Analyse bibliographique portant sur les expériences nationales et

Analyse bibliographique portant sur les
expériences nationales et internationales
pour promouvoir ou améliorer
la sécurité des patients
Étude réalisée pour le Haut Conseil de la santé publique
Commission spécialisée Sécurité des patients
Juin 2010

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Auteurs
Fanny Rome
Consultante - Dédale SAS
Jean Pariès
Président - Dédale SAS
Anne-Sophie Nyssen
Professeur – Université de Liège (ULG)

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Avant-propos
Avant d’engager plus avant sa réflexion sur les axes stratégiques à développer en matière de sécurité
du patient, le Haut Conseil de la santé publique a souhaité lancer une étude sur les politiques
développées au niveau international. Suite à un appel d’offres, cette analyse comparative a été
confiée à la société Dédale. Ce rapport qui en présente les résultats propose une description non
exhaustive des stratégies développées dans cinq pays emblématiques par la maturité de leur
démarche et la variété des solutions mises en œuvre. Il fournit des pistes de réflexion articulées
autour de la naissance du concept de sécurité patient, de la gouvernance de la sécurité des patients,
des mécanismes d’action employés et des principales stratégies suivies. Sur cette base, les auteurs
tirent des enseignements utiles à la construction d’une telle politique en France.
Ce rapport propose un regard global, externe et transverse, guidé par une expertise multidisciplinaire
en gestion de la sécurité appuyée par la connaissance approfondie des domaines aéronautique,
nucléaire civil et industriel. Ces enseignements, dont les auteurs assument l’entière responsabilité, a
semblé suffisamment riche à la commission spécialisée Sécurité des patients pour que le Haut Conseil
le publie en l’état. A partir de ces éléments, la Commission Sécurité des patients va élaborer des
préconisations en termes de stratégie de développement de la sécurité des soins en France.
Philippe Michel, vice-président de la Commission spécialisée Sécurité des patients

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SOMMAIRE
RESUME .................................................................................................................................6
1INTRODUCTION...........................................................................................................10
1.1OBJECTIFS......................................................................................................................10
1.2METHODE.......................................................................................................................10
1.2.1Recensement des textes ................................................................................................................10
1.2.2Interviews d’experts étrangers........................................................................................................10
1.2.3Fiche synthèse par Pays ................................................................................................................11
1.3CONTENU DU RAPPORT.......................................................................................................11
2DESCRIPTION DE LA SECURITE PATIENT DANS LES PAYS ETUDIES..........................12
2.1AUSTRALIE......................................................................................................................12
2.1.1Cadre général de santé publique et instances chargées de la sécurité et de la qualité..................12
2.1.2Politiques de sécurité......................................................................................................................13
2.1.3Exemple de programme phare .......................................................................................................15
2.2CANADA .........................................................................................................................16
2.2.1Cadre général de santé publique....................................................................................................16
2.2.2Politique sécurité patient dans le pays............................................................................................16
2.2.3La sécurité patient au Québec........................................................................................................17
2.2.4L'Observatoire national de la sécurité patient.................................................................................18
2.3DANEMARK......................................................................................................................18
2.3.1Cadre général de santé publique....................................................................................................18
2.3.2Politique sécurité patient dans le pays............................................................................................19
2.3.3Exemple de programme phare .......................................................................................................21
2.4ETATS-UNIS....................................................................................................................23
2.4.1Cadre général de santé publique....................................................................................................23
2.4.2Politiques de sécurité......................................................................................................................23
2.4.3Sécurité du patient.......................................................................................................................... 25
2.4.4Exemples de programmes phares.................................................................................................. 26
2.5ROYAUME-UNI .................................................................................................................28
2.5.1Cadre général de santé publique....................................................................................................28
2.5.2Politique sécurité patient dans le pays............................................................................................29
2.5.3Exemple de programme phare : système national de signalement des événements indésirables.33
3ANALYSE COMPARATIVE .............................................................................................35
3.1NAISSANCE DE LA SECURITE PATIENT EN TANT QUE « SYSTEME » ...................................................35
3.2GOUVERNANCE DE LA SECURITE PATIENT.................................................................................37
3.3LES PROMOTEURS .............................................................................................................37
3.3.1Les demandeurs............................................................................................................................. 37
3.3.2La recherche...................................................................................................................................37

5
3.3.3Les professionnels de la santé....................................................................................................... 38
3.3.4Les instances nationales et internationales dédiées à la sécurité...................................................38
3.3.5L’état...............................................................................................................................................38
3.4LES ACTEURS...................................................................................................................39
3.4.1Personnel soignant.........................................................................................................................39
3.4.2Les patients ....................................................................................................................................39
3.4.3Les professionnels référents...........................................................................................................40
3.5LES CIBLES......................................................................................................................40
3.5.1Les produits....................................................................................................................................40
3.5.2Les infections nosocomiales........................................................................................................... 40
3.5.3Le secteur primaire/Le secteur hospitalier......................................................................................41
3.6LES DISPOSITIFS D’EVALUATION EXTERNE ................................................................................41
3.7LES MODALITES D’ACTION ...................................................................................................41
3.7.1Fixer des objectifs de sécurité ........................................................................................................41
3.7.2Fiabilisation du système ................................................................................................................. 42
3.7.3Favoriser l’apprentissage................................................................................................................ 44
3.7.4Gestion des événements indésirables avérés – Systèmes de compensation ................................48
3.8LES STRATEGIES...............................................................................................................49
4LEÇONS STRATEGIQUES POUR UNE DEMARCHE DE SECURITE PATIENT...................51
4.1L’EMERGENCE DE LA « SECURITE PATIENT » COMME PROBLEME......................................................51
4.2LES CONTOURS DU CONCEPT ET DU SYSTEME DE « SECURITE PATIENT »...........................................52
4.2.1L’échelle du système de soins........................................................................................................52
4.2.2De la qualité à la sécurité des soins ...............................................................................................52
4.2.3La question de l’horizon de temps.................................................................................................. 53
4.3STANDARDISATION OU ADAPTATION.......................................................................................54
4.4LE ROLE ET L’ARCHITECTURE DES DISPOSITIFS DE SIGNALEMENT.....................................................55
4.5LA POSTURE DU REGULATEUR ...............................................................................................56
5PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS ASSOCIEES ..........................58
6BIBLIOGRAPHIE ..........................................................................................................61
7ANNEXE........................................................................................................................65
HCSP QUESTIONNAIRE................................................................................................................65