REPUBLIQUE DU SENEGAL
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REPUBLIQUE DU SENEGAL Un Peuple – Un but – Une foi ----------MINISTERE DE LA SANTE, DE LA PREVENTION ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE RECOMMANDATIONS NATIONALES : BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES MAI 2009 PLAN SIGLES ET ABREVIATIONS I – INTRODUCTION II – METHODOLOGIE III – RECOMMANDATIONS Cadre institutionnel et organisationnel Recommandations aux institutions Recommandations antibiothérapie et antibioprophylaxie IV – CONCLUSIONS ANNEXES (voir document annexé) BIBLIOGRAPHIE 2 SIGLES ET ABREVIATIONS BMR : Bactéries Multi Résistantes CA : Commission des Antibiotiques CHSCT : Comités d’Hygiène,de Sécurité et des Conditions de Travail CME : Commission Médicale d’Etablissement CHNU DE FANN : Centre Hospitalier National et Universitaire de Fann EPS : Etablissement Public de Santé IAS : Infections Associées aux Soins OBSAIRV : Observatoire de l’Antibiothérapie des Infections Respiratoires en pratique de Ville PNA : Pharmacie Nationale d’Approvisionnement PRONALIN : Programme National de Lutte contre les Infections Nosocomiales SFHH : Société Française d’Hygiène Hospitalière 3 I – INTRODUCTION Les problèmes posés par la prescription antibiotique dans nos établissements de santé sont issus du constat de l’émergence des BMR alors que la mise sur le marché de nouveaux antibiotiques présentant de nouveau modes d’action est rare. L’amélioration de l’utilisation des antibiotiques actuels (existants) afin d’en préserver l’efficacité est donc une priorité de santé publique. Pour l’essentiel, l’émergence des BMR est liée à la pression de sélection antibiotique et donc directement aux volumes de prescriptions de ces molécules (produit de la fréquence de leur consommations prescriptions et de la durée des traitements)() (1-9). Le faible niveau d’hygiène observé au cours des soins vient ensuite favoriser la dissémination de ces souches bactériennes multirésistantes (10). Au Sénégal, la première enquête nationale de prévalence des IAS a révélé que 28% des patients hospitalisés au niveau des hôpitaux nationaux et 40% au niveau des hôpitaux régionaux, recevaient une prescription inadéquate d’antibiotiques (11). Ces prescriptions inappropriées ont, des conséquences pour le malade’individu traité et la collectivité, des conséquences : - individuelles conséquences individuelles : augmentation de la morbidité et de la mortalité, de la durée d’hospitalisation, des effets indésirables, de l’émergence de BMR à l’origine d’échecs thérapeutiques, de surinfections ou de portages occultes sources de transmissions croisés ; - conséquences collectives : augmentation des coûts de traitement, des durées d’hospitalisation, de la fréquence des résistances, des épidémies d’IAS à BMR, et une augmentation des opérations de contrôle (surveillance épidémiologique, clinique, bactériologique ; thérapeutique), d’où une incitation à l’utilisation des molécules à large spectre, engendrant « une spirale de la résistance ». L’usageLe mesurage exagéré des antibiotiques dans le sens de l’excès a des raisons multiples (12-16). Ce qui sont : o l’absence de référentiels de prescriptions ; 4 o la multiplicité des prescriptions, avec des niveaux de connaissance pharmacologique inégaux, selon les spécialités médicales et chirurgicales associée à la dispersion des malades, selon les places disponibles, dans des services non spécialisés ; o laes difficultés d’accès, en pratique quotidienne, aux données microbiologiques liéeà cause du au nombre insuffisant de laboratoires de microbiogied’analyses médicales sur le territoire national ; et du coût élevé des examens ; o la banalisation des prescriptions et une démarche diagnostique non systématique qui devrait se fonder successivement sur des arguments épidémiologique, cliniques et para cliniques malgré leur complexité (démarche diagnostique souvent difficile, diversité des situations cliniques, importance des (données pharmacologiques et microbiologiques), ; le praticien passant souvent du symptôme à l’ordonnance. o Laes sources douteuses multiples et multiple d’approvisionnement en antibiotiques : marchés informels (Pharmacies par-terre parallèles, dons…. C’est pourquoiAinsi, une organisation rationnelle pour un bon usage des antibiotiques doit être instituée dans le but de préserver leur efficacité. Il s’agit d’élaborer des règles rigoureuses de prescription des antibiotiques destinées auxdevant être utilisées au quotidien par chacun des prescripteursions (médecins spécialistes ou non, sages-femmes, infirmiers/infirmières). L’élaboration, la mise à disposition et l’utilisation de référentiels, de recommandations, l’organisation d’actions de formation et d’évaluation doivent contribuer à l’amélioration de la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins quelque soit le niveau opérationnel. Ces nombreux prestatairesLes partenaires sont multiples : ils doivent travailler avecêtre intégrés dans une démarche multidisciplinaire coordonnée par une structure spécifique, la commission des antibiotiques ou dans un sens plus large leun groupe de travail sur les antibiotiques de chaque établissement de Santé (Hôpital, centre de santé) 5 Mis en forme : Barré De nombreux travaux ont démontré que le bon usage des antibiotique aller de paire avecsur cette maîtrise de l’antibiothérapie ont ainsi décrit une baisse de l’incidence décroissance des taux des BMR, des infections nosocomiales, des durées d’hospitalisation et, de la morbimortalité liée aux infections, tant à l’échelon d’un service, qu’à celui d’un hôpital ou d’une région (12, 21, 22). Nous signalons que l’utilisation des antituberculeux ne rentre pas dans le champ de nos recommandations. II – METHODOLOGIE Le PRONALIN, promoteur de ces recommandations, a organisé un atelier national de concertation, dans le cadre d’un large partenariat avec, la SFHH, l’équipe due service des maladies infectieuses du CNHUCHNU de Fann et de spécialistes dans les domaines de la médecine, de la chirurgie, de la microbiologie et de la pharmacologie nombreux acteurs de terrain avec des qualifications très diversifiées. Les documents de travail ont été élaborés par le Prof. Pierre Marie ROGER de Nice (SFHH) pour la partie cadre institutionnel et organisationnel, et par le service des Maladies Infectieuses de Fann (Prof. Bernard DIOP et le Dr Ndeye Mery DIA-BADIANE) pour les propositions de protocoles d’antibiothérapie et d’antibioprophylaxie. Le prof. Babacar NDOYE du PRONALIN a procédé au préalable à une adaptation du cadre institutionnel et organisationnel au contexte sénégalais. A°) Organisation pratique de l’atelier Trois groupes de travail ont été constitués à J1 pour l’étude des documents : - Groupe I : Cadre institutionnel et organisationnel 6 Mis en forme : Barré - Groupe II : Antibiothérapie - Groupe III : Antibioprophylaxie La composition des différents groupes de travail figure en annexe A. Une séance plénière organisée à J2 a permis une étude complémentaire du cadre institutionnel et organisationnel, présenté par le rapporteur du groupe I. B°) Autres étapes - Le document du Groupe I corrigé est renvoyé au PRONALIN pour relecture et corrections. - Les documents des Groupe II et III sont renvoyés au service des Maladies Infectieuses de Fann pour relecture et corrections. - Le document global de ces relectures est remis au président du comité national….. ….. qui l’enverra pour avis à tous les responsables nationaux qu’il jugera aptes à apporter une contribution positive. - Une concertation PRONALIN – Maladies Infectieuses permettra l’intégration des remarques jugées pertinentes. - Après toutes ces étapes, le document fera l’objet d’une validation finale pour le comité national. III – RECOMMANDATIONS A°) Cadre institutionnel et organisationnel Les textes réglementaires figurent en annexes B, C et D. Au niveau hospitalier, l’arrêté n° 005711 en date du 07 juillet 2004 mettait en place la Commission des Antibiotiques (CA) au niveau des CLIN, dans les EPS. Il a été complété par l’arrêter 05808 du 3 juillet 2008 qui mettait en place un Comité national chargé de l’antibiothérapie. 7 La nouvelle politique nationale hospitalière est en cours d’élaboration et sous l’égide de la CME, cette question sera probablement prise en charge par une sous commission responsable de l’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. Cependant, quelque soit la dénomination, le groupe de travail à constituer ne devrait pas fondamentalement être différent de la CA, dans ses missions, sa structuration et son fonctionnement. Au niveau des autres formations sanitaires (centres de santé, postes de santé, cliniques et cabinets privés), la circulaire n° 004487 en date du 26 mai 2009 met en place les Comités d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT). Ces formations sanitaires devront bénéficier de tout le travail effectué au niveau de leurs hôpitaux de référence et devront veiller à l’application des recommandations des prescriptions antibiotiques sous la supervision de la région médicale. Nous insisterons donc particulièrement sur les missions, la structuration et le fonctionnement du groupe de travail à l’hôpital puis nous donnerons une liste d’éléments incontournables dans une bonne politique d’utilisation des antibiotiques. 1) Missions Les missions sont essentiellement : - élaborer la liste des antibiotiques admis au sein de l’établissement dans laquelle on distinguera ceux à dispensation contrôlée ainsi que les modalités de ce contrôle ; - recueillir et diffuser régulièrement des informations portant sur les consommations d’antibiotiques, les coûts générés, et les confronter à l’évolution de la résistance et à l’activité médicale ; - impulser et coordonner l’élaboration des référentiels, les valider et en assurer la mise en œuvre ; - coordonner la formation et l’information de l’ensemble des personnels de l’établissement sur l’antibiothérapie ; - veiller à la qualité de l’information diffusée localement par l’industrie pharmaceutique et à sa conformité avec la politique de l’antibiothérapie de l’établissement ; 8 - décider et coordonner la politique d’évaluation des pratiques et son impact ; - assurer le retour d’informations aux prescripteurs ; - contribuer à la recherche dans le domaine des anti-infectieux. 2) Composition La multidisciplinarité et le partage de l’information sont les conditions du succès de la promotion de la qualité de l’antibiothérapie. Les partenaires impliqués dans le processus sont nombreux et doivent intervenir de façon complémentaire et coordonnée. Les acteurs et leurs différentes fonctions sont les suivants : - le clinicien en charge du patient conserve la responsabilité des décisions et s’entoure des avis complémentaires nécessaires. Il participe aux dispositifs de formation et aux processus d’élaboration des référentiels ; - un clinicien référent en infectiologie est identifié. Il intervient systématiquement sur les prescriptions complexes (polythérapies notamment) et/ou de trop longue durée, mais aussi à la demande, sur alerte du pharmacien ou du microbiologiste. Il conseille et assure un compagnonnage pédagogique. Il coordonne les activités du groupe de travail et notamment les actions d’évaluations ; - le microbiologiste fournit les données des analyses et communique efficacement avec le prescripteur. Il participe aux dispositifs de formation, fournit les données d’épidémiologie microbienne et alerte en cas de situation de résistance anormale ; - l’hygiéniste intervient par la mise en place des mesures préventives de la transmission croisée, en complémentarité des mesures opérationnelles relatives à l’antibiothérapie ; - le pharmacien (pharmacologue et dispensateur) analyse l’ordonnance et informe le clinicien des non-conformités. Il participe aux dispositifs de formation, ainsi qu’aux processus d’élaboration des référentiels et des ordonnances, fournit des données de consommation, alerte en cas de situation anormale de consommation et présente, pour avis les innovations thérapeutiques. 9 3) Fonctionnement du groupe de travail Les principaux axes de fonctionnement sont orientés vers : 3.1 - la rédaction d’outils et procédures d’amélioration de la prescription ; - la production, l’utilisation et la circulation des informations ; - la formation continue des personnels ; - l’évaluation des pratiques professionnelles. La rédaction d’outils et procédures d’amélioration de la prescription Les référentiels et recommandations élaborés devront servir d’aide à la prescription, d’outils d’évaluation et de supports pédagogiques. Leur élaboration doit s’appuyer sur les preuves existantes et sur les recommandations et référentiels publiés, nationaux ou internationaux (Conférences de Consensus, recommandations d’experts, textes officiels). Ils sont le fruit d’une démarche consensuelle d’établissement, collective et volontaire, initiée, coordonnée et validée par la Commission des Antibiotiques. Ces référentiels et recommandations concernent les trois acteurs du processus de la prescription : pharmaciens, microbiologistes et cliniciens. Référentiels et recommandations en pharmacie La Commission des Antibiotiques établit une liste des anti-infectieux retenus dans l’établissement, et précise le caractère libre ou restreint de leur dispensation. 10 Les antibiotiques inscrits sur la liste des produits à usage restreint font l’objet d’une prescription sur un support particulier, adapté à l’organisation de la gestion de l’antibiothérapie dans l’établissement. Des outils d’aide à la prescription, et d’aide à l’administration des antibiotiques sont mis à disposition des médecins et des infirmier(e)s, en tenant compte des spécificités de chaque service. En ce sens, une attention particulière devrait être portée sur les moyens d’informatisation des prescriptions médicales, afin de faciliter leur réception par les pharmaciens et leur mise en œuvre par les personnels soignants. Bien plus, cette informatisation des prescriptions permettra aussi une évaluation régulière des pratiques en matière de prescription. Référentiels et recommandations en microbiologie Leur objectif est d’améliorer l’interface entre les services cliniques et le service de microbiologie. Elles doivent concerner : les indications précises des examens microbiologiques; les informations cliniques nécessaires à leur bonne exécution; les modalités de prélèvement et de transport jusqu’au laboratoire ; les types de résultats et les modalités à prévoir de leur interprétation ; les modalités de transmission des résultats et de restitution au clinicien. Ces recommandations locales doivent être élaborées sous l’égide de la Commission des Antibiotiques, en concertation avec les microbiologistes et les cliniciens des départements ou services concernés. Elles doivent faire l’objet de procédures écrites, disponibles dans les services. Référentiels et recommandations cliniques Ils concernent à la fois les procédures cliniques et para cliniques de diagnostic et le traitement. Ils doivent donc comporter des informations permettant de caractériser la situation clinique ainsi que des propositions de stratégie thérapeutique. Les situations les 11 plus fréquentes et les plus graves, pertinentes pour l’établissement, et/ou pour les services cliniques, doivent être envisagées, en cohérence avec la politique définie par l’établissement. Les grands secteurs de prescriptions antibiotiques seront ciblés en premier lieu : antibioprophylaxie chirurgicale, Service d’Accueil des Urgences, Soins Intensifs, Services de Chirurgie, Pneumologie, Pédiatrie et Médecine Interne constituent les cibles prioritaires. 3.2 La production, l’utilisation et la circulation des informations Les informations utiles à l’amélioration de la qualité de l’antibiothérapie sont d’ordre clinique, microbiologique et pharmaceutique. L’informatisation et la mise en réseau de l’ensemble de ces données en facilitent l’exploitation. Cette informatisation permet d’optimiser la politique de l’antibiothérapie dans les établissements de soins et d’améliorer la prescription par le recours à l’aide informatisée à la prescription. Elle permet aussi d’améliorer la formation et de mesurer l’impact des actions entreprises. Il est très important d’assurer le retour d’informations (feed-back) vers la praticiens afin d’amélioration des pratiques cliniques. 3.2.1 Informations cliniques Le diagnostic clinique est un garant essentiel de la qualité de la prescription antibiotique. Il repose sur la connaissance du dossier du patient, un interrogatoire munitieux, un examen clinique rigoureux et des demandes d’examens complémentaires appropriés. La caractérisation de la situation clinique relève de la compétence du clinicien. et donc de sa formation. Ces informations doivent être clairement enregistrées (indiquées) dans le dossier médical des patients, de même que les motifs initiaux de prescriptions antibiotiques probabilistes et les résultats de , puis doit apparaître sa réévaluation à 48 heures. 3.2.2 Informations microbiologiques - Informations individuelles. Le laboratoire de microbiologie doit se doter des moyens nécessaires à la production d’un diagnostic rapide et fiable, immédiatement porté à la connaissance du prescripteur ; 12 Mis en forme : Barré - Informations épidémiologiques. Elles concernent les patients hospitalisés ; elles sont fournies pour l’ensemble de l’établissement et stratifiées par service. Elles sont constituées des éléments suivants : Indicateurs d’activité (diagnostic des infections bactériennes); Distribution des espèces bactériennes isolées ; Taux de prévalence ou d’incidence et caractéristiques des BMR pour les services de soins intensifs. Ces données d’épidémiologie microbienne sont communiquées aux prescripteurs, au CLIN et à l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) et à la Commission des Antibiotiques. Elles sont régulièrement actualisées et prises en compte lors de l’élaboration des référentiels nationaux et locaux. 3.2.3 Informations pharmaceutiques En aval de la prescription, l’analyse de l’ordonnance permet la vérification de la posologie choisie, du rythme d’administration proposé et de l’adéquation avec les recommandations validées, en vigueur dans l’établissement et, s’il y a lieu, avec la documentation microbiologique. Un retour immédiat vers le prescripteur doit être assuré. 3.3 La Formation Toutes les compétences doivent être agrégées pour optimiser la prescription. La Commission des anti-infectieux favorise la participation des prescripteurs et des soignants à des programmes de formation au sein de l’établissement. Les ordonnances motivées, les référentiels et les audits cliniques ont un rôle pédagogique. Les interventions dans les unités de différents acteurs sont l’occasion de transfert de compétences et d’information. Les compétences des cliniciens spécialisés dans le domaine de l’infectiologie, intégrant les internistes et les cliniciens spécialistes d’organes, sont mises au service d’une meilleure prescription des antibiotiques. 3.4 Les méthodes d’évaluation 13 Puisque la prescription des antibiotiques a des conséquences tant individuelles queen termes individuel queet collectivesf, la qualité de la prescription doit être évaluéemesurée. Le but de cette évaluation est de mettre en évidence les modalités d’organisation et d’action les plus performants en terme de qualité de prescription des antibiotiques, et en premier lieu de vérifier l’observance des référentiels. Les résultats d’audit doivent permettre l’instauration des mesures correctives utiles à l’amélioration de la qualité de la prescription. L’évaluation, et les outils utilisables, concernent les structures, les processus diagnostiques et thérapeutiques, qui sont des éléments constitutifs du chemin clinique des patients infectés : - le contrôle de la présence des structures : audit organisationnel ; - l’évaluation de la qualité de la prescription doit recourir à l’audit clinique de la prescription. Les données nécessaires à l’audit sont recueillies sur l’ordonnance par le praticien ou par des experts extérieurs au service ou à l’établissement. Le dossier médical peut être également utilisé comme source importante des données. L’informatisation permet de simplifier la démarche de l’audit de prescription en réduisant le temps nécessaire à sa réalisation. L’audit de la prescription peut remplacer l’évaluation des résultats en termes de mortalité, de morbidité et de coûts : il n’y a pas d’obstacle technique à sa mise en oeuvre et son analyse permet de mettre en place rapidement des mesures correctives (23,24). Les indicateurs de morbidité et de mortalité nécessitent une méthodologie plus complexe car de nombreux critères viennent influer l’évolution d’un patient. En revanche, les résultats de l’audit clinique de la prescription ne peuvent pas être facilement corrélés à la fréquence de la résistance ; - la mesure de la consommation des antibiotiques peut être confrontée à la mesure de l’évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques (relation entre l’augmentation de la consommation des antibiotiques et celle de la résistance). Les consommations antibiotiques issues de la pharmacie peuvent être déclinées en plusieurs indicateurs jugés indispensables en première intention, même si leur lecture doit être faite avec précaution. Des indicateurs de consommation d’antibiotiques tels que les « doses définies journalières » ou DDJ (« Defined Daily Doses » ou DDD), ou les « doses prescrites journalières » ou DPJ (« Prescribed Daily Doses » ou PDD) ont surtout pour objectif de mesurer l’impact des actions entreprises pour leur bon usage 14 au sein d’un même établissement, ou d’un même service. La comparaison des hôpitaux entre eux avec ces indicateurs (DDJ ou DPJ) sont source d’erreurs, compte tenu d’activité médicale potentiellement éloignées (25-28). Pour que la consommation soit facilement mesurée, la prescription des antibiotiques doit être nominative, comme leur dispensation. Leur informatisation est indispensable. - le laboratoire de microbiologie doit également être informatisé pour collecter et diffuser les données concernant les fréquences de la résistance aux antibiotiques. 3.5 La diffusion de référentiels Dans chaque structure hospitalière, les référentiels sont régulièrement mis à jour et diffusés au niveau des autres établissements sanitaires (centres de santé, postes de santé structures privées) situés dans sa zone de polarisation. 4) Les exigences d’une bonne politique d’utilisation des antibiotiques Une bonne politique d’utilisation des antibiotiques repose nécessairement sur une série de stratégies avec des activités incontournables qui consistent à : - établir la liste des antibiotiques et veiller à leur disponibilité : Cette liste est déterminée au sein de chaque hôpital en rapport avec les antibiotiques de la liste des médicaments essentiels (voir annexe) ainsi que la liste des antibiotiques à dispensation contrôlée (voir annexe). - élaborer les référentiels Ils seront élaborés au sein des établissements et serviront de base aux recommandations. Ils doivent concerner en priorité l’antibioprophylaxie chirurgicale et l’antibiothérapie curative au service des urgences. Ils doivent s’appliquer aux situations pathologiques les plus 15 fréquentes. Certains services du fait de leur spécificité doivent pouvoir bénéficier de référentiels qui leurs sont propres. - effectuer le suivi des traitements Il est essentiel de veiller à la qualité de la prescription initiale des antibiotiques et d’envisager systématiquement sa réévaluation à J2 ou J3 et à J7. - prescrire des ordonnances nominatives pour les antibiotiques à dispensation contrôlée Le recours à l’utilisation d’ordonnances nominatives à durée limitée est d’autant plus pertinent qu’il permet un contrôle en temps réel de l’adéquation de la prescription au référentiel local. Leur utilisation est particulièrement justifiée pour la réévaluation de l’antibiothérapie dès la 48-72ème heure et au-delà de 7 jours. Cette ordonnance doit préciser : indication, site de l’infection, nom des antibiotiques, posologie, rythme d’administration et durée de traitement. On peut aussi préconiser l’emploi d’ordonnances restrictives pré imprimées, rappelant les recommandations au moment de la prescription. Ces ordonnances nominatives restrictives ne sont qu’une première étape avant l’informatisation de la prescription qui seule permettra l’application généralisée de la prescription et de la dispensation nominatives. - informatiser la prescription Il est souhaitable d’utiliser des systèmes informatisés d’aide à la prescription ayant pour objectif de générer des recommandations ou des alertes présentées au médecin lors de sa prescription, avec l’objectif qu’il les prenne en considération. L’information est indispensable au suivi des prescriptions. - évaluer les pratiques L’évaluation minimale que doit mettre en place un établissement associe audit clinique de la prescription, mesure de la consommation des antibiotiques (DDJ) et de la fréquence de la résistance bactérienne aux antibiotiques. - Effectuerfaire des audits internes avec retour d’information 16 Parmi les outils d’évaluation, les audits internes, commandités par la Commission des antibiotiques constituent des outils à mettre en place prioritairement et à court terme pour l’évaluation de la politique de l’antibiotique de l’établissement. - Organiser périodiquement desfaire de la formations et de mises à nouveau Elle doit se faire à tous les niveaux : o formation initiale : La formation et la sensibilisation des professionnels de la santé à l’antibiothérapie et ses conséquences, doivent être envisagées très tôt dans leur cursus. o formation continue Des actions régulières de formation sont entreprises à l’échelle de l’hôpital. Elles doivent être intégrées dans les priorités nationales. Il est recommandé de favoriser les visites éducatives, réalisées par un personnel spécialement formé, rencontrant les prescripteurs sur leur lieu d’exercice, afin de leur présenter, à l’aide d’un support standardisé, toutes les informations destinées à modifier leurs comportements en antibiothérapie. B°) Recommandations aux institutions Au PRONALIN - procéder à des revues annuelles avec le Comité national de Lutte CotnreContre les Infections Nosocomiales avec une partie consacrée à l’utilisation des antibiotiques ; - effectuer un plaidoyer pour la disponibilité en permanence des antibiotiques à prescription restreinte dans les hôpitaux ; Au Réseau National des Laboratoires : - rendre disponible les examens de microbiologie (culture et antibiogramme) au moins dans les laboratoires de niveau national et régional ; - appuyer les laboratoires dans la standardisation des antibiogrammes ; - assurer la surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques : mise en place d’un observatoire national de la résistance bactérienne aux antibiotiques ; Au président du comité national pour l’antibiothérapie : 17 - prévoir des réunions du comité national de l’antibiothérapie avec les commissions de l’antibiothérapie ; - intégrer les autres structures de santé (centres de santé, postes de santé, structures privées) et les vétérinaires dans la politique de l’antibiothérapie ; A la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires et à la PNA - rendre disponibles les antibiotiques retenus pour l’antibioprophylaxie et pour l’antibiothérapie (AMM) Au Laboratoire national de contrôle des médicaments et à celui de l’école inter Etats des sciences et médecine vétérinaires de Dakar (EISMV) : - assurer périodiquement un contrôle de qualité des antibiotiques utilisés en médecine humaine et vétérinaire au Sénégal ; - mettre en place les commissions des antibiotiques avant avril 2010 ; - prendre en compte la mise en place de cette politique de bon usage des antibiotiques dans le cadre des contrats de performance établis avec la tutelle ; - mettre à disposition des moyens indispensables à l’investissement des personnels et à la mise en œuvre des procédures. A ce titre, les moyens dévolus à l’informatisation doivent être fournis ; - apporter une aide à la prescription aux structures périphériques. La collaboration doit se faire par l’intermédiaire de la région médicale ; - associer d’autres partenaires comme les représentants des usagers et des communicateurs par des actions d’information et de sensibilisation. C°) Recommandations antibiothérapie et antibioprophylaxie Antibiothérapie (annexe E) Antibioprophylaxie (annexe F) IV – CONCLUSIONS 18 Améliorer la qualité de l’antibiothérapie, c’est garantir pour chaque malade le meilleur traitement, dans les meilleures conditions, amenant ainsi individuellement un bénéfice optimal, et collectivement la sauvegarde du futur par un moindre impact écologique et la préservation de l’activité des antibiotiques. Promouvoir une meilleure qualité implique que les missions de chacun soient bien définies dans le cadre de procédures identifiées et contrôlables. La gestion de l’antibiothérapie est multidisciplinaire. Mesurer les enjeux, définir les objectifs, identifier les structures, les outils, les acteurles acteurs et les procédures, permettre le suivi, l’évaluation et la formation, c’est bien évidemment faire preuve d’ambition. C’est une nécessité. Il faut s’y engager, en tenant compte, le cas échéant de ce qui a déjà entrepris, et s’adapter à la fois aux structures, aux hommes et aux réalités de terrain. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Van de Sande-Bruinsma N, Grundmann H, Verloo D, Tiemersma E, Monen J, Goossens H, Ferech M. Antimicrobial Drug Use and Resistance in Europe. Emerging Infectious Diseases. 2008;14: 1722-1730. 2. Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357:1851-1853 3. Goossens H, Ferech M, Stichele RV, Elseviers M, for the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579–87. 4. 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REPUBLIQUE DU SENEGAL Un Peuple – Un but – Une foi ----------MINISTERE DE LA SANTE, DE LA PREVENTION ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE 23 DOCUMENTS ANNEXES RECOMMANDATIONS NATIONALES : BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES MAI 2009 24 ANNEXE A : COMPOSITION DES DIFFERENTS GROUPES DE TRAVAIL DE L’ATELIER DE SALY (28 et 29 mai 2009) ????? 25 ANNEXE B : ARRETE N° 005711 EN DATE DU 07 JUILLET 2004 PORTANT ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU 26 SENEGAL QUI MET EN PLACE LA COMMISSION DES ANTIBIOTIQUES 27 REPUBLIQUE DU SENEGAL Un Peuple-Un But-Une foi MINISTERE DE LA SANTE ANALYSE : Arrêté portant organisation de la Lutte contre les Infections nosocomiales dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier. LE MINISTRE DE LA SANTE, - Vu la Constitution ; - Vu le décret n° 2003-466 du 24 juin 2003 portant organisation du Ministère de la Santé de l’Hygiène et de la Prévention ; - Vu le décret n° 2004-561 du 21 avril 2004 portant nomination du Premier Ministre ; - Vu le décret n° 2004-562 du 22 avril 2004 portant nomination des Ministres ; - Vu le décret n° 2004-564 du 26 avril 2004 portant répartition des services de l’Etat et du contrôle des établissements publics, des sociétés nationales et des sociétés à participation publique entre la Présidence de la République, la Primature et les Ministères, modifié ; - Vu l’arrêté n° 005471 du 25 juin 2004 portant création d’un Programme national de Lutte contre les Infections nosocomiales dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier, ARRETE : TITRE PREMIER : DU COMITE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Article premier : Il est créé un Comité national de Lutte contre les Infections nosocomiales (CONALIN), présidé par le Directeur des Etablissements de Santé. Article 2 : Le comité est composé ainsi qu’il suit : Président : Directeur des Etablissements de Santé. Rapporteur : le Coordonnateur national Membres : le Directeur de la Santé ; le Directeur de la Pharmacie et des Laboratoires ; le Directeur de l’Administration générale et de l’Equipement ; le Directeur des Ressources humaines ; le Coordonnateur de la Cellule d’Appui et de Suivi du Programme national de Développement sanitaire ; le chef du service de la clinique des maladies infectieuses (CHU Fann) ; 28 le directeur d’un hôpital national nommé par le Ministre de la Santé, sur proposition du directeur des Etablissements de Santé ; un inspecteur de la Santé représentant l’Inspection de la Santé ; le chef du Service national de l’Education et de l’information pour la santé ; les médecins chef de région ; le Responsable du Réseau national des Laboratoires ; le chef du Laboratoire national de Contrôle des Médicaments ; le Directeur de la Pharmacie nationale d’Approvisionnement ; le représentant du Ministère des Forces armées ; le représentant du Ministère de la Prévention, de l’Hygiène publique et de l’Assainissement ; le représentant du principal bailleur de fonds ; le représentant du Ministre chargé de l’Environnement ; le représentant du Ministre chargé du Travail ; le représentant du Ministre chargé de la Construction ; le représentant du Ministre chargé des Finances ; le représentant du syndicat des Médecins Privés ; 10 cadres médicaux et paramédicaux possédant une expérience professionnelle dans la lutte contre les infections nosocomiales, nommés par le Ministre de la Santé. Sont désignés comme observateurs, les usagers et les syndicats. Le Président peut convoquer toute autre personne dont la présence est jugée utile. Il peut aussi convoquer une réunion du comité à chaque fois que la situation épidémiologique le rend nécessaire. Article 3 : Le comité national est chargé de la mise en place d’une politique nationale de lutte contre le risque infectieux dans les structures de santé. Il est consulté pour faire l’étude critique d’un programme qui lui est soumis annuellement, et de proposer éventuellement des modifications allant dans le sens d’une amélioration. Ce programme doit parvenir aux différents membres du comité au moins une semaine avant la réunion. Article 4 :Il: Il est créé au niveau de chaque région médicale un Comité régional de Lutte contre les Infections nosocomiales (CORELIN) et au niveau de chaque établissement de santé un Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales( CLIN(CLIN). TITRE II : DU COMITE REGIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CORELIN). Article 5 : Il est créé au niveau de chaque région un Comité régional de Lutte contre les Infections nosocomiales (CORELIN). Article 6 : Le comité régional est composé ainsi qu’il suit : Président : médecin chef de région ; 29 Rapporteur : chef du bureau de la lutte contre les maladies transmissibles; Membres : le Directeur d’un hôpital désigné par le médecin chef de région ; le représentant du Ministère de la Prévention, de l’Hygiène publique et de l’Assainissement ; le chef du bureau de l’éducation et de l’information pour la santé ; les représentants des collectivités locales (conseil régional, conseil municipal) ; le médecin chef de la zone militaire ; le représentant des structures sanitaires privées ; les chefs des services régionaux chargés du Travail, de l’Environnement, et de la Construction ; un représentant de chaque hôpital pour la région de Dakar et de deux pour les autres régions (le Président du Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales et un membre de l’équipe opérationnelle d’hygiène) ; le représentant du centre régional de formation (Direction des Ressources humaines pour la région de Dakar) ; les médecins chefs de district ; le Comité régional peut s’adjoindre de toute autre personne dont la présence est jugée utile. Article 7 : Le comité régional est chargé de : la collecte de toutes les informations et rapports relatifs au programme national et concernant la région. Après synthèse au niveau régional, le comité peut ajouter ses commentaires et suggestions. Les rapports régionaux sont annuellement transmis au coordonnateur national ; la coordination de toutes les actions du programme national au niveau régional. TITRE III : DU COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CLIN). Article 8: Il est institué au sein de chaque établissement d’hospitalisation public ou privé participant à l’exécution du service public hospitalier un Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN). Les fonctions de membre du Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales ne donnent pas lieu à une indemnité. Article 9 : Le Directeur de l’établissement est chargé de veiller au bon fonctionnement du Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales. La composition du Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales est variable selon la nature de l’établissement. Pour les hôpitaux, le Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales se compose comme suit : 30 le président et le vice-président de la Commission médicale d’Etablissement (CME), nommés respectivement président et vice président du comité ; le médecin du travail ; le chef du service des soins infirmiers ; le microbiologiste ; le surveillant d’hygiène ; le pharmacien ; un chirurgien ; un médecin de pathologie infectieuse ; un réanimateur ; un pédiatre ; un épidémiologiste ; des paramédicaux exerçant une activité de soins (au moins 3 ou 4) ; une sage femme ; un responsable du service qualité. Sont considérés comme observateurs, les syndicats, le représentant des usagers, ou toute autre personne ayant des compétences dans un domaine intéressant le comité. Pour toutes les autres structures de santé, le comité comprendra au moins le chef de la structure, un cadre médical et un cadre paramédical. Article 10 : Ce comité a pour missions de : organiser et coordonner une surveillance continue des infections dans l’établissement, ainsi que toutes les actions de prévention prévues ; détecter précocement les épidémies nosocomiales et procéder aux enquêtes épidémiologiques ; promouvoir les actions de formation des personnels de l’établissement ; transmettre chaque année au Coordonnateur national et au Comité régional un rapport annuel d’activités en plus des comptes rendus de réunion ; proposer un programme d’actions à mettre en œuvre ainsi que les matériels équipements à acquérir pour l’année suivante (avec un ordre de priorité) ; réduire le niveau de résistance bactérienne aux antibiotiques dans l’établissement ; évaluer les programmes d’actions ; sensibiliser les professionnels de la santé et les patients. et Article 11: Le CLIN se dote de deux structures qui lui servent de moyens d’actions : 31 une équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) formée d’un microbiologiste responsable de l’équipe, du surveillant d’hygiène (chef du Service de Soins Infirmier) et de toute autre personne jugée utile, en particulier le médecin du travail ; une commission des antibiotiques formée par le médecin référent en pathologie infectieuse, responsable de la commission, par le pharmacien hospitalier, et de toute autre personne jugée utile. Article 12 : sont abrogées toutes dispositions contraires et notamment l’arrêté N°6324/MSP/DFH du 03 juin 1983 portant création des Comités d’hygiène et de Lutte contre l’Infection au niveau des hôpitaux. . Article 13 : Le présent arrêté sera enregistré, publié et communiqué partout où besoin sera. Le Ministre de la Santé Mis en forme : Retrait : Gauche : 0,63 cm Dr Aminata Diallo Ampliations : - PR/SG -PM/SGG -MS/cab -IAAF -ARCH/CHRONO 32 ANNEXE C : ARRETE 05808 du 3 juillet 2008 PORTANT CREATION D’UN COMITE NATIONAL CHARGE DE L’ANTIBIOTHERAPIE 33 34 35 ANNEXE D : CIRCULAIRE n° 004487 en date du 26 mai 2009 PORTANT CREATION DE Comités d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) 36 37 38 39 ANNEXE E : RECOMMANDATIONS ANTIBIOTHERAPIE 40 ANNEXE F : RECOMMANDATIONS ANTIBIOPROPHYLAXIE 41
