LA VITAMINE D: ACTUALITES EN 2015

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LA VITAMINE D:
ACTUALITES EN 2015
DR Helene PETIT-BHOYROO
RHUMATOLOGUE
10 JUIN 2015
Les APPORTS DE VITAMINE D

L’alimentation occidentale (poissons gras) n’apporte
que 100 UI de Vit D par jour pour des besoins estimés
entre 800 et 2000 UI par jour

La synthèse CUTANEE est la principale source
d’apport de vitamine D



Produite dans les couches profondes de l’épiderme
A partir du 7 dehydrocholestrol
Sous l’action d’un rayonnement UVB (290 a315nm)
VITAMINE D : METABOLISME
TAUX
Taux de
25(OH)D
Carence
vitaminique
Insuffisance
Vitaminique
Taux recommandés
Possible
intoxication
Ng/ml
<10
Nmol/l
<25
10-30
25-75
30-70
75-175
>150
>175
PREVALENCE DU DEFICIT EN
VITAMINE D

8 français sur 10 sont carencés, du Nord au sud

Etude épidémiologique française SU VI MAX (13000 volontaires): 78%
des femmes ont un taux de Vit D <30ng/ml, Moyenne d'âge 47 ans

90% de la population âgée de >75 ans est carencée en Vitamine D

Raisons:






Apports alimentaires Insuffisants
Sous exposition au soleil
Moindre synthèse cutanée
Prevalence du surpoids et de l obésité
Facteurs génétiques
Facteurs culturels (crème solaire, vetements..)
Vitamine D: Carence par pays
La Vitamine D à La Reunion
Dépistage par le médecin Généraliste

Etude récente décembre 2012 à Janvier 2014

menée chez des sportifs de haut niveau , jeunes
et en bonne santé (102 sujets)
57% Insuffisance en Vit D <30ng/ml
 8.9% taux de Vitamine D <20ng:ml


Les individus qui ont, dans une population donnée (par ex 1000
individus de 45 à à 65 ans), les concentrations sériques de Vitamine D les
plus les plus élevées sont

les plus jeunes

les plus minces

les plus sportifs

résidant dans la partie sud du pays

ceux qui passent du temps dehors

les non fumeurs

ceux qui consomment du poisson
EFFETS OSSEUX DE LA
VITAMINE D

Absorption intestinale de calcium corrélé au taux sérique de
25OHD

Elle est MAXIMALE (65%) pour un taux de vit D >32ng/ml

Relations ETROITES et INVERSE entre taux de Vit D et
taux de PTH

Association entre le taux sérique de 25OHD et les valeurs de
densité minérale osseuse
Etude NHANES III 13432 individus

Réduction des fractures de HANCHE et non vertébrales dans
la plupart des études si apport journalier de 25OHD d’au
moins 800 UI/j
Bischoff-Ferrarri JAMA 2005;293:2257-64
EFFETS OSSEUX d’un DEFICIT En
VIT D

Stimulation de la PTH en dessous du taux de 30ng/ml
indépendamment de la calcémie

RACHITISME chez l’enfant, OSTEOMALACIE chez
l’adulte

Risque d’OSTEOPOROSE, de fractures

Inefficacité des traitements anti-ostéoporotiques
(Bisphosphonates :alendronate,risedronate…) :la
supplémentation en vitamine D est un préalable nécessaire à
un traitement de fond de l’OP et à son efficacité
EFFETS EXTRA OSSEUX DE
LA VITAMINE D

Moins connus mais Multiples

Nombreuses publications

Meta analyse de 18 essais randomisés controlés
sur 57311 patients suggère qu’un apport régulier
de vitamine D entre 300et 2000UI/j est associé
à une diminution du risque de mortalité de 7%.
VITAMINE D: HORMONE
Vitamine D : ORGANES
CIBLES








Diabète insulino dépendant
Cancers: Sein, Colorectal
Parkinson, sclérose en plaques
Stimulation de l’immunité, réduction du risque
d’infection, de tuberculose, de grippe
affections nosocomiales
Maladies auto-immune: polyarthrite Rhumatoïde,
lupus
Maladies cardiovasculaires
Réduction du risque d’ éclampsie chez la femme
enceinte
EFFETS MUSCULAIRES DE LA VIT D

Récepteurs de Vit D (VDR)dans la cellule musculaire
et dans le SNC expliquent effet bénéfique de la Vit D
sur la fonction musculaire et la coordination

ETUDE NANHES (National Health and nutrition Examination Survey) :
4100 patients >60ans: diminution Fonction
Musculaire si taux VITD <40ng/ml

Meta analyse (6 études sur 1237 patientes) : réduction
de 22% des chutes si taux de vit D >30ng/ml
Bischoff-Ferrari HA, JAMA 2004;16:1999-2006
Vitamine D et Polyarthrite Rhumatoïde
206
patients PR évoluant depuis moins de 6 mois, non
traités par corticoïdes
---- Association INVERSE entre taux de 25OHD et le
Nombre d’Articulations douloureuses, le taux de CRP et
les scores d’activité et de qualité de vie
Patel S, Arth Rheumatism, 2007
Inhibition par la 1-25 OH D de la proliferation des
cellules Th1, diminution production des cytokines et
modification production Interleukines (Il6)

Vitamine D et Lupus systémique

Risque de carence lié aux consignes d’éviction solaire

Travaux récents rapportent une association entre
taux bas de 25OHD et activité plus forte du lupus

Taux de 25OHD >30ng/ml pourrait s’accompagner
d’une diminution du risque de poussées
Abou-Raya, AJ Rheumatol 2013

Physiopathologie: le calcitriol bloque les effets de
l’interferon alpha, cytokine centrale dans la physiopathologie
du lupus
Vitamine D et SAPL
(Syndrome Des Antiphospholipides)

Etude de Agmon-Levin 2011: taux bas de
25OHD chez 179 patients SAPL / 141
contrôles sains

Taux bas de 25OHD associé à la survenue de
certaines manifestations thrombotiques du
SAPL
Vitamine D et MICI
(maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin)

Essai randomisé en double aveugle controlé
mené sur 108 patients porteurs d’un Crohn en
rémission,



Suivis pendant un an
Comparaison de la prise de 1200UI/j à un placebo
Supplémentation permet de réduire de façon
modérée mais significative du nombre de
rechutes (p=0.06)
VITAMINE D ET ARTHROSE

Les Chondrocytes expriment le récepteur de la
Vitamine D

Une carence en vitamine D peut augmenter le
catabolisme du cartilage

MAIS 2 études longitudinales ne retrouvent pas
d’association avec le risque de pincement
articulaire
Vit D et syndrome douloureux
chronique

Etude menée en 2003 chez 150 patients JEUNES
admis aux Urgences et etiquettés fibromyalgie,
syndrome dépressif ou Sd de fatigue chronique

93% carence vitaminique méconnue(<20ng/ml) et
28% carence sévère(<8ng:ml)

Régression des douleurs avec la supplémentation
VITAMINE D et DIABETE Type I
Birth Cohort Study


10366 enfants nés en 1969 en Laponie et Nord de la Finlande
suivis jusqu' en 1989

2000 UI de vitamine D pendant la 1° année: le risque de
développer un DT1 avant l'âge de 30 ans était réduit de pres de
80%

Un enfant en Finlande à 400 fois plus de risque de
présenter un diabète qu’un enfant au Venezuela

LA SUPPLEMENTATION EN VITAMINE D
PROTEGERAIT CONTRE LE DEVELOPPEMENT d’Un
DIABETE DE TYPE 1
Hipponen E et coll, Lancet 2001(3): 1500-1503
VITAMINE D et Diabète de Type 2

Revue de la littérature entre 2007 et 2011

Apport de 500 UI /j réduit de 13% risque de
développer Diabète type 2 par rapport a 200 UI/j

Sujets avec un taux sériques de vit D>25ng/ml auraient
43% de risque en moins de développer un diabète de
Type 2 que ceux avec un taux <14ng/ml
VITAMINE D et RISQUE CARDIO
VASCULAIRE

Le VDR est exprimé par les cellules endothéliales des
vaisseaux et dans les cardiomyocytes

Cinq revues systématiques qui ont rapporté relation
Inverse entre cardiopathies ischémiques et nombre
heures ensoleillement

Lien significatif entre taux BAS de vit D et Elévation
de la TA
Forman JP, Hypertension 2007;49:1063-9
VITAMINE D et OBESITE

Vit D: liposoluble, stockée dans les adipocytes

Lorsque l’IMC augmente de 10%, le taux de
Vitamine D circulante baisse de 4%

Les personnes maigres sont moins carencées en
Vitamine D
Am.J.Clin.Nutr.2000;72:690-693; Am.J.Clin.Nutr.2011;94:95-103
VITAMINE D ET STATINES

Responsabilité carence en Vitamine D suspectée dans la
myopathie induite par les statines

Etude de Ahmed(2009) : 621 patients sous hypo
cholestérolémiants, 128 myalgiques avec taux sérique de
vitamine D bas, régression 9 fois sur 10 des myalgies après
supplémentation en vitamine D

Syndrome métabolique associé à des taux abaissés de Vit D

Taux élevé de vit D réduit de 43% le risque de syndrome
métabolique (méta analyse portant sur 100000 sujets)
VITAMINE D et Sclérose en Plaques

Gradient Nord-sud marqué

Etudes épidémiologiques :personnes vivant sous le
35°de Latitude dans les 10 premières années de leur vie,
ont un risque de développer une SEP diminué de 50%
Ponsonby AL, Toxicology
2002

Etude cas-témoins réalisée a partir du suivi de
7millions de sujets appartenant au personnel militaire
américain: Vitaminémie D>99nmol/l est associée a
Vitamine D et performances
Cognitives

Une revue systématique

Concentration de vitamine D plus basse dans le
groupe de patients atteints de la maladie
d’Alzheimer
VITAMINE D ET DMLA

Forte concentration de Vit D pourraient
proteger femmes agées de moins de 75 ans
d’une DMLA precoce

NHANES III (n=7732 dont 11% de DMLA)

Relation inverse entre le taux de Vitamine D et La
prévalence de la DMLA(quintile sup vs quintile inf)
Parekh et al, Arch Ophtlamo, 2007
Vitamine D et GROSSESSE

Trois revues systématiques

Relation significative entre taux de vitamine D
<50nmol/l et survenue d’évènements indésirables de
grossesse tels que
 Pré Eclampsie,
 Diabète gestationnel,
 Prématurité,
 Retard de croissance in utero

Indication Supplémentation en vitamine D dès le 6eme
mois de grossesse sans Dosage préalable
Vit D et Maladies Infectieuses

Trois revues systématiques

Supports expérimentaux: vit D supprime activité des cytokines pro
inflammatoires, role dans la synthèse de peptides antimicrobiens
Lien entre vit D et infections du tractus respiratoire(syndrome grippal )
Par ailleurs, lors de la récente épidémie de grippe A H1N1, (au Canada et
aux USA) : Meilleure resistance à l’infection grippale chez les personnes
ayant un bon statut vitaminique D
. Les autorités sanitaires recommendent que l’on donne de la vitamine D
lors des périodes d’épidémies grippales



Administration de 2000 UI/j vit D réduit fréquence des Inf respiratoires
Carence en vitamine D et tuberculose (BK sensible a l’ensoleillement et
à la vitamineD et tué par Cathelicidine synthetisee par macrophages)
Niels Finsen, Prix Nobel, 1903
Vit D et ASTHME

Nombre très important d’études qui ont montré un lien entre le taux de
vitamine D dans le sang et la sévérité de l’asthme

91% des personnes qui ont déficit important en Vit D (< à 20 ng/mL)
ont un asthme sévère, contre seulement 50% pour les personnes ayant
un taux de Vit D normal (> à 30 ng/mL).
De plus, un taux élevé de Vit D dans le sang était associé à un moindre
risque d’hospitalisation ou d’admission aux urgences, à la suite de
difficultés respiratoires.

la Vit D réduit l’hypersensibilité bronchique, et diminue
l’inflammation des voies aériennes, ce qui expliquerait ses effets
bénéfiques sur l’asthme.
Montero-Arias F, Sedó-Mejía G, Ramos-Esquivel A. Vitamin d insufficiency and asthma severity in adults from costa rica. Allergy
Asthma Immunol Res. 2013 Sep;5(5):283-8.
LA VITAMINE D, UNE
HORMONE UTILE CONTRE
LE CANCER?
Des données expérimentales solides

cancers plus fréquents dans les pays du Nord que dans les pays du
Sud

La vitamine D inhibe la prolifération des cellules en les bloquant en
phase G1, en activant la synthèse des protéines p21 et p 27

Elle module la production de certains oncogènes et favorise l'apoptose
de certaines cellules cancéreuses en bloquant la protéine Bcl-2

Elle favorise la différenciation des cellules tumorales, réduit
l'angiogenèse et le risque de dissémination métastatique..
Ooi LL, Cancer Res. 2010;70:1835-44. Bouillon R, J Bone Miner Res. 2008;23:974-9
Certains résultats cliniques sont
négatifs

Absence de lien démontré entre la concentration
sérique de 25OH vitamine D et
Le risque de survenue de cancer de prostate
 Le risque de rechute du cancer de la prostate traité
 Le risque de survenue du cancer du pancréas
 Le risque de cancer de l’ovaire ou l’endomètre
 Le risque de cancer du Poumon,, œsophage, estomac ,
Reins, LMNH:

Holt, Cancer Epidemiol, 2013
Le cancer Colique

Il existe un lien entre une faible concentration sérique en
25OHD et un risque accru de cancer Colique
Gorham ED, Am J Prev Med, 2007;32:210-216

Meta analyses d’Etudes observationnelles (cohorte de 25620
volontaires sains suivis huit ans en 2009) suggèrent une relation
entre les taux sériques de 25OHD et cancer COLO
RECTAL (taux de vit D >33ng/ml divise par 2 le
risque de développer cancer colorectal)
 Une concentration élevée de vitamine D est associée à
un meilleur pronostic du cancer colique
Une concentration elevée de Vitamine D est
associée à un meilleur pronostic de cancer
colique
(Ng K, et al. J Clin Oncol. 2008;26[18]:2984-2991.
Le cancer du sein

Le risque de cancer du sein pourrait décroitre avec
l’élévation de la concentration sérique de la Vitamine D

L’Etude française E3N montre que la concentration de
vitamine D>75nmol/l est associée avec une réduction
de 25% de l’incidence du cancer du sein

L’administration de 2000UI de 25OHD par jour
réduirait de 66000 le nombre de cancers du sein/an aux
USA
Garland CF, J Steroid Biochem Mol Biol.2007;103:708-11
Apres le Traitement du Cancer du Sein

4 études Prospectives

Plus la concentration serique de Vit D est elevée,
plus le pronostic de cancer est bon

Le risque de rechute est divisé par 2 a 3 chez les
patientes dont la Vit D est > a 70nmol/l par
rapport aux patientes carencées
CE QU’IL FAUT RETENIR
QUELS PATIENTS FAUT-IL
SUPPLEMENTER?

SANS DOSAGE:




Patients>75ans en institution
Femme enceinte
Enfants pendant la croissance
AVEC DOSAGE





Osteoporose, Osteopathies
Cancer colon, sein, melanome
Maladies auto immunes, systemiques, digestives
Syndromes de Malabsorption
Maladies neuromusculaires
INDICATIONS DU DOSAGE DE 25OHD

OTEOPOROSE AVEREE

SUSPICION DE RACHITISME ou OSTEOMALACIE

PERSONNES AGEES FAISANT DES CHUTES

SUIVI AMBULATOIRE DE L’ADULTE TRANSPLANTE RENAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OBESITE

MYALGIES INEXPLIQUEES

Sujet devant recevoir une CORTICOTHERAPIE ou sous

ATTENTION: pas d’indication systématique chez les plus de 65 ans pour qui on
corticothérapie au long cours
envisage un traitement de supplémentation préventive car probabilité de déficit très
élevé et probabilité de surdosage quasi nul
Combien de temps faut-il
supplementer?

Chez l adulte suivi pour une pathologie sérieuse:
A VIE

L’Arrêt de la supplémentation provoque le
retour à la carence dans un délai de 12 mois
APPORTS VITAMINIQUES PAR
ALIMENTS
Huile de Foie de
morue
Ration quotidienne
nécessaire pour couvrir les
besoins
Ration hebdomadaire
nécessaire pour couvrir
les besoins
1.5cuilllere a café
10,5 cuillères à café
140 sardines
Sardines à l’huile 20 sardines
Œuf dur
22 œufs moyens
154 œufs moyens
5 plaquettes de 250 gr
35 plaquettes des 250 gr
Beurre
SCHEMAS
THERAPEUTIQUES
International Osteoporis Fundation position statement. Osteoporis Int.2010;21:1151-1154
Traitement PREVENTIF et d’ENTRETIEN
800 à 1200 UI /j
Ou
100 000 UI/3mois
Ou
5600 à7000 UI/semaine

15 mn d’ensoleillement 2-3 fois/sem , 15%
du corps (= 430UI vitD)
EXPOSITION SOLAIRE

Exposition solaire : excellent moyen

Mais insuffisant si; insuffisance ou sujets à risque
d’hypovitaminose D

Exposition quotidienne de 15 à 20 min, de 30%
surface corporelle ( bras ou jambe), et entre 10 à
15h (=430UI VIT D)
Traitement Curatif

OBJECTIF TAUX>30ng/ml

Pas de schéma universel
-si taux<10: 4 ampoules de 100 000 Ui espacées de 15 jours
-si 10<Taux<20: 3 ampoules de 100000 UI espacées de 15j
-si 20<Taux<30: 2 ampoules de100 000 UI espacées de 15j
SPECIALITES PHARMACEUTIQUES


Vitamines D naturelles

Ergocalciférol: Stérogyl° flacon(400 UI/goutte)

Cholécalciférol: Uvédose°(1amp:100000UI), ZYMAD flacon
300UI/goutte
Vitamines D3 hydroxylées

25(OH)D3: Dédrogyl°

1alpha(OH)D3: Un-Alpha
°

1,25(OH): Rocaltrol°
CONCLUSIONS

Pensez à supplémenter systématiquement en Vitamine
D les seniors et les sujets à risque

Dosage 25OHD pas indispensable, risque de
Surdosage faible

Taux recommandé 800-1200UI/j ou doses de charge
pour améliorer l’observance

Objectif : Taux serique de 25OHD autour de
30ng/ml ou 75nmol/l
Effets extra-osseux toujours à l’étude

SITES INTERNET






GRIO ( Groupe de Recherche et d’Intervention sur les
Osteoporoses)
HAS (Haute Autorite de Santé) www.afssaps.sante.fr
The VitamineD Society
Societe Francaise de Rhumatologie (SFR)
www.vitamined.council.org
International Osteoporosis Fundation
MERCI DE VOTRE
ATTENTION !
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