Comme tenu du haut risque annuel de mortalité cardiovasculaire chez les patients au
stade d'ischémie critique la suspension du traitement antihypertenseur ne peut être que
transitoire.
Statines
Dans la cohorte de 20536 patients à haut risque cardio-vasculaire de l'essai HPS, 33 %
présentaient une AOMI. L'administration de simvastatine à la dose de 40 mg/j, par rapport au
placebo, diminue le LDL-cholestérol de 1 mmol/l quelque soit le niveau de LDL à l'inclusion.
La simvastatine réduit le risque de survenue du 1
er
événement cardio-vasculaire majeur que
sont les évènements coronariens, les accidents vasculaires cérébraux ou les revascularisations
[19,8 % versus 25,2 % ; p< 0,0001] avec 19 patients à traiter pendant 5 ans pour éviter un
événement, soit une réduction du risque relatif de 24 %. Le bénéfice obtenu est indépendant
de l'âge, des paramètres lipidiques à l'inclusion, des traitements à l'inclusion et semble être
additionnel aux autres traitements administrés (HPS 02).
Antiplaquettaires
Dans la cohorte de 19185 patients à haut risque cardio-vasculaire de l'essai CAPRIE,
6452 patients (34 %) présentaient une AOMI symptomatique avec claudication, amputation,
chirurgie vasculaire ou angioplastie. L'administration de clopidogrel à la dose de 75 mg/j, par
rapport à l'aspirine 325 mg/j, réduit le risque de survenue du 1
er
événement cardiovasculaire
tel que l'infarctus du myocarde (IDM), l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou le
décès vasculaire [9,8 % versus 10,6 % ; p= 0,04], soit une réduction modeste du risque relatif
de 8 % sur un suivi de 1,9 ans. C'est seulement dans le groupe de patients inclus pour AOMI,
contrairement aux groupes AVC ou IDM, que le bénéfice du clopidogrel est significativement
supérieur à l'aspirine [6,7% versus 8,6% ; p= 0,003] avec 52 patients à traiter seulement
pendant 1,9 ans pour éviter un événement, soit une réduction du risque relatif de 22 %
(CAPRIE 96). Par conséquent le patient atteint d'AOMI doit recevoir en priorité comme
antiplaquettaire, le clopidogrel (Hiatt 02).
Afin de maintenir la perméabilité des pontages, on aura recours en première intention
aux antiplaquettaires, le recours aux antivitamines K sera réservé aux patients à haut risque
d'occlusion du pontage (Hiatt 02).
Impact potentiel du cumul des traitements : la polychimiothérapie de l'athérothrombose
L'impact potentiel du cumul des traitements proposé par Yusuf repose sur le constat de
l'indépendance, à savoir l'absence d'interactions entre les effets des différents traitements, et
par conséquent du bénéfice additionnel de leur association (tableau 1) (Yusuf 02).
Tableau I : Impact potentiel du cumul des traitements en prévention secondaire d'après Yusuf 2002
Risque d'évènements : AVC, IDM, décès cardio-vasculaire
Réduction risque relatif (RRR) Risque absolu à 2 ans
Risque basal 8,0 %
Aspirine 25 % 6,0 %
β-bloquants 25 % 4,5 %
Statines [baisse LDL= 1,5 mmol/l] 30 % 3,1 %
IEC 25 % 2,4 %
Réduction cumulée du risque relatif selon la polychimiothérapie
Aspirine +
β
ββ
β
-bloquant + Statine + IEC 1 – [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75]= 70 %
Arrêt du tabagisme : réduction RR= 50%
Aspirine +
β
ββ
β
-bloquant + Statine + IEC + sevrage tabac 1 – [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,5]= 85 %
Hypertension artérielle traitée : réduction RR [baisse PAsystolique= 10
mmHg
]= 25%