l'expression émotionnelle
7. Facilement influencé par autrui ou par les circonstances
8. Considère que ses relations sont + intimes qu'elles ne le sont en réalité.
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Personnalité narcissique
Fantaisies ou comportements grandioses, besoin d'être admiré et manque d'empathie et au moins 5
des manifestations suivantes:
1. Sens grandiose de sa propre importance (surestime ses réalisations et ses capacités, s'attend à
être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport)
2. Absorbé par des fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté ou d'amour idéal
3. Pense être "spécial" et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des
gens spéciaux et de haut niveau
4. Besoin excessif d'être admiré
5. Pense que tout lui est dû: s'attend à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits
6. Exploite l'autre dans les relations interpersonnelles: autrui pour parvenir à ses propres fins
7. Manque d'empathie
8. Envie souvent les autres, et croit que les autres l'envient
9. Attitudes et comportements arrogants et hautains
Groupe C
Personnalité évitante (phobique)
Inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur et d'hypersensibilité au jugement négatif
d'autrui
Au moins 4 des manifestations suivantes:
1. Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec
autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou rejeté
2. Réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé
3. Est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte et au ridicule
4. Craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
5. Inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un sentiment de ne pas être à la
hauteur
6. Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres
7. Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'engager dans de nouvelles
activités par crainte d'éprouver de l'embarras.
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Personnalité dépendante
Besoin général et excessif d'être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et "collant" et
à une peur de la séparation, Au moins cinq des manifestations suivantes:
1. Du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière
excessive par autrui
2. Besoin que d'autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa
vie
3. Du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation.
4. Du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre
jugement ou en ses capacités)
5. Cherche à outrance à obtenir le soutien et l'appui d'autrui, au point de faire volontairement des
choses désagréables
6. Mal à l'aise ou impuissant quand seul par crainte exagérée d'être incapable de se débrouiller
7. Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse
assurer les soins et le soutien dont il a besoin
8. Préoccupé de manière irréaliste par la crainte d'être laissé à se débrouiller seul
Personnalité obsessionnelle-compulsive
Préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens
d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité Au moins 4 des manifestations suivantes:
1. préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le
but principal de l'activité est perdu de vue
2. Perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches (p. ex., incapacité d'achever un projet parce
que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies)
3. Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés (sans que
cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents)
4. Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs
(hors religion ou culture)
5. Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si pas de valeur sentimentale
6. Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec d’autres sauf si soumettent exactement à sa
manière de faire les choses
7. Avare avec l'argent pour soi-même et les autres; l'argent est perçu comme quelques chose qui doit
être thésaurisé en vue de catastrophe futures
8. Rigide et têtu.
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Autres troubles de la personnalité sont à l’étude :
 personnalité dépressive (mode envahissant de cognitions et de comportements
dépressifs, à distinguer des diagnostics de dépression comme tels)
 personnalité passive-agressive (mode envahissant d'attitudes négativistes et de
résistance passive aux demandes de fournir une performance adéquate).
« Le paradoxe humain c'est que tout est dit et que rien n'est compris. » Alain
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