Déclaration au médecin chef en santé publique des maladies

613-580-6744 | ATS : 613-580-9656
Amibiase (Entamoeba histolytica)
* Botulisme
Brucellose
Chancre mou
* Choléra
* Coqueluche
Cryptosporidiose
Cyclosporose
* Diphtérie
Encéphalite (virale primaire, postinfectieuse, d’origine inconnue,
PESS)
Entérite à Campylobacter
* Fièvre jaune
* Fièvre paratyphoïde
* Fièvre typhoïde
Fièvre Q
* Fièvres hémorragiques virales (virus Ebola, fièvre de Lassa,
virus de Marburg et autres causes virales)
* Gastro-entérite, éclosions en établissement
Giardiase
Gonorrhée
Grippe, types A, B et C
* Haemophilus influenzae type B, infection invasive
* Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
* Infection à E. coli producteur de vérotoxine, y compris le
syndrome hémolytique et urémique (SHU)
* Infection aiguë des voies respiratoires (IAVR) avec antécédents
de voyage dans un pays pour lequel l’Agence de la santé publique
du Canada (ASPC) a émis des Conseils de santé aux voyageurs ayant
trait à une infection respiratoire OU contact avec une personne
ayant de tels antécédents
http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/pub-fra.php
Infection génitale à Chlamydia trachomatis
* Infection respiratoire, éclosions en établissement
* Intoxication alimentaire
* Intoxication par phycotoxine paralysante
Légionellose
Lèpre
Listériose
Maladie de Creutzfeldt-Jakob et ses variantes
Maladie de Lyme
* Maladie du charbon
* Manifestation clinique inhabituelle à la suite d’une
immunisation
* Méningite bactérienne
Méningite, d’origine virale et autres causes
* Méningococcie invasive
* Morsures d’animaux soupçonnés d’être atteints de la rage ou
exposition à ces animaux
Ophtalmie du nouveau-né
* Oreillons
Paludisme
* Paralysie flasque aiguë
* Peste
Pneumococcie invasive
* Poliomyélite aiguë
Psittacose/ornithose
* Rage
* Rougeole
* Rubéole
Salmonellose
* Shigellose
SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise)
* Streptocoque du groupe A, infection invasive
Streptocoque du groupe B, infection périnatale à
Syndrome de rubéole congénitale
Syndrome pulmonaire à Hantavirus
* Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
Syphilis
* Tétanos
Trichinose
Tuberculose
* Tularémie
Varicelle
* Variole
VIH
Virus du Nil occidental
Yersiniose
Une déclaration rapide est essentielle au contrôle des maladies transmissibles et des événements indésirables ayant une incidence sur la
santé publique. Veuillez signaler au médecin en santé publique de votre région tout cas soupçonné ou confirmé des maladies et
événements indésirables suivants (conformément au Règlement de l'Ontario 559/91 et aux versions modifiées de la Loi sur la protection et
la promotion de la santé) :
. Les maladies indiquées en gras et marquées d'un astérisque doivent être signalées immédiatement. Les autres doivent
l'être le jour ouvrable suivant.
. Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 : Tél. : [phone], poste 24224; téléc. : 613-580-9640
. Après les heures ouvrables, la fin de semaine et les jours fériés : Centre d’appel 3-1-1
. Infections transmises sexuellement (ITS) : Tél. : [phone], poste 12580; téléc. : 613-580-2831
Maladies transmissibles et événements à déclaration obligatoire
ottawa.ca/sante

613-580-6744 | ATS : 613-580-9656
FORMULAIRE DE RAPPORT
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli au médecin chef en santé publique
de Santé publique Ottawa.
Programme des maladies transmissibles
100, promenade Constellation 7e étage Ouest
Ottawa (Ontario) K2G 6J8
Tél. : [phone], poste 24224
Téléc. : 613-580-9640
Organisme qui transmet les renseignements :
Renseignements sur le patient
Carte santé de l'Ontario :
Nom de famille : Prénom :
Date de naissance : Âge : Sexe :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. (dom.) : Tél. (autre) :
Profession :
École / garderie :
Renseignements sur la maladie
Numéro d'échantillon du laboratoire pour les ITS :
Maladie : Genre d'échantillon :
Date de collecte de l'échantillon :
Date d'apparition :
Traitement suivi
Aucun renseignement sur le traitement d’une ITS disponible au moment du rapport.
Traitement : date du traitement :
Hospitalisation? non
oui hôpital :
Date d'admission : Date du congé :
Renseignements sur le médecin
Nom : Spécialité :
Adresse :
Ville : Code postal : Téléphone :
date du signalement :
Les renseignements personnels sur ce formulaire sont recueillis en vertu des articles 22 et 24 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé et
seront utilisés aux fins de suivi. Toute question au sujet de cette collecte de renseignements doit être adressée au Programme des maladies
transmissibles, au 613-580-6744, poste 24224.
Auteur du rapport :
ottawa.ca/sante
Signature de l'auteur du rapport : __________________________
Tél.:
Centre de santé-sexualité (pour les ITS)
179, rue Clarence
Ottawa (Ontario) K1N 5P7
Tél. : [phone], poste 12580
Téléc. : 613-580-2831
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