Intérêt du phénotype en pratique clinique?
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Dr F. Le Tinier ; Dr Pasquier Centre Oscar Lambret DES avril 2016 1895 : Première radiothérapie d'une récidive locale de cancer du sein Dr Emil Grubbe (Chicago) « Premiers essais du traitement du cancer par les rayons X » Dr Georges Chicotot (18451923) INTRODUCTION Recommandations INCA Nov 2008 Schéma standard: o 50 Gy en 25 fractions suivi d’un boost de 16 Gy sur 33 jours o Un retard dans l’initiation de la RT Augmentation du risque de récidive locorégionale Délai de mise en route: o Sans CT: 12 semaines o Avec CT: Dans les 6 mois, maximum 5 semaines après la fin de la CT Indications de la RT mammaire Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu’il y a un traitement conservateur ou non+++ Après mastectomie partielle: Systématique+++ Après mastectomie totale: Selon facteurs de risque+++ Indications de la RT ganglionnaire Au COL: o Irradiation des aires ganglionnaires: • • • pN+ (au GS ou au CA) : RT sus clav + CMI T2N0 des quadrants internes ou centraux : RT petit sus clav + CMI Dose : 50 Gy (20 Gy photons - 30 Gy électrons) o Boost de la cicatrice si MT : (16Gy/2Gy) : • Atteinte cutanée ou musculaire en anapath • Signes cutanés cliniques initiaux (ou inflammatoire en cas de CT néoadjuvante) Irradiation par modulation d’intensite 50 Gy sur le sein en 25 fractions de 2 Gy Et 60 Gy en 25 fractions de 2.4 Gy de façon concomitante Indiqué en cas d’irradiation sein et aires ganglionnaires Meilleure homogénéité de l’irradiation Moins de fortes doses sur le cœur et le poumons Quid des faibles doses : augmentation de la D5 et de la D10 Résultats de la radiothérapie après mastectomie partielle (carcinome infiltrant) (1976 – 1999) Mastectomie partielle, pN- et pN+ EBCTCG Lancet 2011 EBCTCG Lancet 2011 EBCTCG Lancet 2011 4 récidives = locales évitées 1 vie sauvée Radiothérapie des aires ganglionnaires – Systématique pN+ – Selon T et Quadrant pour pN0 Volumes: aires axillaires 2, 3, sus clav., CMI Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S, et al: Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013, 86:860–866. Whelan TJOI, Ackerman I, Chapman JW, Chua B, Nabid A, Vallis KA, White JR, W: NCIC-CTG MA.20: An intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer. J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Proceed (Post-Meeting Edition) 2011:29 Poortmans PSH, Kirkove C, Budach V, Maingon P, Valli MC, Collette S,Fourquet A, Bartelink H, Van den Bogaert W: Irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph nodes in stage I to III breast cancer: 10 years results of the EORTC radiation oncology and breast cancer groups phase III trial 22922/10925. EJC 2013, 47(Suppl 2). Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer - a metaanalysis of randomized trials Wilfried Budach1 Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer - a metaanalysis of randomized trials Wilfried Budach1 Radiothérapie des aires ganglionnaires Radiothérapie des aires ganglionnaires Traiter 30 patientes pour Éviter une récidive Radiothérapie des aires ganglionnaires Traiter 39 patientes pour éviter un décès Bénéfice: pN+ et pN0 Radiothérapie des aires ganglionnaires Minimiser la dose cardiaque Dose moyenne cardiaque meilleur facteur pronostique / dose coronaire ant. G + 7% / Gy dose moyenne cardiaque Pas de seuil Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)* Bénéfice de la radiothérapie Quel que soit le nombre de ganglions atteints POUR LES N+: Importance du nombre de ganglions atteints? Overgaard and al, Radiotherapy and oncology 2007 Bénéfice quel que soit le traitement systémique o Effet bénéfique de la radiothérapie après mastectomie totale indépendant: • Du nombre de ganglions axillaires atteints (1-3 ou >3) • Du traitement systémique délivré (CT, HT) o Effet sur la survie clairement établi à 20 ans o Résultats seraient peut être différents aujourd’ hui car amélioration des techniques de radiothérapie ( conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité) et amélioration des traitements systémiques Indications après mastectomie totale Indication claire pour les tumeurs N+, et > T3 Pour les tumeurs pN0, radiothérapie fonction du risque de récidive locale: Age jeune < 40 ans, sexe masculin, multifocalité, grade III, emboles, atteinte musculaire ou cutanée Facteurs identifiés sur études rétrospectives Etude de B.Offersen : 1–3 ganglions (GR B); age < 40 years, embols vasculaires pT2 > 3 cm, G3, tumeur multicentrique ou multifocale, infiltration du fascia pectoral ou marges < 5mm (GR C) • • • Au COL Irradiation pariétale : (50Gy/2Gy) si au moins un des facteurs suivants est présent: • N+ • pT3 , <40 ans, multifocalité, sexe masculin, pT2N0 des QI ou centraux • Grade III et emboles vasculaires ne suffisent pas à eux seuls mais renforcent l’indication Et après Chimiothérapie néoadjuvante? Après chimiothérapie néoadjuvante et mastectomie totale: – Irradiation pariétale: • En cas de tumeur pN+ : l’irradiation pariétale doit être systématique ; • En cas de tumeur pN0 : s’il existait des indications pour une irradiation (tumeurs T3-T4 ou N1) avant la chimiothérapie néoadjuvante, l’irradiation pariétale reste recommandée. – Irradiation ganglionnaire: • • En cas de tumeur pN+ : l’irradiation ganglionnaire doit être systématique En cas de tumeur pN0 : le bénéfice de l’irradiation ganglionnaire reste à évaluer dans des études prospectives. Mme B 56 ans : Double mastectomie totale A droite : CCI de 25 mm , QII et lésion 10 mm QIE, RH+,GS négatif A gauche : CLI multifocal , grade 2 , RH +, ki67 à 5 % avec 4 N+ au curage Chimiothérapie adjuvante puis Quelle radiothérapie ? - Radiothérapie paroi gauche et aires ganglionnaires gauches - Ou radiothérapie paroi bilatérale avec traitement des aires ganglionnaires à gauche - Ou radiothérapie paroi bilatérale , ganglionnaires gauche et CMI à droite Radiothérapie paroi mammaire droite et CMI car tumeur T2 d’un quadrant interne et multifocalité. Radiothérapie paroi mammaire gauche car CLI multifocal et des aires ganglionnaires car patiente N+ Simulation • Position de traitement – Reproductible – Confortable – Contention • Référentiel dans l’espace – En général au centre du volume irradié – Radiologique – Intersection des lasers – Clichés Contention Contourage des volumes Dosimétrie Toxicités radiothérapie du sein: epithélite radique Parfois dysphagie et odynophagie en cas de traitement des aires ganglionnaires Pneumopathie radique rarissime Toxicité cardiaque à long terme Essai AMAROS Macrométastases GS+ Curage axillaire=ALND Micrométastases Cellules isolées Radiothérapie axillaire=ART Essai Amaros 4767 patientes attendus Sentinel Node Identification Rate and Nodal Involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS Trial Marieke E. Straver Résultats préliminaires ANN.Surg.Oncol 2010 Dans le bras ALND : 18 % de curage positif quand micrométastases et cellules isolées Facteurs prédictifs : taille tumorale, le nombre de GS positifs , les embols vasculaires et CLI Utilisation de nomogramme pour la prise de décision : Ex : nomogramme du MSKCC Essai Amaros : conséquences de l’absence de staging ganglionnaire dans le groupe ART Role of Axillary Clearance After a Tumor-Positive Sentinel Node in the Administration of Adjuvant Therapy in Early Breast Cancer Marieke E. Straver Pas de connaissance du nombres de ggls envahis dans le bras ART : conséquences sur le choix du traitement systémique ? Reponse : a priori non car le nombre de ggls atteints n’apparaît pas comme un facteur de prise de décision en analyse multivariée. De plus 95 % des patientes avec une atteinte ganglionnaires supérieures à 4 N+ appartenait au groupe à haut risque qui aurait eu une chimiothérapie dans le groupe ART Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS):a randomised, multicentre, open-label, phase 3 noninferiority trial Mila Donker 4 récidive axillaire dans le bras curage Et 7 dans le bras radiothérapie IRRADIATION AXILLAIRE • N- et curage suffisant Jamais de radiothérapie axillaire • Radiothérapie du creux axillaire discutée en RCP : GS positif sans reprise en curage axillaire CA insuffisant < 7 : N+ : tenir compte du ratio ganglions atteints / prélevés Le nombre de rupture capsulaire n’intervient pas dans la décision N- : tenir compte du nombre total de ganglions prélevés et des autres facteurs pronostiques locaux et généraux Traitement axillaire en cas de micrométastases en fonction du nomogramme du MSKCC : si traitement axillaire recommandé , curage axillaire réalisé Intérêt d’un boost? Bartelinck et al, étude EORCT 22881, JCO 2007 N = 5318 (avec résection complète) Age < 70 ans T1-2, N0, M0 50Gy VS 50+16Gy dans le lit tumoral NB: intérêt boost de 10 Gy déjà montré (Romestaing et al, JCO, 1997) Intérêt d’un boost? MEILLEUR CONTRÔLE LOCOREGIONAL+++ EORTC 22881, Bartelinck, JCO 2007 Intérêt d’un boost? MAIS IMPACT COSMETIQUE+++ Fibrose sévère (grade 4) à 10 ans de 4, 4% vs 1,6% (p<0,0001) EORTC 22881, Bartelinck, JCO 2007 EORTC 22881: cosmetic outcome A 20 ans: Fibrose sévère: 5.2 % vs 1.8 % p<0.0001 Fibrose modérée à sévère: 30 % vs 15 % p<0.0001 Fibrose tous grades: 71 % vs 57 % p<0.0001 Pas de bénéfice en survie globale Bartelink EORCT 22881 Lancet Oncol 2015 Intérêt d’un « boost » Récidive sein ipsilatéral à 20 ans: 16 % vs 12 % Bartelink EORCT 22881 Lancet Oncol 2015 Intérêt d’un « boost » < 40 ans 19 vs 13 36 vs 24 41 - 50% % ans 13 vs 10 12.7 vs 51 - 60 % > 60 9.7 % ans ans Bartelink Lancet Oncol 2015 Postop. 2 ans Hypofractionnement Avantages : • Médico-économique+++ • Avantage logistique • Accès aux soins • Radiobiologie Augmentation de l’effet tumoricide direct Inconvénients : • Dose relative aux tissus à réponse tardive plus élevée : toxicités tardives = cosmétiques • BED locorégional potentiellement plus faible : quid du contrôle? Hypofractionnement Wheelan et al, NEJM 2010: résultats à 10 ans Pas de différence significative en termes de contrôle locorégional et de survie Résultats cosmétiques bons ou excellents à 10 ans Exception faite pour les tumeurs de grade 3… (incidence cumulée des récidives locales à 10 ans de 15,6 % dans le bras expérimental versus 4,7 % dans le bras contrôle ; p=0,01) Hypofractionnement START A : T1-3 N0-1 M0, (MP ou MT) : 2236 pt • 50 Gy/25fr/2Gy/33j • 41,6 Gy/13fr/3,2Gy • 39 Gy/13fr/3Gy o Taux de récidive locaux de respectivement 3,2% 4,6% et 3,2% sans différence significative (recul médian de 5,1 ans) START B : T1-2 N0M0 (MP) : 2215 pt • • 50 Gy/25fr/2Gy/33j 40 Gy/15fr/2,67Gy/19j o Taux de récidives locales de respectivement 2 et 3,3% sans différence significative (recul médian de 6 ans) Hypofractionnement Il doit être en particulier considéré chez les patientes de plus de 60 ans, en cas de tumeur T1, T2, N0, RH+, de bas grade histopronostique, en l’absence d’embole vasculaire péritumoral et après résection en berges saines Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés : 42, 5 Gy/16 fr sur 22 jours, 41,6 Gy/13 fr sur 5 semaines et 40 Gy/15 fr sur 3 semaines
