Syndrome de lyse tumorale : diagnostic et traitement
publicité
Syndrome de lyse tumorale Diagnostic, g , traitement DESC de réanimation médicale Limoges, septembre 2008 Définition • Syndrome métabolique induit par la libération massive et brutale de composants cellulaires après lyse de cellules malignes • Spontané ou après chimiothérapie • Signes cardinaux : • • • • Hyperuricémie Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hypocalcémie Physiopathologie Hôte Tumeur SLT Traitement Réponse immunitaire chimiothérapie Cellule maligne acides nucléiques, protéines, phosphore, potassium Hyperuricémie hyperphosphorémie Cristallisation acide urique + phosphate de calcium IR + Hyperkaliémie arythmie Hypocalcémie + Dégradation des bases puriques Bases puriques (adénosine, guanosine) Hypoxanthine Xanthine oxydase Xanthine Acide urique Urate oxydase Allantoine Réponse immunitaire chimiothérapie Cellule maligne acides nucléiques, protéines, phosphore, potassium Hyperuricémie hyperphosphorémie Cristallisation acide urique + phosphate de calcium IR + Hyperkaliémie arythmie Hypocalcémie + Diagnostic • Chez Ch quii ? Jeha, Leukemia, 2005 Diagnostic • Chez Ch quii ? Haut risque : LAL (++ si B) / LAM LMC / LLC LNH / Burkitt Diagnostic • Comment ? Pas de consensus Système de classification et grade de - 1993 Hande et Garrow* - 2004 Cairo et Bishop** sévérité *Am, J Med 1993 **Br J Haematol, 2004 Diagnostic Classification de Cairo-Bishop p SLT biologique (LTLS): présent ou non SLT clinique (CTLS) : grade 0 à 5 Br J Haematol, 2004 SLT biologique valeur acide urique ≥476μmol/L ou 8mg/dL potassium variation ≥2 signes g biologiques gq entre J-3 et J+7 ≥6mmol/L chimiothérapie +25% +25% phosphore ≥1.45mmol/L si adulte ≥ 2.1mmol/L si enfant +25% calcium ≤1.75mmol/L - 25% SLT clinique grade g 0 1 2 3 4 5 IR ≤1.5 1.5 1.5-3 3-6 ≥6 décès (créat. LSN) TR/ mort subite 0 convulsions 0 SLT biologique + ≥1tt complication clinique choc Pas Tt différé Tt urgent 0 Rares, contrôlées ++, coma, résistantes EMC décès décès Diagnostic g Etudes rétrospectives / incidence SLT Hande 1993 : 102 LNH : 42% LSLT – 6% CTLS Wossmann 2003 (pédiatrique multicentrique) : 1791 LNH : 4.4% TLS, 8% si Burkitt Montesinos 2005 : 614 LAM : 17% SLT (12 % LTLS LTLS, 5% CTLS) CTLS : facteur de mortalité Beaksgaard 2003 méta-analyse : 45 case report de TLS associé tumeurs solides Diagnostic Type de tumeur Leucémie, lymphome, tumeur solide Taille > 10cm M Masse tumorale/ t l / LDH > 2LSN Reconnaître dissémination le patient Leucocytes> à risque 25000/mm3 Fonction rénale IR p préexistante Oligurie Uricémie >450μmol/L Chimiosensibilité Variable en fonction de la tumeur/hémopathie Diagnostic g Haut risque Risque intermédiaire Bas risque LNH haut grade Burkitt, LAL B Autres LNH LNH bas grade Stratification des LAL GB ≤ 50000 LAL GB 50000 50000LAL ≥100000 patients selon le risque 100000 LAM 10000-50000 LAM GB ≤10000 LLC 10000-100000, Fludarabine LLC GB ≤ 10000 Index de p prolifération ↑, chimio sensibilité Autres Traitement • Préventif • curatif TLS d’emblée ou malgré mesures préventives Monitoring et interventions appropriées chez le patient à risque Mêmes mesures amplifiées Traitement alcalinisation hydratation Mesures adjuvantes Hypo-uricémiant Traitement Traitement Hyperhydratation Apports 2-3L/m2/24h 2 3L/m2/24h (200ml/kg/24h si < 10kg) avec 1/4G5%, 3/4NaCl 0.9% (K+=0, Ca++ =0, PO43-+0) But : ↑ volume urinaire 80 80-100ml/m2/h 100ml/m2/h (4 (4-6ml/kg/h), 6ml/kg/h) densité u <1.0105 Indiquée en préventif et curatif CI : IR, oligurie + Diurétiques si objectif diurèse non atteint et pas de CI (uropathie obstructive, hypovolémie) Traitement Alcalinisation Historiquement recommandée dans hyperuricémie de l’enfant, ++ si allopurinol ↑ Excrétion urinaire de l’acide urique Mais↑ formation de cristaux de phosphate de calcium Efficacité non démontrée sur effet hypouricémiant Non recommandée sauf acidose métabolique Traitement Médicaments hypo-uricémiants Bases puriques (adénosine, guanosine) Hypoxanthine Xanthine oxydase Xanthine Allopurinol Acide urique Rasburicase Urate oxydase Allantoine Traitement • Inhibiteur de la xanthine oxydase : allopurinol • Analogue de l’urate l urate oxydase : rasburicase CI : allergie CI : déficit défi it G6PD G6PD, grossesse, allaitement ll it t Posologie : 50-100mg/m2/8h ou 10mg/kg/24h en 3XPO ((200-400mg/m2/24hj g j en 3x IV)) Posologie : 0.15 – 0.2mg/kg x 1/j IVL 30min Inefficace sur acide urique déjà formé Risque cristallisation xanthine, rash, hépatite Adaptation doses autres tt et chez IR EI : allergie, hémolyse, methémoglobinémie,fièvre, neutropénie, détresse respiratoire respiratoire, diarrhée diarrhée, céphalées Action rapide, diminue recours EER Traitement Hyperphosphatémie Apports pp =0 Chélateurs : hydroxyde d’aluminium Épuration extra-rénale si > 3.2mmol/L Hypocalcémie Apports = 0 Asymptomatique : à respecter Symptomatique : gluconate de calcium 50-100mg/kg IVSE Traitement Hyperkaliémie Apports = 0 >6mmol/l et/ou symptomatique : gluconate l t de d calcium, l i iinsuline, li alcalinisation, l li i ti EER Insuffisance rénale Adapation apports hydroélectrolytiques et posologique des drogues EER Traitement traitement préventif Haut risque Risque intermédiaire Bas risque Hydratation+ y Rasburicase Hydratation+ y Rasburicase ou Allopurinol Monitoring+++ g Traitement traitement curatif Si SLT déjà présent (LTLS ou CTLS) ou apparaît pp malgré g le traitement p préventif Hyperhydratation + Rasburicase ou Allopurinol + Traitements associées : dialyse, choc électrique… NB : Rasburicase : pas recommandé aux EU hors indication pédiatrique Conclusion • L’ alcalinisation n’est plus recommandée… pas encore abandonnée mais p • Traitement basé sur l’hydratation et les hypo uricémiants hypo-uricémiants • Risque vital potentiel du SLT → prévention = traitement de choix Intérêt des classifications po pourr l’identification des patients à risque
