pourquoi le pharmaco-echodoppler penien reste souvent

POURQUOI
LE PHARMACO-ECHODOPPLER
PENIEN RESTE SOUVENT
SOUHAITABLE EN 2006 !
DOCTEUR Patrick BOUILLY
Médecin vasculairevasculaire-sexologue
PARIS – France
Séance de la socié
société francophone de mé
médecine sexuelle
1ères rencontres francophones vasculaires francofranco-maghré
maghrébines et panpan-africaines de la SFA .
MARRAKECH 2006
« Is impotence an arterial
disorder? »
• A study of arterial risk factors
in 440 impotent men.
VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D
THE LANCET – January 26, 1985, 181-184.
IS IMPOTENCE
AN ARTERIAL DISORDER ?
Il y était démontré 3 données essentielles:
1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité
d’une participation organique est importante.
2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile .
3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement organique.
• Réactualisée par les études épidémiologiques récentes:
–
–
–
–
La DE après 40 ans est une maladie vasculaire.
L’insuffisance érectile vasculaire est souvent annonciatrice
d’une coronaropathie latente +++.
Lorsqu’il existe une atteinte des artères caverneuses, il y a 30% de chance de
découvrir une atteinte coronaire.
La présence d’une DE chez un coronarien est signe de gravité de l’atteinte coronaire.
Depuis 20 ans, le rôle joué par le
phénomène vasculo-tissulaire a été
constant, tant dans le cadre de la
recherche pharmaceutique que dans
la prise en charge diagnostique et
thérapeutique des dysfonctions
érectiles.
• On reconnaît aujourd’hui que l’atteinte vasculaire
des artères péniennes est la cause la plus
commune de D.E des hommes âgés de 40 à 70 ans
représentant jusqu’à 80% des cas .
Jensen j et al. The prevalence and etiology of impotence in
101 male hypertensive outpatients.
Am.J.Hypertens.1999 .12:271-275 .
O’Kane PD, Jackson G:Erectile dysfunction:is there silent
obstructive coronary artery disease ?
Int j .clin.Pract.2001,55:219-220.
DYSFONCTION ENDOTHELIALE ET D.E
• D’un point de vue physiopathologique ,les artères
caverneuses de petit calibre montrent des signes
d’obstruction plus tôt car ils sont plus sensibles aux
modifications hémodynamiques , mêmes mineures .
• De plus,il y a une corrélation significative entre la
sévérité de la D.E et le nombre de vaisseaux touchés
chez les patients porteurs d’une maladie coronaire .
La dysfonction endothéliale est le dénominateur
commun à ces pathologies et représente une
cause majeure de D.E.
LA MALADIE ENDOTHELIALE
Elle est définie par une altération de
toutes les fonctions endothéliales :
1.Incapacité des cellules musculaires lisses
artériolaires à se relaxer empêchant de ce fait
toute vasodilatation.
2.Perturbations de l’aggrégation plaquettaire
(elle augmente ) .
3.Troubles hémodynamiques.
Facteurs de risque et D. E
• L’ athérome est la première cause de
dysfonction érectile organique.
• La prévalence de la dysfonction érectile
est plus élevée lors de cardiopathie
notamment ischémique et de pathologie
vasculaire périphérique.
DE et MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
• 20% de maladie coronarienne sans
manifestations cliniques mais avec épreuve
effort positive dans la population avec DE .
• 45% à 65% DE en cas de pathologie
coronarienne avérée .
• 87% de DE chez les patients artériopathes.
MONTORSI F et Coll . Eur Urol 2003 ; 44: 360-365.
Ainsi ,
l’insuffisance érectile
d’origine vasculaire
serait un marqueur
de la dysfonction endothéliale
et un facteur prédictif
du risque cardiovasculaire
principalement coronarien.
ATTEINTE VASCULO-TISSULAIRE
La seule évaluation objective
(quel est son degré ? Quelle est
son étiologie ? ) et prédictive validée
d’une atteinte vasculo-tissulaire
est l’échodoppler pénien
avec stimulation pharmacologique
par injection intracaverneuse
de drogues vaso-actives .
Echo
-doppler p
énien et
Echo-doppler
pénien
Cardiopathie isch
émique.
ischémique.
Groupe épreuve effort nle : moy. V systol: 34,6 cm/sec
Groupe épreuve effort perturbée : V systol: 22,0 cm/sec
• Si V systol < 35 cm/sec ¼ 41,9 % Patho.ischémique coro.
• Si V systol > 35 cm/sec ¼ 3,7 % Patho.ischémique coro
Sensibilité 92,9 % / spécificité . 59,1 %
60 patients consécutifs
Y.KAWANISHI and all.
Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile
dysfunctional patients. . IJIR vol 13 (2001) : 100 – 103.
Il nous paraît indispensable de réaliser cet
examen pour tout bilan d’une D.E après 45
ans,surtout en présence d’un ou plusieurs
F.R.A,non seulement à titre diagnostique
mais aussi comme témoin de l’entrée du
patient dans la maladie cardio-vasculaire .
Une anomalie artérielle à cet examen est
fortement prédictive d’un évènement
coronaire.
Une détection encore plus précoce
de la maladie cardio-vasculaire sera ainsi possible
et permettra de jouer un rôle important
en médecine préventive ,
tout particulièrement chez les patients
diabétiques comme élément
permettant d’identifier les patients à risque
de maladie coronarienne silencieuse .
La D.E serait un moyen de mesure du pronostic
et du risque des affections cardiovasculaires
principalement coronariennes .
LE
PHARMACO
ECHODOPPLER
PENIEN
C’est en 1975 ,
qu’ ABELSON décrit le premier l’intérêt
du DOPPLER
comme exploration dans l’impuissance .
ABELSON D. Diagnostic value of the penile
pulse and blood pressure. A doppler study of impotence
in diabetics .
J. UROL . 113, 636-639, 1975 .
PUBLICATIONS ECHODOPPLER PENIEN
•
VIRAG R , BOUILLY P, DANIEL C
Signification de l’indice de pression pénien ( I . P . P . ) et intérêt
du mini-test à la papavérine.
J. des maladies vasculaires , Masson , 1987 , 12 , 40-45 .
•
DANIEL C,BOUILLY P,LEFEBVRE-VILARDEBO M
Doppler diagnosis of vascular disorder in impotence male: The results
of a personal experience since 1983.
Third biennial meeting on impotence, Boston , october 6-9 , 1988 .
•
DANIEL C , BOUILLY P, LEFEBVRE-VILARDEBO M
Etude critique de l’examen doppler pénien
Réflexions à propos d’une série personnelle de plus de
850 patients examinés pour bilan d’impuissance depuis 1983.
Revue Phlébologie , 1990 , 43 , n° 4 , 597-604 .
•
VIRAG R , SUSSMAN H
L’exploration de la veine dorsale profonde du pénis par échographie – doppler pulsé .
J. des maladies vasculaires , Masson , 1998 . 23 , 1-4 .
LE PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN
Matériel :
• Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur :
– - 1 sonde 3,5 MHz
– - 1 sonde de 10-13 MHz
• Un chronomètre .
PRATIQUE
DE L’ECHODOPPLER PENIEN ?
Faut-il abandonner la pratique de l’échodoppler
pénien sous prétexte qu’elle ne débouche que
très rarement sur un geste de désobstruction ?
Ce serait oublier, un peu vite l’aspect général
de la maladie cardio-vasculaire ;
d’autre part , que le facteur pronostic est important
pour la suite de la prise en charge thérapeutique
de la D.E ( moindre efficacité des traitements
si atteinte vasculo-tissulaire sévère) .
PHARMACO-ECHODOPPLER
PENIEN
• Seul examen de référence pour dépister
si D.E. avec participation vasculo-tissulaire.
• Rassure ou motive!
• Au moins 50% de lésions artérielles chez
hommes de plus de 45 ans..
Pharmaco-echodoppler
pénien :
• Rôle de dépistage / artériopathie des membres
•
•
inférieurs et recherche d’hémodétournement
pelvien.
Rôle prédictif / choix thérapeutique :
– Temporaire si système vasculo-tissulaire normal.
– Définitif si lésions vasculo-tissulaires sévères.
Suivi / évolutivité maladie athéromateuse.
Si F.R.A. et âge > 45ans
Ou
Si échec traitement d’épreuve
ECHODOPPLER VASCULAIRE
*aorte, M.I., pénien*
chez jeunes.
+
Inj . intracaverneuse systématique 5 à 10 µg PGE 1.
•Approche anatomique et dynamique
-Artères caverneuses (+++).
Exploration
des artères abdominales et des artères
honteuses internes (vélocité: 20 à 30 cm/sec).
Exploration des artères dorsales et
surtout des artères caverneuses
3 minutes et 5 minutes
après IIC de 5 à 10 µg de PGE1.
Exploration de la veine dorsale profonde
à 5 et à 10 minutes de l ’injection.
Appréciation de l ’albuginée et du septum.
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Position de la sonde : La verge est repliée sur le ventre .
CORNUD . F - Andrologie . 1996 , 6 , N°4 , 398-405 .
PARAMETRES
CRITERES DE NORMALITE :
Apport artériel normal:
• le pic systolique moyen est
de 35 à 45 cm / sec .
environ 5 minutes après IIC .
• Temps de montée systolique ou TAS est inférieur
à 100 msec .
( TAS indépendant correction d’angle ) .
• Accélération systolique est supérieure à
400 cm/SEC².
( sensibilité du signe : 50% , mais spécificité : 100%) .
• IPP supérieur à 0,91 .
• Morphologie du flux : aspect biphasique bref avec montée systolique
brève , ou aspect monophasique avec montée systolique brève et durée
systolique brève.
Anatomie vasculaire
Enregistrement Doppler
normale en doppler couleur.
CORNUD.F et coll . Andrologie. 1996, N°
N°4, 398398-405.
Artère caverneuse normale
PARAMETRES
INSUFFISANCE D’APPORT ARTERIEL :
• Vitesses systoliques inférieures à 25 cm/sec .
• Si asymètrie des vitesses systoliques maximales entre les 2
•
•
•
•
artères caverneuses
avec différence de plus de 10 cm / sec .
Temps de montée systolique supérieur
à 100 msec .
Accélération inférieure à 400 cm / S² .
IPP inférieur à 0,70 ( Normal : supérieur à 0,91 )
Courbe avec aspect amorti et ascension ralentie, durée du flux
augmentée ,amplitude faible .
INSUFFISANCE
ARTERIELLE
PENIENNE
CORNUD . F et coll.
Andrologie.
1996,6,n
1996,6,n°4, 398398-405.
Atteinte artérielle modérée
Atteinte artérielle sévère
PARAMETRES
INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE :
• Si persistance de vitesses diastoliques élevées
( supérieures à 5 cm /sec )
20 minutes après IIC de PGE1 .
ceci n’est valable
que si l’ apport artériel est normal .
‰Enregistrement direct d’un flux dans la veine
dorsale profonde
• INCOMP2TENCE
INCOMPETENCE
VEINO-OCCLUSIVE
insuffisance de
maintien de l’érection
CORNUD.F et coll.
Andrologie
1996 , 6 , n°4 , 398-405 .
Fuite caverno-veineuse sévère
ECHODOPPLER PENIEN
De plus cet examen permet :
• Une étude de la capacité de relaxation du
tissu caverneux , de mettre en évidence
des zones de fibrose ou de plaques de
Lapeyronie .
• Une évaluation des possibilités
thérapeutiques .
ECHODOPPLER ET
EVALUATIONS THERAPEUTIQUES
• Evaluation pronostique avant prescription
d’ IPDE5.
MULHALL J and all. Sildenafil citrate response correlates with
the nature and the severity of penile vascular insufficiency.
J. Sex Med 2005 ; 2: 104-108.
• Il permet d’apprécier la réactivité du tissu caverneux
et d’envisager pour certains patients un
traitement par protocole d’auto-injections
intracaverneuses.
CONCLUSIONS
PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN
Il évalue :
•
•
•
•
L’atteinte artérielle.
L’état tissulaire.
Le retentissement hémodynamique .
Les possibilités thérapeutiques .
C’est un examen fiable , non invasif , avec réelle inocuité,
répétitif , facilement réalisable au cabinet du praticien.
Il doit toujours s’intégrer dans une analyse globale pour
poser au mieux les indications thérapeutiques de la D.E.
CONCLUSIONS
PHARMACO-ECHODOPPLER
PENIEN
• Souhaitable après 45 ans , surtout en
présence de F.R.A., non seulement à titre
diagnostique mais aussi comme témoin
de l’entrée du patient dans la
maladie cardio-vasculaire.
• Ainsi, une prise en charge encore
plus précoce de cette maladie sera
possible .
Le pharmaco-echodoppler pénien
reste en 2006
l’un des examens clés
pour l’investigation diagnostique ,
la compréhension ,
et l’approche thérapeutique
du patient impuissant .
no NO
=
no SEX
Tom LUE