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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 640–643
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Mémoire original
Lésions vasculaires lors des ostéotomies de fermeture du tibia
proximal : une étude angiographique cadavérique夽
Vascular injuries during closing-wedge high tibial osteotomy: A cadaveric
angiographic study
A. Darnis a,∗,b , V. Villa a , C. Debette a , S. Lustig a , E. Servien a , P. Neyret a
a
Service de chirurgie orthopédique, centre Albert-Trillat, université Claude-Bernard Lyon 1, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103,
Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
b
Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Rockefeller, université Claude-Bernard Lyon 1, 8, avenue Rockefeller, 69003 Lyon, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article :
Accepté le 21 août 2014
Mots clés :
Étude anatomique
Ostéotomie tibiale proximale
Ostéotomie tibiale de fermeture
Artère poplitée
r é s u m é
Introduction. – L’ostéotomie tibiale de valgisation par soustraction latérale est une option thérapeutique
dans le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale isolée sur genu varum. Les complications vasculaires liées à cette chirurgie sont rares mais l’utilisation de la scie oscillante ou de l’ostéotome sont
incriminées dans la survenue de cette complication. Il est important de connaître les étapes de cette
intervention présentant un risque vasculaire et les précautions à prendre dans le but de diminuer ce
risque.
Hypothèse. – La réalisation du trait d’ostéotomie distal à la scie oscillante est une étape où le risque de
lésion vasculaire est élevé. L’utilisation d’un instrument protecteur placé en arrière du tibia diminue ce
risque.
Matériel et méthode. – Dans cette étude descriptive cadavérique angiographique a été réalisée une ostéotomie tibiale par fermeture latérale sur 6 genoux cadavériques fléchis à 90◦ et a été mesurée, sur des clichés
fluoroscopiques après injection artérielle, la distance séparant les instruments de l’artère poplitée aux
différentes étapes de l’intervention.
Résultats. – L’ostéotomie tibiale à la scie oscillante présente un risque de lésion vasculaire important : avec
le genou fléchi à 90◦ , l’artère poplitée est en moyenne située à 10,6 mm de la lame de scie. L’utilisation
d’un instrument adapté placé en arrière du tibia permet de protéger les structures vasculaires.
Discussion. – L’ostéotomie tibiale de valgisation est indiquée dans l’arthrose fémoro-tibiale médiale et
peut être réalisée par fermeture latérale ou par ouverture médiale. Des lésions vasculaires sont possibles avec l’ostéotomie par fermeture latérale et la pratique de cette chirurgie à 90◦ de flexion du genou
est recommandée même si certaines études ne confirment pas l’éloignement des vaisseaux poplités en
flexion. Ce risque vasculaire doit rester présent à l’esprit. Il doit également tenir compte du débattement de la scie oscillante utilisée et du trajet de coupe réalisé afin de protéger au mieux les structures
vasculaires.
Type d’étude. – Étude cadavérique descriptive. Niveau IV.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.07.021.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle
de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en
utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Darnis).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.08.003
1877-0517/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’ostéotomie tibiale de valgisation est une option thérapeutique
dans le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale isolée sur
genu varum. Cette intervention peut être émaillée de complications
et le risque vasculaire lié à la proximité de l’artère poplitée et de ses
branches varie selon la littérature de 0,4 à 9,8 % [1,2]. Il est important
de connaître les étapes à risque de cette chirurgie ainsi que les variations anatomiques pouvant favoriser les lésions vasculaires. À la
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suite d’un cas de lésion des branches de l’artère poplitée lors d’une
ostéotomie tibiale de valgisation par fermeture latérale, cette étude
angiographique sur cadavre a été réalisée dans l’objectif d’identifier
les risques liés à la technique en mesurant la distance séparant les
instruments des vaisseaux aux différentes étapes de l’intervention.
L’hypothèse était que la réalisation du trait d’ostéotomie distal à
la scie oscillante est une étape à risque élevé de lésion vasculaire,
pouvant être diminué par l’utilisation d’un instrument protecteur
placé en arrière du tibia.
2. Matériel et méthode
L’étude a été réalisée sur 6 membres inférieurs de 3 cadavres
entiers frais : 3 genoux droits et 3 genoux gauches (laboratoire
d’anatomie, faculté de médecine Rockefeller, UCB Lyon 1). Les corps
étaient conservés à 4 ◦ C et exposés à température ambiante (18 ◦ C)
12 heures avant leur utilisation. Les sujets présentant une cicatrice cutanée en regard des genoux étaient exclus et un cliché du
genou de face et de profil à l’amplificateur de brillance permettait d’éliminer grossièrement une anomalie (traumatisme, tumeur,
matériel). Les corps étaient installés en décubitus dorsal et un aide
maintenait le genou fléchi à 90◦ . Un amplificateur de brillance
était placé de façon à pouvoir réaliser des clichés de profil. L’artère
fémorale était abordée au triangle de Scarpa, membre inférieur en
extension, et une sonde en latex (taille 16 Gauge) était mise en place
dans l’artère et sécurisée par un fil. L’artère tibiale postérieure était
individualisée en arrière de la malléole médiale et une ouverture
dans l’artère permettait l’évacuation du produit injecté dans l’artère
fémorale. Du sérum physiologique était alors injecté par le cathéter
fémoral afin d’évacuer d’éventuels caillots et vérifier la perméabilité des vaisseaux. Le produit de contraste artériel utilisé était le
Telebrix (Guerbet, France) dilué à 50 % dans du sérum physiologique. Les différentes étapes de l’ostéotomie tibiale de valgisation
par fermeture latérale étaient réalisées selon la technique utilisée
dans le service des auteurs [3].
L’ensemble de l’intervention se déroulait genou fléchi à 90◦ .
L’incision cutanée était oblique à la face antéro-latérale du tibia,
1 cm au-dessus de la tubérosité tibiale antérieure à 1 cm sous la tête
de la fibula. L’aponévrose du muscle tibial antérieur était ouverte en
conservant une « jupette » supérieure et les muscles tibial antérieur
et extenseur commun des orteils étaient désinsérés vers le bas à la
rugine. L’ostéotomie du col de la fibula était réalisée par 4 trous à la
mèche de 3,2 mm sur le col puis à la lame de Lambotte. Pour réaliser l’ostéotomie tibiale, un ancillaire spécifique était utilisé (Tornier
HTO, Saint Ismier). Une broche était placée dans l’interligne articulaire puis une broche guide 1 cm au-dessous, à travers l’ancillaire.
Un ciseau à plaque était glissé sur la broche et s’arrêtait à 1 cm de la
Fig. 1. Ostéotomie tibiale de genou gauche. Rugine en place en arrière du tibia pour
protéger l’artère poplitée.
corticale médiale. Un guide de perçage était ensuite impacté, glissé
sur la broche et des trous étaient réalisés à la mèche de 6 mm. La
plaque était glissée sur la broche et impactée jusqu’à ce que la tête
s’encastre dans l’os. Le trait inférieur de l’ostéotomie était réalisé
à la scie oscillante en respectant la tubérosité tibiale antérieure et
l’articulation tibio-fibulaire supérieure. Une rugine était alors placée en arrière du tibia afin de protéger l’artère poplitée (Fig. 1).
La rugine était introduite latéralement, directement au contact du
tibia, sous le périoste et en avant des muscles soléaire, gastrocnémien latéral et poplité. La coupe supérieure était faite à la scie
oscillante à l’aide d’un rapporteur de coupe 8◦ et le coin osseux
était alors retiré. Une vis provisoire était placée dans le fragment
distal à 1 cm du trait d’ostéotomie et la réduction était maintenue
à l’aide d’une pince appuyée sur cette vis et sur la tête de la plaque,
permettant alors de mettre en place 2 vis bicorticales définitives à
travers la plaque.
Un cliché du genou de profil à l’amplificateur de brillance, défini
par la superposition des condyles latéral et médial, était réalisé
après injection de produit de contraste dans le cathéter fémoral lors
de l’impaction de la plaque et lors de la réalisation de l’ostéotomie
tibiale à la scie oscillante. Sur chaque cliché, l’échelle était connue
grâce à la mise en place dans le tibia ou le fémur d’une broche
Fig. 2. Mesures sur cliché scopique de la distance entre artère poplitée et corticale tibiale postérieure (a), plaque (b), scie oscillante (c) et rugine (d). Broche tibiale en place
de 2 mm de diamètre servant de calibreur.
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Tableau 1
Distances mesurées sur les clichés fluoroscopiques.
Distance (mm) entre artère poplitée et corticale tibiale postérieure (a)
Distance (mm) entre artère poplitée et plaque (b)
Distance (mm) entre artère poplitée et lame de scie (c)
Distance (mm) entre artère poplitée et rugine (d)
Genou 1
Genou 2
Genou 3
Genou 4
Genou 5
Genou 6
11,9
27,8
11,8
7,9
10,2
22,3
9,5
6,6
12,2
22,8
11,4
7,5
11,4
28,1
7,5
5,2
11,9
20,1
11,7
8,9
12,8
26,9
11,5
9,5
de 2 mm de diamètre. Quatre mesures étaient réalisées : distance
entre l’artère poplitée et la corticale tibiale postérieure 2 cm sous
l’interligne articulaire (a), distance entre l’artère et le bord postérieur de la plaque (b), distance entre l’artère et la lame de scie (la
mesure était effectuée alors que la lame de scie était en position
immobile) (c) et distance entre l’artère et la rugine au moment de
l’ostéotomie tibiale à la scie (d) (Fig. 2).
L’étude a été menée sur 6 membres inférieurs et toutes les
mesures ont pu être réalisées sur les clichés fluoroscopiques.
3. Résultats
Tous les sujets présentaient une disposition anatomique classique des vaisseaux poplités. Les résultats sont résumés dans le
Tableau 1. À 2 cm sous l’interligne articulaire, l’artère poplitée
était située en moyenne à 11,7 mm (10,2–12,8) de la corticale
tibiale postérieure, à 90◦ de flexion. Lors de l’introduction de la
lame-plaque, environ 10 mm sous l’interligne articulaire, la distance moyenne séparant son bord postérieur de l’artère était de
24,7 mm (20,1–28,1). La réalisation du trait distal d’ostéotomie à la
scie oscillante, environ 30 mm sous l’interligne articulaire révélait
une distance séparant la lame de scie de l’artère en moyenne de
10,6 mm (7,5–11,8) genou fléchi à 90◦ . L’introduction d’une rugine
(largeur 13 mm) en arrière de la corticale tibiale postérieure permettait de protéger les vaisseaux lors de la coupe tibiale à la scie.
La distance moyenne séparant la rugine et l’artère était de 7,6 mm
(5,2–9,5).
4. Discussion
L’ostéotomie tibiale de valgisation est une intervention indiquée
dans l’arthrose fémoro-tibiale médiale sur morphotype en genu
varum. Il existe schématiquement deux grandes familles de techniques chirurgicales : l’addition médiale et la soustraction latérale.
L’ostéotomie d’ouverture médiale ne nécessite pas d’ostéotomie de
la fibula et évite ainsi le risque de pseudarthrose de celle-ci ainsi
que le risque de lésion du nerf fibulaire [4,5]. Elle peut cependant poser des problèmes de consolidation tibiale. L’ostéotomie
par soustraction latérale consolide plus facilement et tend à diminuer la pente tibiale, mais est plus risquée pour le nerf fibulaire.
L’étude de Song et al. [6] compare le risque de complications
des ostéotomies tibiales par soustraction latérale et par addition
médiale : aucune différence significative n’est mise en évidence
entre les 2 groupes concernant le taux de complications majeures.
Les auteurs décrivent cependant 2 cas de syndrome de loges dans
le groupe « soustraction latérale », dont le diagnostic différentiel
avec une lésion vasculaire ou nerveuse peut être difficile. En effet,
une lésion vasculaire peut entraîner un syndrome de loges de
la jambe, et un syndrome de loges peut être lui-même responsable de lésions nerveuses [7]. Efe et al. [2] rapportent dans leur
série de 199 ostéotomies tibiales par soustraction latérale, 19 % de
complications, dont 9 cas complications vasculaires (8 thromboses
veineuses profondes et 1 lésion artérielle). Des cas de lésions vasculaires sont rapportés lors d’ostéotomie d’addition médiale [8,9],
plus rarement lors de soustraction latérale [7,10]. La complication
vasculo-nerveuse la plus fréquente lors de la fermeture latérale est
la paralysie fibulaire, dont l’incidence varie de 0 à 20 % selon la littérature [11]. Georgoulis et al. [7] rapportent un cas de lésion de
l’artère poplitée par la scie oscillante et Zaidi et al. [10], un cas
de lésion artérielle par ostéotome. Les lésions de l’artère tibiale
antérieure sont plus fréquentes et sont liées principalement à la
présence d’une variation anatomique de type IIA de la classification de Kim et al. [12] où l’artère est alors en contact direct avec la
corticale postérieure du tibia et peut être lésée par la scie lors de
l’ostéotomie ou par les écarteurs. Dans l’étude réalisée ici, aucun
spécimen ne présentait de variation vasculaire. Sawant et Ireland
[13] décrivent un cas de pseudo-anévrysme d’une branche récurrente de l’artère tibiale antérieure.
Afin de minimiser ces risques, il est classiquement recommandé
de placer les écarteurs au contact de l’os pour protéger les vaisseaux, et d’effectuer l’ostéotomie avec un genou à 90◦ de flexion.
Plusieurs études décrivent les mouvements de l’artère poplitée lors
de la flexion du genou et la plupart concluent à un éloignement
des vaisseaux de la corticale tibiale postérieure [14–16]. C’est cette
conclusion qui a motivé notre choix d’effectuer l’analyse genou
fléchi à 90◦ , afin de mettre en évidence la vulnérabilité des vaisseaux poplités lors de l’ostéotomie malgré cette flexion la plus
favorable. Cependant cette affirmation est controversée, et si la
flexion du genou éloigne l’artère poplitée en regard de la corticale
fémorale postérieure et de l’interligne articulaire, cela est probablement moins vrai en regard du tibia du fait du mouvement limité
des vaisseaux lors de leur passage dans l’anneau soléaire. Zaidi
et al. [10] retrouvent dans 12 cas sur 20 un rapprochement de
l’artère poplitée et du tibia en flexion à 1,5 cm sous l’interligne
articulaire. Ces résultats peuvent être critiqués car dans son étude,
les sujets sont positionnés en décubitus latéral lors des mesures,
éliminant ainsi l’effet de la gravité sur les vaisseaux. Smith et al.
[17], dans son étude IRM réalisée en décubitus dorsal, retrouvent
2 cas sur 9 de rapprochement des vaisseaux de la corticale tibiale
postérieure à hauteur de l’ostéotomie lors de la flexion du genou.
Dans notre étude, la distance moyenne entre le tibia et l’artère en
regard de l’ostéotomie était de 11,7 mm, genou à 90◦ de flexion.
Une limite de l’étude est l’absence de mesure des distances en
extension, qui auraient été intéressantes à comparer aux résultats
obtenus en flexion. Kim et al., dans une étude de méthodologie
similaire à la nôtre, retrouvent de façon systématique une augmentation de la distance séparant l’artère poplitée de la corticale tibiale
postérieure avec la flexion du genou, 5 et 20 mm sous l’interligne
articulaire [18]. Il est également montré lors de la flexion du genou
une diminution de la tension de l’artère poplitée la rendant donc
moins sujette à une lésion par les instruments chirurgicaux [16,19].
Nous pensons qu’il faut continuer à réaliser les ostéotomies tibiales
hautes genou fléchi, mais garder à l’esprit que les vaisseaux restent
vulnérables dans cette position.
Il convient de souligner que les mesures des distances séparant
la lame de scie de l’artère ont été effectuées alors que la scie était
à l’arrêt, ne prenant donc pas en compte le débattement de la scie
oscillante en fonctionnement. À l’arrêt, la scie est en position intermédiaire et la mesure à l’artère poplitée est donc surestimée. Le
rapprochement de la lame en fonctionnement de l’artère poplitée est d’autant plus important que le débattement est maximal
à l’extrémité de la scie, zone la plus proche de l’artère lors de
l’ostéotomie. Dans cette étude, la scie mesurant 50 mm × 20 mm
et présentant un angle de débattement de 5◦ , les distances ont été
surestimées au maximum de 4 mm (Fig. 3). Kim et al. [18] ont étudié le risque de lésion vasculaire en fonction de l’angle formé entre
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fémoro-tibiale médiale mais n’est pas sans risque pour les
structures vasculo-nerveuses poplitées. La réalisation du trait
d’ostéotomie distal à la scie oscillante est une étape à risque élevé
de lésion vasculaire, il doit être réalisé avec prudence, genou fléchi
à 90◦ et en plaçant au contact direct de la corticale tibiale postérieure un instrument protecteur. L’anatomie de l’artère poplitée et
de ses branches doit être connue ainsi que les variations pouvant
favoriser leur lésion lors d’une chirurgie du genou.
Déclaration d’intérêts
P. Neyret, royalties Tornier. Sans conflit d’intérêt direct avec cet
article, la plaque HTO n’étant plus commercialisée.
Remerciements
Fig. 3. Mesure des distances selon le débattement de la scie oscillante : a : distance mesurée à l’arrêt ; b : plus petite distance mesurée en fonctionnement. Par
exemple, pour une lame de scie de 50 mm de longueur, 20 mm de large et un angle
de débattement de 5◦ : a ≈ b + 4 mm
B. Darnis, H. Daudet, C. Vouyovitch pour l’aide opératoire et le
laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine Lyon Est (Pr
P. Mertens) pour la mise à disposition du matériel.
Références
Fig. 4. Zone nécessitant d’être protégée par un instrument de largeur adaptée lors
de l’ostéotomie.
la lame de scie et le plan frontal : ce risque est élevé dès que cet
angle dépasse 30◦ , malgré la présence du muscle poplité en arrière.
Il est important de bien placer au contact direct du tibia un
instrument protégeant les vaisseaux de la scie ou de l’ostéotome,
suffisamment large pour couvrir toute la hauteur de la coupe,
comme une lame métallique malléable ou une rugine. Cela doit
prendre en compte à la fois l’épaisseur de la lame de scie (généralement 0,6–1,2 mm) et le trajet de la coupe qui s’effectue de façon
oblique de dehors en dedans et de bas en haut. Il pourrait être
nécessaire d’utiliser un instrument plus spécifique dont la largeur
couvrirait en un seul positionnement en arrière du tibia toute la
hauteur où la scie présente un danger pour l’artère poplitée (Fig. 4).
5. Conclusion
L’ostéotomie tibiale de valgisation par fermeture latérale
est une intervention classique dans le traitement de l’arthrose
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