D1_UE8_Turquet_Physio-digestive-1er

UE8 – Appareil digestif
Dr. TURQUET
Date : 09/03/2016
Plage horaire : 08h30-10h30
Promo : DCEM1 – 2015/2016
Enseignant : Dr TURQUET
Ronéistes :
GERBANDIER Estelle
PATEL Aimane
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Physiologie digestive (1er Temps)
I. Généralités
II. Tube digestif haut
1. La bouche
2. Le pharynx et la déglutition
I. Tube digestif bas
1. Œsophage
2. Estomac
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Il y a eu un petit souci avec l'enregistreur et tout le cours n'a pas pu
être retranscrit tel qu'il s'est déroulé cette année, mais il n'y a pas de
gros changements par rapport à l'année dernière. Beaucoup des
explications proviennent du ronéo de l'an dernier les diapos sont assez
parlantes dans l'ensemble mais c'est un peu la merde... Désolés!
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I. Généralités
Le Tube Digestif (TD) est l'organe qui va permettre de fabriquer de l'énergie produite en
grande partie à partir de notre environnement extérieur, notamment de l'alimentation.
Ce TD s'étend de la bouche jusqu'en bas en passant par l’œsophage, l'estomac, l'intestin
grêle, le colon, jusqu'au rectum. Il y a également 2 glandes extrêmement importantes pour
assurer l'absorption et la fabrication d'énergie : le foie et le pancréas.
Le système digestif est indispensable pour produire de l’énergie.
On divise le TD 2 parties :
TD haut : bouche et pharynx
TD bas : à partir de l’œsophage, estomac, intestin grêle et colon
Puis glandes salivaires, le foie et pancréas
(à l'oral elle dit que l’œsophage fait partie du TD haut!)
Dans ce cours on s'arrêtera à l'estomac.
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Structure de la paroi du TD
Ici juste un rappel d'histologie
On retrouve 4 couches :
une muqueuse
une sous-muqueuse
une musculaire très importante
un adventice
Ca explique qu'il y a un certain nombre de phénomènes qui vont s'associer pour entraîner le
fonctionnement normal du TD, avec notamment l'absorption-digestion au niveau de la
muqueuse mais aussi toute une fonction de motricité et de régulation par le système
neurologique qui va se faire dans les muqueuses un peu plus profondes.
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Ce schéma illustre succinctement les différentes parties du TD qu’on abordera. On
commencera par la cavité buccale, avec notamment les dents, le rôle de la langue et la
déglutition, puis l’œsophage et l’estomac (qui constituera une partie importante, on étudiera
toutes les sécrétions de l’estomac pour obtenir le chyme alimentaire).
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Sur ce document nous avons
schématiquement les nombreuses
fonctions du TD que nous allons
décrire. Il va y avoir toute une fonction
de digestion mécanique qui va
commencer par la bouche avec la
mastication, puis surtout la
progression des aliments avec les
ondes péristaltiques qui vont permettre
la progression du bol alimentaire tout
au long du TD. Également une fonction
d'absorption et de digestion chimique,
que l'on va observer un petit peu au
niveau de la bouche avec la salive,
mais surtout dans l'estomac, avec
l'intervention du suc gastrique, puis au
niveau de l'intestin grêle.
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Cette digestion va être régulée par un certain nombre d'hormones et au niveau neurologique.
Il y a 3 modes communications qui ont été décrits :
-
le système endocrinien hormonal, avec des hormones circulantes dans le sang ayant
un rôle au niveau de cellules cibles qui ne sont pas forcément proches et sont plutôt à
distance (ex : cellules G productrices de gastrine qui stimule la sécrétion par les
cellules digestives d’HCl qui augmente l’acidité)
-
le système neurocrine qui va faire intervenir les neurones, les motoneurones qui vont
permettre d'aller jusqu'à la cellule cible, et ce sont les neurotransmetteurs fabriqués
qui vont permettre par la suite le passage du message au niveau des cellules cibles.
(ex : le nerf vague, parasympathique qui libère de l’AcCholine qui stimule aussi la
fabrication d’HCl)
-
Le système paracrine, qui fait intervenir aussi des cellules qui vont fabriquer des
médiateurs, des hormones, mais qui ne vont pas passer par la circulation sanguine et
qui seront proches des cellules cibles sur lesquelles elles auront une action directe.
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La digestion, et notamment sa durée est extrêmement variable d'un individu à l'autre.
C'est, en moyenne, environ 24 heures, mais ça peut aussi être beaucoup plus long (au-delà de
48 heures chez certaines personnes). Cette variabilité ne se situe pas au niveau du haut du TD
mais plus au niveau de l'estomac, l'intestin et le colon.
Au niveau de la bouche le temps de la digestion est rapide : la mastication peut durer
quelques secondes.
En quelques minutes le bol alimentaire traverse l’œsophage.
Il va ensuite arriver dans l'estomac, où il va y avoir, avec l'action de la motricité et la
fabrication du suc gastrique, une première étape de la digestion qui peut varier en fonction
des personnes entre 2 et 8 heures. Cela dépend du contenu du bol alimentaire (riche en
lipides/protéines va ralentir la digestion) mais aussi d'une régulation hormonale et
neurologique (retard de la vidange si stress par exemple).
La digestion dans l'intestin grêle va faire intervenir, au-delà des ondes péristaltiques et de la
motricité, toutes les enzymes fabriquées à la fois par le pancréas et par le foie (sels biliaires
pour absorption des lipides) puis toutes les enzymes présentes au niveau des cellules
entérocytaires, pour une absorption qui va se dérouler entre le duodénum et l'iléon en 7 à 8
heures.
Dans le colon, en fonction des personnes, le temps de passage est souvent assez élevé : 15
heures en moyenne. Il peut être plus rapide ou plus long en fonction de la flore colique
présente et de la régulation hormonale et neurologique.
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I. Tube digestif haut
1. La Bouche
Nous parlerons des sécrétions salivaires, des dents et de la déglutition.
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Ici une image anatomique de la bouche. Elle est composée à la fois de l'anatomie du palais,
des amygdales et surtout de la langue. Celle-ci va avoir un rôle très important puisque c'est
organe composé principalement de muscles ce qui va permettre la propulsion du bol
alimentaire une fois mélangé à la salive. Il y a également les dents qui vont avoir
principalement un rôle, au moment de la mastication, de préparation de ce bol en déchirant
les aliments. La luette aura un rôle très important au moment de la déglutition puisque c'est
elle qui sera l'organe clé pour que cette déglutition fonctionne et que le temps respiratoire
soit bien en accord avec le temps de la déglutition. Les papilles gustatives, qui sont présentes
au niveau de la langue, vont aussi jouer un rôle important en transmettant le goût.
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Les dents
La prof passe vite sur
les dents. On a 32
dents. Les premières
apparaissent vers l'âge
de 6 mois pour avoir la
première partie des
dents vers l'âge de 2
ans. C'est après la
chute des dents de lait
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et l'arrivée des dents définitives qu'on aboutit à nos 32 dents matures. Les dernières molaires
arrivent au moment de l'adolescence et, pour certains, les dents de sagesse arrivent à la fin de
l'adolescence, voire à l'âge adulte.
Elle n'a pas commenté cette diapo.
[Ronéo 2015]
La dent est constituée de 3 parties :
-Une partie qu’on voit : la couronne constituée
d’émail, de dentine. C’est cette partie qui sera
atteinte lors des caries
-Le collet qui constitue l’angle de transition
entre la dent et la gencive, certains aliments
peuvent y rester coincés et entraîner une
gingivite.
-Une partie en profonde qu’on ne voit pas : la
racine. Elle est constituée du cavum qui
contient les vaisseaux, du cément qui l’entoure
et la desmondonte qui est reliée à la dentine et
peut également être inflammée.
C’est important de parler des dents pour un
patient qui perd du poids, qui n’arrive plus à
manger (notamment les personnes âgées), il suffit parfois de réaliser une pose dentaire pour
améliorer la situation. Un patient qui a un problème dentaire aura également moins de
sécrétions salivaires, ce qui aura aussi des répercussions sur la déglutition.
Il existe 3 types de dents :
– Les incisives (1 et 2 sur le schéma) qui sont des dents pointues, plus petites que les
canines et qui vont avoir pour rôle de couper en douceur les aliments, les morceaux.
– Les canines, un peu plus hautes, vont être là pour vraiment déchirer la nourriture et la
percer.
– Les molaires, qui sont les dents du fond, jouent un rôle capital dans la mastication en
broyant et en écrasant les aliments.
Tout ceci permet au bol alimentaire d’avoir une texture molle et mixée pour pouvoir passer
dans l’œsophage.
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La langue
Quelques mots sur la langue, qui est un muscle très riche.
Fonctions de la langue :
- Transport des aliments et contrôle de leur texture, température et goût (plusieurs types de
papilles)
- Perception de la douleur, avec une innervation par trois nerfs crâniens (V, IX, X)
- Formation du son et langage
- Défense immunitaire avec un tissu lymphatique important, constituant une première
barrière aux agents infectieux (comme les amygdales).
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Les glandes salivaires
C'est la salive qui va être importante pour la première partie de la digestion.
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On a 3 paires de glandes salivaires :
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La parotide, celle qu’on connaît le mieux, elle est à l’origine des oreillons. Elle se
trouve au niveau de la mandibule avec un canal excréteur de Sténon qui s’abouche à
la partie interne de la joue.
-
La sublinguale avec canal excréteur qui s’abouche à la base de la langue.
-
La sous-mandibulaire qui excrète aussi à la base de la langue.
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En fonction des glandes, il y a
différentes productions d’enzymes.
C’est la parotide qui fabrique la
fameuse enzyme alpha amylase
(également produite par le
pancréas) : c’est la première
enzyme active pour la digestion.
Les autres glandes vont fabriquer
du mucus qui se mélange aux
enzymes pour former la salive.
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Pour fabriquer ces différents éléments, il faut une unité fonctionnelle qu’on appelle le salivon
constitué d'acini représentés par l’accumulation des cellules productrices de salive primaire. Cette
salive passe au niveau d’un canal excréteur et on obtient une première sécrétion de liquide, puis après
un échange d’électrolytes on obtient la salive secondaire. Il y a 2 types cellulaires :
les cellules séreuses (productrice de l’amylase), plutôt à l’extrémité des acini
les cellules à mucus, plus nombreuses et plus au centre
A certains endroits il y aura les 2 types de cellules
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Sur ce schéma, on voit bien la sécrétion de mucus avec l’amylase et le bicarbonate. Il y a
sortie de K+ et une réentrée de Na+ pour pouvoir arriver à la fabrication du mucus. Selon la
concentration d’eau et de Na+, il y a un mucus plus ou moins épais et plus ou moins efficace.
Quelques mots sur la mucoviscidose, qui est une maladie génétique fréquente en France. Elle
atteint le gène delta F 108 qui code pour une protéine CFTR anormale, entraînant ainsi une anomalie
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des transports Na+/Cl- au niveau des glandes exocrines (principalement le pancréas mais aussi les
glandes salivaires). Dans cette maladie le mucus est trop épais et reste à l’intérieur des acini.
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Fonction de la salive
Elle est excrétée en quantité variable : de 0,5 à 1,5 L/jr chez certains patients ça peut être un peu plus.
Elle permet le maintien de l’humidité de la muqueuse buccale.
En plus de l’amylase, il y aussi des IgA (protection immunitaire), lysozyme (antibactérien) et des
facteurs de croissance (renouvellement cellulaire). Elle a un pH alcalin à 7 environ.
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La régulation de cette sécrétion salivaire se fait essentiellement par le SNA et pas par le système
endocrinien. Lorsque le SN parasympathique est stimulé, il entraîne la production d’Acétylcholine,
qui va stimuler les nerfs 7 et 9, cette stimulation provoque une augmentation de la sécrétion salivaire.
Elle lit la diapo.
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1. Le pharynx et la déglutition
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La déglutition
Après le passage dans la cavité buccale, le bol alimentaire doit rejoindre l’estomac sans
passer par les filières laryngées et les poumons. C’est le temps de la déglutition. Au-delà de
la participation des muscles œsophagiens, le système neurologique contribue également au
mécanisme de la déglutition.
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C'est un mécanisme qui doit se faire en quelques secondes pour que le temps respiratoire soit respecté.
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Certaines pathologies ORL (telles que les tumeurs pharyngées) peuvent entraîner des
troubles de la déglutition.
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Les 3 temps de la déglutition :
buccal
pharyngé
œsophagien
Le bol alimentaire est tout d’abord propulsé par la base de la langue au niveau de l’entrée du
pharynx. Le sphincter supérieur de l’œsophage est alors fermé ; pour que ce bol alimentaire
puisse passer dans l’œsophage il faut qu’il passe la barrière pharyngée et laryngée. Il y a
propulsion de la luette et de l’épiglotte au niveau de la partie supérieure de la trachée. Il y a
donc fermeture de la trachée par l’épiglotte, avec ouverture du sphincter sup de l’œsophage
qui se referme tout de suite pour pouvoir rouvrir la trachée et permettre le temps respiratoire.
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II. Tube digestif bas
1.Œsophage
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L’œsophage est à la fois en intra-thoracique et en intra-abdominal en passant le diaphragme.
L’action musculaire de l’œsophage est importante pour la déglutition. La structure de
l’œsophage est d’ailleurs bien en corrélation avec ce rôle prépondérant de propulsion des
aliments : on observe une musculeuse développée.
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Le péristaltisme est analysable par certains examens radiologiques ou manométriques, car
on sait qu’il y a des ondes involontaires et régulières de contractions qui vont permettre de
faire évoluer progressivement le bol alimentaire le long de l’œsophage. Une des pathologies
pouvant gêner le passage des aliments est le mégaoesophage, due à une hypertonie du
sphincter inférieur de l’œsophage qui représente un obstacle à la progression de ces ondes
péristaltiques pour entraîner une dysphagie, avec douleurs oesophagiennes avec distension
en amont de l’obstacle. Le traitement peut consister en une dilatation par ballonnet ou une
chirurgie de myotonie (dilacération du muscle du sphincter).Ces chirurgies enlèvent l’action
anti-reflux du sphincter inférieur entrainant des RGO : c’est donc un facteur de risque
d’œsophagites chroniques voire même de cancers œsophagiens ; il faut donc un suivi
particulier et une certaine hygiène alimentaire pour éviter ce genre de complications.
2.L’estomac
L’estomac est intra-abdominal, sous diaphragmatique. Il est divisé en trois parties (schéma) :
- sous le cardia, la zone de transition entre œsophage et estomac : fundus
- corps
- antre et pylore (terminal) -> duodénum
Sa paroi est constituée d’une muqueuse, d’une musculeuse particulièrement développée
(fonction mécanique importante) et d’une séreuse.
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Les fonctions de l’estomac :
- Mélange et désinfecte les aliments via l’acidité de liquide gastrique qui tue déjà certains germes.
- Puis laisse passer le chyme dans le grêle
Les aliments sont constitués de lipides, protéines et glucides qui ne passeront pas la barrière
intestinale (car trop gros) : ils doivent être dégradés. Et l’estomac aura pour principale
fonction la dégradation des protéines (2 à 3 L de suc gastrique par jour, soit environ 0,5 L par
repas, c’est une sécrétion non continue chez l’Homme contrairement aux herbivores).
Si l’on regarde les cellules de l’estomac d’un peu plus près, on va trouver au niveau de
l’estomac une muqueuse, qui va être constituée de villosités (mais ce ne sont pas des villosités
que l’on aura à l’extérieur de la muqueuse, ce seront au contraire des cryptes dans la
muqueuse). On trouvera à l’intérieur de ces cryptes un certain nombre de cellules. Ces cryptes
sont reliées à des glandes digestives. On trouve aussi au niveau de l’estomac une sousmuqueuse et une musculeuse, cette dernière jouera un rôle important dans la digestion, ainsi
qu’une séreuse.
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Voici une vue au microscope optique, où
l’on peut voir la muqueuse gastrique et
ensuite une ouverture vers une crypte
gastrique, et toutes les cellules vont être
vraiment localisées au fond de cette
crypte.
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L’estomac, au-delà de l’absorption, va aussi avoir un rôle de péristaltisme, qui va
permettre un mélange du chyme avec le suc gastrique. Il va y avoir une vidange par à-coups
liée à l’ouverture temporaire du pylore (qui va aussi permettre de mélanger ce chyme), et faire
que le passage des aliments dans le duodénum ne va pas se faire d’un coup, mais va être
progressif (afin qu’il n’y ait pas ensuite une absorption et une sécrétion d’insuline trop
brutales). Il va y avoir également une régulation par le système neurologique, principalement
le nerf vague (qui sera abordé plus loin dans le cours), et également les hormones gastrointestinales.
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Structure détaillée de l’estomac
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l’épithélium superficiel : mucus avec bicarbonate
les cryptes avec des dépressions qui vont amener vers les cellules de l’estomac,
les glandes (qui vont faire le plus gros du travail), avec finalement 3 types de cellules
au niveau des glandes :
• des cellules à mucus (ou cellules du collet),
• des cellules pariétales à HCl et FI (ou cellules bordantes) au fur et à mesure qu’on
se rapproche du fond des cryptes. Elles sont également responsables de la production
du facteur intrinsèque, très important pour l’absorption de la vitamine B12. En effet,
il la transporte jusqu’au niveau de l’iléon où elle sera absorbée, ce qui permet d’éviter les anémies. Toute carence en vitamine B12 entraine une anémie. Quand il y a
une anémie avec carence en vitamine B12, cela peut-être d’origine digestive au niveau de l’iléon, comme aussi d’origine gastrique par une anomalie de synthèse du
facteur intrinsèque,
• les cellules principales, qui elles vont fabriquer le pepsinogène, c’est-à-dire le précurseur de la pepsine, qui va être à l’origine d’une première lyse des protéines, et
également la lipase acide, qui elle va permettre une première lipolyse pour les AG.
!
Si on regarde ces cellules d’un peu
plus près. Ici on voit des cellules du
collet (collet parce qu’elles sont en
haut de la crypte), et plus on
descend, plus on va arriver aux
cellules pariétales. Ce sont les
cellules pariétales qui vont
principalement fabriquer le HCl, et
cette acidité est vraiment
indispensable ensuite pour la 1ere
phase de digestion, notamment des
protéines, car sans acidité la
pepsine ne pourra pas être activé
!
Question/réponse : les sécrétions alcalines, on les retrouve au niveau de la salive. Une fois
arrivé dans l’estomac, si on commence la 1ere phase de digestion avec notamment la
première phase de coupure des protéines (il faut que la pepsine puisse s’activer), on aura des
sécrétions acides aux alentours de pH = 2-3, grâce au travail des cellules pariétales qui vont
fabriquer le HCl. Si le patient est sous Mopral (= Oméprazole, qui va empêcher la
fabrication de HCl) parce qu’il a eu un ulcère et qu’il a fallu cicatriser cet ulcère en
diminuant l’hyper-acidité, on sait que ces patients auront une vidange gastrique beaucoup
plus lente parce que les protéines vont être moins lysées, donc le travail de l’estomac va être
beaucoup plus lent. !19
Ensuite, quand on descend un peu plus
bas, il va y avoir des cellules endocrines,
qui sont importantes pour la production
locale d’hormones. Certaines auront une
action directement dans la muqueuse,
c’est le cas des cellules G qui vont
fabriquer la gastrine, mais il y a
également d’autres cellules endocrines (à
histamine, à endorphines ou à sérotonine)
qui vont les fabriquer à ce niveau-là. Il y
a aussi des cellules souches, qui vont
produire d’autres types de cellules, pour
permettre un renouvellement permanent
des cellules gastriques, et une bonne
cicatrisation.
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Là, à nouveau, une crypte avec des cellules à mucus au niveau du collet en haut, puis des
cellules pariétales et les cellules principales.
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Là, on peut voir les cellules pariétales et
principales en plus gros, avec ce qui se passe à
l’intérieur de la cellule. !21
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Là on va avoir la cellule pariétale, qui donc va fabriquer le HCl, et ici la cellule principale,
qui va fabriquer notamment le pepsinogène. Et vous voyez ici ce qu’on appelle les grains de
sécrétions (= grains de zymogène), qui vont être libérés dans la lumière gastrique.
❖
Régulation de la sécrétion gastrique
La sécrétion gastrique est régulée à la fois par le système neurologique et le système
hormonal. On s’en est rendu compte grâce à des expériences qui remontent à 1897, en
essayant d’analyser les sécrétions gastriques chez le chien. Les chercheurs se sont rendus
compte que les choses ne se passaient pas que dans l’estomac. Pour cette 1ère expérience, ils
ont fait manger à un chien un repas fictif, qui ne va pas aller jusque dans l’estomac puisque
ce chien est porteur de plusieurs fistules : une fistule oesophagienne qui va faire que l’aliment
va directement ressortir, et une fistule gastrique qui va permettre de recueillir les sécrétions
gastriques. Ce chien s’alimente, ce qui permet de recueillir un certain nombre de sécrétions
gastriques. Finalement, le fait de manger, de stimuler les sécrétions salivaires, va entraîner
une sécrétion de sucs gastriques par les cellules pariétales et les cellules à collet.
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Ce suc gastrique va être fabriqué de façon rapide. Bien entendu la durée de sécrétion du
suc gastrique va varier en fonction de la qualité de l’alimentation. Une alimentation riche en
protéines va nécessiter plus de sucs gastriques, et dans ce cas-là il va y en avoir une quantité
importante fabriquée sur 1 à 2 heures, notamment aussi pour le lait où ça peut aller à 3 ou 4
heures de production de sucs gastriques, pour pouvoir essayer de libérer un maximum de
pepsinogène pour faire une première lyse des protéines. Dans la 1ère régulation, il y a un rôle
neurologique, ce chien a eu une résection du nerf vague, or il n’y a eu aucune sécrétion.
Donc finalement, sans l’intervention du nerf vague et du système neurologique, il ne peut pas
y avoir de fabrication de suc gastrique.
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Ensuite, ils ont fait une expérience en stimulant ce nerf vague, mais cette fois-ci au niveau
périphérique. La stimulation du nerf vague au niveau périphérique permet à nouveau de voir
une sécrétion gastrique. Ça confirme qu’il y a une régulation neurologique, mais pas que
centrale, également périphérique, liée au nerf vague. Sur le plan endocrinien, on sait aussi
depuis longtemps qu’il y a des hormones qui interviennent dans la régulation de la synthèse
du suc gastrique (la sécrétine, et notamment surtout la gastrine).
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Là, une expérience réalisée chez un chat : Les chercheurs ont en fait réalisé une ligature
du nerf vague, et ils ont injecté dans la jugulaire des extraits de muqueuse digestive d’un
autre chat. Puis ils ont recueilli directement par lavage gastrique chez le chat les sécrétions.
Ils ont mis en évidence qu’il y avait une différence de sécrétion de sucs gastriques en fonction
de la localisation dans l’estomac. Dans le cardia (la région haute), il y a une sécrétion
importante de liquide acide, alors que vers le fundus on s‘aperçoit que ces sécrétions sont
plutôt neutres et donc moins acides. Si on se rapproche du pylore, les sécrétions sont de
nouveau acides. Au milieu de l’estomac, dans la région fundique, il n’y a à priori pas de
cellules hormonales qui vont stimuler la sécrétion d’acide, alors que au niveau de la région
haute du cardia ou au niveau de l’antre, il va y avoir une présence de cellules hormonales
sécrétrices de gastrine, qui vont rendre les sécrétions acides.
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La gastrine est une hormone produite par les cellules G et qui va entrainer la production de
HCl.
Cette hormone va être sensible à de nombreux stimuli :
- le nerf vague,
- des stimuli locaux (dès qu’on voit ou sent un aliment, il va y avoir une stimulation des
sécrétions digestives via la stimulation de la synthèse par les cellules G). On sait également que la distension gastrique va amener une stimulation de sécrétion gastrique via
les cellules G,
- l’alcalinisation de l’antre, c’est-à-dire que si le patient prend un traitement alcalinisant, les cellules G vont être forcément stimulées étant donné que ce n’est pas une situation physiologique et qu’il va falloir rendre acide cette partie de l’estomac pour
pouvoir réaliser cette 1ère phase de la digestion. Là aussi, ça va être régulé, et le pH va
forcément entrainer la stimulation des cellules G pour produire de la gastrine et rendre
le pH plus neutre.
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Question/réponse : Actuellement, on s’aperçoit que finalement l’Oméprazole est prescrit dans
les cas d’ulcères, ce qui est très bien, mais il est également prescrit dans beaucoup d’autres
situations qui ne sont pas forcément les bonnes indications. Il faudrait dans l’idéal pouvoir
avoir le pH gastrique. Finalement, le patient qui a un ulcère, on va le mettre sous ce
traitement-là, on ne va pas savoir exactement le pH. On va le traiter par exemple 6 semaines
pour un ulcère, mais ce qui est sûr, c’est qu’il va falloir arrêter ce traitement à un moment
donné. Après, il y a des systèmes d’adaptation qui se mettent en place (en effet, il existe des
patients qui sont sous Oméprazole au long cours), et là on ne connaît pas bien tous ces
phénomènes d’adaptation. Déjà probablement, ces patients ont une vidange gastrique qui est
plus lente pour pouvoir permettre le travail de la pepsine, mais à la longue, on est horsphysiologie. On sait maintenant que des traitements au long cours par l’Oméprazole
entraînent des hypertrophies des cellules pariétales et des risques de cancer. C’est pour ça
qu’en médecine, la physiologie c’est la base, et une fois la physiologie comprise, on peut bien
prendre en charge un patient et se poser les bonnes questions pour ne pas aller trop loin dans
certains traitements. Les patients sous Oméprazole se plaignent souvent de ballonnements,
avec un inconfort digestif. C’est normal, ils ont un pH alcalin, donc forcément les protéines
vont rester plusieurs heures dans l’estomac, donc la vidange va être ralentie et ils vont être
plus inconfortables.
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Composition du suc gastrique
Ce suc gastrique (de 1 à 1,5L/jour), est incolore, filant et acide.
Il est composé principalement d’eau, mais aussi d’électrolytes (HCl, dont H+ à 0-1,5.10-1
mmol/L, contre 4.10-8 mol/L dans le plasma), de mucus, et il va y avoir à l’intérieur des
enzymes (la lipase gastrique, la pepsine).
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• La lipase gastrique
La lipase gastrique est fabriquée au niveau des cellules principales. Sa synthèse va être
stimulée aussi par la gastrine. Elle est sécrétée directement sous forme active, et sera stable
pour un pH compris entre 2 et 8. Elle résiste à l’action de la pepsine et va permettre une
première hydrolyse des lipides présents dans l’estomac, notamment des triglycérides
(ensuite ce sont les enzymes pancréatiques qui vont faire le gros du reste du travail au niveau
lipidique, et notamment il va y avoir presque 30% de l’activité lipolytique qui va être
représentée par le pancréas). Cette lipase gastrique est importante quand l’enfant nait, et elle
va diminuer en fonction de l’âge (quasiment plus de production de lipase chez le sujet âgé).
Cela explique que les repas riches en lipides vont être plus « difficiles ». C’est aussi le fait de
l’évolution naturelle de l’Homme : quand on est enfant, on s’alimente de lait, qui est
principalement constitué de lipides. Après, l’alimentation se diversifie et on a moins besoin de
la lipase. Il va y avoir une première absorption directe des triglycérides au niveau de la
muqueuse gastrique. Après, la majorité des lipides vont être absorbés beaucoup plus bas.
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Diapo passée rapidement
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• La pepsine
Pour les protides, c’est la pepsine principalement au niveau de l’estomac qui est l’enzyme
la plus importante. Elle va avoir une action protéolytique. Elle va d’abord être fabriquée
sous forme de pro-enzyme, inactive et qu’on va appeler le pepsinogène. C’est le pH acide
des sécrétions gastriques qui va permettre l’activation de cette pepsinogène en pepsine, pour
ensuite faire une première hydrolyse des protéines. En fonction du pH, notamment si le pH est
au-delà de 3, la réaction va être plus lente et la pepsine va mettre plus de temps à s’activer.
Alors que si le pH est bien acide, inférieur à 2, la réaction sera plus rapide.
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Cette pepsine est une endopeptidase, un groupement d’AA fabriqué à partir de
phénylalanine et de tyrosine principalement, des AA essentiels que l’on retrouve dans
l’alimentation. La pepsine va permettre une coupure des protéines, afin qu’elles soient plus
facilement absorbées au niveau de la muqueuse digestive, principalement la muqueuse
entérocytaire. Cette pepsine, une fois arrivée dans le duodénum, sera complètement inactivée.
Elle va vraiment faire son travail dans l’estomac.
• Le HCl
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Ensuite pour revenir aux sécrétions dans le suc gastrique, il y a aussi la sécrétion d’HCl,
qui se passe au niveau de la cellule bordante (= cellule pariétale), grâce à la présence
d’anhydrase carbonique, qui avec le CO2 et l’eau va fabriquer des bicarbonates, et surtout
libérer de l’H+, et c’est cet H+ qui va sortir de la cellule bordante pour finalement rencontrer le
chlore et fabriquer le HCl dans la lumière digestive. Pour sortir de la cellule, cela va faire
appel aux mitochondries, et notamment à l’ATP pour pouvoir produire suffisamment d’HCl.
Tout patient qui a des problèmes au niveau de la mitochondrie va avoir aussi des problèmes
au niveau de la sécrétion gastrique. Le bicarbonate va lui passer dans la circulation sanguine
pour alcaliniser la circulation.
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• Le mucus
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Le suc gastrique est constitué aussi de mucus. Ce sont des glycoprotéines qui sont
produites par les différentes cellules aux différents endroits de l’estomac. Il est indispensable
à la vie de la barrière digestive, c’est une première barrière contre les agressions physiques
et chimiques. Si ce mucus est altéré, c’est déjà la première phase de l’entrée vers la maladie,
notamment un ulcère si on a pas assez de sécrétion de mucus ou si ce mucus n’est pas en
quantité suffisante. Il faut une couche d’au moins 1,5 mm entre la lumière digestives et les
cellules pour pouvoir assurer cette protection. Il va également éviter le contact de tout ce qui
va être fabriqué, et notamment le HCl, qui abimerait fortement les cellules s’il n’y avait pas ce
mucus. Il y a à la fois un mucus visible et un mucus invisible. Le mucus visible, c’est ce
qu’on va voir juste au dessus des cellules gastriques, et le mucus invisible est dans les
cellules. Il y a certaines parties du mucus qui vont rester à l’intérieur de la cellule pour avoir
aussi une action de protection (?).
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On voit bien la différence de pH entre la lumière digestive, où il y a le suc gastrique (au
alentours de 1,5-2), et le mucus, juste avant les cellules, où le pH est aux alentours de 7.
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Les différentes phases dans la sécrétion gastrique
L’aspirine va altérer la production de mucus et va entraîner un contact direct du HCl sur la
muqueuse digestive (d’où les possibles ulcères gastriques en effets indésirables de l’aspirine).
Le patient fragile qui prend de l’aspirine pourra facilement présenter des douleurs
épigastriques à type de brûlure et d’ulcère. C’est pour cela que l’on propose généralement
aux patients fragiles sous aspirine au long cours un traitement par Mopral de façon associée.
On sait aussi que l’alcool altère cette barrière de mucus, et que c’est un facteur de risque par
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la suite de gastrite et d’inflammation, de même que les anti-inflammatoires. Les sels
biliaires (dans certaines situations, il peut y avoir un reflux) qui remontent dans l’estomac
peuvent aussi altérer le mucus.
La sécrétion de HCl obéit à une régulation neurologique et endocrinienne. La régulation
neuro, via les motoneurones du système vague, va stimuler des récepteurs muscariniques type
M3 par des neuromédiateurs à acétylcholine, et participer à la sécrétion de l’HCl.
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Des récepteurs aux hormones au niveau de la cellule, notamment aux hormones qui sont
fabriquées directement au niveau de la muqueuse gastrique : la gastrine, qui va stimuler la
synthèse d’HCl et d’histamine (la cimétidine, un antihistaminique, peut également ralentir les
sécrétions d’acide en se mettant directement sur le récepteur de l’histamine). Ce sont les deux
types de traitements qu’il peut y avoir : l’oméprazole ou la cimétidine. L’histamine va être
produite par les cellules entérochromaffines des glandes gastriques, et elle va être aussi
libérée sous l’action de la gastrine. Elle agit sur les récepteurs histaminergiques de type H2,
d’où le fait que le blocage de ces récepteurs réduit la sécrétion acide.
Il y a 3 temps dans la régulation de la sécrétion acide :
• une phase céphalique : Elle débute par :
- la vue,
- la stimulation des chémo- et mécanorécepteurs des cavités nasale et buccale,
- la sensation d’appétit.
Elle va mettre en jeu le nerf vague, et il va y avoir libération d’acétylcholine, qui aura à
la fois une action directe sur les cellules pariétales et principales pour fabriquer ce suc
gastrique, et une action indirecte sur les cellules G qui vont libérer la gastrine et
participer à l’augmentation de la production de sucs gastriques.
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• une phase gastrique : l’estomac va accueillir le bol alimentaire avec déjà une certaine quantité de sucs gastriques présents dans l’estomac grâce à la phase céphalique. Un réflexe de distension de l’estomac va de nouveau stimuler le nerf vagal,
qui va stimuler à son tour les sécrétions gastriques, la motricité digestive et la vidange gastrique, mais aussi les cellules G et pariétales.
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• une phase intestinale : la vidange gastrique va se faire, le chyme alimentaire va
arriver dans le duodénum et la présence d’acide/protéines/lipides dans ce chyme va
entrainer une sécrétion d’hormones dans la muqueuse : la sécrétine et la cholécys!30
tokinine (CCK), qui vont stopper la sécrétion gastrique. Cela va permettre d’avoir
une action d’autorégulation et de rétrocontrôle négatif. Cette 3ème phase est essentielle pour arrêter après le travail de l’estomac pour qu’il n’y ait pas trop de sécrétions gastriques, puisque le bol alimentaire est en train d’être évacué, et ces hormones vont stopper la sécrétion acide. Le pH, qui était inférieur à 3 va, grâce à la
sécrétine, pouvoir remonter au niveau de l’estomac.
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