Module_3_Pr_Bellon_corrigé (PDF, 35 Ko)

Cas clinique n° 1 : Professeur Gabriel BELLON
Enoncé.
G. est né au terme d’une grossesse sans problème. Deuxième d’une fratrie de 2, il a une sœur de 5 ans
traitée pour eczéma entre 3 et 18 mois. G. est gardé par sa mère à la maison. Sa sœur fréquente l’école
maternelle depuis un an. Le niveau socio-économique est bon.
Ce petit garçon est âgé de 18 mois lorsqu’il vous est présenté par sa mère fin octobre pour dyspnée
sifflante apparue de façon progressive au 3e jour d’une rhinopharyngite sans fièvre. La maman signale
que la sœur a été enrhumée la semaine précédente. Sur le carnet de santé il est fait mention de 3
« bronchiolites » traitées à domicile (novembre 2007, février et avril 2008). Pour la maman, les signes
de l’épisode actuel sont assez semblables à ceux présentés lors des « bronchiolites » antérieures. Rien
d’autre n’est signalé. A ce jour, aucun examen para clinique n’a été proposé.
G. est en bon état général. Poids et taille sont sur la médiane (11,3 kg et 80,5 cm). Vous observez une
obstruction nasale discrète avec rhinorrhée claire, une distension thoracique modérée, une fréquence
respiratoire comprise entre 40 et 45 par minute, un petit tirage sous claviculaire et sous costal.
L’expiration est un peu sifflante. Il n’y a pas de cyanose. La température est à 37,2°. Le pharynx est
érythémateux, les tympans discrètement inflammatoires. L’auscultation est diffusément sibilante aux
deux temps, surtout à l’expiration. Vous notez quelques râles bronchiques mobiles à la toux. Il n’y a ni
crépitant ni sous crépitant. Lors de l’examen du pharynx la toux provoquée ramène une expectoration
muqueuse. L’auscultation cardiaque est normale. Le pouls est à 110 pulsations par minute. G. est un
peu grognon ; il s’alimente normalement et n’a pas de trouble digestif.
L’hypothèse diagnostique la plus probable, est celle d’une quatrième « crise d’asthme » (bronchite
sifflante) chez un nourrisson asthmatique.
Questions
1- CONCERNANT L’EPISODE AIGU :
Question 1 : Quels sont les arguments déjà disponibles dans la description faite ci-dessus ou à
rechercher à l’interrogatoire qui confirment le diagnostic de 4e crise d’asthme et permettent d’écarter a
priori l’hypothèse du corps étranger inhalé ?
Question 2 : Quel est le facteur déclenchant le plus probable de cette bronchite sifflante ? Une seule
réponse.
Question 3 : Quels sont les éléments déjà disponibles ou à rechercher à l’interrogatoire qui vous
permettent de décider de traiter cet enfant à domicile et donc de ne pas l’hospitaliser ?
Question 4 : Quelles sont les propositions thérapeutiques devant cette bronchite sifflante (grandes
lignes du traitement de l’accès aigu) ?
2- POUR S’ASSURER QUE LA CLINIQUE EST BIEN COMPATIBLE AVEC L’HYPOTHESE ASTHME DU
NOURRISSON (MALADIE ASTHMATIQUE EVOLUTIVE) :
Question 5 : Quel examen complémentaire vous paraît indispensable pour accepter le diagnostic
d’asthme du nourrisson (un seul) ? Justifiez.
Question 6 : D’une façon générale, quelles questions doit-on se poser systématiquement lors de la
prise en médicale d’un patient présentant une pathologie chronique ou récidivante ? (Diagnostic
différentiel).
Question 7 : Quelles manifestations cliniques observées en dehors des exacerbations pourraient
remettre en cause le diagnostic d’asthme du nourrisson ? Au profit de quelles pathologies ?
(Diagnostic différentiel).
Question 8 : Que concluriez vous si des tests allergologiques (prick tests) étaient positifs pour les
acariens et le blanc d’œuf, négatifs pour l’ensemble des autres principaux pneumallergènes et
trophallergènes ?
Question 9 : Quelles sont les indications de la radiographie thoracique dans l’asthme du nourrisson ?

REPONSES :
1- CONCERNANT CET EPISODE AIGU :
Question 1 : Quels sont les arguments déjà disponibles dans la description faite ci-dessus ou à
rechercher à l’interrogatoire qui confirment le diagnostic de 4e crise d’asthme et permettent d’écarter a
priori l’hypothèse du corps étranger inhalé ?
 Séméiologie caractéristique de la bronchite sifflante déclanchée par une virose (rhinopharyngite
préalable dans un contexte épidémique familial), début progressif, absence d’asymétrie à
l’auscultation,
 Similaire à celle des épisodes antérieurs.
 Faire préciser l’absence de syndrome de pénétration.
Question 2 : Quel est le facteur déclenchant le plus probable de cette bronchite sifflante ? Une seule
réponse.
 Virus. A cet âge le déclenchement allergique est tout à fait exceptionnel. Le tableau est
caractéristique : rhinopharyngite préalable dans un contexte épidémique familial, début
progressif. (Le facteur déclenchant n’est pas la rhinopharyngite, mais bien le virus responsable
aussi de la rhinopharyngite).
Question 3 : Quels sont les éléments déjà disponibles ou à rechercher à l’interrogatoire qui vous
permettent de décider de traiter cet enfant à domicile et donc de ne pas l’hospitaliser ?
 Absence de signe de gravité : détresse respiratoire modérée, pas de signe d’insuffisance
respiratoire, pas d’altération de l’état général, pas de pathologie sous-jacente cardiaque ou
broncho-pulmonaire, pas de trouble digestif susceptible de compromettre l’hydratation et
l’alimentation…
 Bon niveau socio-économique.
 Confirmer la similitude séméiologique avec les épisodes antérieurs qui ont évolué favorablement
sans hospitalisation.
 Attitude à réévaluer en fonction de l’évolution.
Question 4 : Quelles sont les propositions thérapeutiques devant cette bronchite sifflante (grandes
lignes du traitement de l’accès aigu) ?
 Il s’agit bien d’une crise d’asthme, même si le facteur déclenchant est probablement viral :
 Tester les broncho-dilatateurs, via la chambre d’inhalation (qui ne sont pas toujours aussi
efficaces chez le nourrisson que chez l’enfant plus grand),
 Si insuffisant, corticoïdes par voie générale,
 Kinésithérapie (la part hyper sécrétion est souvent très importante à cet âge de la vie), à évaluer
après une ou deux séances.
 Mouchage et désobstruction nasale.
2- POUR S’ASSURER QUE LA CLINIQUE EST BIEN COMPATIBLE AVEC L’HYPOTHESE ASTHME DU
NOURRISSON (MALADIE ASTHMATIQUE EVOLUTIVE) :
Question 5 : Quel examen complémentaire vous paraît indispensable pour accepter le diagnostic
d’asthme du nourrisson (un seul) ? Justifiez.
 La radiographie thoracique est le seul examen paraclinique indispensable au diagnostic d’asthme
du nourrisson (elle aurait dû être réalisée plus tôt, à l’occasion du premier épisode). Les autres
relèvent d’indications particulières (signes cliniques nécessitant la recherche d’une pathologie
associée) ou recherchent des éléments pronostiques (terrain atopique notamment qui augmente le
risque de persistance de l’asthme dans l’enfance et plus tard).
 La radiographie thoracique est compatible avec le diagnostic si elle ne montre pas d’autre
anomalie que la distension (± un syndrome bronchique discret) au stade aigu, ou si en cas
d’anomalies plus importantes (trouble de ventilation, foyer parenchymateux, syndrome

bronchique marqué…) elle se normalise à distance. Les anomalies ersistantes si elles n’écartent
pas totalement l’hypothèse, doivent entraîner la recherche d’une pathologie associée.
Question 6 : D’une façon générale, quelles questions doit-on se poser systématiquement lors de la
prise en médicale d’un patient présentant une pathologie chronique ou récidivante ? (Diagnostic
différentiel).
 Dans une pathologie chronique ou récidivante le diagnostic n’est jamais définitivement acquis. Il
convient de vérifier régulièrement que les symptômes (anciens ou plus récents) sont bien pris en
compte par le diagnostic retenu.
Question 7 : Quelles manifestations cliniques observées en dehors des exacerbations pourraient
remettre en cause le diagnostic d’asthme du nourrisson ? Au profit de quelles pathologies ?
(Diagnostic différentiel).
 Recherche de manifestations qui ne relèveraient pas directement de l’asthme du nourrisson :
o Toux productive de façon chronique, surtout si les sécrétions sont mucopurulentes ou
purulentes, dyspnée permanente (absence de réversibilité clinique entre les épisodes
notamment pendant la période estivale),
o Suppurations ORL, cutanées, viscérales,
o Troubles digestifs (fausses routes, diarrhée chronique ou constipation, vomissements…),
o Séméiologie trachéale, obstruction ORL, otite séromuqueuse,
o Altération importante de l’état général (cassure de la courbe de croissance)…
 Ces symptômes impliqueraient la recherche d’une pathologie associée, fortuites ou non (facteur
d’entretien ou d’aggravation) :
o Pathologie générale (mucoviscidose, déficit de l’immunité) ;
o Pathologie locorégionale (hypertrophie des formations lymphoïdes du cavum, troubles de
déglutition, reflux gastro-œsophagien, malformation trachéale, broncho-pulmonaire ou
cardiovasculaire, dyskinésie ciliaire, adénopathie (tumeur) médiastinale, bronchopathie
chronique avec ou sans dilatation des bronches (quelle qu’en soit l’étiologie, séquelle de
virose notamment, diffuse ou localisée)…
Question 8 : Que concluriez vous si des tests allergologiques (prick tests) étaient positifs pour les
acariens et le blanc d’œuf, négatifs pour l’ensemble des autres principaux pneumallergènes et
trophallergènes ?
 Que ce garçon présente un terrain atopique sans qu’obligatoirement son asthme soit à commande
allergique. Cela renforce la nécessité de prévention environnementale. L’atopie est un facteur
prédictif en faveur d’un asthme durable dans l’enfance et au-delà.
Question 9 : Quelles sont les indications de la radiographie thoracique dans l’asthme du nourrisson ?
 La radiographie initiale est indispensable au diagnostic.
 Si les épisodes se répètent, la radiographie thoracique ne doit pas être renouvelée
systématiquement ; les indications sont soit l’existence de signes cliniques particuliers (asymétrie
à l’auscultation, foyer de crépitants…), soit l’évolution particulière de l’accès (séméiologie,
durée, gravité…).